of 14/14
Referat Reaksi Morbus Hansen Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSMH Palembang Oleh: Diana Utama Putri, S.Ked 041014010! Pembimbin": Dr. Sarah Diba, S#KK $%&'%()D*P%R+*M*( ' MU K*S*H%+%( KU '+ D%( K* %M'( -%KU +%S K*DOK+*R%( U(' *RS'+%S SR'/' %% RUM%H S%K'+ DR. MOH%MM%D HO*S'( P% *M$%(& 2013 1

Reaksi Morbus Hansen

  • View
    51

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Reaksi MH

Text of Reaksi Morbus Hansen

ReferatReaksi Morbus Hansen

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSMH Palembang

Oleh:Diana Utama Putri, S.Ked04101401068

Pembimbing:Dr. Sarah Diba, SpKK

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYARUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG2015HALAMAN PENGESAHAN

Referat

JudulReaksi Morbus Hansen

OlehDiana Utama Putri, S.Ked

PembimbingDr. Sarah Diba, SpKK

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 11 Mei 2015 15 Juni 2015.

Palembang, Juni 2015Pembimbing,

Dr. Sarah Diba, SpKK

REAKSI MORBUS HANSENDiana Utama Putri, S.KedPembimbing Dr. Sarah Diba, SPKKBagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad HoesinPalembang

PENDAHULUAN

Morbus Hansen (MH) adalah penyakit infeksi kronik granulomatosa yang disebabkan Mycobacterium leprae (M. leprae) yang terutama menyerang saraf perifer dan kulit, namun dapat mengenai organ atau jaringan lain seperti mata, mukosa traktus respiratorius atas, otot, tulang, sendi, dan testis kecuali sistem saraf pusat.1 Tanda kardinal MH berupa bercak hipopigmentasi atau eritem mendatar atau meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi, dan ditemukan kuman tahan asam. Untuk menegakkan diagnosis MH, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka hanya dapat dikatakan tersangka MH dan penderita perlu diamati lalu diperiksa ulang 3-6 bulan sampai diagnosis MH dapat ditegakkan atau disingkirkan.1Menurut WHO, jumlah penderita MH baru di dunia pada tahun 2012 adalah kisaran 232.857 orang dan di Indonesia 22.390 orang. Jumlah kasus penderita MH di Kota Palembang yang terdata oleh Dinas Kesehatan Kota Palembang tahun 2008-2012 sebanyak 170 kasus. Penyakit MH merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia. Deformitas sebagai komplikasi MH menyebabkan ketakutan bagi masyarakat.2 Walaupun pemerintah berhasil menurunkan angka kesakitan MH menjadi lebih kecil sejak tahun 2000 tetapi kisaran 25-30 persen total penderita MH cepat atau lambat memiliki kemungkinan untuk mengalami reaksi.3 Reaksi MH adalah suatu episode akut dalam perjalanan kronis penyakit, yang dianggap sebagai suatu bagian dari komplikasi penyakit MH. Reaksi MH terbagi 3, yaitu reaksi MH tipe 1 atau reaksi reversal, reaksi MH tipe 2 atau eritem nodosum leprosum, dan fenomena lucio.1 Referat ini akan membahas lebih lanjut mengenai etiologi, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari reaksi MH agar diagnosis dapat dibangun lebih cepat sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan lebih dini untuk mencegah komplikasi.

ETIOLOGI

Mycobacterium leprae adalah kuman penyebab penyakit MH yang ditemukan oleh sarjana dari Norwegia GH Armauer Hansen pada tahun 1873. Kuman ini bersifat tahan asam, berbentuk batang dan ukuran 1-8 , lebar 0,2-0,5 , biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat dikultur dalam media buatan. Kuman ini juga dapat menyebabkan infeksi sistemik pada binatang armadilo.5Penyebab pasti reaksi MH belum diketahui jelas. Reaksi MH dapat timbul dengan didahului oleh berbagai faktor, antara lain setelah penatalaksanaan anti MH yang spesifik, stres fisik, kehamilan, dan infeksi rekuren.5

