ReferatReaksi Morbus Hansen
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior
(KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSMH
Palembang
Oleh:Diana Utama Putri, S.Ked04101401068
Pembimbing:Dr. Sarah Diba, SpKK
BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG2015HALAMAN PENGESAHAN
Referat
JudulReaksi Morbus Hansen
OlehDiana Utama Putri, S.Ked
PembimbingDr. Sarah Diba, SpKK
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Kulit
dan Kelamin Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang periode 11 Mei 2015 15 Juni 2015.
Palembang, Juni 2015Pembimbing,
Dr. Sarah Diba, SpKK
REAKSI MORBUS HANSENDiana Utama Putri, S.KedPembimbing Dr. Sarah
Diba, SPKKBagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad
HoesinPalembang
PENDAHULUAN
Morbus Hansen (MH) adalah penyakit infeksi kronik granulomatosa
yang disebabkan Mycobacterium leprae (M. leprae) yang terutama
menyerang saraf perifer dan kulit, namun dapat mengenai organ atau
jaringan lain seperti mata, mukosa traktus respiratorius atas,
otot, tulang, sendi, dan testis kecuali sistem saraf pusat.1 Tanda
kardinal MH berupa bercak hipopigmentasi atau eritem mendatar atau
meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi, dan ditemukan kuman
tahan asam. Untuk menegakkan diagnosis MH, paling sedikit harus
ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat
ditemukan, maka hanya dapat dikatakan tersangka MH dan penderita
perlu diamati lalu diperiksa ulang 3-6 bulan sampai diagnosis MH
dapat ditegakkan atau disingkirkan.1Menurut WHO, jumlah penderita
MH baru di dunia pada tahun 2012 adalah kisaran 232.857 orang dan
di Indonesia 22.390 orang. Jumlah kasus penderita MH di Kota
Palembang yang terdata oleh Dinas Kesehatan Kota Palembang tahun
2008-2012 sebanyak 170 kasus. Penyakit MH merupakan masalah
kesehatan masyarakat di dunia. Deformitas sebagai komplikasi MH
menyebabkan ketakutan bagi masyarakat.2 Walaupun pemerintah
berhasil menurunkan angka kesakitan MH menjadi lebih kecil sejak
tahun 2000 tetapi kisaran 25-30 persen total penderita MH cepat
atau lambat memiliki kemungkinan untuk mengalami reaksi.3 Reaksi MH
adalah suatu episode akut dalam perjalanan kronis penyakit, yang
dianggap sebagai suatu bagian dari komplikasi penyakit MH. Reaksi
MH terbagi 3, yaitu reaksi MH tipe 1 atau reaksi reversal, reaksi
MH tipe 2 atau eritem nodosum leprosum, dan fenomena lucio.1
Referat ini akan membahas lebih lanjut mengenai etiologi,
patogenesis, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi,
dan prognosis dari reaksi MH agar diagnosis dapat dibangun lebih
cepat sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan lebih dini untuk
mencegah komplikasi.
