S00 N. HENNING und L. FISCHER: Albuminologie bei Krankheiten der Leber und der Gallenwege. Klinische Wochenschrlf~

nicht um ein Arttioxydans, das lediglich den oxyda- riven Abbau des Adrenalins, welches die Widerstands- fahigkeit der Blutcapil larwand steigern sell, verhin- deft (ABnE~H~gE~), sondern um ein spezifisch an der Gewebsstruktur angrei~endes Vitamin.

Selbstverst~ndlich sind die Permeabi]it£tsvorg/~nge als submikroskopisches Gesehehen noeh in hypothe- tischen Ansch~uungen verhaftet (BLADE~GROEN) und unsere Deutungen der ihr zugrunde liegenden Vor- g~nge unsicher, besonders wenn w~r die erh6hte Durch- l~ssigkeit nur indirekt au s der ver~nderten chemisch en Zusammensetzung des Blutes ersehlieBen (GE~LHOgN). Es ist ebenfalls zu berficksichtigen, dab die Capillaren der verschiedenen K6rpergebiete ein untersehiedliches Verhalten aufweisen. Wenn man weiterhin bedenkt, dab die Vorg~nge in der Per ipher ie als ein Iebendiges Geschehen aufzufassen sind, bei denen die Capillar- endothelze]len akt ive Arbeit zu Ieisten haben, so geht daraus dig Schwierigkeit der Beurteilung hervor. Jedenfalls scheinen die im submikroskopischen Gebiet gelegenen StSrungen der Eiweil]struktur yon Be- deutung zu sein, da nach Cg~MBE~S und ZWEIF~C]L ebenfalts na.eh ffiiheren Untersuchungen yon STU~M und TEICHI~IANN eine intereellul£re Durchwanderung angenommen werden mug.

Zusammen/assung. 1. Es wird auf dig Bedeutung des Vitamins P und des Rut ins f iir das Permeabil i- t£ tsproblem an Hand der in der Li te ra tur nieder- gelegten ktinischen Untersuchungen hingewiesen.

2. Eigene Untersuchungen mit Rut in werden mit- geteilt und seine gef~Bdichtende Wirkung best£tigL

3. Der Mechanismus der Permeabil i t~tsbeein- ~lussung (lurch Rut in wird diskutiert .

Es ist mir eine angenehme Pflicht, Herrn cand. reed. W~L- ~ L ~ ftir die tIilfe bei den experimentellen Untersuehungen auch an dieser Stclle zu danken.

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DIE ALBUMINOLOGIE BEI K R A N K H E I T E N DER LEBER UND DER GALLENWEGE. UNTERSUCHUNGEN AN E I N T R O C K N U N G S P R ~ P A R A T E N DER GALLE.

Von NOI~BEI~T HE~NING und LOTHAR FISCHER.

Aus dot ~Iedizinischen Klinik des Stadtkrankenhauses Filrth (Bayern) (Direk~or: Prof. Dr. N. HENNING).

Mit dem Eiweil~gehalt der Gal|e hat sich die und Mitarbei tern (NORPOTH, BECK) eingefiihrten ForsGhung bisher wenig besch~.ftigt. ~KRAuSE betont , Troekendiagnostik an KSrperfliissigkeiten. Nach Mit- dab im normalen Duodena, lsaft keine koagulierbaren teilungen dieser Autoren l~8t sigh eine EiweiBvermeh- EiweigkSrper vorhanden sind. Bei Leberscha~digu,ng rung im Magensaft und Liquor leicht an Trockenpr~- k o m m t es zur Atbuminoeholie (B~AuER, PILZECKER). para ten dadureh feststellen, dab das EiweiS beim Den gleiehen Befund erhoben STmSOWFm sowie Eintroeknungsproze8 a,n die Peripherie wandert und K~iUSE bei Chol~ngitis, luetisohem Ikterus , Leber- dort einen nach seiner Menge verschieden breiten, eirrhose und perniziSser An£mie, RAuE beim Ieterus gl£nzenden, erhabenen und transp&renten Ring bildet. cat&rrhalis. Dagegen fehlt die Atbuminochol ie nach Die Probe diente den Autoren zur Erkennung einer RAUE sowie DELOCK bei Cirrhose, Lebermet&stasen, ,,serSsen" Gastritis, Zur Untersuchung yon Exsudaten Leberlues und St~uungsikterus. SCHWIEGX mig t und Transsudaten bei serSsen Ergtissen sowie zum diesen zum Tell sich widersprechenden Befunden keine Naehweis der Eiweil]vermehrung im Liquor. diagnostische Bedeutung zu. Neuerdings weist KALK Die Anwendung der Trockendiagnostik auf die auf die Eiweil]vermehrung im Duodenalinhalt 5ei , ,Galle" wird erschwert dadureh, dab man kein reines Lebererkrankungen hin. Sekret zur Verfiigung hat. Die Galle im Duodenal-