PATOGENESIS

Ridley dan Jopling membagi MH atas 5 tipe yaitu: tuberkuloid (TT), borderline tuberculoid (BT), mid-borderline (BB), borderline lepromatous (BL), lepromatosa (LL). Bentuk TT dan LL disebut bentuk polar dan mempunyai imunitas stabil, sedangkan bentuk lain disebut bentuk subpolar dan imunitasnya tidak stabil. Menurut WHO, MH terbagi atas pausibasilar (PB) dan multibasiler (MB). Pausibasiler adalah MH tipe indeterminate (I), TT dan sebagian besar BT dengan BTA negatif menurut kriteria Ridley dan Jopling. Multibasiler adalah MH tipe LL, BL, BB dan sebagian BT menurut kriteria Ridley dan Jopling.6 Pembagian reaksi MH menurut hipersensitivitas terbagi 3, yaitu reaksi MH tipe 1 disebabkan hipersensitivitas seluler dan tipe 2 disebabkan hipersensitivitas humoral, reaksi tipe 3 atau fenomena lucio merupakan bentuk reaksi MH tipe 2 yang lebih berat.5

a. Reaksi Tipe 1Reaksi MH tipe 1 merupakan delayed hypersensitivity reaction yaitu reaksi hipersensitivitas tipe IV yang terjadi akibat perubahan keseimbangan antara imunitas penderita MH dan basil. Antigen yang berasal dari basil yang telah mati akan bereaksi dengan limfosit T disertai perubahan imunitas selular yang cepat. Dasar reaksi MH tipe 1 adalah adanya perubahan keseimbangan antara imunitas selular dan basil. Diduga kerusakan jaringan terjadi akibat langsung reaksi hipersensitivitas seluler terhadap antigen basil. Hasil reaksi dapat terjadi upgrading dan downgrading, apabila menuju ke arah bentuk tuberkuloid terjadi peningkatan imunitas selular terjadi upgrading dan menuju ke arah bentuk lepromatosa untuk reaksi downgrading.7Reaksi MH tipe 1 disebut reaksi reversal oleh karena paling sering dijumpai pada kasus yang mendapat pengobatan. Reaksi downgrading lebih jarang dijumpai oleh karena hipersensitivitas seluler terhadap antigen basil berjalan lebih lambat dan dijumpai pada kasus yang tidak mendapat pengobatan.6,7

b. Reaksi Tipe 2Reaksi tipe 2 atau ENL adalah reaksi humoral, dimana basil MH utuh maupun tidak utuh menjadi antigen. Tubuh akan membentuk antibodi sebagai respon adanya antigen. Reaksi kompleks imun terjadi antara antigen dan antibodi sehingga mengaktivasi komplemen.2 Reaksi antigen-antibodi atau yang biasa disebut kompleks imun ini terjadi antara lain di kulit berbentuk nodul yang dikenal sebagai ENL, mata (iridosiklitis), sendi (artritis) dan saraf (neuritis) disertai gejala konstitusi seperti demam dan malaise serta komplikasi pada organ tubuh lain.6,7Penderita MH tipe lepromatosa memiliki sistem imun humoral yang tinggi, sehingga membentuk titer antibodi yang tinggi terhadap antigen M. leprae. Konsentrasi relatif dari antigen dan antibodi akan cukup untuk membentuk kompleks imun yang kemudian berdeposit di jaringan. Pembentukan kompleks dapat berada di jaringan, dimana terdapat gradien konsentrasi dari antigen yang berdifusi jauh dari kumpulan basil yang berdegenerasi atau dalam sirkulasi sehingga menimbulkan gejala sistemik. Reaksi tipe 2 tidak terjadi pada 6 bulan pertama pengobatan, tetapi terjadi pada akhir dari pengobatan karena basil telah menjadi granular.7

c. Fenomena LucioReaksi MH tipe 3 dikenal dengan nama fenomena lucio. Reaksi ini adalah reaksi MH yang sangat berat sehingga dapat terjadi ulseratif yang tidak layak, vaskulitis, terdapat makula hingga plak yang disertai nyeri, terdapat jaringan nekrotik, bulu mata hilang, rambut menjadi rontok, alopesia, dan bagian distal tubuh mengalami anestesi. Pada reaksi ini dapat timbul demam tinggi, limfadenopati, splenomegali dengan limfopenia, anemia mikrositik, hipoalbuminemia, dan hipokalsemia. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan nekrosis epidermal iskemik, edema, proliferasi endotel pembuluh darah dan banyak basil M. leprae di endotel kapiler.5GEJALA KLINIS

