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Antecedentes
Grupos de la red
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GRUPO Investigador Principal Comunidad Autónoma
SAMSERAP Juan Bellón Andalucía
SM-Aragón Javier García Campayo Aragón
ISS-Baleares Joan Llobera Baleares
SM-Baleares Miquel Roca Baleares
PREVAF-CLM Vicente Martínez Castilla-La Mancha
CV-CyL Luis Garcia Ortiz Castilla-León
CARDIOCAT Rafael Ramos Cataluña
GRenSSAP Bonaventura Bolíbar Cataluña
SM-SJD Toni Serrano Cataluña
BIPS (Bizkaia) Gonzalo Grandes País Vasco
Epi-Gal Francisco Gide Galicia
Objetivos
Paquetes de trabajo
Ideas clave que queremos abordar
Importancia de la promoción de la salud Aumentar la efectividad y sostenibilidadGran variabilidad de las intervenciones existentes Intervenciones multiriesgoDificultades en la implementación Participación de los pacientes en la toma de
decisiones Participación de la comunidad
Epidemiología
OMS 80% de las enfermedades cardiovasculares 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 30% de todos los cánceres…
podrían evitarse con la modificación y la mejora de lasconductas promotoras de salud.
Su adopción produce una reducción de la mortalidadgeneral en un 60% y un aumento de 14 años en laesperanza de vida
Estudios Efectividad del consejo breve en APS en el abandono
del tabaco y la reducción del consumo de alcohol. El consejo sobre actividad física obtiene pequeños
resultados y la prescripción de un plan de actividadfísica obtiene resultados más relevantes.
En cuanto a la alimentación, intervenciones intensivasproducen cambios pequeños o moderados en loscomponentes de la misma.
Las intervenciones para reducir el riesgocardiovascular basadas en la modificación de losestilos de vida no han demostrado ser efectivas parareducir la morbimortalidad en la población general,mientras que pueden ser eficaces si se dirigen apoblaciones de alto riesgo y se combinan conestrategias farmacológicas.
La APS
La APS: accesibilidad, longitudinalidad y continuidad.
Escenario ideal para implantación de actividades depromoción de la salud y prevención de laenfermedad con estrategias poblacionales eindividuales coste-efectivas.
En este ámbito asistencial, el 5% de los pacientes,aquellos situados en el más alto nivel de riesgo,provocan el 48% de las visitas y el 33% del gasto.
Contradicciones
Por qué sigue existiendo esta grandistancia entre la teoría y lapráctica?
MRC
Medical Research Council: agencia UK responsablede la coordinación y financiación de la investigaciónmédica.
Los ensayos clínicos pragmáticos (evaluar efectos deintervención en la vida real) con intervencionescomplejas ofrecen una alternativa clave y novedosapara solucionar estas situaciones cuyaimplementación cada vez es más frecuente.
Ya hay evidencias de intervenciones que abordan un
determinado factor de riesgo.
Pero, ¿qué hacemos cuando hay varios? ¿Cómo se
priorizan o combinan?
Multiriesgo
¿Qué hace compleja a una intervención?
Número de las interacciones entre los componentesdentro de las intervenciones experimentales y decontrol.
La cantidad y dificultad de los comportamientosrequeridos para aquellos que proveen o reciben laintervención.
Número de grupos o niveles de la organización objetode la intervención.
La cantidad y variabilidad de los resultados. El grado de flexibilidad o adaptación de la
intervención permitida.
Estudio
Diseño de una intervención complejamultiriesgo en Atención Primaria parafomentar conductas promotoras de salud enla población de 35 a 75 años: ensayo clínicoexploratorio multicéntrico
Objetivo
Diseñar e implementar un ensayo clínico según lametodología propuesta por el MRC para evaluar laefectividad y el coste-utilidad de unaintervención multifactorial y multiriesgo depromoción de la salud y prevención de laenfermedad dirigida a disminuir los problemas desalud crónicos más frecuentes y favorecer unenvejecimiento activo y saludable.
Intervenciones complejas
Explorar teorías delcomportamiento,seleccionar hipotéticasestrategias deintervención, describirel contexto deintervención.
Identificar losComponentes deintervención y control,agentes, mecanismosde actuación, relacióne interacción, poblacióndiana, emplazamiento,facilitadores-barreras:planificación ydiagramas causales.
