DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA ADRENAL · TRATAMENTO Mitotane PROTOCOLO EM 2 FASES INDUÇÃO 25-50mg/kg –VO –SID até 10 dias? • monitorar paciente constantemente!!! • suspender

DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA

ADRENAL

Doutorando: Marcelo Augusto Moraes Koury Alves

Estágio docência: Clínica das Doenças Carenciais,

Endócrinas e Metabólicas

ANATOMIA E PRODUÇÃO

HORMONAL

CAMADAS

HISTOLOGIA

CÓRTEX – ZONA

FASCICULADA

CÓRTEX – ZONA

GLOMERULAR

CÓRTEX – ZONA

RETICULADA

MEDULAR

MINERALOCORTICÓIDES

(ALDOSTERONA)

GLICOCORTICOIDES

HOMÔNIOS SEXUAIS

CATECOLAMINAS

HISTOLOGIA

CÓRTEX – ZONA

FASCICULADA

CÓRTEX – ZONA

GLOMERULAR

CÓRTEX – ZONA

RETICULADA

MEDULAR


(ALDOSTERONA)

GLICOCORTICOIDES

HOMÔNIOS SEXUAIS

CATECOLAMINAS

HIPOADRENOCORTICISMO

HIPERADENOCORTICISMO

FEOCROMOCITOMA

HIPERADRENOCORTICISMO

EM CÃES

SINÔNIMOS


=

SÍNDROME DE CUSHING

=

HIPERCORTISOLISMO

PRODUÇÃO DO CORTISOL

CORTISOL E SUAS FUNÇÕES

1 - METABOLISMO

• CARBOIDRATOS

• LIPÍDEOS

• PROTEÍNAS

2 - REGULAÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA

3 - ATIVIDADE ANTI-INFLAMATÓRIA

4 - ATIVIDADE IMUNOSSUPRESSORA

TIPOS DE


1 – HIPÓFISE DEPENDENTE

Espontâneos

2 – ADRENAL DEPENDENTE

3 – IATROGÊNICO

1 – ACTH DEPENDENTE

• Mais frequente

• 80 a 85% dos casos

• Macro ou microadenomas de

hipófise

• Chamado hipófise dependente

(hormônio adrenocorticotrópico)

• 75% < 20kg

ACTH

cortisol

mais frequente em gatos

1 – ACTH DEPENDENTE

2 – ACTH INDEPENDENTE

• Menos frequente

• 15 a 20% dos casos

• Adenomas e carcinomas de

adrenal

• Tumores unilaterais são mais

comuns

• Chamado adrenal dependente

• 50% cães com < 20kg

• 50% cães com > 20kg

cortisol

ACTH

Fonte:wttp://www.eastcottreferrals.co.uk/55/Invasive_right_sided_adrenal_carcinoma_/

2 – ADRENAL DEPENDENTE

3 – IATROGÊNICO

• Administração exógena de

corticoides

• Doenças autoimunes

• Dermatopatias alérgicas

• Corticóides de depósito em

felinos

corticoide

ACTH

• Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo

• Exames laboratoriais de rotina semelhantes

• Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo

Interrupção da

administração do

corticoide???

PREDISPOSIÇÃO

• Cães entre 6 a 10 anos

• Aparentemente não há predisposição sexual

FELINOS: não há

predisposição racial

e normalmente

acomete animais

mais idoso (10 anos)

SINAIS CLÍNICOS

Semelhante entre

as formas

• Polidipsia

• Poliúria

• Polifagia

• Abaulamento abdominal

• Respiração ofegante

• Comedos

• Alopecia endócrina

• Telangectasia

• Atraso no estro

• Fraqueza muscular

• Sinais neurológicos• Perda de peso

Forte relação com a

diabetes mellitus em

felinos

•Poliúria

Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia

•Polidipsia

Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia

•PolifagiaQUERO MAIS!!!!!!!


