Die klinischen Langzeitfolgen der intraoperativen ... · 6 II. Grundlagen II.1 Epidemiologie: In zahlreichen industrialisierten Ländern wird der aufrechte Gang des Menschen teuer

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Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Kai Bernsmann

Dienstort: Giradet-Klinik Essen

Abteilung für Orthopädie

_______________________________________________

Die klinischen Langzeitfolgen der intraoperativen

Duraverletzung in der Wirbelsäulenchirurgie.

Inaugural Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Asik Kurt

aus Antakya / Türkei

2006

2

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. K. Bernsmann

Koreferent: Priv.-Doz.-Dr. med. Willburger

Tag der mündlichen Prüfung: 28. 11. 2006

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Inhaltsverzeichnis:

I. Einleitung 4

II. Grundlagen 6

II.1 Epidemiologie 6

II.2 Anatomie, Physiologie und Biomechanik der

Wirbelsäule 9

II.3 Klinik und Diagnostik von Bandscheiben-

Erkrankungen 13

II.4 Therapie 22

II.4.1 Konservativ 22

II.4.2 Operativ 23

II.4.3 Entwicklung der lumbalen Bandscheiben-

chirurgie im historischen Überblick 33

II.5 Komplikationen der operativen Behandlung 37

III. Eigene Untersuchung 44

III.1 Material und Methode 44

III.2 Ergebnisse 58

III.3 Diskussion 76

III.4 Zusammenfassung 82

IV. Literaturverzeichnis 84

V. Anhang 96

V.1 Fragebogen 96

VI. Lebenslauf 98

4

I. Einleitung

Duraläsionen zählen zu den bekannten Phänomenen bei

wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen und variieren in Abhängigkeit der

untersuchten Serien und Art der Eingriffe.

Ihre Häufigkeit wird in der Literatur unterschiedlich angegeben und reicht von 1

– 17 % (Barrios et al 1990, Camissa et al., 2000, Katz et al., 1999). Ebeling et

al., (1984) beziffert für die konventionelle Discektomie in einer Literaturübersicht

die Häufigkeit von Duraverletzungen mit 3,7 %.

Spangfort (1972) fand 1,6 % und Mayfield (1976) 0,7 % für die konventionelle

Operationstechnik.

Von McCulloch (1989) wurden bezüglich seiner Mikrodiskotomieserie 2,5 % an

Duraverletzungen angegeben.

In der hier vorgestellten Studie fand sich eine Häufigkeit von 3,2 %. Geht man

von einer Discektomiezahl von 50 – 100 pro 100 000 Einwohnern aus, so spielt

die Duraverletzung eine nicht unerhebliche Rolle und ist für den Operateur von

großem Interesse genauso wie deren Vermeidung.

Schmidt et al., 1984 berichteten über häufiger schlechte Ergebnisse nach

Operationen mit Duraverletzungen, wobei jedoch nicht differenziert wird in

Verletzungen des Duralsackes und der Durascheide der Nervenwurzelabgänge.

Bisher wurden kurz- und mittelfristige Nachuntersuchungsergebnisse

veröffentlicht. In vier vergleichbaren Serien zu der vorliegenden Studie wurden

189 Duraläsionen mit einer follow-up-Periode von bis zu 4,3 Jahren untersucht.

Langzeitfolgen wurden nicht gefunden, wenn das entstandene Duraleck noch

während des Eingriffes erfolgreich hat verschlossen werden können (Camissa

et al., 1989, Shaikh et al., 2003).

Barrios et al. berichteten in einer Metaanalyse über einen Trend zu einer

positiven Prognose bei Fehlen intraoperativer Komplikationen, insbesondere

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der Duraverletzung, dem Etagenfehler und einem Nervenwurzelschaden. In

diesen Artikeln waren die chirurgischen Eingriffe einer hohen Variabilität

unterworfen, dies im Kontrast zu der hier vorgelegten Studie, in der das

Patientenkollektiv ausschließlich auf einer homogenen Gruppe von operierten

Bandscheibenvorfall-Patienten beruht. Patienten mit spinaler Dekompression

bei Spinalkanalstenose wurden ebenso wie Revisionseingriffe ausgeschlossen.

Persistierende Duralecagen können zu meningealen Pseudozysten, zu

Nervenwurzeleinklemmungen und daraus resultierenden neurologischen

Schädigungen, zu Meningitis und zu Arachnoiditis führen (Black 2002, Camissa

et al., 2000, McCormack et al., 1999) und mit intraoperativen Blutungen

Beschwerden verursachen und damit in den Postdiskotomie-

Symptomenkomplex übergehen.

Duraverletzungen haben ein hohes Potential an juristischen Konsequenzen und

damit zusammenhängenden finanziellen Kosten. In einer Nachuntersuchung

über Kunstfehlerprozesse in der Wirbelsäulenchirurgie fanden Goodkin und

Laska, dass Duraverletzungen das zweithäufigste Problem darstellen, nämlich

23 von 146 Klagen ausmachten (16 %).

Das Ziel der vorliegenden Studie war es herauszufinden, ob die iatrogene

Duraverletzung bei lumbalen Discotomien zu einem Anstieg der Häufigkeit der

klinisch relevanten Langzeitfolgen führt. Erstmals werden Langzeitergebnisse

eines homogenen Patientenguts nach Duraverletzung bei lumbalen Nucleus

Pulposus – Prolaps – Operationen vorgestellt, die einen

Nachuntersuchungszeitraum von mehr als 10 Jahren überblicken.

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II. Grundlagen

II.1 Epidemiologie:

In zahlreichen industrialisierten Ländern wird der aufrechte Gang des

Menschen teuer bezahlt (Nachemson, 1989 und Waddell, 1992).

Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten und den Menschen am meisten

behindernden Erkrankungen. In Deutschland beträgt die Lebenszeit–Prävalenz

von Rückenschmerzen 80 %, die Punktprävalenz also Rückenschmerzen heute

etwa 35 % (Raspe und Kohlmann, 1993). Rückenschmerzen stellen ein

beträchtliches Krankheitspotential von großer sozialmedizinischer Bedeutung

dar. Auf Rückenschmerzen, fallen mehr als 10 % aller Arbeitsunfähigkeitsfälle

und mehr als 1/3 aller medizinischen Rehabilitationen. Nach McCulloch ist der

Rückenschmerz nach der einfachen Erkältung der häufigste Grund für eine

zeitweilige Arbeitsunfähigkeit. Auch bei den vorzeitigen Berentungen wegen

verminderter Erwerbsfähigkeit, nehmen die Rückenschmerzen den ersten Platz

ein.

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Tabelle 1: Dorsopathien (ICD 9: 720 – 724) als Ursache von Arbeitsunfähigkeit

(AU), Krankenhausbehandlung (KH), medizinischer Rehabilitation (HV) und

vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (RENTE).

Quellen: Krankheitsartenstatistik 1995 der Allgemeinen Ortskrankenkassen

(Pflichtmitglieder ohne Rentner), VDR-Statistiken 1995:

Rehabilitation/Rentenzugang/Versicherte (Basis: versicherungspflichtig

Beschäftigte).

Indikator Jahr Häufigkeit /

10 000 Mitglieder

Anteil an allen

Fällen

m 2062 m 14 % AU-Fälle (West) 1995

f 1505 f 11 %

m 1198 m 10 % AU-Fälle (Ost) 1995

f 1101 f 9 %

m 64 m 3 % KH-Fälle (West) 1995

f 56 f 2 %

m 46 m 2 % KH-Fälle (Ost) 1995

f 49 f 2 %

m 117 m 37 % HV (West) 1995

f 111 f 33 %

m 38 m 26 % HV (Ost) 1995

f 71 f 30 %

m 20 m 18 % RENTE (West + Ost) 1995

f 15 f 18 %

Die direkten und indirekten Kosten von Rückenschmerzen betragen in

Deutschland jährlich etwa 18 Mrd. Euro.

Jeder zweite Patient, der einen niedergelassenen Orthopäden aufsucht, kommt

wegen Rückenschmerzen, bei den Allgemeinmedizinern jeder vierte (Pförringer,

1992). In Europa werden 10 % - 15 % der beruflichen Fehlzeiten durch

Lumbalgien verursacht. Die Ein-Jahres-Prävalenz beträgt 25 % - 45 %.

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3 % - 7 % der erwachsenen Bevölkerung hat chronische Lumbalgien

(Andersson, 1991).

Die jährliche Prävalenz in den USA wird mit 15 % angegeben. Lumbalgien sind

der häufigste Grund einer eingeschränkten Aktivität bei Patienten unter 45

Jahren, der zweithäufigste Grund für einen Arztbesuch, der fünfthäufigste

Grund für einen Krankenhausaufenthalt. Ca. 1 % der US-Bevölkerung ist

chronisch behindert durch Lumbalgien (Andersson, 1991).

Zur Lebensinzidenz für Lumboischialgien herrscht in der Literatur keine

Einigkeit. Die Angaben schwanken zwischen 1,5 % und 40 % (Bergquist-

Ullmann und Larsson, 1984; Damkot et al., 1984). Die Häufigkeit des Auftretens

ist altersabhängig, wobei die Inzidenz bis um das 42. Lebensjahr ansteigt, um

danach wieder abzufallen (Spangfort, 1972). Nach Frymoyer und Mitarbeitern

(1983) beträgt die Lebensinzidenz für lumbale Bandscheiben-Operationen 1 % -

2 %.

Die Zahl der Discotomie in den alten Bundesländern liegt nach Bauer zwischen

35 000 und 40 000 pro Jahr. Die Zahl der Re-Nucleotomie beträgt 1 500 pro

Jahr.

II.2 Anatomie, Physiologie und Biomechanik der Wirbelsäule

9

Die LWS des Menschen besteht aus 5 Wirbelkörpern im Wechsel mit 4

Bandscheiben. Je eine weitere Bandscheibe stellt die Verbindung zur BWS und

zum Kreuzbein dar. Die Verbindung zum Beckenring stellen 5 weitere Wirbel

her, die mit etwa 20 – 30 Jahren zum Os sacrum verschmelzen. Es schließen

sich meist 4 rudimentäre Steißbeinwirbel an, die das Os coccygis bilden

(Arnold, 1983, Rössler, 1997, Werth, 1989).

Junghans definiert als funktionelle Einheit das Bewegungssegment, welches

sich aus der Bandscheibe, jeweils den Hälften benachbarter Wirbel, dem

vorderen- und hinteren Längsband, dem gelben Band (Ligamentum flavum),

den paarigen Wirbelgelenken und allen dem Segment entsprechenden im

Spinalkanal und in den Foramina intervertebralia befindlichen Weichteile, sowie

den paravertebralen Weichgewebe zusammensetzt.

Die Bandscheibe (Discus intervertebralis) weist einen zentral gelegenen

Gallertkern (Nucleus pulposus) auf, der von einem äußeren Faserring (Anulus

fibrosus) umschlossen wird.

Lumbale Bandscheiben stellen das größte zusammenhängende, nicht

vaskularisierte Gebilde im Organismus dar. Das bradytrophe Gewebe unterhält

den Stoffaustausch mit seiner Umgebung per diffusionem.

Bereits im 2. Lebensjahr bilden sich durch Druckatrophie, infolge des

aufrechten Ganges, die bandscheibenernährenden Blutgefäße zurück und sind

bei 4-jährigen Kindern nicht mehr vorhanden (Töndury, 1955).

Der Nährstofftransport wird erleichtert durch einen Wechsel der

Höhenausdehnung der Bandscheibe, der in einem Spannungsfeld zwischen

Belastungsdruck und onkotischem Druck um einen hydrostatischen Mitteldruck

von 800 N, bezogen auf die 3. Lendenbandscheibe, variiert.

Der intradiscale Druck und damit die Bandscheibenhöhe hängen von der

eingenommen Körperhaltung ab (Nachemson, 1981).

Bei intradiscalen Druckwerten unter 800 N kommt es zum Flüssigkeitseinstrom

wie bei entspanntem Sitzen mit Rückenlehne, in Rücken- oder Stufenlagerung.

Flüssigkeitsabgabe dagegen erfolgt bei intradiscalen Druckwerten oberhalb 800

N, wie beim unangelehnten Sitzen, Rumpfvorneigen und beim Stehen. So

fördert Bewegung den Flüssigkeitseinstrom und Haltungskonstanz mindert ihn:

Die Zwischenwirbelscheibe lebt von der Bewegung (Junghans, 1979).

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Histologisch gesehen besteht die Bandscheibe aus Fasern und Grundsubstanz.

Der Nucleus pulposus beinhaltet in gallertige Substanz eingebettete

Glykoproteine und hochmolekulare Polysaccharide, wohingegen der Anulus

fibrosus, vorwiegend aus schraubenförmig miteinander verflochtenen

Kollagenfasern gebildet wird, die von Wirbelkörper zu Wirbelkörper ziehen und

in der Randzone über sogenannte Sharpey`sche Fasern, die in die knöchernen

Randleisten einstrahlen, fest verankert sind (Krämer, 1996).

Da der Nucleus dorsalexzentrisch zum Wirbelkörper liegt, ist der Anulus in

diesem Bereich schmaler (Megele, 1986).

Diese anatomische Gegebenheit ist zusammen mit der Tatsache, dass nur das

hintere Längsband an den Bandscheiben ansetzt und das vordere, welches

ebenso stark sensibel innerviert ist wie das hintere, die Bandscheibe

überspringt und dafür an den Wirbelkörpern aufsitzt, als ein Element der Loci

minoris resistentiae wichtig für die Richtung eines möglichen

Bandscheibenvorfalls und dessen initialer Schmerzentwicklung (Jung, 1987).

90 % der Bandscheibenvorfälle finden sich dementsprechend auch im dorso-

lateralen Bereich (Krämer, 1996).

Allein durch den Zug von Muskeln und Bändern wirken bei entspannter

Rückenlage 15 kp auf den 5. Lendenwirbelkörper, in Seitenlage steigt er schon

auf 30 kp, im aufrechten Stand beträgt er ca. 100 kp, bei Belastung und

Vorbeugung steigt er um ein vielfaches, bis über 1 000 kp (Nachemson, 1966).

Dabei ist der intradiscale Druck nicht wie allgemein angenommen, im Nucleus

am größten, sondern vor allem im dorsalen Anteil des inneren und mittleren

Anulus (Keller, Hansson, Abram et al., 1989) und genau dieser Anteil des

Anulus ist schmaler und daher weniger fähig zum Ausgleich vertikaler

Deformationen (Adams, McNally, Dolan, 1996).

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Nur bei zentrischer Belastung überträgt sich der Druck vom Nucleus pulposus

gleichmäßig auf den umgebenden Anulus fibrosus.

Bei jeder einseitigen Belastung weicht der Nucleus pulposus zur weniger stark

belasteten Seite der Bandscheibe aus. Die mögliche Konsequenz einer

herabgesetzten Widerstandsfähigkeit des Anulus fibrosus gegenüber dem

Druck des Nucleus pulposus ist ein Bandscheibenvorfall.

In der Altersgruppe der 30- bis 60-jährigen findet sich die höchste Inzidenz, an

einem Bandscheibenvorfall zu erkranken,.

Dies wird darauf zurückgeführt, dass einerseits der Elastizitätsverlust bereits zu

einer Zermürbung des Anulus fibrosus geführt hat, und andererseits die

Mobilität und Quellfähigkeit des Nucleus pulposus noch erhalten ist (Urban und

McMullin, 1988).

Hat sich dieses Ungleichgewicht zwischen den beiden Bandscheibenstrukturen

ergeben, dann resultiert daraus unter Belastung zunächst eine relative

Überdehnung des Anulus fibrosus (Dahmen, 1963).

Unter akuter Überbelastung oder bei unphysiologischer Dauerbelastung kann

es zu totalen- oder subtotalen Rissbildungen vornehmlich im postero-lateralen

Faserring (niedrigster Kollagengehalt) kommen (Blumenkrantz et al., 1977).

Eine Folge dieser Degenerationserscheinungen ist im allgemeinen die

Verlagerung des Bandscheibengewebes in Richtung Spinalkanal, die in

unterschiedlichster Stärke und Ausprägung vorkommen kann.

Abb. 1 (TÖNDURY und TILLMANN 1987): Kräfteparalleologramm bei zentrischer u. exzentrischer Belastung

12

Als zusammenfassenden, wenn auch unpräzisen Oberbegriff für die

verschiedenen Phänomene dieser Art, verwendet man den Begriff

Bandscheibenvorfall.

13

II.3 Klinik und Diagnostik von Bandscheibenerkrankungen

1. Das Lumbalsyndrom

70 % aller Wirbelsäulenbeschwerden und mehr als 80 % aller

bandscheibenbedingten Erkrankungen betreffen die LWS.

Krankheitserscheinungen, welche auf degenerative Veränderungen an den

Wirbelkörpern selbst, der Bandscheibe, der Weichteilgewebe und der

Wirbelgelenke zurückzuführen sind werden unter dem Begriff Lumbalsyndrom

zusammengefasst.

Im Einzelnen unterscheidet man zwischen akuter Lumbalgie (Lumbago,

„Hexenschuss“) und chronischer Lumbalgie.

Der ausstrahlende Beinschmerz wird als Ischialgie bezeichnet (Nervus

ischiadikus, Versorgungsgebiet L2 – S2).

Die Lumboischialgie beschreibt das gleichzeitige Auftreten von

Kreuzschmerzen und radikulär bedingten Schmerzempfindungen in den

Beinen.

1.1 Lumbalgie

Bei diesem Beschwerdebild findet sich ein positionsabhängiger Kreuzschmerz

mit Verspannung der lumbalen Rückenstreckmuskulatur und

Bewegungseinschränkung der LWS ohne radikuläre Ausstrahlung in

die unteren Extremitäten .

Ausgangspunkt der Beschwerden sind im wesentlichen degenerative

Veränderungen der lumbalen Bewegungssegmente mit mechanischer Irritation

des Ligamentum longitudinale posterius, der Wirbelgelenkkapseln und des

Wirbelperiosts (Morris, 1988).