U m die Frage der diagnostisohen Verwertbarkei t inhalt ist mi t Speiehel, lVfagensaft, Darmsekre t und des Symptoms der Albuminocholie zu kl£ren, war eine Bauehspeichel vermengt. Indessen arbeiten mit diesen einfache Methode erforderlich, die Reihenunter- Fehlerquellen alle klinischen Methoden, die Duoden&l- suchungen ohne erheblichen Aufwand an Zeit und inh&lt als Material verwenden. Man kann die Fehter- Appara tur erlaubt. Eine derar t igeMethode erblickten quetlen etwas einsehr£nken, wenn man auf die Be- wir in der mikroskopisGhen Untersuchung eingetrock- sch~ffenheit der , ,Galle" achtet, deren Eigenschaften neter Gallentropfen entspreehend der yon HENIqlNG bier als bekannt vorausgesetzt werden, und deutliche

ag't.27"3IaiIteft194917/18 N. Hn~xi~a and L. F~SCH~R: Atbuminologie bei Krankheiten der Leber und der Gatlenwege. 301

Mischung mi t Sekre ten a,nderer H e r k u n f t veruSrf~. E ine Absonderung der Galle A yon der Galle B ist erforderlich. Mit M I m ~ c g k a n n festgestell~ werden, dab der DuodenMsaf t be im Ni i eh te rnen wfihrend einer li~ngeren Unte r suehungsze i t in seiner ]~e- sehaffenhei t k o n s t a n t ble ibt .

Gewinn t ma.n den Duodena l sa f t dureh Ansaugen , so wird seineViseosit 'gt grSger, der spfiter zu ~oesehrei- bende l~ing wird brei ter .

Die Methode der Troekendiagnostik entsprieht im wesent- lichen der yon H ~ N ~ e nnd N o ~ o ~ , die mit Magensaft und anderen K6rperflfissigkeiten arbeiteten. Der Duodenal- saft wurde infiltriert benutzt. I)a die Breite des Eiweig- tinges mit der Tropfengr6Be w~chst, haben wir zungehst Untersuehungen fiber die tleziehung dieser beiden Gr6Ben angestellt. Auf Grund einer mathematischen Berechnung, die hier nieht nil.her angeffihrt wird, ergibt sich ffir eine ,,ideMe" Eiweiglssnng folgende Formeh

Ringbreite Tropfenradius

= t - l / 1 - -p rozen tua le r Anteil der Eiweigringfl~ehe an ~ / der Gesamtfl~tche des eingetroekneten Tropfens.

Da dieser Anteit der Eiweigringfli~ehe bei derselben L6sung gleich sein muB, ergibt sich theoretiseh eine direkte Beziehung zwischen Ringbreite und Tropfengr61]e. Der EiweiBring mfigte also im gleichen Verh/~ltnis wie der Tropfen gr6Ber werden. Fiir die Untersuehungen wilre die Verhilltniszahl x/r (Ringbreite: Tropfenradius) zu vergleiehen, die eine Un- abhilngigkeit, yon der TropfengrbBe sehafft.

Praktisch lilgt sieh diese Formel nicht anwenden, da das Verh/~ltnis x/r nut bei idealen Lbsungen konstant bleibt. Beim Duodenalinhalt spielen Oberfl~chenspannung, Ko- hasion, Adhiision, Viseositilt und Reibung eine wechselnde Rolle. Naehstehende Tabelle zeigt das Verh/~ltnis x/r bei versehiedener Tropfengr6Be einzelner I)nodenalinhaltsproben. Die Tabelle lehrt, dab das Verhi~ltnis x/r mit steigender TropfengrSBe kleiner wird.

z (i~ ~) Tabetle 1. r (in mm bei verschiedener Trop/engrS/le.

Nr. der I Pr~ipa- r= 1,5 2 rate Z= 3 , 4

' I 66 174 67

7168 81 78

72 78 73 I 76 75 110

78 79 135 82 88 t 109 95

468 92 40 93 73 95 87 98 92 7I 99 79 74

102 37 ]03 66

2,5 5

3 3,5 4 ! 4 , 5 1 5 7 8 9 10

92

42

60

99 112 50

65 81

55 42

31

18

5,5! 6 11 : 12

42 43

44

39 51

51

Die st6renden Kr/~fte Oberfl~ichenspannung, Koh~sion, Adhasion, Viseosit/it und Reibung lassen sieh weitgehend da- dutch aussehalten, dab man nut gleichgroBe Tropfen - - wit w/~hlten solehe yon ,5 mm I)urchmesser - - zur Unter- suehung heranzieht.

Zur Anfertigung der Eintroeknungspri~parate wird der Duodenalinhalt mit einer Erythroeytenpipette aufgesogen. Man setzt die Pipette senkrecht auf den mit Atkohol and ]5,ther gereinigten Objekttr/iger und stellt dutch vorsiehtiges Ausblasen auf einem Objekttr/iger 4--5 verschieden grebe

Klinische Wochenschriff, 27. ,Yahrg.

Tropfen her. Nach 24 Stnnden AufenthMt im Brutschrank w~hlt man yon den eingetrockneten Tropfen denjenigen, aus der der~ gewfinsehten Durehmesser yon 5 mm besitzt. Nach kurzer ~})ung bereitet die tterstellung dieser Gr6fle keine Schwierigkeit. Die Messung der Ringbreiten erfolgt mikro- skopiseh mit dem Okularmikrometer.

Urn die Methode noeh einmal zu tiberpriifen, wurden die Ringbreiten einer Verdfinnungsreihe gemessen, die yon einem Nutserum mit bekanntem EiweiBgehalt (Albumin 3,61%, Globulin 2,57%) angestellt wnrde.

Tabd~e 2.

