Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi Eğitim

ve Araştırma Hastanesi

Tümör LizisSendrom

Genellikle büyük, hızlı prolifereolan, tedaviye duyarlı tümörlerde

antikanser tedavinin fatal bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan

klinik tablodur.

Akut Tümör Lizis Sendrom

Mayo Clin Proc 2002; 77: 722-728.

Burkit LenfomaLenfoblastik LenfomaAkut Lösemiler

Kemoterapi, radyoterapi, steroid tedavisi uygulanan low grade lenfoma

Meme kanseri Küçük hücreli akciğer kanseriSeminoma

MedullablastomaGIS AdenokarsinomlarıKüçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri

Hastalık Seyrinde TLS Oluşabilen Maligniteler

Sık Bildirim

Olgu Sunuları

Nadir

Clin Adv Hematol Oncol. 2005;3(1):54-61.

KortikosteroidlerHormonal tedaviİmmünoterapiKemo-immünoterapiRadyoterapiye bağlı olarak

Tümör nekrozuna bağlı spontan olarak gelişebilir.

Akut Tümör Lizis Sendrom

Am J Med 2004; 116: 546-54

Hematolojik maligniteYüksek proliferasyon hızıKemoterapiye duyarlı tümörBüyük tümör ( 8-10 cm çap)Yüksek lökosit sayısıTedavi öncesi yüksek LDH düzeyiÖnceden var olan renal patolojiDehidratasyon

Tümör Lizis Sendrom Gelişimi İçin Risk Faktörleri

Cairo MS, Bishop M. BJH. 2004;127:3-11.

Tümör Hücre LizisiTümör Hücre LizisiÜrik Asit K

Hiperürisemi Hiperfosfatemi Hiperkalemi

Nefropati Ca P

Hipokalsemi

Gastrointestinalsemptomlar Renal Yetmezlik Nöromüsküler

EtkilerKardiyovasküler

Etkiler

Tümör lizis sendromun fatal bir komponentidir7 mmol/dL düzeylerine kadar semptom vermez.Semptomlar:

Şiddetli kas zayıflığı ve paraliziKardiyak ileti bozuklukları

Akut Tümör Lizis Sendrom

Hiperkalemi

Br J Hosp Med 1993; 49: 488-492

Tümör Lizis Sendrom

Hiperürisemi

Pürin

Hipoksantin

Ksantin

Ürik Asit

KsantinOksidaz

Ürik asit fizyolojik pH da solubl, iyonize formdadır.

Renal toplayıcı kanallarda ve derin kortikal ve meduller damarlarda, düşük pH da oluşan ürik asit kristalleri obstrüktif üropatiye neden olur.

Tümör Lizis Sendrom

Hiperürisemi

Ca x P= 60-70 mg²/dL² üzerinde kalsiyum-fosfat kristalleri oluşur.

Kalsiyum-fosfat kristallerinin çökmesiyle;Renal yetmezlikDeride gangrenöz değişimlerİritisArtritis

Tümör Lizis Sendrom

Hiperfosfatemi/ Hipokalsemi

Nephrol Dial Transplant 2002; 17:16-19

Semptomlar:TetaniEpileptik ataklarMental retardasyon/DemansEkstrapiramidal hareket bozukluğuPapilödemEmosyonel labilite/ajitasyon/anksiyeteMyopati

Tümör Lizis Sendrom

Hipokalsemi

Tümör lizis sendromTümörle ilişkili üriner sistem obstrüksiyonuHiperkalsemiVaskülitTümöral ürünlere bağlı renal vazokonstrüksiyon(Tümöral adenozin)İlaçlara bağlı akut renal yetmezlik

Sisplatinİnterferon αİnterlökin 2MetotreksatAntibiyotikler

Maligniteli Hastada Renal Yetmezlik Nedenleri

Büyük tümör yükü olan hastada;

• Hiperürisemi (>15 mg/dL)• Hiperfosfatemi (>8 mg/dL)• Halsizlik• Paralitik ileus• Kardiyak ileti bozuklukları• Akut renal yetmezlik

Akut tümör lizis sendromunu düşündürmelidir

Akut Tümör Lizis Sendromunda Tanı

Am J Med 2004; 116: 546-54

Laboratuar TLS; ≥2 anormallikÜrik asit >8mg/dL veya düzeyinde%25 artmaK >6 mEq/L veya düzeyinde %25 artmaP >4.5 mg/L veya düzeyinde %25 artmaCa <7 mg/L veya düzeyinde %25 azalma

Klinik TLS; Laboratuar TLS+aşağıdakilerden biri veya birden fazlası

Serum kreatininin yükselmesi (üst limitin 2.5 katı)Kardiyak aritmi veya ani ölümEpileptik ataklar

Akut Tümör Lizis Sendromunda Tanı: Cario-Bishop Tanımlaması

Cairo MS, Bishop M. BJH. 2004;127:3-11

ChastyChasty ve ve LieLie--YinYin risk faktrisk faktöör r skorlamaskorlamasistemi sistemi

SkorBulky hastalık 2Tedavi sensitivitesi 2Renal bozukluk 1LDH > 600IU 1Yüksek serum ürik asit 1

44--7: Y7: Yüüksek riskksek risk3: Orta risk3: Orta risk<3: D<3: Düüşşüük riskk risk ChastyChasty RC, RC, LieLie--YinYin JA. JA. BritBrit J of J of HospHosp MedMed 1993; 39:4881993; 39:488--9292

HidrasyonAllopurinolAlkali tedavisi ?

