Douleur & Cancer du sujet âgé - medecine.ups-tlse.frmedecine.ups-tlse.fr/du_diu/2016/geria_24_03/DUOG_mars2016_doule… · Patient âgé souvent sous traité pour les douleurs

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Douleur & Cancer du sujet âgé Dr Marie BOURGOUIN Médecin EMSP Département de Soins de Support, IUCT

+Généralités

n  Augmentation de la prévalence du cancer avec l’âge

n  En 2020, plus de 50% des patients diagnostiqués d’un cancer seront âgé de plus de 70 ans

n  Patient âgé souvent sous traité pour les douleurs cancéreuses:

n  Considération que les patients âgés tolèrent bien la douleur

n  Mauvaise connaissance et utilisation des opioïdes

n  Faible connaissance des options thérapeutiques

Cancer du sujet âgé

+Généralités

n  Enjeu éthique et question de santé publique

n  Prévalence de la douleur en gériatrie: ª  Douleur chronique: 50 à 80%

ª  Douleur aigüe: 30%

n  Sous-estimation: ª  Peu exprimée, mal repérée, insuffisamment traité

ª  Idées reçues: « Vieillir c’est souffrir »

ª  Problème de formation

n  Obligation légale: reconnaître, évaluer et prendre en charge la douleur

Douleur du sujet âgé

+Généralités

n  Douleur = « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes » (IASP)

n  3 types de douleur ª  Aigüe ª  Chronique ª  Procédurale

n  Importance de l’interrogatoire +++

n  Différents types de douleur… donc des prises en charge différentes!

n  Importance de la recherche de l’étiologie de la symptomatologie douloureuse

Qu’est ce que la douleur? Comment l’évaluer?

+Évaluation de la douleur

n  Atteinte tissulaire brutale

n  Manifestations neuro-végétatives: sueurs, nausées, tachycardie, HTA…)

n  Anxiété

n  Signal d’alarme

n  Objectif thérapeutique curatif

n  Syndrome multidimensionnel

n  Douleur persistante ou récurrente > 3 mois

n  Retentissement fonctionnel et relationnel

n  Douleur maladie

n  Manifestations psychopathologiques associées (dépression)

n  Objectif thérapeutique réadaptatif

Douleur Aigüe Douleur Chronique

Généralités


n  Stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques (nocicepteurs)

n  Localisation régionale

n  Rythme mécanique ou inflammatoire

n  Examen neurologique normal

n  Efficacité des antalgiques classiques

n  Affection du système somato-sensoriel

n  Contexte neurologique, post-opératoire, …

n  Localisation correspondant à un territoire neurologique

n  Caractéristiques: échelle DN4

n  Troubles sensitifs

n  Mauvaise réponse aux antalgiques classiques

Douleur par excès de nociception

Douleur Neuropathique

Généralités


n  Douleur par un dysfonctionnement des système de contrôle de la douleur

n  Absence de lésion identifiée

n  Mauvaise réponse aux traitements pharmacologiques

Douleur dysfonctionnelle

ª  Cystite interstitielle

ª  Colopathie fonctionnelle

ª  Céphalée de tension

ª  Fibromyalgie

Généralités


n  Contexte clinique

n  Mode de début, circonstances

n  Localisation, irradiation

n  Caractère permanent, caractère paroxystique

n  Caractéristiques cliniques: « Comment décririez-vous votre douleur? »

n  Intensité

n  Traitements déjà entrepris

Généralités

+Évaluation de la douleur Généralités


n  Douleur neuropathique si score ≥ 4/10

Généralités


n  Échelle visuelle analogique (EVA)

n  Échelle numérique simple

n  Échelle Verbale Simple n  Douleur absente 0 n  Douleur faible 1 n  Douleur modérée 2 n  Douleur intense 3 n  Douleur extrêmement intense 4