FONTE: M.V MSc Paulo César Jark



• Alopecia endócrina

FONTE: M.V MSc Mariana Rondelli

específico em felinos

SÍNDROME DE FRAGILIDADE

CUTÂNEA

• Telangectasia


• Calcinose cutânea

FONTE: M.V MSc Mari

SÍNDROME DO MACROTUMOR

HIPOFISÁRIO

Sinais neurológicos se apresentam 6

meses ou mais após o diagnóstico de

HAC

• Ataxia

• Alterações comportamentais

• Head pressing

• Andar em círculos

• cegueira

COMPLICAÇÕES DO


Hipertensão arterial

Diabetes mellitus secundária

Tromboembolismo pulmonar

Imunossupressão

Pielonefrite e cistite recorrentes

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

1°) Embasar a suspeita clínica através de

exames laboratoriais e de imagem

2°) Identificar comprometimentos secundários

3°) Testes específicos

1°) Exames laboratoriais e de imagem/

comprometimentos secundários

• Hemograma

• Bioquímica sérica

• Urinálise, cultura e antibiograma

• Aferição de Pressão arterial

• Ultrassom abdominal

• Radiografia torácica

• Tomografia

• Ressonância magnética

ABORDAGEM

INICIAL

•Hemograma

• Leucocitose com neutrofilia sem desvio

• Linfopenia

• eosinopenia

• Policitemia

• Trombocitose

•Bioquímica sérica

• Aumento de ALT

Acúmulo de glicogênio nos hepatócitos

• Aumento de FA

Devido a indução de iso-enzima

Não significa hepatopatia

Aumento em gatos


• Aumento de colesterol e triglicérides

• Maior demanda para síntese hormonal

• Maior lipólise

• Hiperglicemia

• Resistência insulínica

• Diabetes mellitus secundária

colesterol em gatos

Também em gatos

•Urinálise

• Densidade urinária

• <1,015

• Bacteriúria

• Leucocitúria

• CULTURA

• ANTIBIOGRAMA

• U:P/C

• >0,5

Glicosúriaem felinos

•Ultrassonografia

AUMENTO BILATERAL

• Hipofisedependente

• Tumor bilateral

ADRENAIS

AUMENTO UNILATERAL COM

ATROFIA CONTRALATERAL

• Adrenodependente

ATROFIA BILATERAL

• Iatrogenico

OUTROS

• Invasão de veia cava caudal

• Hepatomegalia

• Fígado hiperecogênico

• Metástase de carcinoma de

adrenal

• Trombos

• Calcificação distróficaTambém

para gatos

•Ultrassonografia

AUMENTO UNILATERAL DE ADRENAL

Fonte: M.V. Michelle Avante

•Ultrassonografia

AUMENTO BILATERAL DE ADRENAL

•Ultrassonografia

MASSA ADRENAL ESQUERDA

Fonte: http://vet74.weebly.com/ultrasound-images.html

•Ultrassonografia

MASSA ADRENAL INVADINDO A VEIA CAVA CRANIAL

Fonte: http://www.highcroftvetreferrals.co.uk/ultrasound-scanning

•Radiografia torácica/abdominal

Possíveis achados

• Calcificação de traquéia e bronquios

• Metástase de carcinoma de adrenal

• Tromboembolismo pulmonar?

• Calcificação da adrenal

TÓRAX

ABDÔMEN

•Radiografia torácica/abdominal

AUSÊNCIA DE SINAIS

NEUROLÓGICOS

PRESENÇA DE SINAIS

NEUROLÓGICOS

•Ressonância magnética

3°) Testes específicos

1- Supressão com dose baixa de dexametasona

2- Estimulação com ACTH sintético

3- Painel sexual

1- Supressão com dose baixa de dexametasona

1° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL (T0)

2° ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV

3° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)

4° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)

5° DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAiO

ANIMAL NORMAL

• Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)

• Cortisol T4: (10-14 ng/ml)

• Cortisol T8: (10-14 ng/ml)

DIAGNÓSTICO POSITIVO

• Cortisol basal T0: 56 ng/mL (5-60 ng/ml)

