Ordinacija Milojević medic, Novi Sad, Bulevar cara Lazara 90, telefon 064/197 22 99 . Design by Tićma www.milojevicmedic.comindex | Dr Milojevic | istorija | vežbe | preventiva | indikacije | procedure | kontakt | sadržaj

nazad

Specijalistička ordinacija za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuM E D I C

M ILOJEVIĆSažetak: Cilj ovog rada je pre svega da na edukativan način približi kompleksnost kineziterapijskih programa u okviru respiratome rehabilitacije, njihove specifičnosti određene poremećajima i kliničkim manifestacijama osnovne bolesti svima onima koji se sreću sa ovim problemom. U radu su detaljno i vrlo ilustrativno prikazani danas korišćeni kineziterapijski programi u okviru respiratorne rehabilitacije, njihove specifičnosti određene poremećajima i kliničkim manifestacijama osnovne bolesti i ciljevima koji se postavljaju pred respiratornu rehabilitaciju. Cilj respiratome rehabilitacije je da nauči bolesnika kako da živi sa svojoni bolešću, da pravilno diše i da preostale rezerve kardiovaskularnog i respiratornog sistema što bolje koristi. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje tačke kolapsa bronha, usporenje ritma disanja povećavajući ekonomičnost, produbljenje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije. Rezultat pravilno sprovedenih mera respiratome rehabilitacije je značajno poboljšanje svih parametara plućne funkcije i gasne razmene.Ključne reči: Respiratoma rehabilitacija, kinezi-terapija

Summary: The study is primarily aimed at educating all those who are involved with this health issue about complex kinesi therapv programmes included in respiratory rehabilitation and their specific features conditioned by the primary disease disorders and clinical manifestations. The paper brings a detailed and illustrative presentation of kinesi therapy programmes in the current use as a part of respiratory rehabilitation and their specific features conditioned by the primary disease disorders and clinical manifestations, as well as by the aims to be achieved by respiratory rehabilitation. Respiratory rehabilitation is aimed at teaching a patient how to live with his disease and instmct liim to breathe properlv in order to make the best use of his retained cardio respiratory reserves. This can be achieved by delaying the bronchus collapse point, slowing down the breathing rhvthm, which results in deeper, more economic but not faster breathing, better mobilization of the thorax and spine, improved body posture and general condition of a patient. Adequately applied respiratory rehabilitation also results in a significant improvement of all lung function and gas exchange parameters.Key words: respiratory rehabilitation, kinesi fherapy

UVOD

Cilj respiratome rehabilitacije je da nauči bolesnika kako da živi sa svojom bolešću, da pravilno diše i da preostale mogućnosti respiratomog i kardiovaskularnog sistema što bolje koristi. Da bi se kod bolesnika sprovela rehabilitacija u užem smislu reči, odnosno kineziterapija, posle jasno uočenih grešaka pri respiraciji, potrebno je uraditi još niz propratnih postupaka. Na prvom mestu potrebno je osloboditi disajne puteve od nagomilanog sekreta, što postižemo aplikacijom odgovarajućih lekova putem aerosola i položajne drenaže uz vibraciju i perkusiju, bolesnik se relaksira putem različitih procedura (mehanoterapija, liidroterapija, elektroterapija i autogeni trening) priprema za kineziterapijske programe vežbi disanja u zavisnosti od prirode osnovne bolesti. Osnovni cilj je popravljanje ventilacije čime se postiže smanjivanje rada i utroška energije. Postupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlagaje tačke kolapsa bronha, usporavanje ritma disanja čime se poboljšava ekonomičnost, produbljivanje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije [1].CILJ RADACilj ovog rada je pre svega da na edukativan način približi problem kompleksnosti kineziterapijskih programa u okviru respiratorne rehabilitacije, njihove specifičnosti određene poremećajima i kliničkim manifestacijama osnovne bolesti svima onima koji se sreću sa ovim problemom.KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD HOBP(bronchitis chronica, asthma bronchiale, emphvsema pulmonum, bronchiaectasie)Emfizem se često javlja nakon hroničnog bronhitisa, nroničnog endobronhijalnog obolenja, bronhiektazija i bronhijalne astme. To su lironične bolesti, simptomi se mogu javiti i nestati, ali patoanatomske promene se dešavaju i ostaju. Dolazi do respiratome insuficijencije (arterijska liipoksemija, retencija ugljen dioksida, zatajivanje desnog srca, te cor pulmonale). Klinički tok se karakteriše periodima egzacerbacije i remisije. Fizikalni pregled otkriva kifotično držanje, sa povišenim ramenima, proširenje vena na vratu, povećan plućni volumen i smanjena brzina ekspirijuma, kao i povećanje rezidualnog volumena. Vitalni kapacitet je smanjen, uz smanjenu alveolamu ventilaciju koja je nejednako rasporedena u plućima, što dovodi do arterijske hipoksemije i retencije ugljendioksida. Saturacija kiseonika u mirovanju je niska, dok do brze desaturacije dolazi pri najmanjem napom. Prisutne su strukturalne promene u plućima i bronhiolama. Te promene čine:1. Dilatacija alveola, koja dovodi do stvaranja mehurića koji prskaju i konfluiraju stvarajući veće vazdušne šupljine uz kolaps malih bronhiola i njihovo fibroziranje;2. Destrukcija pulmonalne vaskularizacije i desne ventrikulame hipertrofije i insuficijencije (cor pulmonale).Moramo imati u vidu da u toku kineziterapije tj. kad god su energetske potrebe veće, ubrzava se proces metabolizma, a time se uvećava potreba za kiseonikom. Kod neadekvatne razmene gasova dolazi do oštećenja fizičkih i psihičkih funkcuja. Ugljen dioksid je krajnji proizvod procesa i izlučuje se iz pluća gotovo potpuno, ali on je ujedno i hemijski spoj koji igra važnu ulogu u regulaciji disanja. Ako je poremećena njegova eliminacija dolazi do fiziološke neuravnoteženosti. Razmena gasova obuhvata:1. ventilaciju: volumen vazduha koji stiže u alveole svakim inspirijumskim ciklusom i njegova distribucija kroz mnogobrojne alveole u plućima,2. difuziju: prolazak gasova kroz alveolarno kapilamu membranu,3. plućni kapilami krvotok.Veoma je važno da se razmena gasova odvija uz minimalan utrošak energije. Mehanički faktori ventilacije od velike su važnosti, u pacijenata sa plućnom insuficijencijom može se adekvatna razmena gasova postići samo putem znatnog povećanja rada respiratornih mišića, ali ponekad i maksimalan napor ne obezbeđuje adekvatnu ventilaciju. Kod pacijenata sa emfizemom dijafragma je nisko postavljena dok je gmdni kavez

ekspandiran u hiperinflacionom položaju uz kifotočan stav pacijenta koji im olakšava disanje. Međutim mišićm' napor za održavanje ovog položaja povećava ionako visok energetski utrošak te su potrebe za kiseonikom još veće. Savladavanje poremećenog elasticiteta pluća i torakalnih struktura dodatno povećava energetske potrebe. Trbušni mišići postaju liipotonični, mlohavi i atrofiraju. Ventilaciona funkcija je kompromitovana zbog ostećenja spoljne mehanike (širenja i skupljanja gmdnog koša) - restriktivni tip oštećenja. Poremećaj ventilacije uz neadekvatno snabdevanje kiseonikom dovešće do hipoksije vitalnih organa i ireverzibilnih oštećenja. Ako emfizem ograničuje vaskularnu podlogu desno srce trpi i mora znatno povećati svoj rad da bi snabdela mali krvotok dovoljnom količinom krvi (cor pulmonale). Osim toga plućno tkivo gubi svoju elastičnost te dijafragma neće biti u stanju da savlada otpor koji stvaraju pluća. Znači da će pomoćni i interkostalni mišići morati da povećaju svoj rad. Disanje postaje teže, povećavaju se metaboličke potrebe koje se ne mogu zadovoljiti te stalno postoji zaduženje kiseonikom koje se može nadoknaditi samo prestankom aktivnosti. Ventilaciona funkcija može biti kompromitovana povećanim otporom pri strujanju vazduha kroz traheobronhijalno stablo, kada je ventilaciona funkcija kompromitovana zbog ostećenja unutrašnje ventilacione mehanike (otpor u traheobronhijalnom stablu) - opstruktivni tip oštećenja. Karakteriše ga visok otpor pri proticanju vazduha kroz bronhijalno stablo uz porast transpulmonalnog pritiska. Vazdušni tok se zaustavi pre nego sto se pluća isprazne (air-trapping fenomen). Gnidni koš je fiksiran u jednom položaju te je reducirana i neefikasna ventilacija, loša drenaža bronhijalnog stabla, loša abdomino-dijafragmalna sinergija i povećana frekvencija disanja.CILJEVI REHABILITACIJEo uklanjanje sekreta inhalacijom, topli aerosol (bronhodilatator, sekretolitik) na aparatima Heyer,Heyer-sekundan.o uklanjanje sekreta fizičkim merama (položajna drenaža uz perkusiju ili vibromasažu),o povećane snage respiratorne muskulature i povećanje endobronhijalnog respiratomog protoka disanjem kroz napućene usne,o obezbeđenje što je moguće efikasnijeg delovanja respiratornih sila,o obezbeđenje najcelishodnijeg načina izvođenja respiratornih zadataka, uz što manje napora i ublažavanje subjektivnog osećaja respiratomog napora,o podizanje opšte fizičke kondicije (snage i izdržljivosti), boriti se protiv smanjenja aktivnosti pa čak ako ta aktivnost zahteva nošenje kiseonične maske (vežbe sa maskom).METODE REHABILITACIJE1. Topli aerosol 2-3 puta u toku dana u razmaku od 6 sati (bronhodilatator ili sekretolitik).2. Polu satna drenaža u ranim jutarnjim satima pre doručka, a moguće je izvoditi i pre ručka, večere i pre spavanja. Obratiti pažnju na moguće komplikacije jer nagnut položaj povećava pritisak u desnim srčanim šupljinama i pulmonalnim arterijama. Ekspektoraciju treba pojačati perkusijom i vibracijom za vreme ekspirijuma i pri tome izbegavati predeo srca i koštane prominencije.3. Laserska biostimulacija. Na Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici u odseku za biostimulativnu terapiju sprovodi se ovaj vid terapije. Biostimulacija akupunkturnih tačaka laserima niske snage kod bolesnika obolelih od bronhijalne astme sprovedena u vidu desetodnevnog tretmana, dovodi do poboljšanja kako parametara plućne funkcije tako i parametara gasne razmene. Pozitivni efekti laserotretmana kod asmatičara se postižu brzo, već nakon pola sata, a traju dugo, više nedelja i meseci. Ponavljanom primenom laserostimulacije kod ovih pacijenata postiže se produženje perioda remisije i smanjivanje jačine napada. Laseroterapija ima veće efekte kod mladih bolesnika, kod onih kod kojih bolest kraće traje i kod osoba ženskog pola.4. Kineziterapija uključuje: vežbe opšte kondicije, korektivne vežbe, vežbe relaksacije ivežbe kontrolisanog disanja.

a) vežbe opšte kondicije koriste se s ciljern otklanjanja negativnih posledica smanjenja aktivnosti, rekondicioniranje primenom umerenih vežbi za gomje i donje ekstremitete (po potrebi i vežbe sa maskom). Njihov cilj je da relaksiraju i učine elastičnim mišiće toraksa i skapularnog pojasa i mobilišu odgovarajuće zglobove, da spreče ili koriguju funkcionalne defonnitete toraksa. Stanje kondicije se proverava penjanjem uz stepenice, hodanjem po ravnom i ergobiciklom uz trajanje vežbe od 5-10 minuta.b) korektivne vežbe, korekcija držanja tela i otklanjanje funkcionainih deformiteta torakalne kičme. Kao posledica ventilacionih poremećaja oboleli su stalno gladni vazduha, tnide se da udahnu što više, inspirijum postaje kraći i sve površniji, gmdni koš zauzima inspiratorni položaj. Dolazi do produžene kontrakcije inspiratornih mišića i to dovodi do poremećaja statike gmdnog koša i kičmenog stuba, koji dolazi u položaj kifoze što izaziva slabljenje mišića trbušnog zida. Korektivne vežbe popravljaju nastale nepravilnosti, uče pacijenta pravilnom stavu, držanju ramena i kičme. Jačanjem trbušnih mišića i aktivacijom dijafragme, znatno se smanjuje opterećenje gonije kostalne grupe mišića koji troše ogromnu energiju i dovode do krajne iscrpljenosti bolesnika.c) vežbe relaksacije, potpuno opuštanje u prostorijama sa odgovarajućom mikroklimom. Mogu se obavljati u ležećem, sedećem ili stojećem stavu. Najčešće u ležećem stavu, dorzalni stav sa jastukom pod glavom i poplitealnim jamama, semiflektiranim nogama, čime se najbolje relaksira abdominalna muskulatura. Relaksacija se po pravilu sprovodi dva puta dnevno individualno ili grupno. Trajanje je 30 minuta stim što se prva polovina relaksacionih vežbi odnosi na učenje opuštanja, a druga polovina za relaksaciju, pod kontrolom prijatnog glasa terapeuta (autogeni trening po Schulc-u).d) vežbe kontrolisanog disanja (Vežbe disanja) Za poboljšanje mehanike disanja, jačanja snage respiratorne muskulahire obuku za najekonomičniji način izvođenja respiratornih zadataka, da bi se smanjio disajni rad, povećao disajni volumen i poboljšala distribucija udahnutog vazduha. Obuka dijafragmalnom disanju i produženom ekspirijumu. Svrha je da se pacijent nauči tzv. pravilnom disanju i da se relaksira u prirodnom položaju, pri čemu koristi dijafragmu i trbušne lnišiće, te kako da živi sa svojom ograničenom kardiopulmonalnom rezervom. Ako se ove vežbe sistematski sprovode doći ce do jačanja trbušnih mišića i aktivacije dijafragme, uspostavljanja njihove dobre sinergije i automatizma, čime se odstranjuje nepotrebno opterećenje gornje kostalne gmpe mišića i akcesornih mišića, koji troše tako mnogo dragocene energije. U svrhu ispravnog određivanja programa za svakodnevne aktivnosti pacijent se mora podvrći kompletnim testoviina plućne funkcije (vitalni kapacitet, forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi, otpor u vazdušnim putevima, intratorakalni gasni volumen, specifični otpor u vazdušnim putevima) i utroška energije za vreme svakodnevne aktivnosti da bi se odredila potrošnja kiseonika, zaduženje kiseonikom i oporavljanje, te gasne analize (parcijalnog pritiska kiseonika i ugljendioksida) kapilame krvi u stanju mirovanja kao i za vreme aktivnosti radi dobre evaluacije pacijenta.VEŽBE ISTEZANJAI OPUŠTANJAVežbe istezanja i opuštanja - su uvod u vežbe disanja i mogu biti aktivne, ili uz pomoć fizioterapeuta potpomognute:o Istezanje tela u ležećem položaju, bolesnik leži na leđima tako da podignutim rukama iznad glave isteže što više svoj trup. Noge su ispružene sa vrhovima prstiju prema napred u izduženju nogu te tako noge istežu donji deo trupa. Istovremeno pacijent pokušava da dodime slabinskim i vratniin delom kičme podlogu. U ovako istegnutom položaju zadržava se 20-30 sekundi posle čega se polako opušta. Ovaj postupak se ponavlja 2-3 puta. Udah duboko kroz nos za vreme istezanja, a za vreme opuštanja izdah kroz usta. Istezanje tela moguće je izvesti i u ležećem položaju na stomaku ili sa strane.o Istezanje tela u sedećem položaju (sedeći na petama ili stolici), koristi se kod pacijenata kojima je teško da leže na ravnoj podlozi (gojazni pacijenti ili pacijenti sa jako

