Diyaliz hastalarında beslenme durumunun yönetimi

Prof Dr Hülya Taşkapan İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Besinlerin yetersiz, aşırı veya dengesiz alınması nedeniyle vücutta görülen değişikliklerin tamamına malnütrisyon denilir.

İki tip malnütrisyon Protein enerji

malnütrisyonu (PEM) •Protein ve yağ rezervlerinin azalması. •Fonksiyonel kapasitede azalma ile birliktedir.

Obezite Yağ rezervlerinde artma Enerji alımının tüketimden çok fazla olması

Fouque et al. Kidney Int 2008

Yüksek kardiyovasküler risk

Cum

ulat

ive

surv

ival

Breast cancer

Prostate cancer

Dialysis

2 4 6 8 10

Data from CORR

100

75

50

25

HIV

Observation time (years)

Kum

ulat

if s

urve

y Meme kanseri

Prostat kanseri

Diyaliz

2 4 6 8 10

Data CORR

100

75

50

25

HIV

Gözlem süresi (yıl)

Mortalite kardiyovasküler hastalık (KVH) ve enfeksiyonlara

bağlı USRDS analizi

0,001

0,01

0,1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Age (years)

Yıllık

mor

talit

e (%

)

Foley et al. Am J Kidney Dis 1998,32:S112-S119

0.0001

0.001

0.01

0.1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Age (years)

Yıllık

Mor

talit

e (%

)

Sarnak et al. Kidney Int 2000 Oct;58(4):1758-64

KVH (Ölümlerin >%50) Enfeksiyonlar (%20)

SDBY SDBY

Genel Populasyon Genel Populasyon

Pecoits-Filho & Lindholm 2003

100 kat artış

10 kat artış

100 kat artış

10 kat artış

SDBY hastalarında kardiyak hastalık için risk faktörleri

Iskemik Kalp hastalığı

Miyosit ölümü

SV Dilatasyon

SVH Hipertansiyon

Malnütrisyon Aortik Stenoz

Arterioskleroz

Anemi

Hipervolemi

A-V Fistul

Üremi

Hemodinamik Faktörler

Metabolik Faktörler

Hiperparatiroidizm

Sitokinler

Karbonil stres

Oksidatif Stres

Primer Hastalık

Kardiomiyopati

Sigara

Diğer faktörler Parfrey PS, Foley RN, Semin Dial, 1997; 3:137-141

Malnütrisyon, inflamasyon ve kardiyovasküler hastalık

Immün bozukluk

Farmakoterapi Diyaliz işlemi

Immunosupresyon Immunoaktivasyon

kronik/tekrarlayan veya subklinik infeksiyonlar

kronik inflamasyon

Malnütrisyon

Aterosklerozis kardiyovasküler hastalık

Mortalite

Diyaliz yolu

Üremi

?

Ko-morbidite

Kato et al Clin J Am Soc Nephrol 2008

Malnutrisyon ilişkili sorunlar

• Enfeksiyon sıklığında artış

• Kötü yara iyileşmesi

• Kas kitlesi kaybı

• Vasküler hastalıklar

• Eritropoetin tedavisine direnç

• Anemi

Mitch WE Et al. . J Am Soc Nephrol. 2002

Diyaliz hastalarında VKİ Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

Relatif

ölüm

riski* <20

20-23

VKİ, kg/m2

Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.

Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite ile ilişkili paradoksal risk faktörleri

Vücut Ağırlığı(BMI) Total kolesterol LDL kolesterol Sistolik /Diyastolik KB Serum Homosistein düzeyi Serum Kreatinin düzeyi Serum PTH düzeyi Metabolik Asidoz

ATEROSKLEROZ Kopple JD,Am J Clin Nutr 2005;81:1257-66

Paradoksal Epidemiyoloji Nedenleri

Protein –Enerji Malnütrisyonu

Kr.İnflamatuvar durum

Oksidatif stress

BASELINE CHOLESTEROLALL CAUSE MORTALITY

<110 110 139 140 169 170 199 200 229 > 230

All-

Cau

se D

eath

Haz

ard

Rat

io

0.7

0.8

0.9

1.5

2

1

UnadjustedCase-MixCase-Mix & MICS

Kilpatrick et al, JASN 2007 (n=15,859 DaVita HD pts, 2001-2004)

