DIGESTIF Imagerie digestive - aem2.org · Il y a différents types de protocole, que l’on va choisir en fonction de ce que l’on cherche : -Acquisition sans injection IV : recherche

DIGESTIF – Imagerie digestive

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09/05/2018 (8h9h)

Marie HAMON L2

CR : Héléna GRENIER

Digestif

Pr Kathia CHAUMOITRE

26 pages

Imagerie digestive

Plan :

A. Moyens d'imagerie

I. Abdomen sans préparation (ASP)

II. Radiographie avec contraste

III. Scanner

IV. Examens non irradiants

a) Echographie

b) IRM

B. Applications en pathologies digestives

I. Ischémies mésentériques

II. Maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)

III. Appendicites

IV. Sigmoidite diverticulaire

V. Abcès hépatique

VI. Cancer du rectum

VII. Occlusion

A. Moyens d'imagerie

I. Abdomen sans préparation = Radiographie standard

C’est une radiographie de l’abdomen sans injection de produit de contraste (sans préparation). Elle permet

de visualiser les forts contrastes en différenciant les gaz, la graisse, l'eau (de façon générale et dans les

organes tels que le foie et la rate) et le calcium.

Il est utilisé pour la recherche de calcifications (ex: calcifications de la vésicule), et pour l'observation de la

répartition des gaz digestifs (dilatations digestives). C’est un examen qui se fait de moins en moins.

L'ASP a désormais une place très réduite face au scanner et a l'échographie.

Les indications classiques en pathologies digestives étaient la recherche d'un pneumopéritoine ou d’une

occlusion. Mais ces indications ne sont plus valides. Dans les deux cas, on fait maintenant des scanners.

L'ASP est caractérisé par une sensibilité et une spécificité faible. C'est un examen irradiant (équivalent à

environ 200 radiographies du thorax). Ils est plus irradiant parce qu’il n’y a que de l’air à traverser dans le

thorax alors que dans un ASP il faut traverser beaucoup plus de structures.

Il en existe de nombreux types selon la position du patient lors de la prise d'image, les différents types de

clichés sont :

– ASP couché de face

– ASP couché de face latéralisée en décubitus latéral gauche avec rayon directeur horizontal

– ASP debout de face : pour voir les niveaux hydro-aériques et les pneumopéritoines (Classique).


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Les recommandations HAS 2009 ont remis à plat les utilisations de l'ASP : les indications de l’adulte sont

limitées mais certaines sont toujours d'actualité :

- Corps étrangers radio-opaques ingérés dangereux (acérés)

- Perte d'un stérilet (DIU) : il peut arriver que le stérilet sorte de l’utérus dans le péritoine soit par

perforation utérine soit par la trompe.

- Constipation sujet âgé ou psychiatrique : recherche de fécalome

- Bilan pré-opératoire (elle a dit post-opératoire) des lithiases urinaires

- Suivi des coliques néphrétiques

- Suivi des dérivations ventriculo-péritonéales (drain entre le LCR et l’abdomen).

Il n'y a aucune indication reconnue pour les douleurs abdominales ou les occlusions !

Si un ASP est prescrit en dehors des recommandations de la HAS, il ne sera pas remboursé. Cela a fait

diminuer les prescriptions d’ASP.

Exemples :

- Femme de 88 ans : suspicion d’un syndrome occlusif, douleurs abdominales aiguës depuis ce midi,

constipation chronique → PAS D’ASP

- Femme de 36 ans : douleur épigastrique irradiant vers le flanc droit → PAS D’ASP

- Femme de 24 ans : douleurs abdominales → PAS D’ASP

En résumé, les 3 recommandations de l’ASP sont :

- Constipation sujet âgé ou psychiatrique pour rechercher le fécalome

- Suivi de lithiase urinaire : colique néphrétique, sonde double J

- Ingestion de corps étranger

Fécalome Suivi de lithiase urinaire Corps étranger

II. Contraste en radiographie standard

Rappel : en radio standard, il y a un contraste spontané avec 4 niveaux de gris :

– air = noir

– graisse = gris foncé

– eau = gris clair

– os = blanc

En plus de ces contrastes spontanés, on va utiliser des produits de contraste. Ils ont pour intérêt d'absorber

d’autant plus les rayons X que leur numéro atomique est élevé. On retrouve :

- Les produits barytés : le Baryum (Z = 56)

- Les produits iodés : l'Iode (Z = 53)


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Ils absorbent beaucoup les rayons X et apparaissent donc qui apparaissent blancs. Ils n’ont rien à voir avec

les produits radioactifs utilisés en médecine nucléaire (l’iode utilisé en radio n’est pas de l’iode radioactif).

Remarque : Zcalcium = 23.

a) Les produits barytés :

Ils n’ont qu’une seule indication, les opacifications digestives.

On peut administrer le baryum par voie haute (on boit une solution barytée) ou par voie basse (par lavement).