Die Schmerzauslösung geschieht über die sensiblen Fasern des Ramus

meningeus und des Ramus dorsalis der Spinalnerven. Eine genaue segmentale

Schmerzzuordnung der Schmerzareale, wie bei der Reizung des Ramus

ventralis bei Vorliegen einer Ischialgie, ist bei den dorsalen Nervenästen wegen

der zahlreichen Rami communicantes zwischen den segmentalen Rami

meningeii nicht möglich. Die Schmerzen sind im allgemeinen

belastungsabhängig, treten im Laufe des Tages auf und verstärken sich durch

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längeres Sitzen, Stehen, Gehen, Heben und das Tragen von Lasten (Krämer,

1996).

1.1.1 Akute Formen

Die Symptome des lokalen lumbalen Syndroms treten akzentuiert und plötzlich

auf. Neben der häufig rein muskulär bedingten Form kommt auch die

intradiskale Massenverschiebung als Ursache in Betracht . In radiär- und

zirkulär angeordneten Fissuren in zentral gelegenen Anteilen des Anulus

fibrosus können bei asymmetrischer Belastung Teile des Gallertkerns

eindringen und den äußeren Faserring sowie das hintere Längsband unter

Zugspannung setzen. Dadurch werden die Rami meningeii der Spinalnerven

gereizt.

Die Lumbago betrifft in der Regel jüngere Patienten, da bei ihnen die

Voraussetzungen für ein intradiskales Derangement eher gegeben sind

(Krämer, 1996).

Akute und subakute Schmerzzustände können aber auch von den

Wirbelgelenken ausgehen, wenn diese komprimiert oder gezerrt werden.

Somit können auch deren Kapsel und deren sensible Innervation eine Reizung

erfahren. Äußerst diffizil ist die Abgrenzung der pseudoradikulären- gegen die

radikulären Syndrome. Als pseudoradikuläre Ausstrahlung bezeichnet man die

in Rumpf-, sowie proximale Extremitätenmuskulatur ausstrahlenden Schmerzen

ohne das Vorliegen einer direkten Wurzelreizung (Mummenthaler und Schliack,

1982). Pathophysiologisch liegt dieser Reizung eine Störung zwischen den

Gelenken und den sie bewegenden Muskeln zugrunde. Eine schmerzhafte

Bewegungshemmung von Muskeln findet man vor allem bei akut

belastungsbedingten oder arthrotisch gereizten Gelenkkapseln der unteren

lumbalen Wirbelgelenke. Diese rufen reflektorische Muskelschmerzen der

lumbalen Rückenstreckmuskulatur, sowie der Gesäß- und dorsalen

Beinmuskulatur hervor. Aus der Schmerzhaftigkeit des Muskels vom Ursprung

bis zum Ansatz resultiert der ischialgieartige Schmerz. Der pseudoradikuläre

Schmerz kann vom radikulären Schmerz nur durch das Fehlen streng

segmental bezogener Schmerzen, segmentaler Parästhesien sowie

neurologischer Ausfallerscheinungen differenziert werden. Das Lasègue`sche

Zeichen ist negativ (Brügger, 1980).

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1.1.2 Chronische Formen

Immer wieder auftretende und lang anhaltende Kreuzschmerzen stellen die

chronische Form des Lumbalsyndroms dar.

Von dieser Form der Beschwerden sind insbesondere Patienten des mittleren

und höheren Lebensalters betroffen.

Jenseits des 50. Lebensjahres finden sich bei jedem Menschen radiologisch

nachweisbare degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule (Junghans

und Schmorl, 1968).

Als Ursache hierfür kommen in erster Linie Elastizitäts- und Volumenänderung

der lumbalen Bandscheibe mit sekundären Rückwirkungen auf die

Wirbelgelenke und die Muskeln in Betracht.

Ghormley wies 1933 bei Kreuzschmerzpatienten überaus häufige degenerative

Veränderungen im Bereich der Wirbelgelenke nach. Er prägte dafür den Begriff

des Facettensyndroms (Niethard und Pfeil, 1989).

Ein gleichzeitiges Auftreten von Facettenschmerz und discogenen Schmerzen

ist die Ausnahme (Schwarzer et al., 1994). Zur präoperativen Differenzierung

eignet sich neben der radiologischen Diagnostik die Facetteninfiltration mit

einem Lokalanästhetikum.

1.2 Ischialgie

Bei einem lumbalen Wurzelsyndrom stehen Beeinträchtigungen, die auf die

mechanischen Irritationen der zentralen spinalen Nervenäste zurückzuführen

sind, im Vordergrund.

Ursächlich hierfür ist meist eine Massenverschiebung der Bandscheibe mit

einer Kompression der entsprechenden Nervenwurzeln.

Bei einer Beteiligung der Wurzel L1 bis L3 spricht man von einem oberen

radikulären Lumbalsyndrom oder einer Femoralisneuralgie.

Als Ischialgie (Ischias, Lumboischialgie, unteres radikuläres Lumbalsyndrom)

bezeichnet man eine Beteiligung der Wurzel L4 bis S1 (Niethard und Pfeil,

1989).

Bei der Ischialgie finden sich, neben den Leitsymptomen des lokalen

Lumbalsyndroms, in erster Linie die typischen Ischiaszeichen mit positivem

16

Lasègue, segmental ausstrahlenden Schmerzen, dermatom-bezogenen

Sensibilitätsstörungen, Reflexdifferenzen und Störungen im Bereich der

zugeordneten Myotome.

Führendes, sowie namengebendes Symptom für die Ischialgie ist der in das

Versorgungsgebiet des Nervus ischiadikus ausstrahlende Schmerz. Die

Patienten klagen häufig über ein Taubheitsgefühl oder sensible

Reizerscheinungen wie Kribbeln, Formiculia oder das „Gefühl des

eingeschlafenen Haut-Areals“.

Für die Ausprägung des klinischen Bildes sind neben der Größe und der

Lokalisation der Bandscheibenvorwölbung auch die Größe des Reserveraumes

im Spinalkanal und somit die Ausweichmöglichkeiten von Dura und der

Nervenwurzeln entscheidend.

Sind diese Ausweichmöglichkeiten durch eine Enge des knöchernen

Spinalkanales im Sinne einer Spinalkanalstenose eingeschränkt, führen schon

entsprechend kleinere Bandscheibenverlagerungen zu einem ausgeprägten

klinischen Beschwerdebild (Williams et al.,1982). Die Nervenwurzeln können

auf die Kompression und konsekutive Überdehnung mit einer Verlagerung oder

einer aseptischen Entzündung reagieren.

Liegt ein Sequester vor, so kann dieser „wandern“ und die kontralaterale oder

die eine Etage höher bzw. tiefer liegende Wurzel bedrängen.

Nur die Hälfte aller lumbalen Wurzelsyndrome lässt sich klar einem Segment

zuordnen. In den übrigen Fällen ist die klinische Symptomatik entweder nicht

eindeutig, oder es sind mehrere Wurzeln gleichzeitig betroffen (Krämer, 1996).

Ist nur eine Wurzel betroffen, finden sich die jeweiligen monoradikulären

Syndrome (Mummenthaler und Schliack, 1982).

Werden durch einen Bandscheibenvorfall mehrere Wurzeln gleichzeitig in

Mitleidenschaft gezogen, spricht man von einem polyradikulären lumbalen

Wurzelsyndrom. Ein solch klinisches Bild wird entweder durch Vorfälle in

mehreren Segmenten erklärt, oder dadurch, dass ein großer

Bandscheibenvorfall oder ein Sequester allein die polyradikuläre Symptomatik

unterhält. Ein in der „Achselhöhle“ zweier Wurzeln sitzender Prolaps (siehe

Abbildung, L4/5 rechts) kann gleichzeitig die Nervenwurzeln zweier Etagen

komprimieren (Niethard und Pfeil, 1989).

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2. Diagnostik

Der Weg zur Diagnose geht von einer ausführlichen Anamnese über eine sehr

genau durchzuführende klinische Untersuchung zu einer abschließenden, das

Ergebnis festigenden und den Bandscheibenvorfall genauer lokalisierenden

bildgebenden Diagnostik (Cotta und Puhl, 1993).

2.1 Anamnese

Die ausführliche Befragung des Patienten nach Art, Lokalisation, Dauer,

Intensität und Auftreten der Beschwerden liefern wichtige Hinweise dafür, ob

die Beschwerden zum Beispiel vertebragener oder radikulärer Natur sind.

Alleine die Anamnese kann schon die Weichen zur konservativen oder

operativen Behandlung stellen (Schmidt, 1978). Treten die Schmerzen

beispielsweise beim Husten, Niesen oder Pressen auf, so ist eine Kompression

neuraler Strukturen mit Sicherheit als Ursache zu sehen, wobei der intradiskale

Druck dabei um ca.

50 kp ansteigt (Münzenberg, 1988).

Treten die Beschwerden nur beim Heben schwerer Lasten oder beim Bücken

auf, so sind vordere Wirbelsäulenabschnitte erkrankt, beim Schmerz nach

langem Stehen oder Sitzen hingegen hintere Wirbelsäulenabschnitte

(Wirbelbogen, Quer- und Dornfortsatz, Ligamentum flavum). Der typische

Anlaufschmerz tritt bei einer Arthrose der Wirbelgelenke auf.

Abb. 2 Masuhr (1989): Topographische Varianten radikulärer Syndrome

(modifiziert nach Langlotz, 1981). Laterale Bandscheibenvorfälle mit

Wurzelkontakt L4, L5 und S1. Eine Diskushernie kann zwei Wurzeln

gleichzeitig komprimieren, z.B. L4 und L5.

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2.2 Klinische Untersuchung

Die sorgfältige klinische Untersuchung beinhaltet neben der Inspektion, der

Palpation und der Funktionsprüfung auch eine orientierende neurologische

Untersuchung. Die Inspektion zeigt schmerzbedingtes Entlastungshinken,

skoliotische Fehlhaltung, abgeflachte Lendenlordose, Steifheiten der

Lendenregion und ggf. Rumpfüberhang nach einer Seite. Die Palpation ergibt

Klopf- und Druckschmerzen über den Dornfortsätzen des erkrankten

Bewegungssegmentes und Druckschmerzen paravertebral-lumbal und über

den Ischiasdruckpunkten nach Valleix. Ferner ist häufig die Vorwölbung der

angespannten Rückenstreckmuskulatur, der sogenannte Lumbalspasmus oder

Muskelhartspann, zu sehen.

Die Funktionsprüfung deckt mit der Beweglichkeitsprüfung nach Schober recht

genau Bewegungseinschränkungen der Lendenwirbelsäule auf.

Die klinisch-neurologische Untersuchung beginnt mit der Prüfung des

Lasègue`schen Zeichens, bei welchem durch Messung des Winkelgrades des

gestreckt angehobenen Beines zur Untersuchungsliege der Schweregrad des

Leidens abschätzbar ist.

Das Lasègue`sche Zeichen ist nur dann positiv, wenn sich ein

Dehnungsschmerz des Nervus ischiadikus, also eine Schmerzausstrahlung

provozieren lässt.

Höhere Spezifitäten weist der Lasègue in seiner gekreuzten Form auf. Bei

Wurzelkompression im oberen Abschnitt der Lendenwirbelsäule lässt sich der

Femoralisdehnungsschmerz als umgekehrter Lasègue auslösen. Liegt eine S1-

Symptomatik vor, so ist die sogenannte Bragard`sche Verstärkung zu erhalten.

Mit unterschiedlicher Treffsicherheit gelingt durch Bestimmung von motorischen

Ausfällen, Sensibilitätsstörungen und Reflexabschwächungen eine

Höhenlokalisation der erkrankten Bandscheibe. Verschiedene

Dermatomschemata ermöglichen zusammen mit der Prüfung monoradikulär

innervierter Kennmuskeln und der segmentabhängigen Muskeleigenreflexe der

unteren Extremität eine Etagenzuordnung.

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Tabelle 2: Syndrombezeichnung

Syndrom Kennmuskeln Reflex Sensibilität

L3 M. quadriceps femoris, auch M.

iliopsoas

PSR Vom Trochanter major über den

Oberschenkel nach medial zum

Knie

L4 Mm. quadriceps und tibialis anterior PSR Über die Hüfte und den lateralen

Oberschenkel auf den medialen

Knöchel zu

L5 Mm. extensor hallucis longus und

extensor digitorum brevis

TPR Vom Oberschenkel zum Kniegelenk

lateral, entlang der Schienbeinkante

über die Dorsalseite des Fußes bis

zur Großzehe und folgenden Zehe

S1 Mm. peronaei triceps surae

gluteaus maximus

ASR Hinterseite von Ober- und

Unterschenkel zum äußeren

Knöchel und Fußrand,

Kleinzehenbereich und Fußsohle

lateral

2.3 Bildgebende Diagnostik

Die bildgebende Diagnostik spielt bei Bandscheibenerkrankungen nicht nur bei

Versagen der konservativen Therapie eine Rolle, sondern hilft auch die

Ursachen von postoperativen Rezidivbeschwerden abzuklären. Bei akut

aufgetretenem Bandscheibenleiden ist diese Art der Diagnostik vor allem

notwendig, wenn die klinischen Symptome nicht eindeutig sind, wenn der

Ausfall einer motorischen Innervation nachweisbar ist und so die OP geplant

werden muss und wenn die konservative Therapie von mehr als zwei Monaten

keine Besserung bringt (Judmaier, 1994).

Röntgen-Nativaufnahmen dienen vornehmlich dem differential-diagnostischen

Ausschluss anderer Erkrankungen, wie Tumoren, entzündlichen

Einschmelzungen, der Spondylolisthese und Spondylarthrose. Zur besseren

Darstellung von Wirbelgelenken und Interarticularportionen sind im Einzelfall

Schrägaufnahmen zu den Standardaufnahmen anzufertigen.

Röntgenologische Begleitphänomene einer Bandscheibenerkrankung können

ohne Beweiskraft skoliotische Fehlhaltung, das Güntz`sche Zeichen, das

dorsale Klaffen des Intervertebralraumes und Kriterien einer Segmentinstabilität

wie eine Retrolisthesis sein.

Die Röntgen-Aufnahmetechnik ist nicht invasiv und kann fast überall

durchgeführt werden. Der Patient befindet sich in aufrechter Haltung (Willert,

20

1986), wobei aber auch im Liegen eine scharfe und orthograde Abbildung aller

Lendenwirbel gewährleistet ist (Bernau, 1992).

Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass die zugrunde liegenden

anatomischen Veränderungen und deren Ausmaß nicht mit dem

Beschwerdebild und dem klinischen Befund übereinstimmen müssen (Rössler

und Rüther, 1997).

Bei der nicht invasiven computertomographischen Untersuchung befindet sich

der Patient in Rückenlage, so dass die Röntgenstrahlen von rotierenden

Röhren senkrecht zur Körperlängsachse einfallen.

Mit Hilfe von gegenüberliegenden Detektoren wird ein Bild in der

Transversalebene erstellt und die Wirbelsäule wird so schichtweise mit einer

Schichtdicke von in der Regel ca. 4 mm sichtbar gemacht. Sie dient durch die

Möglichkeit des direkten Sichtbarmachens auch atypisch gelegener

Bandscheibenvorfälle oder Bandscheibenprotrusionen der genauen Höhen- und

Seitenlokalisation, dem Erkennen einer Spinalstenose, einer verdickten

Nervenwurzel oder eines veränderten Ligamentum flavum, so wie der

Beurteilung von Epiduralraum und lateralem Rezessus (Thurn, 1983; Witt et al.,

1990). Die Trefferquote bei der Diagnose eines Bandscheibenvorfalls liegt bei

bis zu 98,9 % (Waldecker und Hackenbroich, 1983).

Die Nachteile der Computertomographie liegen in den ungünstigen

Abbildungsbedingungen bei postoperativen Narben und bei engem Spinalkanal

(Thurn, 1983), da dann nämlich die Röntgenapsorptionsunterschiede zwischen

Bandscheiben, Bindegewebe und Duralsack nicht ausreichen, um eine gute

Darstellung zu ermöglichen.

Dadurch wird die Treffsicherheit unter anderem bei voroperierten

Bandscheibenvorfällen auf nur mehr 40 % gesenkt.

Ein weiterer Nachteil ist die relativ hohe Strahlenbelastung.

Das in seiner Darstellung genauste bildgebende Verfahren ohne Belastung

durch ionisierende Strahlung ist derzeit die Kernspintomographie, die der

Computertomographie der Früherkennung der Bandscheibendegenerationen

überlegen ist. Die Kernspintomographie, auch Magnetresonanztomographie

(MRT) ist besonders in der Differentialdiagnose zwischen Re-Prolaps und

Narbengewebe dem CT überlegen, da sie durch unterschiedliche

Signalintensitäten, wasserreiches Bandscheibengewebe, deutlich vom

21

signalarmen, wenig vaskularisierten Narbengewebe, unterscheiden kann

(Reuther, 1990). Die Sensitivität liegt bei mehr als 90 % (Frank und Trappe,

1993).

Ein wesentlicher Nachteil der Methode ist das Auftreten von Artefakten und die

Überbewertung von Befunden, das heißt, häufig werden falsch positive Befunde

gestellt.

2.4 Neurophysiologische Diagnostik

Bei Diskrepanzen zwischen klinischen Untersuchungsbefunden und

bildgebender Diagnostik ist in seltenen Fällen zusätzlich ein

diagnosesicherndes Elektromyogramm zur meßtechnischen Erfassung von

Potentialschwankungen im Muskel notwendig, womit die präzise Lokalisation

der Läsion möglich ist.

Zu dieser invasiven und oft vom Patienten als schmerzhaft empfundenen

Untersuchungstechnik, ist eine vorherige genaue neurologische Untersuchung

notwendig (Muhlau, 1990). Sie bietet die Möglichkeit der Unterscheidung

zwischen radikulären Nervenläsionen und Myopathien, sowie zwischen

peripheren Nervenläsionen und Polyneuropathien (Mummenthaler, 1990).

22

II.4 Therapie

Bei der Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalls können drei verschiedene

Arten unterschieden werden:

Die konservative Therapie, die minimal-invasive operative Therapie, sowie die

offene chirurgische Therapie in makro- und mikrochirurgischer Technik.