Genel populasyon

Serum albumin düzeyi ve mortalite

0

5

10

15

20

25

30

Q1 (4.17g/dl) Q2 (3.86g/dl) Q3 (3.58g/dl) Q4 (3.18g/dl)

Pupim, Caglar ve İkizler, KI 2004 Nov 66:2054

1.0

6.3 8.1

26.0

İnflamasyon ve Nutrisyonal Durum Arasındaki İlişki

Qureshi et al., Kidney Int 53:773-82, 1998

Normal (n = 46) Hafif malnutrisyon

(n = 65)

Orta veya

şiddetli malnutrisyon

(n = 17)

Serum C-reactive protein > 20 mg/L olan hastaların yüzdesi

17% 29% 64%

Subjective Global Assessment‘a göre nutrisyonel durum

p< 0.05

Likelihood ratio=42,2; p<0,00001

İyi iştah (1)

Kötü iştah (3+4)

Bazen kötü (2)

Kötü İştah – Survi için iyi güçlü bir belirleyici

223 prevalent hemodiyaliz hastası

Carrero et al. Am J Clin Nutr. 2007 Mar;85(3):695-701.

Diyaliz hastalarında malnutrisyon nedenleri

Endokrin

İnsülin direnci, IGF-1 bozuk yanıt,

↓ testosterone, ↑PTH

PEM

Komorbidite

↑sitokinler, kardiyovasküler, yaşlılık, diş problemleri, DM

Psikososyal

Depresyon, destek kaybı

KBY ve Diyaliz

Katabolizma, a.a kaybı, yetersiz diyaliz

Kötü alım

Üremik toksinler, kusma,anoreksiya, ilaçlar

Diğer

Metabolik asidoz, oksidatif stres, anemi,

ubiquin-Proteasome ilişkili

İNFLAMASYON

Neden Malnutrisyon? Kayıpların artması

• GİS kanaması

• HD 8-12 g a.a/seans

• PD 5-15 g/protein/gün

2/3 Albumin

1.2 – 3.4 g/gün amino asit

• Peritonit 30 g protein/gün

100 ml kan 16.5 g protein

=

İskelet kas

protein Amino

asidler

Sentez

Yıkım

Kas protein turnover

Kaşeksi

IN-ON < 0 Negatif Nitrogen Balans=KATABOLIK

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

protein

amino

asidler

CO2

amino

asidler Glukoz

(enerji)

yeni

proteinler

Kas Karaciğer

Katabolik durumda kas proteinleri

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

15 1421

130

110

90

70

50

P < 0.01 P < 0.01

PlasmaHCO3 (mM)

Prot

ein

Deg

rada

tion

(µM

ol/k

g/h)

Reaich, et al. Am. J. Physiol. 265:E230, 1993.

Metabolik asidoz protein yıkımını artırmakta

•pre-SDBY

•4 hafta Na Cl vs NaHCO3 verilmesi

•stabil isotop çalışması

Hücresel Proteolitik Sistemler

Anormal proteinler

Kısa yaşam süreli normal proteinler

Uzun yaşam süreli normal proteinler

Membran proteinleri

Endositoz proteinler

Mitokondriyal proteinler

Ubiquitin-

proteasom

yolu

Lizozomlar

(otofaji)

Mitokondriyal

proteazlar

Sitoplazmik organeller

Asidoz

Ubiquitin

ATP ATP Peptid

Aminoasid

26S proteasome

Ubiquitin

Konjugasyonu

Asidoz

Protein

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

NFKβ

Sitokinler TNF - α, IL-6, IL-1 β, interferon

Caspase-3 Aktivite ↑

Ubiquitin – proteasome sistem ↑

Kas Yıkımı

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

PI3K

mTOR

FoxO

AKT

?