On ne peut pas l'injecter (ça ressemble à du plâtre liquide), et son utilisation est contre-indiquée s'il y a une

brèche digestive et une suspicion éventuelle de perforation (signes de péritonite ou post-opératoire

immédiat pour vérifier qu’une anastomose est bonne). On utilisera alors de l’iode.

Ces produits barytés permettent de réaliser le TOGD (œsophage + estomac + duodénum). On fait boire le

produit de contraste au patient. Cet examen est remplacé aujourd’hui par l'endoscopie (fibroscopie

gastrique).

On réalise encore les TOGD dans un cas précis : les examens pré opératoires avant traitement chirurgical

de RGO, notamment chez l’enfant et les examens post-opératoire (pour vérifier une anastomose).

On utilise le TOGD chez l’enfant qui présente un reflux gastro-oesophagien, ce qui est fréquent. On leur

donne d’abord des traitements symptomatiques du reflux (médicaments anti-reflux, épaississement du lait).

S’il persiste un gros reflux, avec stagnation du poids et infections pulmonaires (à cause du reflux), on peut

faire un traitement chirurgical. En pré-opératoire, on fera donc un TOGD.

On peut aussi réaliser aussi un Transit du grêle en faisant boire plus le patient pour que le produit de

contraste remplisse la totalité de l'intestin grêle.


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On n’en fait plus du tout parce que c’est un examen très irradiant et long (2-3h). Ce transit du grêle est

désormais remplacé par les entéroIRM ou les entéroScanner, voire par les capsules vidéos (patient qui

avale une grosse capsule vidéo).

Le grêle n’est pas bien exploré par l’endoscopie digestive : on peut voir un peu le début du grêle

(fibroscopie) et un peu de la fin du grêle (coloscopie).

On a enfin le lavement opaque dans lequel on remplit le colon de baryte parfois avec un peu d’air avec une

sonde rectale. Mais c'est un examen très peu pratiqué car totalement remplacé par la coloscopie. Il est

encore utilisé pour les bilans post-opératoires pour vérifier une anastomose ou préopératoire direct

(uniquement s’il n’y a pas de perforation).

(avec injection d’air)

Globalement l’utilisation de la baryte a beaucoup diminué. Il est utilisé uniquement dans l’appareil digestif.

b) Les produits iodés :

Utilisés dans tous les compartiments, ils sont principalement injectés en IV ou en IA, connaissent un bref

séjour intravasculaire puis il y a passage interstitiel, et enfin excrétion urinaire (en 5 min environ). On

vérifie donc que le patient n’est pas en insuffisance rénale.

Les indications sont larges et ont pour but l'opacification :

- Vasculaire (angiographies)

- Artères (artériographies) ou Veines (phlébographies)

- Appareil urinaire (urographie intraveineuse, cystographie)

- Articulaire (arthrographie)

- Utérine (hystérosalpingographie) pour vérifier la perméabilité des trompes

- Méninges/LCR (myélographie et saccoradiculographie).

Tous les patients qui ont une suspicion de performation digestive, on fera les mêmes examens (TOGD,

lavement …) mais avec de l’iode.

III. Scanner ou TDM (Tomodensitométrie)

C’est le même principe que la radio conventionnelle : on utilise des rayons X absorbés par les tissus mais le

mode d'acquisition est différent. En effet, on a un tube à rayons X qui produit un faisceau extrêmement fin

(moins de 1mm d'épaisseur) de RX qui traverse le patient et qui est capté par des récepteurs au côté opposé.

On utilise les mêmes produits de contraste que la radio.


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Les densités de gris sont réparties entre arbitrairement +1000 et -1000 UH (Unités de Hounsfield). Le

créateur du scanner a décidé que la densité de l’eau était 0, que celle de l’air était –1000, que celle de l’os

était +1000, que celle de la graisse était -100 ou -150 et que celle des tissus était entre +30 et +150 selon si

le scanner est injecté ou pas. Cette échelle est l'échelle de Hounsfield (inventeur du scanner).

On a 2000 niveaux de gris mais l'œil n'est capable de voir que 16 à 32 niveaux de gris. Donc on fait un

fenêtrage de largeur limitée à des niveaux déterminés : le scanner ne nous montre que certains niveaux de

gris. Les produits de contraste sont utilisés de la même façon qu'en radiologie conventionnelle ou vasculaire.

La coupe est forcément axiale. Elle peut être effectuée avec ou sans injection d’iode IV. On peut

reconstruire dans tous les plans parce que les scanners actuels sont très rapides donc l’acquisition correspond

à un volume de patient qu’on peut reconstruire. Les scanners récents sont hélicoïdaux (la table avance en

même temps que le scanner tourne) multi-barrettes (ou multi-détecteurs : ils ont plusieurs sources de RX).

A chaque tour de scanner il y a donc plusieurs coupes en même temps. Ainsi, on peut obtenir en 1 seul tour

de patient 64 voire 128 barrettes, c'est-à-dire 64 à 128 coupes de patients. Il existe aujourd’hui des scanners

à 256 barrettes.

Indications : c’est un examen de référence des pathologies digestives, avec de très larges indications chez

l'adulte même si c’est un examen irradiant. Chez l'enfant on va préférer l'échographie pour l’abdomen.

