STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No Register

: 1714060

Pekerjaan: Buruh PabrikNama

: Tn. Nurul Kusri

Agama

: Islam

Umur

: 43 Tahun

Suku Bangsa: Jawa

Alamat

: Dsn Janti Krajan-TulanganPendidikan: SMA

TGL Pemeriksaan: 26 Agustus 2015DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

KeluhanUtama

Timbul bengkak kemerahan di wajah sebelah kanan dan gatal Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muncul bengkak di wajah sebelah kanan dan terasa gatal dan hangat sejak 2 minggu. Di sertai sulit untuk memejamkan mata dan mata sering mengeluarkan air mata. Pasien juga mengeluh mengalami demam sebelumnya. Tidak didapatkan nyeri atau pun nyeri tekan pada bengkak tersebut. Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien mengatakan pernah mengalami kejadian seperti ini dan setelah di periksa dinyatakan bahwa positif kusta. Dan saat ini mendapatkan pengobatan kusta yang sudah berjalan selama 6 bulan. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat PengobatanPasien mendapatkan pengobatan MDT-PB (Rifampisin 600mg dan DDS 100mg) sudah memasuki pertengahan bulan ke 6. Obat setiap bulan mengambil di puskesmas. Obat berbentuk grenjengan. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tensi: 110/70mmhg

Nadi: 92x/menit

RR: 18x/menit

Suhu: 36,8 C

Kepala Dan Leher

Rambut: Hitam, tidak ditemukan kelainan

Mata

: Tidak ditemukan kelainan Hidung: Tidak ditemukan kelainan

Mulut

: Tidak ditemukan kelainan

Telinga: Tidak ditemukan kelainan

Leher

: Tidak ditemukan kelainanThorax

Cor

: S1 S2 tunggal reguler

Pulmo

:Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi: Meteorismus (-)Ekstremitas

Oedema (-/-)

Akral Hangat Kering Merah (+) Kuku tidak ditemukan kelainan

Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan Status Dermatologi

Regio: FasialisEfloresensi: Tampak makula eritematus berbatas jelas, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan.Regio: Thorakalis

Efloresensi: Tampak makula eritematus berbatas jelas dengan diameter 4 cm, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan. Tidak didapatkan penebalan nervus ulnaris, nervus medianus, nervus radialis, nervus peroneus comunis, nervus aurikularis magnus. Tidak didapatkan neuritis. Tidak didapatkan claw hand maupun atrofi otot Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan Daftar Masalah

Bercak di wajah sebelah kanan dan dadaRINGKASAN AnamnesaPasien datang dengan keluhan muncul bengkak di wajah sebelah kanan dan terasa gatal dan hangat sejak 2 minggu. Di sertai sulit untuk memejamkan mata dan mata sering mengeluarkan air mata. Pasien juga mengeluh mengalami demam sebelumnya. Pasien mengatakan pernah mengalami kejadian seperti ini dan setelah di periksa dinyatakan bahwa positif kusta. Dan saat ini mendapatkan pengobatan kusta (MDT) yang sudah berjalan selama 6 bulan.Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normalStatus DermatologiRegio: FasialisEfloresensi: Tampak makula eritematus berbatas jelas, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan.

Regio: Thorakalis

Efloresensi: Tampak makula eritematus berbatas jelas dengan diameter 4 cm, hipoesthesi positif dan hangat pada perabaan.DIAGNOSISMorbus Hansen Tipe Pausibasiler + Reaksi Tipe IDIAGNOSA BANDING Eritema nodusumPLANNINGMedikamentosa MDT di teruskan sesuai dosis yang sama Asam Mefenamat tab 3x500 mg

Vitamin B1 2x1 tabEdukasi :

Istirahat yang cukup dan menjaga kesehatan Menjelaskan tentang penyakitnya

Minum obat secara teratur, dan bila keluhan tidak membaik segera control

Obat MDT yang dari Puskesmas diteruskan sesuai dosis yang diberikanSidoarjo, 26 Agustus 2015

Mengetahui (dr. Rudy W, Sp.KK )

DM MH Kurniawan 09700038