Optimizar el programay su evaluación:describir su proceso yfactibilidad, elcomportamientoconstante o variable desus componentes,comparar resultadosentre diferentesalternativas deintervención ydiferentes grupos decontrol.
Evaluar la eficacia delprograma mediante lacomparación de unaintervencióncompletamentedefinida contra unaalternativa apropiada,utilizando un protocoloplausible a nivelteórico, reproducible yadecuadamenteestandarizado, en unestudio con asignaciónaleatoria individual opor conglomerados,con suficiente potenciaestadística.
Determinar laefectividad a largoplazo en condicionesreales y cuando elprograma es replicadopor otros.
Identificar efectosadversos.
Frecuentemente sehace medianteestudios cuasi-experimentales uobservacionales.
Pre-clínica0
ModeladoI
PilotajeII
Ensayoclínico III
SeguimientoIV
Pre-clínica0
Pre-clínica0
Explorar teorías delcomportamiento,seleccionar hipotéticasestrategias deintervención, describirel contexto deintervención.
Pre-clínica0
Campbell M, Fi tzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhal ter D, et al. Framework for design and evaluation ofcomplex interventions to improve health. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):694-6.
Proceso de diseño y evaluación
Revisión bibliográfica exhaustiva y rigurosa de lasestrategias de intervención relacionadas con lapromoción de los hábitos saludables, la promociónde la salud mental y el abordaje del riesgocardiovascular.
Se pretende responder a las siguientes preguntas: ¿Qué estrategias de intervención se realizan y sobre qué
factores? ¿Qué intervenciones tienen más efectividad enatención primaria?
¿Qué medidas de resultado utilizan? ¿Qué modelos teóricos son la base de estas
intervenciones? ¿Qué barreras y elementos facilitadores encuentran?
¿Cuáles son algunas de las teorías másutilizadas para explicar o predecir conductas?
Modelo de creencias desalud
Modelo transteórico de lasetapas del cambio
Teoría de la conductaplanificada
Teoría cognitiva social
Fuente de la imagenhttp://www.brainhealth.utdallas.edu/common/blog_images/BrainHealth_lecture_series(head-no-background).png
ModelizaciónEl objetivo de las fase 1 es determinar los componentes
clave de la intervención, la interrelación entre losmismos y su relación con los resultados de salud, apartir de la combinación de los resultados de la fase 0y de los factores de los participantes y del contextoque pueden condicionar el desarrollo del estudio(barreras y elementos facilitadores).
OperativizaciónSe invitará a participar a los profesionales del centro en
la definición operativa de la implementación de laintervención para que se adapte a las característicasdel centro y sea factible y sostenible su realización.
Objetivo Estudio Cualitativo
Identificar las barreras y facilitadores para laimplementación de una intervención complejamultiriesgo que pretende desarrollar conductaspromotoras de la salud que mejoren la calidad de vidaye viten las enfermedades crónicas mas frecuentes.
MUESTREO INTENCIONADO Y TEÓRICO
Selección Informantes
1
2
5
Participantes, variables para el muestreo ytécnicas
Operativización con los centros
Actividades a realizar con los profesionales de los centrosintervención para adaptar la intervención a las característicasdel centro, hacerla factible y asegurar una buenaimplementación.
Sesiones presenciales introductorias y de presentación del proyecto Sesiones informativas Sesiones organizativas
Sesiones de formación específicas de cada elemento
Grupos de trabajo para determinadas tareas específicas: grupo de trabajo actividades comunitaria Grupo trabajo organización del centro
Simulaciones, pilotajes, entrenamientos de determinados aspectos de laintervención.
Implementar y evaluar la factibilidad,aceptabilidad y la efectividad potencial dela intervención.
Ámbito
7 Comunidades Autónomas Andalucía Aragón Baleares Castilla la Mancha Castilla León Cataluña País Vasco
Selección de Centros
Se seleccionará 1 centro intervención (CI) y 1 centrocontrol (CC) para cada CCAA.