Échelles d’autoévaluation unidimensionnelles


n  Questionnaire de Saint-Antoine n  HADS

Échelles d’autoévaluation multidimensionnelles


n  Échelle de qualité de vie SF12

Échelles d’autoévaluation multidimensionnelles

+Traitements

n  Traitement basé sur les paliers de l’OMS

n  Palier 1: ª  Paracétamol: max 4g / jour ª  Aspirine ª  AINS

n  Palier 2: ª  Codéine: max 200mg (association au Paracétamol) ª  Tramadol: max 400mg par jour ª  Nefopam? Max 120mg = 6amp par jour (PO hors AMM)

n  Palier 3: Morphiniques

Douleur par excès de nociception

+Traitements

n Antidépresseurs ª  Tricycliques: LAROXYL (max 75 – 100mg/j) ª  IRS: EFFEXOR (max 150mg/j), CYMBALTA (max 120mg/j)

n Antiépileptiques ª  LYRICA (max 600mg/j) ª  NEURONTIN (max 2400mg/j) ª  QUTENZA ª  VERSATIS

ATTENTION le RIVOTRIL n’a PLUS D’INDICATION dans la DOULEUR

NEUROPATHIQUE!!!

Douleur neuropathique

+Traitements

n  Corticoïdes

n  Biphosphonates ou X-GEVA

n  Antispasmodiques

n  Myorelaxants

« Y PENSER! »

Co-antalgiques

+Traitements

n  ESSENTIEL en Douleur Chronique ª  Kinésithérapie

ª  Acupuncture

ª  Psychothérapie

ª  Sophrologie

ª  Hypnose

ª  Magnétothérapie

ª  Art-thérapie

ª  Musicothérapie

ª  …

n  Reflet de la prise en charge GLOBALE

Thérapeutiques non médicamenteuses

+Traitements Capsaïcine QUTENZA

+

n  Technique non médicamenteuse

n  Théorie du Gate Control: activation des fibres de gros calibre inhibant les fibres Aδ et C

n  Stimulation endorphinique

n  Programme P3-P4: endorphinique et gate control; P10: gate control dynamique lent

n  CI: ª  Lésion cutanée ª  Région cervicale antérieure ª  Région thoracique ª  Sinus carotidiens ª  Région abdominale chez la femme enceinte. ª  Dispositif médical implantable actif (PMK) ª  Thrombose veineuse ou artérielle ou thrombophlébite

Traitements TENS

+Spécificités de la douleur cancéreuse

n  Identifier l’origine de la douleur: Tumorale? Post chimiothérapique/radique? Post opératoire? Autre?

n  Douleur mixte +++

n  Importance de l’approche globale

n  Importance des thérapeutiques spécifiques: Y PENSER!

n Douleur réfractaire… Que faire?


n  Chimiothérapie, radiothérapie métabolique

n  Radiothérapie antalgique

n  Chirurgie (orthopédie, neurochirurgie)

n  Cimentoplastie

n  Cryothérapie

n  Radiofréquence

Thérapeutiques spécifiques

+Cas particuliers:

n  Douleur d’apparition brutale, intensité maximale en moins de 3 minutes

n  Durée moyenne de 30 minutes

n  Concernent les patients traités par 60mg EMO

n  Traitement: dérivés de Fentanyl transmuqueux

n  Si >4 ADP par jour: nécessité d’adaptation du traitement de fond

n  En cas d’ADP prévisible (lié aux soins), les Fentanyl transmuqueux peuvent être utilisés (Accord d’Experts)

Les Accès Douloureux Paroxystiques

+

+Cas particuliers:

n  Pas de recommandations d’utilisation d’une forme galénique par rapport à l’autre

n  Forme nasale préférée en cas de mucite ou de lésions bucco-gingivales

n  Forme nasale contre-indiquée en cas de congestion traitée par vasoconstricteur, d’epistaxis sévère, d’obstruction sévère des voies aériennes et d’ATCD de radiothérapie de la face

n  ATTENTION: mode de titration différent

Les Accès Douloureux Paroxystiques

+Spécificités de la douleur cancéreuse Douleur réfractaire


n Méthadone ª  Antalgique opioïde

ª  La Méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier recours après rotation opioïde et traitements adjuvants bien conduits

ª  Forme sirop en 1ère intention

ª  Pas de consensus de conversion

ª  Instauration hospitalière

ª  Rétrocession hospitalière

ª  Délai d’action rapide: 15 minutes

Douleur réfractaire


n Kétamine ª  Antagoniste des Récepteurs NMDA du Glutamate ª  Action anti-nociceptive faible ª  Lutte contre les phénomènes de sensibilisation centrale

