Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı · Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Kronik alkolizm Ağır hipoksi, dehidratasyon KV kollaps, akut

Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı

Dr. Özen Öz Gül Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

07.03.2018

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

• Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır.

• Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır.

Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi,

Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

3

• Hekim

• Eczacı

• Hemşire

• Diğer sağlık personeli

• Hasta/ hasta yakını

• Üretici

• Düzenleyici Otorite

• Diğer (Medya, Akademi vb.)

SORUMLULUK SAHİBİ TARAFLAR

• Çoklu ilaç kullanımı

• İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı

• Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi

• Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi

• İlaç kullanımında özensiz davranılması

(uygulama yolu, süre, doz..)

• Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1)

• Gereksiz yere antibiyotik tüketimi

• Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi

• Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı

• Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı

• İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2)

Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu,

•Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,

•İlaç etkileşimlerine,

•Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,

•Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,

•Advers olay görülme sıklığının artmasına,

•Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI

7

TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (1)

• Hastanın sorununun tanımlanması,

• Hekim tarafından doğru tanının konulması,

• İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması,

• Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi,

• Tedavinin başarısı ve hastanın uyumunun değerlendirilmesi,

8

TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (2)

• Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi,

• Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi,

• Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması gerekmektedir.

• Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır.

• Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir.

Tüm dünyada; 2017’de 425 milyon diyabetik hasta bulunmakta 2045’te 629 milyon olacağı öngörülmekte.

Dİyabet hastalarinin büyük çoğunluğu hedef HbA1c değerlerİne ulaşamamaktadir

34,7

59,6 64,3 60,9 71,9

HbA1c değeri hedefte olmayan (>%7) T2DM hasta oranı2,3

References: 1-Datamonitor report Jan 2016; 2- Perez et al. 2012 (ES); Stone MA et al. 203;

3. İlkova et al. Turk J Endocrinol Metab 2016;20:88-96Imdps 5

GLP-1

GLP-1

DPP4

GLP-1

AGi

SGLT2

PİO

PİO

PİO

MET

SU

GLP-1

DPP4

PIO

Hiperglisemi

Hepatik

Glukoz

Üretimi

İnsülin

Üretimi N.Transmitter

disfonksiyonu

Glukoz

Kullanımı

Lipoliz Glukoz

reabsorbsiyo

nu

İnkretin

etkisi

Glukagon

salgısı

Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar

1982-1985 1995 2001 1922 1950s 1996 2005 13 2008 12 09 10 11 2014

Sülfonilüre

Akarboz

Biguanidler (Metformin)

Hızlı etkili analog insülinler

Glinidler

Bazal analog insülinler

İnsülin

Glitazonlar (Pioglitazon)

Pramlintid

GLP-1 analogları

DPP-4 inhibitörleri

SGLT2 inhibitörleri

İnsan insülini

Schernthaner G et al. INTERNIST 2012; 53:1399-1410

İnsülin dışı antidiyabetik ilaçlar

Biguanidler

Sülfonilüreler

Glinidler

Tiyazolidinedionlar (Glitazonlar)

Alfa-glukozidaz enzim inhibitörleri

Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri

Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) enzim inhibitörleri

GLP-1 analogları

TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

Glikoneojenez

Glukoz

Glikojenoliz

Glikojen

Glikoliz

Hepatik glukoz üretimi

— Glukoz

İskelet Kasına Glukoz girişi

Kan glukozu

Barsaklardan Glukoz emilimi

Metforminin Glukoz Metabolizmasına Etkileri

Endotel disfonksiyonu

Adezyon molekülleri

Hücresel proliferasyon

Vazodilatasyon

Dislipidemi

Trigliserid

LDL

HDL

İnflamasyon

CRP

TNF-α

IL-6

Adiponektin

Koagülasyon

PAI-1

Fibrinojen

İnsülin direnci ve kardiyovasküler risk belirleyicileri

İnsülin Direnci Hiperinsülinemi

Lebovitz et al, Eur J Pharmacol, 490: 135, 2004

Metformin

Obez ya da kilolu tip 2 diyabetikler

Hipoglisemi yapmaması ve kilo kaybı etkisinin olması avantaj

sağlar.