II.4.1 Konservative Therapie

Die durch einen Bandscheibenvorfall hervorgerufenen radikulären

Lumbalsyndrom sollten, solange es die Symptomatik zulässt, immer konservativ

behandelt werden (Bischoff, 1991; Scale, 1994).

Hauptziel der konservativen Therapie ist es, Schmerzfreiheit zu erreichen und

dadurch den Circulus vitiosus Schmerz – Angst – Muskelverspannung – fixierte

Fehlhaltung – Schmerz zu unterbrechen. Grundsätzlich wird zwischen einer

Therapie im akuten, subakuten und chronischen Stadium unterschieden.

Im akuten Stadium sollte die Bandscheibe durch Lagerung im Stufenbett

erfolgen, da hier die geringste Belastung der Bandscheibe vorhanden ist. Des

weiteren werden Analgetika, Antiphlogistika und Muskelrelaxantien zur

Intensivtherapie oral oder als Injektion gegeben.

Hierdurch wird an unterschiedlichen Stellen des Schmerzregelkreises eine

Unterbrechung des Circulus vitiosus versucht.

Diese synergistische Wirkung unterschiedlicher Substanzgruppen führt zur

Verwendung von Kombinationen mit dem Vorteil niedriger Dosierung und

unterschiedlichem Therapieansatz: Sedativa, wie Diazepam, unterstützen die

muskelrelaxierende Wirkung, von Myotonolytika und wirken gleichzeitig

angstlösend.

Antirheumatika lassen durch ihre abschwellende Wirkung auch in der

Umgebung des irritierten Nervenwurzelabganges in Folge Druckentlastung.

Lokalanästhetika auch in Kombination mit Corticosteroiden können in das

Foramen intervertebrale oder den Epiduralraum infiltriert werden.

An die Akutphase der Behandlung schließt sich eine Wiederaufbauphase an, in

der entspannende und stabilisierende Maßnahme die alltägliche Belastbarkeit

des Patienten wiederherstellen sollen.

Insbesondere der Krankengymnastik kommt im Bereich der Rehabilitation und

Prophylaxe des Rezidivs große Bedeutung zu (Becker et al., 1987).

23

Ziel der Krankengymnastik ist die Muskelkräftigung und die Wiederherstellung

der ursprünglichen Beweglichkeit im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt. Konkret

werden Muskelkräftigungsübungen für die Rückenstreckmuskulatur, für die

Bauch- und proximale Extremitätenmuskulatur angewendet. Dadurch soll für

den lumbalen Wirbelsäulenabschnitt ein suffizientes Muskelkorsett, das den

Rumpf beim Heben und beim Tragen von Lasten in einen festen Zylinder

verwandelt, geschaffen werden.

Nach Krämer (1996) ist es wichtig, dass diese Übungen aus einer

Entlastungshaltung heraus durchgeführt werden und isometrisch erfolgen, um

erneute Irritationen der Nervenwurzel zu vermeiden.

II.4.2 Operative Therapie

Tritt unter der konsequenten intensiven konservativen Behandlung des

lumbalen Bandscheibenvorfalls über eine Zeitdauer von 6 Wochen keine

Beschwerdebesserung ein, kann die operative Therapie angeboten werden.

Letztlich ist dies bei fehlenden neurologischen Defiziten vom subjektiven

Leidensdruck und der Operationsbereitschaft des Patienten abhängig.

Meist liegt eine Nervenwurzelirritation mit radikulärer Schmerzausstrahlung vor.

Im Gegensatz dazu, treten bei einem lumbalen

Nervenwurzelkompressionssyndrom neurologische Defizite sensibler und evtl.

motorischer Art auf.

Eine absolute Operationsindikation bedeutet der sogenannte Massenprolaps,

der ein Cauda-Querschnittsyndrom verursacht hat. Es handelt sich um eine

Notfallsituation, die eine schnellstmögliche Dekompression erforderlich macht.

Die Chancen auf eine Restitution der sehr schwerwiegenden Ausfälle

verschlechtern sich mit jeder Stunde des Zuwartens. Nach einer Verzögerung

von 3 Tagen kann nur noch ausnahmsweise mit einer dann in jedem Fall

unvollständigen Rückbildung der neurologischen Defizite gerechnet werden. Bei

belangvollen neurologischen, insbesondere motorischen Ausfällen, ist die

zeitliche Dynamik ihres Auftretens für den Operationszeitpunkt entscheidend.

So müssen zum Beispiel akut auftretende Paresen schnellstmöglich durch eine

Dekompression der Wurzel versorgt werden.

Bei über Tage anhaltenden, sich nicht verschlechternden Störungen kann die

Operation eher elektiv erfolgen.

24

Im weiteren werden die einzelnen operativen Verfahren vorgestellt.

Von den intradiscalen Verfahren sind die offenen chirurgisch /

mikrochirurgischen Operationsverfahren abzugrenzen.

4.2.1 Intradiscale Verfahren

Zu den semiinvasiven intradiscalen Verfahren zählen die Chemonucleolyse, die

Laserdiskus-Dekompression und als neueres Verfahren die Nucleoplastie.

4.2.1.1 Chemonucleolyse

Das älteste und bewährteste minimal-invasive Verfahren zur Behandlung des

lumbalen Bandscheibenvorfalls ist die Chemonucleolyse (Steffen et al., 2003).

Der Begriff der Chemonucleolyse wurde 1963 von Smith für die chemische

Auflösung des Nucleus pulposus beschrieben. Chymopapain wird aus der

Milch der karibischen Papayapflanze gewonnen. Chymopapain ist eine

Zysteinproteinase, welche die Peptidbindungen von Mukopolysacchariden

spaltet und so das Proteoglykanmakromolekül zerstört.

Unter sterilen Kautelen und Röntgenkontrolle erfolgt die Injektion des Enzyms in

die Bandscheibe.

Die ausschließlich lokale Wirkung der Enzymmoleküle bewirken einen

sofortigen Abfall des intradiskalen Druckes.

Die enzymatische Wirkung des Chymopapain tritt spezifisch an Proteoglykanen

auf, so dass kollagene Fasern nicht betroffen sind. Aus der Bandscheibe

austretendes Enzym wird durch die Bindung an Alpha 2 Makromolekülen

blockiert und über Katepsin abgebaut, so dass eine extradiskale

Chymopapainwirkung weitgehend ausgeschlossen ist Potter (1961).

Indiziert ist die Chemonucleolyse bei Patienten, die maximal 65 Jahre alt,

psychisch keine Auffälligkeiten zeigen (Stula, 1990) und die Kriterien nach

McCulloch erfüllen:

- Segmentale Schmerzaausstrahlung

- Positive neurologische Symptomatik

- Zeichen nach Lasègue positiv unter 60°

- Chronischer Krankheitsverlauf länger als zwei Monate mit erfolgloser

konservativer Therapie

25

- Bilddiagnostisch nachgewiesener Bandscheibenvorfall, der sich mit der

klinischen Diagnose deckt.

Obwohl die Wirksamkeit in prospektiv randomisierten Studien eindrucksvoll

dargestellt und auch im 10-Jahres Verlauf die Behandlungsergebnisse dem

Vergleich zur offenen, konventionellen Bandscheibenoperation standhalten

konnten, wurde das Verfahren der Chemonucleolyse durch die Einführung

konkurrierender minimal-invasiver Behandlungsverfahren, wie die

automatisierte perkutane lumbale Discektomie (APLD) und Laser-

Discusdekompression soweit zurückgedrängt, dass der Hersteller den Vertrieb

des Chymodiaktin eingestellt hat (Steffen et al., 2003).

Lediglich kann heute das Chymopapain über eine Firma in Südkorea bezogen

werden (Wittenberg, 2003; Neuss, Update Wirbelsäulenkongress).

4.2.1. 2 Laser-Discusdekompression und -Nucleotomie

1986 wurde von Coy et al. die nonendoskopische perkutane Laser-

Discusdekompression und –Nucleotomie mit dem Neodym-YAG-Laser 164 nm

eingeführt.

Die Wirkung des Nd-YAG-Lasers auf die Bandscheibe beruht auf der

Interaktion des Laserlichtstrahles mit dem Discusgewebe. Dabei kommt es zu

einem Vaporisationsdefekt mit konsekutivem intradiskalen Druckabfall. Neben

der Vaporisation führt ein thermischer Effekt an der Spitze der Laserfieber zu

einer Schrumpfung der Kollagenfibrillen (Hilbert et al., 1995). Nach Hellinger

(1992) kommt es dabei zu einem Shrinking-Effekt.

Neben der mechanischen Entlastung der intraspinalen Strukturen ist im

Rahmen der Behandlung des vertebragenen-discogenen Schmerzsyndroms

durch die intradiscale Nd-YAG-Laseranwendung durch Zerstörung der

Nozizeptoren im hinteren Faserring sowie durch die Zerstörung der im Rahmen

von Neovaskularisation des Bandscheibengewebes eingesprossten

Nervenfasern in schmerztherapeutischer Hinsicht zu sehen. Nicht zu

unterschätzen sei dabei nach Hellinger die Denaturation von

schmerzaktivierenden Chininen aus dem zerrissenen Bandscheibengewebe.

Während Siebert 1993 die Indikation auf die monoradikulären Symptome

beschränkt sieht, ist nach Hellinger die Indikation bei discogenen

26

Schmerzsyndromen im Bereich der HWS, BWS oder LWS mit bildgebend

gesicherten Bulgings, Protrusionen und Extrusionen gegeben. Primäre

Kontraindikationen stellen intraspinale Sequester dar.

Der Eingriff wird in örtlicher Betäubung mit Sedierung des Patienten ausgeführt

und kann in Bauch- und Seitenlage durchgeführt werden.

An der HWS wird der Eingriff in Rückenlage des Patienten von vorne

durchgeführt.

Die Nadelplazierung erfolgt im dorso-lateralen Drittel der Bandscheibe.

4.2.1.3 Nucleoplastie

Bei der Nucleopolastie wird durch Anwendung der Koblationstechnik mittels

Radiofrequenzenergie das weiche Kerngewebe sowohl dissoziiert (Ablation) als

auch durch Koagulation thermisch verändert, so dass eine Druckentlastung

resultiert (Simons, 2003).

Die Indikation zur Nucleoplastie ist die gleiche wie bei den herkömmlichen

perkutanen Verfahren. Nach erfolgloser konservativer Therapie über 6 – 8

Wochen bei anhaltender Lumbago oder Lumboischialgie kann der Patient mit

der Nucleoplastie behandelt werden.

Der Prolaps darf nicht mehr als 25 % des Spinalkanals beanspruchen und die

Bandscheibe nicht mehr als 50 % im Vergleich zu den benachbarten gesunden

Etagen in der Höhe abgenommen haben.

Ein Sequester, signifikante neurologische Ausfälle sowie eine Fraktur oder ein

Tumor der Wirbelsäule sind Ausschlusskriterien.

Der Eingriff wird in Analgosedierung in Bauchlage mit Endlordosierung

durchgeführt. Nach dorso-lateraler Punktion des Zwischenwirbelraumes wird

die Nadel bis in den Nucleus pulposus geführt. Nach Lagekontrolle erfolgt eine

Discographie. Bei Nichtaustreten von Kontrastmittel ist die Nucleoplastie

möglich.

Nach Ansicht von Wittenberg (Update-Wirbelsäulenkongress, Neuss, 2003)

habe dieses Verfahren keine therapeutische Wirkung, aber wenigstens richte

dieses Verfahren keinen Schaden an.

27

4.2.2 Chirurgische / mikrochirurgische Operationsverfahren

Die chirurgischen Verfahren lassen sich unterteilen in die Diskektomie,

Mikrodiskektomie und die perkutane Nucleotomie.

4.2.2.1 Automatisierte perkutane lumbale Diskektomie (APLD)

Gary Onik stellte 1985 erstmals die sogenannte automated percutaneous

lumbal discectomy vor. Sie basiert auf dem Prinzip, dass eine partielle

Auflösung bzw. mechanische Entfernung des Nucleus pulposus zur

Dekompression des Bandscheibenfaches und damit zur Entlastung des

hinteren Längsbandes, der Cauda equina oder auch der Wurzeltaschen führt.

Bei dem Nucleotomie-Set von Gary Onik handelt es sich um ein flexibles

Instrumentarium, das routinemäßig in allen lumbalen Segmenten, insbesondere

auch im lumbo-sacralen-Übergang, eingesetzt werden kann (Wigand, 2000).

Beim Nucleotom handelt es sich um eine am Ende stumpf gerundete Hohlnadel

von 2 – 2,5 mm Durchmesser, die über ein gebogenes Führungsbesteck, in

Lokalanästhesie und unter Durchleuchtung perkutan und translumbal in das

entsprechende Bandscheibenfach eingeführt wird.

Hinter der stumpfen Spitze befindet sich ein kleines Seitenfenster, über das

unter Vakuum das zu entfernende, absaugfähige Gewebe aspiriert wird.

Das angesaugte Material wird von einem guillotineähnliche Ringmesser in

kleinste Partikel gehäckselt und mit Hilfe des Vakuums (kontinuierlich 600

ml/Hg) über ein Schlauchsystem in einen Vakuumbehälter eingeleitet.

Die Indikation für die APLD sind alle symptomatischen konservativ

ausbehandelten Patienten mit Protrusionen und Bandscheibenvorfällen, die

nicht sequestriert sind. Überlappt der Prolaps die Hinterkante subligamentär

nach cranial oder caudal, so kann dies bis zu 5 mm hingenommen werden.

Ungeeignet sind zirkuläre Protrusionen im Rahmen einer Anulus fibrosus-

Insuffizienz, instabile Segmente, ausgeprägte Skoliosen und ganz besonders

Spondylolisthesen, grundsätzlich auch der enge Spinalkanal.

Kontraindikationen sind alle Sequester, sowie dislozierte freie Fragmente.

28

4.2.2.2 Offene konventionelle und mikrochirurgische Diskotomie

Der Unterschied zwischen dem makro- und mikrochirurgischen Vorgehen

besteht in der Größe des Zugangs und der Verwendung von

Vergrößerungshilfen wie Lupenbrille oder Mikroskop. Ein breiterer Zugang zum

Epiduralraum dient lediglich der besseren intraoperativen Orientierung und

Ausleuchtung mit der OP-Lampe.

Es liegen Studien vor, die bessere Ergebnisse nach mikrochirurgischem

Vorgehen herausstellen (Silvers 1988, Wilson 1981), als auch Studien, die

keine Unterschiede in den Ergebnissen zwischen mikro- und

makrochirurgischem Vorgehen sehen (Fager 1987, Kahanovitz, Viola,

McCulloch 1989, McCulloch, Young 1998), McCulloch, der keinen Unterschied

zwischen mikro- und makrochirurgischem Vorgehen sieht, kommt zu dem

Entschluss, dass es den Patienten nach kleinerem Zugang unmittelbar

postoperativ besser geht als den Patienten nach einem größerem Zugang.

Heute findet die mikrochirurgische Operationstechnik zunehmend Anwendung,

so dass das mikrochirurgische Verfahren das makrochirurgische Verfahren als

Standardmethode abgelöst hat. Die Operation erfolgt in Mekka-Lagerung, um

eine maximale Kyphosierung der LWS zu erreichen. Die zu operierende

Bandscheibentage wird mit Hilfe eines Bildwandlers und einer Nadel markiert.

In der folgenden Abbildung ist eine solche Lagerung dargestellt.

Abb.: 3: Mekka-Lagerung: Genupectorale Lagerung bei Bandscheibeoperationen

29

Zur Schnittführung genügt bei Verwendung eines speziellen Instrumentariums

ein 3 cm langer, medianer Hautschnitt über dem betroffenen Segment. Die

Fascie ist paramedian stichförmig zu eröffnen. Es erfolgt die Erweiterung der

Fascienlücke nach cranial und caudal mit halbgeöffneter Schere. Die medialen

Fascienblätter werden mit einer Kocher-Klemme angeklemmt und anschließend

wird die Rückenmuskulatur vom entsprechenden Wirbelbogen und Dornfortsatz

mit einem Raspatorium abgeschoben. Das Ligamentum flavum wird nun

sichtbar. Es erfolgt die Ausmessung der Trichterlänge und das Einführen des

geschlossenen Trichters bis zum Ligamentum flavum.

Der Trichter wird geöffnet, bis er cranial und caudal in der Muskulatur fest

verankert ist. Das Ligamentum flavum und die Bogenränder werden mittels

Rangeur von Muskel- und Bindegewebsresten befreit.

Es erfolgt nun der Einsatz des Operationsmikroskops oder der Lupenbrille als

optische Vergrößerungshilfe.

Das Ligamentum flavum wird jetzt angehoben und mit einem scharfen Dissektor

oder Messer eingeschnitten. Danach wird das ventrale Blatt mit einem stumpfen

Dissektor in Längsrichtung aufgestoßen. Es erscheinen epidurales Fett, laterale

Teile der Dura und die kreuzende Nervenwurzel. Hierbei besteht die Gefahr,

dass Nervenwurzeln, die bei großen Sequestern nach dorsal verlagert werden,

verletzt werden können. Um die Nervenwurzel freizulegen ist es nicht

erforderlich, das Ligamentum flavum im medialen interlaminären Bereich zu

entfernen. Der laterale Teil des Ligamentum flavum wird entfernt und der

mediale bleibt bestehen.

Zur besseren Darstellung der betroffenen Nervenwurzel und des Prolapses ist

es in einigen Fällen erforderlich, Teile des Wirbelbogens (Laminotomie) oder

sogar den gesamten Wirbelbogen (Hemilaminektomie) zu entfernen. Solange

die Wirbelgelenke intakt bleiben, ist mit keiner wesentlichen Beeinträchtigung

der Belastbarkeit der Wirbelsäule zu rechnen.

Nun erfolgt die Durchtrennung der epiduralen Fettschicht an ihrer lateralen

Anheftung und anschließend wird diese zusammen mit den Nervenwurzeln

nach medial abgeschoben. Die Venenkette über dem Ligamentum longitudinale

posterior wird an seinen horizontalen Verbindungen bipolar koaguliert.

Die orientierende Darstellung der Hernie erfolgt mit einem feinen Dissektor oder

Häkchen. Die Nervenwurzel wird nun medialisiert und während der

30

Prolapsausräumung mit dem größtmöglichen Nervenwurzelhaken beiseite

gehalten.