8erumverdiin- hang mit t~it~gbreite

t)hysiologischcr i~t KochsatzlS~lmg

1:2 315 I : 4 270 I : 8 210 1 : 16 1 4 3 1 : 3 2 9 0

Serumverdiin- nung mit Ringbreite

physiologischer in KochsalzlSsung

1 : 64 75 I : 1 2 8 45 1 : 256 38 1:512 30

Eine weitere Vorversuchsreihe besch/fftigt sieh mit der Bolle der Gallensi~uren, die stark oberfliiehenaktiv sind. Als 2VIodell dienten Verdiirmungsreihen von Eiklar mit physio- logiseher Koehsalzlgsung, denen in weehselnder Konzen- t, ration Deeholin (20%ige L6sung yon dehydroeholsaurem Natrium) beigemengt war. Die Versuehsanordnung und ihre Ergebnisse lassen sieh aus der Tabelle 3 ablesen.

Tabelle 3. Eiweiflringbreite in E~.

Verdtinnun

] :4 1:8 t :16 1:32 1:64 1:128 1:256 t:512

Eiklar + physiologi- sehe NaCI-

L6sung

Eiklar + 1 Eiklar + I Eikiar + physiologi- I I)hysiologi-.] physiologi-

sche NaC1 + I sehe l~aC1 ÷ sche XaC1 [2,5% Decholin I 5 % ])echolin t10% Decholin

380 370 245 245 210 220 170 175 120 125 85 85 70 65 50 55

380 ? 250 245 210 210 175 160 125 ? 85 75 75 ? 60 ?

Bei hOherem Gallensauregehalt wurden die Tropfen bei gleichem Volumen gr6Ber, die Schichtdicken sanken. Trotz- dem blieb die Ringbreite in den 5-mm-Tropfen konstant. Da die Gallens~uren infolge ihrer Oberflilchenaktivit~t selbst in den EiweiBring wandern, wird die Abgrenzung des Ringes bei hSherer Gallensaurekonzentration erschwert. Die mit physiologiseher KochsalzlSsung hergestellten Verdfimmngen zeigten im Trockenbfld dieselben Gitterfiguren, wie sie im MagensMt and im Duodenalsaft beobaehtet wurden. Es handelt sich also um Kochsalzgitter, was bereits durch HE~- _x~(~ und No~Po~ ausgesprochen wurde.

Wie eingangs mitgeteilt wurde, enthMt die normate Gatte kein koagnables EiweiB. Wenn man trotzdem bei den Ein- trocknungsbildern fast regelm/~gig einen deutlichen Ring beobaehtet, so mug dieser ans lVIuein, einem Glykoproteid bestehen. Das Matin kann yon koaguablem EiweiB bei der hier verwandten Methode nieht unterschieden werden. Es lii l3t sich also bei einer Verbreiterung des Ringes nicht sagen, ob es sich mn eine zus~tzliche EiweiBausscheidung aus der Lsber oder eine Steigerung der h{ucinproduktion in den Gallenwegen handelt.

Der Mueingehalt in der normMen Lebergalle sehwankt nach Angaben der Literatur (I-IoRsT~S, IMASL~.T-GvY, A. und ~{. C~AS~BO~ and C~OIZAT, P~AJ)O T~GLE and K~Tt~:) zwi- schen 0,1 und 0,02 %, wilhrend die BlasengMle 2--3,3 % davon enth~lt. Die Mucine der verschiedenen Gallenwegsabschnitte sind n~eh den genannten Autoren ehemiseh identiseh. Da die Bindung zwischen der Zucker- ui~d EiweiBkomponente sehr labil ist, kann sic bei Gallenstauung dureh Alkalisierung und fermentative tIydrolyse gesprengt werden. Unter der- artigen Bedingungen entsteht ein teilweise enteiweigtes ~ucin mit geringem Stickstoffgehalt und verminderter Viseosit/it (C~A~a~olv). Dieser Vor_~an~ ist geeignet, die Troekenpr~pa- rate zu beeinffussen. Auch~die pll-Verschiebung, die dutch stoBweise Beimengung yon saurem ~{agensekret eintritt, ist

21b

~02 N. J2IENNING und L. FlSCI~m~: Albuminologie bei Krankheiten der Leber und der GMlenwege. Klinisohe Woehensehrift

geeignet, gewisse Mucinmengen auszufMlen. Man wird da.her Proben mit deutlieher Magensaftbeimengung verwerfen.

Neben dem Muein nnd dem EiweiB wandert aueh der GMlenfarbstoff in die periphere Ringzone, so dab diese in allen NormMfallen intensiv gelb gef~rbt erseheint. Die Natur dieses Vorgangs ist unklar. Mutmaglieh handelt es sieh um ein ,Adsorptionsph~nomen.

Die Abb. I nnd 2 geben den Ring yon 2 versehiedenen Eintrocknungspr~paraten bei 90faeher Vergr6t~erung wieder. Die periphere Abgrenzung ist immer scharf, die zentrMe

wird manehmM dureh dgs Vor- : ,~ ~ ,% - , rficken der Gitterfiguren in .. :. :-. . ":.:. " • : die Ringzone (Abb. 2) verwa-

sehen, was die Bestimmung der Ringbreite ersehwert. Diese verwasehene Grenzlinie sieht man, wie bereits erw~hnt, vor ahem bei reiehlieher Beimen- gung yon GMlensauren und Pigment in BlasengMlen sowie bei entziindlichen Prozessen im Duodenum.