Metformin

Klinik Kullanım


Günlük doz Kullanım şekli

Metformin 500-3000 mg Günde 1-3 kez, aç karnına, yemekte veya

tok karnına (günde bir kez 500 mg’dan

başlanıp doz tedricen artırılır)

Ağızda metalik tat

İştahta azalma

Bulantı, kusma, diyare

Allerjik deri döküntüleri

Vitamin B12 emilim bozukluğu

Laktik asidoz (<1/100.000 hasta yılı)

Metforminin Yan Etkileri


Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl veya GFR <30

ml/dk ise kullanılmamalı, GFR 30-45 ml/dk ise doz azaltılmalıdır, TEMD

ise eGFR <45 ml/dk olan vakalarda metformin başlanmamasını, eGFR

60-45 ml/dk ise yarı dozda metformin verilmesini önerir)

Karaciğer yetersizliği

Gebelik, laktasyon

Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis

Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma,

laktik asidoz)

Kronik alkolizm

Ağır hipoksi, dehidratasyon

KV kollaps, akut miyokard infarktüsü

Tedaviye dirençli (sınıf 3-4) konjestif kalp yetersizliği

Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı)

Periferik damar hastalığı

Metforminin Kontrendikasyonları


Tip 2 diyabetik erişkinlerde antihiperglisemik tedavi

Tanı anında yaşam tarzı değişikliği başlat, A1C hedefi belirle, A1C’ye göre farmakolojik tedavi başlat

A1C<%9, monoterapi düşün

A1C≥%9, ikili tedavi düşün

A1C≥%10 veya kan glukozu ≥ 300mg/dL veya hasta belirgin semptomatik

kombinasyon enjektabl tedavi düşün

Monoterapi Yaşam tarzı değişikliği + metformin

Kontrendikasyon yoksa metformin başla

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?

Evet: A1C’yi her 3-6 ayda bir değerlendir

Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir

-İkili tedavi düşün

İkili tedavi Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İlave ilaç

ASKVH?

Evet: Major advers kardiyovasküler olayları ve/veya

kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ajan ekle

Hayır: İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini

düşünerek ikinci ajanı ekle

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?



-Üçlü tedavi düşün

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?



-Kombinasyon enjektabl tedavi düşün

İlaca spesifk özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek üçüncü ajanı ekle

Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İkili ilave ilaç Üçlü tedavi

Kombinasyon enjektabl tedavi

ADA, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018, Diabetes Care

ADA 2018

Empareg çalışması

Canvas çalışması

Leader çalışması

Renal proksimal tubuluslarda SGLT-2 inhibisyonuna yol

açarak böbrekten glukoz reabsorpsiyonunu azaltır ve

idrar yolu ile glukoz ekskresyonunu artırırlar


etki mekanizması

Proksimal tubulus

Bowman kapsülü

Glukoz

% 90 glukoz geri emilimi

% 10 glukoz geri emilimi

Glukoz çıkışı yok Glukoz çıkışı var

• Dapagliflozin

• Canagliflozin

• Empagliflozin

SGLT-2 inhibitörleri

Klinik Kullanım



Canagliflozin 100-300 mg Günde 1 kez

kahvaltıdan önce

Dapagliflozin 5-10 mg Günün herhangi bir

saatinde 1 kez,

yemekten bağımsız

Empagliflozin 10-25 mg Günde 1 kez sabah,

yemekten bağımsız

Hipoglisemi yapmaz

Kiloyu azaltır

Kan basıncını azaltır

Genitoüriner infeksiyonlar

Poliüri

Sıvı kaybı

Hipotansiyon

Baş dönmesi

LDL kolesterol yüksekliği

Akut böbrek hasarı, serum kreatinin yüksekliği (başlangıçta geçici

olarak)

Kemik kırıkları

Diyabetik ketoasidoz (Kan glukozu < 250 mg/dL)

Amputasyon sıklığında artış


Yan Etkileri

Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği

Renal yetmezlik (GFR<60 ml/dk)

Gebelik, laktasyon



laktik asidoz)

Genitoüriner enfeksiyon

Dehidratasyon


Kontrendikasyonları

Amaç: Empagliflozinin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine

etkisini değerlendirmek

7020 tip 2 diyabetik hasta, yüksek kardiyovasküler risk (+)