Ein freies Fragment oder ein Sequester wird mobilisiert und mit einer

Fasszange entfernt. Falls nötig, werden mobile und rezidivträchtige

Bandscheibenanteile mit einer graduierten Fasszange ausgeräumt. Mit Hilfe der

graduierten Fasszange, die mit einer Anschlagsperre versehen ist, kann die

ventrale Perforation vermieden werden.

Die Notwendigkeit der kompletten Ausräumung des Zwischenwirbelraumes ist

letztlich noch nicht geklärt. Einige Autoren bevorzugen die vollkommene

Entfernung der Bandscheibe, um die Rezidivrate zu senken, wohingegen

andere nicht zuletzt wegen der Gefahr der ventralen Perforation von einer

Ausräumung absehen. Die Häufigkeit dieser Komplikation wird von Reulen mit

1:1000 bis 1:6000 angegeben.

Abschließend erfolgt das Abtasten der unmittelbaren Umgebung, besonders

auch des Foramen intervertebrale, um versprengte Sequester aufzuspüren.

Es erfolgt nun die Wundspülung, das Anlegen einer subfascialen

Redondrainage, Fasciennaht, Subcutannaht und die Hautnaht

(Operationstechnik nach Krämer 1990).

Indikation

Die Indikation zur lumbalen Nucleotomie richtet sich allein nach dem klinisch-

neurologischen Befund. Die bildgebenden Verfahren, wie CT und MRT, stehen

an zweiter Stelle und sollten nie allein Anlaß zur operativen Intervention geben.

Eine Korrelation zwischen den Ergebnissen dieser bildgebenden Verfahren und

den klinischen Symptomen konnte nicht gefunden werden (Wittenberg et al.,

1998).

Bei der für die Indikation zu fordernden radikulären Symptomatik ist zwischen

Nervenwurzelirritation und Nervenwurzelkompression zu unterscheiden.

Bei einer Nervenwurzelirritation liegen lediglich radikuläre Schmerzen oder

allenfalls diskret sensible radikuläre Ausfälle vor.

Demgegenüber bestehen bei einem lumbalen

Nervenwurzelkompressionssyndrom eindeutige sensible und möglicherweise

31

auch motorische Ausfälle. Ein Nervenwurzelirritationssyndrom ist primär eine

Indikation für die konservative Therapie und / oder perkutane minimal-invasive

Operationsverfahren. Liegt eine Nervenwurzelkompression vor, ist zwischen

absoluter und relativer Operationsindikation zu unterscheiden.

Eine absolute Operationsindikation besteht bei

- Caudasyndrom mit Blasen- / Mastdarmstörungen

- Schwerwiegenden neurologischen Ausfällen, insbesondere motorischen

Störungen

Bei Blasen- / Mastdarmlähmung besteht die notfallmäßige Operationsindikation.

Eine Großzehenheberschwäche oder mäßige Fußsenker- bzw.

Quadrizepsschwäche ist bei mäßigen Schmerzen noch kein Anlaß zur

sofortigen Operation.

Eine relative Operationsindikation besteht dann, wenn die intensive

konservative Therapie erfolglos ist und eindeutige radiologische Befunde

vorliegen.

Hier spielt auch die persönliche Einstellung des Patienten nach ausführlicher

Aufklärung über den Spontanverlauf und die Möglichkeiten der operativen

Therapie eine entscheidende Rolle. Bei Vorliegen motorischer Störungen muss

der Befund regelmäßig und engmaschig überwacht und dem Patienten die

Möglichkeit einer operativen Dekompression vorgeschlagen werden.

Wenn keine neurologischen Ausfälle vorliegen, stehen die Beeinflußbarkeit des

radikulären Schmerzes und das subjektive Schmerzerleben des Patienten im

Mittelpunkt der ärztlichen Beratung.

Abgesehen vom Leidensdruck stellt der hohe Medikamentenverbrauch mit der

erzwungenen Immobilisation und Thrombosegefahr auch ein erhebliches Risiko

dar.

Schematisch dargestellt und zusammengefasst ist in den nächsten Abbildungen

die therapeutische Vorgehensweise beim lumbalen Wurzelreizsyndrom:

32

Abb. 4: Therapielogharhythmus beim lumbalen Wurzelreizsyndrom

33

II.4.3 Entwicklung der lumbalen Bandscheiben-chirurgie im historischen

Rückblick:

Valleix beschrieb 1852 die nach ihm später benannten Druckpunkte im

Ischiasverlauf. Von Lasègue wurde 1864 ein als idiopathischer Ischias

beschriebener Krankheitsprozess dargestellt. Die Veröffentlichung über das

noch heute gebräuchliche Lasègue`sche Zeichen stammt von seinem Schüler

J. J. Forst aus dem Jahre 1881.

Die erste Beschreibung eines Bandscheibenprolapses stammt von Rudolf

Virchow, der im Jahre 1857 erstmalig einen Bandscheibenprolaps beschrieb.

Hänle und Luschka beschrieben 1858 zwei Fälle von Auswüchsen des Nucleus

pulposus, die sie damals zunächst für Chondrome hielten. Von Kocher stammt

ein Sektionsbericht eines Bandscheibenprolaps aus dem Jahre 1896. 1909

entfernten Krause und Oppenheim erstmalig erfolgreich operativ einen

Bandscheibenprolaps, hielten das Gewebe jedoch ebenfalls für ein Chondrom.

1962 erfolgte erstmals eine Chemonucleolyse beim Menschen unter zu

Hilfenahme von Chymopapain. Die Protease des Chymopapain war zuvor im

Kaninchenversuch erprobt worden. Lange bevor die ersten intradiscalen

Therapieformen zur Anwendung kamen, entwickelten Lindblom (1948) und

Erlacher (1949) die Diskographie. Einen postero-medianen-Zugang durch den

Duralsack entwickelte Fischer 1949. Zaaijer 1951 arbeitete ebenfalls mit dem

lateralen Zugang und Erlacher entwickelte 1952 den noch heute vorwiegend

benutzten postero-lateralen Zugang.

Von Hijikata aus dem Jahre 1975 stammt der erste Bericht über eine perkutane

lumbale Nucleotomie. In 1989 gab Hijikata für sein Verfahren eine Erfolgsrate

von 72 % an. Als wegweisend in der Geschichte der Bandscheibenchirurgie

gelten die Berichte und Erfahrungen von Mixter und Barr (1934). Die Beiden

veröffentlichten erstmals Arbeiten, aus denen der eindeutige Zusammenhang

zwischen der Nucleus pulposus Hernie und den ischialgieformen Beschwerden

hervorging.

Anfänglich wurde bei den Bandscheibenoperationen stets eine Laminektomie

oder zumindest eine Hemilaminektomie durchgeführt. Erst ab 1939 wurde durch

Love der interlaminäre Zugang eingeführt, welcher eine deutliche Verbesserung

der Operationstechnik darstellte.

34

Die operative Nutzung des Lasers wurde erstmals von Choy et al. 1987

berichtet. Im gleichen Jahr erfolgte durch Ascher die erste Anwendung eines

Lasers zur operativen Behandlung der Bandscheibe. Ebenfalls zu einer

Verbesserung der offenen Bandscheibenchirurgie kam es durch die Einführung

des Operationsmikroskop 1977 durch Yasargil, Caspar und Williams.

35

Tabelle 3:

Quelle: Breitenfelder J. † in Neuroorthopädie 7

Kügelgen, Böhm, Schröter; Zuckerschmerdt-Verlag München, Bern, Wien, New York 1998

Zeittafel zur Geschichte der bandscheibenbedingten Erkrankungen in

Anlehnung an Krämer

Hippokrates 460 – 377 v. Chr. Beschreibung der Ischialgie, benutzt dafür den

Begriff Hüftweh

Caelius Aurelianus 5. Jhd. v.

Chr.

Beschreibung der Symptome und Ursachen

der Ischialgie

Galenus v. Pergamon 129 –

199 n. Chr.

Lebensweise des Menschen als Ursache der

Ischias

Therapie: Aderlaß n der Kniekehle,

Brechmittel

Andreas Vesalius 1543 eingehende Beschreibung der Bandscheiben

Sydenham 1624 – 1689 prägt den Begriff Lumbago

Contugno 1736 – 1822 genaue Beschreibung der

Ischiassymptomatologie

Bretschneider 1847 beschreibt die sog. Ischiasdruckpunkte

Valleix 1852 Beschreibung der von Bretschneider

entdeckten sog. Valleixschen Druckpunkte

Virchow 1857 Beschreibung von

Bandscheibenvorwölbungen

Lasègue 1864 Beschreibung der Ischias in seinem Buch

„Considèrations sur la sciatique“

Forst 1881 Beschreibung des sog. Lasègue-Zeichens

Krause u. Oppenheim 1909 Cauda-equina-Kompression durch

Bandscheibengewebe, erste Op.

Goldthwait et al 1911 Läsion des Discus intervertebralis als Ursache

der Ischias und der Cauda-equina-

Kompression erkannt

Dandy 1919 Beschreibung der Pneumenzephalographie

36

Sicard u. Forestier 1922 subarachnoidale Einspritzung von Lipiodol im

Bereich des Lumbosakralkanals zur

Lokalisation von Spinaltumoren

Schmorl 1928 Beschreibung intraspongiöser

Bandscheibenhernien als Schmorlsche

Knorpelknötchen

Mauric 1933 erste zusammenfassende Darstellung

Mixter u. Barr 1934 Beschreibung des Bandscheibenvorfalls als

Ursache der Ischialgie

Therapie durch Entfernung des prolabierten

Materials mit Hemilaminektomie

Schachtschneider 1936 Grundlagen ursächlichen Forschens

Love 1939 interlaminäre Fensterung

1947 36. Kongress der D.G.O.; Thema:

Bandscheibenvorfall

Junghans 1951 schuf den Begriff Bewegungssegment als

Grundlage für die moderne

Bandscheibenbiochemie und –biomechanik

L. Smith 1964 Injektion von Chymopapain intradiskal zur

Behandlung der Bandscheibenprotrusion

Oldendorf/Hounsfield/Amborse

1972

Computertomographie zur Diagnostik auch

der Wirbelsäulenerkrankungen

Hijikata 1975 perkutane Diskektomie

Yasargil/Caspar 1977 mikrochirurgische Op.-Technik

Choy et al 1987 perkutane Laser-Diskektomie

Bundesrepublik Deutschland

1.1.93

bandscheibenbedingte Erkrankungen in

Berufskrankheitenliste aufgenommen

Mathews 1995 perkutane transforaminale Diskektomie

37

4.2.2.3 Komplikationen der mikrochirurgischen Bandscheiben-operationen

Schon bei der Indikationsstellung zur mikrochirurgischen

Bandscheibenoperation sollte man die Grenzen dieser Operationstechnik

beachten. Auf mögliche Komplikationen muss rechtzeitig reagiert werden, um

selbige zu beherrschen (McCulloch 1989).

Die relevanten Komplikationen der mikrochirurgischen

Bandscheibenoperationen werden aufgeführt:

1. Dura- und Nervenwurzelverletzung,

2. Spondylitis / Discitis,

3. Fehlbestimmung des Bandscheibenfaches,

4. ventrale Perforation mit Gefäßverletzung,

5. Postdiscotomiesyndrom.

Mittel- und langfristig können die Ergebnisse der Operation unter anderem

durch das Wiederauftreten der Symptomatik und durch das

Postdiscotomiesyndrom beeinflußt werden.

Insbesondere beim Erlernen der mikrochirurgischen Technik, liegt die Rate der

Dura- und Nervenwurzelverletzung mit durchschnittlich 2,7 relativ hoch

(McCulloch, 1989).

Bei Vorliegen eines dünnen Lig. flavum tritt diese Komplikation gehäuft auf, da

es dann bei einer Spaltung desselben leicht zu einer Mitverletzung der direkt

darunter liegenden Dura kommen kann. Der gleiche Mechanismus tritt auf,

wenn eine Hernierung nervaler Elemente vorliegt, die sich dann nach dorsal

gegen das Lig. flavum drängen. Auch die perineurale Fibrose, wie sie bei

voroperierten Patienten auftritt, erhöht das Risiko der Duraverletzung deutlich.

Ferner tritt eine Häufung bei forscher Operationstechnik sowie bei

unzureichender Instrumentation auf.

Folge solcher Duraverletzungen können postoperative low-pressure-

Kopfschmerzen sein. Des weiteren kann sich bei postoperativem Liquorverlust

eine zur Wunde führende Fistel entwickeln, die unbehandelt bei entsprechender

Größe zu einer Pseudomeningozele in der Nähe der Nervenwurzel führen kann.

Durch die Pseudomenigozele kann es zu einer Kompression der Nervenwurzel

kommen mit dem entsprechenden Beschwerdebild.

38

Intraoperativ gilt das Vorhandensein klarer Flüssigkeit im Operationssitus als

ein Hinweis für eine Duraverletzung. Die Versorgung der Duraläsion richtet sich

nach der Größe. Duraeinrisse mit einer Länge von bis zu 2,5 mm werden bei

Beendigung der Operation mit einer Fettlappenplastik abgedeckt. Größere

Einrisse werden mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke

5-0 genäht. Bei kleinsten Verletzungen der Dura kann auf einen Verschluss

verzichtet werden. Der Nachweis von durchtrennten Fasern gilt als Beweis für

die Wurzelläsion. Folge einer Wurzelverletzung können fibrotische

Veränderungen, die in letzter Konsequenz zur Wurzelscheidenfibrose führen

und langfristig schmerzhafte Wurzeladhäsionen sein.

Mit einer Inzidenz von ca. 1 % gehört die Spondylitis / Discitis noch zu den

häufigeren Komplikationen. Die Rate der genannten Entzündungen ist bei der

mikrochirurgischen Technik doppelt so hoch wie bei den makroskopischen

Techniken. In der Literatur wird spekuliert, dass dies möglicherweise durch

unsterile Okulare verursacht wird.

Unterschieden wird eine septische von einer nicht septischen

Entzündungsform. Entscheidend ist diese Einteilung für die Therapie, da die

septische Form antibiotisch langfristig behandelt werden muss. Bei den

avaskulären, chemischen- oder auch mechanischen Spondylitiden ist hingegen

eine Ruhigstellung und gezielte Physiotherapie das Mittel der Wahl.

Die irrtümliche Exploration des falschen Bewegungssegmentes kann auf eine

fehlerhafte Höhenbestimmung oder auch auf eine falsche Diagnostik

zurückgehen. In der Literatur wird hier eine Quote von 2,7 % angegeben

(McCulloch, 1989). Bei kongenitalen lumbo-sacralen Anomalien wird die

Segmentbestimmung ebenfalls erschwert. Das Mittel der Wahl, zur

Verhinderung dieser Komplikationen ist eine sorgfältige Segmentbestimmung

mittels Bildwandler.

Im ventralen Bereich können operativ die Gefäße, die visceralen Strukturen und

der Ureter verletzt werden. Ursache einer solchen Verletzung ist die Penetration

eines operativen Instrumentes durch den anterioren Anulus fibrosus und das

vordere Längsband. Die Gefahr einer solchen Verletzung ist erhöht, wenn der

Operateur eine totale Ausräumung des Bandscheibenfaches anstrebt. Die

ventrale Perforation stellt nach Meyer et al. (1993) eine wichtige, jedoch seltene

Komplikation dar. Für ein Überleben des Patienten bei einer Gefäßverletzung

39

ist das rechtzeitige Erkennen dieser Komplikation von zentraler Bedeutung.

Begünstigend für die Verletzung der genannten Strukturen ist ein Anhaften

derselben im retroperitonealen Raum an die ventrale Bandscheibe. Die

häufigste Verletzung bei der ventralen Perforation ist die der großen Gefäße (59

% laut Mayer et al., 1993). Eine Verletzung der großen Gefäße geht einher mit

einer Letalität von mehr als 45 %.

Entgegen der Vermutung, dass eine solche Blutung regelmäßig erkannt wird,

steht die Untersuchung von Neubauer (1990), der über ein häufiges,

ventilartiges temporäres Verschließen der Gefäßverletzung berichtet. Laut

Langmayr et al., 1993 ist bei nur

59 % der Fälle eine sofort sichtbare Blutung in den Bandscheibenraum zu

beobachten.

Bei den Eingriffen im Spinalkanal beträgt die wiederkehrende Symptomatik im

Sinne eines Postdiscectomiesyndroms nach unterschiedlichen

Literaturangaben zwischen 5 % und 10 %. Ein postoperatives Verkleben der

Wurzel und / oder der Dura in Kombination mit einer Instabilität wird für die

wiederkehrende Symptomatik verantwortlich gemacht (McCulloch, 1989). Durch

die Schonung der stabilisierenden Strukturen ist der Mikrochirurgie eine

deutliche Senkung dieser Rate gelungen.

Durchgesetzt hat sich die Meinung, dass nur die minimal-invasive Technik zu

einer Eindämmung der postoperativen Narbenbildung und der epiduralen

Fibrose führen kann. Die Einlage von Fettlappen und Gelatine zur Verhütung

der Vernarbungen, hat sich nicht durchgesetzt, da diese eher eine

begünstigende Matrix für die epidurale Fibrosierung bilden, wie Williams (1993)

nachweisen konnte. Nur in seltenen Fällen kommt es nach der

Bandscheibenoperation zu einer völligen Beschwerdefreiheit (Krämer 1996).

Häufig finden sich noch Restsymptome des Wurzelsyndroms.

Häufig wird der postischialgische Symptomkomplex beschrieben, der allerdings

sowohl nach operativer-, als auch nach konservativer Behandlung von

Ischialgien zu beobachten ist.

Insbesondere vegetative Erscheinungen sind Teil dieses Symptomkomplexes,

der eine Abkühlung des betroffenen Beines, eine Blutumlaufstörung sowie nach

S1-Syndrom auch eine vorübergehende Neigung zu Wadenkrämpfen

beinhaltet. Eine unzureichende Nervenwurzeldekompression, Rezidivprolaps im

40

selben Segment und Verwachungsbeschwerden, werden dafür verantwortlich

gemacht. Auch wird ein Zusammenhang zwischen der praeoperativen Dauer

der Beschwerden und dem Ergebnis der Operation angegeben (Krämer, 1996).