ETIOLOGI
Mycobacterium leprae adalah kuman penyebab penyakit MH yang
ditemukan oleh sarjana dari Norwegia GH Armauer Hansen pada tahun
1873. Kuman ini bersifat tahan asam, berbentuk batang dan ukuran
1-8 , lebar 0,2-0,5 , biasanya berkelompok dan ada yang tersebar
satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin
dan tidak dapat dikultur dalam media buatan. Kuman ini juga dapat
menyebabkan infeksi sistemik pada binatang armadilo.5Penyebab pasti
reaksi MH belum diketahui jelas. Reaksi MH dapat timbul dengan
didahului oleh berbagai faktor, antara lain setelah penatalaksanaan
anti MH yang spesifik, stres fisik, kehamilan, dan infeksi
rekuren.5
PATOGENESIS
Ridley dan Jopling membagi MH atas 5 tipe yaitu: tuberkuloid
(TT), borderline tuberculoid (BT), mid-borderline (BB), borderline
lepromatous (BL), lepromatosa (LL). Bentuk TT dan LL disebut bentuk
polar dan mempunyai imunitas stabil, sedangkan bentuk lain disebut
bentuk subpolar dan imunitasnya tidak stabil. Menurut WHO, MH
terbagi atas pausibasilar (PB) dan multibasiler (MB). Pausibasiler
adalah MH tipe indeterminate (I), TT dan sebagian besar BT dengan
BTA negatif menurut kriteria Ridley dan Jopling. Multibasiler
adalah MH tipe LL, BL, BB dan sebagian BT menurut kriteria Ridley
dan Jopling.6 Pembagian reaksi MH menurut hipersensitivitas terbagi
3, yaitu reaksi MH tipe 1 disebabkan hipersensitivitas seluler dan
tipe 2 disebabkan hipersensitivitas humoral, reaksi tipe 3 atau
fenomena lucio merupakan bentuk reaksi MH tipe 2 yang lebih
berat.5
a. Reaksi Tipe 1Reaksi MH tipe 1 merupakan delayed
hypersensitivity reaction yaitu reaksi hipersensitivitas tipe IV
yang terjadi akibat perubahan keseimbangan antara imunitas
penderita MH dan basil. Antigen yang berasal dari basil yang telah
mati akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan imunitas
selular yang cepat. Dasar reaksi MH tipe 1 adalah adanya perubahan
keseimbangan antara imunitas selular dan basil. Diduga kerusakan
jaringan terjadi akibat langsung reaksi hipersensitivitas seluler
terhadap antigen basil. Hasil reaksi dapat terjadi upgrading dan
downgrading, apabila menuju ke arah bentuk tuberkuloid terjadi
peningkatan imunitas selular terjadi upgrading dan menuju ke arah
bentuk lepromatosa untuk reaksi downgrading.7Reaksi MH tipe 1
disebut reaksi reversal oleh karena paling sering dijumpai pada
kasus yang mendapat pengobatan. Reaksi downgrading lebih jarang
dijumpai oleh karena hipersensitivitas seluler terhadap antigen
basil berjalan lebih lambat dan dijumpai pada kasus yang tidak
mendapat pengobatan.6,7
b. Reaksi Tipe 2Reaksi tipe 2 atau ENL adalah reaksi humoral,
dimana basil MH utuh maupun tidak utuh menjadi antigen. Tubuh akan
membentuk antibodi sebagai respon adanya antigen. Reaksi kompleks
imun terjadi antara antigen dan antibodi sehingga mengaktivasi
komplemen.2 Reaksi antigen-antibodi atau yang biasa disebut
kompleks imun ini terjadi antara lain di kulit berbentuk nodul yang
dikenal sebagai ENL, mata (iridosiklitis), sendi (artritis) dan
saraf (neuritis) disertai gejala konstitusi seperti demam dan
malaise serta komplikasi pada organ tubuh lain.6,7Penderita MH tipe
lepromatosa memiliki sistem imun humoral yang tinggi, sehingga
membentuk titer antibodi yang tinggi terhadap antigen M. leprae.
Konsentrasi relatif dari antigen dan antibodi akan cukup untuk
membentuk kompleks imun yang kemudian berdeposit di jaringan.