(« wind-up phenomenon ») ª  Action anti-hyperalgésie ª  Action contre la tolérance opioïde

n  Recommandations de l’AFSSAPS pour « les patients en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable » dans « la douleur rebelle mixte en association aux traitements opioïdes lorsqu’ils sont insuffisants ou mal tolérés ». (2010)

!



n Sufentanil ª  Opioïde fort ª  Equianalgésie Fentanyl/Sufentanil: 1/10 ª  Molécule lipophile++ ª  Elimination rénale faible ª  Métabolisation hépatique (CYP 450 34A)` ª  Pic d’action IV: 5 min, SC: 10-15 min; Délai d’élimination: 45

min ª  Demi vie contextuelle (temps mis par la concentration

plasmatique pour diminuer de 50% à l’arrêt de la perfusion) : 100 min

n  Recommandations AFSSAPS 2010: « en cas d’échec ou d’intolérance à la Morphine et à l’Oxycodone injectable »



n Antalgie intrathécale ª  Action directe sur les récepteurs médullaires. Effets

généraux moindres, mais existants (recapture vasculaire et liposolubilité)

ª  Diffusion passive sur 5 à 6 cm de hauteur

ª  2 niveaux d’action pré-synaptique et post-synaptique

ª  Choix du dispositif (interne ou externe):

²  Espérance de vie > ou < à 3 mois

²  Risque infectieux (stomie)

²  Autonomie

ª  Contre-indication: HTIC



n  Douleur induite par les soins

n  Nécessité d’identification préalable des soins potentiellement douloureux et de mise en place de protocole à objectif préventif

n  Nécessité de préoccupation constante des soignants

n  Thérapeutiques n  Anesthésiques locaux: Lidocaïne gel, spray, patch

n  MEOPA

n  Antalgiques

Douleur procédurale


n  Indications: soins douloureux courts (<1h)

n  Utilisation maximale de 15 jours consécutifs (…)

n  Objectif de « sédation consciente » avec perceptions modifiées

n  CI: ª  Épanchements gazeux non drainés (pneumothorax)

ª  HTIC

ª  Troubles de la conscience empêchant la coopération du patient

ª  BPCO évoluée

ª  TC non évalué

ª  Chirurgie oculaire récente

Douleur procédurale - MEOPA

+Spécificités de la douleur cancéreuse Douleur procédurale - Antalgiques

+Évaluation de la douleur cancéreuse

n  Perception de la douleur somatique et viscérale diminue avec l’âge

n  Seuil de tolérance de la douleur plus élevé: « la douleur est une conséquence de l’âge »!

n  Manifestations de la douleur parfois atypique chez le sujet âgé: syndrome confusionnel +++

n  Situation particulière du patient dément / non communicant

n  Cause la plus fréquente: métastases osseuses

Spécificités du Sujet âgé


n  Altération du SNP de transmission et du SNC d’intégration:

- î fibres myélinisées, îî fibres non myélinisées (Aδ et C)

- î vitesse de conduction

- ì lésions nerveuses

- ì seuil de la douleur

- î neurones adrénergiques et sérotoninergiques

- Altération des systèmes inhibiteurs diffus

n  Polypathologie fréquente

n  Multiples mécanismes intriqués

n  Polymédication



n  Retentissement majeur +++

n  Conséquences du symptôme et des traitements

n  Physique: anorexie, dénutrition, immobilisation, perte d’autonomie, dépendance, sommeil, troubles cognitifs et du comportement…

n  Psychique: insomnie, dépression, anxiété…

n  Social: diminution des activités relationnelles…

n  Coût

n  Altération de la QUALITÉ DE VIE et majoration de la DÉPENDANCE

n  Importance de l’évaluation gériatrique



n  Démence légère et modérée (18 ≤ MMS < 24): utilisation d’autoévaluation possible pour 80% des patients

n  Fiabilité de l’autoévaluation discutable si MMS ≤ 13

n  Localisation de la douleur le plus souvent identifiable par l’interrogatoire ou l’utilisation de schéma corporel

n  Comportements impliqués dans la douleur: ª  Expressions faciales: grimaces, froncement de sourcils, front

crispé… ª  Mouvements du corps: protection, rigidité, déambulation

incessante… ª  Changement social: agressivité, opposition aux soins… ª  Changement d’activité: refus alimentaire, troubles du sommeil ª  Changement psychique: irritabilité, confusion, pleurs…