izraženom opstrukcijom). Poznato je da se opstnikcija u disajnim putevima menja u odnosu na položaj koji pacijent zauzima. Razlike u opstrukciji u disajnim putevima izmedu sedenja i ležanja su signifikantne na nivou p<0.01 kod opstruktivnih bolesnika, dok se kod zdravih zapaža razlika na nivou p<0.05. Prema ovim podacima opstrukcija je najmanja u stojećem položaju. U sedećem položaju pacijentu se naloži da se istegne što više, a da pri tome ruke drži pored tela. Pacijent pokušava da istegne vrat što više može, a da se pri tome ne zabaci glava povećavajući cervikalnu lordozu. Lumbalni deo se pri tome takođe isteže uz smanjivanje lumbalne lordoze. Ramena su spuštena u frontalnoj ravni, a lopatice su priljubljene uz kičmeni stub. Pacijent oseća zategnutost u leđima. Posle 5-10 sekundi opušta se uz izdah kroz usta.o Istezanje tela u stojećem položaju proširuje se na istezanje ruku koje su istegnute iznad glave uz istezanje lednih mišića, sedalnih mišića i mišića zadnje lože nogu. Pri ovom položaju pacijent udalme duboko kroz nos, vodeći račmia da u lumbalnom delu ne dođe do povećanja lordoze. Posle 5-10 sekundi dolazi do opuštanja i ekspirrjum je slobodan. Najbolje istezanje se postiže ako je pacijent u položaju na prstima pokušavajući da dohvati prstima ruku imaginarni predmet prenoseći težinu lela sa jedne na drugu nogu.Potpomognuto istezanje obavlja pacijent uz pomoć terapeuta. Pacijent se nalazi u položaju na stomaku ili leži sa strane. Za vreme inspirijuma terapeut isteže slabinsku muskulaturu ili interkostalnu muskulaturu u donjim partijama grudnog koša. Za vreme ekspirijuma pacijent je bez pomoći terapeuta.Za normalno disanje potrebna je dovoljno duga muskulatura ekstenzora kičme i aduktora natkolenice.o Istezanje ekstenzora kičme. Iz ležećeg položaja na ledima pri inspirijumu desno koleno se savije i obuhvati rukama, noga se povuče što je moguće više na grudi, a nosem se dodirne koleno. Za sve ovo vreme leva noga je opuštena na podlozi. U toku ekspirijuma glava se polako spušta na podlogu, kao i ruke. Posle odmora od dva respiratorna ciklusa vežbe se ponavljaju sa obe noge naizmenično.o Ležeći položaj na boku. Desna ruka je ispod glave savijena u laktu, a desna noga savijena je u kuku i kolenu. Leva-gornja ruka je savijena ispred grudnog koša. Leva noga je opružena i za vreme inspirijuma se podiže uvis 20 cm i zadrži 5-10 sekundi. Pri ekspirijumu noga se opušta i spušta na podlogu.o Vežbe za istezanje m. iliopsoas i m. quadratus lumboram izvode se u četvoronožnom položaju. Ruke i natkolenice su pod pravim uglom u odnosu na telo. Leđa su vodoravna sa podlogom na kojoj pacijent kleči. Za vreme inspirijuma glava se polako zabacuje prema leđima, a leđa se uvijaju sedlasto zbog zategnutosti ekstenzora kičme, prednji trbušni zid se slobodno spušta prema dole. Za vreme ekspirijuma glava se pušta da visi na dole, stomak se uvlači prema kičmi, a leda se savijaju u vidu grbe. Ovo naizmenično klaćenje leđa angažuje leđnu i trbušnu muskulatum i m. iliopsoas koji je često skraćen kod naših pacijenata te izvrće karlicu prema napred povećavajući lordozu lumbalne kičme.o Vežbe za istezanje m. iliopsoasa u ležećem položaju sa savijenim nogama u kolenu i kuku. oslonjenim tabanima na podlogu.Ruke su položene pored tela sa dlanovima okrenutim prema podlozi. Pri inspirijumu se jedna noga pusti da padne prema lateralno na podlogu. Za vreme inspirijuma se noga vraća medijalno. Vežbu treba ponoviti svakom nogom 3-4 puta.Vežbe za istezanje (m. trapezius, m. rectus abdominis i m. ileopsoas). Za vreme ekspirijuma pacijent je u položaju turskog seda - trup i noge su savijeni u kuku i kolenima, a ruke su oslonjene na kolena. Za vreme inspirijuma pacijent se saginje napred koliko je to moguće sa ciljem da čelom dodirne podlogu.

Vežbe za istezanje ekstenzora kičme i smanjenje lumbalne lordoze su vežbe za istezanje m.quadratus lumboruma-a i zapravo vežbe za inklinaciju kičme, što je preduslov za normalan rad muskulature prednjeg trbušnog zida i dijafragme.Posle svake vežbe je potrebno opuštanje, relaksacija potpomognuta uputstvima fizioterapeuta, praćena niimirn i produbljenim disanjem.Za jačanje i istezanje pojedinih grupa mišića ne moraju se raditi sve vežbe. Potrebno je odabrati one koje su za dotičnog pacijenta najefikasnije. Vežbe treba ponavljati bar dva puta dnevno.Na Institutu za plućne bolesti - Sremska Kamenica vežbe istezanja i opuštanja uključuju i stimulaciju refleksnih zona dlanova i tabana koje po uputstvima fizioterapeuta izvode sami pacijenti (refleksoterapija).Nakon vežbi istezanja obavlja se manuelno testiranje mišićne snage od 1-5. Ocena mišićne snage dobijena mišićnim testom predstavlja osnovu za planiranje terapeutskih vežbi u okviru kineziterapije koje po svom tipu mogu biti pasivne, aktivne potpomognute, aktivne nepotpomognute i aktivne vežbe sa opterećenjem. Kod aktivnih vežbi se formira biokinetski lanac u kome su angažovani, pored lokomotornog aparata, kardiovaskularni, respiratorni sistem i metabolizam.VEŽBE DISANJAVežbe disanja izvode se u položaju ležanja na leđima uz savijene noge u kolenima, pod uslovom da je pacijentu zauzimanje ovog položaja moguće odnosno ako opstrukcija nije velika. U suprotnom se zauzima polusedeći ili sedeći stav. Naložiti pacijentu da diše polako kroz nos i da pri tome obrati pažnju na pokrete grudnog koša. Pri ovim vežbama ekspirijum mora biti slobodan bez kontrakcija muskulature. Pošto je pacijent uočio pokretljivost torakalnog kaveza, obratiti mu pažnju na pokrete donjih i gomjih partija grudnog koša, za vreme disanja. Treba mu objasniti razloge za donje torakalno i abdominalno disanje te prednosti ovakvog disanja u odnosu na gomje torakalno disanje.VEŽBE ZA JAČANJE DIJAFRAGME I DONJIH INTERKOSTALNIH MIŠIĆAU položaju na leđima naložiti pacijentu da diše polako i duboko, da bi se ruka postavljena iznad umbilikusa u epigastrijumu kretala više od ruke postavljene na grudni koš. Posle svakog inspiratomog dela ciklusa zadrži se dah po mogućnosti 5-10 sekundi. Ekspirijum treba da je slobodan i pun koliko je to moguće.

U položaju sa strane donja ruka je ispod grudnog koša, dok se gomja ruka za vreme inspirijuma polako diže iznad glave. Na kraju inspirijuma gomja ruka je iznad glave, a dlan podignute ruke je okrenut prema gore. Obe noge su savijene u kolenima ili je gornja opmžena iznad savijene donje noge. Za vreme ekspirijuma ruka se spušta prema opruženoj nozi, a dlan je okrenut prema dole. U ovoj vežbi se istežu donje partije gmdnog koša uz donje torakalno disanje.

U sedećem položaju na hoklici pacijent može sam da prati svoje disanje posmatrajući se u ogledalu. Radi bolje kontrole donjeg torakalnog disanja (dijafragmalno disanje), pacijent postavlja ukrštene ruke između 7.-9. rebra u srednju aksilarnu liniju i prati pod prstima pomeranje rebara za vreme inspirijuma. Potrebno je udahnuti što dublje kroz nos. Za vreme disanja treba držati čelo u frontalnoj liniji, a ne saviti glavu. Ekspirijum treba da je lagan, bez napora, kroz napućena usta. Mogućnost kolapsa bronha se otklanja ubacivanjem konsonanata za vreme ekspirijuma. Pacijentima je najlakše da za vreme ekspirijuma ubacuju slovo S koje se čuje u toku prve dve trećine ekspirijuma. U sedećem položaju je moguće izvoditi vežbe disanja uz istovremeno istezanje donjih partija grudnog koša. Pacijent za vreme inspirijuma podiže desnu ruku iznad glave i istovremeno se savija na levu stranu. a pri ekspirijumu se vraća u prvobitan položaj. Nakon kratkog odmora pacijent se za vreme inspirijuma sada savija na suprotnu i podiže levu ruku.Kad je pacijent jednom savladao glavne elemente dijafragmalnog disanja treba pokušati sa produženjem ekspiratome faze putem vežbi duvanja u sveću ili bocu.Duvanje u sveću: Pacijent duva u zapaljenu sveću na drvenom metra postavljenu u visini usta. Kada se postigne maksimalna udaljenost, treba primeniti napomije vežbe, duvanje u bocu.Duvanje u bocu: Pacijent duva u bocu prelivajući tečnost iz jedne u dmgu bocu (Slika 1).VEŽBE ZA JAČANJE MUSKULATURE PREDNJEG TRBUŠNOG ZIDADa bi se obavila respiracija u svom punom obimu potrebna je jaka muskulatura prednjeg trbušnog zida koja onemogućava dijafragmi dalje spuštanje i eventualno povlačenje okrajaka donjih rebara prema unutra za vreme inspirijuma.U položaju na ledima sa glavom na malom jastuku i savijenim nogama posle inspirijuma kroz nos ne odiže se prednji trbušni zid već se kontrahuje. U ekspirijumu se relaksira muskulatura.Početni položaj je isti stim što pacijent za vreme inspirijuma podiže karlicu i deo leda. Ruke su uz telo, a glava i gornji deo tmpa su oslonjeni na podlogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se opušta slobodno na podlogu.Iz početnog položaja pri inspirijumu pacijent savija glavu i gomji deo tela odižući ga od podloge u pravcu kolena. Ruke su odignute i paralelne sa podlogom, a prsti mku su usmereni prema prstima nogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se vraća u ležeći položaj.Vežba u ležećem položaju pri kome su noge ispružene, a gornji deo tela, tmp i glava se podižu pri inspirijumu dok su ruke ispražene, paralelne sa podlogom i upravljene prema prstima nogu. Za vreme ekspirijuma pacijent se vraća u pnobitan položaj.Vežbe za jačanje abdominalne muskulature su i vožnja bicikla u vazduhu. Sa obe noge se prave kmžni pokreti napred. Da bi opterećenje bilo što veće, prave se veliki pokreti nogama, a ruke su položene uz telo sa dlanovima okrenutim prema gore. U slučaju slabe abdominalne muskulature dlanovi se okreću na dole, a kmgovi nogama se smanjuju. Pri ovim vežbama lumbalni deo je oslonjen sasvim na podlogu. Diše se ravnomerno.Teža vežba od prethodne je da se istovremeno pokreću obe noge kmžnim pokretima. Lumbalni deo se oslanja na podlogu, a rake su opražene pored tela sa dlanovima prema gore. Broj kragova-ciklusa varira u zavisnosti od snage abdominalne muskulature.KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD PLEURITISAOrganiziram' fibrotoraks je jedna od najuobičajenih posledica upale pleure, koja dovodi do blokade dijafragme sa lošom plućnom ventilacijom. Štaviše, organizovana fibroza pleure, kontrahuje interkostalne mišiće, isteže i zavija torakalnu kičmu do defonnacije, te tako dovodi do teške skolioze. Postoje tri različita klinička oblika ovog patološkog entiteta:Fibrozni ili "suvi" pleuritis - Bolest može biti lokalizovana ili može zahvatiti čitavu pleum. Pleura pokazuje blagu do tešku upalnu reakciju sa taloženjem fibrina. U retkim slučajevima fibrin se apsorbuje, ali u većini slučajeva on se organizuje u fibrozno tkivo,

što dovodi do ograničenih priraslica ili do ekstezivnog fibrotoraksa sa blokiranom dijafragmom.Serofibrozni ili pleuritis sa izlivom - Patogeneza je tuberkuloza u mladih, a malignost kod starijihpacijenata. Serozni eksudat (od nekoliko mililitara do 5 litara) nakupi se u pleuralnoj šupljini.Empijem pleure (gnojni pleuritis) - Nastaje širenjem mikotičnih ili bakterijskih infekcija iz pluća, traumom u toku hirurškog zahvata i putem bronhopleuralne fistule. Pleura je ispunjena retkim ili gustim gnojem i ubrzo se stvara debela fibroza koja pričvrsti pluća uz torakalni zid.1. Laserska biostimulacija. U okviru odseka biostimulativne terapije Instimta za plućne bolesti - Sremska Kamenica sprovodi se ovaj vid terapije. Naša iskustva su pokazala da se postiže značajna regresija izliva, manje stvaranje pleuralnih athezija, značajno smanjenje tegoba, naročito bola, kao i značajno povećanje kortizola i imunoglobulina A, a pad cirkulišućih imunih kompleksa. leukocita i sedimentacije.2. Kineziterapijski zadaci. U pacijenata sa prva dva oblika bolesti mogu se posledice po pravilu sprečiti ako se rano započne sa kineziterapijom. Akutaa faza bolesti nije kontraindikacija za započinjanje postupka rehabilitacije, mada se mora paziti na izvesne specifičnosti: vežbe treba izvoditi samo u ležećem položaju, a po mogućnosti treba izbegavati duboko disanje. Brzina disanja mora se kontrolisati metronomom i ne sme prekoračiti 16-18 respiracija u minuti. Fizioterapeut treba da podučava pacijenta dijafragmalnom disanju u lateralnom položaju na zdravoj strani. Vežbe u početku treba da traju pet minuta, sve do deset minuta trajanja 3-4 puta na dan. Pri najmanjem znaku umora treba prestati sa vežbama sve dok se pacijent ne oporavi i tako ponovo postane sposoban za vežbe. U pacijenata koji se nalaze u akutnom stadijumu bolesti taj je kvantum vežbe dovoljan za održavanje potpune pokretljivosti dijafragme. Nakon regresije izliva, čime se akutni stadijum smiruje, treba nastaviti sa vežbama disanja kao kod HOBP.U pacijenata sa empijemom pleure vežbe disanja su kontraindikovane. Po pravilu empijem dovodi do lakšeg ili težeg fibrotoraksa sa relativnom disfunkcijom pluća. Takvo stanje često zahteva hirurški zahvat (dekortikaciju). Vežbe disanja pre opisane, treba da otpočnu odmah posle hirurške intervencije (Slika 2).KINEZITERAPIJSKI PROGRAM KOD PREOPERATIVNIH PACIJENTAl.AerosoI-inhalacija rastvora Pantenola na tipovima inhalatora Drager (hladna inhalacija), da bi se održala prohodnost disajnih puteva i ublažilo iritativno dejstvo inhalacionog anestetika i inmbacije.2. Kineziterapijski program obuhvata vežbe opšte kondicije, korektivne vežbe, vežbe relaksacije i vežbe kontrolisanog disanja (obuka dijafragmalnom tipu disanja).Preoperativna kineziterapijska priprema ima i neke specifičnosti koje imaju za cilj da preveniraju postoperativne defonnitete.Vežba sa aktivnim pomakom glave ka operisanoj strani ima za cilj budući da pri torakoplastici m.scaleni bivaju resecirani, odgovarajuća grupa na neoperisanoj strani naginje ka stvaranju kontraktura povlačeći gornji deo kičme. Istezanjem navedenih mišića i jačanjem sinergista mogu se ove očekivane komplikacije znatno umanjiti .Vežba aktivne adukcije i depresije skapule (unilateralno) ima za cilj da obuči pacijenta specifičnim koordiniranim vežbama koje će mu biti potrebne nakon operacije radi ponovnog zadobijanja funkcije aduktora i depresora zahvaćene skapule (romboidi, srednja i donja vlakna trapeziusa, latissimus dorsi itd.). Ova vežba ujedno isteže m. pectoralis i na taj način suzbija tendenciju rotacije rarnena prema napred.Vežba aktivno-asistirana depresija zahvaćenog ramenog zgloba ima za cilj istezanje i jačanje mišića ramenog prstena (latissimus dorsi, donja vlakna trapeziusa, pectoralis itd.), čime se sprečava nastanak postoperativnog "visokog ramena" KINEZITERAPIJSKIPROGRAM KOD POSTOPERATIVNIH PACIJENTA

I najveštije izvedena hirurška intervencija obično ostavlja za sobom ozbiljan patološki rezidijum, anatomski i fiziološki. Pri otvaranju grudnog koša himrg je primoran da preseče velike mišiće u operativnom području od vitalnog značaja za pokretljivost ramena i držanje trupa. Za vreme operacije se skapula zahvaćene strane podiže u položaj koji napreže anteriome i posteriorne skapularne mišiće. Osim toga, vlakna m. trapeziusa, m. rhomboideus major, m. latissimus dorsi i m. serratus anterior se rasecaju pa iako se kasnije repariraju, ipak pokazuju različite stupnjeve posttraumatske atrofije i disfunkcije, koja dovodi do progresivne strukturalne skolioze i konačno do deformiteta grudnog koša. Resecirani inišići obično se sašiju, što dovodi do njihovog skraćenja i slabljenja. Fiziologija mišićne kontrakcije je pokazala da je mišić u punoj funkciji kada se sa kontrakcijom započne onda kada je mišić u svome normalnom položaju mirovanja. Prema tome, traumatsko skraćenje dovodi do neefikasne funkcije [3]. Budući da su mišići zahvaćene strane anatomski i fiziološki oštećeni, kontralateralni mišići postaju relativno mnogo jači te vuku i savijaju kičmeni stub i grudni koš, stvarajući deformacije.

Hirurška trauma za sobom često ostavlja trag fibroze, leziju mekih tkiva i atrofiju, a osim toga nelagodan osećaj i bolove, što sve ide u prilog disfunkciji, lošem držanju i ankilozi različitog stepena. U torakalnoj hirurgiji Mrurg je prinuđen u nekim slučajevima da preseče rebra sa njihovim ligamentnim vezama, a to je postupak koji neizbežno dovodi do ozbiljnih skeletnih defonnacija poput cervikalne i torakalne skolioze sa visokim ramenom na aficiranoj strani i visokim pelvisom sa kontralateralne strane, te više ili manje izraženom fibroznom ankilozom zahvaćenih ramenih mišića. Funkcionalna kompleksnost leđnih mišića je takva, da trauma bilo kojeg mišića ozbiljno remeti sinergetski rad čitave grupe i time dovodi do neuravnoteženosti gornjeg dela trupa i do raznovrsnog ograničenja raspona pokreta ruke na zahvaćenoj strani. Da bi smo to sprečili moramo uzeti u razmatranje čitavu funkcionalnu kompleksnost i međusobnu povezanost svih leđnih mišića na obe strane te moramo primenjivati odgovarajuće kineziterapijske mere: korektivne vežbe i vežbe disanja koje imaju za cilj očuvanje postignute obučenosti i kondicione pripremljenosti pacijenta za dijafragmalno disanje [4]. Cilj postoperativnih vežbi je poboljšanje mehanike disanja, jačanje snage respiratorne muskulature, obuka za najekonomičmji način izvođenja respiratornih zadataka, da bi se smanjio rad pomoćne respiratorne muskulature, povećao disajni volumen i poboljšala distribucija

1. Postoperativne kineziterapijske vežbe imaju i svoje specifičnosti koje treba da otklone postoperativne deformitete.Vežba aktivno asistirane abdukcije ruke u ramenu (unilateralno) ima za cilj da postigne maksimalno moguću abdukciju ramenog zgloba sprečavajući ankilozu i mišićnu atrofiju.Vežba aktivno-asistirana rotacija ramenog zgloba ima za cilj da se osigura maksimalna mobilizacija zgloba i ubrza proces rehabilitacije ramenih mišića.Vežba aktivno-asistirana "horizontalna" abdukcija i adukcija ruke (unilateralno) ima za cilj istezanje postoperativnih adhezija i vežbanje aduktora skapule i ekstenzora ruke.Vežba aktivno-asistirana elevacija obe ruke sa ciljem mobilizacije ramenih zglobova i vežbanje ramenog prstena i ruke.Vežba abdukcije i adukcije flektiranih rukii ima za cilj postoperativno istezanje mekih tkiva i vežbanje aduktora skapule.Vežba adukcije i depresije skapule ima za cilj jačanje aduktora skapule i istezanje pektoralnih mišića.Vežba fleksije i ekstenzije trupa koja ima za cilj mobilizaciju kičme i dalje istezanje mekih tkiva.

ZAKLJUČAKPostupci respiratome rehabilitacije imaju za cilj odlaganje tačke kolapsa bronha, usporenje ritma disanja poboljšavajući ekonomičnost, produbljenje disanja bez povećanja brzine disanja, mobilizaciju toraksa i kičme, korekciju držanja tela i popravljanje opšte kondicije. Jednom rečju da nauči bolesnika da pravilno diše i da preostale mogućnosti kardiovaskulamog i respiratomog sistema što bolje koristi.

LITERATURA1. Belman MJ, Sieck GC. The ventilatorv muscles, fatigue, endurance and training. Chest, 1982, 6. 761-6. 2. Pardv RL. Resptratory muscle training in COPD. Resp.Musc. in COPD. London, 1988, 165-73. 3. Andrevvs J. Pulmonary rehabilitation. Pracal.cardiologv, 1986,9,127-38. 4. Beljanski-Čonkić R, Kumc V. Rehabilitacija bolesnika sa lironičnim opstruktivnim bronhitisom. Saopštenja, 1986, 24/1/2. 53-57. 5. Beljanski-Čonkić R, Čonkić B. Fizikalna terapija u respiratomoj insufijenciji. Saopštenja, 1968, 6, 77-80.Adresa autora: Momir Milojević, Načelnik Centra za respiratomu rehabilitaciju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica, Institutski put br. 4, telefon: 615-711, lokal 488RAD JE PRIMLJEN: 16.02.2004.RAD JE PRIHVAĆEN: 27.02.2004.UDC 616.24:008.4:615.825 Medicina danas 2004;3(3-4):338-349 FIZIKALNA MEDICINA BIBLID 1451-124X:(2004);3(3-4):338-349

KOMPLEKSNOST KINEZITERAPIJSKIH PROGRAMA U OKVIRURESPIRATORNE REHABILITACIJE I NJIHOVE SPECIFIČNOSTI ODREĐENE

POREMEĆAJIMA I KLINIČKIM MANIFESTACIJAMA OSNOVNE BOLESTI ICILJEVIMA KOJI SE POSTAVLJAJU PRED RESPIRATORNU REHABILITACIJURESPIRATORY REHABILITATION INCLUDING COMPLEX KINESI THERAPY

PROGRAMMES CONDITIONED BY DISORDERS AND CLINICAL MANTFESTATIONS OF

THE PRIMARY DISEASE AND AIMES TO BE ACHIEVED BY RESPIRATORYREHABILITATION

Momir MilojevićInstitut za plućne bolesti, Centar za respiratornu rehabilitaciju, Sremska Kamenica

ko usvojimo da sve aktivnosti organizma u sustini imaju lokomotornu, metabolicku, senzornu ili integracionu funkciju, onda je prihvatljivo da respiratorni sistem ima poglavito metabolicku prirodu funkcionisanja, jer u biti obezbjedjuje pravilno metebolisanje u svim tkivima.

Pravilna i normalna funkcija organa respiratornog sistema obezbjedjuje pravilnu i normalnu funkciju svih organa i sitema ljudskog organizma.

Tako dolazimo do zakljucka da rehabilitacija lica sa ostecenim respiratornim organima podrazumjeva primjenu programa odgovarajucih mjera i procedura pomocu kojih te funkcije treba korigovati, a one koje su unistene u maksimalno mogucem stepenu uspostaviti.

Na taj nacin se obezbjedjuje normalno funkcionisanje kinetickih funkcija kao i senzornih i integracionih.

Rehabilitacija lica sa ostecenjima respiratornog sistema dugo vremena trazila je svoje mjesto i tek Lintonova 1934 godine inaugurise respiratornu kineziterapiju kod osoba sa ostecenjima funkcije respiratornog sistema.

Ona postavlja principe elektivne psihomotorne reedukacije ventilacionih misica, principe ponovne obuke u najcjelishodnijem obliku disanja.

Njeni principi rehabilitacije osoba sa ostecenjima respiratornog sistema nisu odmah prihvaceni ali ih 2 godine kasnije 1936 godine Roberts uvodi u redovnu bolnicku praksu u Londonu.

Ta praksa je imala za cilj da obuhvati one kod kojih ljecenje vise nema sta da pruzi, koji na klinicki tretman ne odgovaraju vise efikasno ili one na koje treba profilakticki djelovati da nebi doslo za vrijeme bolesti do nezeljenih sekvela usled ostecenja funkcije.

Tu spadaju i ona lica koja hronicno posjecuju ambulante i bolnice, trazeci pomoc za svoju ”nesrecu” koju, na zalost, nisu dobijali.

Cilj rehabilitacije pulmonalnih bolesnika

Njen neposredni cilj svodi se na:

-uspostavljanje unistenih funkcija

-korekcija narusenih funkcija

Za postizanje ovog cilja primjenjuju se brojne mjere i procedure koje se, uglavnom, svode na antiinfektivni tretman, na bronholiticki tretman, na mjere i procedure uspostavljanja pravilne toalete bronhija i na fizikalni, kineziterapiski tretman.

Primjenom odgovarajuceg rehabilitacionog programa moze se postici mnogo, ali ne i sve.

To zavisi od pravilno odabranih mjera i procedura, odnosno od pravilnog postavljanja programa, do njegove pravilne primjene, od obucenosti pacijenta, od raspolozivosti potrebnim sredstvima i pomagalima, a najzad zavisi i od samog pacijenta.

Dobra saradnja pacijenta je bitan uslov za postizanje cilja koji rehabilitacijom sebi postavljamo.

Osler, koji je istakavsi psihicki stav pacijenta koga podvrgavamo rehabilitaciji, napomenuo da moramo da znamo ”kakve je vrste bolest” koju ima covjek koga treba podvrgnuti programu rehabilitacije, ali isto tako i kakve je vrste taj covjek koji ima doticnu bolest.

Dakle, dobro sacinjen i pravilno primjenjivan program rehabilitacije nosi sa sobom mogucnost postizanja cilja, ali razumljivo uz dobru saradnju samog pacijenta.

Pri tom je potrebno pravilno dozirati ne samo sredstva medikacije nego i fizikalne mjere, procedure i kineziterapiske postupke, jer kako kaze Rusk ”aktivan napor, cak i ne sasvim

precizno doziran, moze kariopati dobroga duha donijeti manje stete nego nego covjeku sa perfektnim tjelesnim zdravljem ali sa labilnim duhom”.

REHABILITACIONI PROGRAMI

Primjena rehabilitacionih programa kod osoba sa ostecenjem respiratornog sistema ima za cilj da uspostavi normalnu spoljnu i unutrasnju ventilaciju, poremecenu perfuziju i poremecenu difuziju.

Rezultat ovih nastojanja je uspostavljanje normalnog sastava respiratornih gasova krvi, tj normalne hematoze.

Sa obzirom na tehnicku mogucnost primjenjivosti odgovarajucih mjera i procedura program medicinske rehabilitacije usmjeren je pretezno na uspostavljanje normalne spoljne ventilacije.

Na uspostavljanje normalne spoljne ventilacije djelujemo odredjenim mjerama i procedurama na razne dijelove respiracionog sistema, a pravci djelovanja se odnose na: 1. sile ventilacionih mehanizama

2. otpore koje treba savladati

3. toaletu disajnih puteva

4. disajnu obuku

SILE VENTILACIONIH MEHANIZAMA

a) misici kod kojih primjenjujemo mjere za njihovo jacanje i njihovo cjelishodno funkcionisanje

b) diafragma, ciju snagu nastojimo da odredjenim procedurama i mjerama pojacamo i da joj obezbjedimo normalnu pokretljivost.

OTPORI KOJE TREBA SAVLADATI

a) grudni kos: tezimo da uvecamo njegovu elasticnost i da uvecamo cjelishodnost njegovog motiliteta

b) pleure: u fazi akutnog zapaljenja odredjenim pokretanjem tijela tezimo da sprijecimo pojavu adhezija.

c) Pluca: odredjenim izvodjenjem disajnih pokreta razlicite dubine savladavamo lokalnu ili difuznu pretjeranu krutost plucnog tkiva

TOALETA DISAJNIH PUTEVA

Obuhvata borbu protiv infekcije svim raspolozivim sredstvima, protiv djelovanja raznih iritantnih sredstava koji uzrikuju respiratorne stetnosti, djelovanje na edem, hiperemiju, infiltraciju u zidu disajnih cijevi, potpomaganje drenaze sadrzaja disajnih cijevi primjenom medikamenata, zatim odredjenog polozaja toraksa kao i odmjerenim udarima po grudnom kosu u cilju odljepljivanja sljepljenog sadrzaja za disajne cijevi.

Pored tog primjenjujemo odredjene vjezbe disanja, posebno ekspiracije sa stisnutim usnama cime se u toku ekspiracije povecava intrabronhijalni i intrabronhiolarni pritisak i sprecava prerani kolaps bronhija,odnosno bronhijola za vrijeme normalnog disanja.

U situacijama u kojima je prisutna izrazita bronhoopstrukcija, primjenjujemo i specijalnu smjesu gasova umjesto vazduha, sacinjenu od helijuma (umjesto azota sa kisikom), jer helijum kao laksi gas ima vecu moc prodornosti i lakse se provlaci kroz suzenja disajnih cijevi i na taj nacin poboljsava prodiranje kiseonika sa sobom, odnosno poboljsava ventilaciju

DISAJNA OBUKA

Sa obzirom da je u vecini slucajeva, a posebno kod opstruktivnog sindroma, ostecena ekspiratorna faza disajnog ciklusa, to je potrebno usmjeriti potrebne mjere za ocuvanje ekspiratorne faze disanja.

U tom cilju primjenjuju se mjere koje produzavaju ekspiratorni dio respiratornog ciklusa cime potpomazu optimalnu drenazu zarobljenog vazduha (rezidualni vazduh) i smanjuju prenaduvanost pluca.

Stoga se primjenjuju razne mjere i procedure kao sto su specijalne mustikle sa suzenim lumenom kroz koje je ekspiracija otezana i prolongirana, vjezbe ekspiracije duvanjem u lopticu za stoni tenis, prihvatanje dijafragmalnog disanja i najcjelishodnije dubine i frekfrencije disanja.

Poznato je da prilikom spoljne ventilacije spoljna respiratorna muskulatura mora da savladava odredjene otpore.

Od njih je najvazniji neelasticni otpor, otpor trenja vazdusne struje kroz disajne cijevi.

Ukoliko je disanje a posebno ekspiracija duza, utoliko je taj otpor manji sa obzirom na to da je vazdusna struja sporija.

Zbog toga se ide ka obuci disanja produzenom ekspiracijom.

Obratno je kod krutih pluca: kod difuznih fibroza otezano je sirenje pluca i zbog toga je duboko disanje otezano, te takve osobe pribjegavaju plitkom i ubrzanom disanju.

Pri provodjenju programa rehabilitacionih mjera odabira se najcjelishodniji oblik disanja, odnosno frekfrencije i dubine.

Jedna od najvaznih stvari u primjeni rehabilitacionog programa jeste uspostavljanje dijafragmalnog disanja.

Dijafragmalno disanje je dobrim dijelom kompromitovano, pa cak i izgubljeno kod teskih formi opstruktivnog emfizema, kod komplikovane astme i hronicnog bronhitisa.

U takvim stanjima motilitet dijafragme nanize i navise je jako smanjen, a samim tim sirenje i skupljanje grudnog kosa, odnosno pluca jako ograniceno.

Treba istaci da je narocito komprovitovan motilitet dijafragme navise u fazi ekpirija.

Svojom aktivnom kontrakcijom dijafragma je u stanju da se spusti nanize, ali dekontrakcijom ona nije u stanju da se vraca u svoj nagore, koveksni, polozaj s obzirom da joj smetaju prenaduvana pluca.

Korekcije ove nenormalnosti vrse se primjenom raznih mjera koje imaju u cijelosti za cilj da povecaju intraabdominalni pritisak.

Medju takvim jerama jeste i izvodjenje respiratornog pokreta na dasci koja je na sredini podbocena tako da ima karakter klackalice.

Lezeci na takvoj dasci pacijent vrsi duboku inspiraciju paralelno sa pokretanjem nogu nanize a glava navise.

Obratno je kod ekspiracije, tj paralelno sa pokretanjem klackalice noge navise a glava navise, tako da visceralni organi sami svojom tezinom pritiskuju na donju povrsinu dijafragme, vrse kompresiju na bazu pluca i omogucavaju ekspiraciju.

U ove svrhe koriste se i druga sredstva, kao sto su primjena bandaza na prednji zid trbuha, pritiskanjem rukom na prednji zid trbuha sinkrono sa izvodjenjem ekspiracije i najzad primjena pneumoperitoneuma cime se povecava intraabdominalni pritisak na dijafragmu i omogucuje laksa ekspiracija.

Poboljsanje toalete se postize raznim medikamentima koji potpomazu razblazivanje gustog ljepljivog sekrata i njegovo lakse eliminisanje iz disajnog trakta.

Pored toga, koriste se i odredjene fizikalne procedure, kaos to je polozaj na rubu postelje sa glavom nadolje, tako da usled dejstva sile zemljine teze razblazeni sekret sam izlazi iz prostora disajnih cijevi.

Sekret se pokrece i laganim udaranjem i potresanjem grudnog kosa.

Sto se tice antiinfektivnih terapiskih mjera, primjenjuje se antibiotska terapija uz uobicajeno ispitivanje bakteriske flore na odgovarajuci antibiotik.

Upotrebljavaju se razne vrste bronhiolitika, radije magistralno pripremljeni salinicki bronhiolitici nego fabricki preparati koji cesto mogu da sadrze i supstance koje mogu da imaju suprotno dejstvo.

U ovu svrhu se cesto primjenjuju i kortizonski preparati, simpatolitika i parasimpatomimetika, a indikovana je u odredjenim slucajevima i primjena klimatskog lijecenja.

U pogledu fizikalne terapije, kako je istaknuto, primjenjuju se odredjeni polozaji tjela, grudnog kosa, odredjene respiratorene procedure, zatim primjena odredjenih pomagala kao sto su pojasevi za prednji zid trbuha i najzad primjena odredjenih mehanickih respiratora.

Rehabilitacioni programi medicinske rehabilitacije imaju zadatak da sprece promjene skeleta toraksa i torakalnih misica i da koriguju promjene do kojih je doslo.

Ove mjere popravljaju statiku grudnog kosa, zatim poremecaje arhitektonike skapulo-humeralnog pojasa i kicmenog stuba.

Isto tako se koriguju funkcionalni porenecaji misica, a narocito dijafragme.

U cilju poboljsanja funkcije odredjenih respiratornih misica odabiru se takve vjezbe kojima se aktiviraju bas ti misici.

Ovim se koriguje i tip disanja uspostavljanjem dijafragmalnog oblika respiracije.

Toaleta bronhijalnih cijevi obezbjedjuje se tako sto se eliminise nepotrebni sadrzaj u lumenu cijevi, povecavajuci taj lumen i stisavajuci zapaljivi proces, a primjenom bronhodilatatora obezbjedjuje se bolja prolaznost vazduha kroz disajnu cijev.

Pored toga poboljsava se elasticnost disajnog parenhima, narucito kod difuznih plucnih skleroticnih procesa i to primjenim odredjenih procedura koje obezbjedjuju bas doticne ekspanzije pluca.

Poboljsava se i funkcionisanje zona pluca koje su u hipofunkciji lokalizovanom gimnastikom odnosno aktivacijom odredjenih grupa.

Najzad kao najvaznije, ovim procedurama povecava se pokretljivost dijafragme, a isto tako poboljsava i kinetika rebara.

Od primjene rehabilitacionog programa treba ocekivati dostignuce samo razumno odgovarajuceg cilja.

Rehabilitacioni programi ne obezbjedjuju potpunu korekciju stanja, konacno njoj i ne tezimo.

Nije cilj da se kao kod primjene rehabilitacionih programa drugih organa i sitema, uveca volen organa respiraztornog sistema odnosno respiratorni volumeni, vec da ona energija kojo respiratorni sistem raspolaze bude koristena najekonomicnije, tj najmanje angazovana za optimum ventilacije, drugim rijecima uz najmanje investiranja dobiti najbolji rezultat.

TRETMANI KOJI SU DANAS DOSTUPNI

Inhalacije najsavremenijim inhalatorima, koji rade na principu komprimovanog vazduha ili ultrazvucnog

rasprsivanja ljekovitih cestica. Rastvori koji se inhaliraju mogu biti sobne temperature ili zagrijani, mogu

se udisati pod povisenim pritiskom ili uz dodatak kiseonika prema potrebi.

Polozajna drenaža vrsi se kod hospitalizovanih bolesnika koji se lijece od bronhitisa, pneumonije,

apscesa i bronhiektazija. Da bi se evakuisao nagomilani sekret i gnoj iz bronhijalnog stabla, bolesnike

stavljamo u drenazni polozaj na drenazni krevet (oscilatorni krevet).

Manuelna i vibraciona masaza sprovodi se u cilju smanjivanja spazma (grca) misica koji se koriste pri

disanju.

Vjezbe relaksacije primenjuju se najcesce kod pacijenata oboljelih od astme i podrazumevaju rad u

grupi.

Vjezbe disanja jedna su od najvaznijih metoda u lijecenju pacijenata sa hronicnim plucnim bolestima

(bronhitis, emfizem, cisticna fibroza, pleuritis).

Bihevioralna terapija predstavlja skup vjezbi koje se izvode pojedinacno ili grupno kod bolesnika sa

astmom, HOPB-om, kao i kod torakotomiranih bolesnika.

Biostimulacija laserima niske snage sprovodi se postavljanjem sonde lasera na akupunkturne tacke ili

direktnim tretmanom oboljelog djela tjela. Cilj joj je smanjivanje upalnog procesa (otoka, bola i crvenila),

kao i sirenje disajnih puteva kod oboljelih od astme i bronhitisa, cime se ublazavaju tegobe.

Sprovodi se i fizikalna terapija ostalih navedenih stanja kod kojih se, prema indikaciji fizijatra , primenjuje: kineziterapija, elektroterapija, magnetoterapija, laseroterapija i ultrazvučna terapija.

SAZETAK

INDIKACIJE PLUCNIH BOLESTI• Asthma bronchale• KOPB• Bronhiektatična bolest pluca• Kronicni bronhitisi pusacki, mukopurulentni, deformantni, obični.• Profesionalne plucne bolesti , npr.pneumokonioze• Stanja nakon operativnih zahvata na prsistu, bronhima, i plucima, radio i kemoterapije

DIJAGNOSTICKI POSTUPCI• spirometrija

• spirometrija sa farmakodinamickim testom• pracenje spirometrijskih vrijednosti 3x dnevno kroz dva tjedna• pulsna oksimetrija• kontinuirano mjerenje vrsnog protoka 1 – 3x dnevno kroz tri tjedna•EKG•Ergometrija (ispitivanje srca pod opterecenjem)•Holter EKG (24-satna dinamicka kontinuirana elektrokardiografija)•Holter RR-a (24-satni monitorin krvnog tlaka)

TERAPIJSKI POSTUPCI• inhalacija lijekom• IPPB inhalacija• Inhalacija morskim aerosolom• Vibracijska masaza• Posturalna drenaza• Vjezbe disanja• Respiracijski trening• Oksigenoterapija• Infuzije• Hiposenzibilizacija

Šefika UMIHANIĆ, Sabina NUHBEGOVIĆ, Selmira BRKIĆ, Farid LJUCA, Sead JAMAKOSMANOVIĆActa Med Sal 2008; 37 (1): 72-

7

6KORELACIJAFUNKCIONALNIHPLUĆNIHPARAMETARAUPACIJENATASAHRONIČNOMOPSTRUKTIVNOMPLUĆNOMBOLESTICOMP

ARISON FUNCTIONAL PARAMETARS OF LUNG IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Šefika UMIHANIĆ1, Sabina NUHBEGOVIĆ3, Selmira BRKIĆ2, Farid LJUCA3, Sead JAMAKOSMANOVIĆ11Klinika za plućne bolesti i tuberkulozu, Univerzitetski klinički

centar Tuzla2Zavod za patološku fiziologiju, 3Zavod za fiziologiju, Medicinski fakultet, Univerziteta u Tuzli, 75000 Tuzla, Bosna i Hercegovina

APSTRAKTUvod: Hronična opstruktivna plućna bolest (HOPB) je oboljenje koje se odlikuje smanjenjem maksimalnog ekspiratornog protoka i usporenim forsiranim pražnjenjem pluća, koji se ne mijenjaju bitno tokom više mjeseci. Ispitanici i metode: Naša studija je obuhvatila 100 bolesnika, 50 muškaraca i 50 žena, sa dijagnozom HOPB kojima su urađeni: spirometrija, tjelesna pletizmografija i gasna analiza krvi. Ispitivanja su obavljena u Kabinetu za kardiorespiratornu dijagnostiku na Klinici za plućne bolesti i tuberkulozu, UKC Tuzla.Rezultati: Uočena je statistički visoko signifikantna korelacija unutar spirometrijskih parametara: FEV1 i VC , FEV1 i FEF 25, FEV1 i FEF75/25, te FEV1 i FEF75. Također je uočena visoko signifikantna korelacija između FEF25 i FEF75/25, te FEF75 i FEF75/25. U žena su statistički značajno niže vrijednosti FEV1, VC i FEV1/VC u odnosu na muškarce. Naši rezultati pokazuju da nema signifikantne razlike u vrijednostima spirometrijskih, pletizmografskih i parametara gasne analize u muškaraca pušača sa HOPB u odnosu na žene pušače. Uočena je statistički značajna razlika u vrijednostima pCO

2 u muškaraca nepušača u odnosu na žene nepušače.

Zaključak: Na osnovu dobijenih rezultata preporučujemo da spirometriju treba uraditi u svih osoba koje imaju simptome hroničnog kašlja, izraženu dispneju i vizing, a aktivni su ili bivši pušači, životne dobi >45 godina, uzimajući u obzir BMI.Ključne riječi: HOPB, spirometrija, pletizmografija, gasna analiza krvi, pušenjeABSTRACT

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder characterized by maximal expiratory flow decrease and slow forced lung exhalation, which are significantly unchanged over several months. Subjects and Methods: Our study included 100 patients, 50 males and 50 females, diagnosed COPD who have been tested by functional lung tests: spirometry, body plethysmography and blood gas analysis. Patients have been analyzed at Clinic for pulmonary diseases and TBC, University Clinical Center Tuzla. All tests have been done at Department for Cardiorespiratory Diagnostics.Results: In this study have shown highly significant correlation among following parameters: FEV1 and VC, FEV1 and FEF 25, FEV1 and FEF75/25, FEV1 and FEF75, FEF25 and FEF75/25, FEF75 and FEF75/25.In males FEV1, VC and FEV1/VC have been significantly decreased comparing to females.Our results have shown no significant deference among spirometry, plethysmography and blood gas analysis parameters in male smokers with COPD comparing to female smokers.It has been found significant difference for pCO2 in male comparing to female nonsmokers. Conclusion: According to the results we recommend that all individuals having chronic cough, dyspnea and wheezing, and who are smokers or ex-smokers, aged >45 years, considering BMI, should be tested by spirometry.Key words: COPD, spirometry, pletismografy, blood gas analysis, smoking

Kontakt adresa: Umihanić Šefika, ARBiH 11/181, 75000 Tuzla, e-mail: umihanics@gmail.com73

UvodSvjetska zdravstvena organizacija definiše hroničnu opstruktivnu plućnu bolest (HOPB) kao ograničenje vazdušnih puteva koje nije potpuno reverzibilno, progresivno je i udruženo sa abnormalnim inflamatornim odgovorom pluća na štetne stimuluse1. Koncept o malim disajnim putevima uveden je krajem šezdesetih godina, sa pretpostavkom da se početak HOPB karakteriše zahvatanjem malih disajnih puteva (unutrašnjeg prečnika 2 mm). Fiziološka proučavanja su pokazala da u normalnim plućima otpor malih disajnih puteva čini svega 25% od ukupnog otpora. Zato opstrukcijske promjene u ovoj zoni pluća skoro ne mijenjaju ukupni otpor u disajnim putevima i forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), te dugo ostaju latentne. Primarni fiziološki poremećaj je akcelerirajući pad u vrijednostima FEV1. Simptomi se obično razvijaju kada FEV1 padne na otprilike 50% od normalne vrijednosti2. Hiperinflacija u miru, koja se pogoršava pri naporu, je dodatni fiziološki poremećaj i obično se viđa u umjerenoj do ozbiljnoj HOPB. Karakteriše se povećanjem vrijednosti funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Redukcija difuznog kapaciteta za ugljenmonoksid (CO), hipoksemija i alveolarna hipoventilacija su također prisutni3. U patogenezu HOPB može biti uključena i sistemska inflamacija, a u prilog tome govore povećane koncentracije C-reaktivnog proteina (CRP), fibrinogena, leukocita, tumor nekrozis faktora (TNF) i interleukina 6 i 8 u bolesnika sa HOPB4,5,6. Rizični faktori za HOPB podijeljeni su na faktore iz okoline i faktore od strane organizma. Glavni faktori iz okoline su pušenje i profesionalna izloženost štetnim faktorima. U vjerovatne spadaju aerozagađenje, pasivno pušenje, nizak socioekonomski status, alkoholizam, neki profesionalni faktori (prašina i pare7), a mogući su infekcije i malo antioksidanasa u hrani8,9,10,11. Među faktorima od strane organizma jedina poznata nenormalnost koja dovodi do HOPB sa nastankom emfizema je nedostatak alfa-1 antitripsina (AAT). U vjerovatne faktore se ubrajaju mala masa pri rođenju, dječije infekcije, atopija, bronhalna hiperreaktivnost, porodična anamneza i životna dob. Mogući faktori su genetska predodređenost, krvna grupa A i nesekretori IgA12. HOPB je četvrta bolest po smrtnosti u USA13,14. Za razliku od astme, HOPB je dominantna bolest starijih ljudi i očekuje se da će ona u budućnosti predstavljati sve veći teret zdravstvene zaštite jer je u porastu15,16,17. Postoji nekoliko vodiča za menadžment ove bolesti međutim, nijedan nije tako potpun kao što je Globalna inicijativa za HOPB. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) je kolaborativni projekt Američkog (US) Nacionalnog instituta za srce pluća i krv, i Svjetske zdravstvene organizacije koja je objavila rezultate svoje radne grupe 2001. godine, sa ciljem da poveća brigu o HOPB i smanji morbiditet i mortalitet vezan uz ovu bolest. Prema GOLD standardu dijagnoza HOPB se može postaviti vrlo jednostavno, ako je FEV1 <80 % a FEV1/FVC<70% 2. Četiri osnovne komponente menadžmenta HOPB prema GOLD standardima su: procjena i monitoring, redukcija rizičnih faktora, menadžment stabilne HOPB i menadžment egzacerbacija.IspitaniciimetodeIspitivanje je imalo karakter retrospektivno-prospektivne studije, obuhvatilo je 100 pacijenata sa HOPB, kojima su urađeni funkcionalni testovi pluća. Gasna analiza krvi je urađena direktnom mikrometodom na aparatu Radiometer ABLsystem 625. Ispitivanja su obavljena u Kabinetu za kardiorespiratornu dijagnostiku, Klinike za plućne bolesti i tuberkulozu, UKC Tuzla.Statistička obrada podatakaSvi rezultati su izraženi srednjom vrijednošću i standardnom devijacijom. Korišteni su Studentov-t test, χ2 test, test linearne korelacije (Pearson), za stepen vjerovatnoće P< .05. RezultatiU našoj studiji bilo je uključeno 100 bolesnika, 50 muškaraca i 50 žena, metodom slučajnog izbora. Prosječna životna dob bolesnika je bila 56.72 ± 13.94 godine. Visok procenat od čak 81% su bili nepušači, a 19 % je bilo pušača. Rađena je korelacija parametara po principu svaki sa svakim u okviru jednog funkcionalnog testa, a nakon toga i parametara svaki sa svakim između pojedinih funkcionalnih testova. Rezultati su prikazani u tabeli 1. Šefika UMIHANIĆ, Sabina NUHBEGOVIĆ, Selmira BRKIĆ, Farid LJUCA, Sead JAMAKOSMANOVIĆ

Acta Med Sal 2008; 37 (1): 72-7674

Tabela 1. Korelacija funkcionalnih parametara u bolesnika sa HOPBTable 1. Comparison functional parameters in patients with COPD

Parametri Koeficijent korelacijeFEV1FEV1FEV1FEV1VC

FEV1/VCFEF75FEF25

Rtot

VCFEF25FEF75

FEF75/25RV/TLCFEF 75

FEF75/25FEF75/25

SRtot

0.860.870.710.87-0.700.750.870.850.74

Kronična opstruktivna plućna bolest Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) među glavnim je uzrocima pobola i smrtnosti u cijelome svijetu. Mnogi ljudi godinama pate od ove bolesti te umiru prije vremena zbog njenih posljedica. KOPB je trenutno četvrti najčešći uzrok smrti na svijetu te se u slijedećim desetljećima očekuje povećanje njene učestalosti i njome uzrokovanih smrtnih slučajeva.

DefinicijaKronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolesno stanje obilježeno ograničenim protokom zraka u dišnom sustavu kojeg nije moguće posve izliječiti. Ograničenje protoka zraka obično je progresivno, brzo napreduje, i povezano s abnormalnim upalnim odgovorom pluća na štetne čestice i plinove. Simptomi, poremećaj funkcije i komplikacije mogu se objasniti upalom i njenim posljedicama.Zapreka protoku zraka rezultat je bolesti malih dišnih puteva (opstruktivni bronhiolitis) i oštećenja plućnog tkiva (emfizem). Udio ta dva procesa u bolesti razlikuje se kod svake osobe i može biti praćen pretjeranim reakcijama dišnih puteva na podražaje (hiperreaktivnost).Starije definicije često uključuju termine emfizem, kronični bronhitis i astma jer su ta stanja povezana s KOPB.Kronični bronhitis je klinička dijagnoza definirana postojanjem dugotrajnog produktivnog (s iskašljajem) kašlja tijekom tri mjeseca u svakoj od dvije uzastopne godine u pacijenta kod kojeg se drugi uzroci kroničnog kašlja dijagnostičkim postupkom isključeni. Bolest uzrokuje stvaranje ožiljaka u dušniku i njegovim ograncima, što ometa protok zraka.Emfizem je bolest kod koje su alveole (plućni mjehurići; temeljna građevna jedinica plućnog tkiva), povećani i oštećeni. Znog oštećenja plućni mjehurići gube elastičnost i to ometa normalno pražnjenje zraka iz pluća.Astma je upalna bolest dišnih puteva obilježena pojačanom reakcijom dušnika i dušnica na različite podražaje zbog čega dolazi do sužavanja dišnih puteva koje se mijenja spontano ili nakon terapije.

NazivljeEngleski naziv: chronic obstructive pulmonary disease (COPD)Latinski naziv: morbus pulmonis obstructivus chronicus

Preklapanje bolestiIako ni kronični bronhitis ni emfizem nisu nužan element za definiciju KOPB, među ovim bolestima postoji značajno preklapanje.Pacijenti s astmom čiji se protok zraka može posve normalizirati ne smatraju se oboljelima od KOPB. U mnogim je slučajevima teško razlikovati bolesnike s astmom čije stanje nije posve izlječivo s poremećajem protoka zraka koji postoji kod KOPB. Zbog toga se i bolesnici s astmom koja ne pokazuje periode oporavka ubrajaju u KOPB bolesnike. Kronični bronhitis i emfizem s poremećajem strujanja zraka u dišnim putevima obično se javljaju zajedno. Kod nekih bolesnika se astma javlja zajedno s ova dva stanja. Astmatičari izloženi kroničnim podražajima, primjerice cigaretnom dimu, mogu razviti produktivni kašalj koji je odlika kroničnog bronhitisa. Takvi se pacijenti znaju svrstati pod dijagnozu astmatični bronhitis ili astmatični oblik KOPB.Osobe oboljele od kroničnog bronhitisa i emfizema, a koje nemaju poremećaj prolaza zraka, ne spadaju u KOPB skupinu, kao ni osobe koje imaju poremećaj protoka zraka, ali zbog drugih bolesti poznatog uzroka - cistična fibroza ili obliteracijski bronhiolitis.Dokazano je kako se upala kod KOPB razlikuje od upale kod astme i to je razlog zbog kojeg KOPB i astmu treba uvijek odvajati u dvije dijagnostičke skupine kad god je to moguće. Osim toga, astma pogađa sve dobne skupine i ima nizak omjer smrtnosti i učestalosti. KOPB je pretežno bolest šestog

desetljeća života i omjer smrtnosti i učestalosti bolesti je visok.Objavljen je niz izvješća o izazivanju emfizema kod životinjskih modela nakon izloženosti cigaretnom dimu. Zašto se onda KOPB ne definira u okvirima pušenja cigareta kao glavnog uzroka? Zbog toga što i drugi uzročni čimbenici doprinose razvoju KOPB. Obično se navodi kako 15-20% pušača razvija KOPB što znači da su i drugi čimbenici (najvjerojatnije genetski) odgovorni za nastanak bolesti.

UzrokU većini slučajeva KOPB je posljedica pušenja. Pacijenti obično navode kako puše najmanje dvadeset cigareta tijekom zadnjih dvadeset ili više godina. Neki pušači su skloni razvijanju promjena u plućima koje mogu dovesti do kroničnog bronhitisa i emfizema, stanja koja uzrokuju KOPB.Pušači se razlikuju po sklonosti razvoja KOPB. Nije posve jasno koji čimbenici određuju veću sklonost razvoju bolesti, ali može se raditi o određenim karakteristikama dišnih puteva te genetskim faktorima.Osim pušenja, za razvoj KOPB mogu biti odgovorni određeni poslovi, primjerice profesionalna izloženost prašini ili organskom materijalu. Manjak alfa-1-antitripsina je genetski poremećaj koji također može dovesti do KOPB. Oko petina oboljelih od KOPB nikad nije pušila cigarete tijekom života. Pasivno pušenje ili drugi okolišni čimbenici mogu pridonijeti razvoju KOPB. Iako to još nije sigurno potvrđeno, KOPB možda uzrokuje astmu kod nekih osoba.

SimptomiKOPD je progresivna, napredujuća bolest, što znači da su simptomi u početku blagi te se s vremenom pogoršavaju. U početku simptomi uopće ne moraju postojati iako testovi plućne funkcije pokazuju prisustvo bolesti. Pacijenti najprije primijete kašalj i nakupljanje iskašljaja (sputuma) samo kroz jutro. Kronični kašalj sa stvaranjem iskašljaja i ponekad zvučnim fenomenima na plućima često počinje u četvrtom desetljeću života. Iskašljaj je u početku neupadljiva izgleda i javlja se samo ujutro, a kasnije može postati gnojan te ga pacijent iskašljava tijekom cijelog dana.Nerijetko su članovi obitelji svjesniji poremećaja zdravlja nego sami bolesnici. Povremene epizode jače boli u prsima javljaju se u petom desetljeću života. Ove epizode uključuju pojačan kašalj, gušći iskašljaj, više zvučnih fenomena pri disanju, nedostatak daha i ponekad vrućicu. Takve epizode znaju nagnati pacijenta na prvu posjetu liječniku. S napredovanjem bolesti, učestalost i težina simptoma se pogoršavaju. Umor i slabost znaju biti jako izraženi. Nedostatak zraka pri tjelesnom naporu javlja se u šestom i sedmom desetljeću života. Kasnije pacijenti mogu imati niske razine kisika u arterijskoj krvi, plavu boju okrajina, kože i sluznica (cijanoza), gubitak tjelesne mase i jutarnje glavobolje zbog nakupljanja ugljik-dioksida u krvi. Oticanje nogu ili trbušna bol mogu se pojaviti te su posljedica srčanih abnormalnosti uzrokovanih oštećenjem pluća. Kod bolesnika s manjkom kisika i viškom ugljik-dioksida razvijaju se srčani poremećaji, primjerice plućno srce i zatajenje desne strane srca.Kako bolest napreduje, periodi u kojima nema simptoma se skraćuju.

StupnjeviKOPB se prema težini dijeli na slijedeće stupnjeve:0 (pod rizikom):normalan nalaz spirometrije; kronični simptomi (kašalj, iskašljaj)I (blaga KOPB):FEV1/FVC < 70%FEV1 > 80% od predviđenogS ili bez kroničnih simptoma (kašalj, iskašljaj)II (umjerena KOPB):FEV1/FVC < 70%30% < FEV1 < 80% od predviđenogS ili bez kroničnih simptomaIII (teška KOPB):FEV1/FVC < 70%FEV1 < 30% od predviđenog ili FEV1 < 50% od predviđenogplus respiratorno (dišno) zatajenje ili klinički znakovi zatajenja desnog srca

FEV1 i FVC su parametri dobijeni spirometrijom:FEV1 (forced expiratory volume in one second) = forisrani izdisajni volumen u jednoj sekundiFVC (forced vital capacity) = forsirani vitalni kapacitet

Prirodni razvoj bolestiKOPB se kod svake osobe može drugačije razvijati. No, općenito se može reći kako je to progresivna,

napredujuća bolest, osobito ako se i nakon njena dijagnosticiranja nastavlja izloženost štetnim tvarima. Ako izloženost prestane, bolest i dalje zna napredovati zbog slabljenja plućne funkcije koje se normalno javlja tijekom starenja. Ipak, prestanak izloženosti, čak i ako postoji značajan poremećaj prolaza zraka u dišnim putevima, može dovesti do poboljšanja funkcije i sigurnog usporavanja napredovanja bolesti.Preporučena četiri stupnja težine bolest koriste se iz edukacijskih razloga i koristan su opis težine bolesti i promjena.Utjecaj KOPB na pacijenta ne ovisi samo o ograničenju prolaza zraka već i o težini simptoma (osobito ako se javlja nedostatak zraka i smanjeno podnošenje tjelesnog napora) i komplikacijama bolesti. Liječenje KOPB ovisi uglavnom o simptomima i ne postoji pravilna povezanost između ograničenja prolaza zraka i simptoma. Stupnjevi bolesti stoga omogućuju edukativni pristup bolesti i nemaju veliku ulogu u određivanju terapije.Stupanj 0 označava povećan rizik za razvoj bolesti. Osoba ima simptome, ali plućna funkcija, mjerena spirometrijom, nije poremećena.Stupanj I je blaga KOPB obilježena blagim ograničenjem protoka zraka i obično, ali ne uvijek, kroničnim kašljem i iskašljajem. U ovom stupnju osoba uopće ne mora biti svjesna postojanja poremećaja funkcije pluća. Stoga je bitno s vremena na vrijeme poslati pušače na spirometriju kako bi se na vrijeme uočio poremećaj.Stupanj II je umjerena KOPB obilježena pogoršanjem poremećaja protoka zraka i obično pogoršanjem simptoma; javljaju se nedostatak zraka i smanjeno podnošenje tjelesnog napora. Ukoliko se bolest prethodno nije otkrila testiranjem plućne funkcije, bolesnici se liječniku sami jave najčešće u ovom stadiju. Učestale epizode pogoršanja i simptoma u ovom stadiju značajno smanjuju kvalitetu bolesnikova života i zahtijevaju prikladno liječenje.Stupanj III je teška KOPB s opsežnim ograničenjem protoka zraka ili postojanjem zatajenja dišnog sustava ili kliničkih znakova zatajenja desne strane srca. U ovom stadiju kvaliteta života je jako oštećena i pogoršanja simptoma mogu biti opasna po život. Ipak, taj broj može lako navesti na pogrešne zaključke. Mnogi veći postotak pušača razvije poremećaj plućne funkcije tijekom života, međutim kod njih se taj poremećaj ne razvije do pune slike KOPB ili poremećaj polako razvije, ali ne dođe do dišnog zatajenja ili bolesnik ne umre isključivo zbog posljedica KOPB.Vrlo često se navodi kako svega 15-20% pušača razvije klinički značajnu KOPB, međutim taj broj može navesti na krivi zaključak kako za većinu pušača nema posljedica. Mnogo veći postotak razvije abnormalnosti plućne funkcije u određenom trenutku pušačkoga staža. Kod svih osoba s KOPB ne razviju se svi opisani stupnjevi bolesti. Kod nekih osoba su kašalj i stvaranje iskašljaja trajni simptomi, ali se poremećaj prolaza zraka nikad ne razvije. Kod drugih se abnormalna funkcija pluća nikad ne dijagnosticira. Kod trećih se plućna funkcija oko pedesete godine počne značajno pogoršavati i smrt uslijedi u šestom desetljeću života zbog zatajenja dišnog sustava. Ima i osoba kod kojih se sredinom života razvije poremećaj funkcije dišnog sustava i trajno se pogoršava, ali nikad ne uzrokuje dišno zatajenje niti osoba umire od direktnih posljedica KOPB.

DijagnozaPovijest bolesti i pregled - od pacijenta se traže detaljne informacije o izloženosti duhanskom dimu, pušenju cigareta, profesionalnoj izloženosti štetnim tvarima te o simptomima. Tijekom pregleda se velika pozornost usmjerava slušanju pluća, eventualnim zvučnim fenomenima te znakovima kratkoće daha. Rano u tijeku bolesti slušalicama se može zapaziti jedino produženi izdisaj te zvižduci tijekom forsiranog izdaha. Kako bolest napreduje prenapuhanost pluća postaje očita te se povećava promjer prsnog koša. Dijafragma (ošit; mišić koji dijeli prsnu od trbušne šupljine i pomaže disanje) je spuštena i njene su kretnje ograničene. Zvuk disanja je teše čuti, isto kao i otkucaje srca. Na plućnim bazama može se čuti pucketanje. Zvižduci se često čuju i omogućuju postavljanje dijagnoze poremećaja protoka zraka. Iako zapreku prolazu zraka mogu uzrokovati mnoga stanja, ukoliko se povijest bolesti i rendgenska snimka prsnog koša podudaraju, može se postaviti dijagnoza KOPB. Ipak, uvijek je potrebno napraviti spirometriju prije i poslije primjene lijeka koji širi dišne puteve (bronhodilatator) kako bi se potvrdio i izmjerio poremećaj prolaza zraka. U završnom stadiju KOPB bolesnici znaju zauzeti tjelesni položaj koji im olakšava disanje: nagnuti su prema naprijed s ispruženim rukama i dlanovima na koljenima ili drugoj podlozi. Drugi znaci završnog stadija bolesti su:- uporaba pomoćnih dišnih mišića vrata i ramenog obruča- izdisanje kroz stisnute usne- paradoksno uvlačenje donjih prostora među rebrima tijekom udisanja (Hooverov znak)- plava boja kože i sluznica (cijanoza)- povećana jetra bolna na opip obično je posljedica zatajenja desne strane srca

- nabrekle, prepunjene vene na vratu mogu se javiti i ako nije došlo do zatajenja desne strane srca zbog povećanog tlaka u prsnom košu- poremećaj ravnotežeTestovi plućne funkcije (spirometrija) - mjerenje plućne funkcije najvažnija je dijagnostička metoda za dokazivanje KOPB. Na ovaj se način može dijagnosticirati bolest i kod osoba bez simptoma. Bolesnik tijekom pretrage puše u cijev koja je spojena s aparatom spirometrom. Aparat bilježi podatke o brzini i količini daha. Podaci mogu pokazati postoji li zapreka tijeku zraka i koliko je uznapredovala. Pretraga se može ponavljati kako bi se pratio razvoj bolesti i učinkovitost liječenja.Rentgenska snimka prsnog koša - rendgenskom snimkom se može prikazati jedino uznapredovali emfizem. Ipak, pretraga je bitna za cjelokupni prikaz dišnog sustava.Kompjuterizirana tomografija (CT) - je poseban oblik rentgenskih sniki koji prikazuje tkivo u slojevima. Mnogo je osjetljivija i specifičnija pretraga za dijagnozu emfizema nego standardna rentgenska snimka. CT također može utvrditi tip emfizema (primjerice panacinarni il centroacinarni). Međutim, budući ove informacije rijetko imaju utjecaja na izbor terapije, CT se ne treba koristiti kao rutinska dijagnostička metoda pacijenata oboljelih od KOPB. Ukoliko se razmišlja o kirurškom zahvatu, CT je često nužan. Pregled iskašljaja - kod stabilnog kroničnog bronhitisa iskašljaj je sluzav i makrofazi su najbrojnije stanice. Tijekom pogoršanja KOPB iskašljaj postaje gnojan i stanice koje se nalaze u većem broju su neutrofili. Bojanje iskašljaja po Gramu pokazuje prisustvo različitih mikroorganizama, od kojih najčešće Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. I druge bakterije koje se inače nalaze u ustima i grlu, primjerice Moraxella catarrhalis, mogu uzrokovati pogoršanja bolesti. Liječnik može tražiti pregled iskašljaja ako želi dobiti informacije koje omogućuju izbor najprikladnijeg antibiotika.

LiječenjePrvi i najvažniji plan liječenja pušača jest prestanak pušenja, bez obzira na trajanje i težinu bolesti. Istraživanjima je dokazano kako se napredovanje bolesti kod pužača usporava ako prestanu pušiti. Budući je KOPB trajna bolest sa sklonošću napredovanja, većini pacijenata je potrebno trajno liječenje kako bi se simptomi držali pod kontrolom. Zasad ne postoji lijek koji bi KOPB izliječio, međutim mnogi lijekovi mogu olakšati simptome i liječiti komplikacije.Kao i kod drugih kroničnih bolesti, oboljelima od KOPB uglavnom su potrebni česti kontakti s liječnikom. Mnoge posjete liječniku povezane su s pogoršanjem dišnih simptoma, međutim važne su i zbog drugih razloga:- naglašavanje potrebe za izbjegavanjem rizičnih čimbenika, primjerice ukoliko osoba nije prestala pušiti, ohrabriti je na to, jer se na taj način usporava napredovanje bolesti- propisivanje prikladnih lijekova i provjera uzima li ih bolesnika na pravilan način- povremena provjera pacijentova ukupnog stanja pomoću niza mjera, uključujući procjenu kvalitete života i mjerenje plućne funkcijeEdukacija bolesnika je ključan dio terapije KOPB. Cilj edukacije je informirati bolesnika o detaljima bolesti te potaknuti suradnju između liječnika i bolesnika kako bi se poboljšalo zdravlje i osiguralo pravilno uzimanje terapije. Ukoliko je bolesnik dobro educiran, smanjuje se broj posjeta liječniku i boravaka u bolnici. Edukacija o prestanku pušenja je nužna i treba se stalno poticati. Ukoliko liječnikov savjet i podrška nije učinkovita, potrebno je potražiti druge oblike pomoći, uključujući nikotinske nadomjeske, škole nepušenja i savjetovanje sa stručnjacima za bolesti ovisnosti. Bronhodilatatori su lijekovi koji šire dušnik i njegove ogranke; mogu olakšati simptome i smanjiti ograničenje prolaza zraka. Ovi lijekovi smanjuju napetost mišića u malim i velikim dišnim putevima te na taj način omogućuju bolji protok zraka. U kategoriju bronhodilatatora spadaju beta-adrenergici, metilksantini i antikolinergici. Pojedini pacijenti ne podnose neke lijekove pa je terapiju potrebno prilagoditi svakom pacijentu.Najčešći problemi s bronhodilatatorima su:- nedovoljno informiranje pacijenta o lijeku i načinu inhalacije- neprikladna doza lijeka (prevelika ili premala)- nedovoljno praćenje odgovora pacijenta na lijek; kad god se počinje s terapijom bronhodilatatorima potrebno je pratiti protok zraka, simptome, podnošenje tjelesnog napora, razinu lijeka i potrebu za daljnjom kontrolomBronhodilatatori se mogu uzeti inhalacijom, na usta, potkožno (subkutano) ili venskim putem, međutim inhalacija je najpoželjnija jer se maksimalizira učinak lijeka na pluća i smanjuju učinci lijeka na cijelo tijelo. Ispravna inhalacija lijeka pojednostavljuje terapiju, veća je vjerojatnost da će pacijent uzeti sve doze lijeka te može smanjiti potrebu za drugim lijekovima i troškove liječenja.Simpatomimetici - simpatomimetski bronhodilatatori spadaju u glavne lijekove za liječenje KOPB već godinama. Selektivni beta-2 agonisti su trenutno lijek izbora jer brzo djeluju. Većinom preporučene

doze ne uzrokuju maksimalno širenje dišnih puteva, međutim povećanjem doze raste opasnost od komplikacija poput tresavice, refleksnog ubrzanja rada srca, smanjenja razine kalija u krvi. Lijekovi iz ove skupine razlikuju se po vremenu kad počinju djelovati, trajanju terapijskog efekta i aktivnosti nalik adrenalinskoj. Beta-2 agonisti ne preporučuju se uzimati na usta zbog visoke učestalosti nuspojava, osim ako bolesik ne može koristiti inhalacijsku terapiju.Istraživanjima je pokazano kako redovito uzimanje ovih lijekova, primjerice albuterola, nema prednost nad povremenom upotrebom po potrebi. Uloga dugodjelujućih lijekova iz ove skupine (salmeterol, formoterol) u liječenju KOPB još je u razvoju. Iako su učinkoviti, nisu nadmoćniji od kratkodjelujućih lijekova uzetih prema potrebi. Albuterol (Proventil, Ventolin) lijek je iz skupine simpatomimetika. Opušta mišiće dišnog sustava djelovanjem na beta-2 receptore. Većini oboljelih od KOPB ovaj lijek pomaže. U početku pacijenti inhaliraju lijek po potrebi. Lijek ne smiju uzeti pacijenti koji su na njega prethodno imali alergijsku reakciju te oni kod kojih je prethodno postojao poremećaj rada srca (aritmija) s ubrzanim radom srca (tahikardija). Nuspojave uključuju drhtanje mišića, nervozu, nesanicu, prolazno smanjenje koncentracije kisika i ubrzan rad srca. Oprez je potreban kod pacijenata oboljelih od dijabetetsa, hipertireoze, hipertenzije, ishemijske bolesti srca, epilepsije i feokromocitoma.Metaproterenol (Alupent) - opušta glatke dišne mišiće djelovanjem na beta-2 receptore i pomaže većini bolesnika. U početku se preporučuje uzimati po potrebi, a učestalost uzimanja se kasnije može povećati. Ne preporučuje se bolesnicima s prethodnim alergijskim reakcijama na lijek i poremećajima srčanog rtima. Nuspojave su: drhtanje mišića, nervozu, nesanicu, prolazno smanjenje koncentracije kisika i ubrzan rad srca. Oprez je potreban kod pacijenata oboljelih od dijabetetsa, hipertireoze, hipertenzije, ishemijske bolesti srca, epilepsije i feokromocitoma.Salmeterol (Serevent) opušta mišiće malih dišnih puteva (bronhiola) i olakšava iskašljavanje. Olakšava simptome i može biti koristan kad je potrebna učestala primjena bronhodilatatora. Potrebno je još istraživanja kako bi se utvrdila točna uloga ovog lijeka u liječenju KOPB. Ako se primjenjuje u većoj dozi ili češće nego je propisano povećava se vjerojatnost od nuspojava. Učinak može trajati dvanaest sati ili više. Ne smije se dati bolesnicima s alergijskim reakcijama na ovaj lijek, anginom pectoris i poremećajima ritma srca. Ne koristi se za liječenje akutnih astmatskih simptoma; nuspojave su: drhtanje, nervoza, ubrzan rad srca.Formoterol (Oxis, Foradil) - opušta mišiće malih dišnih puteva (bronhiola) i može olakšati iskašljavanje. Detaljnija istraživanja su potrebna o njegovoj primjeni kod KOPB. Ako se primjenjuje u većoj dozi ili češće nego je propisano povećava se vjerojatnost od nuspojava. Učinak može trajati dvanaest sati ili više. Ne smije se dati bolesnicima s alergijskim reakcijama na ovaj lijek, anginom pectoris i poremećajima ritma srca. Ne koristi se za liječenje akutnih astmatskih simptoma; nuspojave su: drhtanje, nervoza, ubrzan rad srca.Antikolinergici - bronhodilatatori iz ove skupine, primjerice ipratropium, danas se smatraju dijelom prve linije lijekova za KOPB. Mogu se koristiti u kombinaciji sa simpatomimeticima.Ipratropium (Atrovent) počinje djelovati sporije i djeluje duže pa je pogodniji za trajnu uporabu. Može postići opuštanje dišnih mišića kod nekih bolesnika koji ne odgovaraju na beta-agoniste te može spriječiti izlučivanje sluzi i na taj način smanjiti volumen iskašljaja. Ne smije se uzimati ako je prethodno uočena alergijska reakcija na ovaj lijak. Potreban je oprez ako bolesnik ima glaukom, hipertrofiju prostate ili zapreku na izlazu iz mokraćnog mjehura. Toitropium (Spiriva) je lijek sličan ipratropiumu i nedavno je odobren za uporabu u SAD. Omogućuje širenje dišnih puteva. Dostupan je u obliku kapsula napunjenih prahom koji se stavlja u aparat za inhalaciju. Ostale osobine lijeka slične su kao kod ipratropiuma. Teofilin je lijek iz skupine metilksantina. Iako ne postoji suglasje o uporabi teofilina kod KOPB nekoliko je studija pokazalo njegov blagotvoran učinak na bolest.Teofilin (Aminofilin, Theo-24, Theo-Dur, Slo-bid) ne smije se dati pacijentima s prethodnim alergijama na ovaja lijek, nekontroliranim poremećajima srčanog ritma, peptičnim ulkusom, hipertireozom, nekontroliranom epilepsijom. Intravenskim putem se ne smije dati brže od 25 mg/min; pacijenti s otokom pluća ili poremećajem rada jetre imaju veći rizik od toksičnih (otrovnih) reakcija zbog smanjenje sposobnosti uklanjanja lijeka iz organizma. Najčešće nuspojave su: mučnina, povraćanje, tresavica, napadaji, koma, ezofagealni refluks te poremećaji srčanog ritma. Zbog dobro poznate opasnosti od trovanja (toksičnosti) potreban je veliki oprez pri terapiji teofilinom.Mukoaktivni lijekovi - su sredstva koja djeluju na izlučeni sekret, smanjuju njegovu količinu i olakšavaju iskašljavanje. Gusti sekret može biti jako teško iskašljati i to pacijentu može predstavljati veliki problem, međutim nema dokaza kako omekšanje sekreta i poboljšanje njegova izbacivanja ima ulogu u kliničkom poboljšanju bolesti.Ponekad se preporučuje uzimanje veće količine tekućine, međutim to nema opravdanja osim ako je bolesnik dehidriran. Udisanje vodene pare ili fiziološke otopine nema dokazanu korist i ponekad može

nadražiti dišne puteve i uzrokovati grč dišnih mišića.Mnogi lijekovi koji navodno poboljšavaju iskašljavanje nisu uspjeli dokazati svoju učinkovitost te su povučeni s tržišta. Acetilcistein je lijek koji ima najširu uporabu u ovu svrhu te može omekšati sekret kod kroničnog bronhitisa. Međutim, nema utjecaja na protok zraka ili volumen sekreta te može uzrokovati stezanje mišića dišnih puteva. Budući ima antioksidantno djelovanje (uništava štetne kisikove radikale) može koristiti oboljelima od KOPB.Lijekovi koji sprječavaju kašalj trebaju se izbjegavati; ako se onemogući kašalj sekret se zadržava u dišnim putevima i povećava se rizik od infekcija.Mehaničko čišćenje sekreta - određenim bolesnicima mogu pomoći mehaničke radnje kojima se potiče iskašljavanje, primjerice perkusija prsnog koša i zauzimanje odgovarajućeg položaja tijela. S druge strane, cijeli koncept fizioterapije prsnog koša je upitan. Iako su predložene brojne metode, o njihovoj učinkovitosti je malo znanstvenih dokaza.Terapija kisikom - većina bolesnika sa smanjenom količinom kisika u krvi nema simptome koji bi na to ukazali pa je potrebno mjerenje kisika. Terapija kisikom može imati fiziološke i simptomatske koristi te produžiti život. Najvažniji učinak može biti olakšanje prethodnog otežanog disanja za vrijeme tjelesnog napora što omogućuje aktivniji život i poboljšanje kvalitete života. Let avionom putnike izlaže mogućnosti hipobaričnog stanja pa se bolesnici mogu posavjetovati s liječnikom o terapiji kisikom za vrijeme putovanja avionom.Kortikosteroidi - pri dugotrajnoj uporabi uzrokuju niz nuspojava i većini oboljelih od KOPB ne pomažu. Ipak, kod petine oboljelih od stabilne KOPB terapija oralnim koritkosteroidima dovodi do objektivnog poboljšanja. Nažalost, nije moguće predvidjeti kad i koje nuspojave će se razviti kod pojedinog pacijenta. Zbog opasnosti od nuspojava dugotrajna se terapija kortikosteroidima propisuje jedino pacijentima s trajnim simptomima ili s teškim ograničenjem prolaza zraka kroz dišne puteve bez obzira na maksimalne napore s drugim terapijskim sredstvima. U početku je pacijenta potrebno pozorno pratiti kako bi se utvrdilo pomaže li lijek i dugotrajnu terapiju propisati jedino kod dokazanog poboljšanja. Ukoliko dovedu do poboljšanja, kortikosteroidi se trebaju svesti na najmanju moguću dozu.Sprječavanje i liječenje infekcija - Prevencija i rano liječenje infekcija bronha može smanjiti učestalost i težinu pogoršanja bolesti. Preporučuje se cijepljenje protiv pneumokoka (Streptococcus pneumoniae) svim bolesnicima s KOPB te ponavljanje cjepiva svakih pet godina kod osoba koje su pod rizikom od slabljenja imunološkog sustava. Cijepljenje protiv gripe također se preporučuje svim bolesnicima.Iako je većina infekcija uzrokovana virusima, antibiotici su se pokazali korisni u liječenju akutnih upalnih pogoršanja KOPB. Pregled ispljuvka i određivanje bakterija pomaže pri odluci jesu li i koji antibiotici potrebni. Dugotrajna terapija antibioticima nije potrebna osim ako postoje druge bolesti kao bronhiektazije (vrećasta proširenja bronha) ili je imunološki sustav oslabljen.Antioksidansi - nakupljanje štetnih kisikovih radikala jedna je od teorija za nastanak KOPB. Razina vitamina E koji smanjuje oksidativno oštećenje smanjena je u ispirku dišnih puteva pušača. Stoga je predložena terapija antioksidantima kao potencijalno korisna za bolesnike s KOPB. Liječenje vitaminom C i E navodno usporava slabljenje plućne funkcije u pušača. Učestalost kroničnog bronhitisa i zaduhe također je niža u osoba koje u prehrani uzimaju velike količine vitamina E i beta-karotena. S druge strane, terapija vitaminom E i beta-karotenom kod pušača nije pokazala očekivani učinak u sprječavanju kašlja i zaduhe pet do osam godina nakon početka takvog liječenja. Prije donošenja definitivnih preporuka o uzimanju vitamina potrebno je obaviti detaljnija istraživanja.Kirurško liječenje - odabranim pacijentima može pomoći transplantacija pluća ili kirurški zahvat kojim se smanjuje količina plućnog tkiva.Smanjenje volumena pluća pomaže najviše bolesnicima kojima je bolesni proces smješten uglavnom u gornjim režnjevima pluća te koji slabo podnose tjelesni napor.Transplantacija pluća razmatra se kod bolesnika s lošim rezultatima plućne funkcije. Osim toga, kandidati trebaju biti mlađi od šezdeset i pet godina, bez poremećaja drugih vitalnih organa, bez aktivne maligne bolesti ili infekcije HIVom, virusom hepatitisa B i C. Postojanje dodatnih bolesti može utjecati na odluku o transplantaciji. Odluka o presađivanju pluća kod teške KOPB vrlo je složena. Opsežni su podaci o poboljšanju funkcije nakon presađivanja, ali nije dokumetirano poboljšanje preživljenja.

Uloga infekcija u KOPBUnatoč desetljećima istraživanja, uloga bakterijskih infekcija i stoga antibakterijskih lijekova (antibiotika) u liječenju akutnih pogoršanja KOPB je kontroverzna. Naime, uočeno je kako je više od polovine pogoršanja uzrokovano virusima ili uopće nije upalne prirode. Među češćim neinfektivnim uzrocima pogoršanja (akutnih egzacerbacija) su alergije, neprikladna primjena lijekova ili potpuni

izostanak uzimanja terapije te srčano zatajenje.Dokazi koji potvrđuju ulogu bakterijskih infekcija u akutnim pogoršanjima KOPB:Izgleda kako oboljeli od KOPB imaju određene abnormalnosti koje omogućuju kolonizaciju bakterija i povećanu učestalost dišnih infekcija. U kombinaciji s određenim osobitostima građe i funkcije infekcije mogu dovesti do pogoršanja bolesti. Epidemiološka istraživanja pokazuju kako je učestalost dišnih infekcija veća u oboljelih od KOPB nego u kontrolnoj populaciji. Uočen je niz mehanizama koji oboljele od KOPB izlažu većoj mogućnosti infekcije. Histološke (tkivne) abnormalnosti mogu dovesti do razvoja plućnih infekcija, primjerice povećanje žlijezda u zidu velikih bronha viđa se rano u kroničnom bronhitisu, uglavnom zbog povećanog izlaganja duhanskom dimu. Povećane žlijezde izlučuju veću količinu sluzi te se stanice s dlačicama koje oblažu dišni sustav zamjenjuju manje vrijednim stanicama. Zbog ovoga je otežano čišćenje izlučevina i lako se razvija prikrivena upala, čak i bez mikroorganizama. Osim toga, nalaze se i poremećaji imunoloških elemenata dišnog sustava koji doprinose razvoju upale i nakon manjih oštećenja.Akutna pogoršanja bronhitisa povezana su s prisutnošću velikih količina štetnih bakterija. Dišni putevi oboljelih od kroničnog bronhitisa često su trajno kolonizirani mikroorganizmima poput Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, and Moraxella catarrhalis. Dokazano je povećanje broja ovih bakterija tijekom epizoda naglog pogoršanja bolesti.Broj pogoršanja uzrokovan virusima je upitan. Takva pogoršanja isključuju liječenje antibioticima i originalna procjena njihove učestalosti možda nije točna. Ako su pogoršanja uzrokovana virusima, takve infekcije često znaju biti komplicirane naknadnim bakterijskim infekcijama. Učestalost ovih kombinacija nije poznata. Dokazana je povezanost između virusa gripe i bakterija Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae tijekom epidemija gripe.Neka pogoršanja, za koja se prije mislilo da su uzrokovana virusima ili nepoznatim uzrocima, mogu biti posljedica infekcije s Mycoplasma pneumoniae ili Chlamydia pneumoniae jer se ovi mikroorganizmi sve češće prepoznaju kao uzrok sporadičnih bolesti u osoba s KOPB kao i u ljudi s normalnom funkcijom pluća. Precizna uloga ovih mikroorganizama nije utvrđena jer se ne prikazuju standardnim bojanjem po Gramu i za njihovo dokazivanje su potrebne specijalne tehnike. Osim toga, mnogi liječnici u rutinskom radu pa ni u istraživanjima ne traže ove mikroorganizme.Višestruki sporedni učinci bakterijskih infekcija mogu dovesti do oštećenja dišnih puteva.Unatoč konfliktnim rezultatima kliničkih istraživanja značajan broj dokaza podupire hipotezu o ulozi bakterijskih infekcija u pogoršanju KOPB i koristi od antibiotika. Ovi dokazi su poslužili za postavljanje hipoteze o "začaranom krugu". Prema ovoj hipotezi, početno oštećenje mogu uzrokovati čimbenici poput cigaretnog dima. Slabi čišćenje dišnih puteva i na to se nakaleme bakterije koje počinju otpuštati štetne produkte. Destruktivni upalni proces na koncu oštećuje dišne puteve. Promjene u obrambenom sustavu olakšavaju daljnje bakterijske infekcije i tu se zatvara začarani krug koji dovodi do daljnjeg pogoršanja bolesti. Iako je ovaj model razvoja KOPB popularan, nije posve prihvaćen.

Liječenje akutnog pogoršanja KOPBAkutno pogoršanje (egzacerbacija) KOPB obilježeno je naglim pogoršanjem simptoma i oštećenjem plućne funkcije. U teškim slučajevima akutno pogršanje može dovesti do dišnog zatajenja i smrti. Pogoršanja mogu biti posljedica infekcija (bakterijskih ili virusnih), grđa dišnih mišića (bronhospazam) ili pretjerane sedacije lijekovima. Okolišni čimbenici (primjerice zagađen zrak) mogu također imati ulogu. Ispravna dijagnoza kod bolesnika kojem se dišna funkcija naglo pogoršava može biti ometena zbog postojanja srčane bolesti, zatajenja srca, tromboze i drugih čimbenika koji simuliraju pogoršanje. Rizik od pogoršanja koje zahtijeva boravak u bolnici povećava se s dobi, većom količinom izlučenog sekreta te lošijom funkcijom pluća.Uspješno liječenje zahtijeva slijedeće:- prepoznavanje i uklanjanje (ako je moguće) uzroka pogoršanja- poboljšanje funkcije pluća bronhodilatatorima i drugim lijekovima- osiguranje prikladne opskrbe kisikom i čišćenje sekreta- sprječavanje komplikacija otežane pokretljivosti, primjerice tromboembolije i slabjeg podnošenja tjelesnog napora- osiguranje odgovarajuće prehrane- provjeriti uzima li bolesnik odgovarajuću terapiju, je li cijepljen preporučenim cjepivima, je li prestao pušiti, izvodi li vježbeLijekovi koji se koriste za liječenje akutnog pogoršanja su bronhodilatatori, koritkosteroidi i antibiotici. Metilksantini (aminofilin, teofilin) ne preporučuju se za liječenje akutnih pogoršanja. Manjak kisika definira akutno pogoršanje te je terapija kisikom nužna. Ako stanje ugrožava bolesnikov život zbog dišnog zatajenja potrebna je mehanička ventilacija (disanje potpomognuto strojem).

Buduće smjernice u liječenju - postoje dokazi prema kojima mijenjanje unutarstanične aktivnosti cAMP-a putem selektivne inhibicije fosfodiesteraze-4 može smanjiti upalu i dovesti do opuštanja glatkih mišića u dišnim putevima. Cilomilast i roflumilast su visoko-specifični, oralno-aktivni lijekovi druge generacije inhibitora fosfodiesteraze-4 koji se trenutno intenzivno istražuju i razvijaju za liječenje bolesnika s astmom i KOPB.Priznavanjem uloge manjka alfa-1-antitripsina u razvoju emfizema dovelo je do boljeg razumijevanja uloge neravnoteže proteaza/antiproteaza u razvoju KOPB. Nove antiproteaze su u različitim fazama razvoja u pokušaju liječenja KOPB.

Prehrana - više od trećine bolesnika s teškom KOPB ima znakove značajne proteinsko-kalorijske pothranjenosti. Ovakvo je stanje povezano s većom smrtnošću te poremećajem funkcije mišića i imunološkog sustava. Nadomjesci vitamina i minerala, veći broj kalorija te više proteina redovito se preporučuju ovim pacijentima.

Pulmonalna rehabilitacijaPlućna rehabilitacija je suradnja više disciplina i struka sa svrhom pomaganja osobama oboljelim od plućnih bolesti i njihovim obiteljima. Obično je provodi tim specijalista s ciljem postizanja i održavanja maksimalnog stupnja individualnosti i funkcioniranja u društvu za svakog bolesnika. Rehabilitacija uključuje:- vježbe za donji i gornji dio tijela- vježbe disanja- edukaciju o bolesti- psihološku i socijalnu podrškuOboljeli od KOPB često smanjuju tjelesnu aktivnost jer fizički napor pogoršava zaduhu. Inaktivnost doprinosi pogoršanju stanja i stvara se začarani krug u kojem se dmetenje disanja javljaju i pri najmanjem naporu. Stoga je svrha rehabilitacijskog programa poboljšati izdržljivost i ublažiti zaduhu.Vježbe donjeg dijela tijela poboljšavaju izdržljivost i to je dokazano u brojnim kontroliranim istraživanjima. Vježbe uključuju: hodanje, penjanje uz stepenice, hodanje s malim ruksakom na leđima, djelomične čučnjeve, podizanje na prste. Nije jasan mehanizam kojim vježbe poboljšavaju izdržljivost kod bolesnika s KOPB. Poboljšanje je vidljivo iako nema promjene u funkciji pluća i dišnih mišića te je stoga mehaničko objašnjenje malo vjerojatno. Dvije su hipoteze: smanjenje osjetljivosti na zaduhu ili pravi učinak treninga. I bolesnici s najtežim oblikom KOPB mogu vježbati. Iako je definitivno utvrđeno blagotvorno djelovanje tjelesne aktivnosti, nije definirana najpoželjnija aktivnost, učestalost vježbanja, trajanje i intenzitet. No, dokazano je kako najintenzivniji režimi tjelesne aktivnosti imaju najbolje rezultate.Vježbe gornjeg dijela tijela također su poželjne. Većina informacija o djelotvornosti ovih vježbi kod KOPB dobivena je temeljem nadopune vježbi za donji dio tijela. To je šteta jer većina dnevnih aktivnosti uključuje međudjelovanje ruku, ramenog obruča i prsnog koša. Neki od ovih mišića imaju dvojnu ulogu: održavaju položaj tijela i pomažu pri disanju. Vježbe za ruku poboljšavaju izvedbu svakodnevnih aktivnosti, osobito vježbe za mišiće koji se koriste u najviše prilika.Vježbe disanja vrlo su važne jer bolesnici s plućnim bolestima obično imaju plitko disanje koje je nedovoljno za učinkovitu izmjenu plinova. Vježbe kojima se pokušava promijeniti uzorak disanja mogu biti korisne, iako su istraživanjima dobiveni konfliktni rezultati. Neke studije pokazuju kako tehnike koje smanjuju učestalost disanja, primjerice joga i disanje kroz stisnute usne, poboljšavaju učinkovitost disanja, razinu kisika u krvi i smanjuju zaduhu. Pokušaji povećanja snage i izdržljivosti dišnih mišića pokazali su također miješane rezultate: u nekim studijama došlo je do poboljšanja, a u drugima nisu uočene značajne promjene.Psihosocijalna podrška je važna jer je teška KOPB rizični čimbenik za razvoj depresije koja može pogoršati simptome, primjerice anksioznost i umor. To može dovesti do smanjenog sudjelovanja u društvenim aktivnostima, a osobito često do izbjegavanja seksualne aktivnosti. Ovi problemi uglavnom nestaju nakon uključivanja u plućnu rehabilitaciju. Pokazano je kako je sudjelovanje u dvadeset sastanaka s timom za plućnu rehabilitaciju učinkovitije u smanjenju anksioznosti nego sličan broj sastanaka s psihoterapeutom. Ponekad je potrebno primijeniti antidepresive. Pitanja seksualnosti treba otvoreno raspraviti s partnerom i liječnikom.

02.04.2009.

Kronična opstruktivna plućna bolest

Bolesti dišnog sustava

UvodKronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) je termin koji se uglavnom odnosi na povezane poremećaje koji bolesniku postepeno oduzimaju dah: kronični bronhitis i/ili emfizem povezan s otežanim prolazom (opstrukcijom protoka) zraka. Bolesnik ponekad boluje i od kroničnog bronhitisa i od emfizema. Kronični bronhitis je odgovoran za 85% slučajeva KOPB-a.

Što je kronična opstrukcija pluća?

Kronični bronhitisje dugotrajna upala dišnih putova koja proizvodi velike količine sluzi. To uzrokuje kašljanje i hripanje. Bronhitis se smatra kroničnim ako kašalj i ekspektoracija traju najmanje 3 mjeseca u godini, dvije uzastopne godine.

Emfizem je bolest koja uništava plućne alveole (zračne prostore) i/ili najmanje bronhiole (male zračne putove) u plućima. Jednostavno rečeno, pluća gube elasticitet kao i istrošena gumena traka. Time se zračni prostori povećavaju i otežavaju disanje.

Opis bolestiOštećenje pluća do kojeg dolazi uslijed KOPB-a ne može se popraviti. U početnim fazama bolesti javljaju se zaduha (otežano disanje) i povremeni napadaji kašlja. U prvi mah, mnogi ljudi čak niti ne znaju da imaju KOPB. Početni simptomi uključuju opći osjećaj bolesti, sve izraženiji kratki dah, kašljanje i hripanje. Međutim kako bolest napreduje, simptomi se sve više pogoršavaju. U većini slučajeva pušenje je uzrok bolesti. Vjerojatnost da će bolesnik umrijeti od KOPB-a je 10 puta veća u pušača nego u nepušača. Bolest se javlja u otprilike 5 od 10.000 ljudi. Kod kroničnog bronhitisa, glavna fizikalna promjena odgovorna za probleme je prekomjerno stvaranje sluzi. Sluz sprječava protok zraka i pridonosi razvoju upala ili ponovnog aktiviranja bolesti, tzv. egzacerbacije. Kod emfizema, zračni prostori na kraju bronhiola (malih dišnih putova) pucaju i spajaju se u veće koji slabo funkcioniraju. Protok zraka je onemogućen i dio pluća se skvrčava (kolabira).

Tko obolijevaGlavni uzrok KOPB-a je pušenje. U stvari, približno 90% bolesnika je pušilo. Prestanak pušenja može usporiti slabljenje plućne funkcije. Neki liječnici također vjeruju da neliječena ili neodgovarajuće liječena astma može dovesti do nepovratnog oštećenja pluća. Ti bolesnici mogu imati simptome slične KOPB-u. Ostali rizični faktori uključuju:

Naslijeđe Pasivno pušenje Izloženost zagađenom zraku na poslu i u okolišu Dječje respiratorne infekcije

SimptomiBolesnici koji su pušili kutiju cigareta dnevno mogu razviti kašalj i iskašljavati. Otežano disanje zapaža se tek pri naporu. Iskašljavanje je u početku gotovo neprimjetno jer se javlja samo izjutra. Iskašljaj je sluzav, ali postaje gnojan tijekom pogoršanja. Osnovni simptom KOPB je zaduha (dispneja) koja se pojačava kod pogoršanja bolesti, tzv. egzacerbacije. Zaduha je popraćena kašljem ili hripanjem i ponekad vrućicom. Kako bolest napreduje, razdoblja između pogoršanja postaju kraća.Simptomi emfizema obično se javljaju prije 50. godine života, a puno ranije u bolesnika s cističnom fibrozom. Oboljeli stalno otežano dišu, slabo kašlju i gotovo ništa ne iskašljavaju.U kasnijim fazama KOPB-a mogu se vidjeti teška zaduha, kašljanje i iskašljavanje velike količine sluzi, hripanje, stalne infekcije, natečeni zglobovi ... Koža poprima plavkastu boju. U uznapredovaloj fazi, bolesnicima je potrebna stalna njega i dodatni kisik kako bi mogli disati.

Koje pretrage može napraviti liječnik?Ako spadate u rizičnu skupinu ili se brinete za nekog tko je u toj skupini, važno je da ste upoznati sa simptomima KOPB i načinima liječenja. Liječnik će pregledati funkcije pluća kako bi vidio da li imate KOPB. U ranom stadiju bolesti ne mora biti značajnih promjena, osim nalaza piskanja prilikom preslušavanja pluća. Kako začepljenost dišnih putova napreduje tako i "prenapuhanost " pluća postaje očita. Povećava se poprečni promjer prsnog koša jer bolesnik sve teže dolazi do daha. Bolesnik u zadnjem stadiju KOPB-a često izgleda dramatično. Bolesnik je nagnut prema naprijed i oslanja se na ruke. Koristi mišiće vrata i ramena pri udisaju, a izdiše kroz stisnute usne. Prsni koš izgleda prenapuhan. Bolesnik može imati plavkastu kožu.Tijekom akutnog pogoršanja KOPB-a često se rade slijedeće pretrage: mjerenje rutinskih laboratorijskih

vrijednosti, fizikalni pregled, elektrokardiografija (EKG), procjena srčane funkcije, uzimanja uzoraka plina iz arterijske krvi, rendgenska snimka prsnog koša i spirometrija (mjerenje protoka zraka).

LiječenjeŠto ranije liječnik otkrije KOPB, liječenje je lakše. Razgovarajte sa svojim liječnikom ako mislite da pripadate rizičnoj skupini. Najbolji način kontrole simptoma je započeti liječenje KOPB-a. Prvi korak u brizi o nekome tko je obolio od KOPB-a je naučiti sve što se može o toj bolesti. Ključno je da članovi obitelji i ostali budu upoznati sa simptomima, liječenjem i svakodnevnom kontrolom bolesti. Što više znate, više ćete moći pomoći.

Poboljšanje stila životaNaučite kako se pravilno hraniti i vježbati te tehnike koje će pomoći osobi o kojoj brinete da se osjeća zdravije i ugodnije.

Savjeti koji mogu spasiti životMorate znati kada je pravo vrijeme da zatražite liječničku pomoć. Imajte pripremljen plan za slučaj nužde. Nažalost, trenutno ne postoji lijek za KOPB. Međutim postoji niz načina liječenja kojima se mogu ublažiti simptomi. Strogo se pridržavajte liječničkih uputa kako bi smanjili simptome bolesti i izbjegli bolničko liječenje.

Promjene stila životaKad je postavljena dijagnoza, morate napraviti sve što možete kako bi prestali pušiti. To može biti teško, ali će to značiti poboljšanje stanja i nakon postavljanja dijagnoze.

Ostale promjene u načinu životaVrtlarstvo, igranje s djecom, čak i penjanje stepenicama jednostavne su stvari koje mogu postati komplicirane ako imate KOPB. Redovnim vježbanjem možete ojačati i popraviti raspoloženje. Postoje posebne vježbe za disanje koje mogu poboljšati rad pluća. Zajedno s liječnikom možete sastaviti jednostavan i praktičan program vježbi u skladu sa sposobnostima. Osobe s KOPB-om su osjetljivije na sve respiratorne infekcije i zato je vrlo važno da se zaštite. Često i temeljito pranje ruku je lagan način da se izbjegne infekcija. Također treba izbjegavati bliske susrete s ljudima koji su prehlađeni ili imaju gripu. Svake se godine u jesen treba cijepiti protiv gripe. Također razgovarajte s liječnikom o cijepljenju protiv upale pluća. To je pneumokokno cjepivo koje se preporučuje svakih pet godina.

LijekoviNažalost, specifična terapija je jako ograničena. Simptomatska terapija uključuje inhaliranje lijekova koji proširuju dišne puteve (bronhodilatatore). To su antikolinergici i beta 2 agonisti (npr. salbutamol).Kortikosteroidi donose poboljšanje u manje od 20% stabilnih bolesnika.Antibiotici se koriste za infektivna pogoršanja KOPB-a.Terapija kisikom se provodi u kontroli teške kronične opstrukcije pluća.

PrognozaOvo je stanje povezano s kroničnom (dugotrajnom) bolešću. Kvaliteta sna je pogoršana (nakuplja se sekret i otežana je ventilacija). Stanje može biti toliko teško da oštećuje ili ugrožava rad vitalnih organa (srca i pluća).

Komplikacije:

Akutno respiratorno zatajenje zbog infekcije u donjim dišnim putevima, kirurških zahvata ili nekih lijekova. Disanje je otežano, a duševno stanje bolesnika se kreće od napetog, zabrinutog do pospanog. Bolesnik može izgubiti svijest.

Plućno srce (povećanje srca i srčano zatajenje, edemi)

Prevencija

Dobro je što se KOPB može potpuno spriječiti, a kad se rano ustanovi, simptomi se skoro uvijek mogu ublažiti i

kontrolirati. Prestanak pušenja može smanjiti rizik i simptome KOPB-a.

Objavio/la mojzivot1 u 11:55, print, #

02.04.2009.

Kronična opstrukcijska bolest pluća

Bolesti dišnog sustava

Uvod

Kronična opstrukcijska plućna bolest (KOPB) je termin koji se uglavnom odnosi na povezane poremećaje koji

bolesniku postepeno oduzimaju dah: kronični bronhitis i/ili emfizem povezan s otežanim prolazom (opstrukcijom

protoka) zraka. Bolesnik ponekad boluje i od kroničnog bronhitisa i od emfizema. Kronični bronhitis je odgovoran

za 85% slučajeva KOPB-a.

Što je kronična opstrukcija pluća?

Kronični bronhitisje dugotrajna upala dišnih putova koja proizvodi velike količine sluzi. To uzrokuje kašljanje i

hripanje. Bronhitis se smatra kroničnim ako kašalj i ekspektoracija traju najmanje 3 mjeseca u godini, dvije

uzastopne godine.

Emfizem je bolest koja uništava plućne alveole (zračne prostore) i/ili najmanje bronhiole (male zračne putove) u

plućima. Jednostavno rečeno, pluća gube elasticitet kao i istrošena gumena traka. Time se zračni prostori

povećavaju i otežavaju disanje.

Opis bolesti

Oštećenje pluća do kojeg dolazi uslijed KOPB-a ne može se popraviti. U početnim fazama bolesti javljaju se

zaduha (otežano disanje) i povremeni napadaji kašlja. U prvi mah, mnogi ljudi čak niti ne znaju da imaju KOPB.

Početni simptomi uključuju opći osjećaj bolesti, sve izraženiji kratki dah, kašljanje i hripanje. Međutim kako bolest

napreduje, simptomi se sve više pogoršavaju. U većini slučajeva pušenje je uzrok bolesti. Vjerojatnost da će

bolesnik umrijeti od KOPB-a je 10 puta veća u pušača nego u nepušača. Bolest se javlja u otprilike 5 od 10.000

ljudi. Kod kroničnog bronhitisa, glavna fizikalna promjena odgovorna za probleme je prekomjerno stvaranje sluzi.

Sluz sprječava protok zraka i pridonosi razvoju upala ili ponovnog aktiviranja bolesti, tzv. egzacerbacije. Kod

emfizema, zračni prostori na kraju bronhiola (malih dišnih putova) pucaju i spajaju se u veće koji slabo

funkcioniraju. Protok zraka je onemogućen i dio pluća se skvrčava (kolabira).

Tko obolijeva

Glavni uzrok KOPB-a je pušenje. U stvari, približno 90% bolesnika je pušilo. Prestanak pušenja može usporiti

slabljenje plućne funkcije. Neki liječnici također vjeruju da neliječena ili neodgovarajuće liječena astma može

dovesti do nepovratnog oštećenja pluća. Ti bolesnici mogu imati simptome slične KOPB-u. Ostali rizični faktori

uključuju:

Naslijeđe

Pasivno pušenje

Izloženost zagađenom zraku na poslu i u okolišu

Dječje respiratorne infekcije

Simptomi

Bolesnici koji su pušili kutiju cigareta dnevno mogu razviti kašalj i iskašljavati. Otežano disanje zapaža se tek pri

naporu. Iskašljavanje je u početku gotovo neprimjetno jer se javlja samo izjutra. Iskašljaj je sluzav, ali postaje

gnojan tijekom pogoršanja. Osnovni simptom KOPB je zaduha (dispneja) koja se pojačava kod pogoršanja

bolesti, tzv. egzacerbacije. Zaduha je popraćena kašljem ili hripanjem i ponekad vrućicom. Kako bolest

napreduje, razdoblja između pogoršanja postaju kraća.

Simptomi emfizema obično se javljaju prije 50. godine života, a puno ranije u bolesnika s cističnom fibrozom.

Oboljeli stalno otežano dišu, slabo kašlju i gotovo ništa ne iskašljavaju.

U kasnijim fazama KOPB-a mogu se vidjeti teška zaduha, kašljanje i iskašljavanje velike količine sluzi, hripanje,

stalne infekcije, natečeni zglobovi ... Koža poprima plavkastu boju. U uznapredovaloj fazi, bolesnicima je potrebna

stalna njega i dodatni kisik kako bi mogli disati.

Koje pretrage može napraviti liječnik?

Ako spadate u rizičnu skupinu ili se brinete za nekog tko je u toj skupini, važno je da ste upoznati sa simptomima

KOPB i načinima liječenja. Liječnik će pregledati funkcije pluća kako bi vidio da li imate KOPB. U ranom stadiju

bolesti ne mora biti značajnih promjena, osim nalaza piskanja prilikom preslušavanja pluća. Kako začepljenost

dišnih putova napreduje tako i "prenapuhanost " pluća postaje očita. Povećava se poprečni promjer prsnog koša

jer bolesnik sve teže dolazi do daha. Bolesnik u zadnjem stadiju KOPB-a često izgleda dramatično. Bolesnik je

nagnut prema naprijed i oslanja se na ruke. Koristi mišiće vrata i ramena pri udisaju, a izdiše kroz stisnute usne.

Prsni koš izgleda prenapuhan. Bolesnik može imati plavkastu kožu.

Tijekom akutnog pogoršanja KOPB-a često se rade slijedeće pretrage: mjerenje rutinskih laboratorijskih

vrijednosti, fizikalni pregled, elektrokardiografija (EKG), procjena srčane funkcije, uzimanja uzoraka plina iz

arterijske krvi, rendgenska snimka prsnog koša i spirometrija (mjerenje protoka zraka).

Liječenje

Što ranije liječnik otkrije KOPB, liječenje je lakše. Razgovarajte sa svojim liječnikom ako mislite da pripadate

rizičnoj skupini. Najbolji način kontrole simptoma je započeti liječenje KOPB-a. Prvi korak u brizi o nekome tko je

obolio od KOPB-a je naučiti sve što se može o toj bolesti. Ključno je da članovi obitelji i ostali budu upoznati sa

simptomima, liječenjem i svakodnevnom kontrolom bolesti. Što više znate, više ćete moći pomoći.

Poboljšanje stila života

Naučite kako se pravilno hraniti i vježbati te tehnike koje će pomoći osobi o kojoj brinete da se osjeća zdravije i

ugodnije.

Savjeti koji mogu spasiti život

Morate znati kada je pravo vrijeme da zatražite liječničku pomoć. Imajte pripremljen plan za slučaj nužde.

Nažalost, trenutno ne postoji lijek za KOPB. Međutim postoji niz načina liječenja kojima se mogu ublažiti

simptomi. Strogo se pridržavajte liječničkih uputa kako bi smanjili simptome bolesti i izbjegli bolničko liječenje.

Promjene stila života

Kad je postavljena dijagnoza, morate napraviti sve što možete kako bi prestali pušiti. To može biti teško, ali će to

značiti poboljšanje stanja i nakon postavljanja dijagnoze.

Ostale promjene u načinu života

Vrtlarstvo, igranje s djecom, čak i penjanje stepenicama jednostavne su stvari koje mogu postati komplicirane ako

imate KOPB. Redovnim vježbanjem možete ojačati i popraviti raspoloženje. Postoje posebne vježbe za disanje

koje mogu poboljšati rad pluća. Zajedno s liječnikom možete sastaviti jednostavan i praktičan program vježbi u

skladu sa sposobnostima. Osobe s KOPB-om su osjetljivije na sve respiratorne infekcije i zato je vrlo važno da se

zaštite. Često i temeljito pranje ruku je lagan način da se izbjegne infekcija. Također treba izbjegavati bliske

susrete s ljudima koji su prehlađeni ili imaju gripu. Svake se godine u jesen treba cijepiti protiv gripe. Također

razgovarajte s liječnikom o cijepljenju protiv upale pluća. To je pneumokokno cjepivo koje se preporučuje svakih

pet godina.

Lijekovi

Nažalost, specifična terapija je jako ograničena. Simptomatska terapija uključuje inhaliranje lijekova koji proširuju

dišne puteve (bronhodilatatore). To su antikolinergici i beta 2 agonisti (npr. salbutamol).

Kortikosteroidi donose poboljšanje u manje od 20% stabilnih bolesnika.

Antibiotici se koriste za infektivna pogoršanja KOPB-a.

Terapija kisikom se provodi u kontroli teške kronične opstrukcije pluća.

Prognoza

Ovo je stanje povezano s kroničnom (dugotrajnom) bolešću. Kvaliteta sna je pogoršana (nakuplja se sekret i

otežana je ventilacija). Stanje može biti toliko teško da oštećuje ili ugrožava rad vitalnih organa (srca i pluća).

Komplikacije:

Akutno respiratorno zatajenje zbog infekcije u donjim dišnim putevima, kirurških zahvata ili nekih lijekova.

Disanje je otežano, a duševno stanje bolesnika se kreće od napetog, zabrinutog do pospanog. Bolesnik

može izgubiti svijest.

Plućno srce (povećanje srca i srčano zatajenje, edemi)

Prevencija

Dobro je što se KOPB može potpuno spriječiti, a kad se rano ustanovi, simptomi se skoro uvijek mogu ublažiti i

kontrolirati. Prestanak pušenja može smanjiti rizik i simptome KOPB-a.

Objavio/la mojzivot1 u 11:53, print, #

02.04.2009.

Kronična mijeloična leukemija

Zloćudne (maligne) bolesti

Opis

Kronična mijeloična leukemija (također se naziva granulocitna kronična leukemija) je bolest kod koje se u

koštanoj srži stvara preveliki broj bijelih krvnih stanica. Koštana srž je spužvasto tkivo koje se nalazi u većim

kostima tijela. Koštana srž stvara crvene krvne stanice, eritrocite (koji prenose kisik u sva tkiva), bijele krvna

stanice, leukocite (koja brane tijelo od infekcija) i krvne pločice, trombocite (koji sudjeluju u zgrušavanju krvi).

U normalnim uvjetima, matične stanice koštane srži razvijaju se (sazrijevaju) u više različitih vrsta krvnih stanica

sa specifičnim funkcijama u tijelu. Kronična mijeloična leukemija zahvaća matične stanice koje se razvijaju u bijele

krvne stanice - granulocite. Matične stanice ne sazrijevaju i povećava se broj tih nezrelih stanica u krvi i koštanoj

srži. Kod većine oboljelih od mijeloične kronične leukemije postoji genetički poremećaj kromosoma, tzv.

Philadelphia kromosom, koji obično ne nestaje, čak ni nakon terapije.

Leukemija može biti akutna (brzo progresivno povećanje broja nezrelih matičnih stanica) ili kronična (sporo

progresivno povećanje broja stanica raka koje su zrelije). Progresija mijeloične kronične leukemije je spora i

najčešće od nje obolijevaju ljudi u srednjim godinama ili starije osoba, iako se može pojaviti i kod djece. To je

maligni mijeloproliferativni oblik raka koštane srži odnosno bolest koja uzrokuje ubrzani porast broja nezrelih

oblika krvnih stanica u koštanoj srži, perifernoj krvi i tkivu.

Kroničnu mijeloičnu leukemiju karakterizira kronična faza, koju slijedi faza maligne preobrazbe matičnih stanica.

Kronična faza u kojoj je bolest stabilna može trajati godinama dok ne postane vidljivo maligna. Na ubrzanje

bolesti može ukazivati povišena temperatura bez infekcije, bolovi u kostima i povećana slezena. U roku od 5

godina kod većine ljudi bolest napreduje do krizne faze stanica, kada je izuzetno velik broj nezrelih bijelih krvnih

zrnaca. Ovu je fazu bolesti vrlo teško liječiti. Može doći do krvarenja i infekcije zbog slabljenja funkcije koštane

srži.

Tko pripada rizičnoj skupini?

Poznato je da je izloženost ionizantnom zračenju i benzenu rizični faktor.

Koji su simptomi?

U prvim fazama kronične mijeloične leukemije, većina ljudi nema nikakvih simptoma raka. Valja posjetiti liječnika

ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma:

umor,

slabost,

pretjerano znojenje (znojenje noću),

niska temperatura,

pritisak ispod lijeve strane rebara od povećane slezene,

krvarenje i modrice,

iznenadna pojava malih crvenih točkica na koži (petehija),

bolovi u kostima.

Dodatni simptomi koji mogu biti povezani s ovom bolešću:

bolovi u penisu,

bolne menstruacije.

Također može biti povećana slezena (organ u gornjem abdomenu koji stvara druge vrste bijelih krvnih zrnaca i

filtrira stara krvna zrnca iz krvi).

Koje će pretrage liječnik napraviti?

Obilježja bolesti i pretrage:

Kliničkim pregledom često se otkrije povećana slezena.

Zbroj stanica pokazuje povećani broj bijelih krvnih stanica.

Dodatna obilježja i pretrage:

aspiracija koštane srži,

prisutnost Philadelphia kromosoma,

razina alkalne fosfataze leukocita.

Ova bolest također može utjecati na nalaze ovih pretraga:

razina vitamina B-12,

mokraćna kiselina, urin,

zbroj krvnih pločica (trombocita).

Liječenje

Ukoliko se ne liječi, ova je bolest smrtonosna. Prosječno vrijeme preživljenja je 3 do 4 godine. Otprilike 50%

pacijenata koji prime transplantaciju koštane srži imaju dugoročnu prognozu preživljenja bez pojavljivanja bolesti.

Liječenje je usmjereno na supresiju koštane srži i može rezultirati remisijom u kojoj se obilježja i simptomi bolesti

mogu dobro kontrolirati.

U kroničnoj fazi moguće je primijeniti kemoterapiju, koja se može davati i ambulantno. Terapija interferonima se

odnedavno primjenjuje kako bi se postigla privremena remisija.

Transplantacija koštane srži kojoj prethodi visoka doza kemoterapije i radioterapije kod nekih pacijenata dovodi

do dugoročnog preživljenja bez pojavljivanja bolesti. Međutim, ne mora svatko biti dobar kandidat za

transplantaciju ili imati odgovarajućeg darovatelja.

Prevencija

Zasad nije poznato kako spriječiti nastanak ove bolesti.

Komplikacije

Blastična kriza kod mijeloične kronične leukemije