GÖĞÜS TRAVMALARI

Dr Yener YörükTrakya Üniv Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, Edirne

3. Kış Okulu, 24 Ocak 2004, Ankara

Göğüs Travmaları

• Travma 40 yaş altı grubunda ölüm nedenlerinde ilk sıradadır. Trafik kazaları özellikle ülkemizde çok büyük can kayıplarına neden olmaktadır. (Yılda 5000 ölüm)

• Ölümlerinin dörtte biri göğüs travmalarına bağlıdır. Diğer ölümlerin yarısında da göğüs travmasının etkisi vardır

Göğüs Travma Etkenleri

• Trafik kazaları çoğunlukla künt travma oluşturmaktadır. Diğer künt travma nedenlerini yüksekten düşme, darp, ezilme sıkışma

• Penetran yaralanmalar kesici-delici alet ve ateşli silahla oluşmaktadır.

• Künt travmalarda birden çok organ hasarı penetran travmalara göre genelde daha yüksek morbidite ve mortalite gelişmektedir.

• Penetran yaralanmalarda ampiyem gelişme riski daha yüksektir.

Moleküler Hasar

• Travma sonrası gelişen karışık hücresel ve moleküler cevap multiorgan yetmezliğine sebeb olmaktadır. Bu cevap akciğerin hassas ve bağışlamaz yapısı nedeniyle erken görülmekte ARDS şeklinde ortaya çıkmaktadır.

• Nötrofiller aktive olmakta• Nötrofiller endotel hücresine

yapışmakta ve endoteli aşarak ekstravazasyon

• Aktive olan hümoral mediatörler, salınan oksijen serbest radikaller, sitokinler ve proteazlar endotel ve epitel hücrelerinde hasar yapmakta

• Bazal membran parçalanmakta, • Pıhtılaşma ve geçirgenlik

artmakta , • Nitrik asit yapımı azalmakta, • Sürfaktan yapımının azalmakta,• İntersitisyel ve alveoler ödem

belirginleşmektedir.

Travmalı olguya yaklaşım

• Anamnez (Hasta, Yakını, Getiren)• Hasta tüm vücut çıplak olarak muayene edilmelidir. • Fizik muayene sonrası hastanın durumu stabil ise,

radyolojik inceleme yapılır. • Durumu instabil olan hastalarda muayene bulgularına göre

tüp torakostomi gibi gerekli acil girişimler yapıldıktan sonra radyolojik tetkike alınır.

A (Hava Yolu)

• İlk önce hava yolu açıklığı ve solunum yeterliliğine bakılır.

• Ağız içine biriken kan, pıhtı, sekresyon aspire edilir. Yabancı cisim ve diş protezi çıkartılır.

• İnspeksiyonla her iki hemitoraksa katılımı değerlendirilir.• Trakeal deviasyon veya ayrılma boyun palpasyonu ile

araştırılmalıdır. Ses kısıklığı, stridor, hipersalivasyon larenks ve trakea travmalarını akla getirmelidir.

• Yaygın yumuşak doku hasarı değerlendirilmelidir

A

• Solunum yeterliliğinde solunum zorluğu, dakika solunum sayısı gözlenmeli iki taraflı solunum sesleri dinlenmeli ve oksijenasyon değerlendirilmelidir.

• Solunum olmayan veya yetersiz olan hastalar entübe edilir. Bu sırada maske veya ambu ile %100 oksijen verilmelidir.

Kardiovasküler Sistem

• Dakikadaki kalp atımı ve kan basıncı takip edilir.• Şokun varlığı periferik dolaşım, idrar çıkışı ve bilinç

durumu ile değerlendirilir. • Travmada olası kan kayıplarını yerine hızla koyabilmek

için damar yolunda kalın kateter kullanılmalıdır. • Hipotansiyon, taşikardi, venöz dolgunluk ,kalp seslerinin

derinden gelmesi gibi belirtiler kalp tamponadını işaret eder. Ksifoid altı US ile perikard içi sıvı saptanması tanıda önemlidir.

• Tedavide acil cerrahi girişim hayat kurtarıcıdır.

Göğüs Duvarı Hasarı

• Göğüs duvarı yaralanması, göğüs kafesinin kardiopulmoner sisteme yakınlığı nedeniyle morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır

• Yaşlılar, solunum fonksiyonları kısıtlı olanlarda risk daha da artmaktadır. Sigara içenlerde travma sonrası morbidite yükselmektedir

• Yaygın kot kırıkları ve yelken göğüs gibi ağır yaralanmalarda uzun süreli yoğun bakım, hatta ölüm görülebilmektedir.