Versuehe, den Eiweil3ring dureh die Xanthoproteinprobe oder mit MILLO~S Reagens her- vorzuheben, leiden an dem Naehteit, dab eine Deformie- rung beim Erhitzen auftritt. In ZweifelsfMlen kann man das Pr~parat fiber der Flamme so lange erhitzen, his der Ring

Abb. 2. dureh den R6stprozeB eine Braunf~rbung almimmt.

In manehen Pr~paraten finder sieh an der Peripherie des Ringes ein~sehmaler, strukturloser S~um, der nieht dutch GMlenfaibstoff gef~rbt ist, und der daher farblos bteibt (Abb. 1). Die Natur dieses Saumes bleibt bisher nnklar.

Der GMlenfarbstoff fgrbt h~Lufig nieht die gesamte Ring- zone gleiehmBgig an. In derartigen Ffi.llen erseheint die Peripherie des Ringes in weehselnder Breite farblos. Beson- ders breite, farblose Grenzbezirke kalm man bei Gastro- duodenitis nnd Uleus duodeni beobaehten. Diese Bezirke sind

-~ ,,'-'~"~ -.% ;~,:-'. '-." ...... . <.~::~'~M~.~:-'

, a

Abb. 2.

yon Sprungfiguren durehsetzt, die t t E ~ I ~ und No~PoTJ~ bereits Ms Symptom eines erhSh~en Eiweil~gehMtes im Magen- salt besehrieben haben. Da in der normalen LebergMle und in der BlasengMte mit ihrem hohen MucingehMt weder die farb]osen l~andzonen noeh Sprungfiguren vorkommen, so scheint es sieh in den erwahnten Fgllen um Beimengungen yon Muein oder Eiweig aus dem Magen zu handeln.

In anderen Fallen wird der Ring dureh Ablagerung yon br~unliehen Pigmentk6rnchen im zentrMen tlezirk in zwei deutlich erkennbare Zonen geteilt. Ein derartiges Bild wurde beim Abklingen eines Icterus eatarrhMis gesehen.

D~s untersuehte Xrankengut umfagt 1.08 Fglle, yon denen die meisten mehrfaeh duodenalsondiert wurden. Einen "l~ber- blick fiber die l~ingbreite der LebergMIe bei normaler Leber- und Gallenwegsfunktion vermittelt die Tabelle 4.

I n den anfgefi ihrten 11 NormMfMlen ergibt sieh fiir die LebergMle eine l~ingbreite yon 150--180/~. NormMe Blasengalle ergab in Vorversuehen, die bier n icht wiedergegeben werden solten, l~ingbreiten yon 370--400 #. Der l~ing der ]31asengMle ist also nu t e twa doppel t so brei t wie der der Lebergalle, obwohl jene 20mal so reich an N[nein ist wie diese.

Abb. 3 gibt die Schwankungen der Ringbrei te in 5 F~l]en yon Ie terus catarrhMis wieder. Diese t~glle wurden aus insgesamt 31 beobaehte ten herausgegrif- fen, well die Krankhe i t sdauer e twa g]eieh lang war.

Tabelle 4.

PrBparat- Name I~ingbr~ite Ringbreite Nr. in p. in I,~

t26 Seh. G. ]35/36 B. Ch. 187 F .L . 239 L.A. 24¢ E .E .

/ H .E . 248

180 175 180 165 180 165

Pr~parat- Nr. Name

270/71 F.O. 303 H.E . 104 S.W. 327 H.M. 338 L .E .

180 1~0 150 180 180

Aus nnseren Befunden geht hervor, dab es beim sog. Ie te rus eatarrh&lis zu einer Verbrei temmg des ]~inges kommt . I m Beginn der Krankhe i t , der mi t einer Verr ingerung des GMlenflnsses e inhergeht (Cm- I~A¥, MASCt~AS und DurAY), liegt die Ringbrei te un te r der Norm. Sie be t rng in einem Falle, der berei ts am

2 5 0 ~ - -

Abb. 3. Eiweigringbreite im Yerlauf yon 5 Icterus ea~arrhalis-FBllen.

5. Tage un te rsuch t werden konnte nur 70 y. I n diesem Stadium, in dem wir 12 F~lle duodenalsondier ten, steigt der Blutbil irnbinspiegel an. Man gewinnt den Eindruek, dab die t I e m m u n g des GMtenflusses der Bil i rubingmie 12---2~ S tunden vorausgeht . SobMd der GMlenfluB wieder einsetzt, steigt die l~ingbreite an. E t w a 12- -24 Stunden, na e hde m der l~ing seine NormMbrei te / iberschrl t ten haL, bewegt s i c h der Serumbilirubinspiegel yon seinem hSchsten Wer t wie- der abw~rts.

Man kann die auff~llige Verkni lpfung der Para- cholie mi t dem Wechsel der Ringbrei te Ms Beweis dafiir auffassen, da.$ es im Beginn der pa renchyma- tOsen Hepat i t i s zu einer echten H e m m u n g der GMlen- sekret ion kommt , und dag der farblose oder fa rbarme DuodenMinhMt nicht e twa normMe Mengen yon bill- rnbinarmer Galle enth-Mt. I m le tz ten Falle m~iBte das aus den GMlemvegen s t ammende ~ u c i n eine nomnMe g i n g b r e i t e liefern.

