DOLAŞIM FİZYOLOJİSİ

KALP !(POMPA)

ATARDAMARLAR KAPİLLER

TOPLARDAMARLAR

Kalbin Yüzysel Anatomisi

Figure 20.3a

Figure 20.3b, c

Kalbin Yüzysel Anatomisi

Koroner Sirkülasyon

Kalp Kapakları

Figure 20.8b

Kalbin Kesitsel Anatomisi

DOLAŞIM SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ

• Dolaşım sistemi iki bölümden oluşur% !• A- Aort dolaşımı veya büyük dolaşım:%– Kalbin sol ventrikülünden başlar, bütün organizmayı dolaştıktan sonra

sağ atriyumda biter.! !• B- Pulmoner dolaşım veya küçük dolaşım:%– Sağ ventrikülden başlar, akciğerleri dolaştıktan sonra sol atriyumda

sonlanır.!

Küçük Dolaşım

Büyük Dolaşım

KALP KASI FİZYOLOJİSİ

• Kalp 3 tabakadan yapılmıştır%– Endokardium!– Miyokardium!– Perikardium!

! !• Kalp kası, iskelet kası gibi çizgili kas olmakla birlikte

önemli farklılıkları mevcuttur%– Kalp kası interkale disklere sahiptir. Bu yapılar fibrillerin

bifurkasyon (çatallanma) noktalarında bulunan hücre zarlarıdır. İmpulsların bir hücreden diğerine kolaylıkla yayılmasını sağlar.!

– Kalp kası mitokondri açısından en zengin kastır.!

Kalp kası 4 temel fizyolojik özellik gösterir

!

• Uyarılabilme!• Kasılabilme!• Otonomi veya otoritmisite!• İletilebilme

• Uyarılabilme:%– Kalp kası mekanik, elektriksel, ısı veya kimyasal

uyaranlarla uyarılabilir. Bu özelliğe bathmotrop özellik denir.!!• Kasılabilme:%– Miyokardın bir uyaran karşısında gösterdiği kasılma

yeteneğine inotrop özellik denir.! !• Otonomi:%– Miyokardın otonomi özelliğine kronotrop özellik denir.!

 !• İletebilme:%– Miyokardın kendine gelen bir impulsu iletebilme özelliğine

dromotrop özellik denir.!

Hep veya hiç kanunu

• Miyokard eşik altı uyaranlar hiç yanıt vermez. Fakat eşik ve eşik üstü bütün uyaranlar karşısında daima aynı büyüklükte kasılma gösterir.!

• Bu duruma hep veya hiç kanunu denir.!• Bunun nedeni kalp kası liflerin fonksiyonel bir sinsisyum

oluşturmalarıdır.!• Bu sinsisyumun herhangi bir yerine yapılan uyarı derhal

her tarafa yayılır

Kalbin İleti Sistemi

• Sinoatriyal düğüm (SA) (Keith- Flack): SA düğüm kalbin normal otomatik hareketlerinin kaynağı yani nomotop eksitasyon merkezidir. Normal kalp ritmi sinüzal ritm olup, 70-80/ dakikadır.!

• Atriyoventriküler düğüm (AV) (Aschoff-Tawara): Sinüs düğümünden ileti alamayınca çalışmaya başlar. AV düğümden kalkan uyaranlar atrium ve ventriküllere dağılacağından atriyum ve ventriküller aynı anda çalışır. Bu ritme nodal ritm denir, 40-60/ dakika atım sağlar.!

• His hüzmesi ve Purkinje lifleri: Purkinje lifleri, AV demeti içinde AV düğümden ventriküllere uzanırlar. Bunlar normal kas liflerinden bile büyük lifler olup ileti hızları yüksektir: (1.5-4.0 m/ sn). Purkinje liflerindeki hızlı iletiden dolayı sinüs düğümünden kalkan ve AV düğümden geçen uyaranlar hızla ventrikül sistemine dağılırlar. Bazen His hüzmesi görevini yapamaz, bu durumda atriyumlar sinüs ritmiyle (70-80/ dk); ventriküller ise Purkinje liflerinden çıkan uyarılarla çalışır (20-40/ dk). Buna idiyo-ventriküler ritm adı verilir !