Kot Kırıkları

Kot kırıkları göğüs duvarı künt travmalarında en sık görülen hasardır.

Çocuklarda göğüs duvarı elastikiyeti nedeniyle kırıklar az, fakat akciğer kontüzyonu fazladır.

Erişkinlerde kırıklar sıktır. Kot kırıklı hastalar daha fazla oranda torakotomi ve laporotomiye gitmektedir.

Kırık varlığı ağır bir travmanın göstergesidir.

Kot Kırıkları• Künt göğüs duvarı hasarı çoğunlukla orta kotlarda

(4-9) gelişmektedir. • Üst kotlar klavikula, skapula ile sarıldığından,

özellikle bir ve ikinci kotların kırlması için büyük kuvvet gereklidir.

• Bir ve ikinci kot kırıklarıyla beraber subklavian damar yaralanmaları, daha az oranda aorta, innominat ve trakeobronşial yaralanmalar oluşabilir.

• Alt kot kırıkları (10-11-12) Kc, dalak, böbrek hasarı oluşturabilir.

Kot Kırıklarında Klinik

• Ağrı kot kırığını gösteren en önemli belirtidir. Ağrı genellikle öksürmek, nefes almak ve hareket etmekle artmaktadır.

• Kırık kot uçları öksürük veya derin nefes anında palpasyonla hissedilebilir.

Kot Kırıklarında Radyoloji

• Akciğer grafisinde kot kırıklarının % 50’ye yakını atlanabilir.

• Lateral kot kırıkları belirgin ayrılma olmadığında kot hatlarıyla gizlenebilir.

• Alt kot kırıkları (10-11-12) torakolomber grafilerde gözlenebilir.

• Oblik ve kemik dozunda özel grafiler tanı oranını arttırsa da, tedavi klinik bulgulara göre yapılacağından, gereksizdir.

Kot Kırığında Radyoloji

Kot Kırıklarında Tedavi

• Kot kırıklı hastaların tedavisinde varsa öncelikle toraks ve batın içi organ yaralanmalarına yönelinmelidir.

• Hemopnömotoraks varsa tüp torakostomi uygulandıktan sonra kot kırıkları ele alınmalıdır.

Kot Kırıklarında Tedavi• Basit kot kırıklarının tedavisinde amaç ağrının

kesilmesi ve hastada yeterli solunum ve etkili bronş temizliğinin sağlanmasıdır.

• Yeterli hidrasyon, mukolitik ve bronkodilatör tedavi özellikle sigara içenlerde bronş temizliğini kolaylaştıracaktır.

• Baş mümkünse diafragmanın yerçekimi ile aşağı konumlanması için 30-45 derece yükseltilmelidir.

• Hastalarda aralıklarla (4-6 st.) hematokrit takipleri yapılmalıdır.

Göğüs Duvarı Defekti

• Eğer göğüs duvarında açık pnömotoraksa neden olan defekt varsa acil şartlarda pansumanla örtülerek üç kenarı kapatılmalıdır.

• Defekt trakeadan büyükse hasta ventile olamaz. Üç kenarı kapatılan pansumanla inspiryumda hava defekten giremezken, ekspiryumda tansiyon pnömotoraks gelişmeden boşalabilir.

• Cerrahi olarak bu durumda tedavi tüp torakostomi ve yaranın primer veya fleble kapatılmasıdır.

Toraks Travmasında Ağrı

• Kot kırıklarında çok şiddetli ağrı oluşmaktadır.

• Travmatize dokudan ağrı doğuran serotinin, bradikinin ve prostoglandinler gibi maddeler salınmakta ve bunlar periferik ağrı reseptörlerinin eşiğini düşürmektedir.

• Ayrıca kot kırık ucları ve takılı göğüs drenleri plevral irritasyon ve inflamasyona neden olmaktadırlar.

Ağrının Patofizyolojisi

• Gelişen şiddetli posttravmatik ağrı ventilasyonu azaltmakta, öksürüğü ve derin inspiryumu engellemekte, sekresyonların birikimine ve atelektaziye neden olmaktadır.

