Die regelwidrige Geburt

Pathologie der Geburt

• Gegenstandskatalog

• Regelwidrige Schädellagen

• Beckenendlage(BEL)

• Querlage

• Gebärunfähige Lagen

• Regelwidrige Geburtsdauer

• Operative Entbindungen

LageanomalienHaltungs-u. Einstellungsan. SchulterdystokieArmvorfallMehrlingsgeburtStörungen der WehentätigkeitZervixdystokiePathologische BeckenformenProtrahierter GeburtsverlaufNabelschnurvorfallNabelschnurumschlingungVorzeitige PlazentalösungFruchtwasserembolieVakuumextraktionForzepsSectio

Regelwidrige SchädellagenHaltungs und Einstellungsanomalien

• Hintere Hinterhauptslage(hiHHL)

• Deflexionslagen

• Vorderhauptslage

• Stirnlage

• Gesichtslage

• Hoher Geradstand

• Tiefer Querstand

• Scheitelbein-Einstellung

VHL -Eintrittsmechanismus

• Beckeneingang queroval

• Pfeilnaht quer

• Haltung indifferent

• Leitstelle Pfeilnaht oder Große Fontanelle

• Rücken tendenziell nach hinten

• Planum Circumferentia fronto-occipitalis: 34 cm

VHL -Durchtrittsmechanismus

• Beckenmitte rund

• Pfeilnaht schräg

• Haltung indifferent

• Leitstelle große Fontanelle

• Rücken hinten

• Planum Circumferentia fronto-occipitalis

VHL -Austrittsmechanismus

• Beckenausgang längs

• Pfeilnaht gerade

• Haltung stärkere Beugung – geringere Streckung

• Leitstelle große Fontanelle

• Rücken hinten

• Planum Circumferentia fronto-occipitalis

VHL -Zusammenfassung

• Geringster Grad einer Deflexionslage

• fast immer dorsoposterior

• Verzögerter Verlauf

• Spontangeburt meist möglich

• Damm stärker beansprucht

• Keine Indikation für operative Entbindung

• Behandlung durch Lagerung

Beckenendlagen (BEL)

Es ist eine Längslage, bei der das kindliche Beckenendevorangeht. ca. 5%

• Reine Steißlage(= extended legs)

• Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage

• Vollkommene Steiß-Fuß-Lage

• Unvollkommene Fuß-Lage

• Vollkommene Fuß-Lage

• Vollkommene Knielage (sehr selten)

• Unvollkommene Knielage

BEL –Mechanik I

Beckenendlage -Risiken

• Hochschlagen der kindlichen Arme

• Deflexion des Kopfes

• Cephalo-pelvines Missverhältnis

• Geburtstrauma – intrakranielleBlutung

• Kompression der Nabelschnur

• Asphyxie: pH < 7.10, BE > 10, Apgar < 7

Längere GeburtsdauerVorzeitiger BlasenspungNabelschnurvorfall vorzeitige Plazentalösung (kurze Nabelschnur)

CAVE! Austreibungs/Pressperiode

Zwischen Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes und der Geburtdes Kopfes dürfen nur 5 min vergehen!!!

Beckenendlage –Diagnostik

• Bei Erreichen der 37. SSW

• Ausschluß eines cephalo-pelv. Mißverhältnisses

• Biometrie des kindlichen Kopfes

• Schätzung des kindlichen Gewichtes

• Beurteilung des knöcheren Beckens• Michaelis-Raute• Beckenzirkel• Vaginale Austastung• MRT

• Conjugata vera obstetrica

Beckenendlage –Diagnostik II

• Biparietaler Durchmesser

• Beckenmaße Conjugata vera= 11 cm

• Michaelis-Raute quadratisch

• Beckenzirkel Conjugata externa= 20-19 cm

• Vaginale Austastung Conjugata diagonalis= 12,5 cm

• MRT Conjugata vera

Beckenendlage –Entbindungsmodi

Vaginale Entbindung

Spontangeburt

Assistierte Spontanentwicklung: Kopfentwicklung nach Veit-Smellie

Halbe Extraktion: Müller’scher Armlösung, Veit-Smellie HalbeExtraktion: Klassische Armlösung, Veit-Smellie

Ganze Extraktion

Äußere Wendung

Elektive Sectio

Bracht Handgriff

• Klassische Armlösung

Veit-Smellie (Mauriceau) Handgriff

Umgekehrter Prager HandgriffUmgekehrter Mauriceau Handgriff

Äußere Wendung Kombinierte Handgriff nachBraxton-Hicks

kontraindiziert bei Placenta praevia, intrauteriner Mangelentwicklung, Hydramnion oder Oligohydramnion, bei mütterlichen Risiken –wie Präeklampsie – und bei Wehen.