atrofi

sentez < yıkım

atrogin-1 atrogenes

protein yıkımı

protein

sentezi S6K

GSK3β

PI3K

AKT-P AKT

FoxO-P

hipertrofi sentez > yıkım

Insulin

S6K GSK3β

mTOR protein sentezi

IGF-1

protein yıkımı

atrogin-1

MuRF-1

atrogenes

NFκB

IKK

MuRF-1

Diyabet Açlık Kaşeksi Uremi Inaktivite

TNFα Insulin IGF-1

Lecker. Clin J Am Soc Nephrol 2009

Diyaliz hastalarında PEM özellikleri

Tip I Tip II (MİA) Albumin Normal / ↓ ↓ Comorbidite Az Sık Diyetle protein alımı ↓ Normal /↓ Protein katabolizması ↓ ↑ Vücut kitlesi ↓ Normal CRP Normal ↑ Klinik bulgu Düşük protein alımı Ateroskleroz/ İnflamasyon Diyaliz ve beslenme İle düzelme Evet Hayır

NDT 2000; 15,951-960

Stenvinkel P, et al. Nephrol Dial Transplant (2000)

Malnutrisyon, İnflamasyon ve Ateroskleroz (MİA Sendromu)

Ateroskleroz Inflamasyon

Malnutrisyon

Sitokinler

Volüm yüklenmesi

Oksidative Stres

Karbonil Stres

Antioksidanların azalması

Uremik Toksinler

Enfeksiyöz ve comorbit komplikasyonlar

Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük protein alımı ne kadardır

a. 1 gr/kg/gün b. 0,8 gr/kg/gün c. 0,7 gr/kg/gün d.1,2 gr/kg/gün

Protein

* Prediyaliz 0.6-0.75 g/kg/gün

* Hemodiyalizde 1.2 g/kg/gün

* Periton diyalizi 1.2-1.3(1.5) g/kg/gün

%50’si yüksek biyolojik değerlikli

NKF/DOQI’ye göre;

Am J kidney Dis 2000:35:17-104

Hemodiyaliz hastalarında önerilen günlük kalori alımı ne kadardır

a. 15 Kkal/kg/gün b. 45 Kkal/kg/gün c. 35 Kkal/kg/gün d. 20 Kkal/kg/gün

Enerji < 60 y 35 kcal/kg/gün IBW > 60 y 30-35 kcal/kg/gün IBW Obez olan 25-30 kcal/kg/gün PEM > 35 kcal/kg/gün

Am J kidney Dis 2000:35:17-104

NKF/DOQI’ye göre;

Diyaliz hastalarında günlük diyet önerileri-1 Hemodiyaliz Protein 1,2 g/kg

Kalori 30-35 kcal/kg

Diyet içeriği

% protein %15

%karbonhidrat %55-60

% yağ denge(PA/S:2/1)

Lif 25 g

Sıvı (su+diğer) 1 L+ GİM

Sodyum 2 g+ 1g/GİML

Potasyum 2 g+ 1g/GİML

Kalsiyum 800-1200 mg

Fosfor 600-1200 mg

Magnezyum 200-300 mg

A vitamini -

Beta karoten -

E vitamini -

K vitamini -

D vitamini *

Am J Nephrol 1996;16;79-89

Periton Diyalizi

1.2-1.5

30-35

%15

%55-60

Denge(PA/S:2/1)

25

1-2.5 L+ GİM

2-4 g +1 g/GİML

4g + 1g/GİML

800-1200

600-1200

200-300

-

-

-

-

*

Diyaliz hastalarında günlük diyet önerileri-2

C VİTAMİNİ: 60-100 mg B VİTAMİNLERİ: Tiamin: 1.5 mg Riboflavin: 1.8 mg Niasin: 20 mg Pridoksin: 10mg Pantotenik A.: 10 mg B12 vit. : 3 mcq Folik Asit: 1 mg

Eser Elementler

Çinko 15 mg

Manganez 0,5 mg

Selenyum 60 mcg

Bakır 1 mg

Krom 10 mcg

Demir *

Am J Nephrol 1996;16;79-89

Beslenme yönetiminde

Serum Biyokimya Vücut kitlesi Kas kitlesi Diyet alımı

Kidney Int. 2008 Feb;73(4):391-8. Epub 2007 Dec 19.

EBPG on nutrition

<50 yaş bireylerde, malnutrisyon yokluğunda 6 ayda bir nutrisyonel durum değerlendirilmesi

>50 yaş veya 5 yıldan fazla süredir diyaliz tedavisi yapılan bireylerde 3 ayda bir nutrisyonel durum değerlendirmesi

Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87

NFK/DOQI’ye göre nutrisyon takibi:

Serum albumin Kuru ağırlık veya Subjektif global değerlendirme

Normalize edilmiş Protein nitrojen görünümü (nPNA) veya hasta diyet günlükleri ve görüşmeleri

NFK/DOQI guidelines

Serum albumini aylık Vücut ağırlığı aylık SGA 6 ayda bir nPNA Aylık (HD) 3-4 ayda bir (PD)

Diyet görüşmesi/günlük 6 ayda bir

Gerektikçe; Prealbumin,antropometri, DEXA,

NKF/DOQI’nin önerileri

Malnütrisyon tanısı Biyokimyasal tetkik Serum albumin< 4 g/dl

(Bromcresol Green method)* •Serum prealbumin <30 mg/dl •Serum kolesterol <150 mg/dl

Vücut kitlesi VKİ< 23 kg/m2 (kuru ağırlık) İstem dışı kilo kaybı 3 ayda >% 5, 6 ayda > %10 total vücut yağı <%10

Kas kitlesi Kas kitlesinde azalma 3 ayda >% 5, 6 ayda %10 Genel populasyonun % 50 persentili ile kıyaslandığında mid-­‐arm muscle circumference >%10 azalma

Diyet İstem dışı diyette protein alımı < 0,8 g/kg/g >2 ay İstem dışı diyette enerji alımı <25 cal/kg/g > 2 ay Fouque et al Kİ 2008

Malnutrisyon tanısı Biyokimyasal Analiz

• Albumin <4.0 g/dl • Serum bikarbonat < 22 mM • Serum kolesterol < 150 mg/dl • Transferrin < 200 mg/dl • Prealbumin < 30 mg/dl • Cr, ↓ PO4, K+, Üre ↓ • Serum insülin like growth faktör-1 <300 ng/ml

Diyetin değerlendirmesi • Düşük protein alımı(UNA) • PCR

Subjektif global değerlendirme

Azalmış kas gücü Halsizlik Anoreksi Azalmış yağ dışı kitle Anormal biyokimya

inflamasyon:CRP,IL6 anemi albumin<3.2g/dl

12 ayda en az %5 kilo kaybı veya BMI<20kg/m2

+5taneden 3’ü Kaşeksi

Clinical nutrition, 2008,27:793-799

Malnutrisyon Nedenlerinin Değerlendirilmesi

Diyetin değerlendirilmesi * İştah durum

* Diyetin gözden geçirilmesi * PCR İnflamasyon varlığının değerlendirilmesi

* CRP Residüel renal fonksiyon Diyaliz yeterliliği Metabolik asidoz

İnflamasyon ve malnutrisyonu olan hastalar

Enfeksiyonlar Perirektal abse, İdrar yolu enfeksiyonu, Diyabetik ülser, Endokardit, Tüberküloz, HD hastalarında vasküler giriş yeri

enfeksiyonları (fistül, greft, kateter) PD hastalarında peritonitler, çıkış yeri ve

tünel enfeksiyonları

İnflamasyon ve malnutrisyonu olan hastalar

HD işlemi ile ilgili olarak uygunsuz su ve diyalizat kalitesi,

Biyouyumsuz membran kullanımı Ateroskleroz, Kronik kalp yetmezliği, Ciddi anemi, Sistemik vaskülitler, Kanser

Tedavi girişimleri Malnütrisyonun nedenine yönelik Malnütrisyonun tedavisine yönelik

Malnütrisyon tedavi stratejileri Besin alımının artırılması

Diyet konsültasyonu

Oral besin takviyesi

Nazogastrik beslenme

Gastrostomi ile besleme

İntradiyalitik parenteral beslenme

Katabolik faktörleri düzeltmek

•Diyalizat bikarbonat artırmak

•Oral bikarbonat vermek

•Biyouyumlu membran

•Ultrapur su, kaliteli diyaliz

•Gizli enfeksiyonların tedavisi

İştahsızlığın düzeltilmesi

•Diyaliz dozunun artırılması

•Psikososyal faktörlerin tedavisi

•Vasküler yol kazanımı isi

Öneriler Protein alımı 1.2 g/kg/gün protein

Enerji alımı 30-35 cal/gün

Diyaliz dozu Kt/V>1.4, URR>%65

Asidoz durumu Serum bikarbonat düzeyi 22 mEq/L

Vitaminler Suda eriyen vitaminler

Egzersiz Hasta egzersiz yapmaya özendirilmeli

www.renal.org/guidelines (2010)

Diğer önlemler:sık veya günlük diyaliz Malnutrisyonlu hastalarda 6-12 ay süre ile

günlük diyaliz (kısa günlük veya uzun nokturnal)

Malnutrisyonun Tedavisi

Nephrol Dial Transplant 2007:22:45-87

Diyetin düzenlenmesi 1. basmak

Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak başarısız ise)

Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak başarısız ise)

İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)

HD glukoz içeren diyalizatların kullanılması

HD sırasında 20-30 gr glukoz diyalizat ile kaybedilmektedir.

Glukoz içeren diyalizatların kullanılması 10 mmol/ L glukoz (1.8g/ L ) içeren

diyalizatlar ile, kayıpların önlenmesi yanısıra 30 g glukoz absorpsiyonu sağlanmakta

792 HD hastasında

ortakol kas çevresi ve 5 yıllık mortalite

Oral besleme solusyonlarının nutrisyona etkisi

85 HD hastası (35 Erkek, 50 kadın, ortalama yaş :62 + 15 yıl ) Diyaliz sırasında 16.6 g protein, 22.7 g yağ ve

52.8 g karbonhidrat içeren ( 475 kal ) oral besleyici destek tedavi İzlem süresi : 9 ay

Çağlar ve ark, KI 2002;62: 1 054

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

3,8

albumin

bazal1.ay2.ay3.ay6.ay

23

24

25

26

27

28

29

30

31

prealbumin

bazal1.ay2.ay3.ay6.ay

p < 0.001 p=0.002

Çağlar ve ark, KI 2002;62: 1 054

Oral EAA ve beslenme

Randomize – plasebo kontrollü – çift kör

47 hasta ( 29 Hemodiyaliz 18 peritoneal

diyaliz hastası)

Serum albumin 3.8 g/dl’ nin altında olan

Randomize olarak 3.6 g / gün EAA veya

plasebo

İzlem süresi : 3 ay Eustace et al, Kidney Int 2000 ; 57 : 2527

Esansiyel aminoasit tabletleri ve serum albumini

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

Hemodiyaliz SAPD Toplam

PlaseboEAA

p = 0.02

p = NS

p = 0.08

Eustace JA, KI 2000; 57: 2527

Seru

m a

lbum

inde

deg

isme(

g/dl)

1-2 haftalık tedaviden sonra uyumun kontrolü. 3 aydan sonra . Beslenme durumu : Kilo, VKİ, SGA . Diyet alımı : nPNA . Diyaliz dozu . Asit baz durumu : Plazma bikarbonatı .Laboratuar ölçekleri : Serum albumin,

prealbumin, CRP

Hastanın takibi

IDPN solusyonları

%8,5-15 aminoasit…….500 ml %10-20 lipid………………...250 ml %50-70 dextroz…………..250 ml

Toplam kalori: 650-1100 kcal/seans

Toplam protein:40-90 gr/seans

İçerik Miktar Kalori Osmolalite

%5 Dekstroz (D-glukoz)

12,5 g (250 ml)

163 kcal/gün

278 mOsm/kg

H2O

%8,5 kristalize aminoasidler (Esansiyel ve non-e)

42,5 g (500 ml) --- ---

%10 lipid 25 g (250 ml)

1054 kcal/gün

280 mOsm/kg

H2O

Periferik Ven Yolu ile Parenteral Destek

Elektrolitler (NaPO4, KCl, MgSO4), Vitaminler, kristalize İnsülin (KŞ düzeyi) Heparin (1000 Ü/L)

TPN Solusyonun verilme hızına

göre osmolalite

İçerik Miktar 40 ml/sa (960 ml/g)

60 ml/sa (1440 ml/g)

%70 Dekstroz (D-glukoz)

350 g (500 ml) 794 kcal/gün 1077 kcal/gün

%8,5 kristalize aminoasidler (Esansiyel ve non-e)

42,5 g (500 ml) ---

%20 Lipid veya %10 Lipid

50 g (500 ml)

25 g (500 ml)

667 kcal/gün 357 kcal/gün

960 kcal/gün 528 kcal/gün

Elektrolitler:

Na (40-80 mmol/L), Cl (25-35 mmo/L), K (<35 mmol/gün), Asetat (35-40 mmol/gün),

Ca (5 mmol/gün), P (5-10 mmol/gün), Mg (2-4 mmol/gün), Fe (2 g/gün), Vitaminler

Pupim L, JCI, 2002; 1 0:483

IDPN hemodiyaliz sırasındaki protein katabolizmasını düzeltir

Pupim L, JCI, 2002;1 0:483

Am J Kidney Dis 1994;24;912-20 Am J Kidney Dis 1994;23;808-16 Nephrol News Issues 1998:12:33-9

Hastanede kalış süresinin azaldığı

Yaşam kalitesinin arttığı

IDPN ile yapılan çalışmalarda:

Ölüm riskinin azaldığı

French Intradialytic Nutrition Evaluation Study

(F ine S) 182 malnütrisyonlu hemodiyaliz hastası

Standart ONS serum albumin ve prealbumini inflamatuar durumdan bağımsız düzeltir ONS sırasında prealbumin artışı daha iyi sağkalımla ilişkili İlk 3 ay prealbuminde 3 mg/dl ↑ 2 yıllık mortalite %50 ↓ Cano N. J Am Soc Nephrol. 2005.

PEM kanıtı / yetersiz diyet proteini / enerji alımı ONS / TF dahil yeterli oral nütrisyonu tolere edememe / uygulayamama EN + IDPN kombinasyonu

İntradiyalitik parenteral beslenme (İDPN)

IDPN yapılan çalışmalar

Nutrisyon göstergelerinde anlamlı düzelmeler kaydedilmiş

Çalışmaların çoğu kontrolsüz, retrospektif çalışmalar

Malnutrisyonlu hasta seçim kriterleri net değil

Hasta sayıları az. Takip süreleri kısa

Hemodiyaliz - Malnütrisyonun Tedavisi

Gastroparezi (SDBY’li diyabetiklerde %20-30)

metoklopramid / eritromisin / sisaprid ?

Malnutrisyonun Hormonal Tedavisi Anabolik Ajanlar

Oral ya da Parenteral desteğe ek olarak Growth Hormone İnsulin like Growth Faktör-1

AJKD 1993:21:527-534

Kidney Int 1994:46:1178

JASN 1993:4:414

Curr Opin Nephrol Hypertens 2000:9:1-3

İştah Uyarıcılar Megestrol Asetat(Megace®)

Androjenik Anabolik steroidler

Nandrolone Deconate

Oxandrolone

GI motilite düzenleyiciler

Metoclorpamid

Domperidon

Potansiyel farmakolojik yaklaşımlar

Statinler

ACEI

PPAR-γ aktivatörleri

Tokoferoller

Acetilsistein

Sevelamer

Vitamin D

Heparin

Talidomide (TNF-bloker)

Pentoksifilin (TNF-bloker)

Etanercept (TNF-reseptör bloker)

Infliximab (TNF-antikor)

Anakinra (IL-1 reseptör antagonisti)

Rituksimab

Ubiquitin – proteasime inhibitörleri

E3 inhibitörleri

Olgu 1 58 y kadın, 4 yıldır HD hastası 20 yıllık DM ve HT öyküsü var 1 yıldır fistül problemi var 1 yıldır kalıcı hemodiyaliz kateteri ile HD İştahsızlık, bulantı Oturduğunda kalkmakta zorluk, halsizlik Son 3 ayda vücut kuru ağırlığında % 10

azalma olmuş

Fizik Muayene • TA:130/80mmHg,Nb 80/dk/ritmik, • Ateş 36.9°C • VKİ:19kg/m2

Laboratuvar verileri Htc % 21.9 Na 138 mEq/L Hb 7.6 g/dL K+ 3.2 mEq/L AKŞ 105 mg/dL Ca+2 7.6mg/dL HbAıc 6.1 P P 3.4 mg/dL AST 32 IU/L T.Protein 5.1 g/dL ALT 42 IU/L Albumin 2.4g/dL ALP 221 IU/L Ürik asit 3.1 mg/dL BUN 41mg/dL Ferritin 496 ng/ml Cr 3.1mg/dL CRP 4mg/L HCO3 15mEq/L PTH: 225 pg/ml

Total Kolesterol 105 mg/dL HDL Kolesterol 26 mg/dL LDL Kolesterol 73 mg/dL Trigliserid 103mg/dL KT/V 1.06 URR 54 nPCR 0.7 SGD B-C

İdrar volümü 50 ml/gün İdrar mikroskopi 2-3 lökosit

PA Akciğer grafi Kardiyotorasik oran artmış

EKG Özellik yok EKO EF:%55

Kalp boşlukları genişlemiş Batın USG Böbrek boyutları normal

Ekojenite artışı GradeII-III

Tanılar

• KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder) • Anemi • Yetersiz diyaliz • Malnutrisyon

Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular

• İştahsızlık anemnezi • VKI ↓ • Albumin düzeyi ↓ • Kolesterol düzeyi ↓ • Fosfor ↓ • Potasyum ↓ • Ürik asit ↓ • Anemi + • Kilo kaybı + • SGD: C

Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi? Yetersiz beslenme Yetersiz diyaliz Üremi Asidoz Anemi

Tedavi girişimleri Malnütrisyonun nedenine yönelik Malnütrisyonun tedavisine yönelik

Diyetin düzenlenmesi 1. basmak

Parsiyel veya total enteral beslenme (1. basamak başarısız ise)

Parsiyel veya total parenteral beslenme (2. basamak başarısız ise)

İntradiyalitik parenteral beslenme (IDPB)

Olgu 1

Sık diyaliz (yeterli diyaliz), beslenmenin düzenlenmesi , oral esansiyel aminoasit ve oral besleme solusyonu

Vasküler yol kazanılması :AV greft 3. ayda s albumin: 3.2 g/dl SGA: B VKİ :22 kg/m2

Olgu 2

64 y erkek hasta 17 yıldır DM, 15 yıldır HT öyküsü Son 6 ayda %15 kilo kaybı Nefes darlığı, ödem Halsizlik, oturup kalkarken zorluk

Fizik Muayene TA:145/95mmHg,Nb 108/dk/ritmik, Ateş 37.1°C VKİ:23 kg/m2 Kalp taşikardik Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan Raller (minimal) VD(+) Hepatomegali Pretibial ödem(+)

Htc % 22.7 Na 138 mEq/L Hb 7.6 g/dL K+ 3.5 mEq/L AKD 121 mg/dL Ca+2 7.9mg/dL HbAıc 6.9 P 3.4mg/dL AST 72 IU/L T.Protein 5.2 g/dL ALT 105IU/L Albumin 2.4g/dL ALP 221 IU/L Ürik asit 3.8 mg/dL BUN 58mg/dL Ferritin 1590 ng/ml Cr 5.1mg/dL CRP 71mg/L HCO3 15mEq/L

Total Kolesterol 112 mg/dL HDL Kolesterol 23 mg/dL LDL Kolesterol 67 mg/dL Trigliserid 98 mg/dL Subjektif global değerlendirme C KT/V: 1.4 nPCR: 0.70

İdrar Volümü 150 ml/gün İdrar mikroskopi 20-25 lökosit Lökosit kümeleri 6-7 eritrosit

PA Akciğer grafi Kardio torasik oran artmış Akciğer Ödemi

EKG Geçirilmiş Mİ EKO EF:%37

Kalp boşlukları genişlemiş BatınUSG Böbrek boyutları normal

Ekojenite artışı GradeII-III Hepatik venler dilate

Tanılar KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder) Hipertansiyon Kalp Yetmezliği (hipervolemi) Anemi Ateroskleroz Üriner enfeksiyon Malnutrisyon İnflamasyon

Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular

VKI ↓ Volum artışı ↓ Albumin düzeyi ↓ Kolesterol düzeyi ↓ Fosfor ↓ Potasyum ↓ Ürik asit ↓ Anemi + SGD: C

Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi? İnflamasyon Hipervolemi Kalp yetmezliği Ateroskleroz Üremi Asidoz Anemi

Asidoz ve aneminin düzeltilmesi,

vitamin desteği

Uygun enerji ve protein alımı

Yeterli ve iyi volüm kontrollü diyaliz

Tedavi

Ubiquitin – proteasime,

E3 inhibitörleri

Antiinflamatuar, antisitokin

antioksidatif tedavi