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Dra. Ana Isabel Bravo Carvajal Gineco – obstetra Perinatologa Master en medicina materno fetalLaparoscopista
DIABETES Y EMBARAZO
Patología predominante en obstetricia DM pregestacional 90% en embarazo Diabetes - embarazo Complicaciones maternas
fetales Diabetes incompatible con embarazo 1921 Insulina Banting Mortalidad de 45 2% Mortalidad fetal
DIABETES Y EMBARAZO
CLASIFICACIÓN
No todas las gestantes diabéticas igual evolución
Priscilla White 1949
Freinsell 1982 (D gestacional)
Sovanic
Grupo Nacional de Diabetes en USA 1979
Asociación Americana de diabetes
DIABETES Y EMBARAZO
1.DIABETES MELLITUS (DM)
Tipo I (DMID)
•Diabetes mellitus insulinodependiente
-También llamada Diabetes juvenil -Se sugieren factores genéticos y adquiridos en su etiología (asociación con determinados tipos de HLA, respuesta autoinmune anómala, reacciones autoinmunes).-Sin insulinodependientes, aunque puede existir periodos en los que la insulina no sea necesaria, y tienen tendencia a presentar cetoacidosis -En general se inicia en personas jóvenes, pero puede presentarse a cualquier edad.-Se caracteriza por insulinopenia. Los Ac contra las células de los islotes pancreáticos son frecuentes y diagnosticados
DIABETES Y EMBARAZO TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES (ADA)
Tipo II (DMNID)
•Diabetes mellitus no insulinodependiente
-También llamada diabetes del adulto
-Su etiología es probablemente múltiple ( factores genéticos de su herencia autosómica dominante + factores ambientales desencadenantes). La obesidad es un factor etiológico importante
-No son insulinodependientes, pero pueden precisar insulina en determinados períodos; no tienen facilidad para presentar cetoacidosis.
-Se inicia generalmente después de los 40 años, pero puede hacerlo a cualquier edad
-La insulinemia puede ser alta, normal o baja. La hiperinsulinemia y la resistencia insulínica son características
DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CELULA β
DM tipo MODY DM origen mitocondrial
OTRAS
2. Diabetes Gestacional (DG)
•Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez durante el presente embarazo
-Su etiología es poco conocida (factores metabólicos y hormonales, entre los que la resistencia insulínica es importante)-Se diagnostica por curva de glucemia de 3 horas con 100 g de glucosa -Debe ser reevaluada después del parto
Diabetes pregestacional DMID y DMNID se inicia antes del embarazo : 10%
Diabetes gestacional se inicia en el embarazo: 90%
Diabetes pregestacional - 0,3 de embarazos
Diabetes gestacional - 7% - 14%
Factores asociados - DMG Edad materna Obesidad A fliares de familia - DGES Multiparidad Hijo previo peso Abortos inexplicables
DIABETES Y EMBARAZO
PATOGENIA
resistencia a la insulina - Segundo trimestre
Disminucion Tolerancia a la glucosa
-Resistencia de insulina
pos receptor Niveles en plasmaHormonas diabetogenicas
Prolactina, lactógeno placentario, progesterona , cortisol
Mayores demandas energéticas insulina
Incremento pondera
DIABETES Y EMBARAZO
- Madre ingiere alimentos suministro continuo al feto cambios metabólicos
Mantiene nutrientes constantemente Movilización de los tejidos en el ayuno
Anabolismo facilitado glucosa feto Ayuno acelerado A. Ácidos
Intolerancia a la glucosa hiperplasia células β pancreáticas
26 semanas Liberación de insulina más utilización 32 semanas glucosa periférica
el no hacerlo DMG
DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES Y EMBARAZO FISIOPATOLOGÍA DIABETES GESTACIONAL
Tabla. Influencia de la gestación sobre el metabolismo de los hidratos de carbono.