a. Reaksi MH tipe IReaksi MH tipe I terjadi pada penderita MH tipe PB dan MB, terutama pada 6 bulan pertama pengobatan. Reaksi tipe I yang terjadi selama pengobatan diduga disebabkan meningkatnya respon imun selular secara cepat terhadap kuman MH di kulit dan saraf penderita. Penderita dengan jumlah lesi yang banyak dan hasil kerokan kulit positif akan menaikkan risiko reaksi tipe I. Reaksi tipe I merupakan masalah besar pada penyakit MH karena dapat berpotensi menyebabkan kerusakan saraf dan hilangnya fungsi saraf. Meskipun secara teoritis reaksi tipe I ini dapat terjadi pada semua bentuk MH yang subpolar, tetapi pada bentuk BB jauh lebih sering terjadi daripada bentuk yang lain sehingga disebut reaksi borderline.1,4,5 Gejala yang terjadi pada reaksi tipe I berupa adanya perubahan lesi kulit (lesi hipopigmentasi menjadi eritem, lesi makula menjadi infiltrat) maupun perubahan pada saraf akibat peradangan yang terjadi dengan onset mendadak. Manifestasi klinis lesi pada kulit dapat berupa warna kemerahan, bengkak, nyeri, panas, dan sering muncul lesi kulit yang baru dengan waktu yang relatif singkat. Pada saraf dapat terjadi neuritis dan gangguan fungsi saraf. Kadang dapat terjadi gangguan keadaan umum penderita. Reaksi MH tipe I dapat berlangsung 6 hingga 12 pekan atau lebih.1 Secara garis besar gejala klinis dari reaksi MH tipe 1 dapat dilihat pada tabel 1:

Tabel 1. Gejala klinis reaksi MH tipe 1.3Organ yang diserangReaksi ringanReaksi berat

Kulit Lesi kulit yang telah ada menjadi lebih eritem Nyeri Makula membentuk plak Lesi yang telah ada menjadi eritem Terdapat lesi baru Nyeri sendi

Saraf Membesar Tidak ada nyeri tekan Fungsi tidak terganggu Berlangsung kurang dari 6 pekan Membesar Nyeri Fungsi terganggu Berlangsung lebih dari 6 pekan

Gambar I. Gambaran reaksi MH tipe I.3

b. Reaksi MH tipe 2 (ENL)Reaksi MH tipe 2 sering terjadi pada penderita MH tipe MB disebabkan tingginya respons imun humoral penderita. Pada MH tipe MB, reaksi MH banyak terjadi setelah pengobatan. Kompleks imun dapat beredar dalam sirkulasi darah dan mengendap pada organ kulit, saraf, limfonodus dan testis. Diagnosis ENL diperoleh dengan pemeriksaan klinik maupun histologi. 7Gejala ENL bisa dilihat pada Gambar 2 dan Gambar 3xzzzzzxx, terdapat perubahan lesi kulit berupa nodul kemerahan yang multipel, mengkilap, tampak berupa nodul atau plakat, nodul berukuran kecil, distribusi bilateral, dan simetris, terutama di daerah tungkai bawah, wajah, lengan dan paha, serta dapat pula muncul di hampir seluruh bagian tubuh kecuali daerah kepala yang berambut, aksila, lipatan paha dan daerah perineum. Selain itu didapatkan nyeri, dapat pustulasi dan ulserasi juga disertai gejala sistematik seperti demam, malaise, nyeri sendi, nyeri otot dan mata, neuritis, gangguan fungsi saraf, gangguan konstitusi dan komplikasi pada organ tubuh lain.1,7,8Bila mengenai organ lain dapat menimbulkan gejala seperti iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, orkitis, dan nefritis akut dengan proteinuria. Lama perjalanan ENL dapat berlangsung lebih dari 3 pekan.7 Gejala klinis dari reaksi MH tipe 2 dapat dilihat pada Tabel 2. Perbedaan klinis reaksi tipe 1 dan tipe 2 dapat dilihat pada Tabel 3.

Tabel 2. Gejala klinis reaksi MH tipe 2.3

Organ yang diserangReaksi ringanReaksi berat

Kulit Nodus sedikit dapat disertai ulserasi dan nyeri tekan, hilang sendiri 2-3 hari Nodus banyak Nyeri Dapat disertai ulserasi

Keadaan umum Demam ringan Demam tinggi Malaise

Saraf tepi Saraf membesar Tidak nyeri Fungsi tidak terganggu. Saraf membesar Nyeri

Mata Tidak ada gangguan Nyeri, penurunan visus

Testis Nyeri dan membesar

Gambar 2. Lesi kulit pada ENL.3

Gambar 3. Lesi kulit berupa nodul pada ENL.3

Tabel 3. Perbedaan antara reaksi tipe 1 dan tipe 2.7Reaksi tipe 1Reaksi tipe 2

Spektrum Borderline (BT, BB, BL) Lepromatous (BL, LL)

Lesi kulit Eritem Edema Banyak nodul baru yang timbul secara cepat

Gangguan saraf Sering dan berat Tidak terlalu berat

Sistem sistemik Tidak ada kelainan Demam Malaise Artralgia Limfadenitis

Organ lain Tidak ada kelainan Iritis Orkitis Glomerulonefritis

Acid-fast bacilli Tidak ditemukan Basil yang telah mati

Laboratorium urin Urin rutin: normal Urin rutin: albuminuria

Patogenesis Hipersensitifitas tipe 4 Hipersensitifitas tipe 3 reaksi antigen-antibodi dengan peningkatan IgG,IgM, C2 dan C3

Histopatologi Jumlah basil menurun dan peningkatan jumlah limfosit Edema dengan infiltrasi netrofil Vaskulitis

c. Reaksi MH tipe 3 (Fenomena Lucio)Fenomena lucio merupakan reaksi MH yang sangat berat. Gambaran klinis berupa plak atau infiltrat difus, berwarna merah muda, bentuk tidak teratur dan terasa nyeri. Lesi terutama di ekstremitas, kemudian meluas ke seluruh tubuh. Lesi yang berat tampak lebih eritem disertai purpura, dan bula kemudian dengan cepat terjadi nekrosis serta ulserasi yang nyeri. Lesi lambat menyembuh dan akhirnya terbentuk jaringan parut.1,5,9 Gambaran histopatologi menunjukan nekrosis epidermal iskemik dengan nekrosis pembuluh darah superfisial, edema, proliferasi endotelial pembuluh darah lebih dalam, dapat ditemukan basil M.Leprae di endotel kapiler. Meskipun tidak ditemukan infiltrat polimorfonuklear seperti pada ENL namun dengan imunofluorensi tampak deposit imonoglobulin dan komplemen di dalam dinding pembuluh darah. Titer kompleks imun yang beredar dan krigobulin sangat tinggi pada semua penderita.6

Gambar 4. Manifestasi klinis lesi kulit penderita MH dengan fenomena lucio.3DIAGNOSISDiagnosis MH ditegakkan berdasarkan penemuan tanda kardinal MH, berupa bercak hipopigmentasi atau eritem mendatar atau meninggi yang mati rasa, penebalan saraf tepi, dan ditemukan kuman basil tahan asam (BTA). Pada anamnesis dapat ditemukan adanya riwayat kontak dengan penderita MH, riwayat tinggal di daerah endemis dan keadaan sosial ekonomi rendah, serta adanya riwayat pengobatan. Pemeriksaan fisik MH berupa adanya kelainan pada kulit dan gangguan fungsi saraf tepi.2,5Diagnosis reaksi MH dapat ditegakkan dari anamnesis MH atau penderita yang telah terdiagnosis MH dan mendapatkan penatalaksanaan MH sebelumnya dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan malaise, ditambah dengan pemeriksaan fisik berupa lesi kulit yang telah ada menjadi lebih eritem atau timbul nodul, lesi kulit makula membentuk plak, terdapat banyak lesi baru, nyeri sendi, saraf membesar yang dapat disertai nyeri hingga kehilangan fungsi, dan bahkan limfadenopati dan splenomegali.5

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan reaksi MH yaitu mengatasi neuritis untuk mencegah terjadinya paralisis dan kontraktur, mencegah kebutaan bila mengenai mata, membunuh kuman penyebab agar penyakitnya tidak meluas dan mengatasi nyeri.4 Penatalaksanaan reaksi MH meliputi pemberian obat anti reaksi, istirahat atau imobilisasi, pemberian analgetik dan sedatif untuk mengatasi rasa nyeri, dan obat anti MH diteruskan.4Untuk semua tipe reaksi, bila tidak ada kontra indikasi, semua obat anti MH dosis penuh harus tetap diberikan untuk membunuh kuman agar penyakitnya tidak meluas, mencegah timbulnya resistensi, dan dengan menghentikan obat-obat anti MH saat pengobatan reaksi akan menimbulkan reaksi pada waktu obat anti MH tersebut diberikan kembali.4.5a. Reaksi RinganNonmedikamentosaPenatalaksanaan reaksi MH yang ringan dapat diberikan terapi nonmedikamentosa seperti istirahat, imobilisasi dan berobat jalan.1,4,5Medikamentosa Aspirin: Obat terbaik dan termurah untuk mengatasi nyeri dan sebagai anti inflamasi. Dosis yang dianjurkan antara 600-1200 mg diberikan setiap 4 sampai 6 jam. Klorokuin: Kombinasi aspirin dan klorokuin dikatakan lebih baik dibandingkan pemberian tunggal. Dosis diberikan 3 kali 150 mg/hari. Efek toksik pada penggunaan jangka panjang dapat berupa ruam pada kulit, fotosensitif serta gangguan gastrointestinal, penglihatan dan pendengaran. Antimon: Stibophen berisi 8,5 mg antimon /ml. Dosis yang dianjurkan 2-3 ml diberikan secara selang-seling, dosis total tidak melebihi 30 ml. Digunakan pada reaksi tipe 2 yang ringan untuk mengatasi rasa nyeri sendi-sendi dan tulang. Efek samping antimon berupa ruam pada kulit, bradikardi, dan hipotensi. Saat ini jarang dipakai karena kurang efektif dan lebih toksik daripada kortikosteroid, talidomid, dan klofazimin. Talidomid: Obat talidomid digunakan untuk mengatasi reaksi tipe 2 agar dapat melepaskan ketergantungan pada kortikosteroid. Dosis yang diberikan mula-mula 400 mg/hari sampai reaksi teratasi, kemudian berangsur-angsur diturunkan sampai 50 mg/hari. Tidak dianjurkan diberikan kepada wanita usia subur. 4,5

b. Reaksi BeratPenderita MH dengan reaksi MH berat harus segera di rujuk ke rumah sakit untuk perawatan jika menemukan penderita reaksi MH yang berat baik tipe 1 ataupun tipe 2. Reaksi tipe 1 harus segera diberikan kortikosteroid, sedangkan untuk reaksi tipe 2 dapat diberikan klofazimin, talidomid, dan kortikosteroid sendiri-sendiri atau kombinasi. Mengenai dosis, cara maupun lama pengobatan reaksi MH sangat bervariasi, sehingga belum ada dosis baku. Cara pemberian kortikosteroid adalah sebagai berikut: 4,5 Dimulai dengan dosis tinggi atau sedang Gunakan prednison atau prednisolon Gunakan sebagai dosis tunggal pada pagi hari Dosis diturunkan setelah terjadi respons maksimal Dosis steroid dapat dimulai antara 30-80 mg prednison/ hari dan diturunkan 5-10 mg/ 2 minggu, sebagai berikut: 2 minggu I: 30 mg/hr 2 minggu II: 20 mg/hr 2 minggu III: 15 mg/hr 2 minggu IV: 10 mg/hr 2 minggu V: 5 mg/hr

c. Fenomena lucioPenderita fenomena lucio yang belum pernah mendapat obat anti MH diberikan rifampisin sebagai obat utama. Pemberian obat anti MH sama seperti pada pengobatan ENL. Pemberian talidomid dan klofazimin tidak efektif diberikan pada penderita fenomena lucio. 4,5