C’est l’examen de référence dans les douleurs abdominales aigues de l’adulte :

- Occlusions

- Douleurs abdominales

- Hémorragies digestives

- Suspicion d’appendicite, de sigmoïdite

- Traumatisme

- Suspicion d’ischémie mésentérique...

Il est utilisé surtout si le patient est gros, parce que l’échographie sera moins performante.

Il y a différents types de protocole, que l’on va choisir en fonction de ce que l’on cherche :

- Acquisition sans injection IV : recherche de calcifications (colique néphrétique, calcifications dans

la vésicule biliaire) et mesure de la densité d'une structure avant injection (pour savoir si elle est

vascularisée). Si la densité se rehausse après injection, c’est que la structure est vascularisée.

- Acquisition avec IV iode : visualisation au temps artériel (acquisition a 30 sec) et/ou portal

(Acquisition à 80 sec)

- Avec éventuellement balisage par voie haute ou voie basse (opacification digestive).

Cas particuliers :

- Coloscanner sans IV : → coloscopie virtuelle

o Soit à l’eau => recherche de cancers et de sténoses

o Soit après insufflation d'air ou de CO2 ce qui permet de voir les polypes. Cela est utilisé pour

les patients qui ont une contre-indication à la coloscopie car cet examen est réalisé sans

anesthésie. On peut ainsi faire une coloscopie virtuelle mais il faudra quand même faire une

coloscopie pour enlever le polype.

- Entéro scanner : Avec IV après opacification voie haute du grêle on va faire boire le patient (soit de

l’eau, soit du produit de contraste) pour remplir l'intestin grêle, avant de lui faire un scanner.


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Exemples :

On a ici un scanner sans injection. L’intérêt est de rechercher des calcifications :

- A droite : image très dense à aspect métallique (clip vasculaire, ingestion de gibier → plombs)

- A gauche : calcifications de la vésicule biliaire.

On voit également un kyste rénal (densité liquidienne). La densité ne devrait pas être rehaussée par

l’injection puisque c’est liquidien strict. Ça arrive que les kystes rénaux saignent : ils sont spontanément

hyperdenses. Mais même s’ils saignent, ils ne se modifient pas en termes de densité.

Ici, c’est un temps artériel (on injecte le produit de contraste dans les veines et on lance le scanner après 30

secondes). L’aorte est blanche puisqu’il y a le produit, le cortex rénal est rehaussé parce que c’est le temps

précoce. On n’a pas encore de produit dans la veine cave parce que c’est trop tôt. Le kyste n’a pas été

rehaussé.

Le temps artériel permet de voir les vaisseaux, de dépister des maladies vasculaires digestives (ischémie

mésentérique) et de voir les tumeurs (pour comparer avec et sans injection pour trouver le diagnostic

précis). Il n’est pas systématique.


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Ici c’est un temps parenchymateux ou portal. Il est effectué 80 secondes après l’injection. Il permet

d’analyser le parenchyme hépatique, rénal, splénique, la paroi digestive (ischémie, inflammation

digestive…). Le temps artériel est trop précoce pour voir le parenchyme. Il est toujours effectué.

Ici on a un temps tardif (5 min). Le produit est passé dans le rein et est excrété dans les voies rénales. C’est

le temps excrétoire. Il permet donc de voir les cavités rénales. Il n’est pas systématique.


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On ne fait plus de lavement. On fait actuellement soit des coloscanners à l’air, soit des coloscanners à

l’eau (c’est le cas ici). On met une sonde rectale au patient pour bien distendre le colon et bien voir la paroi

colique. Ici, on a une anomalie du colon transverse : la paroi est épaissie, la lumière est rétrécie. C’est un

aspect typique de cancer du côlon.

Rappel : en scanner, c’est comme si on voyait le patient par en dessous (la droite est à gauche). En radio,

c’est comme si on voyait le patient en face de nous.

Ici, on a un coloscanner à l’air. C’est examen que l’on va effectuer dans les indications de coloscopie

contre indiquée (le coloscanner s’effectue sans anesthésie et sans injection) ou de coloscopie incomplète. Il

prend 10 ou 15 minutes. Dans la coloscopie ou le coloscanner, le patient a une préparation pénible pour

vider le colon (alimentation sans résidu, boissons pour vider le colon). C’est encore plus important dans le

coloscanner, car on aura encore plus de mal à différencier les matières du colon. On met donc une sonde

rectale et on insuffle du CO2, généralement mieux toléré que l’air et on voit l’ensemble du colon déplissé.

On voit donc le colon en 3D.

Coloscopie virtuelle


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IV. Examens non ionisants (ou non irradiants)

a) Échographie

Une sonde superficielle émet des ultrasons, qui sont soit réfléchis par les interfaces qu'ils rencontrent, soit

ils les traversent sans être arrêtés. La sonde joue aussi le rôle de récepteur, elle capte les ultrasons en retour

et cela permet d'élaborer une image.