Elektrokardiyogram (EKG)

• Kalbin aksiyon akımları komşu dokulara, vücut yüzeyine kadar yayılabilir. Vücut burada homojen iletken bir rol oynar. !

• Bir elektrot “+” tarafa diğeri “–” tarafa konursa iki bölge arasındaki toplam potansiyel farkı alınabilir.!

• Bu metoda elektrokardiyografi denir.

EKG Kayıt Cihazları

Derivasyonlar

!

• İki elektrodun pozisyonuna derivasyon adı verilir.!!

• Elektrotların tatbik şekli ve yerine göre şu derivasyonlar vardır.!– Standart ekstremite derivasyonları (bipolar derivasyonlar)!– Ünipolar ekstremite derivasyonları !– Ünipolar prekordiyal derivasyonlar!

Standart ekstremite derivasyonları:

• 3 kombinasyonu mevcuttur.%– (-) elektrod sağ kolda, (+) elektrod sol kolda bulunursa buna

I. Derivasyon veya D1 denir. !– (-) elektrod sağ kolda ve (+) elektrod sol bacakta bulunursa

buna II. Derivasyon veya D2 denir.!– (-) elektrod sol kolda ve (+) elektrod sol bacakta bulunursa

buna III. Derivasyon veya D3 denir.

Unipolar derivasyonlar:

! Unipolar derivasyonlarda da 2 elektrod olmakla birlikte araya konan dirençlerle bir elektroddaki potansiyel ihmal edilebilir. Bu şekilde diğer elektroddan potansiyel maksimal bir şekilde alınır. Ekstremite ve göğüs (prekordiyal) olmak üzere 2 tiptir.!

 !• Ünipolar ekstremite derivasyonları:%– Araştırıcı ekeltrod sağ kolda ise derivasyon VR, sol kolda ise VL

ve sol bacakta ise VF ile sembolize edilir. Güçlendirilmiş derivasyonlar ise sembollerin önüne a harfi konularak ifade edilir (aVR, aVF, aVL)!

 !• Ünipolar prekordiyal derivasyonlar:%– İndifferan elektrod ekstremite derivasyonlarındaki gibi uygulanır,

fakat araştırıcı elektrod prekordiyal bölgeye yerleştirilir. Bunlara Wilson derivasyonları da denir. V1, V2, V3, V4, V5, V6 gösterilir

Normal EKG incelemesi

• Bir kalp dönemine ait bu potansiyel değişimleri soldan sağa doğru P, Q, R, S, T harfleri ile belirtilen dalgaları oluşturur.!– P dalgası: Stimulusun atriyuma dağılışını temsil eder. !– PQ aralığı: SA düğümden çıkan uyaranın ventriküle kadar ulaşma

süresini verir. !– Q dalgası: Septumun uyarılmasını gösterir. Bulunmaması veya

küçük olması patolojik değildir, !– QRS kompleksi: Uyaranın ventriküllerde yayılmasını gösterir. !– T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir.

Kalp çalışmasının düzenlenmesi

• Kalp dinlenme halindeki bir kişide dakikada 4-6 litre kan pompalar. Ağır bir egzersiz sırasında bu miktar 4-7 kat artar. Kalbin ihtiyaç karşısında dakika volümünü normalin üzerine çıkarabilme kapasitesine kardiyak rezerv (yedek) adı verilir.!

• Kalbin pompaladığı hacmin düzenlenmesi başlıca 2 yolla olur:!– İç kaynaklı (intrensek) düzenleme!– Sinirsel düzenleme!

