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DISTOCIASAmérica Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal
DEFINICIÓN. Eutocia Distocia
Del griego
Del griego
Parto normal. Cualquier anormalidad en el mecanismo del parto que interfiera con la evolución fisiológica del mismo (OMS).
Sinónimos:Trabajo de parto disfuncional.Progresión anormal del trabajo de parto.Los factores relacionados son múltiples y sus
repercusiones perinatales pueden ir desde lesiones menores hasta daño cerebral grave.
Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet
Mex 2007;533-38.
INCIDENCIA.
México: 35.1% /Mundo 18.3%.
Nulíparas 25%/ Multíparas 10%.
40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994).
Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9 Romero GG, Ríos LJC,
Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.
FACTORES RELACIONADOS
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4 Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.
MATERNOS
Edad materna < 18 o >35 años.Multiparidad/Nuliparidad.Pelvis no ginecoide.Lesión uterina concomitante.Defectos congénitos pélvicos. Madre con antecedente de distocia.Cesárea previa.Embarazos post-término. Óbito previo. Trabajo parto prolongado o instrumentado.Inducción trabajo parto con PG. Ganancia de peso >12 Kg. Talla < 155 cm.Bajo o alto peso al nacer.Ruptura de membranas > 12hrs.
FETALES
Producto >4000 g. (N0) Normal. Producto masculino.Presentación dif. Cefálica.
CAUSAS DE DISTOCIAS 3P’S.
.
POTENCIA(Fuerzas expulsivas)
PRODUCTO PELVIS(CANAL DE PARTO)
Contractibilidad uterina inadecuada.
Múltiples marcapasos uterinos.Malformaciones uterinas.Infección uterina.
Falta de fuerza para pujar.
Agotamiento materno.Discapacidad materna.Bloqueo epidural sensorial y motor.
Posición anormal de la cabeza fetal.
Presentación occipitoposterior.Detención transversa profunda.Anormalidades de deflexión.Asinclitismo.
Anormalidades fetales.
Hidrocefalia.Masas cervicales y sacras.Hidropesía fetal.
Estrechez pélvica – disfunción uterina: causa más común de distocia. DCF. Tipo de pelvis.Deformaciones pélvicas.Atresia vulvar incompletaCondiloma acuminado extensoTabique longitudinal o transversal vaginal CaCuFibromaCarcinomaSarcomaEstenosis cervicalDesplazamientos uterinosMiomatosis uterina Tumor ovario
TIPOS DE DISTOCIAS.
Tipos dedistocia
Prolongaciones
Retrasos
Detenciones
Fase latente prolongada
Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.
Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.
.
CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (NULIPARA)
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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)
aceleraciónaceleración
pendientemáxima
pendientemáxima
desaceleracióndesaceleración
fase latente fase activa 2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
CURVA DILATACIÓN-DESCENSO/TIEMPO (MULTIPARA)
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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fase latente fase activa
aceleraciónaceleración
pendientemáxima
pendientemáxima
desaceleracióndesaceleración
2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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)
fase latenteprolongadafase latenteprolongada
FASE LATENTE PROLONGADA.
fase latentenormal
fase latentenormal
.
CAUSA (ALT. FUERZAS EXPULSIÓN) DX MANEJO
Contracciones uterinas aumentadas o disminuidas en intensidad, con polisistolia bradisistolia, cortas o prolongadas, o irregulares.POLARIDAD INVERTIDA
Nulíparas > 20hrs. Multíparas > 14hrs.
Reposo, hidratación y analgesia con narcóticos. Amniotomía y Oxitocina.
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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)
fase activaretrasada
fase activaretrasada
FASE ACTIVA RETRASADA.
.
CAUSA DX MANEJO
Desproporción cefalopélvicaProblemas de la deflexión
Nulíparas< 1.2cm/hrMultíparas <1.5cm/hr
Oxitocina y Cesárea
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
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retrasodel descenso
retrasodel descenso
DESCENSO RETRASADO.
.
CAUSA DX MANEJO
Analgesia epidural.Bloqueo motor. Agotamiento físico.
Nulíparas< 1.0cm/hrMultíparas <2cm/hr
Continuar trabajo de parto (Madre no agotada y FCF nl)Cesárea
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
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n c
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(cm
)
desaceleraciónprolongada
desaceleraciónprolongada
DESACELERACIÓN PROLONGADA.
.
CAUSA DX MANEJO
Posición fetal anormal.Desproporción cefalopélvica.
Nulíparas >3hrsMultíparas >1hr
Oxitocina y Cesárea
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
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n c
ervic
al
(cm
)
interrupciónde la dilatación
interrupciónde la dilatación
DETENCIÓN DE DILATACIÓN.
.
CAUSA DX MANEJO
Contracciones uterinas ineficaces
Nulíparas >2hrsMultíparas >2hrs
Oxitocina y Cesárea
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
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n c
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al
(cm
)
interrupcióndel descensointerrupción
del descenso
INTERRUPCIÓN DEL DESCENSO.
.
CAUSA DX MANEJO
Contracciones uterinas ineficacesDesproporción cefalopélvicaPosición fetal anormalAsinclitismo
Nulíparas >1hrMultíparas >1hr
Oxitocina si madre no esta agotada y FCF nl. Cesárea
DIAGNÓSTICO.
Historia clínica: Historia de contracciones: Trabajo de Parto. Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo.
Exploración física. Partograma. Fuerzas expulsivas. Anormalidades del producto. Canal de parto.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Exploración abdominal. Maniobras de
Leopold. Exploración pélvica.
Dilatación, borramiento y posición. M: 1 hrs N: 2 hrs.
.http://es.wikipedia.org/wiki/Maniobras_de_Leopold
CANAL DE PARTO.
Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica. Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetría por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico.
.
PELVIMETRÍA
Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8
PELVIMETRÍA
Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8
*
PELVIMETRÍA
Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8
*
*
TRATAMIENTO.
Opciones de tratamiento/prevención. Amniotomía. Estimulación con
oxitocina. Uso de analgesia
epidural. Revisión conjunta. Manejo activo del
trabajo de parto.SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia.
Policy statement no. 40, October 1995.
COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA. Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal.
DESPROPORCION CEFALOPÉLVICA
DEFINICIÓN
Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal.
Congénitas, resultado de carencias nutricionales, tumores, traumatismos, o alteraciones de la columna vertebral o de las extremidades inferiores.
Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN
2007;11(3).
ESTRECHEZ PÉLVICA
Ocurre cuando existe un acortamiento importante de cualquiera de las dimensiones internas de la pelvis ósea.
Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).
TIPOS DE PELVIS.
Antropoide
Androide
Ginecoide
Platipeloide
Tipos de pélvis. Medicina Humana.
En: http://carlossantorum.blogspot.com/20
09/09/tipos-de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El
11/01/10
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO FATP + Dil. >3cm + 4 contracciones/10min +
rotura artificial de membranas + vigilancia fetal monitorizada estricta.
Dx si 2 - 3 horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no progresa, indicación de cesárea.
Si hay manifestaciones de sufrimiento fetal hay que suspenderla e indicar cesárea.
Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN
2007;11(3).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PATRÓN DE MARTHIUS
Fase activa prolongada.
Detención secundaria de la dilatación .
Compromiso del descenso.
PATRÓN DE MARRUZ
Desaceleración prolongada.
Compromiso del descenso.
Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).
DISTOCIA DE HOMBROS
DEFINICIÓN
Imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior.
Urgencia obstétrica.
Patología de la obstetricia más vinculada con el trauma al nacimiento (20-50%).
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.
FACTORES DE RIESGO
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier.
París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.
50 % ocurren en fetos con un peso
normal
MECANISMO DE PRODUCCION
Diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior.
Presión a la altura de la sínfisis pubiana por las fuerzas endógenas 4-9 veces > exógena. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
2/3
MANEJO Signo de la
Tortuga. NO TRACCIÓN. NO PRESIÓN
FUNDICA. <60 seg. Episiotomía
profiláctica amplia. Maniobra de
McRoberts.Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
MANEJO
M. Rubin 2. Tracción de la
cabeza hacia abajo y presión suprapúbica moderada.
Anestesia general.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007;
26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
MANEJO M. de Wood. M. de Rubin. M. de
Jacquemier.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev.
Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros.
Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-
067-A-10, 1999, P8.
MANEJO
Maniobra de Gaskin.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
MANEJO
M. de Zarate. M. de Zavanelli.
Cesárea electiva en fetos de más de 4.000 g evitaría el 44% de las distocias de hombros.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf.
Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier.
París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.
HELLPER
30 a 60 seg en cada maniobra H… CALL FOR HELP. E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
COMPLICACIONES
Injuria del plexo braquial (1 c/6).
Fractura de clavícula o húmero.