Metabolismo de los carbohidratos y gestación
DIABETES Y EMBARAZO
Hormonas Efecto Acción metabólica
Facilitación acción insulina Gestación
Estrógenos Glucemia basal Glucogenolisis Reservas hepáticas de glucógeno Utilización periférica de glucosa
ANABÓLICA
Resistencia acción insulina 2da mitadGestación
Lactógeno placentario Progesterona Cortisol
Tolerancia glucosa oral y e.vGlucógeno hepático Gluconeogénesis Neuglucogénesis Utilización periférica de glucosaUtilización fetal glucosa y aminoácidos
ANABOLISMO FACILITADO
Y AYUNO
ACELERADO
REPERCUSION GESTACIÓN SOBRE DIABETES
-Diabetes interfiere crecimiento del feto -Embarazo cambios fisiológico descompensa la enfermedad -La gestación nutrición al feto estado diabetogenico -Pcte diabetes pregestacional de descompensación - enfermedades crónicas -Pctes embarazadas normal puede tener DGES
COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS
Cetoacidosis Hipoglicemia
Hiperglicemia - citogénesis TTO intenso con insulina
DIABETES Y EMBARAZO
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Nefropatía Retinopatías Neuropatía Más común por hiperglicemia RCIU - S Agudo duración de la diabetes Neuroperiferia Muerte intraútero Madre - Preeclampsia Nervios largos
parestesias
dedos, manos Coronariopatía - más en mujeres - edades jóvenes
DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIÓN DE DIABETES SOBRE GESTACIÓN
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
-3 veces más que en no diabéticas -Mecanismo desconocido -Alteración metabólica hidramnio preeclampsia infecciones APP -No betamineticos como TTO APP-Manejo igual que la no diabética
HIPERTESION
-Más frecuente en diabéticas -1938 50% de DMID preeclampsia Ha disminuido por mejor control metabólico menos afectación renal -Aparece más en diabetes progestacional -Diabetes + hipertensión ensombrece pronostico materno fetal
DIABETES EMBARAZO
DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIÓN DE LA DIABETES EN EMBRIÓN Y FETO
-Madre da nutrientes adecuados y continuos para desarrollo fetal -Hijo de madre diabética (HMD) crece en ambiente metabólico alterado -Madre transfiere - lípidos - aminoácidos estimula páncreas fetal - hiperplasia células β
Insulina Macrosomia
Hipoglicemia fetal
DIABETES Y EMBARAZO
- Hijo de madre diabética
Embriopatía diabética
Primera mitad de embarazo Fetopatía diabética
2da mitad
Aborto malformación congénita
Alteración de crecimiento maduración
metabolismo
SFA – muerte fetal
DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIONES SOBRE EL
N EMBRIÓN N NEONATO
N FETO Aborto
Malformaciones
Muerte Intraútero Alteraciones Madurez
SDR
Asfixia Perinatal
Largo plazo Obesidad
Alteraciones Crecimiento
Macrosomía
RCIU
Parto distócico
Alteraciones Metabólicas
Hipoglucemia
Policetima Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Otras Miocardiopatía hipertrófica Trombosis vena renal Hipoplasia colon izquierdo
REPERCUSION DE DIABETES EN EL EMBRIÓN – FETO
Aborto 6 – 29% -Mecanismo Alteración vascular placentario
Dificultad correcta nutrición y desarrollo
-Por alteraciones estructurales importantes -Mal control metabólico pregestacional aborto -Malformaciones congénitas mortalidad cardiacas - SNC - esqueléticas dadas por alteración metabólica Hiperglicemia
DIABETES Y EMBARAZO
MALFORMACIONES FETALES MÁS FRECUENTES EN HIJOS DE MADRE DIABETICA
REPERCUSION EMBRION – FETO
Muerte fetal
-Ha disminuido 20% - 3% -Es mayor que en las no diabéticas -Más en tercer trimestre -Mal control metabólico - fetopatía -Vasculopatía - preeclampsia - óbito más precoz -No hay signos premonitorios fetos con registros cardiotocagraficos normales
-Puede ser por: Alteraciones de glicemia en el feto
Hipoglicemia hiperglicemia hipoxia fetal
DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSIÓN EMBRIÓN - FETO
ALTERACIONES DE CRECIMIENTO
-Alteraciones vasculas RCIU -La más característica macrosoma P:90 -Fetos con contenido de agua corporal - Espesor de la grasa subcutánea hiperplasia adipocitos -Visceromegalia número de células -Cardiomegalia - Hepatomegalia - páncreas
Hiperinsulmenia Hiperplasia celular hiperplasia Hipertrofia celular
-No solo feto grande : Hipoxia crónica Metabolismo alterado
Menor capacidad de adaptación
Fallo de mecanismos contra reguladores
DIABETES Y EMBARAZO
REPERCUSION EMBRIÓN – FETO
ALTERACIONES DE LA MADURACIÓN
-33% Mejor control metabólico 0 y u 2,7% -La insulina altera surfactante
Neumocito inhibición efectos estimulador de los
glucocorticoides
-Complicaciones intraparto Macrosomia - DCP - cesárea Más asfixia perinatal Distocia P > 4.000 gr
Asfixia - Fx ósea , parálisis facial. Etc.