Sujet âgé présentant des troubles cognitifs


Échelle d’hétéro évaluation: DOLOPLUS (score seuil ≥ 5/30)

Sujet âgé non communicant

10 items de 0 à 3: ª  Retentissement somatique ª  Retentissement psychomoteur ª  Retentissement psychosocial


Échelle d’hétéro évaluation: ECPA ª  8 items de 0 à 4

ª  Douleur avant / après les soins



Échelle d’hétéro évaluation: ALGOPLUS (Score ≥ 2)



Échelle d’hétéro évaluation: PACSLAC



n  AINS: risque de retentissement gastrique, rénal, et de troubles de la coagulation

n  Impact des comorbidités et de la polymédication

n  Identification des interactions médicamenteuses

n  Peu de données concernant la rotation opioïdes

n  Peu de données concernant l’utilisation de la Méthadone

n  Aucune étude sur l’efficacité et les EI des dérivés transmuqueux

Spécificités du Sujet âgé.


n  Douleur localisée: penser à la radiothérapie antalgique

n  Douleur diffuse: traitements anti-cancéreux systémiques.

n  Douleurs osseuses diffuses n  Biphosphonates ou X-Geva n  Radiothérapie métabolique

n  Corticothérapie

n  Opioïdes: classe thérapeutique la plus bénéfique



n  Mauvais contrôle antalgique dû à de fausses considérations, croyances et utilisation de traitements inappropriés plutôt qu’à de mauvaise réponse aux antalgiques

n  Nécessité de moindre dose d’opioïde pour la même efficacité

n  Nécessité d’une titration lente



n  En PRATIQUE: n  Préférence de la voie orale avec administration à heure fixe

n  Initiation à posologie faible

n  Palier 2: risque confusionnel n  Antineuropathique: LYRICA en 1° intention

n  LAROXYL: risque de rétention aigüe d’urines, d’hypotension, de glaucome et de confusion

n  ACUPAN: confusiogène

n  Opioïdes: titration à ½ dose. PAS DE PRESCRIPTION INITIALE DE DUROGESIC!


+Évaluation de la douleur cancéreuse du sujet âgé avec troubles cognitifs Recommandations d’experts

n  Anamnèse par interrogatoire des proches

n  Examen clinique

n  Utilisation d’autoévaluation ET d’hétéroévaluation chez le même patient

n  Démence légère à modérée: EVA, échelle verbale numérique, échelle verbale simple

n  Hétéroévaluation: DOLOPLUS ou PACSLAC

n  Évaluation lors des mobilisations et test antalgique

n  Évaluation à différents moments du nychtémère

+Cas clinique

n  Mme V est une patiente de 82 ans. Mme V a perdu 5kg en l’espace de quelques mois. Devant une masse mammaire volumineuse, il a été diagnostiqué un carcinome mammaire.

n  Mme V est veuve depuis plusieurs années. Son mari est décédé d’un cancer du poumon. Elle l’a accompagné à domicile jusqu’à son décès.

n  Mme V a 2 enfants. Ils vivent tous deux à l’étranger.

n  Mme V n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une plainte mnésique qui n’a jamais été explorée.

n  Elle vit seule à domicile. Elle bénéficie d’une aide ménagère 3 fois par semaine.

+Cas clinique

n  Que faites vous lorsque vous la recevez en consultation?