Pembentukan kompleks dapat berada di jaringan, dimana terdapat
gradien konsentrasi dari antigen yang berdifusi jauh dari kumpulan
basil yang berdegenerasi atau dalam sirkulasi sehingga menimbulkan
gejala sistemik. Reaksi tipe 2 tidak terjadi pada 6 bulan pertama
pengobatan, tetapi terjadi pada akhir dari pengobatan karena basil
telah menjadi granular.7
c. Fenomena LucioReaksi MH tipe 3 dikenal dengan nama fenomena
lucio. Reaksi ini adalah reaksi MH yang sangat berat sehingga dapat
terjadi ulseratif yang tidak layak, vaskulitis, terdapat makula
hingga plak yang disertai nyeri, terdapat jaringan nekrotik, bulu
mata hilang, rambut menjadi rontok, alopesia, dan bagian distal
tubuh mengalami anestesi. Pada reaksi ini dapat timbul demam
tinggi, limfadenopati, splenomegali dengan limfopenia, anemia
mikrositik, hipoalbuminemia, dan hipokalsemia. Pemeriksaan
histopatologi menunjukkan nekrosis epidermal iskemik, edema,
proliferasi endotel pembuluh darah dan banyak basil M. leprae di
endotel kapiler.5GEJALA KLINIS
a. Reaksi MH tipe IReaksi MH tipe I terjadi pada penderita MH
tipe PB dan MB, terutama pada 6 bulan pertama pengobatan. Reaksi
tipe I yang terjadi selama pengobatan diduga disebabkan
meningkatnya respon imun selular secara cepat terhadap kuman MH di
kulit dan saraf penderita. Penderita dengan jumlah lesi yang banyak
dan hasil kerokan kulit positif akan menaikkan risiko reaksi tipe
I. Reaksi tipe I merupakan masalah besar pada penyakit MH karena
dapat berpotensi menyebabkan kerusakan saraf dan hilangnya fungsi
saraf. Meskipun secara teoritis reaksi tipe I ini dapat terjadi
pada semua bentuk MH yang subpolar, tetapi pada bentuk BB jauh
lebih sering terjadi daripada bentuk yang lain sehingga disebut
reaksi borderline.1,4,5 Gejala yang terjadi pada reaksi tipe I
berupa adanya perubahan lesi kulit (lesi hipopigmentasi menjadi
eritem, lesi makula menjadi infiltrat) maupun perubahan pada saraf
akibat peradangan yang terjadi dengan onset mendadak. Manifestasi
klinis lesi pada kulit dapat berupa warna kemerahan, bengkak,
nyeri, panas, dan sering muncul lesi kulit yang baru dengan waktu
yang relatif singkat. Pada saraf dapat terjadi neuritis dan
gangguan fungsi saraf. Kadang dapat terjadi gangguan keadaan umum
penderita. Reaksi MH tipe I dapat berlangsung 6 hingga 12 pekan
atau lebih.1 Secara garis besar gejala klinis dari reaksi MH tipe 1
dapat dilihat pada tabel 1:
Tabel 1. Gejala klinis reaksi MH tipe 1.3Organ yang
diserangReaksi ringanReaksi berat
Kulit Lesi kulit yang telah ada menjadi lebih eritem Nyeri
Makula membentuk plak Lesi yang telah ada menjadi eritem Terdapat
lesi baru Nyeri sendi
Saraf Membesar Tidak ada nyeri tekan Fungsi tidak terganggu
Berlangsung kurang dari 6 pekan Membesar Nyeri Fungsi terganggu
Berlangsung lebih dari 6 pekan
Gambar I. Gambaran reaksi MH tipe I.3
b. Reaksi MH tipe 2 (ENL)Reaksi MH tipe 2 sering terjadi pada
penderita MH tipe MB disebabkan tingginya respons imun humoral
penderita. Pada MH tipe MB, reaksi MH banyak terjadi setelah
pengobatan. Kompleks imun dapat beredar dalam sirkulasi darah dan
mengendap pada organ kulit, saraf, limfonodus dan testis. Diagnosis
ENL diperoleh dengan pemeriksaan klinik maupun histologi. 7Gejala
ENL bisa dilihat pada Gambar 2 dan Gambar 3xzzzzzxx, terdapat
perubahan lesi kulit berupa nodul kemerahan yang multipel,
mengkilap, tampak berupa nodul atau plakat, nodul berukuran kecil,
distribusi bilateral, dan simetris, terutama di daerah tungkai
bawah, wajah, lengan dan paha, serta dapat pula muncul di hampir
seluruh bagian tubuh kecuali daerah kepala yang berambut, aksila,
lipatan paha dan daerah perineum. Selain itu didapatkan nyeri,
dapat pustulasi dan ulserasi juga disertai gejala sistematik
seperti demam, malaise, nyeri sendi, nyeri otot dan mata, neuritis,
gangguan fungsi saraf, gangguan konstitusi dan komplikasi pada
organ tubuh lain.1,7,8Bila mengenai organ lain dapat menimbulkan
gejala seperti iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, orkitis,
dan nefritis akut dengan proteinuria. Lama perjalanan ENL dapat
berlangsung lebih dari 3 pekan.7 Gejala klinis dari reaksi MH tipe
2 dapat dilihat pada Tabel 2. Perbedaan klinis reaksi tipe 1 dan
tipe 2 dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 2. Gejala klinis reaksi MH tipe 2.3
Organ yang diserangReaksi ringanReaksi berat
Kulit Nodus sedikit dapat disertai ulserasi dan nyeri tekan,
hilang sendiri 2-3 hari Nodus banyak Nyeri Dapat disertai
ulserasi
Keadaan umum Demam ringan Demam tinggi Malaise
Saraf tepi Saraf membesar Tidak nyeri Fungsi tidak terganggu.