-Crecimiento no armónico
DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES Y EMBARAZO
DIAGNOSTICO Tabla 5. Métodos de screening propuestos para el diagnóstico de diabetes gestacional
DIABETES Y EMBARAZO
Métodos de screening
• Factores de riesgo • Glucosuria • Glucemia basal • Glucemia postprandial • Hemoglobina glucosilada • Fructosamina • TEST DE O´SULIVAN
Tabla 6. Factores de riesgo de la diabetes gestacional
DIABETES Y EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
Historia familiar Historia personal de glucosuria o intolerancia a los HCO Obesidad (IMC > 25)Edad> 30 años Macrosomia propia gestante al nacimiento AOD (antecedentes obstétricos desfavorables o en la gestación actual) •Aborto habitual •Malformaciones •Feto muerto sine causa •Macrosomia •Hidramnios •Preeclampsia •Pielonefritis
DIABETES Y EMBARAZO
DIAGNOSTICO
Tes de O´sulivan glicemia basal - 50gde glucu glicemia 1 hora
-Negativo postingesta < 140 mg/dl
-Positivo postingesta > 140 mg/dl
DIABETES Y EMBARAZO
Tes O'Sulivan positivo > 140mg/dl S venosa plasma
CTOG Glicemia ayuno 105 90
100 gr
Glicemia 1 hora 190 165
Glicemia 2 horas 165 145
Glicemia 3 horas 145 125
-Con 1 valor altera intolerancia a c hidratos
-Con 2 o más alterados diabetes gestacional
DIABETES Y EMBARAZO
FIG. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
DIABETES Y EMBARAZO
1 visita 24 – 28 SG32 – 35 SG
Test de O 'Sulivan
Curva de glucemia
Diabetes Gestacional
< 140 mg/dl > = 140 mg/dl
Nuevo control
Mg/dl
105190185145
Normal
2. Valores patol
Repetir 3 sem
Intolerante 1 valor Pat.
DIAGNOSTICO
Worlshop 1997
-No se recomienda cribado universal -Se cambiaron valores de glicemia 95 – 180 – 155 – 140 -No se realizara CTOG - Glicemia basal ≥ 126 Glicemia ocasional ≥ 200
Se hará Dx D gestacional
DIABETES Y EMBARAZO
MANEJO DE LA GESTANTE DIABÉTICA PREGESTACIONAL
- Evaluar toda mujer diabética previo al embarazo
- Complicaciones maternas: Riesgo para ella
Riesgo fetal
Control metabólico previo a embarazo
- Control Metabólico Macrosomia
Preeclampsia 2do trimestre
Complicaciones precoces Aborto Nivel de glicemia en concepción
Mal fetal
DIABETES Y EMBARAZO
MANEJO DE LA GESTANTE DIABETICA PREGESTACIONAL
a.Evaluar estadio evolutivo de la diabetes
b.Detectar causas de esterilidad - infertilidad
c.Contracepción hasta nivel normal de glicemia
d.Colaboración de la Pcte y su pareja para un buen control metabólico
e.Ajustar control diario de glicemia dieta - dosis de insulina hasta valores normales para embarazo
DIABETES Y EMBARAZO
PREGESTACIONAL
Gestación no se aconseja -Cardiopatía isquémica grave -Nefropatía diabética grave (creatinina > 2 mg/dL, aclaramiento de creatinina < 50m /m - proteinuria > 3 g/dL hipertensión difícil control) -Retinopatía diabética proliferativa con mal pronostico visual -Neuropatía autonómica severa -Hba 1c > media + 4 desviaciones estándar -Buen control metabólico previo malformaciones fetales - abortos etc.
DIABETES Y EMBARAZO
Malformaciones fetales
No controladas 9,9% controladas 4,9%
Dx Prenatal -Malformación es congénitas-La diabetes no se relaciona con cromosomopatías -Ecografía a las 20 semanas mejor método para malformaciones-Se identifican más defectos del tubo neural -Menos los cardiacos las mayores
Inadvertida las menores
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO MATERNO FETAL
MANEJO DE LA DIABETICA Madre
-Control metabólico Feto -DG : El desequilibrio metabólico leve repercusión sobre la madre poco relevante -Control metabólico estricto: complicaciones durante el curso de la gestación y desarrollo del feto -Diabéticas pregestacional: Más cuidado que el que tenía previamente -Nivel de glicemia adecuado - dieta más estricta - pautas de insulina más intensiva -En ambas diabetes - el feto el que marca las necesidades
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO NATERNO FETAL
-Debe ser excelente para que haya adecuado traspaso placentario de nutriente
Ninguna alteración metabólico fetal
-Niveles de glucosa son cambiantes
Cortisol PRL - Progesterona Lactógeno placentario
Alteran glicemia - Monitorización diaria de glicemia
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABOLICO MATERNO – FETAL
-Hb glicosilada control metabólico previo semanas anteriores -Perfil glicémico diarios situación estable -4 veces diarias desayuno - antes – después comidas -D pregestacional glicemia preprandial para calcular dosis de insulina -D Gestacional glicemia postprandial - macrosomia
1 – 2h postprandial Valorar cetonuria en la mañana hipoglicemia nocturna 3 glicemias preprandiales - 3 postprandiales y 1 nocturna según necesidad
DIABETES Y EMBARAZO
SEGUIMIENTO DIABETOLÓGICO
-Consulta prenatal Según situación metabólica de cada pcte – factores de riesgo
-Glicemia capilar - cetonurias Se ajusta TTO
-HbAl c/ 4 – 8 semanas
-Control oftalmológico, cardiológico, función renal según cada caso
DIABETES Y EMBARAZO
Tabla. Objetivos Metabólicos
a. Glucemias capilares preprandiales menos de 95 mg/dL b. Glucemias capilares 1 hora postprandiales menores a 140
mg/dL c. Glucemia media semanal entre 80 – 100 mg/dLd. Hb glucosilada (HbA, c) normal e. Ausencia de hipoglucemias, especialmente con
neuroglucopenia f. Ausencia de cetonuria , sobre todo tras el ayuno nocturno
DIABETES Y EMBARAZO
Seguimiento diabetológico
Dieta:
Normocalórica : 20% proteínas 30% grasas
50 – 60% hidratos de carbono -30 – 35 Kcal/kg día del peso actual - Incremento del peso total 9 – 11 kg -Se distribuye en el día evitar picos hiperglicemicos periodos de ayuno -6 ingestas diarias : 3 principales suplementos: media mañana - ½ tarde – antes de dormir -Se adecua nivel de actividad - Calorías pctes con bajo peso en obesas -En las obesas restricción de calorías no > 33%
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL METABÓLICO
Ejercicio Consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina
-Ejercicio aeróbico
INSULINA
-Se utiliza en todas las gestantes. DMID - DMNID
-D Gestacional: Que con dieta o dieta + más ejercicio no haya control metabólico
-Insulina de acción rápida (regular)
-Insulina de acción intermedia (NPH)
DIABETES Y EMBARAZO
Tabla. Insulinas más frecuentemente utilizadas durante la gestación
Tipos de Insulina
DIABETES Y EMBARAZO
Insulina Vía Inicio acción Efecto máximo
Duración
Acción rápida regular
SCEV
30 min 5 min
1 – 3 5 min
5 – 8 h 15 min
Acción intermedia NPH(a) NPH(b) Zinc
SCSCSC
60 min90 min 2 ½ h
2 – 8 h 4 – 12 h 7 -15 h
18 – 20 h 24 h 24 h
Acción rápida Zinc SC 4 h 8 – 24 h 28 h
- La insulinización y la dosis varían según tipo de diabetes - necesidades individuales y según secuelas Normoglicemia
- DMID : múltiple dosis 1 o más de la acción intermedia mantiene glicemia preprandial Insulina regular preprandiales mantiene glicemia postprandial -Requerimientos cambian continuamente - 0,7 u /kg/d : 6 – 18 semanas - 0,8 u/ Kg / d: 18 – 26 semana s en DM tipo 2, obesidad - 0,9 u/kg /d 26 – 36 semanas gemelar mayores dosis - 1 u / kg du 36 – 40 semanas
DIABETES Y EMBARAZO
Objetivo: Normoglicemia durante todo el embarazo
DG: insulina si : Preprandial > 95mg/dL
Glicemia postprandial > 140 1 h o 120 2 horas
Dosis de inicio 0, 2 U INPH x kg diaria
Si no corrige añadir I regular según control
Insulina lispro - algunas ocasiones
Antidiabéticos orales: No indicados
2da generación gliburido faltan estudios
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL CRECIMIENTO FETAL
-Realizar ecografías seriadas C Abdominal
Pared anterior abdomen
-Desproporción: CC normal hombros - tronco
-Mediciones abdominales las más fiables para detectar macrosomia
-34 SDG Biometría c/ 2 – 3 semanas
CONTROL BIENESTAR FETAL
-Retraso en finalización de embarazo morbimortalidad feto
-Objetivo vigilancia fetal identificación precoz de fetos hipoxicos – acidoticos – lesiones neurológicas muerte intraútero
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL BIENESTAR FETAL
Pctes que tienen mayor riesgo mortalidad fetal
Macrosomia polihidramnios RCIU + oligoamnios por una hipertensión vasculonatia diabética No hay aún pruebas que garantizase un bienestar fetal No hay una ideal - ni cuales usar, ni cuando iniciar su vigilancia La hipoxia – Acidemia HMD origen metabólico mayor consumo de oxígeno
Hipoxia crónica
DIABETES Y EMBARAZO
CONTROL BIENESTAR FETAL
-Movimientos fetales:
1% falso negativos 60% falsos positivos
-Solo 1/3 parte se perciben por la madre
-Registro de FCF TNS prueba negativa da una alta capacidad pronostica
-Vigilancia con TNS - 32 – 34 semanas y se repiten según cada caso
-D Gestación controles con TNS 36 semanas
DIABETES Y EMBARAZO
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
-D gestacional inicio espontáneo
-D Pregestacional - lo más cerca al termino siempre que el estado fetal y materno lo permita
-El momento optimo depende del caso de cada paciente
-Cuando la causa es aguda – situación grave
-Como medida profiláctica
-Circunstancias ajenas al proceso (cesárea > 38 SDG)
DIABETES Y EMBARAZO
PARTO:
-Igual al de una gestante normal
-Diabética pregestacional: inducción / estimulación electiva a partir de 38 SDG
-Amniorrexis precoz, monitorización continua de FCF – dinámica uterina
-Hipoglicemia fetal descontrol metabólico durante el parto
-Control de bienestar fetal estricto
-Mantener a la madre normoglicemica 70y 110 mg /dL
-Aporte adecuado de glucosa - baja dosis de insulina – 56g/h glucosa - insulina 0 – 3 IU / hora
-Control de glicemia capilar cada hora
DIABETES Y EMBARAZO
PARTO
-Cesárea programada en la mañana no insulina ni glucosa durante esta
-El manejo de la Normoglicemia materna es importante tanto para D preg como DG
repercusiones fetales las mismas
-DG glicemia capilar cada hora administrar insulina cuando haya cifras
PUERPERIO
- Las necesidades de insulina
- La sensibilidad a la insulina
DIABETES Y EMBARAZO
PUERPERIO POS PARTO VAGINAL
-Ingesta de alimentos pronto
-DMID 50 – 70 % de la insulina usada ultimo trimestre - primera semana - dosis pregestacional
POS CESÁREA
Líquidos : 1500 cc glucosa al 5%
+ 24 horas
1500 cc suero fisiológico 0,9%
-Iniciar dieta pronto - Insulina pregestación
D gestacional : Se suspende insulina - realizar a alas 5 – 6 semanas CTOG con 75 gr - (0,30, 60 . 120¨ ) reclasificarlas
ayuna > 130 > 200 mg / d 2 horas
DIABETES Y EMBARAZO
CONCLUSIONES
D Gestacional Dx en el embarazo 90 %
Alteración metabolismo hidrocarbonado
Test O 'Sullivan < 140 > 140 (+ ) Dx CTOG 1 valor altera ICHPrimera visita 2 0 + valores alterados DG 28 SDG
-Control metabólico Dieta Control a las 48 H de inicio < 90 < 140
Ayuno I horpos-Si a pesar de dieta descontrol metabólico
Insulinización
0,1 - 0,2 UI / Kg día según se presente la hiperglicemia
DIABETES Y EMBARAZO
D GESTACIONAL
VARIAS OPCIONES:
1.Glicemia ayuno NPH noche 2.Glicemia comida o cena NPH (2/3 – o – 1/3) 3.Glicemia pre y postprandial insulina cristalina (antes DNO - CDA - CNA) y una o dos dosis NPH (antes de CN4.A según caso)
CONTROL OBSTETRICO
-Visitas: C/ 2 – semanas hasta 345 DG C/2 semanas hasta 38
C/ semana 40 -Control fetal ECO 1er – 2do- 3er trimestre NST 37 SDG no insulina 34 SDG con insulina
DIABETES Y EMBARAZO
DMID
D Pregestacional
DMIND
Control preconcepción
Control en gestación estricta
Dieta - Insulina según cada caso
DIABETES Y EMBARAZO
SITUACIONES ESPECIALES
-APP no betamineticos
-Maduración fetal Betametasona
-Descompensación metabólica
Hipoglicemias < 60 mg/dl
Cetoacidosis diabéticas > 300 mg/dL en cada caso se dará manejo
DIABETES Y EMBARAZO