Mit dem Abkl ingen des Ik t e rus und dem Absinken des Serumbil i rubins wird der l~ing breiter , was man nur durch eine zns~tzliehe Be imengung yon EiweiB den ten kann, da f/Jr eine st~rkere Sehle improdukt ion in den GMlenwegen keine AnhMgspunkte vorliegen. W~Lhrend dieser Zeit l~gt sieh der GMlenbl&senreflex nieht auslSsen. Das t r i t t ersg ein, naehdem der l~ing seine grSBte Breite erreieht, das vermnte te ser6se Ex- snda.t also die Leber vei 'lassen hat. Der I~ing dieser Blasengalle ist h~Lufig brei ter Ms es der N o r m ent- sprieht. Der Befund ist sehwer deutbar , er 1BBt sieh du tch stBrkere Eindiekung (Dyskinesie) oder du tch

Jg. 27, I[eft 17118 N. H~sTsr~e und L. F~scl~E~: Albuminologie bei Krankheiten der Leber und der Gallenwege. 3(13 1. Mai 1949

Entziindung erkl~ren. Im weiteren Verlauf n~hert sich die l~ingbreite im A.Gallenpr~tparat schnell der Norm, der GMlenblasenreflex l~gt sich regelm~Big ausl6sen. 12--24 Sttmden nach Erreiehen der Norm- breite stellt sich das Serumbilirubin auf seinen Nor- mMwert ein. Die folgende Kurve (Abb. 4) gibt das Verhatten der Ringbreite and des Serumbilirubin- spiegels bei einem mittelsehweren Fall yon Icterus catarrhalis wieder.

Es gelingt im allgemeinen nicht, alle Phasen der Albuminoeholie im Verlauf eines Ieterus eatarrhalis zu erfassen, da :4xtderungen der Ringbreite pl6tzlieh ~uftauehen und schnell wieder versehwinden. Die kurzdauernde Periode der Albuminoeholie entgeht daher in leiehten Fallen der Beobachtung, weil sic manchmal nur far Stunden in Erscheinung tritt. ]3ei 3t/~giger Sondierung traf dies fiir 7 unserer F~lle zu. Je n/~her die Gipfelpunkte der Ringbreite unct des Bilirubinspiegels zusammenriicken, um so leiehter ist die Erkrankung, um so sehneller ihr Verlauf.

Der zeitliehe Abstand der beiden Kurvenseheitel- punkte zeigt, wie sehnell die normale ~'unktion sieh wieder einstellt. Daraus lassen sieh mindestens die- selben Sehliisse auf den Grad der Parenehymscn£di- gang ziehen, wie aus dem AusmaB der Ringbreite und der Hyperbilirubin/~mie. In besonders sehweren ~/~llen -- sie standen uns zur Zeit unserer Unter- suchungen nicht zur Verfiigung - - d/irften die Aus- sehl~ge noeh g~6Ber sein, als sic yon uns beobaehtet werden konnten.

Wird bei einem leichten Falle die Albuminocholie aus dem angegebenen Grunde nicht erfaBt, und erh~lt man wiederholt normale Werte f/Jr die EiweiBring- breite im Troekenpr~parat, so deutet das Verhalten des Gallenblasenreflexes auf die Phase der Krankheit bin. Im Stadium des Abklingens l£Bt sieh die Galle ]3 gewinnen.

Auch KALE und SCHOENDUBE besehreiben das Fehlen des GaIlenblasenreflexes im Stadium des Bilirubinanstiegs und -gipfels. Die FunktionsstSrung Iindet ihre Erkt/~rung vielleicht in dem yon E ~ g ~ g ~iir dieses Stadium besehriebene Gallsnblasen6dem.

Eine zweite Untersuchungsreihe yon 38 F/tllen beseh£ftigte sieh mit entziindlichen Erkrankungen der Gall~nwege (Tabelle 5). -&us r/~umliehen Griinden werden nur 8 F£11e tabellariseh angefiihrt.

In dieser Gruppe ergibt sich regelm~Big eine Ver- breiterung des l~inges in der A-Galle. Nach Ab- klingen einsr akuten Choleeystitis n/~hert sieh die Igingbreite bald der Norm (Fall Bla.). Im Gegensatz dazu bleibt die l~ingverbreiterung in der A-Galle bei akuten Schtiben einer chronisehen Entziindung auch im Intervall verbreitert (l~all Pc.). ]3el ehronischen Entztindungen der grogen Gallenwege ist die Ring- verbreiterung ausgeprggt and auch nach Besserung der klinischen Zeichen auffallend therapieresistent (F~lle V. nnd Zi.). Komplizierter liegen die Dinge bei der B-Galle. Bei einer frischen, riiekbildungsf~higen ~ntziindung der Gallenblase geht die Verbreiterung des Ringes mit dem Abklingen der Entziindung zu- riick (Fall Bla.). Beim entztindliehem oder Steinver- schlul3 des Cystieus fehlt der Gallenblasenreflex (~M1 Sto. and AnfangsstaAinm des t0al]es Pc.). ]3ei alten Steinblasen mit bindegewebiger Wandindu- ration und Seh]eimhautseh~digung ist die Konzen- trationsf~higkeit (I~esorption i vermindert, daher sind

Nilini~che Wochenschrift, 27. Jahrg.

hier breite R4nge nisht zu erwarten (FgIle Sehm. und Pfl.), wenn nieht etwa Niter oder serSses Exsudat bei- gemengt ist. Im letzten Falle ist der B-Gallenring verbreiterg (F~tte ]3. and Zi.). Die Entztindung dutch Lamblieninfektion seheint ebenfalls mit einer Pdng- verbreiterung verkniipft zu sein.