42 ülke, 590 merkez

İzlem süresi: 3.1 yıl

Standart diyabet tedavisi devam ederken 10 mg, 25 mg

empagliflozin veya plaseboya 1:1:1 randomizasyon

Primer sonlanım noktaları: Kardiyovasküler nedenlerden ölüm,

nonfatal MI, nonfatal inme

Sekonder sonlanım noktası: Unstabil angina için hospitalizasyon

Zinman B, et al. NEJM, 2017, 373: 22, 2117

Empagliflozinin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi

%38 ↓

%32 ↓ %35 ↓

Zinman B, et al. NEJM, 2017, 373: 22, 2117

Amaç: Canagliflozinin primer ve sekonder prevansiyonda

kardiyovasküler ve renal morbidite ve mortalite üzerine etkisini

değerlendirmek

10142 tip 2 diyabetik hasta [PP: 3486, SP:6656, yüksek

kardiyovasküler risk (+)]

30 ülke, 667 merkez, izlem süresi: 3.4 yıl

Standart diyabet tedavisi devam ederken canagliflozin veya plaseboya

1:1 randomizasyon



Sekonder sonlanım noktası: Kalp yetmezliği için hospitalizasyon, renal

faktörler Mahaffey KW, et al. Circulation, 2017, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032038

Mahaffey KW, et al. Circulation, 2017, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032038

Canagliflozinin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi

Renin anjiotensin aldosteron sistemini etkileyerek

vasküler tonusu azaltır

Kan basıncını azaltır

Sol ventrikül kütle indeksini azaltarak diastolik

fonksiyonu düzeltir

Kardiyovasküler hastalık durumunda artan bazı

biyobelirteçlerin (NT-pro BNP ve hsTn1) düzeyini kontrol

eder

SGLT-2 inhibitörleri kardiyovasküler riski hangi

mekanizma ile azaltıyor?

Guthrie R, Postgraduate medicine, 2018, doi: 10.1080/00325481.2018.1423852

Gastrointestinal epitelde bulunan enteroendokrin

hücreler glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) de dahil

olmak üzere 20’den fazla peptid salgılarlar

GLP-1 glukoz bağımlı insülin sekresyonunu uyarır

Glukoz homeostazı ve inkretin hormonlar

GLP-1’in dokular üzerine etkileri

Adipoz doku ↑Lipoliz

↑Glukoz alımı

Beyin ↓İştah

↑Doygunluk

↑Enerji harcanması

Kalp ↓Kan basıncı

↑Nabız

↑Miyokard kontraktilitesi

Kas ↑Glikojen sentezi

↑Glukoz oksidasyonu

Böbrek

↑Natriürez

Pankreas ↑İnsülin sekresyonu

↓Glukagon sekresyonu

Gastrointestinal trakt ↓Gastrik boşalma

↓Asit sekresyonu

GLP-1

Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14

DPP-4, GLP-1 gibi birçok biyoaktif peptidi yıkan enzimdir

His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp

Val

Ser

Ser Tyr Leu Glu Gly Gln Ala Ala Lys

Glu

Phe

Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Ala NH2

DPP-4

Vilsboll et al, J Clin Endocrinol Metab. 2003, 88:220

GLP

analoğu

GLP-1 Analogları

Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25: 407-14.

Obez hastalarda tercih edilir

Kilo kaybı sağlar

GLP-1 Analogları

Klinik Kullanım




Eksenatid 5-10 mcg Günde 2 kez, sabah ve

akşam yemekten 0-60 dk

önce, s.c. injeksiyon

Liraglutid 1.2-1.8 mg Günde 1 kez, yemekten

bağımsız, s.c. injeksiyon

Gastrointestinal yan etki (%10-40)

Bulantı

Kusma

İshal

Antikor gelişimi

Akut pankreatit?

GLP-1 Analogları

Yan etkiler



Kronik KC hastalığı ve yetmezliği

Renal yetmezlik (Eksenatid: GFR <30 ml/dk ise kontrendike, 30-50

ml/dk ise doz %50 azaltılmalı, Liraglutid: GFR <50 ml/dk ise

kontrendike)

Gebelik, laktasyon


Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar

koma, laktik asidoz)

Akut pankreatit öyküsü

Pankreas Ca, tiroid medüller Ca

GLP-1 Analogları

Kontrendikasyonlar

Amaç: Liraglutidin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine

etkisini değerlendirmek

9340 tip 2 diyabetik hasta, yüksek kardiyovasküler risk (+)

32 ülke, 410 merkez

İzlem süresi: 3.8 yıl

Standart diyabet tedavisi devam ederken 1.8 mg liraglutid SC veya

plaseboya 1:1 randomizasyon



Sekonder sonlanım noktası: Unstabil angina veya kalp yetmezliği için

hospitalizasyon Marso SP, et al. NEJM, 2016, 375: 4, 311

Liraglutidin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi

%22 ↓

%15 ↓ ↓

Marso SP, et al. NEJM, 2016, 375: 4,

311

Aterosklerotik vasküler hastalığın progresyonunu

yavaşlatır

Atriyal kardiyomiyositlerde ve koroner vasküler düz kas

hücrelerinde GLP-1R vardır. GLP-1 koroner kan akımını

ve miyokard hücrelere glukoz alımını artırıyor olabilir

Liraglutid kardiyovasküler riski hangi mekanizma ile

azaltıyor?