- Eau : traverse totalement sans être réfléchi → noir (anéchogène)

- Echogénicité

- Os : cône d’ombre

- Air : renvoie les ultrasons dans tous les sens.

Le kyste du rein est liquide, donc c’est anéchogène. Les ultrasons ne sont donc pas réfléchis donc derrière le

kyste il y a plus d’ultrasons (renforcement des échos, rond noir), ce qui montre que c’est kystique (pareil

dans la vessie).

Les calculs du rein arrêtent complètement les ultrasons : on aura le bord du calcul qui est hyperéchogène et

derrière, les ultrasons ne passent pas donc on a un cône d’ombre. C’est pareil derrière une côte.

Les lésions vont être dites hyperéchogènes ou hyperéchogènes. On a ici une lésion du foie hyperéchogène.

Foie

Rein

Kyste du rein

Rein Calculs du rein

Cône d’ombre

Foie hyperéchogène


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Si on a de l’air, ce qui est le cas dans le tube digestif, les ultrasons sont renvoyés dans tous les sens et donc

on ne verra rien derrière l’air. Quand on analyse le tube digestif, on voit donc très bien ce qui est proche de

la sonde et on ne voit pas derrière s’il y a de l’air. Ça n’empêche pas de l’analyser quand même, il faut

analyser au moins la partie superficielle.

Marqué sur la diapo, mais pas dit en tant que tel: Une zone noire est une zone dans interface ultrasonore,

dite anéchogène. On observera généralement en arrière de cette zone un renforcement postérieur.

L’importante des échos dans les tissus permettra de décrire des tissus hypoéchogènes, échogènes et

hyperéchogènes. Une structure hyperéchogène peut absorber complètement les ultrasons et générer en

arrière d’elle un cône d’ombre (calcul). Par contre, les interfaces majeures comme l’air ou l’os créeront

une réflexion totale du faisceau qui rebondira entre la sonde et l’interface créant en arrière de l’interface

des échos fantômes appelés échos de répétition.

L’échographie permet la visualisation des organes pleins, des vaisseaux, des canaux, des épanchements

liquidiens, des parois digestives… Elle est disponible et non irradiante (US). Ses limites existent,

notamment la morphologie du patient (obésité) et les gaz (limites en échographie digestive si patient est

ballonné).

Quand on fait une échographie digestive, après fait une échographie abdominale, on va ne regarder que la

partie digestive et on va utiliser une sonde linéaire superficielle à haute fréquence, qui permet d’avoir des

images plus fines (mais sur une épaisseur réduite parce que les ultrasons vont moins profond, surtout chez la

personne obèse) et de voir les 3 couches du tube digestif :

- Musculeuse: hypoéchogène

- Sous-muqueuse: hyperéchogène

- Muqueuse: hypoéchogène

Appendice

On pourra donc dire s’il y a un épaississement anormal du tube digestif, et quelle est la partie épaissie.

Lumière

Musculeuse

Sous-muqueuse Muqueuse


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Elle a des indications très larges :

- Enfants, femme jeune, sujet mince ;

- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI : Maladie de Crohn et Rectocolite

Hémorragique : plus rare), appendicite, colite (c’est-à-dire toute atteinte digestive). Généralement, ces

maladies touchent des personnes jeunes et doivent être suivies souvent donc on évite de leur imposer des

examens irradiants trop souvent.

On a à gauche une sous-muqueuse épaissie mais qui reste différenciée.

On a ici un épaississement global et une perte de différenciation.

b) Imagerie par Résonance Magnétique : IRM

Aide à la compréhension :

- Le chant des protons. Pr Coussement (Nice). http://coussement.unice.fr/

- L’IRM facile. Dr V Coadou (Lille). http://irm-facile.net/

On retrouve en IRM deux séquences de bases :

- T1 : morphologique

- T2 : fonctionnel (ex : visualisation des oedèmes).

Il faut donc marquer l’indication sur l’ordonnance parce qu’on va choisir la séquence en fonction de

l’indication.

http://coussement.unice.fr/

http://irm-facile.net/


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Ensuite, il y a 2 grands types de séquences :

- SpinEcho (SE) : Séquences longues avec une très bonne résolution spatiale : utilisé pour l'étude des

structures immobiles (ostéo-articulaires)

- Echo de gradient (EG) : les EG ont une résolution spatiale inférieure mais cette séquence est

beaucoup plus rapide : on les utilise pour l'étude de l'abdomen et des vaisseaux.

Le produit de contraste en IRM est le gadolinium qui a une biodistribution identique aux produits de

contrastes iodés. Il est contre indiqué en cas de grossesse, d'allergie ou d'insuffisance rénale sévère

(élimination rénale, clairance < 30).

Le gadolinium entraine une hyperintensité sur les images pondérées en T1 uniquement. Il permet le

rehaussement des structures qui fixent ce contraste (vaisseaux). Il est injecté par iv, passe dans les

parenchymes et est éliminé par les reins.

En IRM, il n'existe pas d'échelle de densité, on ne parle pas de densité mais d'intensité : hypo ou hyper

intensité en T1 ou en T2 d'un tissu.