• Cortisol T4: 19,6 ng/mL (10-14ng/ml)

• Cortisol T8: 20,3 ng/mL (10-14 ng/ml)

ATÍPICO

ADRENAL

Supressão com dose baixa de dexametasona

HIPÓFISE

HIPOTÁLAMO

c

CRH

ACTH

2- Estimulação com ACTH sintético


2° ADMINISTRAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE ACTH

SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

3° COLETA DE SANGUE NO TEMPO INICIAL T1 (1 HORA APÓS)

4º DOSAGEM DE CORTISOL

ideal gatos

ANIMAL NORMAL

• Cortisol basal T0 31,5 ng/mL (5-60 ng/ml)

• Cortisol T1 60,7 (60-220 ng/ml)

DIAGNÓSTICO POSITIVO

• Cortisol basal T0: 31,5 ng/mL (5-60 ng/ml)

• Cortisol T1: 294,8 ng/mL (60-220 ng/ml)

ATÍPICO

ADRENAL

HIPÓFISE

HIPOTÁLAMO

c

CRH

ACTH

Estimulação com ACTH sintético

ATÍPICO

• Sinais clínicos semelhantes ao típico

• Porém testes de supressão e estimulação

normais ou com resultados equivocados

• Cortisol sérico aumentado ou normal

• Cursa com aumento dos hormônios adrenais

sexuais

ATÍPICO

PAINEL SEXUAL

TRATAMENTO

CIRURGICO

• HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?

• HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA?

RADIOTERAPIA

Tumores hipofisários

MEDICAMENTOSO

• Mitotane

• Trilostane

gatos

gatos

TRATAMENTO

O que tem no mercado?

Mitotane

Trilostane

Cetoconazol

L-Deprenila

TRATAMENTO

Mitotane

Ação: Lise da adrenal

Típico

hipófise dependente

Adrenal dependente

Atípico

Utilização: Hiperadrenocorticismo

TRATAMENTO

Mitotane

PROTOCOLO EM 2 FASES

INDUÇÃO

25-50mg/kg – VO – SID até 10 dias?

• monitorar paciente constantemente!!!

• suspender antes caso ocorra sinais de hipoadreno

• oferecer com alimento

Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE

Cortisol acima: manter indução

Redução do cortisol: fase de manutenção

MANUTENÇÃO

25-50 mg/kg – dose dividida em 1 a 2 vezes por semana

TRATAMENTO

Mitotane

• Vômito

• Diarreia

• Hipotensão

• Diminuição da ingestão hídrica

• Hiporexia ou Anorexia

• Tremor

• Sinais neurológico

PROPRIETÁRIO X MITOTANE

MONITORANDO A RESPOSTA

ESTIMULAÇÃO COM ACTH

• 10 dias após o início do tratamento

• Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO


• 3 meses após o início do tratamento


• A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois

Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO

TRATAMENTO

Trilostane

Ação: Inibe a síntese hormonal

Utilização: Hiperadrenocorticismo

• Típico

• Atípico

• Dosagem

2-12 mg/kg SID - VO

0,5-1mg/kg BID – VO

Oferecer com alimento

Omeprazol 0,7mg/kg

inibidor enzimático e bloqueia síntese de

glicocorticoides, mineralocorticoides e hormônios

sexuais

Trilostane

TRATAMENTO

• Não requer indução

• Eficácia de 80%

• Controle costuma ser prolongado

• Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo

• SEMPRE MONITORAR RESPOSTA

Trilostane

MONITORANDO A RESPOSTA

ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)





• A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois

TRATAMENTO

Trilostane

MITOTANE TRILOSTANE

mais barato Mais caro

mais fácil de comprar mais difícil de comprar

Pouco seguro? mais seguro?

Posologia mais difícil Posologia mais fácil

Maior risco de

hipoadreno?

Menor risco de

hipoadreno?

• Tratamento para HAC adrenodependente

• Exige cirurgião experiente!!!!