Criterios de inclusión de los Centros: Características generales dentro de la CCAA Buen grado de complimiento de los objetivos del contrato-
programa /DPO Centro con 8 o más UBAs Más de un 70% de los profesionales acepten participar en
el estudio
Centros Participantes
Comunidad Centro Intervención Centro Control
Andalucía CS Carlinda CS Trinidad Jesus Cautivo
Aragón CS Arrabal CS La Jota
Baleares CS Coll d’en Rabassa CS Son Serra-La Vileta
Castilla la Mancha CS Río Tajo CS Cuenca II
Castilla y León CS La Alamedilla CS San Bernardo
Cataluña CAP Camps Blancs CAP Bon Pastor
País Vasco CS Valles Alaveses I CS Olarizu
Se seleccionará 1 centro intervención y 1 centro control para cadaCCAA:
Criterios de inclusión de los Centros:• Características generales dentro de la CCAA• Buen grado de complimiento de los objetivos del contrato-programa
/DPO• Centro con 8 o más UBAs• Más de un 70% de los profesionales acepten participar en el estudio
Selección de las UBAs
En cada centro se escogerán 5 UBAs (5 médicos y 5enfermeras) y cada una tendrá que reclutaraproximadamente 25 usuarios: N centro = 125 (7 centros intervención y 7 centros control) N grupo = 875 (para cada grupo). Total: 1.750 participantes
Criterios de exclusión de las UBAs: Tener previsto moverse de su plaza en los próximos 12
meses. No dar su consentimiento a participar en el ensayo.
Selección de los pacientes
Población atendida entre 45 – 75 años, adscrita alcentro.
Personas asignadas al médico participante al estudio yque hayan pedido cita en el centro para su médico oenfermera.
Presentar 2 o más factores de riesgo de estudio Acepta participar en el estudio.
Unidad Externa de soporte
Evaluación y pruebascomplementarias que no sean
practica habitual de la UBA
Intervención: Componentes
Tabaco DietaEjercicio
físico
RiesgoCardio-vascular
RiesgoDepresión
Individual
Grupal (*)
Comunitaria(*)
Plataformapacientes yprofesionales
- Factibilidad/Sostenibilidad- Efectividad potencial:
- Calidad de Vida- Mejora Estilos de Vida- Reducción Riesgo CV/ SM
- Coste Efectividad
(*) A decidir por cada centro
Método de muestreo El ritmo de muestreo: todos los pacientes deberían estar
seleccionados durante el primer mes.Estimamos que entre 10 y 15 pacientes por semanaserá suficiente
Muestreo aleatorio sistemático: se seleccionará 1paciente cada K pacientes citados con inicio aleatorio:K= Numero de pacientes citados / número de pacientes a cribar
Planificar posibles cambios en las agendas de los días decribado para poder dedicar más tiempo.Por ejemplo: De la agenda de cada UBA se seleccionan 2-3pacientes/día dejando espacios libres para tener más tiempo.
El número de pacientes seleccionados se terminarácuando se llegue al número de pacientes establecido (25pacientes por UBA) que cumplan los criterios de selección.
Visita de Cribado: A realizar por la UBA
Procedimientos Comunes:Información del estudio, firma del consentimiento informado y recogida datos decontacto. Total 3 minDEPRESION. PHQ-9 para descartar episodio actual de depresión, mas dos preguntasadicionales para los sujetos que no tienen depresión activa. Total 4 min
Algoritmo de riesgo PredictD. Total 6 minTABACO. 3 preguntas para evaluar el consumo de tabaco. Total 1 minEJERCICIO FÍSICO. Algoritmo de identificación de actividad física utilizado en el PEPAF.Total 4 minDIETA. Escala de adherencia a la dieta mediterránea del estudio PREDIMED. 14 ítems.Total 4 minCARDIOVASCULAR: REGICOR, SCORE, REASON. Total 5 min. (si se dispone de todos losdatos en la historia clínica).
Peso, talla, perímetro de la cintura y PA. Total 8 min.
TIEMPO TOTAL ESTIMADO: 35 min. / persona
Visita Inicial: A realizar por la Unidad ExternaProcedimientos Comunes:Variables sociodemográficas: Estado civil, clase social, ocupación. 3 minVariables clínicas: Peso, talla, perímetro cintura y PA. 3 minComorbilidades: Índice de comorbilidad de Charlson, con la historia clínica. 5 minTratamiento farmacológico, con la historia clínica. 3 minAnálisis de sangre y orina. 5 minMedidas para evaluar la adherencia terapéutica de estatinas y otros fármacos: 5 minSF12, calidad de vida. 5 minApoyo social (DUKE-UNC-11). 3 minDisfunción familiar (APGAR familiar). 2 minEventos estresantes (LTE-12). 3 min
TIEMPO TOTAL ESTIMADO PROCEDIMIENTOS COMUNES: 37 min. / persona
En este punto, la unidad externa debería tener conocimiento de que riesgos tiene el paciente, aunqueno negocie ni comunique nada. De esa manera, ser realizan los procedimientos únicamente de losriesgos que sean positivos.