• Atelektazi arteriovenöz şantları doğurmaktadır.• Ayrıca atelektazi zemininde pnömoni, artan

solunum eforu kısır döngü oluşturarak ölüme kadar gidebilen ağır hipoksiye neden olmaktadır.

Ağrı Kontrol Yöntemleri

• İnterkostal Sinir Bloku

• Narkotikler

• Epidural Kateter

• İntra-inter plevral Kateter

• NSAİ

İnterkostal Sinir Bloku

• İnterkostal sinir blok akut safhada kolay uygulanım avantajı ile oldukça etkilidir.

• İnterkostal blok kırık kot ile alt ve üst seviyelerine de uygulanmalıdır. Kotun altından vertebra orta hattı 7-9 cm lateralden 5 ml % 0.25, % 0.5 bupivakain verilir. Solusyona adrenalin ilavesi etki süresini 12 st çıkarabilir.

• Tekrarlanan enjeksiyonlar gereklidir. İnterkostal bölgeye kalıcı kateterler yerleştirilerek, lokal anestetiklerle infüzyon yapılabilir.

• Uygulamalar sırasında çok ender pnömotoraks, interkostal damar yaralanması gelişebilir.

Parenteral Narkotik

• Parenteral narkotik verilmesi toraks travmalı hastalarda en temel tedavidir. IV enjeksiyonla IM verilen ilaçların kontrolsüz emilimi de engellenmiş olur.

• Fasılalı narkotik enjeksiyonu serum yoğunluğundaki dalgalanmalar nedeniyle yeterli ağrı kontrolü sağlamayabilir. Yükleme dozundan sonra narkotiğin sürekli infüzyonu bu sorunu engelleyebilir.

• Sürekli infüzyon da analjezi ihtiyacındaki beklenmeyen değişikliklere cevap verememektedir. Sistemik narkotik kullanımındaki bu sorunlar hasta kontrollü analjezi (Patient controlled analgesia, PCA) yöntemi ile aşılabilir

Hasta Kontrollü Analjezi (PCA)• PCA ile narkotik verilmesinin

temel yararları hasta-ilaç ihtiyacındaki geniş kişisel farklılık ve ilaç serum yoğunluğundaki büyük dalgalanmaların önlenmesidir.

• Her istekte verilecek doz ve saatlik maksimum doz önceden ayarlanmaktadır.

• Travmalı bir hastada morfin sülfat 1-3 mg bolus dozu, basal infüzyon 1-2 mg/st ve kilit

aralığı 10 dak. ile verilebilir.

Epidural Kateter

• Travma alanının en yakınına yerleştirilen kalıcı epidural kateter en az infüzyonla en iyi ağrı kontrolünü sağlamaktadır.

• Yaşlılarda akciğer komplikasyonlarını ve mortaliteyi azalttığı saptanmıştır.

• Narkotikler, lokal anestetikler tekrarlanan enjeksiyon, sürekli infüzyon veya hasta kontrollü epidural analjezi (PCEA) modunda verilebilir.

• Epidural kateter uygulaması için tecrübeli eller gereklidir. Yanetki olarak başağrısı, hipotansiyon, idrar retansiyonu gelişebilir.

İntra-inter plevral kateter

• İntraplevral kateter parietal ve viseral plevra arasına perkütan olarak veya opere olgularda toraksı kapatırken cerrah tarafından yerleştirilir. Bupivakain kullanılır.

• İnterplevral analjezi ise göğüs tüpü olan hastalarda tüp içinden kateter ile uygulanır. Fakat anestetik madde plevradan emilene kadar drenlerin klampe olması dezavantajı vardır.

• Bupivakainin yüksek serum yoğunluğu ve Horner sendromu da gelişebilir.

NSAİ

• Non steroid anti inflamatuarlar (NSAİ) oral, supp, IM ve IV uygulanabilir. Narkotik kullanımını azaltırlar. Etkilerini periferik prostoglandin sistemini inhibe ederek göstermektedirler. Gastrointestinal irritasyon ve kanamaya neden olabilirler.

• Kliniğimizde travma hastalarına morfin sülfat PCA uygulamanın yanında diklofenak 75 mg supp x 2 kullanılmaktadır. Ek olarak reseptör blokerleri veya pompa inhibitörleri verilebilir.