Eau : hypoT1 et hyperT2 → T1 avec saturation de graisse + gadolinium

Gras : hyperT1 et hyperT2 → T2 avec saturation de la graisse

Sang : hyperT1 et hypoT2

Le gras est rarement pathologique. Donc comme c’est hyper T2, si on cherche un œdème (blanc en T2), le

gras étant blanc aussi, on ne distinguera pas bien l’œdème. Donc on va faire un T2 avec saturation des

graisses. On verra donc bien l’œdème.

Si on cherche un rehaussement avec injection en T1, celui-ci va être blanc, comme la graisse, donc on ne va

pas bien le voir.

Les indications principales :

• Maladies inflammatoires chroniques (Crohn, Rectocolite hémorragique) : On fait un Entéro-

IRM car c’est un examen :

o Non invasif

o Non irradiant chez ces patients jeunes qui vont avoir des explorations toute leur vie

o Permet un balisage voie haute +/- voie basse : entéroIRM

• Pathologies digestives de la femme enceinte

• Pathologies digestives périnéales : fistules périnéales et cancer rectal (bilan initial et suivi)

Lors d'une entéro-IRM :

On fait boire de l'eau ou du polyéthylene glycol (très mauvais) : il permet de laver le tube digestif et attire

l'eau. On peut rajouter un lavement. On met le patient à plat ventre (en procubitus).

On réalise d'abord une séquence morphologique T2 (axiale et coronale), puis une T1 après injection de

gadolinium .


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Cet entéroIRM est normal. On a notamment fait un T1 avec gadolinium et saturation de la graisse. La paroi

digestive est normale. On voit juste un petit rehaussement de la paroi de la dernière anse iléale donc on a une

petite inflammation de la dernière anse.

ASP : il y a peu d’indications : le fécalome et le corps étranger.

Echographie : elle est très utilisée chez l’enfant et l’adulte jeune et mince.

Scanner : c’est l’examen le plus utilisé en pathologie digestive de l’adulte, notamment âgé et généralement

pas mince.

IRM : on l’utilise notamment pour les MICI et le cancer du rectum (moins fréquent).

Les examens les plus utilisés en pathologie digestive sont l’échographie et le scanner.

B. Application en pathologies digestives

I. Ischémies mésentériques

Le tube digestif est vascularisé par 3 artères : l’artère mésentérique supérieure, l’artère mésentérique

inférieure et le tronc cœliaque. Il y a plein d’anastomoses entre ces 3 vascularisations. Théoriquement, si

une des trois artères se bouche chez le sujet jeune, on peut espérer qu’il y ait une prise en charge par

l’intermédiaire des anastomoses avec les deux autres. Plus le sujet est âgé, plus ses artères sont en mauvais

état, donc s’il y en a une qui se bouche, il y a plus de chance qu’il y ait une ischémie, surtout l’artère

mésentérique supérieure, qui est l’artère qui donne le plus de vascularisation digestive.

L’ischémie mésentérique touche la personne âgée avec des facteurs de risque vasculaires (d’occlusion

artérielle).

Quand cette ischémie est artérielle, c’est principalement l’artère mésentérique supérieure (AMS) qui se

bouche.

Intestin grêle

rempli de

liquide


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Il y a deux causes :

• L’embole : thrombus qui passe dans la circulation et qui bouche l’artère mésentérique.

On a ici un temps artériel (l’aorte est bien blanche). Devant on voit sur l’image en haut à gauche l’AMS qui

part de l’aorte, mais sur les autres images, on ne la voit pas, donc elle est bouchée.

– Embole sous l’origine de l'artère colique moyenne

– Signes aigus car pas de collatéralité

– Thrombus parfois moulé par le produit de contraste

• La thrombose sur artériopathie : artères en mauvais état qui finissent par se boucher. C’est un

processus qui se met en place lentement donc il y aura plus d’anastomoses donc les signes seront

un peu moins marqués.

On voit ici que l’aorte a un anévrisme. On voit le tronc coeliaque avec des calcifications et l’AMS qui est

bouchée.

• Thrombose des 2 premiers centimètres de l’AMS

• Signes moins francs car collatéralité

• Antécédents d’angor mésentérique dans 50% des cas.

Anévrisme

Tronc coeliaque

AMS


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L’ischémie mésentérique est une urgence. Elle arrive souvent chez des personnes âgées. Souvent les

patients ont très mal avec des signes cliniques peu marqués ce qui fait que le diagnostic est fait tard.

Généralement on ne fait rien, ou on fait un ASP (ce qui n’a aucune indication).

Donc quand on a un patient qui a une douleur aiguë et des facteurs de risque digestifs, il faut penser à

l’ischémie mésentérique. Maintenant, on fait des bilans biologiques, notamment on recherche les lactates,

qui sont le signe de l’ischémie. Le seul problème c’est que lorsque les lactates apparaissent, c’est déjà un

peu tard donc il faudrait faire le diagnostic avant l’apparition des lactates.

