Dirençli TB tedavisi- deneyim ve sorunlar (PANEL)

Dirençli TB Hasta Takibi

Şeref ÖzkaraTTD-Toraks 17. Kongresi 2014

ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR.

Konuşma Başlıkları

• Hastanede tedavi, taburculuk, bildirim• Tedaviye uyum• Takip aralıkları• Tedavinin başarısının izlenmesi• Yan etkilerin izlenmesi• Ek hastalıkların ele alınması• Cerrahi • Tedavinin sonlandırılması

Hastanede Tedavi

• Hastalığı ağır ise• Dirençli TB komplikasyonları varsa• Ek hastalıkları varsa (BY, DM, vd)

• Enfeksiyon kontrol önlemleri gerekli• Bulaşma önlenmeli (personele, diğer

hastalara, ziyaretçilere)• Tedavi esas olarak ayakta sürdürülür.• BULAŞTIRICI yatmalı mı?

Taburculuk Kararı

• Evde tedavi DGT ile yapılacak• Hastanın ilaç içimi rahat, yan etki yok, tedavi

evde sürdürülebilir. • Bulaştırma riski yok ya da düşük.

Taburculuk Kararı

• Hastaneden taburcu edildiği gün 10 günlük ilacı, her içim için ayrı poşette verilir.

• İlaçlar için ilaç kullanımını bildirir rapor verilir. – VSD, TB DB’den ilaçları temin eder)

• TB DB’de olmayan yan etki ve diğer ilaçlar reçetelenir. • Hastane çıkış özetinde, yapılan tetkikler, ilaç duyarlılık

testi, tedavi kararı, hastanın yaşadığı sorunlar, tedavi ile ilgili karşılaşılan zorluklar, VSD’de kullanacağı ilaçlar ve kontrole gelmesi gereken tarih yazılır.

• VSD, hasta gelince, ilaçlarını TB DB’den talep eder.

Bildirim

• Tanıda BİLDİRİM yapılır. İl HSK’ya ve TB DB’ye. • Taburculukta da bildirim yapılır. İl HSK’ya ve TB DB’ye.• Bildirimler günlük yapılmalıdır. (Faks ve resmi yazı)• Bildirimi alan TB DB, ilgili VSD’yi arar.Bu bildirimdeki bilgiler ile;a) TB DB’deki kayıt ve takip sistemi başlatılır,b) VSD’de hasta temaslılarının muayeneleri yapılır,c) Aile bireylerine ekonomik ve sosyal destek d) Ayaktan tedavi başlanırsa VSD’de DGT uygulanır.

HSK: halk sağlığı kurumu. TB DB: TB Daire Başkanlığı

Tedaviye Uyum

• ÇİD TB tedavisinin en önemli sorunlarından birisidir.

• Tedaviyi terk oranları yüksektir. • Tedaviyi düzensiz kullananların oranı da

yüksektir.

Tedaviye Uyumu Etkileyen Unsurlar

• Tedaviye uyumu etkileyen unsurlar– Sosyo-ekonomik faktörler– Sağlık ekibi, sağlık sistemi ile ilgili faktörler– Hasta ile ilgili faktörler– Hastalıkla ilgili faktörler– Tedavi ile ilgili faktörler

• Günde 2 kez ilaç içmesi gerekli• DGT’nin katı şekilde uygulanması– Uygulamada hastaya en uygun yaklaşım, yer, zaman

Tedavi Uyumunu Artırabilecek Unsurlar

• TB ilaçlarının ve yan etki için kullanılan ilaçların ücretsiz temini

• Personel ile hastalar arasındaki ilişkinin iyi olması• Bakım hizmetlerinin kaliteli olması• Tedavi için sağlık hizmetlerine ulaşım kolay olmalı• Randevu saatlerinin uygun olması• Randevu: hastanın bekleme süresinin kısa olması• Güven ve cesaretlendirici bir etki sağlayan sessiz ve

özele saygılı ortam.

Alarcon E. IUATLD MDR-TB Guidelines, 2013, p: 191

Tedavi Uyumu İçin Destekler

• Destek grupları• Tedaviyi başarılı tamamlamada ödül töreni• Seyahat giderlerinin karşılanması• Gıda desteği• Ev ziyaretleri• Telefonla aramalar• Hasta ve ailesi ile toplantılar• Doğum günü ve yıldönümlerinde tebrikler

Takip Aralıkları

• Parenteral ilaç kullanımı (başlangıç) dönemi Ayda bir

• Sonraki dönem2-3 ayda bir

• Özel durumlarDuruma göre süre belirlenir

Tedavinin Başarısının İzlenmesi

• Klinik bulgular• Radyolojik bulgular

• Bakteriyolojik bulgular– Tedavinin izlenmesinde esastır.

Bakteriyolojik İzlem

Bakteriyolojik İzlem

Tedavinin Başarısının İzlenmesi

• Bakteriyolojik bulgular– Başlangıçta 1 aylık, daha sonra 2-3 aylık aralıklarla– Sabah balgamı– 2-3 kez alınmalıdır.– Hem yayma hem de kültür sonuçları ile izlem

gerekir.

Bakteriyolojik İzlemKonversiyon - Başarısızlık

• AYLIK YAYMA-AYLIK KÜLTÜR–2-3 AYLIK KÜLTÜR (?)• Daha sık tetkik, daha erken saptama• Konversiyon en hızlı aylık yaymalarla saptanıyor. • Bazen yayma ile konversiyon yanlış değerlendiriliyor• Tedavinin başarısızlığı en iyi aylık kültürlerle

saptanıyor. • Konversiyon olmamasına bakarak– Ölümü öngörmek zor– Tedavi başarısızlığını öngörmek zor

Kurbatova EV, et al. IJTBLD 2011; 15:1553-5

Bakteriyolojik Konversiyon

• 5 DGTS-Artı pilot projesi, 1.385 ÇİD-TB hastası• %83 Konversiyon (medyan süre: 3 ay)• Konversiyonun sürmesi %77• Geç konversiyon (7-18 ay arası): 206 hastada %71’i

sonuçta başarılı.

• 2000-2004 arası 5 ülkede 1.416 ÇİD-TB hastasında• %85 konversiyon (medyan süre: 3 ay)

Gammino VM, et al. IJTBLD 2011; 15:1315-22

Kurbatova EV, et al. IJTBLD 2012; 16: 135-43

ÇİD-TB Tedavisinde Parenteral İlaçların Süresi

• Parenteral ilaçların farklı süreler uygulanmasının etkisi çalışılmamıştır.

• Biriken dozlarla toksisite artar. – Nefrotoksisite gn. geri döner. – Ototoksisite gn. kalıcıdır.

• Bakteri yükü fazla iken başlangıç dönemi sürdürülmelidir. (yayma negatifleşmesi: bir ay ara ile en az 2’şer kez negatiflik)

ÇİD-TB Tedavisinde Parenteral İlaçların Süresi

• Programı belirlenmiş standart tedavilerde 6-8 ay önerilir.

• Bu süre iyi çalışan programlarda farklı olabilir.– Eğer basil negatifleşmesi erken olursa (1-3 ay),

idameye erken geçilebilir. – Eğer basil negatifleşmesi geç ise (4-6 ay), kültür

negatifleşmesinden sonraya kadar (6-12 ay) sürdürülebilir.

• Odyometre takibi ile, işitme kaybı başlayacak olursa parenteral ilaç kesilebilir.

ÇİD-TB tedavisi yan etkilerin sıklığı (yüzde), (818 hasta)

Bulantı, kusma 33 Periferik nöropati 8Diyare 21 Depresyon 6Artralji 16 Tinnitus 5Başdönmesi vertigo 14 Allerjik reaksiyon 5İşitme bozluğu 12 Cilt döküntüsü 5Başağrısı 12 Görme bozukluğu 4Uyku bozuklukları 12 Nöbetler 4Elektrolit bozuklukları 12 Hipotiroidi 4Karın ağrısı 11 Psikoz 3Anoreksi 9 Hepatit 2Gastrit 9 Böbrek yetmezliği 1

Nat

hans

on E

, et a

l. In

t J T

uber

c Lu

ng D

is 2

004;

8: 1

38-4

Yaşamı Tehdit Eden-Önemli Olaylar

Olay ÇİD-TB ilacıKaraciğer yetmezliği ETH, PZA, BedakulinBöbrek yetmezliği Parenteral ilaçlarKalpte aritmiler Kinolon, Bedakulin, CLFAnafilaksi Bütün ilaçlarKemik iliği depresyonu Linezolidİntihar SikloserinDehidratasyon PAS, ETHElektrolit bozukluğu Parenteral, PAS, ETHHipotiroidi PAS, ETHGörme bozukluğu EMB, CYC, ETH, LNZİşitme bozukluğu Parenteral ilaçlar N

atha

nson

E, e

t al.

Int J

Tub

erc

Lung

Dis

200

4; 8

: 138

-4

ÇİD-TB Tedavisinde İşitme Kaybı

Seddon JA, et al. ERJ 2012; 40:1277-86

Tahaoğlu (Süreyyapaşa) 158 45 (28,5)Ortaköylü (Yedikule) 139 30 (21,6)

ÇİD-TB Tedavisi Yan Etkileri

• %30 ilaç kesmeyi gerektiriyor.• %0,2-1 tedavi kesiliyor.

Nathanson E, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 138-4

Chiang CY, IUATLD MDR-TB Guidelines, 2013, p: 126

Sikloserin, Tionamid ve PAS’ın tedaviden çıkarılma oranları

Amikasin, Kanamisin, Kapreomisin

• Tedavinin zorunlu bir bileşenidir. • Enjeksiyon yapılmasının ağrısı-acısı, İV uygulama• Böbrek yetmezliği• Vestibüler bozukluk (bulantı, kusma, vertigo, ataksi,

nistagmus)• İşitme hasarı• Elektrolit dengesizliği (hipokalemi, hipomagnesemi)• Periferik nöropati• YAN ETKİLER DOZLA İLGİLİ. • Çözüm: Aralıklı uygulama (2/7, 3/7 gün), İlacı kesme.

Floro kinolonlar

• Gastrointestinal rahatsızlık• Başağrısı• Halsizlik• Başdönmesi• Allerji• Diyare• Karaciğer fonksiyon yükselmesi• Fotosensitivite• Tendon yırtılması• Periferik nöropati• EKG’de QT uzaması

Etiyonamid, Protiyonamid• Ciddi gastrointestinal rahatsızlık (bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı,

metalik tat, …)• Allerjik reaksiyonar• Psikotik bozukluklar• Uykululuk• Huzursuzluk• Başağrısı• Postural hipotansiyon• Hepatit• Jinekomasti• Menstruasyon düzensizliği• Hipotiroidi• Periferik nörit• Optik nörit, diplopi, görme bozukluğu

PAS

• Ciddi gastrointestinal rahatsızlık (bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı)

• Hipotiroidi• Hepatit• Allerjik reaksiyonla• Tiroid büyümei• Malabsorbsiyon sendromu• Protrombin zamanı artışı• Ateş• Hemolitik anemi• Diyabette hipoglisemi

Sikloserin

• Nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar– Başağrısı, irritabilite, uyku bozuklukları, agressif

davranış, titremeler, depresyon, konfüzyon, baş dönmesi, huzursuzluk, anksiyete, kabuslar.

Clofazimin

• Doza bağlı yan etkiler• Pembeden kahverengiye cilt, kornea, retina ve

idrarda renk değişikliği• Ciltte ihtiyoz, kuruluk, döküntü ve kaşıntı.• Abdomende, ağrı, bulantı, kusma, diyare

Linezolid

• Yan etkiler genellikle dozla ilgilidir.• Diyare ve bulantı sıktır. • Uzun süre uygulamada – Hematolojik: miyelosüpresyon, anemi, lökopeni,

pansitopeni, trombositopeni– Nörolojik: Periferik ve optik nöropatiler.

Yan Etkilerin İzlenmesi

• Hastanın yan etkileri bilmesi ve erken bildirmesi önemli

• Hastayı eğitmek, semptomları öğretmek• Semptom olunca hasta ne yapacağını bilmeli

ve hastanın başvuracağı kişi-telefon olmalı• Hastayı izlerken, öyküde, muayenede,

laboratuvar testlerinde yan etki saptayacak unsurları kullanmak gerekir

Laboratuvar testleri

AYLIK• Tam kan sayımı, trombositler dahil• AST, ALT, bilirubin, alkalen fosfataz• Kreatinin, elektrolitler (K+, Mg++, Ca+)• Tiroid fonksiyonları (en azından TSH) (bazen 2-3 ay)DİĞER TESTLER• İşitme testi-odyogram• Görme muayenesi, görme testi• Nörolojik muayene• EKG: QT aralığı (Bedakulin)

Yan Etkilerle Mücadele• İlaç yan etkileri beklenmelidir, sorulmalıdır. • Neden olan ilaç her zaman açık değildir. • Yan etkilerin çoğunluğu ilacı kesmeden çözülebilir. • İlaçlara düşük doz başlayıp günler içinde dozu artırmak bir

yaklaşım olabilir.• Yan etkilere yönelik uygun ilaçlar verilebilir. • Yaşamı tehdit eden yan etkileri erken saptamak önemlidir. İlgili

ilaç kesilir.• Dikkat edilmesi gereken nokta: Hastanın tedavisindeki ilaçları

azaltarak, zayıf bir rejime izin verilmemeli. Başarısızlık ya da yeni direnç gelişebilir.

• Gerekirse ilaç değişikliği düşünülebilir.

Ek HastalıklarDIABETES MELLITUS

• DM, ÇİD-TB için bir risk faktörüdürBates M, et al. PLOS One 2012; 7: e40774

• DM ve ÇİD-TB olan kişilerde balgam negatifleşmesi daha yavaştır. Restrepo B, et al. Am J Trop Med Hyg 2008; 79;541-4

• DM ve İlaca Dirençli TB olan hastalarda rekürrens oranı yüksektir. Franke M, et al. CID 2013; 56:770-6

• İlaca dirençli TB kan şekeri kontrolünü zorlaştırır. Fisher-Hoch S, et al. Scan J Infect Dis 2008; 40:888-93

HIV ve ÇİD-TB

• Ülkemizde sık görülmez. • TB ve HIV birlikte tedavisi zordur. – İlaç ilaç etkileşimi– Toksisitelerin birbirine eklenmesi

• HIV ve TB tedavisine en erken sürede başlanmalıdır.

• Oportünistik diğer enfeksiyonlar ele alınmalıdır.

Ek Hastalıklar

• KOAH, DM, kalp hst., solunum yetmezliği sık görülür.

• Sigara, alkol, madde bağımlılığı olabilir. • Ek hastalıkların tedavisi, ÇİD-TB tedavisinin

başarısını etkiler. Hızlı ve etkili şekilde tedavileri önemlidir.

• ÇİD-TB tedavisi bittikten sonra da ek hastalıklar sürebilir.

ÇİD-TB Tedavisinde Allerji

• Sanıldığından daha sık• Bazen hayatı tehdit edecek düzeyde olabiliyor. • Hemen her TB ilacı ile olabiliyor. • Allerji gelişen hastaların yaklaşık yarısında birden

fazla ilaca allerji oluyor. • TEDAVİ için önce sorumu ilaç/lar bulunur. – Allerji yapmayan ilaçlarla etkili bir rejim oluşturulur. – Bu mümkün değilse, allerjik ilacı kullanmak için

çalışmalar yapılır.

ÇİD-TB Cerrahi Tedavisi

• Cerrahi tedavi, tıbbi tedaviye ek olarak yapılabilir.• Yerel hastalık olması, cerrahi ile tedavi edilebilir olması. • Tedavi rejimi zayıfsa, nüks ya da başarısızlık olasılığı

yüksekse cerrahi olanakları zorlanır.• Solunum kapasitesi ve post op. FEV1 uygun olmalı. BT,

SFT, perfüzyon sintigrafisi yapılabilir. • Bakteriyolojik yük minimum iken (3-4. aylarda) yapılır. • ÇİD-TB cerrahisinde uzman bir ekip yapmalıdır. • Lobektomi ya da pnömonektomi yapılır.• Cerrahi sonrası tıbbi tedavi sürdürülür.

Tedavinin Süresi Ne Olmalıdır?

• İkinci seçenek TB ilaç tedavisinin süresi hakkında bilimsel kanıtlar yetersizdir.

• Uzman görüşlerine göre, bu hastaların tedavisi, kültür negatifleşmesini izleyerek 18-24 ay daha sürmelidir.

Tedavinin Sonlandırılması Tanımları

• Kür: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamlandığında, son 12 ay içinde, 30 gün aralıklarla alınmış en az 5 balgam kültürü negatif ise kür kabul edilir.

• Tedaviyi tamamlama: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamlandığında kür için gereken bakteriyolojik sonuçlar yok ise tedaviyi tamamlama kabul edilir.

WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency Update. 2008. WHO/HTM/TB/2008.402

Tedavinin Sonlandırılması Tanımları

Ölüm: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi sırasında herhangi bir nedenle hastanın ölmesidir.

Tedavi başarısızlığı: Tedavinin son 12 ayında iki ya da daha fazla kültürün ya da son üç kültürden birisinin pozitif bulunmasıdır. (Tedavi yanıtının kötü olması ya da tedavinin yan etkileri nedeniyle tedavinin erken sonlandırılması kararı verilmesi de tedavi başarısızlığı kabul edilir.)

Tedaviyi terk: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan hastanın tıbbi onay olmadan herhangi bir nedenle 2 ay ya da daha uzun süre tedaviye ara vermesidir.

Nakil giden: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan bir hastanın başka bir VSD’ye (ya da yurtdışına) nakil edilmesidir.

WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency Update. 2008. WHO/HTM/TB/2008.402

Teşekkür ederim.