DIETA: - CARDIOVASCULAR: Medición del ITB. 5 minEJERCICIO: 7-day PAR: 10 minTABACO: Coximetría: 1 min (según disponibilidad en el centro)DEPRESIÓN: CIDI-depresión. 1 min para el 60%, 15-30 min para el resto
TIEMPO TOTAL ESTIMADO: 22 min./ persona (CIDI corto).51 min./persona (CIDI completo) (teniendo en cuenta todos los riesgos)
Visita Intervención: A realizar por la UBA
Procedimientos Comunes:Cuestionarios de motivación de Prochaska. 3 preguntas para evaluar lamotivación de cada uno de los tres estilos de vida (dieta, ejercicio y tabaco). 3minPasar el algoritmo de priorización: 3 minNegociar con el paciente la intervención a aplicar. 3 minTIEMPO TOTAL ESTIMADO PROCEDIMIENTOS COMUNES: 9 min. / persona
DEPRESIÓN: Intervención individual: 10 minEJERCICIO: Intervención individual: 15 minDIETA: Intervención individual: 15 minCARDIOVASCULAR:
Tratamiento con estatinas: 3 min Resto de intervenciones iguales como las de estilos de vida
TABACO: Si no deja el tabaco, entrevista motivacional: 7 minSi el paciente decide dejarlo, fijar día D, consejo para Síndrome deAbstinencia, valorar tratamiento farmacológico, 10 min.
Visitas Seguimiento: A realizar por la UBA
DEPRESION: No hay seguimiento
EJERCICIO: 3 meses 6 meses
DIETA: 15 días: Segunda visita de Intervención o Sesión grupal de 20
personas, 30 min. 3 meses 6 meses
CARDIOVASCULAR: 3 meses 6 meses
TABACO: 15 días 30 días 3 meses 6 meses
Visita Evaluación 3 meses (Unidad Externa)Procedimientos ComunesTratamiento farmacológico, con la historia clínica. 3 minSF12, calidad de vida. 5 minCuestionarios de motivación de Prochaska. 3 preguntas para evaluar la motivación de cada uno delos tres estilos de vida (dieta, ejercicio y tabaco). 3 minPeso, talla, perímetro cintura y PA: 8 minRevisión de eventos. 2 minMedida adherencia terapéutica: 5 minApoyo social (DUKE-UNC-11). 3 minDisfunción familiar (APGAR familiar). 2 minEventos estresantes (LTE-12). 3 minTIEMPO TOTAL ESTIMADO: 34 min
DEPRESIÓN CIDI-depresión. 1 min para el 60%, 15-30 min para el resto Algoritmo de riesgo PREDICT. 4-6 min
TABACO 3 preguntas para evaluar el consumo de tabaco. 1 min Coximetría: 1 min
EJERCICIO 7-day PAR. 10 min
DIETA Escala de adherencia a la dieta mediterránea PREDIMED. 4 min
CARDIOVASCULAR REGICOR, SCORE, REASON. 10 min
TIEMPO TOTAL ESTIMADO: 33 min./paciente (CIDI corto); 62 min. / paciente (CIDI completo)(teniendo en cuenta todos los riesgos)
Visita Evaluación 6 meses (Unidad Externa)Procedimientos ComunesTratamiento farmacológico, con la historia clínica. 3 minSF12, calidad de vida. 5 minCuestionarios de motivación de Prochaska. 3 minPeso, talla, perímetro cintura y PA: 8 minRevisión de eventos. 2 minMedida adherencia terapéutica: 5 minApoyo social (DUKE-UNC-11). 3 minDisfunción familiar (APGAR familiar). 2 minEventos estresantes (LTE-12). 3 minTIEMPO TOTAL ESTIMADO: 34 min
DEPRESIÓN CIDI-depresión. 1 min para el 60%, 15-30 min para el resto Algoritmo de riesgo PREDICT. 6 min Satisfacción con la visita. 2 min
TABACO 3 preguntas para evaluar el consumo de tabaco. 1 min Coximetría: 1 min
EJERCICIO 7-day PAR. 10 min
DIETA Escala de adherencia a la dieta mediterránea PREDIMED. 4 min
CARDIOVASCULAR REGICOR, SCORE, REASON. 10 min ITB. 5 min
TIEMPO TOTAL ESTIMADO: 40 min. /paciente (CIDI corto), 69 min. / paciente (CIDI completo)(teniendo en cuenta todos los riesgos)
Algoritmo PriorizaciónTAB DIE A .FIS DEP R.CV
RESUMEN QUE RECIBIRÁ ELPROFESIONAL MENSAJE QUE RECIBIRÁ EL PROFESIONAL ORDEN INTERVENCIONES
3 3 3 0 8
El paciente fuma pero no estápreparado para dejar de fumar.Le conviene mejorar adherenciaa la dieta mediterránea y estápreparado para recibir laintervención, lo mismo ocurrecon AF. Está actualmentedeprimido. Riesgo CV≥10%Regicor/≥5% Score.