İntrensek düzenleme (Starling kanunu):

!• Fizyolojik sınırlar içersinde kalp, venlerde normalden fazla kan

birikmesine izin vermeyecek şekilde kendisine gelen kanın tamamını pompalar. Buna Starling kanunu denir. Ventriküllere normalden fazla kan akımı olunca, kalp kası daha çok gerilir. Bu durum kalp kasının daha çok kasılmasına neden olur. Ventrikül, pompalama kuvvetini artırdığı için normalin üzerindeki kanı kendiliğinden arterlere pompalar.!

Sinirsel düzenleme:

• Kalbin sempatik sinirlerle uyarılması: Kuvvetli sempatik uyaranlar kalbin atımını 180-200 /dakikaya kadar çıkarırlar. Ayrıca kasılma gücünü de artırarak pompalanan kanın hacmini ve fırlatma basıncını da artırır. Kardiyo akselatör etki β adrenerjik reseptörler üzerinden adrenalin (epinefrin) ve noradrenalin (norepinefrin) ile ortaya çıkar!

• Kalbin parasempatik sinirlerle (vagus) uyarılması: Kuvvetli vagus uyarıları kalbi birkaç saniye durdurabilir, sonrasında kalp 20-40/ dk atmaya başlar. Vagus uyarısı kalbin kasılma kuvvetini % 20-30 oranında azaltır. Kardiyo inhibitör etki N. vagustan salınan asetil kolin aracılığı ile ortaya çıkar!

Kalp çalışmasına iyonların etkisi:

• Sodyum: Kalp kasının uyarıması ve kasılabilmesi için gereklidir. İzole kalp kasında perfüzyon sıvısında Na+ azlığı kalbin yavaşlamasına, uyarılabilirliğin azalmasına ve iletim hızının azalmasına neden olur.!

• Potasyum: Kalp kasında gevşemeye yol açar ve diyastol süresini uzatır. Perfüzyon sıvısında K+ bulunmadığı zaman kalp diyastolde durur.!

• Kalsiyum: Fizyolojik koşullarda sistolü kolaylaştırır ve kasılmaları güçlendirir. Perfüzyon sıvısında Ca2+ düzeyi yüksek olduğunda kalp sistolde durabilir. !

Kalp Döngüsü

!• Bir kalp atımının başlangıcından bir sonraki kalp atımının

başlangıcına kadar gerçekleşen kalp olaylarına kalp döngüsü (kardiyak siklus) denir.!

• Kalp döngüsü , kalbin kan ile dolduğu, diyastol adı verilen bir gevşeme döneminden ve bunu izleyen, sistol adı verilen bir kasılma döneminden meydana gelir.

ELEK

TRO

KA

RDİY

OG

RA

MK

ALBİN

DU

RU

MU

DİYASTOL DİYASTOLSİSTOL

Yavaş Dolum

Presistolİzovolümetrik Kontraksiyon Ejeksiyon İzovolümetrik

RelaksasyonYavaş Dolum

Hızlı Dolum

KALP DÖNGÜSÜ

Kalp Sesleri!

• Kalp çalışmasına eşlik eden seslere kalp sesleri denir.!!

• Bir kalp döneminde, stetoskop ile kolayca dinlenen 2 ses vardır. III. ve IV. Sesler daha zor duyulur. !

!

• I.ses ile II.ses arasındaki sürede (kısa) sistol, II.ses ile I.ses arsındaki sürede (uzun) ise diyastol dönemi yer alır.!

• I.kalp sesi:%– Sistolün başında duyulur. 0.18 sn sürer.!– II.sese oranla daha yumuşak, daha düşük perdeli ve uzun sürelidir.!– Bu sesi yaratan en önemli faktör atriyoventriküler kapakların

kapanmasıdır.!– En iyi mitral ve triküspid odaklardan dinlenir. Mitral odak; sol meme

çizgisinin 5. İnterkostal aralığı kestiği noktadır. Triküspid odak ise sol 4. Kostanın sternumla birleştiği noktadır!