Ici on a un patient de 80 ans avec des douleurs abdominales et une fibrillation auriculaire (anomalie du

rythme cardiaque qui fait que l’oreillette ne se contracte pas normalement mais des microcontractions, donc

ne se vide jamais, ce qui favorise les caillots. Donc parfois il y a des caillots qui partent. Donc chez les

patients ayant une FA, on leur donne un traitement pour ça et des anticoagulants).


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Ce patient n’avait pas d’anticoagulants. On a un temps artériel puisque l’aorte est bien blanche. On voit

d’abord le tronc coeliaque, puis l’AMS qui est bouchée. Il faut ensuite regarder le tube digestif et

notamment sa paroi : on voit bien les parois du duodénum par contre on ne voit pas du tout la paroi du

grêle, ce qui est un signe de nécrose. On voit ensuite de l’air dans la paroi, ce qui se crée après la nécrose.

Il est déjà trop tard.

II. MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales)

Les MICI se voient à l'échographie (épaississement digestif, infiltration des fistules) mais l'examen de

référence des MICI est l'entéro IRM. Les entéroScanners sont limitées du fait de leur irradiation.

On va chercher une anomalie de la paroi :

• Epaississement concentrique régulier, sténoses

• Hyper-vascularisation

• Anomalies de la différenciation pariétale

• Ulcérations profondes

• Fissures, fistules borgnes

• Abcès de la paroi

On voit ici un épaississement de la paroi, ainsi qu’une ulcération de la paroi.

Dernière

anse

iléale


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Quand on fait l’entéroIRM, on voit une atteinte de la dernière anse iléale, qui normalement devrait avoir une

paroi fine. Elle est ici épaissie et inflammatoire. La Maladie de Crohn touche en premier lieu la dernière

anse iléale.

On peut parfois faire des scanners lorsque les patients arrivent en urgence, parce qu’un scanner dure

beaucoup moins longtemps.

III. Appendicite

C’est une pathologie très fréquente, c’est une inflammation de l’appendice. Théoriquement, elle est définie

par un appendice dont la taille dépasse 6 mm de diamètre mais en pratique c’est la forme qui importe plus.

Les signes directs en échographie ou au scanner sont :

- Augmentation d’épaisseur de l’appendice > 6 mm de diamètre

- Contenu liquidien

- Epaississement pariétal > 3 mm

- Hyperhémie pariétale circonférentielle, dédifférenciation

- Stercolithe(s)

- Douleur à la pression en échographie

Les signes indirects en écographie ou au scanner sont :

- Densification de la graisse péri appendiculaire

- Epaississement réactionnel localisé et asymétrique du caecum et du fascia de Toldt

- Quelques ganglions de la région iléo-caecale

- Lame liquidienne péritonéale

L'échographie est le premier examen à faire en cas :

- De douleur de la fosse iliaque droite chez l'enfant, l'adulte jeune et la femme en âge de procréer.

- De fièvre et de douleur lombaire évocatrice de pyélonéphrite chez la femme jeune.


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La plupart du temps chez l’enfant on s’arrête à l’échographie mais il est fréquent chez l’adulte de devoir

faire un scanner après, notamment à cause de la corpulence du patient. Cela dit, il est possible de voir

l’appendice chez quelqu’un d’enrobé.

Elle permet de faire le diagnostic de l'appendicite (et d’éliminer les diagnostics différentiels) avec une

sensibilité de 85% quand le patient est mince et une spécificité de 92%.

Ici, on a un appendice normal, qui est une structure borgne, avec une paroi digestive normale et une graisse

normale. L’appendice normal en échographie se comprime bien, alors que quand elle est pathologique

elle ne se comprime plus.

Sur cette échographie, on a clairement une appendicite :

- L’appendice est plus volumineux.

- La paroi est épaissie.

- Autour, on a une zone hyperéchogène, qui est la graisse inflammatoire. Chez l’enfant, il n’y a

presque pas de gras donc si on voit la graisse, c’est qu’elle est anormale et inflammatoire.

- Sur le Doppler, on voit que l’appendice est plus vascularisé. On s’en sert assez peu en pratique.

Sur l’image en haut à gauche, c’est surtout le bout de l’appendice qui est inflammé.


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A la phase précoce, on a une inflammation de l’appendice, puis après une nécrose de l’appendice, donc le

Doppler ne servira à rien. Ensuite, l’appendice peut se perforer et donner une péritonite puisque le liquide

digestif ira directement autour de l’appendice.

A gauche, on voit des stercolithes, qui sont des calcifications dans l’appendice, qui correspondent à des

matières calcifiées qui bouchent l’appendice et qui sont souvent la cause de l’appendicite, puisqu’il y a une

accumulation de germes et que l’appendice ne se vide plus. Quand on voit des stercolithes, c’est très en

faveur d’une appendicite. L’appendice est également augmenté de volume et on voit au bout de l’appendice

du liquide, en faveur d’une perforation.

A droite, c’est une appendicite classique avec de la graisse inflammatoire.

