DISCUSSION

A. PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Bisa berupa retak,

remuk atau pecah dari korteks tulang. Fraktur dibagi atas dua yaitu fraktur

tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup yaitu bila kulit yang tersisa

diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar). Sedangkan fraktur terbuka yaitu bila ada perlukaan kulit (terdapat

hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar).1,2

Tulang realtif mudah patah, tetapi cukup kuat dan lentur untuk menahan

tekanan. Fraktur bias terjadi akibat dari peristiwa trauma, tekanan berulang dan

kelemahan abnormal dari tulang (fraktur patologis).1

Fraktur neck femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada

wanita usia lanjut. Ada beberapa variasi insidens terhadap rasial. Fraktur neck

femur lebih banyak pada population orang putih di Eropa dan Amerika Utara.

Insidensi meningkat dengan usia.2 Sebagian besar pasien adalah wanita berusia

delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis

demikian nyata sehingga insidensi fraktur leher femur digunakan sebagai ukuran

osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan.1,2

Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung

terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami

kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang

misalnya osteomalsia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain.

Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh.

Fraktur leher femur juga dapat terjadi pada usia dewasa muda yang memiliki

aktivitas fisik yang berat. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang terjadi pada

orang-orang negroid.3

Sampai saat ini, fraktur femur makin sering dilaporkan dan masih tetap

menjadi tantangan bagi ahli orthopaedi. Pada orang-orang tua, patah tulang

pinggul intrakapsular sering disebabkan oleh trauma yang tidak berat (energi

ringan), seperti akibat terpeleset. Akan tetapi, pada orang-orang muda, patah

tulang pinggul intrakapsular biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat (energi

besar), dan seringkali disertai oleh cedera pada daerah yang lainnya serta

meningkatkan kemungkinan terjadinya avaskular nekrosis dan nonunion.1,3

B. ANATOMI

Femur, tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat

tubuh dari os coxae kepada tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah

craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung

proximal femur terdiri dari sebuah caput femoris, dan 2 trochanter (trochanter

mayor dan trochanter minor).4

Gambar 1. Anatomi femur.5

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur

dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor

dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut

(1150-1400) terhadap poros panjang corpus femoris; sudut ini bervariasi dengan

umur dan jenis kelamin. Corpus femur berbentuk lengkung, yakni cembung ke

arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi 2 condylus, yaitu epicondylus

medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.4

Gambar 2. Pembuluh darah pada femur.5

Kaput femur mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu:

Pembuluh darah intramedular di dalam leher femur

o Arteri sirkumflex lateral yang mensuplai daerah anterior

o Arteri sirkumflex medial yang mensuplai daerah posterior

Pembuluh darah servikal asendensdalam retinakulum kapsul sendi

Pembuluh darah dari ligamentum teres ( arteri teres kapitis)

Pada saat terjadi fraktur pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah

retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur

transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas

yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah,

periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan sinovia.2

C. FISIOLOGI BONE HEALING

1. Fase inflamasi

Fase ini terjadi segera setelah tulang mengalami fraktur dan akan berakhir

dalam beberapa hari. Ketika terjadi fraktur, terjadi perdarahan yang akan

memicu reaksi inflamasi yang ditandai dengan hangat dan pembengkakan.

Inflamasi meliputi 1) pemanggilan sel inflamasi (makrofag, PMN) yang

mensekresikan enzim lisosom untuk mencerna jaringan mati dan memanggil sel

pluripoiten serta fibroblast oleh mekanisme prostaglandin dan 2) pembekuan

darah di lokasi fraktur yang bernama Hematoma. Suplai oksigen dan nutrisi

diperoleh dari tulang dan otot yang tidak terluka. Hal ini diperlukan untuk

stabilisasi struktural awal dan sebagai fondasi untuk membentuk tulang baru.

Fase ini merupakan fase paling kritis. Penggunaan obat antiinflamasi dan

sitotoksik pada satu minggu awal akan mengganggu reaksi inflamasi dan

menghambat penyembuhan tulang. Kelainan medikasi juga dapat mengganggu

fase ini.

2. Fase perbaikan (bone production)

Fase ini diawali ketika jaringan bekuan darah hasil inflamasi digantikan dengan

perlahan dengan jaringan fibrosa yang mensekresikan bahan osteoid yang

perlahan termineralisasi dan juga bahan tulang rawan yang dinamakan “soft

callus”. Pembentukan “soft callus” ini berlangsung kira-kira 4-6 minggu. Pada

fase ini juga terdapat pembentukan pembuluh darah baru dan dihambat oleh

nikotin. Selama proses penyembuhan, “soft callus” akan digantikan dengan

“hard callus” yang berisi tulang lamellar yang mana dapat dilihat dengan sinar

“X” Fase pembentukan “hard callus” memerlukan waktu 3 bulan, dan fiksasi

diperlukan untuk mendukung dan mempercepat osifikasi.

3. Fase remodelling

Tahap akhir ini memakan waktu beberapa bulan dan diperankan oleh osteoklas.

Dalam fase ini, tulang terus menjadi kompak dan kembali ke bentuk semula.

Dan juga aliran darah di area juga kembali. Ketika remodeling sudah adekuat

(kekuatan tulang akan diperoleh kira-kira 3-6 bulan), weightbearing seperti

berjalan dapat mendukung remodeling lebih lanjut.

D. MEKANISME TRAUMA

Low energy trauma : Jatuh pada daerah trokanter baik karena jatuh dari

tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana

panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi

High-energy trauma : Biasanya pada kecelakaan lalu lintas

Stress-fraktur : Biasanya pada atlet, penari balet, atau pasien dengan

osteoporosis atau osteopeni.2,3

E. KLASIFIKASI

1. Menurut Garden

Gambar 3. Klasifikasi menurut Garden.2

Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atau tipe abduksi atau impaksi

Tingkat II : Fraktur lengkap tanpa adanya pergeseran

Tingkat III : Fraktur langkap disertai dengan sebagian pergeseran

tetapi masih ada perlekatan

Tingkat IV : Fraktur lengkap disertai dengan pergeseran penuh

2. Klasifikasi menurut Pauwel :

Gambar 4. Klasifikasi menurut Pauwel.2

Berdasarkan sudut inklinasi leher femur

Tipe I : Fraktur dengan garis fraktur 30ᵒ

Tipe II : Fraktur dengan garis fraktur 50ᵒ

Tipe III : Fraktur dengan garis fraktur 70ᵒ

F. GAMBARAN KLINIS

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien

terletak pada rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan tungkai

kiri dengan tungkai kanan. Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka anterior

superior lebih pendek, karena trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran

tungkai ke kranial. Namun, tidak semua fraktur nampak demikian jelas. Pada

fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan; dan pasien yang

sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami

fraktur bilateral.2

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran. Biasanya

patahan itu jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-

hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal dan tingkat

ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur.

Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I

dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna, sementara fraktur yang

bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.2

H. PENATALAKSANAAN2

Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur

baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena :

Perlu reduksi yang akurat dan stabil

Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi

paru-paru dan ulkus dekubitus

Terdiri dari:

Fiksasi internal → screw

Artroplasti

Artroplasti adalah suatu teknik operasi pada sendi untuk membentuk atau

memeperbaiki pergerakan sendi. Artroplasti biasa dilakukan pada sendi lutut,

panggul, siku, bahu, dan jari-jari tangan

o Artroplasti eksisi (Pseudoartrosis girdlestone)

Keadaan dimana sendi palsu dibentuk dengan cara eksisi kaput femur dan

ruangan sendi diisi dengan massa jaringan lunak (misalnya otot gluteus

medius)

o Pemakaian prostesis

Half joint replecement arthroplasty

Penggantian salah satu bagian tulang sendi dengan alat sintesis

Total replecement arthroplasty

Suatu operasi penggantian kaput dan permukaan sendi secara total

biasanya dilakukan pada sendi panggul, lutut atau siku dan kadangkala

pada bahu

Indikasi artroplasti biasanya dilakukan pada keadaan-keadaan:

Adanya osteoartritis, artritis rematoid atau kerusakan sendi akibat penyakit

lainnya, yang menimbulkan nyeri hebat

Kerusakan sendi akibat infeksi sebelumnya baik oleh infeksi banal ataupun

akibat tuberkulosis, dengan syarat artroplasti dilakukan apabila infeksi

sudah teratasi

Untuk mengoreksi atau memperbaiki sendi-sendi kecil misalnya sendi

tangan agar dapat bergerak

Pada nonunion atau nekrosis avaskuler dari sendi

Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang

terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada

fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman.

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.

Bila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami

fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan

diabduksi; akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X

diguanakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral.

Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV; fiksasi pada fraktur

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau fraktur stadium III dan IV

tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah 60 tahun,

dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral.

Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang

diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal,

lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik.

Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau,

kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang

ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur

bagian atas. Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik,

digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua

sekrup berkanula sudah mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan memanjang

sampai plat tulang subkondral; pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah

pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada

dengan korteks inferior leher.

Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung

immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi

dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita

diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit

pemendekan.

Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih

melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan

(dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya

adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan.

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV

tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu,

kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang

berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang

sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup.

Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis

bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. Penggantian

pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu

dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit metastatik

atau penyakit paget.

I. KOMPLIKASI2

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah :

1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia,

dekubitus

2. Nekrosis avaskuler kaput femur

Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai

pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk

mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian,

scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan

pada sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak

nyata selama berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu

menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan

semakin hilangnya fungsi. Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka

kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar.

Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan

juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan

protesis metal.

3. Malunion, nonunion, delayed union

Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami

union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada

fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan kareana

vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak

adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.

Delayed union

Delayed union terjadi bila estimasi waktu union tercapai namun belum

union. Hal ini mungkin disebabkan oleh:

Cedera jaringan lunak berat

Suplai darah inadekuat

Infeksi

Stabilisasi tidak adekuat

Traksi berlebihan

Non-union (delayed union > 6 bulan)

Pada non-union, tidak terjadi penyambungan tulang. Tulang hanya

tersambung dengan jaringan fibrosis, sehingga pada daerah fraktur tulang

dapat bergerak (pseudoarthrosis). Pada pemeriksaan dengan sinar X,

masih terlihat dengan jelas garis fraktur. Penyebabnya adalah gangguan

stabilitas. Terdapat dua jenis non-union: atrofik (sedikit callus terbentuk,

dapat diatasi dengan bone grafting) dan hipertrofik (terdapat kalus namun

tidak stabil, umumnya akibat banyak pergerakan di lokasi fraktur).

Malunion

Pada malunion, fragmen fraktur menyatu dalam posisi

patologis/deformitas(angulasi, rotasi, perpendekan). Malunion dapat

mengganggu baik secara fungsional maupun kosmetik.

Kaku sendi

Hipotrofi/Atrofi otot

Miositis osifikans

Pada kelainan ini, terdapat osifikasi heterotopik pada otot. Biasanya

terjadi pasca cedera, terutama pada dislokasi siku. Pada miositis

osifikans, beberapa tanda muncul seperti bengkak local, nyeri tekan,

gerak sendi yang terbatas.

Pada pemeriksaan dengan sinar X setelah lebih dari 2 minggu, tampak

gambaran kalsifikasi pada otot.

4. Osteoartritis

Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau

nekrosis avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan

kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.