Beckenendlage –Armlösung, Veit-Smellie

• Halten des Körpers

• Armlösung Müller I

• Armlösung Müller II

• Klassische Armlösung

• Klassische Armlösung

• Klassische Armlösung

• Veit-Smellie I

• Veit-Smellie II

Querlage• Jede Kindslage, bei der die Achse des Kindes die der Mutter in einem

rechten oder spitzen Winkel schneidet. ca. 1%.• Lage des KopfesI. QL <> II. QL Stellung des Rückensdorsoanterior, -posterior, -superior, -inferiorÄtiologiePolyhydramnionMehrgebärende–schlaffeBauchdecken + UterusFrühgeburten, II. ZwillingEnges Becken, Fetale Anomalien

QL -Prognose

• Absolut gebärunfähige Lage - Sectio

• Verschleppte Querlage

• Vaginale Selbstentwicklung• IntrauterinerTod

• Uterusruptur

• Sepsis

• MütterlicherTod

Querlage -Zeichen

• Fehlendes vorangehendenTeiles = Leitsymptom

• Leib mehr queroval als längsoval gedehnt

• Fundusstand tiefer als normal

• Große Teile auf beiden Seiten

• Herztöne in Nabelhöhe

Querlage –Verlauf - 3 Phasen

• Phase 1 Zeit der stehenden Blase

Mutter – ohne Gefahr

Kind – mit Gefahr(akute Plazentainsuffizienz)

• Phase 2 Beginn mit Blasensprung

Mutter – mitGefahr

Kind – mit Gefahr

• Phase 3 vollständiger Muttermund

Katastrophe für Mutter + Kind

Querlage -verschleppt

• Beginnt mit Eintritt der Schulterin das Becken (Einkeilung)

• Bahnt sich meistens mit dem Blasensprung an

• Beginnt aber erst mit vollständigemMuttermund

• stark überdehntes unteres Uterinsegment

• die Schulter ist “federnd” dem Beckeeingang aufgepreßt

• Zustand ist nicht umkehrbar

• Wehensturm= Tetanus uteri – Uterusruptur

• Sehr hohe kindliche und mütterliche Mortalität

Querlage -Selbstentwicklung

• Nach Douglas

• Nach Stoeckel Conduplicatio corpore

QL -Entbindung

• State of Art• elektive Sectio vor Wehenbeginn, 39. SSW

• Phase 1 und 2• sofortige Sectio, normale Bedingungen

• Verschleppte QL • Notfall-Sectio, Perinatalzentrum

Gebärunfähige Lagen

• Querlage

• Persistierender Hinterer Hoher Geradstand

• Naso-posteriore Stirnlage

• Mento-posteriore Gesichtslage

• Hintere Scheitelbein-Einstellung

• Fußlagen?!

Regelwidrige Geburtsdauer

• Wehenschwäche• primär, sekundär

• Wehensturm

• Zervixdystokie

• ProtrahierterGeburtsverlauf• Erstgebärende> 12 h

• Mehrgebärende> 8 h

• in jedemFall > 24 h

• Sturzgeburt

• Schulterdystokie

Regelwidrige Geburtsdauer• Mütterliche Ursachen

• Pathologische Beckenform

• Überdehnung des Uterus

• fehlende Ansprechbarkeitder Oxytocin-Rezeptoren

• Übermüdung

• Vielgebärende

• Narben an der Zervix

• Operationen

• Uterus myomat.

• falsches Gestationsalter

Fetale Ursachen

•Lageanomalie •Haltungsanomalie •Schulterdystokie•Vorfall kleiner Teile •Mehrlinge •Fehlbildungen •Makrosomie

Schulterdystokie• Regelwidrige Einstellung der kindlichen Schultern in das mütterliche

Becken nach Geburt des Kopfes, mit der Folge einer protrahiertenAustreibungsperiode.

• Ursachen• fetale Makrosomie> 4500 g

• mütterliche Adipositas

• Diabetes mellitus

• Gestationsdiabetes

• Häufigkeit• insgesamt 0.2-2 %

• über 3500 g 0.6 %

• über 4500 g 23 %

Risikofaktoren• Intrapartal

• Protrahierte AP / EP

• Oxytocingabe

• Vaginal-operative Geburt

AntenatalZ. n. Schulterdystokie: Wiederholungsrisiko: 13%Maternaler Diabetes mellitusAdipositas/BMI > 30kg/m2Exzessive GewichtszunahmeBeckendeformität, KleinwüchsigkeitMultiparitätTerminüberschreitung(Z. n.) Makrosomie >4.500gGG > 3500g: 0,63%GG > 4000g: 3%GG > 4.500g: 11-23%GG > 5.000g: 40%

Kriterien

• Klinisch: Routine maßnahme wie die leichte Traktion ist nicht ausreichend zur Schulterentwicklung; Anwendung weiterer Manöver erforderlich!

• Zeitlich: Zeitintervall zwischen Kopf und Rumpfentwicklung > 60sec

• Bildlich: Turtle Sign: Retraktion des kindlichen Kopfes auf den mütterlichen Vulva-Damm Bereich (nach erschwertem Durchtritt)

Schulterdystokie-Formen• Hoher Schultergeradstand = Hohe Schulterdystokie

• Tiefer Schulterquerstand = Tiefe Schulterdystokie

Schulterdystokie-Diagnose

• Unerwarteter Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes

• Vulva umhüllt kindlichen Kopf halskrausenartig

• Mutter hat meistens starke Schmerzen

• Vorhersage ist nicht möglich

Schulterdystokie - Gefahren

• Traumatisierung des Kindes• Plexus brachialis-Lähmung• Clavicula-Fraktur• andere Frakturen

• Traumatisierung der Mutter • Geburtskanal

• Kindliche Asphyxie• Kindliche Langzeitschäden

• ca. 3 % derDystokien

• Vorausgegangene SD erhöht erneutes Risiko• um Faktor73 !! • Wiederholungsrisiko15%

Medikolegale Folgen: häufigster Grund für Klagen

Schulterdystokie-Therapie• CAVE! Nicht am Kopf ziehen(Arzt)

• CAVE! Nicht Kristeller-Handgriff (Hebamme)

• Tokolyse, ev. Narkose

• Episiotomie erweitern

• Beckenhochlagerung

• McRoberts-Manöver - C.v. 1 cm vergrößert

• tiefe Schulterdystokie• Hintere Schulter lösen - Scapula drehen über die Brust• Leichter Zug am Kopf erlaubt = Wood’s Manöver

• hohe Schulterdystokie• Zavanelli-Manöver - Kopf in occipito-anteriore Haltung gedreht, dann gebeugt

und zurückgedrückt – Narkose - Sectio

McRoberts-Manöver

Interne Manöver – Zweite Linie

• Rubin Manöver

• Woods‘ Screw / Woods Korkenzieher Manöver

• Hinterer Achselzug

• Lösung hintere Hand / Arm

Woods Handgriff

Operative Entbindungen

• Manualhilfe

• Wendung

• Vakuumextraktion

• Zangenoperation

• Sectio

Notfallmanöver

• Manöver n. Jacquemier: Gezielte Klavikulafraktur / Humerusfraktur

• Zavanelli Manöver:

• Zurückschieben des kindlichen Kopfes entgegengesetzt derGeburtsmechanik in den Geburtskanal und anschließende Sectio:

- 92% Erfolgsrate (103 Fälle in 30 Publikationen)

• Symphysiotomie:

Durchtrennung d. Bindegewebes zwischen den Schambeinästen zurVergrößerung des Geburtskanals

• Kleidotomie: Operative Durchtrennung des Schlüsselbeins

• pH-Abfall: 0,04U/min