Ussher JR, et al., Circ Res. 2014;114(11):1788

Tip 2 diyabetik erişkinlerde antihiperglisemik tedavi

Tanı anında yaşam tarzı değişikliği başlat, A1C hedefi belirle, A1C’ye göre farmakolojik tedavi başlat

A1C<%9, monoterapi düşün

A1C≥%9, ikili tedavi düşün

A1C≥%10 veya kan glukozu ≥ 300mg/dL veya hasta belirgin semptomatik

kombinasyon enjektabl tedavi düşün

Monoterapi Yaşam tarzı değişikliği + metformin

Kontrendikasyon yoksa metformin başla

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?



-İkili tedavi düşün

İkili tedavi Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İlave ilaç

ASKVH?

Evet: Major advers kardiyovasküler olayları ve/veya

kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ajan ekle

Hayır: İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini

düşünerek ikinci ajanı ekle

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?



-Üçlü tedavi düşün

3 aylık

monoterapi

sonrası A1C

hedefte mi?



-Kombinasyon enjektabl tedavi düşün

İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek üçüncü ajanı ekle

Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İkili ilave ilaç Üçlü tedavi

Kombinasyon enjektabl tedavi


DPP-4 inhibitörleri GLP-1 yıkımını engeller

GLP-1 düzeyinin artışı doz bağımlı olarak

hipoglisemi olmaksızın insülin salgılanmasını arttırır

Beta hücre proliferasyonu artar, apopitoz azalır ve

beta hücre rezervinin restorasyonu sağlanır.



Gerich J, Diab Res Clin Pract. 2010, 90: 131




Sitagliptin 50-200 mg 1 kez/gün, kahvaltıda

veya kahvaltıdan önce

Vildagliptin 50-100 mg 1-2 kez/gün,

yemeklerden bağımsız

Saksagliptin 2.5-5 mg 1 kez/gün, yemeklerden

bağımsız

Linagliptin 5 mg 1 kez/gün, yemeklerden

bağımsız

Glukoz-bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye

yol açmazlar

Vücut ağırlığı üzerine etkileri nötraldir


Klinik Kullanım


Başağrısı

Nazofarenjit

Üst solunum yolu enfeksiyonu

Gastrointestinal yan etki

Akut pankreatit

Allerjik reaksiyon

Anjioödem


Yan etkiler

Eksfoliatif dermatit

Lenfopeni

Öksürük

Periferik ödem

AST, ALT yüksekliği

Miyalji, kas güçsüzlüğü,

eklem ağrısı

Dicker D, Diabetes Care. 2011, 34: 5276

Chaicha-Brom T, et al, Endocr Pract. 2013, 19: 377


Renal yetmezlik

Gebelik, laktasyon




Akut pankreatit öyküsü


Kontrendikasyonlar



Renal yetmezlikte kullanım

Sitagliptin GFR <30 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı, GFR 30-50 ml/dk

aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır

Vildagliptin GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır

Saksagliptin GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR 15-50 ml/dk aralığında ise

doz %50 oranında azaltılmalıdır

Linagliptin GFR<15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır

Glukoz

Glikoliz Kir 6.2

Glukokinaz G-6-P

KİNAZLAR

K+

SEKRETUAR

GRANÜLLER

GLUT-1,2

Glukoz Uyarısı İle β-Hücresinden İnsülin Sekresyonu

Kir 6.2

K+ K+

K+

K+

K+

K+

K+

K+

K+

K+ K+

ATP

Depola

riza

syon

Hekzokinaz

Piruvat Mitokondri Glukagon Like

Peptid

cAMP

Gastrik İnhibitör

Peptid

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++ Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++ Ca++