L'échographie perd en utilité quand :

• L'appendice est rétro-caecal car le caecum plein de matières empêche le passage des ultrasons

• L'appendice est long et on a du mal à voir l’extrémité quand est les mésocoeliaque

• L'appendice est perforé

• Le patient est obèse, ballonné (gaz)

• Présence de pathologies intriquées


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On va alors compléter avec un Scanner avec d’emblée une injection d'iode avec un temps portal pour

limiter la dose de rayons.

Ici on voit une appendicite classique avec une inflammation de la graisse en échographie. En scanner, on

voit l’appendice et la graisse. En scanner, la graisse est noire et homogène. Dans le cas d’une pathologie

digestive, la graisse autour du tube digestif va devenir « sale » et inflammatoire (plus blanche que

d’habitude).

On peut aussi avoir des abcès. A gauche, on a un énorme abcès dans le cul de sac de Douglas. On voit

également des stercolithes. A droite, on voit des scanners d’appendicite avec des abcès mésocoeliaques.

Graisse normale Graisse anormale


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Et enfin, on peut avoir des péritonites.

IV. Sigmoidite diverticulaire

C'est une inflammation du colon sigmoïde souvent due à l’infection d’un diverticule (hernie de la paroi).

C’est une pathologie qui se développe avec l’âge et notamment dans les pays développés où les gens ne

mangent pas assez de fibres et développent des diverticules d’hyperpression. C’est assez fréquent. Ces

diverticules peuvent devenir inflammatoires car ils contiennent des matières, ce qui donne une

diverticulite. C’est très fréquent dans le colon sigmoide, donc on appelle ça une sigmoidite diverticulaire.

Cette pathologie peut donner les mêmes signes cliniques qu’une appendicite mais dans la fosse iliaque

gauche. Ça peut être juste inflammatoire ou se perforer.

Ce sont les structures aérées que l’on peut voir sur le scanner. Il est difficile de le diagnostiquer à

l’échographie parce que ce sont généralement des patients un peu corpulents.

Sur la diapo mais non dit :

• Echographie : épaississement pariétal, infiltration de la graisse, bilan complet difficile, en première

intention chez la femme jeune (diagnostic différentiel annexiel).

• IRM : peu utilisée

• Endoscopie contre-indiquée en urgence (contrôle à distance chez les plus de 50 ans).


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On peut avoir une diverticulite sigmoïdienne simple (avec un diverticulite inflammatoire), ou compliquée

(avec perforation).

Diverticulite compliquée

On peut faire une hémorragie donc les diverticules apparaissent blancs (car remplis de produit de

contraste). C’est une des causes hémorragiques digestives de base.

V. Abcès hépatiques

Ils peuvent être des complications de n'importe quelle infection digestive (appendicite, diverticulite), dont le

germe aurait remonté le réseau porte et se serait installé dans le foie pour donner un abcès. Une sigmoïdite

peut donc se compliquer d’un abcès hépatique.


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VI. Cancer du rectum

Le bilan se fait par écho-endoscopie (diagnostic et biopsie) et par IRM (taille de la lésion et localisation).

On peut aussi faire une échographie pour voir l’épaisseur de la lésion. Cependant, pour le bilan

métastatique (ganglions et foie), on fera un scanner.

La localisation de la lésion est importante parce que si la tumeur est trop basse, le patient peut avoir une

colostomie alors que si elle est haute on pourra créer une continuité dans le rectum.

L’Échoendoscopie est utile :

• Pour les lésions superficielles

• Pour déterminer le stade tumoral

• Pour déterminer la distance et extension sphinctérienne

L'IRM est utile :

• Si la tumeur est haute (mésorectum)

• Permet la mesure de la taille de la tumeur et de sa limite avec l'anus (fascia recti) => utile lors de

l'opération chirurgicale.

• Permet la mesure de l’extension pelvienne

Les cancers coliques peuvent être observés de façon fortuite au scanner effectué après une occlusion.

Anus

Lésion


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A l’IRM on opacifie le rectum avec du gel d’échographie. On repère la lésion, sa taille et sa distance par

rapport à la marge anale comme ça le chirurgien sait s’il peut conserver l’anus du patient. Généralement,

on fait une première chirurgie où on met une colostomie provisoire puis on remet le rectum en continuité.

Il est fréquent qu’on tombe sur des patients âgés qui arrivent aux urgences pour Altération de l’Etat Général

et pour qui on trouve des cancers digestifs, notamment le cancer colorectal.

Ici on a un cancer du caecum chez quelqu’un d’âgé.

VII. Occlusions

L'examen de référence est le scanner (ASP non indiqué).

Le scanner permet de :

– voir le niveau de l'obstacle

– le localiser : syndrome jonctionnel entre le tube digestif dilaté et non dilaté

– chercher sa cause (tumeur, bride, ..) → occlusion mécanique ou fonctionnelle.

– chercher une complication, signes de souffrance digestive, une perforation (pneumopéritoine).

A gauche, c’est une occlusion classique sur bride. On a un niveau jonctionnel entre des anses dilatées et non

dilatées.