+Cas clinique

n  Après une évaluation gériatrique complète plusieurs facteurs de fragilité ont été mis en évidence. L’évaluation cognitive est en faveur d’une démence de type Alzheimer à un stade léger avec un MMS à 22. Une prise en charge chirurgicale seule a été décidée.

n  Quelques mois plus tard, vous recevez en hospitalisation Mme V. pour un syndrome confusionnel important. Mme V est accompagnée de sa fille, rentrée en France depuis quelques semaines. Elle vous explique que depuis plusieurs jours sa mère s’est plaint de douleur au niveau de la poitrine. Devant la douleur, elles ont été contraintes de consulter un médecin de garde qui leur a prescrit « des patchs ».

n  Que faites vous?

+Cas clinique

n  Historique de la douleur avec la fille de Mme V

n  Historique de la confusion

n  Importance de l’examen clinique+++ ª  Tentative d’une autoévaluation de la douleur

ª  Utilisation de l’échelle DOLOPLUS

ª  Douleur à l’effleurement de la zone peri cicatricielle

ª  Douleur importante à la palpation du grill costal controlatéral

ª  2 patchs de DUROGESIC 12 collés à 2 endroits différents, non datés

n  Examens complémentaires ª  Bilan biologique: calcémie, BES, CRP, bilan hépatique

ª  Bilan d’imagerie

DOLOPLUS 21/30

+Cas clinique

n  La radiographie de thorax retrouve une localisation secondaire osseuse correspondant à la localisation douloureuse avec une corticale soufflée. Que faîtes-vous au plan antalgique?

ª  Retrait des patchs de DUROGESIC

ª  Titration par voie orale: ORAMORPH ou OXYNORM buvable

ª  Coantalgiques: corticoïdes

ª  Penser aux biphosphonates (surtout si plusieurs localisations)

ª  Discuter une radiothérapie antalgique (séance flash de 8 Gy): bénéfice attendu en moyenne après 3 semaines

ª  Évaluation pluriquotidienne

ª  Évaluation de la douleur lors des soins

+

n  Utilisation d’un dérivé morphinique LI per os

n  Spécialités: -  ORAMORPH: 1,25mg/gouttes

-  OXYNORM solution buvable: 10mg/ml (hospitalière)

-  ACTISKENAN 5mg

-  (OXYNORMORO 5mg)

n  Précautions chez le sujet âgé: 2,5mg à 5mg de Morphine toutes les 4h

n  Titration pendant 24 à 48h avant relais par forme LP ou patch

1mg d’Oxycodone = 2mg de Morphine

Cas clinique Titration morphinique par voie orale

+Cas clinique

n  Après le retrait des patchs de DUROGESIC le syndrome confusionnel s’est grandement amélioré. La fille de Mme V. vous confirme que sa mère est redevenue égale à elle-même.

n  Lorsque vous évaluez la symptomatologie douloureuse Mme V évoque 2 types de douleurs bien distinctes:

ª  La première au niveau de la région costale est une douleur permanente, associé à des paroxysmes. La douleur est plus intense la nuit. Cette douleur est bien soulagée par la prise des entredoses d’ORAMORPH.

ª  La seconde est très différente, localisée au niveau de la région péri cicatricielle. Elle est spontanément décrite comme une brûlure. Elle est déclenchée par le frottement des vêtements sur la peau.

n  Que pensez-vous faire?

+Cas clinique

n  Finalement, Mme V. quitte le service d’hospitalisation avec un traitement par DOLIPRANE 1g x 3 par jour, de l’OXYCONTIN 10mg x 2 par jour et des entredoses d’OXYNORM de 5mg ainsi que du VERSATIS mis en place 12h/24 sur la région du sein.

n  Quelques semaines plus tard, vous retrouvez à nouveau Mme V. en hospitalisation. Encore une fois, Mme V. a été admise via les urgences pour un syndrome confusionnel. Le recueil des traitements à l’entrée retrouve: OXYCONTIN 80mg matin et soir avec des entredoses d’OXYNORM 5mg, LAROXYL 25mg en comprimé matin et soir, BIPROFENID matin et soir, ACUPAN 1 ampoule x 3 / jour en IM par une infirmière.

n  Lorsque vous entrez dans la chambre de Mme V. vous la retrouvé en position fœtale. Elle est parfaitement immobile et silencieuse. Lorsque vous tentez de l’examiner, elle s’agite et sa respiration s’accélère.

n  Que pensez-vous du traitement antalgique? Que faîtes-vous?