Kir 6.2

Kir 6.2

SU

R 1

S

UR

1

Sekretagoglar

Sülfonilüre ve Glinidlerin Etkileri

Sülfonilüreler

β-hücresindeki SUR reseptörüne bağlanarak etkilerini gösterirler

β-hücresinde sentezlenmiş hazır insülin sekresyonunu stimüle ederler

İnsülin sentezini uyarmazlar

Glinidler

β- Hücresindeki SUR reseptörünün farklı bir yerine bağlanırlar

β-hücresinde sentezlenmiş hazır insülin sekresyonunu stimüle ederler

Hızlı ve kısa etkileri ile postprandial hiperglisemiyi kontrol ederler

İnsülin sentezini uyarmazlar

Zayıf ya da normal kilolu, diyabet tanı süresi 7 yıldan daha

kısa, hipogliseminin risk oluşturmadığı tip 2 diyabetiklerde

uygun tedavi seçeneğidir

İnsülin salgılatıcılar

Klinik Kullanım

İnsülin Salgılatıcılar

Klinik Kullanım



Glipizid 2.5-40 mg Günde 2 kez, kahvaltıda ve akşam

yemeğinde

Gliklazid

80-240 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse

akşam yemeğinde)

Gliklazid modifiye

salınımlı formu

30-90 mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya

kahvaltıda

Glimepirid 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse

akşam yemeğinde)

Glibenklamid 1.25-20 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse

akşam yemeğinde)

Nateglinid 60-360 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce

Repaglinid 0.5-16 mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce

Hipoglisemi

Kilo artışı

Alerji

Deri döküntüleri

Alkol kullanımı sırasında flushing

Hepatotoksisite

Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği

aplazisi)

İnsülin Salgılatıcı İlaçların Yan Etkileri


İnsülin Salgılatıcı İlaçların Kontrendikasyonları

Tip 1 diyabet


Renal yetmezlik

Gebelik, laktasyon




Sulfonilüre alerjisi

Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları)

Ağır hipoglisemiye yatkınlık


İnsülin Salgılatıcılar


Renal yetmezlikte kullanım

Gliklazid/

Glipizid

GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır. GFR 15-30 ml/dk

aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır.

Glimepirid GFR <30 ml/dk ise kullanılmamalıdır.

Glibenklamid GFR <30 ml/dk ise kontrendike, GFR 30-50 ml/dk aralığında doz %50

oranında azaltılmalıdır.

Nateglinid GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR 15-30 ml/dk aralığında doz, tercihen

%50 oranında azaltılmalıdır.

Repaglinid GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı (çalışmalara göre doz

ayarlamasına gerek yoktur).

Glitazonların Etki Mekanizması

(Peroxisome Proliferator - Activated Receptors)

Pioglitazonun Etkileri

Obez ya da kilolu tip 2 diyabetiklerde

Hipoglisemi yapabilir

Pioglitazon

Klinik Kullanım



Pioglitazon 15-45 mg Günde 1 kez yemekten bağımsız

Sıvı retansiyonu

Ödem

Anemi

Konjestif kalp yetersizliği

Kilo artışı

LDL kolesterol artışı

Transaminazlarda yükselme

Graves oftalmopatisi olanlarda oftalmopatiyi alevlendirebilir

Postmenopozal kadınlarda kırık riskinde artışa ve ileri yaştaki

erkeklerde kemik kütlesinde azalmaya yol açtıkları bildirilmiştir

Pioglitazonun Yan Etkileri



Renal yetmezlik (GFR <30 ml/dk ise sıvı retansiyonuna neden

olabileceği için kullanılmamalı)

Gebelik, laktasyon



laktik asidoz)

New York Kalp Cemiyeti’nin kriterlerine göre sınıf I-IV’te olan konjestif

kalp yetersizliği

Maküla ödemi riski ya da varlığı

Pioglitazonun Kontrendikasyonları


İntestinal alfa-glukozidazı kompetitif olarak inhibe ederek,

polisakkaridlerin enzimatik degradasyonunu azaltarak,

karbonhidratların sindirimini yavaşlatır ve absorpsiyonunu

geciktirirler.

Akarbozun etki mekanizması

Fır

çam

sı

ke

na

r

Mikrovillus

Akarboz

Glukozidaz

Sakkaridler

Akarboz

Klinik Kullanım



Akarboz 25-300 mg Günde 3 kez,

yemeklerde ilk lokma

ile birlikte

Hipoglisemi yapmaz

Kilo aldırmaz

Tokluk kan glukozunu düşürür

Sistemik etkileri bulunmamaktadır.

