Doç. Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Doç. Dr. Gaye ULUBAYDoç. Dr. Gaye ULUBAYBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ADGöğüs Hastalıkları AD

Kalp Yetmezliğinde KPETKalp Yetmezliğinde KPET

Mito Kas CreatPO4

Pyr Lac

Akciğer Kalp ve kan

VCO2

VO2ENERJİ

• Obezite• Miyopati• Dekondüs.

• KAH• Kalp yetm• Diğer KH• Anemi

• Obstrüktif• Restriktif• İnfiltratif• Göğüs duv.

• Okluziv• Otonomik Disfnk

• PH•Tromboemb.•1o & 2o PVH

Periferik Dolaşım

Pulmoner Dolaşım

TaşikardiTaşikardi Koroner arter hastalığıKoroner arter hastalığı MyokardiyopatiMyokardiyopati Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Konjenital kalp hastalıklarıKonjenital kalp hastalıkları Kapak hastalıklarıKapak hastalıkları

SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU

VA/Q uyumsuzluğu Kan (O2) akımı

VD/VT pH

Ventilatuvar ihtiyaç

H+La-

CO2

ATPÜretimi

Yetersiz myokard kasılması

Nefes darlığı

EGZERSİZ KISITLANMASI

Dispne, halsizlik

Kalp yetmezliği birden çok organı etkileyen bir hastalıktır

PERİFERİK KASLARDOLAŞIM

AKCİĞERLER

Neden KPET yapalım?Neden KPET yapalım?

Fonksiyonel kapasitenin, hastalığın derecesinin

belirlenmesiMortalite ve Prognoz

Tedavinin takibi Nakil endikasyonu

Hangi cihazı kullanalım?Hangi cihazı kullanalım?

Koşu bandı Eğim ve hız artar

İş yükü hesaplanamaz

VO2/WR hesaplanamaz

Güvenlik daha az

Artefakt daha çok

O2 tüketimi %7-10

Bisiklet Watt cinsinden iş yükü artar

İş yükü hesaplanabilir

Artefakt daha az

Güvenlik daha fazla

Ramp protokolleri ve endurance teste daha uygun

Hangi protokolleri tercih Hangi protokolleri tercih edelim?edelim?

Giderek artan iş yükü (incremental) Giderek artan iş yükü (incremental) Sabit iş yükü (constant)Sabit iş yükü (constant)

AT değerleri

AT değerleri

Pik değerler

Hangi parametreler önemli?Hangi parametreler önemli? Peak VO2

O2 pulse VE/VCO2 eğimi WR VO2/WR AT’ ye ulaşım AT/ VO2

VD/VT HRR BR

VT VE PECO2/PETCO2

PVOPVO22

((Pik oksijen tüketimiPik oksijen tüketimi))

Peak VOPeak VO22,CO düşüklüğüne ikincil olarak ,CO düşüklüğüne ikincil olarak V/Q bozukluğu ve kan akımının az V/Q bozukluğu ve kan akımının az olması nedeni ile düşüktürolması nedeni ile düşüktür

PVOPVO22

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.70.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Y Ax

is Ti

tle

X Axis Title-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Y Ax

is Ti

tleX Axis Title

SAĞLIKLIKY

zaman zaman

Wasserman K . Circulation 1997

http://circ.ahajournals.org/content/vol96/issue7/images/large/hc2070856005.jpeg


HRHR((Kalp hızıKalp hızı))

KY’de egzersize kardiyak hız artış yanıtı sağlıklı KY’de egzersize kardiyak hız artış yanıtı sağlıklı olgulara göre daha fazladırolgulara göre daha fazladır

HR-VOHR-VO2 2 grafiği normale göre kalbin daha çabuk grafiği normale göre kalbin daha çabuk hızlanması nedeni ile daha diktirhızlanması nedeni ile daha diktir

İstisna durumlar: Hastanın İstisna durumlar: Hastanın - bloker, Ca++ kanal - bloker, Ca++ kanal blokeri kullanması, zeminde kardiyak blok blokeri kullanması, zeminde kardiyak blok olmasıolması

OO22 pulse pulse((Oksijen sunumuOksijen sunumu))