Je kürzer die präoperative Anamnese ist, umso günstiger scheint die Prognose

auch nach der Operation zu sein. Patienten mit einer Schmerzgeschichte von

weniger als 6 Monaten wurden verglichen mit Patienten, die eine längere

Krankheitsdauer aufwiesen und zeigen hierbei nach Nygaard et al. (1994) ein

deutlich besseres Abschneiden. Von Krämer wird berichtet, dass bei Patienten

mit massivem Bandscheibenprolaps oder auch freiem Sequester bessere

Resultate erzielt werden, als bei Patienten mit Bandscheibenvorwölbungen bei

unklarem klinischen- und neurologischen Bild, bzw. unklarer CT- bzw. MRT-

Diagnostik.

Da bei Patienten, die ausschließlich wegen einer Protrusion operiert wurden,

deutlich schlechtere Ergebnisse verzeichnet werden konnten, stellen Kotilainen

et al. (1993) die These auf, dass bei Protrusionen die Nucleotomie nicht als

Methode der Wahl anzusehen ist. Bei berenteten Patienten oder bei Patienten,

die aus der ärztlichen Berufsgruppe stammten, konnten ausnahmslos gute

Ergebnisse berichtet werden. Genau umgekehrt war es bei Patienten, die einen

Rentenantrag erst eingereicht hatten (Krämer, 1996). Nach Junge et al. (1996)

konnten eine lange Beschwerdedauer, multiple Beschwerden und eine lange

Berufstätigkeit mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht werden.

Der das Operationsergebnis am stärksten beeinflussende Faktor, war jedoch

stets die Dauer der präoperativen Arbeitsunfähigkeit.

Nach Junge et al. gehen schlechte Operationsergebnisse häufig mit einer

längeren präoperativen Arbeitsunfähigkeit einher. Nach Van Goethem et al.

(1997) und Kim et al. (1992) weisen Frauen grundsätzlich schlechtere

Operationsergebnisse auf, das Gleiche gilt für Patienten mit psychologischen

Problemen. Graver et al. (1995) fordern bei der Indikationsstellung zur

Operation stets auch psychische Einflussfaktoren zu berücksichtigen.

Insbesondere für schlechte Ergebnisse können diese als geeignete

Voraussagekriterien angesehen werden.

Alle nach einer lumbalen Bandscheibenoperation anhaltenden Beschwerden,

wie die Segmentinstabilität und Verwachsungen im Wirbelkanal können unter

dem Begriff Postdiscectomiesyndrom (PDS) zusammengefasst werden.

41

Nach Angaben von Krämer (1996) führen intraoperative Komplikationen

regelmäßig zu einer signifikant höheren Inzidenz des PDS. Spondylitis,

Spondylodiszitis und tiefe Wundinfektionen sind Faktoren, die eine höhere

PDS-Rate nach sich ziehen. Das beschriebene PDS tritt bei ca. 3 % – 14 %

aller an der Bandscheibe operierten Patienten auf. Die Pathogenese des PSR

wird im Wesentlichen von folgenden drei Faktoren bestimmt:

Wichtiger Faktor sind die postoperative Instabilität des Bewegungssegmentes

und die Bildung von Verwachsungen im Operationsbereich. Andererseits muss

aber auch eine gewisse Disposition als erheblicher Faktor gewertet werden.

Mindestens zwei Faktoren müssen zusammenkommen, damit das PDS auftritt.

Bei der postoperativen Instabilität ist die beschwerdeauslösende Komponente

die Verengung des Foramen intervertebrale und der damit verbundene

Wurzelkompressionsschmerz. Diese sind Folge der Höhenminderung des

Zwischenwirbelabschnittes, wodurch die Wirbelgelenke häufig teleskopartig

zusammengeschoben werden. Bei der normalen Altersdegeneration verhält es

sich in gleicher Weise, wobei sich jedoch hierbei die Gelenkkapsel und nervale

Strukturen an die Veränderung anpassen können.

Nach Ekkehard et al., (1994) führt bei der primären Discectomie die

Laminektomie zu einer höheren Rate an Instabilitäten. Insbesondere vom

Umfang des Eingriffes ist die sich in der postoperativen Zeit abspielende

Narbenbildung.

Durch die genannten Vernarbungen können einerseits Nervenwurzeln

eingeengt oder stranguliert werden, andererseits kann aber auch ein Druck auf

das epidurale Venengeflecht die Folge sein. Stets ist eine Läsion des

Längsbandes zu vermeiden.

Nach Laus et al. (1993) ist eine übermäßige Fibrosierung ebenfalls häufig Folge

einer schlechten intraoperativen Blutstillung. Die Blutstillungen können nämlich

in der Folgezeit zu Einsprossungen von Kapillaren mit konsekutiver

Fibroblastenneubildung und Kollagenablagerungen einhergehen. Weitere Folge

dieser Fibrosierung kann nach Krämer (1996) die Verklebung der Bandscheibe

mit der Nervenwurzel sein. In der Folge können dann schon geringe

Massenverschiebungen sich direkt auf die Nervenwurzel schmerzhaft

übertragen und die entsprechenden Symptome hervorrufen. Es gilt also stets

eine Schonung der Fettgewebsgleitschicht um die Wurzel anzustreben. Bei 88

42

% der Patienten ist nach Jönsson et al. (1996) schon drei Monate postoperativ

mit einer duralen oder epiduralen Narbenbildung zu rechnen. In Anbetracht der

sehr viel geringeren Anzahl von Patienten mit Restbeschwerden wird klar, dass

das PDS auf mehr als eine auslösende Komponente zurückgeht.

Insbesondere starke Blutungen und Dura- oder Nervenverletzungen können als

Folge einer Komplikation häufig zu Beschwerden führen, die dann postoperativ

direkt in ein PDS- Beschwerdekomplexbild übergehen. Typisch ist jedoch das

freie Intervall mit einem Auftreten der Beschwerden erst nach mehreren

Monaten. Je häufiger eine Bandscheibenoperation im gleichen Segment

ausgeführt wird, umso stärker sind generell die Folgen und Vernarbungen

(Ekkehard et al. 1994). Schwere neurologische Störungen sind in der Folge

selten. Im Allgemeinen besteht eine bilateral, gelegentlich auch eine gemischte

pseudoradikuläre oder radikuläre Symptomatik. Bei einem ausgeprägten PDS

ist weder Sitzen, Stehen noch langes Liegen schmerzfrei möglich. Selbst durch

das MRT nachgewiesene Vernarbungen können symptomlos bleiben, wenn die

zweite auslösende pathogenetische Komponente fehlt.

Die Narbenbildung wird nach Young-Hing (1994) als Genese der genannten

Beschwerden vielfach überbewertet.

Das PDS wird wie folgt klassifiziert, die Einteilung erfolgt hier nach Krämer

(1987):

Das erstgradige PDS gekennzeichnet durch leichte Verwachsungen und

Stabilitätsschmerzen. Es treten beim Patienten regelmäßige

Belastungsschmerzen auf und schwere körperliche Arbeiten können nicht mehr

ausgeführt werden.

Beim PDS Grad II ist das Lasègue`sche Zeichen stets positiv. Die häufig

ausgewählten Verwachsungen führen zu Beschwerden, die bei Belastung

stärker werden. Tätigkeiten mit einer Belastung der Bandscheibe können nicht

ausgeführt werden.

Beim Grad III des PDS finden sich häufig mehrfach operierte Patienten. Ein

Lasègue`sches Zeichen unter 30° ist ebenso wie star ke Dauerschmerzen ein

herausragendes Kennzeichen. Eine berufliche Tätigkeit ist im Allgemeinen nicht

mehr möglich. Bei der Therapie des PDS sind physikalische Maßnahmen und

Krankengymnastik eher mit Zurückhaltung anzuwenden, da dadurch bereits

gereizte neuronale Strukturen noch stärker irritiert werden können. Eine

43

Analgetikaapplikation und regelmäßige lokale Injektionen sollen ebenso wie

epidural- und intradecale Cortisonapplikationen regelmäßig angewandt werden.

Mit Flexions-Orthesen können Instabilitäten behandelt werden, gleichzeitig

sollen Kräftigungsübungen für die Rückenmuskulatur durchgeführt werden, um

eine Abhängigkeit vom Korsett zu vermeiden.

Als letztes Mittel für die Behandlung der Instabilität steht die spinale

Fusionsoperation zur Verfügung. Eine absolute Beschwerdefreiheit wird

dadurch nur selten erreicht.

Nur ein Re-Prolaps oder eine Instabilität können nach Marchetti et al. (1994)

sinnvolle Indikationen für eine erneute Operation sein. Dies gilt um so mehr als

nach seinen Angaben eine erneute Operation kein Garant für eine Besserung

ist. Häufig kommt es durch eine zweite Operation sogar zu einer

Verschlechterung.

Eine Studie von Kim et al. (1992) fand, dass bei 86 % der Patienten eine

operative Revision eine Verbesserung des Gesamtzustandes brachte, dies war

nach ihren Angaben immer von der richtigen Indikationsstellung abhängig.

Nach Fiume et al. (1995) sollte nach einer Bandscheibenoperation auch der

Zeitfaktor beobachtet werden. Nach ihren Angaben zeigt sich mit zunehmender

zeitlicher Distanz zum operativen Eingriff im Allgemeinen eine Abschwächung

der Beschwerden.

Unbedingt zu beachten ist bei jeder Bandscheibenoperation die

Traumatisierung so klein wie möglich zu halten, was am besten mit

mikrochirurgischen Maßnahmen zu gewährleisten ist. Die anatomischen

Strukturen müssen soweit als möglich geschont werden.

Laut Krämer (1996) ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung des PDS nur

bei korrekter Indikationsstellung den Primäreingriff vorzunehmen („keine

Discectomie, kein Postdiscectomie-Syndrom“).

44

III.1 Material und Methode

III.1.1 Stichprobenauswahl und Forschungsmethodik

Von Januar 1981 bis Dezember 1996 wurden 1.280 Patienten einer laufenden

Serie in diese Studie eingeschlossen. Alle Patienten unterzogen sich einer

Operation bei lumbalem Bandscheibenvorfall, der während der Operation

bestätigt wurde. In der vorliegenden Studie fanden sich 41 Fälle einer

Duraverletzung, die dann mit einer gleichgroßen Kontrollgruppe (n= 41) mit

jeweils passendem Alter, Geschlecht, Bandscheibenhöhe und der Länge der

Nachuntersuchungszeit verglichen wurden (matched pairs).

Die behandelten Bandscheibenhöhen waren somit für beide Gruppen gleich

verteilt: L3/L4 (2 Fälle), L4/L5 (22 Fälle) und L5/S1 (17 Fälle); die exakte

Prozentverteilung zeigt Tabelle (4).

Tab. 4: Häufigkeit einzelner Etagen in den beiden Studiengruppen

(Totalstichprobe: N = 82) Bandscheiben-

Höhe

n = 41

Gruppe A

n = 41

Gruppe B

L 3/4 2 (4,9%) 2 (4,9%)

L 4/5 22 (53,7%) 22 (53,7%)

L 5/S1 17 (41,4%) 17 (41,4%)

Alle Eingriffe waren Primäreingriffe. Die Nervenwurzelkompression wurde durch

CT- und/oder durch Myelographie oder durch MRT-Untersuchung dargestellt.

Die Indikationen zur Operation waren konservativ nicht zu beherrschender

Wurzelschmerz, motorische oder sensible Nervenwur-

zeldefizite oder eine Caudasymptomatik.

Eine Standard-Nucleotomie wurde bei allen Patienten durchgeführt und bei

Bedarf mit mikroskopischer Unterstützung; nur wurden, falls erforderlich,

kleinere knöcherne Dekompressionen durchgeführt. Subfasciale oder

subarachnoidale Drainagen wurden nicht benutzt. Es wurden insgesamt

intraoperativ 24 Duraverletzungen behandelt durch unmittelbare Naht des

45

Defektes mit 5-0 Prolenenähten; 11 wurden behandelt durch eine Fettlappen-

plastik aus Subcutangewebe, kombiniert mit Spongel; In 6 Fällen von kleinsten

Verletzungen der Dura wurde auf einen Verschluss der Dura verzichtet. Die

Patienten, bei denen eine Naht der Dura erfolgte, waren postoperativ nicht

angehalten, das Bett länger zu hüten, als die Patienten nach Nucleotomie ohne

Duraverletzung. Die klinische Beurteilung wurde durch einen unabhängigen

Untersucher durchgeführt, der über das Vorliegen oder Nichtvorliegen der

Duraverletzung nicht informiert war. Ein spezifischer Fragebogen erfasste die

postoperativen Beschwerden zur Nachuntersuchungszeit. Die Patienten wurden

nach Kopfschmerzen, tiefsit-zenden Rückenschmerzen und Beinschmerzen

befragt.

Bezüglich des tiefsitzenden Rückenschmerzes und der Beinschmerzen wurden

die Patienten mit Punktwerten auf einer Skala von 1 – 10 Punkten beurteilt, 1

bedeutete Schmerzfreiheit und 10 höchstgradiger Schmerz mit nur möglichem

minimalem Aktivitätslevel.

Um den Aktivitätslevel der Patienten zu beurteilen, wurde ein spezifischer

Fragebogen verwendet, der die Behinderung bezüglich täglicher Aktivitäten

erfasst, weiterhin wurde der Tegner- und der Hannoveraner Funktionsfähigkeit-

Fragebogen zur Messung des Rückenschmerzes – zugehörige

Funktionseinschränkung (FFbH-R) benutzt. Der Tegner-Score ist ein

verbreiteter genereller Aktivitätsscore. Der FFbH-R enthält 12 Fragen, die das

Aktivitätsniveau des täglichen Lebens betreffen. Dieser Fragebogen kann selbst

ausgefüllt werden und ist dadurch auch für postalisch zuge-schickte Interviews,

als auch für telefonische Fragebogenaktionen zu verwenden.

Die Höchstpunktzahl beträgt hier 35, während der erfragte Referenzwert eine

Punktzahl von 20,4 für eine Bevölkerung im Alter zwischen 25 und 74 Jahren

erreichte. Die Häufigkeit der Revisionseingriffe sowie die Einnahme von

Analgetika wurden ebenfalls erfragt. Die soziale Situation der Patienten wurde

beurteilt anhand der Nachfrage über den Zeitraum der

Arbeitsunfähigkeit, den Wechsel des Berufs und die evtl. Berentung (s.u.

Tabellen 6 – 10).

46

III.1.2 Statistische Methodik

Vorab wurden sämtliche kontinuierlich graduierten Parameter (abhängigen

Variablen) der Studie – z.B. Alter, Rückenschmerz, Beinschmerz, Behinderung,

FFbH-R-Test-Score, Arbeitsunfähigkeitszeit, OP-Zeit und Medikationsdauer –

mittels Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest (K-S-Test) sowie Kolmogorov-

Smirnov-Test mit Lilliefors-Korrektur auf Übereinstimmung mit der

Normalverteilung nach Gauß getestet, wobei sich in 62,5% (K-S-Test) bzw.

87,5% (K-S-Test mit Korrektur) der Prüfungen signifikante oder hoch

signifikante Abweichungen von dieser „idealen“ symmetrischen Verteilungsform

ergaben. Als Konsequenz aus dieser Situation wurde bei allen anstehenden

statistischen Analysen eine non-parametrische bzw. „verteilungsfreie“ Methodik

mittels sehr teststarker Verfahren realisiert.

Der Wilcoxon-Matched-Pairs-Signed-Ranks-Test (Wilcoxon-Test) und der

McNemar-Test auf Veränderung (McNemar-Test) sind geeignet, um

Differenzen zwischen zwei Messungen an den gleichen Personen oder

zwischen zwei verbundenen bzw. „gematchten“ Gruppen auf Signifikanz zu

testen, wobei der Wilcoxon-Test mindestens Daten auf dem Niveau einer

Ordinalskala voraussetzt und der McNemar-Test auf der Ebene von bi-

kategoriellen Nominaldaten (sehr oft: 0/1-Daten) zur Anwendung kommt. Diese

beiden Verfahren wurden benutzt, um die Unterschiede zwischen den Gruppen

der unbeabsichtigten Duraeröffnung (Gruppe A) und der Kontrollgruppe

(Gruppe B) hinsichtlich der diversen Outcome- bzw. Kriteriumsvariablen zu

analysieren.

Sämtliche prüfstatistischen Tests wurden bei zweiseitiger Testung und bei

Zugrundelegung des folgenden – weithin üblichen – Signi-fikanzstufensystems

durchgeführt: „signifikant“: Signifikanzniveau = 5% bzw. α = 0.05 (p≤.05) (*) „sehr signifikant“: Signifikanzniveau = 1% bzw. α = 0.01 (p≤.01) (**) „hoch/höchst signifikant“: Signifikanzniveau = 1‰ bzw. α = 0.001 (p≤.001) (***) .

47

Als deskriptiv-statistische Kennwerte wurden (a) bei Häufigkeitsverteilungen

absolute und relative Häufigkeiten (Prozente und ggf. kumulative Prozente) und

(b) bei graduierten oder kontinuierlichen Parametern arithmetische Mittelwerte

nebst Standardabweichungen, Mediane nebst Quartilabständen (Abstand

zwischen den Werten des 25. und 75. Perzentils) sowie die jeweilige Anzahl

gültiger Fälle (jeweilige Stichprobengröße) tabellarisch angegeben. Um das

gruppenspezifisch unterschiedliche Risiko des Auftretens bestimmter

Beschwerden, Schmerzen etc. zu beziffern, wurden ggf. Odd´s Ratios als

Risikokoeffizienten berechnet.

Als Typen der grafischen Analyse boten sich Kreisdiagramme, einfache

Balkendiagramme und Balkendiagramme mit Streuungslinien an, um die

Verteilungen und Effekte bei den diversen Parametern angemessen zu

visualisieren.

Alle statistischen Analysen wurden unter Zugriff auf das Statistik-Programm-

System SPSS (Superior Performing Software System) for Windows, Version

13.5 deutsch, auf einem Server-gestützten Arbeitsplatz-PC mit Pentium-

Prozessor der neuesten Generation unter dem Betriebssystem Windows XP

ausgeführt und validiert.