• Reavaliar indicação em casos de:

• Metástase

• Risco de tromboembolismo

• Invasão de vasos

TRATAMENTO

ADRENALECTOMIA

TRATAMENTO

TRATAMENTO

ADRENALECTOMIA

• Prognóstico

• Mortalidade no período pós operatório (72horas)

• Aproximadamente 20%

• Tumores maiores que 5 cm pior prognóstico

• Formação de trombos estão associados a pior

prognóstico??

TRATAMENTO

RADIOTERAPIA

• Pode ser uma alternativa a tumores hipofisários

• Síndrome do macroadenoma hipofisário

• Não disponível até o momento no Brasil

• Alto custo

TRATAMENTO

RADIOTERAPIA

MACROADENOMA DE HIPÓFISE

18 MESES APÓS A RADIOTERAPIA

PROGNÓSTICO

• HAC ADRENODEPENDENTE

• Pós adrenalectomia

36 meses

Sobrevida menor com metástase

Sobrevida pior para tumores maiores que 5 cm

• HAC HIPÓFISE DEPENDENTE

• Tratamento medicamentoso

30 meses

Animais jovens > 5 anos

Macroadenomas podem levar a sinais neurológicos


O que é?

O hipoadrenocorticismo é uma

deficiência de mineralocorticoides,

glicocorticoides ou ambos.

HISTOLOGIA

CÓRTEX – ZONA

FASCICULADA

CÓRTEX – ZONA

GLOMERULAR

CÓRTEX – ZONA

RETICULADA

MEDULAR


(ALDOSTERONA)

GLICOCORTICOIDES

HOMÔNIOS SEXUAIS

CATECOLAMINAS

• Síndrome de rara ocorrência

• Apresenta alto risco de mortalidade

• Sinais clínicos inespecíficos

• Requer atenção para o diagnóstico


introdução


classificação

•Primário

•Secundário

•Agudo

•Crônico

Hipoadrenocorticismo primario

•Doença de Addison

•Deficiência de:

• Glicocorticóides

• Mineralocorticóides


PRIMÁRIO - CLÁSSICO

Hipoadrenocorticismo primario

CÓRTEX

DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX

• IDIOPÁTICA

• DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA

• DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)

• NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS

• TRAUMAS

ETIOLOGIA

• Acredita-se que 90% dos cortices da adrenal

devem estar destruídas para que haja o

desenvolvimento dos sinais clínicos.

• Acredita-se que cães e gatos perderam

totalmente a função adrenocortical no

momento em que o hipoadrenocorticismo é

diagnosticado.

INCIDÊNCIA

• Acomete cães jovens a meia idade

• 4 a 6 anos

• Raro em felinos

• Poodle

• Border Collie

• Dogue Alemão

• Rottweiler

• West Terrier

Manifestações agudas

Fraqueza muscular

Vômitos

Prostração

Bradisfigmia

Bradicardia

Hipotensão

Hipoglicemia

Hipercalemia

Hiponatremia

Hipocloremia

Azotemia

Oligúria

Manifestações crônicas

• QUADRO CLÍNICO MAIS SUAVE

• Hiporexia

• Vômitos esporádicos

• Perda de peso/dificuldade em ganhar peso

• Azotemia leve

100%

75% 75% 75%

50%

25%

QUEIXAS PRINCIPAIS RELATADAS

SINAIS CLÍNICOS

DEFICIÊNCIA DE

MINERALOCORTICÓIDE

DEFICIÊNCIA DE

GLICOCORTICÓIDE

• Perda de Na

• Retenção de K

• Desidratação

• Bradicardia

• Pulso fraco

• Letargia

• Fraqueza

• Disfunções

gastroentéricas

• Emese

• Diarreia

• Anorexia

DIMINUIÇÃO DO DÉBITO

CARDÍACO E PERFUSÃO

RENAL

HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃO

PERDA DE SÓDIO E

CONSEQUENTEMENTE PERDA

DE H2O

ALTERAÇÕES CARDÍACAS

DEFICIÊNCIA DE MINERALOCOTICÓIDE

PERDA DE SÓDIO

(HIPONATREMIA)