!• II. Kalp sesi:%– Sistolün sonu ve diyastolün başında duyulur. 0.10 sn süreli, sert ve

tizdir.!– Bu sesi yaratan en önemli faktör, semilunar kapakların (aort ve

pulmoner arter kapakları) kapanmasıdır.!– En iyi aort ve pulmoner odaktan dinlenir. Aort odağı; sağda 2.

Kostanın sternumu kestiği noktadır. Pulmoner odak ise solda 2. Kostanın sternumu kestiği noktadır!

• Kalp atım volümü:%– Her sistolde bir ventrikülden atılan kan miktarıdır.!– 60-70 cc kadardır.!

!

• Kardiyak debi:%– Dakika volümü olup kalbin 1 dakikada attığı kan miktarıdır.!– Normalde 4-6 litre kadardır.!

!

Kardiyak debi= Atım volümü X Atım hızı!!

KAN DAMARLARININ YAPISI• Arter ve venlerin çeperleri 3 tabakadan yapılmıştır.%– En içte kalbin iç yüzünü örten endokartla devam eden endotel

tabakasında hücreler sürekli ve kaygan bir yüzey oluştururlar. Bu tabaka, dışındaki esnek liflerle birlikte tunica intimayı yapar.!

– Orta tabaka ise sirküler düz kas liflerinden oluşmuş olup tunica media adını alır.!

– Damarların dış yüzünü bağ dokusundan yapılmış olan tunica adventitia kaplar!

• Venlerin çeperleri aynı çaptaki arterlerden çok daha ince olduğundan lumenleri dah ageniştir. Kan basıncı arttığı zaman kolaylıkla genişleme özellikleri nedeniyle büyük miktarda kanı içlerinde tutabildiğinden dolaşım sisteminde depo görevi görürler.!

• Kapillerler dolaşım sistemi ile doku hücreleri arasında alış verişi sağlarlar. !

KAN BASINCI

• Damarlar içinde dolaşan kanın damar çeperine yapmış olduğu lateral basınca kan basıncı denir.!

• Genç erişkin bir insanda, aort ve brakial arter gibi büyük arterlerde basınç, her kalp döngüsü içinde yaklaşık 120 mmHg olan bir tepe değeriyle (sistolik basınç) yaklaşık 70 mmHg olan en düşük değer (diastolik basınç) arasında değişir.!

• Arteriyel kan basıncı denince oturan bir şahıstaki a. brachialis kan basıncı anlaşılır.!

• Yetişkinde sistolik 90-150 mmHg, diastolik 60-90mmHg normal kabul edilir (ortalama 120/ 80 mmHg).!

 !• Hipertansiyon: Kan basıncının sürekli olarak 90/ 150 mmHg’ nin üzerinde

bulunmasıdır.!• Hipotansiyon: Kan basıncının sürekli olarak normal değerlerinin altında

bulunmasıdır.!• Nabız basıncı: Sistolik ve diastolik basınçlar arasındaki fark olup normalde 50

mmHg kadardır. !• Ortalama basınç: Sistolik ve diastolik basıçların ortalaması olmayıp bir kalp

devrimi esnasında değişen bütün basınçların ortalamasıdır.!

Kan basıncı ölçme yöntemleri:

!

• Direkt metod: Arter içine girilerek tayin edilir. Uygulanabilirliği oldukça zordur, rutinde kullanılmaz.!

!

• İndirekt metod: İnsanda sfingomanometri yöntemiyle tayin edilir. Kullanılan alete sfingomanometre adı verlir. Palpatuar ve oskültatuvar yöntemle ölçüm yapılabilir

NABIZ

Her kalp atımı ile oluşan genişleme dalgasının periferde hissedilmesidir.%

 !

Nabızın özellikleri!• Dolgunluğu:%

– Nabız basıncının büyüklüğüne bağlıdır. Nabız basıncı ne kadar büyük olursa ve arter çeperi ne kadar genişlerse nabız o kadar dolgun olur.!