]3ei den Entziindungen der kleinen intrahepati- sehen GMlenwege finder sieh eine Verbreiterung des A-Ringes, die mit der ]3esserung des Zustandes sehnell zurtickgeht.

Aus den mitgeteilten Befunden ergibt sich, dag die Entztindung der Gallenwege fiir die Verbreiterung des Ringes im Trockenpr~parat verantwortlieh ge- macht werden mug. Ob diese Verbreiterung~auf die Absonderung sines eiweil?reiehen Exsudats, auf die vermehrte Produktion yon Musin oder auf sine Sum- mation beider Vorggnge zuriiekzufiihren ist, l~gt sieh mit unserer ~{ethode nieht entseheiden.

Ergeben sieh nach den vorliegenden ]3efunden ver- breiterte Ringzonen in l~llen mit Ikterus w~hrend

8 ~ p. ;'5o ;"oo

325 5.0 300 . . . . . O.~, , ~ 3 0 0 / k 3 0 0 ~ . . . . 0

3,25 ~*"'* / ~ , bre/f~ 3,0

9 25o

7OO 1, 6. 72. I~ 2~ 30. 36. z12. Taft gS.

Abb. 4. Albuminocholie und Serumbilirubin im Verlauf iles Ioterus caterrhalis.

der Phase des Bilirubinanstiegs im Serum, so muB eine Beteiligung der Gallenwege am Entztindungspro- zeg angenommen werden. Die Erkennung reiner FunktionsstSrungen in der Motorik der Gallenwege liegt augerhalb des diagnostisehen Bereiehes unserer lVIethode. Bei l~ngerdauerndem funktionellen Ver- sehlug des Cystieus wird die B-Galle starker einge- dickt, so dag mit grSgeren l~ingbreiten gereehnet wer- den mul3. ]4hnliehe Resultate sind beim funktionellen Verschlug des Sphincter Oddi zu erwarten. Naeh Verlust der GalIenblase iibernimmt der Choledoehus teilweise deren Funktion und diekt die A-Ga.lle starker ein. So wurde naeh Cholecystektomie in einem Falle bei guter Leberfunktion und ohne naehweisbare Ent- ziindung der Gallenwege eine Ringbreite yon 195 u ermittelt.

In einem Fall yon Lebereareinose ergab sieh vor Eintreten des Choledoehusversehlusses in der A-Galle sine normale Ringbreite. In einem zweiten Fall wurde ein breiter Ring yon 230/~ gemessen, die ¥erbreiterung wurde dutch eine gleiehzeitig bestehende Gallenwegs- entztindung erkl/~rt.

Zusammen[assung. 1. Die yon I-IES;NING und NO~POT~ angegebene Nethode der mikroskopisehen Trockendiagnostik wurde auf ihre Anwendbarkeit im Duodenalinhalt (A- and B-Guile) gepriift.

2. L~Bt man reinen Duodenalinhalt in Tropfen auf einem Objekttr£ger eintrocknen, so bildet sieh wie beim Magensaft, beim Liquor und bei Exsudaten und

210

304 N. HENNING und L. FIscHEa: Albuminologie bei Krankheiten der Leber und der Gallenwege. Klinische Wochenschrift

1. 39,3 5. 38,5

13. 37,6

21 36,8

1. 37,7

5. 38,2 6.

12. 40,3 21. 38,0 41. 37,0

51. 37,3

2. I 38,9 4. 37,9 7. 36,8 9. 36,2

5. 36,5

8. I0.

4. 36,7

ll. 13. 19. 23. 26. 29. 33.

40. 36,9

52.

3. 36,8

5. 12. 14.

18. 20.

3. 36,6

19. 33. 38.

46.

Tabelle 5.

Ringbrei~e I Duodenalsaf~ ] A-Galle B-GaIle Sediment und bakteriologisch

195 negativ

228

200

225

180

300

285

195

175 175 2~o 195 165

250

245

240

2O0 190

190 210.

28O

228 2t0

St., U. 44 Jahre. Akute Cholecys~itis. ]

Vereinzelt Leukocyten und Plattenepithelien Bak- i teriologisc]3 : mal~ig viel Coli und Staphylococcus

aureus. !

Pc, ~L 50 J-ahre..4ku~e Cholecys~itis, chronische Chotangitis.

negativ

350

330

375

Vereinzelt Plattenepithelien, m~$ig viel BakSerien. Bakteriolcgisch: Bacterium tactis aerogenes und

Proteus.

A: Schleim, vereinzelt Lcukocy~cn und Plattenepi- ~helien. Bakteriologisch: rnai~ig viel Coli, wenig Dip]ostreptokokken. B: vereinzelt Leukocyten.

Bakteriologisch: reichlich Coli. Reichlich Bakterien, vereinzel~ Leukocy~n. Bak- teriologisch: reichlich Coli. B: bakteriologisch

m~Big viel Coli.