Peak VOPeak VO22/ Peak HR/ Peak HR Kardiyak out putu yansıtırKardiyak out putu yansıtır OO22 pulse = SV x c (a-v) pulse = SV x c (a-v) CO = VOCO = VO22/C(a-v)O/C(a-v)O22

Egzersiz boyunca özellikle AT’den itibaren OEgzersiz boyunca özellikle AT’den itibaren O2 2 pulse pulse eğimi normalden farklı olarak azalıreğimi normalden farklı olarak azalır

Egzersiz durduğunda recovery’nin başlangıcında OEgzersiz durduğunda recovery’nin başlangıcında O22 pulse eğimi artar (çünkü egzersiz durunca afterload pulse eğimi artar (çünkü egzersiz durunca afterload artar)artar)

(Anemi ve hipoksemi olmaması koşulu ile)

OO22 pulse pulse-- zaman KY zaman KY

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

2

4

6

8

10

12

Y Ax

is Ti

tle

X Axis Title-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Y Ax

is Ti

tleX Axis Title

SAĞLIKLIKY

zaman zaman

∆∆VOVO22/WR/WR((oksijen tüketimi farkı/ işyüküoksijen tüketimi farkı/ işyükü))

Egzersizin başlangıcında normal, AT ve üzerinde Egzersizin başlangıcında normal, AT ve üzerinde artış hızı normale göre azalır artış hızı normale göre azalır

Normal

KOAH

KH

W.R.

İSTİRAHAT EGZERSİZ

VO2

Peak VOPeak VO22- 0 watt VO- 0 watt VO22

Peak WR-0.75 X Uygulanan wattPeak WR-0.75 X Uygulanan watt

∆VO2/WR

Wasserman K. et al Principles of Exercise Testing 2005

ATVOATVO22

(Anaerobik eşikteki oksijen tüketimi)(Anaerobik eşikteki oksijen tüketimi) Egzersize kardiyak outputta artış cevabı yetersizdirEgzersize kardiyak outputta artış cevabı yetersizdir

Bu nedenle kaslara oksijen sunumu düşüktürBu nedenle kaslara oksijen sunumu düşüktür

Ekstremite kasları glikoliz için anaerobik yolu Ekstremite kasları glikoliz için anaerobik yolu erken kullanmaya başlarerken kullanmaya başlar

Hızlı kasılan kas lifi yönünde değişiklik vardırHızlı kasılan kas lifi yönünde değişiklik vardır

Hücre içi pH erken düşer, AT’ ye erken girilirHücre içi pH erken düşer, AT’ ye erken girilir

ATVOATVO22 beklenene göre düşük olur beklenene göre düşük olur

VD/VTVD/VT((Ölü boşluk hacmi/ tidal soluk hacmiÖlü boşluk hacmi/ tidal soluk hacmi))

VD/VT =(PaCO2- PECO2)

PaCO2

= Bohr denklemi

Artmış V/Q defektini gösterirArtmış V/Q defektini gösterir



VE/VCOVE/VCO22

(dakika ventilasyonu/ekspire edilen CO(dakika ventilasyonu/ekspire edilen CO22 hacmi) hacmi)

Kalp yetmezliğinde artan önemli bir göstergedir Kalp yetmezliğinde artan önemli bir göstergedir Yüksek V/Q defektini gösterirYüksek V/Q defektini gösterir >> 44 44 ise kalp yetmezliği için önemli bir mortalite ise kalp yetmezliği için önemli bir mortalite

göstergesi göstergesi

>> 34 34 ise 3 yıllık sağ kalım % 57 ise 3 yıllık sağ kalım % 57 Normal sınırda ise % 93Normal sınırda ise % 93

Robbins M. et al. Circulation 1999

Ponikowski P et al. Circulation 2001

VEVCOVEVCO22

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Y Ax

is Ti

tle

X Axis Title-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

42

44

46

48

50

52

54

56

58

Y Ax

is Ti

tle

X Axis Title

KY

zaman zaman

SAĞLIKLI

KY olgularında KY olgularında VE/VCOVE/VCO22 slope slope <<130% 130% veve >130% >130% (beklenenin)(beklenenin) Kaplan-Meier Kaplan-Meier

sağ kalımsağ kalım anal analiziizi

Kleber FX, Circulation 2000Kleber FX, Circulation 2000

Kalp büyüklüğü akciğer mekaniklerini etkiler.