!• Eşitliği:%

– Her nabız dalgasının dolgunluk bakımından birbirine eşit olmasıdır.!!• Düzenli olması:%

– İki atım arası bekleme süresinin eşit olması.!!• Gerginliği:%

– Nabız dalgasını yok etmek için parmağın arter üzerine yapacağı basınç kuvvetiyle tayin edilir. Hipertansiyonda gergin, hipotansiyonda yumuşak nabız mevcuttur.!

 !

• Sayısı:%– Normal nabız sayısı 60-80/ dakikadır. Genellikle 100’ ün üstüne çıkmasına

taşikardi, 60’ ın altına inmesine bradikardi denir.!

KILCAL DAMAR DOLAŞIMI!• Kapiller bir sıra endotel ve ince bir bağ dokusu tabakasından

oluşmuştur. Çapları 80 µm’ dir. Duvarlarında 70 A° çapında delikler vardır. Küçük moleküller bu deliklerden geçebilir. Büyük moleküller (serum proteinleri ve şekilli elemanlar) geçemez.!

!• Hidrostatik basınçlar suyu damar dışına çıkmaya zorlarken

osmotik basınçlar suyu damar içinde tutmaya çalışır. Yani hidrostatik basınç itici, osmotik basınçlar tutucudur.

KARDİYOVASKÜLER DÜZENLEYİCİ MEKANİZMALAR

• Yerel düzenleyici mekanizmalar%– Otoregülasyon: Dokuların kendi kan akımını düzenleme

yeteneğine denir. Böbrek, iskelet kası, beyin, karaciğer ve kalp kasında iyi gelişmiştir. Basınç yükselirken kan damarları gerilmekte ve damarları çevreleyen damar düz kas lifleri kasılmaktadır.!

– Endotel tarafından salınan maddeler: Endotel hücreleri prostaglandin, tromboksan, endotelin ve nitrik oksit gibi vazoaktif maddeleri salgılarlar.!

 ! !• Hormonlarla sistemik düzenleme%– Dolaşımdaki Atriyonatriüretik peptid(ANP), Vazointestinal peptid

(VIP) ve kininler vazodilatör iken; vazopressin, noradrenalin, adrenalin ve anjiotensin II vazokonstriktör hormonlardır.!

• Sinir sistemi tarafından sistemik düzenleme%– Kardiyovasküler sistemin faaliyetleri otonom sinir sisteminin etkisi

altındadır.!– Noradrenerjik lifler damar daraltıcı (Vazokonstriktör) işleve

sahiptir.!– Kolinerjik lifler ise damar genişletici (vazodilatör) etki gösterirler.

Noradrenerjik ve kolinerjik lifler arteriyollerin çevresinde bir sinir ağı oluşturur. !

– Kan basıncının esas denetimi medulla oblangatada olmaktadır. Buraya vazomotor merkez denir. !

– Kan damarları ve kalp duvarlarında gerilmeye duyarlı baroreseptörler bulunmaktadır. Karotid sinüs ve aort yayındaki reseptörler arter dolaşımını izler!

Kalp Hızında Artış

Kasılma Gücünde Artış

Kardiyak Output Artışı

İstirahat Geriminde Artış

Perfüzyon gereksinimine kalbin adaptasyon mekanizması

Koroner Perfüzyon Artışı

İstirahat Geriminde Azalma

Norepinefrin Perfüzyonu

Sol Ventriküler Gerim

Kontraksiyon

İstirahat

Miyokard Kontraksiyonu Üzerine İstirahat Gerimi, Koroner Kan Akımı ve Norepinefrinin etkileri:

Frank-Starling Etkisi

Artmış Venöz Dönüş

Adrenal Medulla

Sempatik Kardiyak Lifler

Vagus Lifleri

Sempatik Stimülasyon%

Vagal İnhibisyon

S-A Nodu

Artmış Miyokardiyal"

Metabolizma

Koroner Dilatasyon !

(Artmış O2 desteği , Metabolik atıkların uzaklaştırılması)