Saraf membesar Nyeri
Mata Tidak ada gangguan Nyeri, penurunan visus
Testis Nyeri dan membesar
Gambar 2. Lesi kulit pada ENL.3
Gambar 3. Lesi kulit berupa nodul pada ENL.3
Tabel 3. Perbedaan antara reaksi tipe 1 dan tipe 2.7Reaksi tipe
1Reaksi tipe 2
Spektrum Borderline (BT, BB, BL) Lepromatous (BL, LL)
Lesi kulit Eritem Edema Banyak nodul baru yang timbul secara
cepat
Gangguan saraf Sering dan berat Tidak terlalu berat
Sistem sistemik Tidak ada kelainan Demam Malaise Artralgia
Limfadenitis
Organ lain Tidak ada kelainan Iritis Orkitis
Glomerulonefritis
Acid-fast bacilli Tidak ditemukan Basil yang telah mati
Laboratorium urin Urin rutin: normal Urin rutin: albuminuria
Patogenesis Hipersensitifitas tipe 4 Hipersensitifitas tipe 3
reaksi antigen-antibodi dengan peningkatan IgG,IgM, C2 dan C3
Histopatologi Jumlah basil menurun dan peningkatan jumlah
limfosit Edema dengan infiltrasi netrofil Vaskulitis
c. Reaksi MH tipe 3 (Fenomena Lucio)Fenomena lucio merupakan
reaksi MH yang sangat berat. Gambaran klinis berupa plak atau
infiltrat difus, berwarna merah muda, bentuk tidak teratur dan
terasa nyeri. Lesi terutama di ekstremitas, kemudian meluas ke
seluruh tubuh. Lesi yang berat tampak lebih eritem disertai
purpura, dan bula kemudian dengan cepat terjadi nekrosis serta
ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan akhirnya terbentuk
jaringan parut.1,5,9 Gambaran histopatologi menunjukan nekrosis
epidermal iskemik dengan nekrosis pembuluh darah superfisial,
edema, proliferasi endotelial pembuluh darah lebih dalam, dapat
ditemukan basil M.Leprae di endotel kapiler. Meskipun tidak
ditemukan infiltrat polimorfonuklear seperti pada ENL namun dengan
imunofluorensi tampak deposit imonoglobulin dan komplemen di dalam
dinding pembuluh darah. Titer kompleks imun yang beredar dan
krigobulin sangat tinggi pada semua penderita.6
Gambar 4. Manifestasi klinis lesi kulit penderita MH dengan
fenomena lucio.3DIAGNOSISDiagnosis MH ditegakkan berdasarkan
penemuan tanda kardinal MH, berupa bercak hipopigmentasi atau
eritem mendatar atau meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi,
dan ditemukan kuman basil tahan asam (BTA). Pada anamnesis dapat
ditemukan adanya riwayat kontak dengan penderita MH, riwayat
tinggal di daerah endemis dan keadaan sosial ekonomi rendah, serta
adanya riwayat pengobatan. Pemeriksaan fisik MH berupa adanya
kelainan pada kulit dan gangguan fungsi saraf tepi.2,5Diagnosis
reaksi MH dapat ditegakkan dari anamnesis MH atau penderita yang
telah terdiagnosis MH dan mendapatkan penatalaksanaan MH sebelumnya
dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan malaise, ditambah
dengan pemeriksaan fisik berupa lesi kulit yang telah ada menjadi
lebih eritem atau timbul nodul, lesi kulit makula membentuk plak,
terdapat banyak lesi baru, nyeri sendi, saraf membesar yang dapat
disertai nyeri hingga kehilangan fungsi, dan bahkan limfadenopati
dan splenomegali.5
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan reaksi MH yaitu mengatasi neuritis untuk
mencegah terjadinya paralisis dan kontraktur, mencegah kebutaan
bila mengenai mata, membunuh kuman penyebab agar penyakitnya tidak
meluas dan mengatasi nyeri.4 Penatalaksanaan reaksi MH meliputi
pemberian obat anti reaksi, istirahat atau imobilisasi, pemberian
analgetik dan sedatif untuk mengatasi rasa nyeri, dan obat anti MH
diteruskan.4Untuk semua tipe reaksi, bila tidak ada kontra
indikasi, semua obat anti MH dosis penuh harus tetap diberikan
untuk membunuh kuman agar penyakitnya tidak meluas, mencegah
timbulnya resistensi, dan dengan menghentikan obat-obat anti MH
saat pengobatan reaksi akan menimbulkan reaksi pada waktu obat anti
MH tersebut diberikan kembali.4.5a. Reaksi
RinganNonmedikamentosaPenatalaksanaan reaksi MH yang ringan dapat
diberikan terapi nonmedikamentosa seperti istirahat, imobilisasi
dan berobat jalan.1,4,5Medikamentosa Aspirin: Obat terbaik dan
termurah untuk mengatasi nyeri dan sebagai anti inflamasi. Dosis
yang dianjurkan antara 600-1200 mg diberikan setiap 4 sampai 6 jam.
Klorokuin: Kombinasi aspirin dan klorokuin dikatakan lebih baik
dibandingkan pemberian tunggal. Dosis diberikan 3 kali 150 mg/hari.
Efek toksik pada penggunaan jangka panjang dapat berupa ruam pada
kulit, fotosensitif serta gangguan gastrointestinal, penglihatan
dan pendengaran. Antimon: Stibophen berisi 8,5 mg antimon /ml.
Dosis yang dianjurkan 2-3 ml diberikan secara selang-seling, dosis
total tidak melebihi 30 ml. Digunakan pada reaksi tipe 2 yang
ringan untuk mengatasi rasa nyeri sendi-sendi dan tulang. Efek
samping antimon berupa ruam pada kulit, bradikardi, dan hipotensi.
Saat ini jarang dipakai karena kurang efektif dan lebih toksik
daripada kortikosteroid, talidomid, dan klofazimin. Talidomid: Obat
talidomid digunakan untuk mengatasi reaksi tipe 2 agar dapat
melepaskan ketergantungan pada kortikosteroid. Dosis yang diberikan
mula-mula 400 mg/hari sampai reaksi teratasi, kemudian
berangsur-angsur diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak dianjurkan
diberikan kepada wanita usia subur. 4,5
b. Reaksi BeratPenderita MH dengan reaksi MH berat harus segera
di rujuk ke rumah sakit untuk perawatan jika menemukan penderita
reaksi MH yang berat baik tipe 1 ataupun tipe 2. Reaksi tipe 1
harus segera diberikan kortikosteroid, sedangkan untuk reaksi tipe
2 dapat diberikan klofazimin, talidomid, dan kortikosteroid
sendiri-sendiri atau kombinasi. Mengenai dosis, cara maupun lama
pengobatan reaksi MH sangat bervariasi, sehingga belum ada dosis
baku. Cara pemberian kortikosteroid adalah sebagai berikut: 4,5
Dimulai dengan dosis tinggi atau sedang Gunakan prednison atau
prednisolon Gunakan sebagai dosis tunggal pada pagi hari Dosis
diturunkan setelah terjadi respons maksimal Dosis steroid dapat
dimulai antara 30-80 mg prednison/ hari dan diturunkan 5-10 mg/ 2
minggu, sebagai berikut: 2 minggu I: 30 mg/hr 2 minggu II: 20 mg/hr
2 minggu III: 15 mg/hr 2 minggu IV: 10 mg/hr 2 minggu V: 5
mg/hr
c. Fenomena lucioPenderita fenomena lucio yang belum pernah
mendapat obat anti MH diberikan rifampisin sebagai obat utama.
Pemberian obat anti MH sama seperti pada pengobatan ENL. Pemberian
talidomid dan klofazimin tidak efektif diberikan pada penderita
fenomena lucio. 4,5
KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita dengan reaksi MH
adalah cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari
penyakit MH, tetapi kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu
hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi
tersebut dan kerusakan ginjal. Selama reaksi ENL komplikasi juga
dapat terjadi pada mata termasuk lagoftalmus, episkleritis,
uveitis, keratitis, iridosiklitis, secondary glaucoma, dan
kebutaan. 4,8,10
PROGNOSIS
Pada kasus reaksi ringan, dapat sembuh dalam beberapa bulan.
Sedangkan pada reaksi berat, sembuh dalam waktu yang lebih lama.
Semakin cepat penatalaksanaan maka semakin baik, sedangkan jika
tidak cepat dideteksi dan ditatalaksana akan menimbulkan kecacatan
pada sistem saraf tepi yang terkena. 7,11
KESIMPULAN
Reaksi MH mengambarkan keadaan eksaserbasi pada perjalanan MH
kronis. Reaksi MH dapat terjadi sebelum, selama atau setelah
pengobatan. Pada reaksi tipe I dapat terjadi perubahan derajat
imunitas seluler dimana penyakit MH mengalami pergeseran tipe ke
arah tuberkuloid (upgrading) dan ke arah lepromatosa (downgrading).
Reaksi tipe I biasanya terjadi pada tipe borderline (BT, BB dan BL)
yang mempunyai status imunologi yang tidak stabil. Reaksi tipe 1
memiliki karakteristik neuritis dan atau lesi kulit dengan
inflamasi. Reaksi MH tipe II atau ENL terjadi pada sebagian
penderita tipe BL atau LL. Secara imunologis, reaksi MH tipe II
termasuk respon imun humoral. Manifestasi klinis pada reaksi MH
tipe II berupa nodul merah yang nyeri pada wajah dan permukaan
ekstensor tungkai disertai gangguan sistemik seperti demam,
malaise, bisa disertai uveitis, atralgia, arthritis, neuritis dan
limfadenitis. Fenomena lucio, merupakan reaksi MH yang sangat
berat. Penatalaksanaan yang adekuat diharapkan dapat menurunkan
angka morbiditas dan komplikasi yang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA1. Delphine J. Lee, Thomas H. Rea, & Robert L.
Modlin. Leprosy. In: Wolff, K; Goldsmith, LA; Katz, SI.Glichrest,
BA; Paller, AM; Leffel, DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p.
4226-44.2. Dinas Kesehatan Kota Palembang: Profil Kesehatan Kota
Palembang Tahun 2012, (Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan,
2013).3. Departemen Kesehatan RI. Buku Pedoman Nasional
Pemberantasan Penyakit MH, Cetakan XVIII, Jakarta: Depkes RI;
2006.4. Lockwood DNJ. Leprosy. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,
Griffith S. Rook's Textbook of Dermatology. 8th ed. Australia:
Blackwell Publishing Company; 2010: ch.32. 5. Sjamsoe-Daili E,
Menaldi SL, Ismiarto SP, Nilasari H. Kusta. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta: 2003.6. World Health Organization. Weekly Epidemiological
Record-Global Leprosy: Update on the 2012 Situation. No. 35, 30
August 2013. from: (URL: http://www.who.int/wer/2013/wer8835.pdf.)
Accessed 19 Mei, 2015. 7. Prasad PVS. All about Leprosy. 1st ed.
New Delhi: Jaypee Brothers; 2005: p.62-6.8. James WD, Berger TG,
Elston DM. Hansens Disease in: James WD, Berger TG, Elston DM.
Andrews' Disease of The Skin Clinical Dermatology. 11th ed.
Philadelpia: W. B. Sounders Company; 2003: p.334-44.9. Kartowigno,
S. Morbus Hansen. Sepuluh Besar kelompok Penyakit Kulit. 2011.
Edisi pertama. Palembang: Unsri Press hal: 181-20610. Sridharan R,
Lorenzo NZ. Neuropathy of leprosy. 2007. Available at (URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1171421-overview).11.
Medscape. Dermatologic Manifestation of Leprosy Follow-up.
Prognosis. Diunduh dari http
://emedicine.medscape.com/article/1104977-followup# a2650. 31 Mei
2015.12. Indira P.K, Stephen I.W, Diana N.J.L. Leprosy Type 1 and
Erythmma Nodosum Leprosum. Department of Infection and Tropical
Disease. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Keppel St,
London, UK: 2007
1