Sternum Kırığı

• Kot kırıklarına oranla daha az görülmektedir. Göğüs ön duvarına ağır travma sonrası sternum üzerinde ağrı düşündürmelidir

• Araç içi trafik kazasında direksiyon çarpması sonucu gelişmektedir. Emniyet kemerinden kaynaklanabilir

• Kırık genellikle transversdir ve manibrium ile gövde arasında veya sternum gövdesinin ortasında gelişmektedir

Sternum Kırığında Klinik

Lokal ekimoz, deformite ve palpasyonda kırık hattında krepitasyon alınabilir

Kırık hattı özellikle iyi çekilmiş lateral grafide saptanır

Sternum kırığına neden olan şiddetli travma sonucu myokard kontüzyonu, yelken göğüs, trakeobronşial pulmoner ve vasküler hasar gelişebilir

Beraber kalp hasarı yönünden EKG çekilmeli ve 12 st kalp ritmi monitörize edilmelidir

Sternum Kırığında Cerrahi

• Sternum uçlarında tam ayrılma varsa, kırık hattı stabil değilse

• Açık redüksiyon ve tel sütürlerle fiksasyon yapılır

• Ağrı 2-3 hafta sürer, iyileşme 2 ayı bulur

Klavikula Kırığı

Klavikula kırıkları sıktır. Emniyet kemerleri kullanımı klavikula kırıklarını arttırmıştır. Kemer majör kafa travmasını minör toraks travmasına dönüştürmektedir.

Hemitoraks ve kol kırıkları ile beraber olabilir.

Tedavide kemik uçlarının yaklaşarak deformitenin azalması için sekiz bandaj uygulanır. Hasta uyumu zor, doğal seyirde de kaynama gelişir.

Skapula Kırığı

• Skapula kırıkları ender, büyük travma göstergesidir. Beraberinde akciğer kontüzyonu, kot kırıkları aksiller veya brakial arter yaralanması olabilir. Skapulotorasik ayrılma çok enderdir. Bağların, kasların ve brakial pleksus ile aksiller damarların ayrılması veya gerilme hasarı olabilir

• Kırık humeral eklemde değilse kolun askı bandaja alınması yeterlidir

• Vasküler rekonstrüksiyon yapılsa da sinir tamiri sonuçları kötüdür

Klavikula ve Skapula Kırığı

Sternoklavikular Bileşke

• Sternoklavikular bileşkenin travmatik ayrılması kuvvetli bağlar nedeniyle zordur

• Fizik muayenede klavikulanın medial başı öne dislokedir. Posterior dislokasyon enderdir

• Sedasyon veya genel anestezi altında redükte edilir.

Hemotoraks

• Tek başına veya pnömotoraksla beraber olabilir.

• En sık interkostal damarlar ve parankim yırtığı kaynaklıdır.

• Torasika interna, kalp ve büyük damar hasarı sonrası da gelişebilir.

Hemotoraksta Tanı

• Fizik muayenede trakea plevral birikim ile karşı tarafa itilmiş bulunabilir. Kan yatan hastada özellikle posterobazalde birikir.

• Perküsyonda bu bölgede matite ve dinlemekle solunum seslerinde kaybolma vardır.

• Torasentez yapıldığında defibrine kan aspire edilir. • Grafide yatar pozisyonda 1000 cc ye kadar kan birikimi

konsolidasyon oluşturmayabilir. • Grafide açıklığı yukarı balkan konsolidasyon

(Diemoussiou hattı), eğer plevraya parankimal veya duvardan hava girmişse sıvı hava seviyesi saptanır.

Hemotoraksta Tedavi

• Hemotoraks olgularının çoğunda tüp torakostomi yeterlidir.

• Altıncı interkostal aralık arka koltuk altı çizgisinden 32 veya 36 notoraks tüpü lokal anestezi ile konularak kapalı su altı drenaja bağlanır.

• İlk drenajla 1500 cc üzerinde kan drenajı veya 4 saatte 800 cc üzeri kanama acil torakotomi gerektirir.

Hemotoraks Tanı/Tedavi

Hemotoraks Tanı/Tedavi

Travmada Solunum Dinamiği

Pnömotoraks

• Üç tip pnömotoraks görülür. – açık– kapalı – tansiyon pnömotoraks

Pnömotoraks

• Açık pnömotoraksta göğüs duvarının bütünlüğü bozulmuştur

• İnspiryumda hava içeri girmekte, ekspiryumda dışarı çıkmaktadır.