Tabaco: Intervención motivacional (fumapero no está preparado para el cambio).Dieta: Intervención adherencia.Actividad Física: Intervención.Depresión: Paciente deprimido.Tratamiento de la depresión según guíaclínica.Riesgo CV: Seguimiento a 3 meses paracontrol riesgo CV y LDL.
1. Dieta2. Actividad Física3. Riesgo CV4. Tabaco‼Dieta y actividad física sepodrían empezar al mismostiempo. Negociar con elpaciente.‼Paciente deprimido
6 2 2 4 10
El paciente fuma y estámotivado para dejar de fumar.Le conviene mejorar adherenciaa la dieta mediterránea pero noestá preparado. Es sedentariopero no está preparado pararecibir la intervención.Intervención PredictD breve(riesgo bajo: primertercil).Prescribir estatinas(LDL≥240mg/dl)
Tabaco: Intervención tabaco(dependencia elevada).Dieta: Intervención motivacional. No estápreparado para cambiar hábitosdietéticos, aunque el cribado lo aconseja.Actividad Física: Intervenciónmotivacional. Es sedentario.Depresión: Intervención PredictD (riesgobajo).Riesgo CV: Prescripción estatina.Seguimiento a los 3 meses para controlriesgo CV y LDL.
1. Tabaco2. Riesgo CV (Estatina)3. Depresión4. Dieta5. Actividad Física
1 3 2 5 7
El paciente es exfumador. Leconviene mejorar adherencia ala dieta mediterránea y estápreparado para recibirintervención. Es sedentario perono está preparado para recibirla intervención. IntervenciónPredictD presencial (riesgomoderado y alto: segundo ytercer tercilos). Cribado deestilos de vida (ITB≤0,95) ,seguimiento a los 3 meses.
Tabaco: Consejo mínimo de continuación(ex-fumador).Dieta: Intervención adherencia.Actividad Física: Intervenciónmotivacional. Es sedentario.Depresión: Intervención PredictD (riesgomoderado-alto).Riesgo CV: Seguimiento a los 3 meses paracontrol riesgo CV y LDL (ITB≤0,95)
1. Dieta2. Depresión3. Riesgo CV4. Actividad Física5. Tabaco
Cronograma
Presentación del proyecto: Diseño de una intervención compleja multiriesgo en
Atención Primaria para fomentar conductas promotoras de salud en la
población de 45 a 75 años: ensayo clínico exploratorio multicéntrico.Blanca Notario Pachecoa, Mª Ángeles Cosme Madroñob, Concepción de Pedraza Hernándezb, Magdalena Fernández
Martinb, Luis Miguel Manzano Herrerob, Verónica Márquez Jiménezb.
a Centro de Estudios Sociosanitarios. Universidad de Castilla-La Mancha. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
b Centro de Salud Río Tajo, Talavera de La Reina, Toledo
Antecedentes:Actualmente conocemos que la coexistencia de enfermedades genera dependencia, pérdida de
calidad de vida, y aumento del consumo de recursos sanitarios y de la mortalidad. Así mismo, las
predicciones demográficas sobre el envejecimiento de la población, sitúan la atención a la
comorbilidad como la mayor dificultad de nuestro sistema sanitario en las próximas décadas.
La OMS estima que aproximadamente un 81% de las enfermedades cardiovasculares, un 90% de
los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y un 30% de todos los cánceres podrían evitarse con la
modificación y la mejora de las conductas promotoras de salud (1).
Estos datos han justificado la realización de numerosos estudios para evaluar la eficacia y la
efectividad de diferentes intervenciones para reducir la carga que suponen dichas enfermedades o
condicionantes de salud (2,3). No obstante, a pesar de las evidencias sobre la eficacia de estas
intervenciones, la efectividad real de la adopción sistemática de las mismas en APS, su
sostenibilidad y diseminación, son insatisfactorios (4).
La APS por sus características de accesibilidad, longitudinalidad y continuidad representa el
escenario ideal para desarrollar nuevas intervenciones que permitan conseguir estos objetivos.
Existe controversia respecto a si se debe intervenir sobre uno o más factores de riesgo al mismo
tiempo (5,6). Además, las intervenciones para incentivar conductas promotoras de salud implican
un amplio espectro de complejidad, que influye profundamente en el diseño de estas
intervenciones, la metodología, las medidas, el análisis y los resultados de estas iniciativas.
Los ensayos clínicos pragmáticos con intervenciones complejas ofrecen una alternativa clave y
novedosa para solucionar estas situaciones, cuya implementación es cada vez más frecuente (7,8).
El Medical Research Council (MRC) ha diseñado una metodología de desarrollo de este tipo de
intervenciones que comprende diversas fases, implementadas de forma iterativa y en las que utiliza
tanto metodología cuantitativa como cualitativa (9,10,11).
La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, realizadas desde la APS, son
herramientas clave para abordar los retos de futuro de nuestro sistema de salud. Probar la
efectividad de una intervención compleja sería fundamental para facilitar su efectividad en
condiciones reales y su implementación sostenida.
Objetivo:Diseñar un ensayo clínico multicéntrico exploratorio controlado para evaluar la efectividad de una
intervención compleja multiriesgo dirigida a personas de 45-75 años atendidas en APS con el
objetivo de desarrollar conductas promotoras de salud que mejoren su calidad de vida y eviten las
enfermedades crónicas más frecuentes y sus complicaciones.
Material y métodos:
Diseño: Ensayo clínico multicéntrico exploratorio controlado.
Ámbito: Centros de APS de ocho Comunidades Autónomas de España.
Participantes: Dieciséis centros de salud seleccionados mediante muestreo de conveniencia, dos de
cada Comunidad Autónoma (un grupo control y un grupo intervención), en los que participarán los
distintos actores implicados en la atención a los problemas crónicos.
Fases del estudio: Siguiendo las recomendaciones del MRC, el contenido de las fases del estudio
serán:
1. Fase 0, Preclínica/Teórica, en la que se realizará:
a) una revisión bibliográfica sobre intervenciones dirigidas a la promoción de estilos de
vida saludables, la disminución del riesgo cardiovascular, la prevención primaria de la depresión y
la ansiedad así como sus resultados económicos.
b) la identificación y evaluación las distintas teorías de promoción de la salud así como los
métodos de evaluación económica que servirán de fundamento para el desarrollo de la
intervención.
2. Fase 1, Modelización y operativización, en la que se determinarán los componentes de la
intervención, su interrelación y su relación con los resultados en salud. Para ello se realizaran
distintos estudios cualitativos con los distintos actores involucrados identificando las barreras y los
elementos facilitadores de cara a construir una intervención flexible y dinámica que permita una
implementación adecuada a la atención primaria.
3. Fase 2, prueba piloto/ensayo exploratorio en 16 centros de 8 comunidades autónomas en el
que se implementará la intervención final diseñada y se evaluará la factibilidad, la aceptabilidad y la
efectividad potencial de la intervención.
Biliografía:
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4. Grandes G, Sánchez A, Cortada J, Blague L, Calderón C, Arrazola A, et al. Is integration ofhealthy lifestyles promotion into primary care feasible? Discussion and consensus sessionsbetween clinicians and researchers. BMC Health Serv Res. 2008; 8:213.
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8. Oakley A, Strange V, Bonell C, Allen E, Stephenson J. Process evaluation in randomisedcontrolled trials of complex interventions. BMJ. 2006; 332(7538)=413-6.
9. Medical Research Council (MRC). Developing and evaluating complex interventions: newguidance. Londres: MRC;2008. [Online]. Available from: HYPERLINK"http://www.mrc.ac.uk/documents/pdf/complex-interventions-guidance/"http://www.mrc.ac.uk/documents/pdf/complex-interventions-guidance/ .
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11. Campbell N, Murray E, Darbyshire J, Emery J, Farmer A, Griffiths F, et al. Designing andevaluating complex interventions to improve health care. BMJ. 2007; 334(7591):455-9.
