Upload
lydan
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
HipoparatiroidiHipoparatiroidi
Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Giriş
• Kalsiyum (Ca) vücutta en fazla bulunan mineraldir.
• Paratiroid hormon (PTH) serum Ca düzeyinin başlıca belirleyicilerindendir.
• Fonksiyonel olan iyonize kalsiyumdur.
CaCa duyarlı reseptörduyarlı reseptör
Hipoparatiroidi etyolojisi
Yetersiz PTH sekresyonu
PTH direnci İlaçlarsekresyonu
CinacalcetI131
PsödohipoparatiroidilerBlomstrand kondrodisplazisi
Yetersiz PTH Yetersiz PTH sekresyonusekresyonuİzole hipoparatiroidizm
Otozomal resesif
Otozomal dominant
X’e bağlı
Cerrahi sonrasıTiroid paratiroid cerrahisi
Baş boyun tümörleri
İzole hipoparatiroidizm
İnfiltratif hastalıklarHemokromatozis/Hemosiderozis
Wilson hastalığıGranülomatoz hastalıklarMetastazlar
Radyasyon
Magnezyum bozukluklarıBaş boyun tümörleri
Otoimmün hastalıklarİzole
CaSR aktive edici antikorlarOtoimmün poliglandüler sendromlar
Genetik sendromlarDiGeorge sendromu
Sanjad-Sakati SendromuHipoparatiroidi, Sağırlık, Renal displazi
(HDR sendromu)MELAS-like ataklar
Hipoparatiroidi, retardasyon, dismorfizm
Magnezyum bozukluklarıHipomagnezemiHipermagnezemi
22q11.2 delesyon sendromuDiGeorge Sendromu
• Paratiroid bezlerin gelişimsel defekti
• Yenidoğan hipokalsemi’sinde sıklığı %74
• Ca ↓↓, Pi ↑↑, PTH ↓↓
• İdrar Ca atılımı↓↓
Balık ağzı
Yarık dudak-damak
DiGeorge Sendromu-Fenotip
Mikro-retrognati
Hipertelorizm
Düşük kulak
Bulgu Sıklığı %
Kardiyak anomali 49-83
Hipokalsemi 17-60
Damak anomalisi 69-100
22q11.2 delesyon sendromuDiGeorge Sendromu
Damak anomalisi 69-100
Renal anomali 36-37
Konuşmada gecikme 79-84
Süt çocuğunda gelişme geriliği 75
Büyük çocukta gelişme geriliği 45
Lancet 2007;370:1443-52
FISH analizi
Sentez / Sekresyon
• Otoimmün
– İzole hipoparatiroidizm
– APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-
ectodermal dystrophy syndrome)/APS tip 1ectodermal dystrophy syndrome)/APS tip 1
• Hipoparatiroidizm
• Primer adrenal yetmezlik
• Kronik mukokutanoz kandidiazis
• Edinsel
– Tiroid cerrahisi
– Paratiroidektomi
Sentez / Sekresyon
– Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi
– Wilson hastalığı
– Gram negatif sepsis, toksik şok, AIDS
• ? Makrofaj kaynaklı sitokinler
Psödo-hipoparatiroidizm
• Hedef organda PTH direnci (kemik / böbrek)
– Hipokalsemi
– Hiperfosfatemi
– Artmış PTH
Ca ↓, Pi ↑ ama PTH ↑
±Albright’in Herediter Osteodstrofisi
• Kısa boy & ekstremite
• Şişmanlık
• Yuvarlak yüz
• Kısa 4/5 metakarplar
• Brakidaktili
Albright’ın Herediter Osteodistrofisi
• Brakidaktili
• Göz problemleri
• IQ problemleri
• Bazal gangliyonlarda
kalsifikasyon
Albright’ın Herediter Osteodistrofisi
Archibald Bulgusu Potter’s thumb
Psödohipoparatiroidizm (PHP)
Tip 1a Tip 1b Tip 2 Psödo-PHP
AHO var yok yok var
Kalsiyum düşük düşük düşük normal
PTH yüksek yüksek yüksek normal
PTH yanıtı ↓ idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
↓ idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
N idrar-cAMP
↓ idrar-fosfor
N idrar-cAMP
↑ idrar-fosfor↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↓ idrar-fosfor ↑ idrar-fosfor
GNAS defekti GNAS
maternal
mutasyon
delSTX16
GNAS impritinig
defekti
PRKAR1A
mutasyonu
GNAS
paternal
mutasyon
Hormon direnci PTH, TSH
Gn, GHRH
PTH, TSH Sadece PTH yok
GNAS (G-protein alfa subunit) Gen Mutasyonu
Problem nedir?Problem nedir?
Hipokalsemi
Belirti ve bulguları
� Nöromüsküler irritabilite
� Parastezi
� Lanringospazm/bronkospazm
� Tetani � Tetani
� Nöbet
� Chvostek bulgusu
� Trousseau bulgusu
� EKG’de uzamış QT
Trousseau bulgusu
(çok rahatsız edici ve ağrılı)
• Basınç sistolik kan basıncından
daha fazla olacak şekilde manşon
şişirilir.
• Basınç 3 dakika bu seviyede tutulur.
• Karpopedal spazm:
* Bilekte fleksiyon
* MP eklemlerde fleksiyon
* IP eklemlerde ekstansiyon
* Parmaklarda abduksiyon
Laboratuvar
• Bazal tetkikler
– Kalsiyum (albümin düzeyine göre düzeltilmiş)
– Fosfat
– Alkalen fosfataz– Alkalen fosfataz
– Paratiroid hormon
– Kreatinin
– Serum pH
– 25 OH vitamin D
Düzeltilmiş Ca = total Ca ± [0,8 x (4,0/5,2 - Albümin)]
Düzeltilmiş Ca = 7,2 + [0,8 x (4,0 – 2,5)]= 8,4 mg/dl = 8,4 mg/dl
Düzeltilmiş Ca = 11,2 + [0,8 x (5,2 – 6,2)]= 10,4 mg/dl
EKG
cQT= QT/ cQT= QT/ √RR√RR
Uzun QT Uzun QT Eğer cQT > 0,43 snEğer cQT > 0,43 sn
LaboratuarLaboratuar
• İkinci basamak tetkikler
– 24 saatlik idrarda Ca, P, kreatinin
– Renal USG (nefrokalsinozis?)Renal USG (nefrokalsinozis?)
– 1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak
değerlendirilmesi
– Genetik mutasyonlar için DNA analizi
GörüntülemeGörüntülemeBeyin MR-Kranial BT
İntrakranial Kalsifikasyon
� Bazal gangliyonlar, Serebral korteks, Serebellum
Şikayet : Kasılma, ateşÖykü : Doğduğundan beri aralıklı kasılmaÖzgeçmiş: Konvülsiyon nedeni ile birçok kez hastaneye
yatırılmış.
Yaş : 10 yıl 9 ay
Ağırlık : 42,0 kg ( 50-75 p) 0,49 SDS
Boy :124,7 cm ( < 3 p) -2,90 SDS
RA :171 %
BMI :27,0 kg/m2 (> 95p) 1,84 SDS
yatırılmış. Hipokalsemi → IV kalsiyum tedavileri almış 1 ay önce apendektomi
• MR ve obez görünümde• Burun kökü basık, aydede yüzü• Kısa künt parmaklar• P1 TV 2/2 PSB 5 cm • IV Ca ekstravazasyonuna bağlı ciltte birçok yerde skar
alanları
Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3
Kalsiyum 6,1 mg/dl (8,8-10,8)Fosfor 9,8 mg/dl (3,7-5,6)ALP 409 U/L (130-560) PTH 635 pg/ml (9-65)
Psödo-hipoparatiroidi Tip 1a
Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3
Hipokalsemi
düşük PTH yüksek PTH
düşük idrar Ca yüksek idrar Ca
düşük Pi yüksek PiMg eksikliğini dışla
böbrek yetmezliğini
dışla
Primer hipoparatiroidizm
Otozomal dominant hipokalsemi
Sekonder hiperparatiroidizm
Psödo-hipoparatiroidizm
Gelişimsel defektler22q11 delesyon sendromuAPECEDOtoimmün sendromlarMitokondrial bozukluklarÇeşitli sendromlar
CaSR aktivasyon mutasyonuGNA11 aktivasyon mutasyonu
Vitamin D eksikliğiVitamin D hidroksilasyondefektiVitamin D direnci Kalsiyum eksikliğiRenal Tubuler Asidoz
PHP tip 1a,1bPHP tip 2
– IV kalsiyum glukonat – yakın gözlem ile verilmeli
– Doz %10’luk “kalsiyum glukonat” 1-2 ml/kg 15-30 dk IV inf
– Kardiyak monitörizasyon
– SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı
Semtomatik hipokalsemi tedavisi
– SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı
• (Bikarbonat ve laktat içeren solüsyonlar ile karıştırılmamalı)
Riskler
– Damar dışına çıkarsa doku nekrozu/kalsifikasyon
– Kalsiyum sinus nodunu baskılayabilir → bradikardi + arrest
• Eğer bradikardi gelişirse infüzyonu durdurun
– Hipokalsemiyi tamamen düzeltmekten kaçının
Riskler
– Asidoz ve hipokalsemi varsa
asidozdan önce hipokalsemiyi düzeltin
– Hipomagnezemi ve hipokalsemi varsa
hipokalsemiden önce hipomagnezemiyi düzeltin
HipomagnezemiHipomagnezemi ilişkili ilişkili hipokalsemihipokalsemi tedavisi tedavisi
• MgSO4 (%50’lik solüsyon) 25-50 mg/kg IV/IM
4-6 saat ara ile verilebilir
• Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz• Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz
• İdame 60 mg/kg gün oral veya sürekli infüzyon
– PO kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilebilir
– PO Kalsiyum dozu 20-80 mg/kg/gün elementel Ca
Asemptomatik hipokalsemi tedavisi
– Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün
Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen
Dr. İhsan ESEN
Fırat Üniversitesi Hastanesi
Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/