• Kapalı pnömotoraksta göğüs duvarı bütünlüğü vardır

• Akciğer çökmüştür

Tansiyon Pnömotoraks

• Hayatı tehtid eden çok ciddi durum olmasına karşın çok ender görülür. Parankim yırtığından plevral boşluğa hava girişi sürmekte, fakat hava dışarı çıkamamaktadır.

• Artan plevral basınç ile mediasten karşı tarafa itilmekte, kalbe venöz dönüş kapanmakta

• Sağlam akciğerde bası yaparak ani ölüme neden olmaktadır.

• Bu durumda acilen iğne veya dren ile plevraya girilerek açık pnömotoraks oluşturulmalıdır.

Pnömotoraksta Tanı

• Pnömotoraks gelişen tarafta solunum sesleri azalmakta ve perkusyonda hipersonorite alınmaktadır.

• Torasentezde serbest hava aspire edilir.

• Grafide çöken akciğerin visseral plevrası görülür ve distalinde normal parankimin bronkovasküler çizgilenmesi kaybolmuştur.

Pnömotoraks Tanı/Tedavi

Akciğer Kontüzyonu

• Majör trafik kazaları sonrası sık görülür. Çoğunlukla diğer toraks ve toraks dışı travmalarla beraberdir.

• İntersitiel ve alveoler hemoraji ve ödemle gelişmektedir. Olay sırasında veya müdahalede mide içeriğinin aspirasyonu kontüzyon alanını artırmaktadır.

• Dispne, taşipne, hemoptizi, siyanoz ve hipotansiyon sık görülür.

• Grafide tekil veya çoğul adacıklar şeklinde infiltrasyonlar görülür. Homojen lober alanların tutulumu görülebilir.

Akciğer Kontüzyonunda Tedavi

• Oksijen parsiyel basıncını 60 mm Hg üzerinde tutacak şekilde oksijen verilir.

• Ağrı kesilir. Sekresyonların temizlenmesi için yoğun fizyoterapi önemlidir.

• Solunum yetersizliği varsa entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanır.

Parankim içi patolojiler• Hematom göğüs yaralanmasına bağlı gelişen

akciğer dokusu içine kanama ve yer kaplayıcı lezyondur. Kontüzyonla ayrımı direk grafi ile zor olsa da herikisinin de spesifik tedavisi olmadığı için ayırıcı tanıda toraks BT rutin kullanılmaz.

• Pnömotosel travma sonrası alveoler veya küçük bronş yırtığı sonucu gelişen hava dolu yer kaplayan lezyondur. Genellikle 6 hafta içinde kaybolur.

Uzun süren hematom ve pnömotoselde cerrahi düşünülür.

Torasik Asfiksi

• torakoabdominal ani kompresyon sonucu artan venöz basınç ve kan elemanlarının ekstravazasyonu ile yüzde boyunda göğüste siyanotik hemoraji görüntüsüdür. Travmaya yönelik başka komplikasyon yokise görüntü zamanla kaybolur.

Trakea ve Majör Bronş Yaralanması

• Trakea yaralanmaları boyun hiperekstansiyonundan veya direksiyon, panel direkt çarpmasından oluşur.

• Majör bronş yapıları da künt travma ile kısmen veya tamamen yırtılabilir.

• Bu durumda boyunda yaygın cilt altı amfizemi, öksürük, siyanoz ve hemoptizi belirgindir.

• Grafide pnömomediastinum ve/veya pnömotoraks görülür.• Dikkatli entübasyon denenmelidir. • Pnömotoraks varsa tüp takılır, • Hava kaçağı kontrol edilemiyorsa torakotomi yapılır.

Yırtıklar cerrahi olarak tamir edilir.

Diafragma Travması

• Çoğunlukla künt travma sonrası gelişmektedir. • Normalde 20 cm su olan intraabdominal ve intraplevral

basınç farkı travma sırasında 100 cm suya ulaşarak abdominal organların oluşan defektten herniasyonuna neden olmaktadır.

• Klinikte epigastrik substernal ağrı oluşmaktadır. • Yüksek diafragma görüntüsü, diafragma üstü gaz

gölgeleri, kalbin ve mediastinal yapıların kayması sık bulgulardır. Sağda tanı daha zordur.

• Cerrahi tedavi gereklidir. • Erken dönemde batın içi hasarda olabileceğinden

abdominal yaklaşım uygulanır. Sağ tarafta torakotomi uygulanır.