Vücut pozisyonu akciğer mekaniklerini etkiler

Egzersiz akciğer mekaniklerini etkiler

Ödem akciğer mekaniklerini etkiler

VE, TVVE, TV



TV-zaman TV-zaman

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

Y Ax

is Ti

tle

X Axis Title-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.03.23.43.63.84.0

Y Ax

is Ti

tleX Axis Title

KY SAĞLIKLI

zaman zaman

0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.75

10

15

20

25

30

35

40

45

50

VE (L

/dk B

TPS)

Zaman

VE-zaman KY

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

0

20

40

60

80

100

120

Y Ax

is Ti

tleX Axis Titlezaman zaman

SAĞLIKLI

VVEE-zaman -zaman

VEVE

VA = VCOVA = VCO22 x 863/PaCO x 863/PaCO22

VE = VA+ VE x (VD/VT)VE = VA+ VE x (VD/VT) ise;ise; VE VE = VCO= VCO22 x 863/ x 863/[[PaCOPaCO22 x (1-VD/VT) x (1-VD/VT)]]




VEVE 31 KKY olgu, NYHA II, III31 KKY olgu, NYHA II, III VE sağlıklı olgulara göre % 43 VE sağlıklı olgulara göre % 43 (49L/dk) (49L/dk) İstirahatte PaCOİstirahatte PaCO2 2 normalnormal VE VE = =

HCO3 = CO2+ HCO

Laktik asidoza ikincil hiperventilasyon

Ölü boşluk ventilasyonuna ikincil

Wasserman K, Basic Res Cardiol. 1996

PETCOPETCO22 PECO PECO22, PECO, PECO22/PETCO/PETCO22

PECO2/PETCO2 Ratio: 4 Groups

0.400.45

0.500.550.60

0.650.70

0.750.80

Rest Unloaded AT Peak

Activity

Rat

io

Normal

COPD

HF

PAH

PECO2: 4 Groups

15

20

25

30

35


Activity

PECO

2, m

m H

gNormal

COPD

HF

PAH

PETCO2: 4 Groups

20

25

30

35

40

45

50


Activity

PETC

O2, m

m H

g

Normal

COPD

HF

PAH

Hansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K

VD/VT artışına ikincil olarak

Peak VOPeak VO2 2 OO2 2 pulse pulse ancak egzersiz sonlanınca hızla artar ancak egzersiz sonlanınca hızla artar VE/VCOVE/VCO2 2 eğimindeeğiminde WR WR Peak VOPeak VO22’’ ye yakınye yakın ∆VOVO22/WR /WR AT’ ye ulaşım erkenAT’ ye ulaşım erken AT/ VOAT/ VO2 2 VD/VT’deVD/VT’de

HRR HRR BR = NBR = N

TV TV VE VE PETCOPETCO22 PECO PECO22/PETCO/PETCO2 2

KY hastalarında KPET’e göre KY hastalarında KPET’e göre egzersiz kapasitesinin egzersiz kapasitesinin

sınıflandırmasısınıflandırması Sınıf Yetmezlik Peak VO2 AT derecesi (mL/kg/dk) (mL/kg/dk)

A Normal-hafif > 20 >14

B Hafif-orta 16-20 11-14

C Orta- ağır 10-16 8-11

D Ağır < 10 < 8

Weber et al. Circulation 1987

KPET sonuçlarına göre KY KPET sonuçlarına göre KY derecesiderecesi

AT/VOAT/VO22ml/dk/kgml/dk/kg PeakVOPeakVO22ml/dk/kgml/dk/kg

NormalNormal >14>14 > 20> 20 Hafif KYHafif KY 11-13.911-13.9 16-2016-20 Orta KYOrta KY 8-10.98-10.9 10-1510-15 Ağır KYAğır KY 5-7.95-7.9 10-810-8 Çok ağır KYÇok ağır KY <5 <5 < 8 < 8