A droite c’est un patient atteint d’une maladie de Crohn, qui a avalé un noyau d’abricot, qui bouche la

dernière anse iléale qui est rétrécie par la maladie.


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Conclusion

Échographie :

– Sonde linéaire haute fréquence

– Enfant, femme jeune, la personne mince

Scanner :

– examen référence chez l'adulte pour : infection digestive, inflammation, traumatisme, tumeur…

– bilan complet : vaisseaux, parenchyme, péritoine

– cas particuliers : entéroscanner et coloscanner

IRM :

– suivi des maladies inflammatoires du tube digestif (EntéroIRM) et le cancer rectal

ASP : quasiment plus d'indications chez l’adulte :

– constipations du sujet âgé ou psychiatrique ou corps étrangers ingérés

– quelques indications ciblées chez le nourrisson

C’est enfin fini pour ce cours d’une heure qui fait quand même 24 pages.

Dédicace à Margaux qui m’a accompagnée et avec qui on a bien ri (promis l’année prochaine je viens !!), à

Kettie et Armen qui m’ont définitivement abandonnée, au tuto A4 <3, à l’Incar, à tous les CR, à Charlotte et

Lolo, et à l’autre Charlotte et à Théo. Je vous aime tous <3 Et vive la P2 et le dernier ronéo de l’année !

CR : Chers confrères et chères consœurs, bonsoir. C’est avec émotion que je vous tire ma révérence, au

travers de cette dernière relecture. Et oui c’est pour moi déjà le dernier ronéo relu, et pour un grand nombre

d’entre vous ce ne sera qu’un cours de plus sur la pile du retard (moi y compris, non non être CR ne garantit

pas forcément d’être à jour).

Alors ouais ce message commence comme un putain de long discours mais si vous avez fait attention j’ai

jamais trop fait de dédicaces donc là je compte bien me rattraper!


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Déjà je vais commencer en disant que faire CR est une super expérience, donc faîtes CR l’an prochain !

#engagezvous. Alors oui je sais, moi ça m’a plu d’être CR parce que je suis une maniaque de la mise en page

(à peine) et maniaque du cours complet, mais avoir des beaux cours c’est hyper important ! Donc si vous avez

déjà râlé sur un cours à cause de fautes d’orthographes, de mal formulations, d’aberrations de mise en page,

venez faire partie de la team qui corrige ces erreurs ;) (#recrutementdequalité)

Grosse dédicace donc à mes co-CR, Aurélie, Jeanne, Louise, Isabelle, Arthur et Enzo, bravo on s’en

est bien sorti cette année !

J’entame ainsi une énorme séance de dédicaces :

Dédicace au bungalow de l’ambiance, le 7 le vrai :

Claire (l’heure de gloire de la luette, l’amishmatte, amenooo, LES CREATUUURES DE LA NATUUURE…et

dire que ce n’est qu’un aperçu du bordel qu’il y a dans notre esprit <3 !),

Mélanie (la petite graine bio ça te correspond tellement tu es tellement mignonne et à la fois pas du tout

innocente ;) (notamment quand tu es derrière dans les escaliers !))

Marie (psychopathe de la bande !! appelle-moi la prochaine fois pour qu’on regarde un film d’horreur !)

Pierre Alexandre (à ce fameux lit au WEI, à ce fameux regard quand t’es bourré, et merde mec détend toi

pour ces exams tout va bien pense aux vacances de folie qui arrivent !! ;))

Clémence (ton courage pour être aller à tous les cours m’éblouit très chère)

Camille (co-bungalow et co-stagiaire, on se rappellera toujours ces patients avec qui on mettait 2h pour

prendre la tension avec Arnaud, et du patient du 4, qui avec le recul était génial quand même XD)

Marie-Alice (DONNE MOI TON SECRET POUR REVISER QUE LES COURS DE MASTER QUI TOMBENT

PITIE, tu es surhumaine)

Heureusement qu’on s’est rencontré à ce fameux apéro plage, je vous aime fort fort *excès d’amour*

Dédicace à l’extension du bungalow, la team BURUBU :

François (à la base on avait dit à chaque fois que tu viens chez moi je t’apprends un accord, mais tu squattes

tellement chez moi que maintenant tu sais jouer de la guitare XD)

Julie et Elio (avec Kiki la meilleure des mascottes), Célia, Koren, et tout les autres qu’on croise souvent à la

bu

Dédicace au CTB et à ses orgas, à ses before toujours de qualité !!

Dédicace au futur bus en préparation, on va être putain de classe *-*

Je coupe ici cette dédicace, la suite sera au 2nd cours de digestif, parce que oui vous étiez fier d’être parvenu

à bout de ces pages, vous vous disiez ça y est le cours est terminé, mais contre toute attente, quand il y en a

plus il y en a encore ! allez bisous !

Documents

DIGESTIF Imagerie digestive - aem2.org · Il y a différents types de protocole, que l’on va choisir en fonction de ce que l’on cherche : -Acquisition sans injection IV : recherche