Yoğun takip (4-6 saatlik aralarla)

Tümör Lizis Sendrom

Risk Altındaki Hastada Yaklaşım

Adv Stud Nurs 2006;4:41-46

Hidrasyon ( Akut renal yetmezlik bulguları yoksa)İnfüzyon hızı; 4-6 L/m²/gün (3 L/m²/gün)İdrar volümü; 100 cc/m²/saat (3 L/gün)İdrar dansitesi < 1010

Ek potasyum verilmemelidir.

Tümör Lizis Sendrom

Tedavi

Adv Stud Nurs 2006;4:41-46

Alkali pH ürik asit çözünürlüğünü kolaylaştırırAlkali tedavisine;

İdrar pH>7.5Serum Na HCO3 30 mEq/L düzeyine kadar devam

edilmeli.

Alkaloz;İyonize kalsiyumun iyonize olmayan forma dönüşmesineKalsiyum-fosfatın çökmesine neden olur

Tümör Lizis SendromAlkali Tedavisi

Rutin önerilmezİdrar çıkışı verilen sıvının % 65’inden az ise 0.5-2 mg/kg x 4 uygulanabilir.

Tümör Lizis Sendrom TedavisiDiüretik Tedavisi

Tümör Lizis Sendrom

Hiperürisemi

Pürin

Hipoksantin

Ksantin

Ürik Asit

KsantinOksidaz

AlloprinolÜrat Oksidaz

Allantoin

Üriner Atılım

Hiperkalemi;• % 50 Dekstroz 50 ml + Kristalize insülin

(10 Ü)• % 10 Dekstroz 500 ml / 1 saat• Diyette K kısıtlaması• İyon değiştirici reçineler ( Sodyum

polistirensülfonat+sorbitol)• Normovolemik hiperkalemi; diüretik tedavi

Tümör Lizis Sendrom TedavisiElektrolit Dengesizliklerinin Tedavisi

IV HidrasyonAliminyum hidroksit; 50 mg/kg x3Kalsiyum infüzyonu yapılmamalıŞiddetli hiperfosfatemi Diyaliz

Tümör Lizis Sendrom Tedavisi

Hiperfosfatemi

Etkin konservatif tedavinin başarısız olmasıSıvı yüklenmesi ( Kontrol edilemeyen hipertansiyon, perikardiyal, plevral efüzyon)Kontrol edilemeyen hiperkalemi (>7 mEq/L)Düzelmeyen hiperürisemi (> 10mg/dL)Hiperfosfatemi(> 10 mg/dL veya çok hızlı yükselmesi)Direngen semptomatik hipokalsemiKreatinin klerensi<15-20 ml/dk/1.73 m²BUN> 100 mg/dL

Tümör Lizis Sendrom Tedavisi

Diyaliz Endikasyonları

TLS, solid tümörlerde nadir geliştiğinden; akciğer kanserli hastalarda yoğun profilaktik önlemlere gerek yoktur.

Kemosensitif tümör, yüksek LDH, hiperürisemi, dehidratasyon, altta yatan renal patoloji varsa uygun monitörizasyon yapılmalıdır.

Tümör Lizis Sendrom

Özet

62 Yaşında erkek hastaTanı Küçük Hücreli Dışı Akciğer KanseriEvre; 3BTedavi, Gemsitabin, sisplatin

Tümör Lizis Sendrom

Örnek Olgu Sunumu

Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123

Gemsitabin tedavisinin 8. günüuygulandıktan 48 saat sonra uykuya eğilim, genel durum bozukluğu, hiperpne gelişmiş.

Laboratuar bulguları;BUN 204 mg/dLKreatinin: 19.7 mg/dLÜrik asit 15.7 mg/dlLDH: 1290 IU/LK: 9.5 mmol/LNa: 144 mmol/LCa: 7.6 mg/dl

Kan GazlarıpH: 7.23pO2: 75 mmHgpCO2: 9 mmHgHCO3: 3.8 mmol/LSaO2: % 94

Tümör Lizis Sendrom

Örnek Olgu Sunumu

Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123

Tedavi:Yoğun hidrasyonSodyum bikarbonatDiüretikKalsiyum glukonat

Örnek Olgu Sunumu

Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5: 120-123

TEŞEKKÜR EDERİM