Şişkinlik, hazımsızlık, diyare

Karaciğer enzimlerinde reversibl artış

Nadiren demir eksikliği anemisi

Akarbozun Yan Etkileri



Renal yetmezlik (GFR<25 ml/dk)

Gebelik, laktasyon



laktik asidoz)

İnflamatuvar barsak hastalığı

Kronik ülserasyon

Malabsorpsiyon

Barsak obstrüksiyonu

Akarbozun Kontrendikasyonları


Antidiyabetik ilaçların seçiminde ilaç ile ilgili

hangi özellikleri dikkate almalıyız ?

• Etkinlik

• Hipoglisemi riski

• Kilo üzerine etkisi

• Yan etki

• Maliyet

APG’de azalma A1C’de azalma

Yaşam tarzı değişimi 40-60 mg/dl %1.0-2.0

Metformin 50 mg/dl %1.5

Sulfonilüreler 40-60 mg/dl %1.0-2.0

Glinidler 30 mg/dl %1.0-1.5

Pioglitazon 25-55 mg/dl %0.5-1.4

Alfa glukozidaz

inhibitörleri

20-30 mg/dl %0.5-0.7

SGLT-2 inhibitörleri 20-30 mg/dl %0.5-1.0

DPP-4 inhibitörleri 20-30 mg/dl %0.5-1.0

GLP-1R analogları 20-30 mg/dl %1.0-1.5

İnsülinler 50-80 mg/dl %1.5-2.5


MONOTERAPİDE KULLANILAN ANTİDİYABETİK

İLAÇLARA YANIT

Antidiyabetik ilaçların seçiminde hasta ile

ilgili hangi özellikleri dikkate almalıyız ?

• Diyabetin tipi

• Diyabetin süresi

• BKİ ve/ veya insülin direnci

• Hastanın yaşı

• Yandaş hastalıkları, ASKVH

• Açlık ve postprandiyal glisemi düzeyleri

Tip 2 diyabetli erişkinlerde antihiperglisemik tedaviyi seçerken göz önüne alınacak ilaca

ve hastaya özgü faktörler Etkinlik Hipoglisemi Kilo

değişimi

KV etkiler Veriliş

yolu

Renal etkiler İlave

Özellikler

ASKVH KKY Diyabetik

böbrek

hastalığına

progresyon

Kullanım ve

dozlama

Metformin Yüksek - Nötral Potansiyel

yarar

Nötral Oral Nötral

eGFR<30

kontrendike

SGLT-2

inhibitörleri

Orta - Kayıp Yarar: Canagliflozin

Empagliflozin

Yarar:

Canagliflozin

Empagliflozin

Oral

Yarar:

Canagliflozin

Empagliflozin

Canagliflozin

eGFR<45

önerilmez

Dapagliflozin

eGFR<60

önerilmez,

eGFR<30

kontrendike

Empagliflozin

eGFR<30

kontrendike

FDA black

box:

Amputasyo

n

(canagliflozi

n)

GLP-1 RA Yüksek - Kayıp Nötral:

Lixisenatid,

Exenatid ER

Yarar:

Liraglutid

Nötral

SC Yarar:

Liraglutid

eGFR<30

kontrendike

FDA black

box: Tiroid

c hc tm riski

(uzun etkili

GLP-1 RA)

DPP-4

inhibitörleri

Orta - Nötral Nötral

Potansiyel

risk:

Sitagliptin

Alogliptin

Oral

Nötral

Doz

ayarlaması

gerekir

TZD Yüksek

- Artış Potansiyel

yarar

Artmış risk Oral

Nötral

Doz

ayarlaması

gerekmez,

sıvı

retansiyonuna

dikkat

FDA black

box:

Konjestif

kalp

yetmezliği

SU, 2.

jenerasyon

Yüksek

+ Artış Nötral

Nötral

Oral

Nötral

Glipizid,

glimeprid doz

ayarlaması


Sonuç olarak

Tip 2 diyabet tedavisinde farklı mekanizmalarla etki

gösteren çok sayıda antidiyabetik ilaç bulunmaktadır

Antidiyabetik tedavi başlanırken ilaçla ve hasta ile ilgili

faktörler dikkate alınmalıdır

Tedavi her hasta için bireyselleştirilmelidir

Teşekkür Ederim

Documents

Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı · Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Kronik alkolizm Ağır hipoksi, dehidratasyon KV kollaps, akut