+Cas clinique

n  Interrogatoire de la fille+++: ª  aggravation clinique progressive avec majoration des troubles

cognitifs depuis plusieurs semaines,

ª  inconfortable à la maison,

ª  plaie malodorante au niveau du sein.

n  Examen clinique: GLOBE

n  Traitement inadapté: ª  Patiente douloureuse

ª  AINS à éviter

ª  Entredoses sous dosées

ª  LAROXYL: 1 prise unique au coucher, confusiogène, globe

ª  ACUPAN confusiogène

ª  Paracétamol?

+Cas clinique

1)  Conversion en Equivalent Morphine Orale par 24h 2)  Conversion en dose journalière par voie IV ou SC selon les

règles d’équianalgésie 3)  Calcul de la dose horaire en mg/h 4)   Bolus de 1/10ème de la dose

5)  Période réfractaire en fonction de la voie d’abord 6)  Réévaluation quotidienne 7)  Mise en place du débit continu 8 à 12 heures après le retrait du

patch / 12 h après la prise d’une forme LP

Relai PCA: quelques règles

+

n  Délai d’action de l’OXYCONTIN / du SKENAN: 12 heures

n  Délai d’action de la Morphine / Oxycodone IV: 15 minutes, SC: 30 minutes

Oxynorm SC OXYCONTIN

Mise en place de la

PCA en mode BOLUS seuls

Rotation opioïde en pratique

Risque de surdosage

8h

DEBIT CONTINU12h après la prise d’OXYCONTIN

20h

+Cas clinique

n  Mme V. a été sondée. Un relai par PCA d’OXYNORM par voie SC a été réalisée avec des paramètres de 4mg/h, bolus de 10mg, une PR de 30 minutes et un maximum de 4 bolus par 4h.

n  Mme V semble plus détendue et plus confortable. Par contre, elle ne communique plus verbalement. La voie orale n’est plus possible.

n  Elle présente une volumineuse plaie thoracique et l’équipe évoque une modification de son comportement lors des pansements. Elle tente de repousser la main des soignants qui l’approchent à ce moment là, alors que le reste des soins se passe très bien. Elle est également crispée au niveau des sourcils.

n  Que faîtes-vous?

+Cas clinique

n  Nécessité de prise en charge préventive de la douleur induite par les soins (pansement):

ª  Bolus systématique à réaliser > 30 minutes avant les soins

ª  Anesthésiant local: XYLO Spray

ª  Utilisation du MEOPA

ª  Mesures non médicamenteuses?

+Conclusion

n  Repérer. Évaluer. Traiter. Réévaluer. Adapter.

n  Attention à porter aux changements comportementaux

n  Voir, entendre, écouter et considérer la plainte douloureuse

n  La douleur: urgence gériatrique!

n  « Prendre soin »

Points clés

+Conclusion

n  Sujet âgé: modifications pharmacologiques… mais peu d'études!

n  Contexte de polypathologie et de polymédication fréquent

n  Principe de précaution: « Start low. Go slow »

n  Intérêt des thérapeutiques non médicamenteuses ++

n  Prévention de la douleur liée aux soins

Douleur du sujet âgé atteint de cancer

+Bibliographie n  Standards, Options et Recommandations 2002 pour les traitements antalgiques

médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, mise à jour (rapport abrége), Septembre 2002, Société d’Étude et de Traitement de la Douleur

n  Palliative Care in Older Patients With Cancer, Balducci and al, October 2015, Cancer Control, Vol 22 N°4

n  Évaluation de la douleur chez le sujet âgé non communicant, Michel, Mars 2009, Annales de Gérontologie

n  Predicting readiness to self-manage pain, Hadjistravropoulos, Clin J Pain 2007

n  Effect of aging on pain relief in the older cancer patients: pharmacokinetic and pharmacodynamic aspects, Mercadante, Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 2 March 2016

n  Mise au point sur l’utilisation du Fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse, AFSOS, SFAP, SFETD, 30 Septembre 2011

n  Guid’ADP, Accès Douloureux Paroxystique, AFSOS, SFETD

n  Poulain P. et al. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse. Douleurs 2011

Documents

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