RETENÇÃO DE POTÁSSIO

(HIPERCALEMIA)

DEFICIÊNCIA DE

ALDOSTERONA


•Hemograma - sinais inespecíficos

• Leucograma sem alterações

• Anemia não regenerativa moderada

CRISE ADDISONIANA

• Intensificação dos sinais clínicos

• Choque e hipotensão grave

• Azotemia pré-renal

• Arritmia cardíaca

Na K

EMERGÊNCIA

ENDÓCRINA


História clínica

• Sinais que melhoram com

fluidoterapia

Exame físico

• Prostração

• Desidratação


•HIPONATREMIA

•HIPERCALEMIA

• hipocloremia

Azotemia pré-renal

SÓDIO

POTÁSSIO

creatinina

ureia


•Animais saudáveis

27:1 a 40:1

SÓDIO

POTÁSSIO

•Animais suspeitos

20:1 a 27:1

•Animais positivos

Menor que 20:1

•Eletrocardiograma

• Bradicardia

• Arritmias ventriculares

• Decréscimo da amplitude da onda P

• Prolongamento do intervalo PR

• Decréscimo de amplitude de QRS

K

•Diagnótico por imagem

Possíveis achados raio x

• Microcardia secundária a hipovolemia

• Adrenais diminuídas (<0,3cm)

• Adrenais normais NÃO excluem a

possibilidade de hipoadrenocorticismo

TÓRAX

Possíveis achados ultrassom ABDÔMEN

•Estimulação com ACTH


2° ADMINISTRAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE ACTH

SINTÉTICO 5 µg/kg - IV

3° COLETA DE SANGUE NO TEMPO INICIAL T1

4º DOSAGEM DE CORTISOL

•Estimulação com ACTH resultado

• Pré: 5-60 ng/dL

• Pós: 60 – 170 ng/dL

Pré: 6,7 ng/dL

Pós: 8,5 ng/dL

HIPOADRENOCORTICISMO ATÍPICO

• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH

• Resultados semelhantes ao típico

• NÃO APRESENTA ALTERAÇÃO SÓDIO/POTÁSSIO

• Não há comprometimento de mineralocorticóides

ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA

CRISE ADDISONIANA

• CORREÇÃO DA HIPOTENSÃO

• CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

• Déficit de mineralocorticóide

• Déficit de glicocorticoide

• CORREÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA

• Solução fisiológica 0,9%

• 20-40 mL/kg/hora inicialmente (primeiras 2

horas)

• Dextrose 5%

• Suplementação com potássio é CONTRA

INDICADA!!!!

CORREÇÃO DA HIPOTENSÃO

CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS

ELETROLÍTICOS

Hidrocortisona

5-10 mg/kg/6h – IV

Interfere no teste de

estimulação

GLICOCORTICOIDES

Dexametasona

0,5-1 mg/kg/24h – IV

Não interfere no teste de

estimulação.

CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS

ELETROLÍTICOS

MINERALOCORTICOIDE

Fludrocortisona (Florinefe)

0,01-0,02 mg/kg/BID, VO, em duas doses diárias

Iniciar após a estabilização do quadro.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

• PREDNISONA

• 0,25mg/kg/SID ou EDA-VO

• FLUDROCORTISONA (FLORINEFE)

• 0,02 mg/kg/BID-VO

ACOMPANHAMENTO

• Monitorar relação sódio e

potássio/creatinina e ureia

• Se necessário aumentar dose do fludrocortisona

• Reduzir dose de prednisona

• Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação

• Utilizar em situações de estresse

PROGNÓSTICO

• Bom

• Expectativa de vida normal

• Medicações sejam realizadas

de forma correta

• Ajustes necessários

Documents

DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA ADRENAL · TRATAMENTO Mitotane PROTOCOLO EM 2 FASES INDUÇÃO 25-50mg/kg –VO –SID até 10 dias? • monitorar paciente constantemente!!! • suspender