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada penderita dengan reaksi MH adalah cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari penyakit MH, tetapi kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi tersebut dan kerusakan ginjal. Selama reaksi ENL komplikasi juga dapat terjadi pada mata termasuk lagoftalmus, episkleritis, uveitis, keratitis, iridosiklitis, secondary glaucoma, dan kebutaan. 4,8,10

PROGNOSIS

Pada kasus reaksi ringan, dapat sembuh dalam beberapa bulan. Sedangkan pada reaksi berat, sembuh dalam waktu yang lebih lama. Semakin cepat penatalaksanaan maka semakin baik, sedangkan jika tidak cepat dideteksi dan ditatalaksana akan menimbulkan kecacatan pada sistem saraf tepi yang terkena. 7,11

KESIMPULAN

Reaksi MH mengambarkan keadaan eksaserbasi pada perjalanan MH kronis. Reaksi MH dapat terjadi sebelum, selama atau setelah pengobatan. Pada reaksi tipe I dapat terjadi perubahan derajat imunitas seluler dimana penyakit MH mengalami pergeseran tipe ke arah tuberkuloid (upgrading) dan ke arah lepromatosa (downgrading). Reaksi tipe I biasanya terjadi pada tipe borderline (BT, BB dan BL) yang mempunyai status imunologi yang tidak stabil. Reaksi tipe 1 memiliki karakteristik neuritis dan atau lesi kulit dengan inflamasi. Reaksi MH tipe II atau ENL terjadi pada sebagian penderita tipe BL atau LL. Secara imunologis, reaksi MH tipe II termasuk respon imun humoral. Manifestasi klinis pada reaksi MH tipe II berupa nodul merah yang nyeri pada wajah dan permukaan ekstensor tungkai disertai gangguan sistemik seperti demam, malaise, bisa disertai uveitis, atralgia, arthritis, neuritis dan limfadenitis. Fenomena lucio, merupakan reaksi MH yang sangat berat. Penatalaksanaan yang adekuat diharapkan dapat menurunkan angka morbiditas dan komplikasi yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA1. Delphine J. Lee, Thomas H. Rea, & Robert L. Modlin. Leprosy. In: Wolff, K; Goldsmith, LA; Katz, SI.Glichrest, BA; Paller, AM; Leffel, DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 4226-44.2. Dinas Kesehatan Kota Palembang: Profil Kesehatan Kota Palembang Tahun 2012, (Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan, 2013).3. Departemen Kesehatan RI. Buku Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit MH, Cetakan XVIII, Jakarta: Depkes RI; 2006.4. Lockwood DNJ. Leprosy. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffith S. Rook's Textbook of Dermatology. 8th ed. Australia: Blackwell Publishing Company; 2010: ch.32. 5. Sjamsoe-Daili E, Menaldi SL, Ismiarto SP, Nilasari H. Kusta. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2003.6. World Health Organization. Weekly Epidemiological Record-Global Leprosy: Update on the 2012 Situation. No. 35, 30 August 2013. from: (URL: http://www.who.int/wer/2013/wer8835.pdf.) Accessed 19 Mei, 2015. 7. Prasad PVS. All about Leprosy. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers; 2005: p.62-6.8. James WD, Berger TG, Elston DM. Hansens Disease in: James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews' Disease of The Skin Clinical Dermatology. 11th ed. Philadelpia: W. B. Sounders Company; 2003: p.334-44.9. Kartowigno, S. Morbus Hansen. Sepuluh Besar kelompok Penyakit Kulit. 2011. Edisi pertama. Palembang: Unsri Press hal: 181-20610. Sridharan R, Lorenzo NZ. Neuropathy of leprosy. 2007. Available at (URL: http://emedicine.medscape.com/article/1171421-overview).11. Medscape. Dermatologic Manifestation of Leprosy Follow-up. Prognosis. Diunduh dari http ://emedicine.medscape.com/article/1104977-followup# a2650. 31 Mei 2015.12. Indira P.K, Stephen I.W, Diana N.J.L. Leprosy Type 1 and Erythmma Nodosum Leprosum. Department of Infection and Tropical Disease. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Keppel St, London, UK: 2007

1