Bla., L. 51 Jahre. Akute Cholecysti~is. !

A und B: o.B. Bakteriologisch: s~eril. ]

Sonstiges

Senkung 108/127.

Leukpcyten 11000, Bilirubin direkt 1,44 rag-%, Takata ne-

gativ.

Bilirubin direkt 0,3 rag- % Takata negativ.

Senkung 50/80.

Bilirubin indirekt 0,50 rag- % Takata nega~iv.

Senkung 9/13. Takata negativ.

Galaktose 1,46 g. Cholecystographie : positiv. Bflirubin verzSgeri 0,78 rag-%

Bilirubin indirekt 0,19 rag- % Taka~a negativ.

Cholecystographie: negativ.

Cholecystographie: positiv.

positiv

negativ positiv A: bakteriologisch m~Big viel Diplostreptokokken

und Staphylococcus albus. B: ziemlich viel Diplo- streptokokken, Diplococcus catarrhalis~ im Original.

praparat auch gramposit~ve St~bchen.

A und B: bak~eriologisch wenig Coli und Diplo- streptokokken.

~/10

Zi., H. 38 Jahre. Cholangitis, chronische Cho]ecystitis. 510 ]A und B: bakteriologisch wenig Coli und Diplo-

coccus catarrhalis.

negativ ] A: vereinzelt Leukocyten. Bakteriologisch: A und 330 | B steril.

negativ I 700 I A: bakteriologisch steril, B: Diplostrep~okokken.

V., K. 35 Jahre. Chronische Oholecystitis.

Sehm., H. 37 Jahre. Cholelithiasis? Dyskinesie der Gallenwege. I nega~iv Wenig Leukocyten, Plattenepithelien und Bak-[ Senkung 10/28.

terien. B~kteriologisch: mgBig viel Diplostrepto-[ kokken und plumpe grampositive Stabchen, ver-[

einzelt Coll. !

I Cholecystographie : negativ. 33O I

Pfl., M. 40 Jahre. Cholelithiasis. negativ Bakteriotogisch: wenig Staphylokokken. Bilirubin direk~ 0,35 rag-%.

Takata nega~iv. Cholecystographie negativ.

negativ Gutes Allgemeinbefinden. negativ

240 Stgrkere Beschwerden. 24O 240 265 Beschwerdefrei.

B., E. 50 Jahre. Chotangitis, chronische Cholecystitis. 540 A: ziemlich viel Schleim, wenig Leukocyten. Bak- [

teriologisch: reichlich Coli und Staphylococcus[ aureus. B: vereinzelt Ery~hrocyten. Bakteriolo- [ ~Iagensaf~: ttistaminrefrak- gisch: maBig viel Coli, wenig Diplostreptokokken [ Achylie.

A und B: b~ktcr{ologisch reichlich Coli. " [

5g. 27, Hef~ 17118 ]cIEi~Z SACK und ARNOLD BERNSMEIEE: Die Kreislaufregulation beim ~Tebennierenmarki.umor. 305 !. h~ai 1949

Transsudaten ehi peripherer transparenter Ring, dessen Breite veto Gehalt an EiweiB und Mnein ab- h~ngt.

3. Die Fehlerquellen der ]V~ethode werden dis- kutiert. Vergleiehsuntersuchungen an Verdfinnungs- reihen won Serum lmcl Eiklar beweisen die Abhgngig- keit der Ringbreite worn Eiweii~gehalL

4. Versehiedene Formen der Eintrock~1ungsbilder werden besehrieben.

5. Die Ringbreite der A-Galle bleibt w~hrend der DuodenMsondierung konstant. Sic schwankt in ~or- malf~llen zwischen den Breiten yon 150---180/~. Die Werte hi der Blasengalle bewegen sich bei Leber- und Gallenwegsgesunden zwischen 370 und 400 #.

6. Beim sog. Icberus eatarrhalis kommt es vorfiber- gehend erst nach dem Abfallen des Serumbilirubins zu einer Verbreiterung des Ringes, die als A]bumino- cholie gedeutet wird. Der Gallenblasenreflex tr i t t erst auf der Hbhe der Albuminocholie ein. Die Albumino- eholie versehwindet kurz bevor sieh 4er Serumbili- rubinspiegel auf seinen Normalwert einstellt.

7. Aus dem zeit]ichen Abstand der Gipfel der Hyperbilirubin~mie und der Atbuminoeho]ie kann auf

den Grad der Parenchymschi~digung geschtossen werden.

8. Bei den Entziindungen der Gallenwege wird rege]m~l~ig eine Verbreiterung des Ringes gemessen.

9. Eine Verbreiterung des Ringes im Anfangssta- dium yon fraglichem Icterus eatarrha]is deute~ auf eine cholangitische Form der Hepatitis him

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DIE KREISLAUFREGULATION BEIM NEBENNIERENMARKTUMOR. Von

HEINZ SACK und AI~NOLD BER~SMEIER. Aus dot II. ~:edizinischen Klinlk und Poliklinik tier ~edizinischen Akademie Diisseldoff (Direktor: Prof. Dr. Dr. BOD~CHWEI,).