Weber KT et al.Am J Cardiol 1985

Yetmezlik derecesi

AT/ VOAT/ VO22 < < 10ml/dk/kg10ml/dk/kg

Peak VOPeak VO22 < 14ml/dk/kg < 14ml/dk/kgkötü kötü prognozprognoz

PVO2 kalp yetmezliğinde bağımsız prognostik faktör

PVO2% > %50

2-year mortality2-year mortality% 48% 48% 32% 32% 12% 12% 4 % 4

<13 mL/kg/min<13 mL/kg/min13-16.5 mL/kg/min13-16.5 mL/kg/min16.6-21.6 mL/kg/min16.6-21.6 mL/kg/min>21.6 mL/kg/min>21.6 mL/kg/min

30330320002000Francis et alFrancis et al

% 22% 22% 5% 5

14 mL/kg/min14 mL/kg/min>14 mL/kg/min>14 mL/kg/min

21721720012001Gitt et alGitt et al

% 39% 39% 8% 8


545419991999Gitt et alGitt et al

3-year mortality3-year mortality% 25% 25% 32% 32% 7% 7

<10 mL/kg/min<10 mL/kg/min10-14 mL/kg/min10-14 mL/kg/min>14 mL/kg/min>14 mL/kg/min

50050019981998Osada et alOsada et al

% 13% 13% 5 % 5


64464419981998Myers et alMyers et al

% 36% 36% 13% 13% 2% 2


65365319981998Opasich et alOpasich et al

% 30% 30% 21% 21% 10% 10


33333319961996Stevenson et alStevenson et al

% 30% 30% 6% 6


11411419911991Mancini et alMancini et al

% 36% 36% 15% 15


20120119871987Likoff et alLikoff et al

1-year mortality1-year mortality% 77% 77% 21% 21

<10 mL/kg/min<10 mL/kg/min10-18 mL/kg/min10-18 mL/kg/min

272719851985Szlachcic et alSzlachcic et al

MortalityMortalityThreshold Value Peak VOThreshold Value Peak VO22CHF Patients CHF Patients n=n=

YearYearAuthorAuthorPrognastic Value of Peak V0Prognastic Value of Peak V022 in CHF Patients According to the Literature: Mortality after 1, 2 and 3 Years after in CHF Patients According to the Literature: Mortality after 1, 2 and 3 Years after

EvaluationEvaluation

Circulation 1991; 83:778-786Mancini MD

KKY’de PKKY’de Peak VOeak VO22 veve progno prognozz

Zaman (ay)

Peak VO2 (ml/kg/dk)

Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786

VOVO22 max > % 45 max > % 45 veve < % 45 < % 45 (beklenenin) olgularda(beklenenin) olgularda sağ kalımsağ kalım

Kleber FX, Circulation 2000Kleber FX, Circulation 2000

Gitt AK, Circulation 2002

KY’de 6 ayda ölüm riski ve egzersiz parametreleri

Kalp Transplantasyon KriteriKalp Transplantasyon Kriteri

Transplantasyon peak VO2

kategorisi (mL/kg/dk)

Yeterli endikasyon <10

Olası endikasyon <14

Yetersiz endikasyon >15

Mudge et al. J Am Coll Cardiol 1993Mudge et al. J Am Coll Cardiol 1993

JACC 2004:787-93

Kalp yetmezlikli hasta

Maksimum medikal tedavi öner

Kalp yetmezliği Survival Skoru

Orta risk

Peak VO2 (ml/dk/kg) sapta

10-14<10 >14Transplantasyon için değerlendir Medikal tedaviye devam et

Yüksek risk Düşük risk

Transplantasyon için değerlendir Medikal tedaviye devam et

1 yıl sonra tekrar değerlendir

Kalp nakline aday olguların değerlendirilmesi

Medikal tedavi

Kardiyak output’u artırıp, periferik dokulara kan akışını düzenleyerek PVO2’yi artırırlar

Agostoni P. Clinical Exercise Testing, 2002

Vazodilatörler Vazodilatörler CaCa22++blokörlerblokörler

ACE ACE inhibitörleriinhibitörleri

ATAT11 blokörleriblokörleri

-blokörleri-blokörleri

Egzersiz Egzersiz zamanızamanı

Peak VOPeak VO22

Peak VEPeak VE

Peak VTPeak VT

VE/VCOVE/VCO22

OO22-pulse-pulse

∆VOVO22/WR/WR

Documents

Doç. Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD