08-09-2014

1

Personlighedsforstyrrelser

Tiltrædelsesforelæsning29. august 2014

Erik SimonsenProfessor, ph.d., dr.h.c.

Institut for Klinisk medicin, Københavns Universitet

Forskningschef, overlæge,

Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland

10 hyppigst anvendte diagnoser i Danmark (aktions- og hoveddiagnose) 2001-2007

20.0 paranoid skizofreni

10.2 psykisk lidelse forårsaget af alkohol

43.2 tilpasningsreaktion

60.3 emotionel ustabil personlighedsstruktur32.1 depressiv enkelepisode, moderat grad

60.9 ændret personlighedsstruktur, uspecificeret33.1 periodisk depression, moderat grad

43.9 belastningsreaktion, uspecificeret

20.9 skizofreni, forløb ubestemt

99.9 psykisk lidelse, uspecificeret

Munk-Jørgensen P et al.:

World Psychiatry 2010;9:183-4

08-09-2014

2

Institut for

Personlighedsteori og

Psykopatologi

(IPTP)

The Studies of Personality Disorders – Past, Present, and Future

In recognition of ISSPD’s 25th Anniversary 2013

(Ronningstam, Simonsen, Oldham, Maffei, Gunderson, Chanen & Millon)

Current trends in research and clinical issues in the study of

personality and its disorders

A survey of the presentations at the ISSPD Anniversary 2013

Copenhagen Congress(Simonsen, Sørensen & Pedersen)

October 2014 issue

08-09-2014

3

Personlighedsforstyrrelse - definitionWHO: ICD-10 og APA: DSM-5

• Vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde som afviger fra det i kultursammenhæng forventede mindst 2 af 4:

erkendelse/holdning (DSM-5: måder at forstå selv og andre på)følelsesliv (DSM-5: omfang, intensitet, labilitet)impulskontrol og behovstilfredsstillelseinterpersonelle forhold

• Gennemgribende unuanceret, utilpasset, uhensigtsmæssig

• Går ud over patienten selv eller omgivelserne • (DSM 5: klinisk signifikant og funktionsnedsættelse)

• Stabile over tid og lang varighed

• Ikke en følge af fysisk sygdom/anden psykisk lidelse/skade/stoffer

Personlighed og psykopatologi

• Personlighed udgør diatese til at forstå alle former for psykopatologi (Tyrer, 2005)

• Personlighed har relation til arten af og alvorlighed af psykiatriske symptomer (Westen, Gabbard, Blogov, 2006) og er blandet op med psykiatriske lidelser i al almindelighed (Krueger, 2005)

• Personlighed er en buffer og beskytter i svære tider, men også en sårbarhedsfaktor i forhold til episodiske og langvarig psykiatriske lidelser (Grilo & McGlashan, 2009)

08-09-2014

4

4. f. Kr. 1809

Pinel: “Mania sans delire”

1950

Schneider: “Psychopathic personalities”

Historie - den korte version -

Hippokrates: De 4” temperamenter”

Kraepelin: ”Morbid personalites”

1913

1937

Allport: Personality ”traits”

Freud: The character types

Otto Kernberg Theodore Millon John Liveslev

Marsha LinehanJohn Gunderson

Peter Fonagy

Svenn Torgersen Larry Siever

Den nyere historie!

?

?

08-09-2014

5

Paradigmeskiftet i klassifikation: DSM-III (1980)

AXIS IVAXIS IVPsychosocial StressorPsychosocial Stressor

Axis IIAxis IIPersonality DisorderPersonality Disorder

Axis IAxis IClinical SyndromeClinical Syndrome

(Anxiety, Dysthymia(Anxiety, Dysthymia= Fever, Cough)= Fever, Cough)

(Borderline, Histrionic(Borderline, Histrionic= Immune System)= Immune System)

(Marital, Economic(Marital, Economic= Infectious Agents)= Infectious Agents)

”Personlighedsforstyrrelser” i ICD og DSM

ICD-10 DSM-IV og DSM 5

Paranoid personlighedsstruktur Paranoid personlighedsforstyrrelse

Skizoid personlighedsstruktur Skizoid personlighedsforstyrrelse

Skizotypisk sindslidelse (under F2: Psykoser mv.) Skizotypal personlighedsforstyrrelse

Dyssocial personlighedsstruktur Antisocial personlighedsforstyrrelse

Emotionel ustabil personlighedsstruktur, impulsiv type

Borderline personlighedsforstyrrelseEmotionel ustabil personlighedsstruktur, borderlinetype

Histrionisk personlighedsstruktur Histrionisk personlighedsforstyrrelse

Dependent personlighedsstruktur Dependent personlighedsforstyrrelse

Tvangspræget personlighedsstruktur Obsessiv-kompulsiv personlighedsforstyrrelse

Ængstelig personlighedsstruktur Evasiv personlighedsforstyrrelse

Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur Narcissistisk personlighedsforstyrrelse

Forstyrret personlighedsstruktur, uspecificeret Personlighedsforstyrrelse NOS

08-09-2014

6

Fordeling (%) af aktionsdiagnoser Personlighedsforstyrrelser (prævalens)

0 10 20 30 40 50

Ændring

Blandet type

Uspecificeret

Anden specifik

Dependent

Ængstelig

Tvangspræget

Histrionisk

Emotionel ustabil

Dyssocial

Schizoid

Paranoid

Skizotypisk

1995 (n=9217)

2000 (n=8372)

2006 (n=8455)

37,1%, n=3141

17,5%, n=1477

23%, n=1946

Pedersen L & Simonsen E, 2014

Prævalensstudier befolkning (n=49,611)

Torgersen, 2009

Personlighedsforstyrrelser Median

Paranoid 1.7

Schizoid 0.9

Schizotypal 0.9

Antisocial 1.1

Borderline 1.6

Histrionic 1.5

Narcissistic 0.5

Avoidant 1.7

Dependent 0.7

Obsessive-Compulsive 2.1

Passive-Aggressive 1.7

Self-Defeating 0.4

Sadistic 0.1

Any PD 10.3

08-09-2014

7

Marcella Fok et al.Journal of Psychosom Research 2012; 73(2): 04-07

Estimated life expectancy at birth of patients with

personality disorder

Labor force attachment– preliminary findings

0

10

20

30

40

50

60

Baseline

10 years

Emotional unstable personality disorder diagnosed first time admitted to psychiatric hospital

During 1995-2000

Labor attachment at baseline and 10 year follow-up

N = 5067

Females: 80 %

Mean age 27.1

Median: 26

Range: 18-50

Halling Hastrup, Simonsen, 2014 )

08-09-2014

8

normal ængstelig-undvigende0

..

..

fre

kve

ns

0

Neuroticisme faktorscoren på NEO-PI-R

The Categorical Approachadvantages and limitations

Advantages:

• Consistent with medical diagnoses

• Familiar and easy to use

• Clinical decisions are binary

• Some evidence (Borderline, Schizotypal, Psychopathy)

• Well-established typologies

• Restore the unity of self, the patient as a person

Limitations:

• Excessive diagnostic co-occurrence

• Inadequate coverage

• Heterogeneitywithin diagnoses

• Arbitrary and unstable diagnostic boundaries

• Inadequate scientific base

08-09-2014

9

Genetic Architecture of Personality Disorder

Emotional Dysregulation or

Borderline PatternDissocial or

Psychopathy

Inhibitedness or

Social Avoidance

Compulsivity

Domains

Traits

Higher–order domainsin Personality Disorders

Extroversion

Antagonism

Constraint

Emotional dysregulation

Extroversion

Antagonism

Conscientiousness

Negative affectivity

Psychoticism

Introversion

Dependency

Impulsivity

Emotional stability

Detachment

Agreeableness

Disinhibition

Emotional stability

Lucidity

DSM 5 section III (APA, 2013)

Widiger & Simonsen, JPD (2005)

08-09-2014

10

NEO-PI-R and Personality DisordersSamuel & Widiger (2008)

Effect size in metrics Pearson

Neuroticism Extroversion Openness Agreeableness Conscientious

Paranoid 0.40 -0.21 -0.04 -0.34 -0.11

Schizoid 0.22 -0.46 -0.11 -0.16 -0.10

Schizotypal 0.38 -0.28 0.09 -0.17 -0.14

Antisocial 0.18 0.04 0.08 -0.36 -0.33

Borderline 0.54 -0.12 0.10 -0.24 -0.29

Histrionic 0.10 0.33 0.15 -0.11 -0.11

Narcissistic 0.11 0.09 0.07 -0.37 -0.10

Avoidant 0.52 -0.49 -0.08 -0.07 -0.16

Dependent 0.44 -0.15 -0.03 0.08 -0.20

Obsessive 0.18 -0.12 -0.04 -0.05 0.24

Personality Inventory DSM-5 (PID-5)- dansk validering

• Spørgeskemaet udfyldt af 1122 personer

• Faktorstrukturen (5 sekundære domæner) bevaret efter oversættelse til dansk (25 primære personlighedstræk)

Negative affect, detachment, antagonism, disinhibitionpsychoticism

(Bo, Bach, Mortensen, Simonsen submitted 2014)

08-09-2014

11

Udviklingspsykopatologien- og den nye sektion III, DSM 5 (funktionsnedsættelse)

• Identitet og epigenetik (Erikson, 1968)

• Traumer (Johnson 1999, Zanarini 2000)

• Tilgængelighed og tidlige arbejdsmodeller (Bowlby,1969)

• Personlighedsorganisation og identitetsdiffusion (Kernberg, 1975)

• Usikker tilknytning (Ainsworth, 1978)

• Forståelse af andre og selvforståelse (autobiografi) (Stroufe, 1996)

• Attachment og ”alien self” (Fonagy & Target, 2000)

• Mentalization (Bateman & Fonagy, 2004)

• Schemata og Schema modes (Young, 2005)

• Ækvifinalitet og multifinalitet (Cicchetti & Crick, 2009)

• DSM 5: Self & others, personality functioning (Bender & Skodol, 2007)

DSM 5 –PD section III:Core levels of personality functioning

Self

identity: unique, clear boundaries. Coherent in time and history, accuracy in self-appraisal and self-esteem, capacity for range of emotional reactions

self-direction: coherent short-term and long term goals, utilization of constructive prosocial behavior, productive self-reflect

Interpersonal

empathy: comprehension and appreciation of others experiences, tolerance of different perspectives, understanding of social causality

intimacy: depth and duration of connection with others, desire for closeness, mutality of regard reflected in interpersonal behavior

08-09-2014

12

De basale psykologiske dimensioner- udvikling af neurobiologien

• Emotion/affect – affective instability

• Impulse/action – impulsive aggression

• Attention/cognition – cognitive disorganisation/peculiarity

• Anxiety/fearfulness/avoidance

• Interpersonal – affiliation, trust, separation distress

Siever, ISSPD Copenhagen 2013

orbitofrontal cortex

cingulate cortices

insular cortex

amygdala og hippocampus

Det fronto-dorsale limbiske kredsløbPrimære neurobiologiske forskningsområder ved BPD og psykopati

08-09-2014

13

Kan man genfinde entydige BPD deficits ved neuropsykologiske undersøgelser?

Ingen forskelle mellem BPD og organisk personlighedsforstyrrelse, men BPD dårligere på enkelte parametre på verbale område

(Mathiesen, Simonsen, Soegaard, Kvist, 2013)

Meta-analyse af 10 undersøgelser BPF vs. raske kontrolgrupper:

nedsat funktion på 6 domæner: evne til koncentration/opmærksomhed, indlæring og hukommelse, kognitive fleksibilitet, evne til planlægning, det psyko-motoriske tempo og rum-retningssans.

Ingen sikker evidens, mere forskning!

Men ingen kliniske implikationer…

(Ruocco (2005) Psychiatry Research; 137: 191-202)

Borderline – et validt diagnostisk construct?

Adfærd

Emotion

regulering

Interpersonel

sensitivitet

Kognition

08-09-2014

14

Ny empiri – nye modeller

Usikker tilknytning

Endofænotyper

• Impulsiv aggression

• Affekt instabilitet

Ustabile relationer

•Emotionel intensitivitet

• Følsomhed for afvisning

•Kognitiv mistydning

•Selvet

•Manglende målrettethed

•Usikker identitet

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Remission definition:

BPD > 12 mo

% Remitted

Diagnostic Remission (cumulative): Lifetest survival estimates

Years of Follow-up Gunderson (2011)

08-09-2014

15

Skema-fokuseret terapi

Kognitivanalytiskterapi

Dialektisk Adfærdsterapi

Overførings-baseretterapi

Mentaliseringsbaseretterapi

Non specifikke faktorer

Specifikke Mekanismer?