Encefalopatía hipóxica-isquémica con daño neurológico.
Hemorragia posparto (11%).
Desgarros perineales de cuarto grado (3,8%).
Endometritis. Ruptura uterina.
FETALES MATERNAS
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26
(1): 37-41.
COMPLICACIONES
Parálisis de Erb (C5-6) 50%: Deltoides, biceps, supra-infraespinosos y braquirradiales.
Parálisis de Glumpke (C8-T1) 40%: + mús. Intrinsecos de la mano, flexores y extensores.
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41. Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10,
1999, P8.
CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo
de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros (71%). En ausencia de FR (50%). En el brazo posterior cuando el hombro anterior se
impacta en el pubis. En cesáreas con fetos en presentación cefálica de
vértice. Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas
para desimpactar el hombro fetal. Asociada a otras lesiones de nervios periféricos. Con evidencia electromiográfica de denervación
muscular en el postparto inmediato.Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de
hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.
PRESENTACIÓN PÉLVICA
DEFINICION
Aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pélvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo uterino.
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10
EPIDEMIOLOGÍA
3-4%.
Frecuencia a medida que edad gestacional.
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10
FACTORES DE RIESGO
Prematuros Relajación uterina. # Gestas. Tumor pélvico. Estrechez pélvica. Hidramnios. Oligohidramnios. Hidrocefalia y anencefálea. Antecedente de PPN. Anomalías uterinas.
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10
TIPOS DE PRESENTACIÓN
http://www.migor.org/ginecologia.htm. http://httpwww.taringa.net/comunidades/mentesanaencuerposano/165254/Presentaciones-de-parto_.html
55%
VARIACIÓN DE POSICIONES.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
RIESGOS PARA LA MADRE Y EL FETO
>> Incidencia de complicaciones.
> Incidencia de infección.
Rotura uterina. Desgarros a
diferentes niveles. Atonía uterina.
Prolapso de cordón.
Fx. femúr, clavícula y húmero.
Enlongación plexo braquial.
MADRE FETO
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10
CRITERIOS RECOMENDADOS PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN PPN Peso fetal <3,500cc. D. biparietal <96mm. Pélvis adecuada, radiológica y clínicamente. Nalgas Puras o Completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. No contraindicaciones para vía vaginal. Ausencia de patología concomitante.
American College of Obstetricians and Ginecologists. American College of Radiology.
Incumplimiento de alguno de los criterios anteriores en indicación
de cesárea.
INDICE DE CARRERA
TIEMPOS DE PARTO PÉLVICO. 10 TIEMPOS. Acomodación de nalgas. Descenso de nalgas. Rotación interna de nalgas. Desprendimiento de nalgas. Rotación externa de nalgas y acomodación de hombros. Descenso de hombros. Rotación interna de hombros y acomodación de la cabeza. Desprendimiento de hombros y descenso de cabeza. Rotación externa de hombros y rotación interna de la
cabeza.
Desprendimiento de cabeza. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana,
edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE PINARD
Descenso de un pie en el parto de presentación de nalgas.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE ROJAS
Rotar el cuerpo del feto 180°, primero izquierda, luego derecha. Traccionando hacia abajo desde la pélvis fetal.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE PAGOT
Se introduce índice y pulgar de la mano homónima del brazo que se quiere descender.
Pulgar en axila fetal e índice a lo largo del húmero.
Se tracciona hacia abajo y el brazo de desliza sobre la cara del feto.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE MAURICEAU
Dedo índice y medio en el maxilar inf.
Piernas a ahorcadas en el antebrazo.
Con la otra mano gancho sobre el cuerpo.
Tracción. Presión suprapúbica
suave.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20,
1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE BRACHT
Tomas al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y hacia atrás.
Curveando su cuerpo sobre el dorso.
Acercando su extremidades inferiores al dorso de la madre.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
MANIOBRA DE PRAGA
Extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior de la cabeza fetal.
Mientras 2 dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea los pies sobre el abdomen de la madre.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
USO DE FORCEPS PIPER EN CABEZA ÚLTIMA
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429. Dr. Viscaino.
GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA
Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;533-38.
Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).
Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): 37-41.
Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8.
Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, 1988.18; 407-429.
Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, 5-067-A-10, 1999, P8.
Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: http://carlossantorum.blogspot.com/2009/09/tipos-de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El 11/01/10
Vizcaino A. Parto Pélvico. En: http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico. El: 18/01/10.