Das Hoohdruekproblem ist aueh heute noeh, naehdem sieh die klinisohe Unterseheidung der Hoeh- druekformen im Sinne VOLHAI~Ds allgemein durch- gesetzt hat, in seiner Pathogenese reeht umstritten. Mit besonderem Naehdruek wird zur Zeit wieder die yon R ~ postulierte zentrogene Mbglichkeit der Hoehdruckentstehung bei der essentiellen Hyper- tonie diskutiert, (0. Mt~ImE1L NOI~D~ANN und Mi~L- LEt¢, SAI~ICE, KYLIN, VEIL und STUR~, ZOLC~, S P E c x ~ A ~ und K~AUF, BOI)E~TEL, SACK U.a.), ohne dab bisher eincleutige Beweise dafiir erbraeht werden konnten. ~Vir miissen uns daher vorerst Init der Feststellung begniigen, dab St6rungen der Kreis- laufregulationen, seien sie nun peripher oder zentrat ausgel6st, zu Blutdrucksteigerungen ffihren k6nnen.

In dieser IIinsicht hat uns die physikalisehe Kreislaufana- lyse, wie sie yon der Schu]e O. ]~gANKS und besonders yon WEZLEI~ und B6G~ entwiekelt wurde, auch kliniseh weitere Fortschritte gebracht, gibt sic uns doch die Mbgliohkeit, die einzelnen mechanisehen Komponenten, die einen Hoch- druek hervorrufen k6rmen, exakt zu bestimmen. ~Venn damit bisher auch noch nichts fiber die ~tiologische und pathoge- netische Frage gesagt werdeii kann, so wird doch der Mecha- IIismus der Hoehdruckeiitstehung weitgehend geM~irt. W~z- I~I~ unterscheidet nach den pathologisch veranderten Fak- toren a]s reine Formen 1. den Widerstandshochdruck; 2. den Elastizit~tshochdruek; 3. den Miiiuteiivo]umeiihoch- druck; daneben noch die entsprechenden ~3bergangs- oder KombinationsIormen, wenn Inehrere Kreislaufgr6Ben yon der Norm abweieheii, ffedoeh genfigen diese Veranderungen der Kreislauffaktoren allein nicht, um eiiien Hochdruck hervorzurufeI1. So tilden wir z. B. bei der histotropen Ruhe- einstellung des Kreislaufs eine hochgradige Steigerung des peripheren Gef~Bwiderstandes, ohne dab der Blutdruck ver- £ndert wird (WEzLEE, LA~D~S) und zwar offensiehtlieh in- folge intakter Regulatioiien, d. h. die VergrbBerlmg des peri- pheren S~r6mungswiderstandes wird durch entspreehende Minutenvolumensenkung ausgegIichen; dabei kann der Ge- f~gwiderstand des ,,Vagotonikers" dieselbe H6he erreiehen, wie man ihn sonst nnr bei der maligneii Nephrosklerose finder.

Klinische Wochenschrff~, 27. Jahrg.

Bei der Hypertonie versagen diese Regulatioiien weiiigsteiis insofern, als sie den Druck auf ein erh6htes Niveau einstellen. WaI~am es zu dieser ,,Fehlregutation" kommt, ob nieht die Sicheruiig einer ausreichenden Blutzufuhr zur Peripherie die Druckerh6hlmg erfordert, sodal3 bier der ttoehdruek einen ,,Erfordernisdruck" (S~I~, WEZLEI~) darstellt, kalm in der Mehrzahl der F~lle noah IIicht sieher beantwortet werden.

Wir bat ten in letzter Zeit Gelegelfileit, bei einem Patienten Blutdruckkrisen zu beobaehten und zu ana]ysieren, die dureh ein Ph~oehromocytom her. vorgerufen warden. Durch Operation (DEm~A) konn- te ein faustgroi~er Tumor der rechten ~ebenniere ent- fernt werden, der sich histolo~isch aus Nebennieren- maxkgewebe zusammensetzte. In diesem Falle warden also durch den peripher zur Ausl6sung kommenden adrenalen Effekt anfallsweise Blutdrueksteigerungen hervorgerufen, die rege lm~ig mit einer Hyperglyk~L- mie und einer Leukoeytose einhergingen. Die Kreis- laufanalysen w~hrend der Hochdruekkrisen und bei den versehiedenen Belastungen be t e l einige Besonder- heiten, wie sie uns bisher noeh nieht bekannt geworden sind, sie seien daher im folgenden kurz dargestellt.

Die Versuehsbedingaiigen wa.l~n bei allen Registrierungen g]eieh. 3--4 Stunden nach der letzten N&brungs~ufnahme wurde mit einem optisehcii Sphygmographen der Puls der Arteria carotis und der Arteria femoralis gleichzeitig aufge- sehrieben, der Blutdruck wenige Sekunden nach der Auf- nahme naeh Kot~TKow gemessen. Die Injektion des Be- lastuiigsmitte]s erfolgte erst etwa 2 Min. nach dam Nadelein- stieh, um eine m6gliehe Reaktioii auf den Einstich im Sphyg- mogramm nicht zur Darstetlung zu bring~en. Naeh den yon WEZlmI~ mid BO~EI~ angegebenen Ableitungen liei~en sich aus den Pulskurven die in der Tabelle anfgefiihrteii GrOl3en bestimmen.

Die Ruhelage des Kreislaufs war bei unserem Pat, ienten als eine ergotrope (,,sympathieotonisohe") Einstellung eharakterisiert, wie sie WEZL~ be- sehrieben hat. Es fanden sieh bei mehreren Messungen

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