Anmerkung zur Indexbildung

Aufgrund kleiner Gruppengrößen und/oder im Sinne einer klaren und

eindeutigen statistischen Aussagemöglichkeit fassten wir die folgenden

Variablen/Parameter bei bestimmten Analysen/Berechnungen (insbesondere

bei der Schätzung von Odd´s Ratios) in jeweils zwei Ergebnisstufen zusammen:

Fragen nach Beschwerden, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen,

Behinderungen in den täglichen Aktivitäten, Tegner-Score, FFbH-R,

Revisionsoperationen und Arbeitsunfähigkeit.

48

III.2. Ergebnisse

III.2.1 Stichprobenbeschreibung

Jede der beiden Gruppen setzte sich aus 16 Frauen (39,0%) und 25 Männern

(61,0%) zusammen.

Zum Zeitpunkt des Eingriffes betrug der Altersmittelwert der Patienten mit

Duraverletzung (Gruppe A) 43,1 Jahre bei einer Standardabweichung von 10,2

Jahren (Range: 24 - 66 Jahre). In der Kontrollgruppe (Gruppe B) betrug das

Durchschnittsalter 42,0 Jahre mit einer Standardabweichung von 9,5 Jahren

(Range: 24 - 64 Jahre). Tabelle 5 sowie Abbildungen 5 und 6 (s.f.S.) zeigen im

einzelnen die Alterstatistiken zum Operations- und Nachuntersu-

chungszeitpunkt.

Den Mittelwerten und Standardabweichungen zufolge – wie auch bei

Berücksichtigung der Mediane und Quartilabstände – resultierte das

Probanden-Matching somit in relativ gleichen, lediglich geringfügig bzw. zufällig

voneinander abweichenden Lokations- und Streuungsparametern des Alters.

Entsprechend weist ein Wilcoxon-Test auf Altersunterschied zwischen Gruppe

A und B sowohl zum OP-Zeitpunkt als auch zum NU-Zeitpunkt ein

insignifikantes Resultat aus (OP: p=0.386; NU: p=0.402).

Tab. 5: Statistiken des Alters (in Jahren)

43,14 10,21 43,00 16,00 41 24 66

53,39 11,38 57,00 17,00 41 27 79

42,02 9,49 42,00 14,00 41 24 64

52,54 10,35 53,00 15,50 41 32 74

bei OP

bei NUA

bei OP

bei NUB

Gruppe / Alter... M s Med QA N Min. Max.

M = Arithmetischer Mittelwert, s = StandardabweichungMed = Median, QA = QuartilabstandMin. = Minimum, Max. = Maximum

49

Abb. 5: Durchschnittsalter der Patienten bei Operation

Abb.6: Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung

50

Gemäß Tabelle 6 betrug die Durchschnittsnachuntersuchungszeit (Mittelwert)

für Gruppe A 10,3 Jahre bei einer Streuung bzw. Standardabweichung von 4,1

Jahren (Range: 4 bis 18 Jahre) und für Gruppe B ebenfalls 10,3 Jahre mit einer

Standardabweichung von 4,2 Jahren (Range: 4 bis 18 Jahre). Ein

Signifikanztest auf Gruppengleichheit bezüglich der Nachuntersuchungszeit

erübrigt sich somit.

Tab. 6: Statistiken des Nachuntersuchungszeitraums(in Jahren)

10,26 4,12 10,00 7,00 41 4 18

10,32 4,22 10,00 7,00 41 4 18

A

B

Gruppe M s Med QA N Min. Max.

M = Arithmetischer Mittelwert, s = StandardabweichungMed = Median, QA = QuartilabstandMin. = Minimum, Max. = Maximum

III.2.1 Erfolg der stationären Behandlung

Das Auftreten von Duraverletzungen bei 1.280 Patienten, die sich primär einer

lumbalen Bandscheibenoperation unterzogen, betrug 3,2 % (n = 41).

Die Zahl der Revisionsoperationen war nicht abhängig von ursprünglich

aufgetretenen Duraverletzungen; weiterhin war das Auftreten von

persistierenden Duralecagen und Pseudomeningo-celen nicht nachweisbar.

Bezüglich der Nachuntersuchung der Patienten kann gesagt werden, dass 75,6

% der Patienten mit Duraverletzungen (Gruppe A) als dauerhaft

beschwerdefrei oder beschwerdeverbessert kategorisiert werden können (s.u.

Kategorien 1 bis 3 in Tabelle 7; zusammenfassende Tabelle 9).

51

Tab. 7: Erfolg der stationären Behandlungbei Duraverletzung (Gruppe A)

3 7,3 7,3

26 63,4 70,7

2 4,9 75,6

3 7,3 82,9

1 2,4 85,4

3 7,3 92,7

1 2,4 95,1

2 4,9 100,0

41 100,0

1) dauerhaft beschwerdefrei

2) zunächst beschwerdefrei, dannbesser als vor Behandlung

3) andauernde Beschwerde-besserung

4) zunächst beschwerdefrei, dannwie vor Behandlung

5) Beschwerdebesserung, dannwie vorher

6) kein Behandlungseffekt /Beschwerden wie vorher

7) zunächst beschwerdefrei, dannschlechter als vor Behandlung

8) Beschwerdebesserung, dannschlechter als vorher

Gesamt

KategorieHäufig-

keit ProzentKumulierteProzente

Tab. 8: Erfolg der stationären Behandlungin der Kontrollgruppe (Gruppe B)

6 14,6 14,6

28 68,3 82,9

3 7,3 90,2

2 4,9 95,1

1 2,4 97,6

1 2,4 100,0

41 100,0

1) dauerhaft beschwerdefrei

2) zunächst beschwerdefrei,dann besser als vor Behandlung

3) andauernde Beschwerde-besserung

4) zunächst beschwerdefrei,dann wie vor Behandlung

5) Beschwerdebesserung, dannwie vorher

6) kein Behandlungseffekt /Beschwerden wie vorher

Gesamt

KategorieHäufig-

keit ProzentKumulierteProzente

Die Kategorien 7 und 8 (s. Tab. 7) treten in der Kontrollgruppe mit Nullhäufigkeitauf.

Im Vergleich dazu gaben beachtliche 90,2% der Patienten der Kontrollgruppe

(Gruppe B) Beschwerdefreiheit oder –besserung an (s. Kategorien 1 bis 3 in

Tabelle 8; s.u. zusammenfassende Tabelle 9).

52

Tab. 9: Kreuztabelle:Gruppe * Persistierende Beschwerden

31 37 68

75,6% 90,2% 82,9%

10 4 14

24,4% 9,8% 17,1%

41 41 82

100% 100% 100,0%

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

nein

ja

Gesamt

PersistierendeBeschwerden A B

Gruppe

Gesamt

24,4% der Patienten mit Duraverletzungen berichteten bei der

Nachuntersuchung über keinerlei Besserung oder über Verschlechterung ihrer

Beschwerden (s.o. Kategorien 4 bis 8 in Tabelle 7; zusammenfassende Tabelle

9); dagegen berichteten nur 9,8% der Kontrollgruppe über keinerlei Besserung

(s.o. Kategorien 4 bis 6 in Tabelle 8; zusammenfassende Tabelle 9). Das Odd`s

Ratio für das (erhöhte) Risiko persistierender Beschwerden bei akzidenteller

Duraverletzung betrug OR=2,98 (CI95%: 0,85 – 10,46).

7,3 % der Patienten aus Gruppe A berichteten über eine erhöhte

Beschwerderate nach der Operation; unter den Patienten der Gruppe B gab es

keinen, der über eine Zunahme der Beschwerden geklagt hätte (s.o. Kategorien

7 + 8 in Tabelle 7 u. 8). Abbildung 7 (s.f.S.) visualisiert die Gesamtverteilung

des Erfolgs der stationären Behandlung.

Werden abschließend die beiden Studiengruppen per Wilcoxon-Test anhand

der Rangskala der 8 Beschwerdekategorien (s. Tabelle 7/8) auf signifikanten

Unterschied hinsichtlich des Erfolgs der stationären Behandlung verglichen, so

ergibt sich eine Signifi-

53

Tab. 10: Wilcoxon-Test:Vergleich zwischen Gruppe

A und B beim Erfolg derstationären Behandlung

-2,009

,044 *

Z

Signifikanz

Statistik Erfolg

* signifikant (p<=0.05)

kanz auf dem 5%-Niveau (p=0.044, s. Tabelle 10).

Zusammenfassend bleibt somit zu konstatieren, dass Patienten ohne

Duraverletzung bessere Ergebnisse bezüglich ihrer Beschwerden aufweisen.

Dieser Sachverhalt sollte als Forschungshypothese beibehalten und in

Abb. 7: Erfolg der stationären Behandlung

54

zukünftigen Studien weiter verfolgt bzw. auf der Grundlage anderer und

größerer Stichproben repliziert werden.

Wenn die Patienten nach Einzelmerkmalen wie Geschlecht untersucht werden

– wenn also im Rahmen von Subgruppenanalysen separate Wilcoxon-Tests für

Frauen und Männer durchgeführt werden – zeigt sich, dass männliche

Patienten (n=25) ohne Duraverletzung (Gruppe B) sehr signifikant bessere

Ergebnisse erzielen als Männer mit Duraverletzung (Gruppe A) (p = 0.003; s.

Tabelle 11). Das Odd´s Ratio für das (erhöhte) Beschwerderisiko bei

Duraverletzung betrug innerhalb des männlichen Geschlechts OR=13,5 (CI95%:

1,56 – 117,14). Dieser Faktor ist ca. 4 ½-fach über dem entsprechenden Odd´s

Ratio der Gesamtstichprobe lokalisiert und somit sehr beachtenswert.

Abbildung 8 (s.f.S.) zeigt die Gesamtverteilung des Behandlungserfolges für die

männliche Kohorte.

Demgegenüber existiert speziell bei den Frauen (n=16) keine signifikante

Differenz zwischen den Gruppen A und B (p=0.161), was auf die hohe

konstituive Bedeutung der Signifikanz innerhalb der männlichen Teilstichprobe

für den signifikanten Gruppenunterschied innerhalb der Totalstichprobe

hinweist.

Tab. 11: Wilcoxon-Test:Vergleich zwischen Gruppe

A und B beim Erfolg derstationären Behandlungfür männliche Patienten

-2,939

,003 **

Z

Signifikanz

Statistik Erfolg

** sehr signifikant (p<=0.01)

55

III.2.3 Schmerzbeschwerden

Bei der Nachuntersuchung klagten 31,7% der Patienten aus Gruppe A über

Kopfschmerzen nach dem Eingriff, im Vergleich zu 9,8% der Patienten aus

(Kontroll-)Gruppe B (s.u. Abbildung 9). Wendet man den McNemar-Test auf die

Differenz dieser Prozentwerte an, so resultiert ein signifikanter Befund (p =

0.035).

Das Odd´s Ratio für Kopfschmerzen betrug OR=4,30 (CI95%: 1,26 – 14,60), so

dass dieser spezifischen Beschwerde eine recht markante

Auftretenswahrscheinlichkeit bei akzidenteller Duraverletzung zuerkannt

werden muss.

Abb. 8: Erfolg der stationären Behandlung bei Männern

56

Die zwei häufigsten Symptome, die nach dem Eingriff der Band-

scheibenoperation zur Unzufriedenheit führen, sind tiefsitzender

Rückenschmerz und Beinschmerz. 60,9% der Patienten mit Du-raverletzungen

zeigten auf der Rückenschmerzskala Werte zwischen 6 und 10; 51,2% der

Kontrollgruppe befanden sich im selben Bereich. Das diesbezügliche Odd´s

Ratio betrug OR=1,49 (CI95%: 0,62 – 3,56). Abbildung 10 (s.f.S.) gibt einen

Überblick über die Gesamtverteilung des Rückenschmerzes bei den beiden

Studiengruppen.

In dem Sektor zwischen den Skalenpunkten 6 und 10 zeigten beide Gruppen

vergleichbare Werte für den Beinschmerz: 46,4% der Patienten aus Gruppe A

und 46,3% aus Gruppe B waren in diesem Spektrum lokalisiert. Abbildung 11

(s.f.S.) visualisiert die Verteilung der Beinschmerz-Werte für Patienten mit und

ohne akzidentelle Duraverletzung.

Abb. 9: Anteil der Patienten mit Kopfschmerzen

57

Abb. 10: Rückenschmerzen 1 = uneingeschränkt 10 = minimale Aktivität möglich

Abb. 11: Beinschmerzen 1 = uneingeschränkt 10 = nur minimale Aktivität möglich

58

In der folgenden Tabelle (12) sind die deskriptiv-statistischen Kennwerte der

beiden Schmerzskalen zusammengestellt.

Tab. 12: Statistiken für Rücken- und Beinschmerz beiPatienten mit und ohne Duraverletzung (Gruppe A bzw. B)

Skala: 1 bis 10

4,93 4,39 4,34 4,12

2,13 2,40 2,83 2,67

5,00 5,00 4,00 3,00

2,00 4,00 4,50 4,50

41 41 41 41

Mittelwert

Standardabweichung

Median

Quartilabstand

Gültige N

Statistik

RückenGruppe

A

RückenGruppe

B

BeinGruppe

A

BeinGruppe

B

Mittels Wilcoxon-Test wurden Gruppe A und B auf signifikanten Unterschied

bezüglich Ihrer Lokation auf den beiden Skalen (Skalenspektrum: 1 … 10)

geprüft; dabei zeigten beide Tests ein insignifikantes Ergebnis (s. Tabelle 13).

Hiernach wird also weder der Rücken- noch der Beinschmerz durch eine

Duraverletzung substantiell determiniert.

Tab. 13: Wilcoxon-Test auf Gruppen-unterschied (A vs. B) bezüglich

Rücken- und Beinschmerz

-1,238 -,325

,216 ,745

Z

Signifikanz

StatistikRücken-schmerz

Bein-schmerz

59

III.2.4 Behinderungen im Alltag und Leistungsfähigkeit

Bezüglich der Frage nach Behinderungen im Bereich der täglichen Aktivitäten

wurde – was den Wilcoxon-Test-Kontrast Gruppe A versus B angeht – eine

klassische Signifikanz auf dem 5%-Ni-veau knapp verfehlt (p=0.062). Somit

konnten für die Gruppe der operierten Patienten mit Duraverletzung lediglich

tendenziell schlechtere Ergebnisse aufgezeigt werden. Eine tendenzielle

Signifikanz liegt vor, wenn lediglich ein Signifikanzniveau von α = 0.10 bzw.

10% erreicht wird, d.h. wenn 0.10 ≥ p > 0.05 Das Verfehlen der klassischen

Signifikanzschwelle (α = 0.05) kann möglicherweise mit der relativ kleinen

Stichproben- bzw. Gruppengröße, mit Befragungsfehlern (Item-Formulierung,

Skalierung etc.) oder mit anderen Zufallsfehlern zusammenhängen.

Tabelle 14 auf der folgenden Seite zeigt die deskriptiven Statistiken des

Behinderungsitems für die beiden Studiengruppen. Folgt man den

arithmetischen Mittelwerten oder den Medianen, so sind sowohl die Patienten

mit als auch ohne Duraverletzung etwa in der Skalenmitte (Endpunkte: 1 … 10)

lokalisiert, wobei aber Gruppe A einen sichtlich höheren, d.h. „schlechteren“

Behinderungsscore aufweist. Das Odd´s Ratio für die (erhöhte)

Behinderungschance bei akzidenteller Duraverletzung betrug OR=2,78 (CI95%:

1,06 – 7,29).

In Abbildung 12 (s.f.S.) ist die Gesamtverteilung der Behinderungsskala

dargestellt. Der Skalenpunkt „1“ bedeutet, dass keine Behinderung verblieben

ist und „10“ beinhaltet, dass nur eine minimale Aktivität möglich ist.

Tab. 14: Statistiken der Skala derBehinderungen im Alltag für die beiden

Studiengruppen (A u. B)Skala: 1 bis 10

5,39 4,54

2,76 2,47

5,50 5,00

4,00 2,50

41 41

Mittelwert

Standardabweichung

Median

Quartilabstand

Gültige N

Statistik

Behind.Gruppe

A

Behind.Gruppe

B

60

Wurde separat nach den Geschlechtern untersucht, so wurden – innerhalb der

weiblichen Teilkohorte – für Patienten mit Duraverletzung (Gruppe A) signifikant

schlechtere Ergebnisse nachgewiesen als für Patienten ohne Verletzung

(Gruppe B) (p = 0,027; s.u. Tabelle 15, 16). In Relation zur Gesamtstichprobe

(vgl. Tabelle

Tab. 15: Wilcoxon-Test auf Gruppen-unterschied (A vs. B) bezüglich Behin-

derungen im AlltagSubgruppenanalyse für die Geschlechter

-,823 -2,216

,410 ,027 *

Z

Signifikanz

Statistik Männer Frauen

* signifikant (p<=0.05)

Abb. 12: Verbliebene Behinderung 1= uneingeschränkt 10 = nur minimale Aktivität möglich

Verbliebene Behinderung

61

Tab. 16: Statistiken der Skala "Behinderun-gen im Alltag" für weibliche Patienten mit

und ohne Duraverletzung

5,38 4,13

2,47 2,31

5,00 4,00

3,50 3,75

16 16

Mittelwert

Standardabweichung

Median

Quartilabstand

Gültige N

StatistikGruppe

AGruppe

B

14) wiesen die Mittelwerte bzw. Mediane der beiden Gruppen eine höhere

Differenz auf. Das Odd´s Ratio betrug 1,80 (CI95%: 0,39 – 8,22).

Innerhalb der Männerkohorte existierte kein signifikanter Unterschied im

Ausmaß der alltäglichen Behinderungen zwischen den beiden Studiengruppen.

Abbildung 13 (s.f.S.) visualisiert die gruppenspezifische Verteilung der

Behinderungsscores bei den weiblichen Patienten. Hierbei fällt besonders ins

Auge, dass der Maximalwert der 10-Punkte-Skala ausschließlich durch

Patientinnen mit akzidenteller Duraverletzung besetzt. Hier sind immerhin

12,5% der gesamten betroffenen Frauenkohorte versammelt.

62

Die Kategorien des Tegner-Scores erreichten gemäß Wilcoxon-Test signifikant

höhere Werte in der Kontrollgruppe (p = 0.033; Mittelwerte u. Mediane s.u.

Tabelle 17). 63,4% der Gruppe A waren nicht in der Lage, eine normale Arbeit

oder normale sportliche Aktivitäten wiederaufzunehmen, im Gegensatz zu nur

46,3% der Gruppe B (s.u. Kategorien 1+2+3, Abbildung 14). Obwohl Gruppe A

im Durchschnitt substantiell schlechtere Tegner-Scores aufweist, fielen die

Aktivitätseinschätzungen beider Kollektive mit Mittelwerten und Medianen

zwischen 2 und 3 insgesamt recht niedrig aus (s.u. Tabelle 17). In Abbildung 14

(s.f.S.) wird die Leistungsfähigkeit der einzelnen Studiengruppen umfassend

dargestellt.

Beim Score des FFbH-R-Tests bestand lt. Wilcoxon-Test kein signifikanter

Unterschied zwischen den Patienten mit und ohne Duraverletzung (p = 0.175).

Die arithmetischen Mittelwerte der

Abb. 13: Verbliebene Behinderung bei Frauen 1 = uneingeschränkt 10 = nur minimale Aktivität möglich

63

Tab. 17: Statistiken des Tegner-Activity-Scores für Patienten mit und ohne

Duraverletzung

2,15 2,68

1,09 1,31

2,00 3,00

1,00 1,00

41 41

Mittelwert

Standardabweichung

Median

Quartilabstand

Gültige N

StatistikGruppe

AGruppe

B

Gruppen A und B waren mit 20,0 (s=6,1) und 18,2 (s=5,8) recht nah

beieinander lokalisiert, ebenso die Mediane mit 19,0 (QA=9) und 5,8 (QA=10). s

= Standardabweichung; QA = Quartilabstand (Abstand zwischen dem ersten

und dritten Quartil der Verteilung)

Abbildung 15 (s.f.S.) zeigt die gruppenspezifische Gesamtverteilung der FFbH-

R-Scores.

Abb. 14: Tegner Activity Anteil Patienten [%] Einschätzung der eigenen Leistungsfähigkeit

64

III.2.5 Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung und Berufswechsel

Die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit differierten zwischen den Gruppen A und B

nicht signifikant (p=0.182; Wilcoxon-Test). Abbildung 16 (s.f.S.) gibt einen

Überblick über die Verteilung.

Die Anzahl der Patienten, die eine Frühberentung in Anspruch nahmen, war

postoperativ in beiden Gruppen identisch (9,8%, n=4) (s.u. Abbildung 17),

während die Anzahl der Berufswechsler zwischen den Gruppen fast identisch

bzw. sehr ähnlich war (s.S.66 Abbildung 18): 14,6% (n=6) mit intraoperativer

Duraverletzung gegenüber 17,1% (n=7) in der Kontrollgruppe (p = 1.000;

McNe-mar-Test).

Abb. 15: Score, Anteil der Patienten [%]

65

Abb. 16: Arbeitsunfähigkeit, Anteil der Patienten [%]

Abb. 17: Frühberentung, Anteil der Patienten [%]

66

III.2.6 Retrospektive Einstellung zur OP und Nachbehandlungen

Die Frage, ob die Patienten sich noch einmal der gleichen Band-

scheibenoperation unterziehen würden, wurde von 95,1% (n=39) der Gruppe B

positiv, hingegen nur von 85,4% (n=35) der Gruppe A positiv beantwortet.

Umgekehrt betrachtet würden sich 14,6% (n=6) der Patienten der Gruppe A der

gleichen Therapie nicht noch einmal unterziehen, d.h. fast dreimal so viel wie in

Gruppe B mit 4,9% (n=2). Abbildung 19 (s.f.S.) visualisiert die

gruppenspezifischen Unterschiede.

Obwohl also deskriptiv-statistisch ein deutliche besseres Urteil der Patienten

ohne akzidentelle Duraverletzung hinsichtlich der retrospektiven Einstellung zur

OP bzw. zum OP-Erfolg zu bestehen scheint, fiel er entsprechende McNemar-

Test insignifikant aus (p=0.125).

Abb. 18: Berufswechsel, Anteil der Patienten [%]

67

Die Frequenz der Nachoperationen in beiden Gruppen war unter-schiedlich:

19,5% (n=8) der Gruppe A gegenüber 12,2 % (n=5) der Gruppe B hatten eine

Nachoperation im gleichen Bandscheibensegment. Diese Prozentsätze

unterschieden sich laut McNemar-Test nicht signifikant (p=0.581).

Weiterhin fällt bei der Betrachtung der Nachbehandlungsarten auf (s.u.

Abbildung 20 für einen Gesamtüberblick), dass in Gruppe A bei 12,2% (n=5)

der Patienten gegenüber 24,4% (n=10) in Gruppe B, eine weitere oder erneute

Therapie nicht nötig war, so dass wiederum – deskriptiv betrachtet – die Gruppe

ohne Duraverletzung tendenziell ein besseres Ergebnis aufweist. Allerdings

verfehlt auch in diesem Fall der entsprechende McNemar-Test eindeutig die

Signifikanzgrenze (p=0.302).

Abb. 19: „Würden sie noch einmal eine solche Therapie machen?“ Anteil der Patienten [%]

68

Exakt identische Verhältnisse zwischen den Kohorten mit und ohne

Duraverletzung lagen in den Kategorien der regelmäßigen und unregelmäßigen

konservativen ambulanten Behandlung vor (jeweils 19,5% bzw. n=8 und 41,5%

bzw. n=17 für beide Gruppen; vgl. Abbildung 20).

III.2.7 Kurzfristige Ergebnisse

Bezüglich der Operationszeit konnte ein sehr signifikanter Unterschied

zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden (p = 0.002, Wilcoxon-Test).

Die OP-Zeit für die Patientengruppe mit Duraverletzung betrug durchschnittlich

(Mittelwert) 121,6 min. bei einer Streuung von 52,5 min.

(Standardabweichung) gegenüber

Abb. 20: Nachbehandlungsart, Anteil der Patienten [%]

69

Tab. 18: Statistiken der OP-Zeit fürPatienten mit und ohne Duraverletzung

(Gruppe A u. B)

121,59 94,02

52,49 37,77

110,00 90,00

62,50 62,50

41 41

Mittelwert

Standardabweichung

Median

Quartilabstand

Gültige N

StatistikGruppe

AGruppe

B

der Gruppe ohne Duraverletzung mit durchschnittlich 94,0 min. bei einer

Streuung von 37,8 min (s. Tabelle 18 u. Abbildung 21).

Es existierten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen A

und B in Bezug auf die Analgetikaeinnahme während der post-operativen

Phase (p = 0.873, Wilcoxon-Test) (s.u. auch Abbildung 22). Die Mediane

betrugen jeweils für beide

Kohorten 1,0 bei einer Streuung (Quartilabstand) von 1,0 (A) bzw. 0,5 (B).

Abb. 21: Operationszeit

70

Die postoperative Gabe von Schmerzmitteln erfolgte im übrigen nach dem

WHO-Stufenschema: 0: Keine Medikation, 1: Antiphlogistika, wie z.B. Diclofenac oder Ibuprofen. 2: Analgetika, wie z.B. Novalgin oder Paracetamol. 3: Schwachwirksame Opioide . 4: Stark wirksame Opioide.

Die Dauer der Medikation war zwischen den Studiengruppen fast identisch

ausgeprägt (p = 0,922, Wilcoxon-Test) (s.u. auch Abbil-dung 23), bei

arithmetischen Mitteln von 5,1 Tagen (s=5,6) für Gruppe A und 5,2 Tagen

(s=6,2) für Gruppe B.

Die subjektiven Beschwerden bei Entlassung waren ähnlich (s.u. Abbildung 24);

der Wilcoxon-Test zeigte entsprechend einen

Abb. 22: Medikation, Anteil der Patienten [%]

71

insignifikanten Befund (p=0.567).

Abb. 23:Dauer der Medikation

Abb. 24: Beschwerden bei Entlassung, Anteil der Patienten [%]

72

III.2.8 Ausführliche Tabellen zu den signifikanten Effekten

Tabelle 19: Nachuntersuchung der postoperativen Beschwerden (n = 41 in den

gegenübergestellten Gruppen, p = 0,044, Wilcoxon-Test)

Alle Patienten

Geschlechtsspezifisch

e Untersuchung

(männliche Patienten)

p = 0,003, Wilcoxon-

Test

n = 41 n = 41 n = 25 n = 25

mit Dura-

verletzung

(%)

ohne Dura-

verletzung

(%)

mit Dura-

verletzung

(%)

ohne

Dura-

verletz

ung

(%)

Permanent

beschwerdefrei

7,3 14,6 8 20

Anfänglich

beschwerdefrei, später

deutliche Verbesserung

63,4 68,3 56 76

Dauerhafte

Verbesserung

4,9 7,3 0 0

Anfänglich

Verbesserung, dann

Wiederauftreten der

Beschwerden

2,4 2,4 4 0

Unveränderte

Beschwerden

7,3 4,9 8 4

Anfänglich

Verbesserung, dann

Verschlechterung

7,3 0,0 12 0

Keinerlei Effekt 7,3 2,4 12 0

p (Wilcoxon Test) 0,151 0,005

73

Tab. 20: Patienten mit dem Beschwerdebild von Kopfschmerzen nach der

Operation zum Zeitpunkt der Untersuchung (n = 82 in den beiden verglichenen

Gruppen, p = 0,035, McNemar-Test)

n %

Ja 13 31,7 mit Duraverletzung

Nein 28 68,3

Ja 4 9,8 ohne Dura-

verletzung Nein 37 90,2

p (McNemar-Test) 0,035

74

Tab. 21: Behinderung in den Aktivitäten des täglichen Lebens: Bewertung der

Patienten mit 1 – 10 Punkten (1 entspricht jede Aktivität ist möglich, 10 ist die

geringstmögliche Aktivität)

Alle Patienten (n = 41, beide

Vergleichsgruppen, p = 0,062,

Wilcoxon-Test)

Aufteilung nach Geschlecht,

weibliche Patienten (n = 16,

beide verglichenen Gruppen, p =

0,027, Wilcoxon-Test)

n = 41 n = 41 n = 16 n = 16

mit Dura-

verletzung (%)

ohne Dura-

verletzung (%)

mit Dura-

verletzung (%)

ohne Dura-

verletzung

(%)

1 12,2 17,1 6,3 12,5

2 2,4 7,3 0,0 18,7

3 14,6 4,9 18,7 12,5

4 4,9 14,6 6,3 12,5

5 22,0 34,1 31,3 18,7

6 7,3 2,4 12,4 6,3

7 14,6 2,4 6,3 6,3

8 7,3 12,2 6,3 12,5

9 2,4 0,0 0,0 0,0

10 12,2 4,9 12,4 0,0

p (Wilcoxon Test) 0,062 0,027

1 = uneingeschränkte Aktivität;

10 = nur minimale Aktivität möglich

75

Tab. 22: Tegner-Score (18): Genereller Aktivitätenscore um die maximal

mögliche Leistung im täglichen Leben zu beurteilen (n = 82, beide verglichene

Gruppen, p = 0,033, Wilcoxon-Test)

mit Dura-

verletzung (%)

ohne Dura-

verletzung

(%)

Keine regelmäßige Tätigkeit möglich 7,3 4,9

Sitzende Tätigkeit möglich 14,6 2,4

Nur leichte Tätigkeit möglich 41,5 39,0

Normale Arbeit 34,1 43,9

Schwere Arbeit 0,0 2,4

Schwerste Arbeiten 0,0 0,0

Freizeitsport 2,4 4,9

Freizeitsport und Wettkampf 0,0 2,4

Wettkampfsport 0,0 0,0

Hochleistungssport 0,0 0,0

p (Wilcoxon Test) 0,033

76

III.3 Diskussion

In der vorgelegten Studie werden erstmals Langzeituntersuchungen mit 10-

Jahres-Ergebnissen vorgestellt. Untersucht wurden die Langzeitergebnisse

nach lumbaler Bandscheibenoperation mit Duraverletzung. Die Studie basiert

auf einem umfassenden, inhaltlich breit gefächerten Fragebogen und zwei

anerkannten Nachuntersuchungsschemata im Sinne von Score-Systemen.

Patienten mit Duraverletzungen wiesen in einer Reihe wichtiger Out-come- bzw.

Erfolgskriterien die schlechteren Nachuntersuchungsergebnisse nach

Bandscheibenoperationen gegenüber der Kontrollgruppe auf.

Die Empfehlung für die Behandlung einer Duraverletzung schliessen den

primären Verschluss mit folgenden Methoden ein: Naht, geschlossene

subarachnoidale Drainage, lasergestützte Gewebeverschmelzung,

Transplantatverschluss mit Muskel, Fett, Fascienlappen, Fibrinkleber oder

Zyanoacrylpolymerkleber, Fibrinschwämmchen, Bettruhe und die Vermeidung

von Wunddrainagen (Cain et al., 1991, Eismont et al., 1981). Subarachnoidale

Drainagen sind effektiv bei anhaltenden Duralecagen, die operativ nicht

verschlossen werden können (Black, 2002). Trotzdem ist in der Routine die

Anwendung von Drainagen nicht empfohlen, da die meisten Duraverletzungen

nicht zu dauerhaften Lecagen führen (Tegner und Lysholm, 1985). Die

Wirksamkeit der unterschiedlichen Behandlungsmethoden ist bis heute in

randomisierten Studien nicht untersucht worden ( Saxler et. al, 2005 ).

Barrios et al., 1990 konnten zeigen, dass beim Auftreten intraoperativer

Komplikationen, insbesondere von Duraverletzungen, der Eröffnung des

falschen Segmentes oder bei Nervenwurzelschädigungen diese Komplikationen

als mögliche Indikatoren für eine schlechte Prognose gelten (Bosacco et al.,

2001).

Das Auftreten von Duraverletzungen wird besonders begünstigt bei

Vorhandensein von Narbengewebe durch vorausgegangene Operationen oder

Bestrahlung (Shaikh et al., 2003, Foyt et al., 1996), und das gehäufte Auftreten

von Duraverletzungen wird weiterhin begünstigt durch komplexe

77

Wirbelsäuleneingriffe und bei Revisionseingriffen (Kitchel et al., 1989,

Kohlmann und Raspe, 1996).

In vier vergleichbaren Serien, die zur vorliegenden Studie beigetragen haben,

wurden 189 akzidentelle Duraverletzungen nachuntersucht, mit einer follow-up

Periode von Wochen bis hin zu weniger als 5 Jahren. Es wurden keine

Langzeitfolgen entdeckt, wenn die Patienten erfolgreich wegen der

aufgetretenen Duraverletzung behandelt wurden (Kitchel et al., 1989, Black,

2002). In diesen Artikeln und Serien fanden sich nur 3 Patienten, bei denen

eine Standard-Bandscheibenoperation durchgeführt wurde, in allen anderen

Fällen wurden die Patienten durch Eingriffe höherer Komplexität an der

Wirbelsäule behandelt.

Im Gegensatz dazu sind die Patienten der vorliegenden Studie eine sehr

homogene Gruppe mit lumbalen Bandscheibenvorfällen und bedurften deshalb

keinerlei Behandlung wegen einer spinalen Stenose, ausgelöst durch die

Facettengelenke, ebenso fand sich kein Narbengewebe durch

vorausgegangene Operationen oder Bestrahlung. Operationen höheren

Schwierigkeitsgrades wurden ebenfalls bei diesen Patienten nicht durchgeführt.

Der klinische Verlauf vom Patienten mit Rückenmarksdekompressionen oder

Revisionseingriffen, zum Beispiel mit intervertebraler Fusion, ist nicht

vergleichbar mit dem Patientenkollektiv mit einer Standard-Nucleotomie ( Saxler

et al., 2005 ). Des weiteren weisen Patienten mit spinaler Stenose häufig ein

höheres Lebensalter und eine höhere Rate an Neben-erkrankungen auf

(Goodkin et al., 1995, Cammisa et al., 2000).

Jones et al. benutzten einen detaillierten follow-up-Fragebogen und eine

entsprechende Nachuntersuchung. Diese Autoren waren der Meinung, dass die

Erkrankung und das klinische Ergebnis nicht negativ beeinflusst werden, wenn

eine Duraverletzung intraoperativ identifiziert und erfolgreich im Rahmen des

Primäreingriffes behandelt wird; jedoch gab es in dieser Studie lediglich nur 17

Fälle mit Duraverletzungen.

78

In der Literatur über Duraverletzungen finden sich maximale

Nachuntersuchungszeiten von 4,3 Jahren (Eismont et al., 1981, Cammisa et al.,

2000). In unserer Studie hingegen haben wir eine Nachuntersuchungszeit von

über 10 Jahren für beide Gruppen erreicht. Bei der Literaturstudie fällt auf, dass

bei Arbeiten mit kurzer Nachuntersuchungszeit die klinischen

Untersuchungsergebnisse eher optimistisch beurteilt werden (Hanley et al.,

1989).

Im Gegensatz dazu finden sich in Studien mit Langzeitnachuntersuchungen bei

bis zu 60 % der Patienten unbefriedigende Resultate (Salenius et al., 1977,

Loupasis et al., 1999).

Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass sich zwischen den in der

Literatur gefundenen Nachuntersuchungsstudien und unserer Studie nur eine

begrenzte Vergleichbarkeit möglich ist. Die Forderung nach mindestens 4-

jährigen Nachuntersuchungszeiten nach Bandscheibenoperationen geht auf

Davis (1994) zurück. Seiner Meinung nach können nur so aus den

Nachuntersuchungen sinnvolle Resultate gewonnen werden.

Bezüglich der hier vorliegenden Forschungsergebnisse muss zunächst auf die

große Relevanz des Konstruktbereichs „Erfolg der stationären Behandlung“ –

operational erfasst über eine 8-stufige generelle Beschwerdeskala zwischen

den Polen/Skalenendpunkten „dauerhaft beschwerdefrei“ und „zunächst

beschwerdefrei, dann schlechter als vorher“ – für die Fragestellung dieser

Studie hingewiesen werden. Die inhaltliche Bedeutung der generellen

Beschwerdeskala ergibt sich aus dem Sachverhalt, dass die Patienten bei

deren Beantwortung das Ausmaß ihrer insgesamten, umfassenden

Beschwerden angeben sollten. Die Patienten haben hier also sehr

wahrscheinlich ein Urteil über die Gesamtsituation ihrer

Beschwerdeentwicklung nach dem Eingriff abgegeben.

Die 41 Patienten mit intraoperativer akzidenteller Duraverletzung zeigten

signifikant mehr Beschwerden und wiesen eindeutig schlechtere Ergebnisse

auf: Nur 10% der Kontrollpatienten aber 24% (also mehr als doppelt so viele!)

79

Patienten mit Duraverletzung berichteten über eine Verschlechterung oder

fehlende Besserung ihrer Beschwerden; entsprechend wurde

Beschwerdefreiheit oder Beschwerdebesserung von über 90% der

Kontrollgruppe attestiert, jedoch nur von 76% der Kohorte mit Duraverletzung.

Immerhin liegt bei den betroffenen Patienten gegenüber der Kontrollgruppe –

eine fast dreifach erhöhte Chance für persistierende Beschwerden vor

(OR=2,89).

Dem Ergebnis der Subgruppenanalyse innerhalb der Duraverletzten, dass bei

Männern gegenüber Frauen ein signifikant erhöhtes Beschwerderisiko existiert,

sollte in Folgestudien – möglicherweise auf der Grundlage anderer und

größerer Stichproben – des weiteren nachgegangen werden. Eine plausible

Erklärung für diesen Befund könnte in einem durchschnittlich höheren

körperlichen Belastungsniveau von Männern im alltäglichen Leben gesehen

werden.

Ergänzt wird das Bild eines ungünstigeren klinischen Ergebnisses bzw. einer

ungünstigeren Beschwerdeprognose für Patienten mit Duraverletzung auch

durch die signifikant größeren Kopfschmerzen dieser Gruppe.

Die Operationalisierung der Kriterien bzw. der Outcome-Variablen der

vorliegenden Studie umfasste neben den generellen und spezifischen

Beschwerden der Patienten als weiteren Schwerpunkt auch einen Bereich der

Handlungsausführung und Performanz im Alltag. Ziel bei der Konstruktion

dieses Erfassungsbereiches war es, eingriffsbedingte Verbesserungen bzw.

Verschlechterungen bei konkreten, im alltäglichen Leben wichtigen und

zentralen Aktivitäten, Tätigkeiten, Arbeiten und Leistungen für eine Bewertung

der möglichen Folgen einer unbeabsichtigten intraoperativen Duraverletzung

heranzuziehen.

Hinsichtlich des diesbezüglich relevanten, als Messinstrument bzw. Index gut

fundierten Tegner-Activity-Scores existiert eine Signifikanz zu Lasten der

Kohorte mit Duraverletzung: Während bei den Kontrollpatienten weniger als die

80

Hälfte (46%) angab, zu einer normalen Arbeit oder sportlichen Aktivität nicht in

der Lage zu sein, betrug dieser Anteil bei den Duraverletzten beachtliche 63%.

Diese Aussage über die erhebliche Einschränkung der eigenen

Leistungsfähigkeit bzw. der Fähigkeit zur Ausführung wichtiger all-

täglicher Aktivitäten bei Duraverletzung wird unterstützt durch die tendenzielle

Signifikanz des Aktivitätsindikators „verbliebene Behinderung“, die in die gleiche

Richtung zeigt: Während Kontrollpatienten einen Mittelwert aufweisen, der

unterhalb des Skalenmittelpunktes lokalisiert ist (< 5), liegt der Durchschnitt von

Personen mit Duraverletzung oberhalb des Zentrums der Skala (>5).1 Die

Pole/Endpunkte der Behinderungsskala betragen „1“ für uneingeschränkte

Aktivität und „10“ für nur minimal mögliche Arbeit. Bei einer möglichen

Replikation der Studie mit einem (etwas) größeren Stichprobenumfang würde

voraussichtlich eine eindeutige Signifikanz des Gruppenfaktors bezüglich des

Ausmaßes der verbliebenen Behinderung zu erwarten sein.

Die letztgenannte Vermutung wird u.a. auch durch den Fakt einer „echten“

Signifikanz des Vergleichs der beiden Kohorten innerhalb der Subgruppe der

weiblichen Patienten unterstützt. Auf dem Punktwert „10“ der

Behinderungsskala sind ausschließlich Frauen mit akzidenteller Duraverletzung

lokalisiert. Zu der subgruppen-spezifischen Signifikanz kann auch die bei

Frauen möglicherweise höher zu veranschlagende Fähigkeit bzw. Bereitschaft

beigetragen haben, offen über eigene Aktivitätsrestriktionen und Behinderungen

zu berichten sowie diese in Fragebögen realistisch anzugeben und zu beziffern.

Innerhalb der Outcome-Bereiche der arbeits- und berufsbezogenen Kriterien

(Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung und Berufswechsel), der retrospektiven

Einstellung zur OP („Würden Sie sich noch einmal der gleichen Behandlung

unterziehen?“) und der Frequenz der Nachbehandlungsarten sind keine

signifikanten Ergebnisse zu konstatieren, was z.T. wiederum mit einer zu

kleinen Kohortengröße oder – speziell bei beruflichen Indikatoren – mit

Spezifika der Patientenauswahl zusammenhängen kann.

81

Unter den kurzfristigen Ergebnissen konnte die Operationszeit bei Patienten mit

Duraverletzung (ca. 120 Min.) erwartungsgemäß als signifikant höher als bei

Kontrollpatienten (ca. 95 Min.) nachgewiesen werden.

Resümierend ließen sich in jedem Fall eindeutige und klinisch wichtige

Unterschiede in den Langzeitfolgen nachweisen, wobei in besonderem Maße

etwa die Gruppendifferenzen bezüglich der theoretisch und praktisch sehr

relevanten Gesamtbeschwerdenskala hervorzuheben sind. Keine klinisch

substantiellen Unterschiede wurden dagegen bei den Rücken- und

Beinschmerzen, dem FFbH-R-Score, den berufsbezogenen Indikatoren sowie

bei der Einnahme von Analgetika gefunden.

Der Verschluss der Duraverletzung bei unseren Patienten wurde durchgeführt

mit fortlaufenden Nähten, Fettplastiken, kombiniert mit Spongel und in 6 Fällen

wurde bei besonders kleinen Duraverletzungen auf einen Verschluss der Dura

verzichtet. Anhand unserer Daten lässt sich eine bevorzugte Methode für den

Verschluss von Duraverletzungen nicht empfehlen, da die Zahl der behandelten

Patienten für diese Art der Analyse zu klein ist.

In unserer Arbeit konnten wir Langzeitauswirkungen einer Duraverletzung

nachweisen, welche in den wenigen, bisher publizierten Studien zu diesem

Themenbereich nicht entsprechend herausgearbeitet werden konnten. Die

Anzahl der nachuntersuchten Patienten in der vorliegenden Studie erscheint

nicht groß genug, um definitive Schlüsse über den Grund der unterschiedlichen

Langzeitfolgen ziehen zu können. Interessante, bisher unveröffentlichte

Ergebnisse ergab eine von uns auf der Grundlage von Tierversuchen

durchgeführte Studie.

Wir konnten hier nach durchgeführter Laminektomie und einer Duraverletzung

nachweisen, dass die Zahl von duralen Verklebungen und die Zahl der

nozizeptiven Afferenzen, welche die Dura mater innervieren, deutlich anstieg.

Es erscheint unseres Erachtens möglich, dass die genannten Ver-änderungen

unter anderem dazu beitragen, dass es zu den nach-gewiesenen

unterschiedlichen Langzeitergebnissen in den beiden Gruppen kommt.

82

III.4 Zusammenfassung

Die klinischen Langzeitfolgen der intraoperativen Duraverletzungen in der

Wirbelsäulenchirurgie

In der Literatur über Duraverletzung finden sich maximale Nach-

untersuchungszeiten von bis zu 4,3 Jahren (Cammisa et al., 2000).

Zur Untersuchung der Langzeitfolgen der intraoperativen Duraverletzung in der

Wirbelsäulenchirurgie wurden im Zeitraum 1981 – Dezember 1996 1280

Patienten in der orthopädischen Universitätsklinik im St.-Josefs-Hospital

Bochum in einer retrospektiven Studie nachuntersucht. Alle Patienten

unterzogen sich einer lumbalen Bandscheibenoperation. In der vorliegenden

Studie fanden sich 41 Fälle einer Duraverletzung, die dann mit einer

Kontrollgruppe mit jeweils passendem Alter, Geschlecht, Bandscheibenhöhe

und der Länge der Nachuntersuchungszeit verglichen wurde. Analysiert wurden

Parameter, wie der Erfolg der stationären Behandlung, Kopfschmerzen,

Rückenschmerzen, Beinschmerzen, die verbliebene Behinderung, der Tegner

Activity-Score, Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung, Berufswechsel, die

Nachbehandlungsart sowie der Rückenschmerz der bedingten funktionellen

Behinderungen (FFbH-R).

Es zeigten sich signifikant schlechtere Ergebnisse bei der Patientengruppe mit

Duraverletzung (Gruppe A). Bei der Einschätzung der eigenen

Leistungsfähigkeit (Tegner Activity) (p = 0,033, Wilcoxon-Test, Tabelle 7) und

bezüglich der Kopfschmerzen.

Hier klagten 31,7 % der Patienten mit Duraverletzung über Kopfschmerzen

nach dem Eingriff, im Vergleich zu 9,8 % der Kontrollgruppe (p = 0,035,

McNemar Test). Weiterhin konnten signifikante Unterschiede bezüglich der

geschlechtsspezifischen Analyse (Tabelle 5 u. 6) nachgewiesen werden.

Männliche Patienten ohne Duraverletzung zeigten insgesamt signifikant

bessere Ergebnisse bezüglich des Erfolges der stationären Behandlung (p =

0,05, Tabelle 5).

83

Weibliche Patienten mit Duraverletzung (Gruppe A) wiesen bezüglich der

verbliebenen Behinderung signifikant schlechtere Ergebnisse (p = 0,027,

Wilcoxon-Test, Tabelle 6).

Sowohl die Zahl der Revisionseingriffe als auch die Dauer der

Arbeitsunfähigkeit nach der Operation war erhöht (p = 0,182, Wilcoxon-Test,

Tabelle 8). Ebenfalls zeigten sie rückenschmerzbedingt stärkere funktionelle

Behinderungen. So war beim FFbH-R Test der Durchschnittswert der Gruppe A

20,2 % und der Gruppe 18,2 %, so dass die Kontrollgruppe eine Tendenz zu

besseren Resultaten hatte (p = 0,175, Wilcoxon-Test).

In der vorliegenden Studie wurden zum Teil unterschiedliche Ergebnisse

zwischen den untersuchten Fällen und der Kontrollgruppe herausgefunden, so

dass wir zu der Auffassung kommen, dass eine Duraverletzung klinisch

relevante Folgen hervorrufen kann.

Weitere Untersuchungen sind notwendig, um herauszufinden, ob

neurophysiologische Veränderungen durch eine durale Narbe auslöst werden

und dies wiederum Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse nach sich zieht.

Das sofortige postoperative Verhalten und die Therapie kann ebenfalls

relevante Folgen für das langfristige Ergebnis nach einer

Bandscheibenoperation haben.

84

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96

V. Anhang V.1 Fragebogen Name: Vorname:

Geburtsdatum: Nachuntersuchungsdatum

Einschätzung der Leistungsfähigkeit Tegner Activity: A 0 keine regelmäßige Tätigkeit

möglich

B 1 sitzende Tätigkeit

C 2 leichte Tätigkeit

D 3 normale Arbeit

E 4 Schwerarbeit

F 5 Schwerstarbeit

G 6 Freizeitsport

H 7 Freizeitsport / Wettkampf

I 8 Wettkampfsport

J 9 Hochleistungssport

Einschätzung der verbliebenen

Behinderung durch LWS:

A 1 uneingeschränkt

B 2

C 3

D 4

E 5

F 6

G 7

H 8

I 9

J 10 minimale Aktivität möglich

Zusätzliche Maßnahmen:

(Mehrfachauswahl)

0 keine

B konservativ ambulant regelmäßig

C konservativ ambulant unregelmäßig

D stationär konservativ

E Diskotomie

F Intradiskale Therapie

G Fusion

H andere

Beinschmerz 1 – 10 (max.) A 1 uneingeschränkt

B 2

C 3

D 4

E 5

F 6

G 7

H 8

I 9


Rückenschmerz 1 – 10 (max.) A 1 uneingeschränkt

B 2

C 3

D 4

E 5

F 6

G 7

H 8

I 9


Erfolg der stationären Behandlung:

A dauerhafte Beschwerdefreiheit

B zunächst beschwerdefrei, dann

besser als vor der Behandlung

C zunächst beschwerdefrei, dann wie

vor der Behandlung

D zunächst beschwerdefrei, dann

schlechter als vor der Behandlung

E andauernde Beschwerdebesserung

F Beschwerdebesserung, dann wie

vorher

97

G Beschwerdebesserung, dann

schlechter als vorher

H keine wesentlicher

Behandlungserfolg

Würden Sie noch einmal eine solche

Therapie machen?

A ja

B nein

Krankheitsbedingt Rente?

A ja

B nein

Arbeitsunfähigkeit nach stationärer Behandlung? A keine

B Tage

C Wochen

D Monate

E Jahre

Können Sie sich strecken, zu einem hohen Schrank? A ja

B mit Mühe

C nein, nur mit fremder Hilfe

Können Sie einen 10 kg schweren Gegenstand hochheben und 10 m tragen? A ja

B mit Mühe


Können Sie sich von Kopf bis Fuß waschen und abtrocknen? A ja

B mit Mühe


Können Sie sich bücken und einen leichten Gegenstand aufheben? A ja

B mit Mühe


Können Sie sich über einem Waschbecken die Haare waschen? A ja

B mit Mühe


Können Sie eine Stunde auf einem ungepolsterten Stuhl sitzen? A ja

B mit Mühe


Können Sie 30 min. ohne Unterbrechung stehen? A ja

B mit Mühe


Können Sie sich im Bett aus der Rückenlage aufsetzen? A ja

B mit Mühe


Können Sie Strümpfe an- und ausziehen? A ja

B mit Mühe


Können Sie im Sitzen einen kleinen Gegenstand neben dem Stuhl aufheben? A ja

B mit Mühe


Können Sie einen schweren Gegenstand vom Boden auf den Tisch heben? A ja

B mit Mühe


Können Sie 100 m schnell laufen?

A ja

B mit Mühe


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Asik Kurt Martin-Hülsemann-Str. 8 59558 Lippstadt Tel.: 01 72 – 5 32 67 65 Tel.: 0 29 41 – 1 50 68 21 geboren am 08.06.1969 in Antakya / TR Staatsangehörigkeit deutsch Familienstand verheiratet seit dem 10.09.1989

eine Tochter, geb. am 25.07.1992 ein Sohn, geb. am 31.01.1994

Grundschule 1976 – 1980

Emsdetten, Kardinal von Galen

Gymnasium 1980 – 1989

Bad Bentheim, Burg-Gymnasium

Juni 1989

allgemeine Hochschulreife

Studium der Chemie Sept. 1989 – Sept. 1992

Ruhr-Universität Bochum

Studium der Humanmedizin

Okt. 1992 – Sept. 1994

J.W. von Goethe-Universität Frankfurt am Main

Sept. 1994 Ärztliche Vorprüfung und Wechsel an die Universität-GH Essen

Aug. 1995 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung und Wechsel an die Ruhr-Universität Bochum

März 1998 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

April 1999 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

99

VI. Berufliche Laufbahn

01.08.199 – 01.02.2001

Arzt im Praktikum, Orthopädische Abteilung des Dreifaltigkeits-Hospitals Lippstadt, Prof. Dr. med. Zsernaviczky

01.03.2001 – 31.07.2004

Assistenzarzt, Orthopädische Abteilung des Dreifaltigkeits-Hospitals Lippstadt, Prof. Dr. med. Zsernaviczky, seit dem 01.04.2002 unter der Leitung von Priv.-Doz. Dr. med. Th. Hess

01.08.2004 – 31.02.2005

Assistenzarzt, Chirurgische- und Unfallchirurgische Klinik, Dr. med. Kämper, St.-Josefs-Krankenhaus, Salzkotten

01.03.2005 – 31.12.2005

Assistenzarzt, Unfallchirurgische Klinik, Dr. Suwelack, Marien-Hospital Borken

01.01.2006- Facharzt für Orthopädie, St.Elisabeth-Hospital Gütersloh, Orthopädische Abteilung, Prof. Dr.med.Küster

Promotion: Institut Orthopädische Universitätsklinik

Bochum im St. Josef-Hospital (Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer)

Doktorvater Prof. Dr. med. Kai Bernsmann Thema Die klinischen Langzeitfolgen der

intraoperativen Duraverletzung in der Wirbelsäulenchirurgie

Famulaturen 17.02.1996 –

10.03.1996 Famulatur in der chirurgischen Abteilung der Augusta-Kranken-Anstalt Bochum

11.03.1996 – 25.03.1996

Famulatur in der Klinik für Innere Medizin der Universitätsklinik Marien-Hospital Herne

15.07.1996 – 15.09.1996

Famulatur in der Klinik für Innere Medizin des Can-Hospitals, Alanya / TR

07.07.1997 – 10.08.1997

Famulatur in der Praxis für Allgemeinmedizin Dr. med. Kazimie, Hannover

sonstige Kenntnisse EDV: Gute Kenntnisse im Umgang mit

Personal-Computern und Datenverarbeitung

Sprachen: Gute Sprachkenntnisse in Englisch, Türkisch und Arabisch

Lippstadt, den 19.10.2006

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Die klinischen Langzeitfolgen der intraoperativen ... · 6 II. Grundlagen II.1 Epidemiologie: In zahlreichen industrialisierten Ländern wird der aufrechte Gang des Menschen teuer