Specifikke Mekanismer?

Specifikke Mekanismer?

Specifikke Mekanismer?

Specifikke Mekanismer?

Kliniske retningslinjer – hvad skal vi anbefale

Oplysning og psykoedukation til

patienterpårørende klinikerebeslutningstagere

08-09-2014

16

Tidlig identifikation og intervention?Projekter i Psykiatrien – Region Sjælland

Tidlig behandling?

Ph.d.-projekt om gruppe MBT af unge med BPD

(Beck, Bo, o.a.)

Screening og tidlig identifikation?

• SAPAS i sundhedsprofiler (Kongerslev, Moran & Simonsen)

• NEO-PI-R i Lolland Falster undersøgelse (in prep)

• Psykopatitræk hos unge (Kongerslev)

• ADHD og personlighedsforstyrrelser (Storebø & Simonsen)

Faktor-analyse (principal komponent uden rotation med direct oblimin rotation) af de 8 SAPAS item (n=50.326) – preliminary findings

Item F1 F2 F3

1. Har du generelt svært ved at få og

behold venner?

0.66 –0.31 0.02

2. Vil du generelt beskrive dig selv

som en enspænder?

0.64 –0.41 0.04

3. Stoler du generelt på andre

mennesker?

0.54 –0.14 0.29

6. Er du normalt en bekymret type? 0.54 0.42 –0.32

7. Er du i almindelighed meget

afhængig af andre?

0.26 0.64 –0.11

8. Er du i almindelighed meget

perfektionistisk?

0.24 0.40 –0.27

4. Har du almindeligvis let ved at

miste besindelsen?

0.44 0.26 0.49

5. Er du normalt en impulsiv type? –0.20 0.34 0.73

(Kongerslev, Moran, Simonsen, in prep.)Mean score: 1.8 med SD 1.3;

15.% havde score >/= 3, 7.1 %: havde score 4 >=

08-09-2014

17

ADHD og Personlighedsforstyrrelser

Nord J Psychiatry 2014;68:289-95

Konklusioner (1)

• Mind-body distinktionen er ophævet:

teoretisk og empirisk integration

• Fra at være en overvejende beskrivende og teoritung disciplin er den blevet empirisk funderet og multidisciplinær

• Neurobiologien på vej med endofænotyper

• Udviklingspsykopatologi: tilknytning, udvikling af skemataog mentaliseringsevne ses i et ”life span”

• Nye kliniske perspektiver på klassifikation: træk og funktion

08-09-2014

18

Konklusioner (2)

• Personlighedsforstyrrelser er meget udbredte i psykiatrisk klientel

• PF er ikke stabile, men har symptomatisk en god prognose men social dårlig

• Virksomme elementer i psykoterapi – frem for systemer – på vej mod en fælles basis for skræddersyede PF terapier

• Tidlig opsporing og forebyggelse

Faste personale og phd studerende

Personale i forskningsenheden:

Erik Simonsen

Dorit Mortensen

Liselotte Pedersen

Ole Jakob Storebø

Lene Halling Hastrup

Lene Lauge Berring

Sune Bo Hansen

Mickey Kongerslev

Jens Einar Jansen

Caroline Nemery

Trine Kæstel

Marlene Buch Pedersen

Ulrik Haahr (forskningslektor)

Anthony Bateman (adjungeret professor)

Phd studerende:

Birgitte Hansson

Rita Fjeldsted

Britta Vinkler Frederiksen

Bo Sayyad Bach

Ida Majlund Mikkelsen

Marianne Skovgaard Thomsen

Morten Bech Sørensen

Anne Marie Trauelsen

Emma Beck

Jane Noll

Mathias Skjernov

Pernille Darling Rasmussen

08-09-2014

19

ERROR: stackunderflow

OFFENDING COMMAND: ~

STACK: