1 

Dr. Nurullah DOĞAN

Radyoloji Uzmanı

2 

Bu kitabın her türlü yayın hakları Fikir ve Sanat Eserleri yasası Gereğince yazarına aittir. İzinsiz çoğaltılamaz ve kopyalanamaz. Ancak kaynak belirtmek şartı ile alıntı yapılabilir. Sayfa Tasarım Kapak Tasarım ISBN 1.Baskı , 2009 Kitap İsteme Adresi : Basım Yeri AYDINLAR MATBAACILIK San. ve Tic. Ltd. Şti. Rüzgarlı Eşdost Sk. No:2 Ulus/ ANKARA Tel : 0312 312 18 05 – Fax : 0312 312 71 70

3 

ÖNSÖZ Günümüzde Santral venöz kateterler (SVK), kronik hastalığı olan veya

yoğun bakım altındaki hastaların gerek tedavisinde, gerekse takibinde (ilaçlar, sıvılar, kan ve kan ürünleri, hemodinamik izleme vb.) oldukça sık kullanılan tıbbi araçlardır. Yeni ilaçlar ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine paralel olarak kullanımları giderek artmaktadır.

Uzun yıllar yalnızca cerrahi bölümler tarafından anatomik işaretlemelerle (landmark teknik) körlemesine uygulanırken, 1990’lardan itibaren girişimsel radyologlar tarafından görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda takılmaya başlamıştır. Perioperatif ve erken dönem komplikasyon oranlarının düşüklüğü ve işlem süresinin kısalığı nedeniyle görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda SVK takılması klinisyenlerce de tercih edilen bir yöntem olmuştur.

Ancak ülkemizde ve dünyada girişimsel radyoloji birimlerinin sınırlı sayıda olması nedeniyle bu hizmetin verilebildiği merkez sayısı yeterli değildir. Tüm kateterizasyon işlemlerinin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yapılması da girişimsel radyologların sayısı göz önüne alındığında olanaksızdır. Ayrıca klinisyenler, girişimsel radyologlardan çok sayıda farklı damarsal veya damar dışı girişimler için de istekte bulunmaktadır.

Uzmanlık eğitimi sırasında birçok etkinliği aynı anda yürütmek zorunda kalan asistanların çoğunluğu SVK için yeterli zaman ayıramamakta, ancak ilgili çok az sayıda hekim yeterli SVK bilgisine sahip olabilmektedir. Bu hekimlerin büyük çoğunluğu da uzmanlık eğitimi sonrası, edindikleri deneyimleri uygulama olanağı bulamadan unutmaktadır.

Temel konusu SVK olan yeterli sayıda Türkçe kitap olmayışı veya SVK içeren kısımların kitap içinde genellikle birkaç sayfada geçiştirilmesi nedeniyle eğitim, sadece bilenin bilmeyene anlatması yöntemiyle sürmektedir.

Bütün bunların ışığında SVK konusunda bir kitaba ihtiyaç olduğunu düşündüm. Özellikle pratik unsurları içermesi, anlaşılır ve kolay bir dili olması için çabaladım. Olabildiğince Türkçe kelimeler kullanmaya çalıştım. Kitaptaki resimler tarafıma ait olup, açıklayıcı olması için tablo ve şekiller oluşturdum (Az sayıda resim Medcomp firmasından izin alınarak kullanılmıştır).

Kitabın sadece SVK öğrenmek isteyen radyolog veya radyoloji asistanları için değil, SVK isteminde bulunan klinisyenler için de yararlı bilgiler içerdiğini düşünüyorum. Olası hatalar için okurların hoşgörüsüne sığınarak şimdiden özür diliyorum. Böyle bir durumda tarafıma yapılacak geri bildirimlerin memnuniyetle karşılanacağını belirtmek isterim. Kitabımdan yararlanıldığını bilmek benim için büyük mutluluk olacaktır.

06/04/2009, Kütahya N. DOĞAN

drndogan@gmail.com

4 

TEŞEKKÜR

Bilgi ve deneyimleri ile radyoloji görüşümün şekillenmesinde etkili olan değerli

hocam Prof. Dr. Ercan TUNCEL’e, bana girişimsel radyoloji sevgisi aşılayan hocalarım Prof. Dr. M. Yurtkuran SADIKOĞLU ile Doç. Dr. Cüneyt ERDOĞAN’a, radyoloji eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri geçen değerli hocalarım Prof. Dr. Müfit PARLAK’a, Prof. Dr. Gürsel SAVCI’ya, Prof. Dr. Uğur TOPAL’a, Doç. Dr. Zeynep YAZICI’ya, Doç. Dr. Bahattin HAKYEMEZ’e, Yrd. Doç Dr. Naile Bolca TOPAL’a, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Anjiyografi Ünitesine dış rotasyon başvurumu kabul eden Prof Dr. Aytekin Besim’e, rotasyonum süresince yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Saruhan ÇEKİRGE’ye, ve bana santral venöz kateterizasyonu ögreten Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL ile Yrd. Doç. Dr. Bora PEYNİRCİOĞLU’na, teşekkürü borç bilirim.

Kitabımın yazımı sırasında önerilerde bulunan Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL, Doç.

Dr. Levent OGUZKURT ve Uzm. Dr. İ.Salim KELEŞOĞLU’na yardımları için teşekkür ederim.

Ayrıca kitabımı basımı sırasında sponsor olmalarını teklif ettigim zaman hiç

düşünmeden ve hiçbir şart öne sürmeden teklifimi kabul eden ve kitabımın basımı için beni teşvik eden Biyotem Sağlık Malzemeleri ve Hizmetleri Pazarlama Turizm A.Ş Genel Müdür Yardımcısı Mehmet AY ve Satış ve Pazarlama Müdürü Nurdan ERDOĞAN’a teşekkür ederim.

Yazara Ulaşım drndogan@gmail.com

5 

Bana hayatın ne kadar değerli bir armağan Olduğunu hatırlatan dünyalar güzeli kızım

Sinemis’e

6 

İÇİNDEKİLER

Bölüm 1- SANTRAL VENÖZ KATETER ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI

Bölüm 2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON TARİHÇESİ

Bölüm 3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ

Bölüm 4- GEÇİCİ KATETERLER

Bölüm 5- TÜNELLİ KATETERLER

Bölüm 6- SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR

Bölüm 7- PERİFERDEN YERLEŞTİRİLEN SANTRAL VENÖZ KATETERLER

(PEYSAK/PICC)

Bölüm 8- KATETER BAKIMI ve KULLANIMI

Bölüm 9- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON KOMPLİKASYONLARI

Bölüm 10- Görüntüleme Kılavuzluğunda Venöz Kateterizasyonun, Landmark

Tekniğe göre Üstünlükleri ve Olumsuz Yönleri

7 

1- SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK) ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI

SVK’ ler kullanım amaçları ile kullanım sürelerine göre; geçici kateterler, tünelli kateterler, cilt altı portlar ve periferden yerleştirilen SVK’ ler olmak üzere 4 ana grupta incelenebilir. Bazı yazarlar aferez ve hemodiyaliz kateterlerini 5. bir grup olarak sınıflandırmaktadırlar. Ancak bu sınıflamanın pratikte bir yararı bulunmamaktadır. Aferez ve hemodiyaliz kateterleri, kullanım amaçlarına göre geçici veya tünelli kateter gruplarından birinde yer alabilir.

1.1. GEÇİCİ (TÜNELSİZ) KATETERLER: Daha çok yoğun bakımlarda ve acil servislerde yüksek debili tıbbi tedavi,

santral venöz basınç takibi veya diyaliz için kullanılırlar. Geçici kateterler poliürethan, polivinil, silastik (silicone elastomer) ve teflon gibi materyallerden üretilir. Günümüzde kullanılmayan polietilen ve polipropilen kateterler, göreceli olarak sert olmalarından dolayı daha travmatik, aynı zamanda daha trombojeniktir.

Poliürethan kateterler, kimyasal parçalanmaya daha dirençli ve yapısal olarak daha güçlüdür. Oda ısısında serttir, fakat vücuda yerleştirildiğinde yumuşarlar. Silastik yapıda olanlar ise en yumuşak ve en az trombojenik etki gösteren kateterlerdir. Trombüs oluşumunu azaltmak için heparin, enfeksiyon riskini düşürmek için klorhekzidin veya antibiyotik emdirilmiş (gümüş sülfadiazin, minosiklin, rifampisin…) kateterler de vardır. İhtiyaca göre tek, çift, üç, dört veya beş lümenli olabilir. Çok lümenli SVK'lar özellikle yogun bakım ünitelerindeki hastaların eş zamanlı çeşitli sıvı ve ilaçların infüzyonu, hemodinamik işlevlerin takip edilmelerine de olanak sağladığından doktorlar tarafından sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak lümen sayısının artması enfeksiyon riskini de arttırdığından mümkün olan en az lümenli kateter tercih edilmelidir. Yapılan araştırmalar, takılan üç lümenli kateterlerin yarısında sadece bir lümenin kullanıldığını göstermiştir (Resim 1.1).

Resim 1.1: Çift ve üç lümenli geçici kateter örnekleri

8 

Geçici kateterler 6-13 F çapındadır. İV infüzyon tedavisi için 7 F çap yeterlidir. Ancak diyaliz veya aferez için kullanılacak kateter çapının, 9,5 F üzeri olması, en az 250-300 ml/dk akıma izin vermesi ve kateterin aspirasyon sırasında büzüşmeyen yapıda olması gerekmektedir. Ortalama kullanım süresi femoral yolla 2 hafta, subklavian ve internal jugular yolla 6-8 haftadır. Bu sürelerin uzaması, enfeksiyon riskini belirgin ölçüde artırır. Bu kateterler periferik damar yolu kısıtlı olan, sık sıvı infüzyonu ya da kan alımı yapılan ve bir haftadan uzun, altı haftadan kısa süreli kullanım planlanan olgularda uygundur. Sık pansuman değişikliği gerektirmesi, yerinden çıkma riskinin yüksek oluşu ve düşük hasta konforu en belirgin eksiklikleridir.

1.2. TÜNELLİ (KALICI) KATETERLER: Geçici kateterlerden farkı, vene giriş öncesi cilt altında 8-15 cm’ lik kısa bir seyir göstermesidir. Silastik veya ince poliüretandan üretilirler. Silastik, yumuşak ve tortiyoze damarlarda kolay ilerletilebilen bir üründür. Kalıcı kateterlerin endikasyonları geçici kateterler ile benzerlik gösterir. Ancak daha uzun süreli kullanım için uygundurlar (üç haftadan uzun). Kullanım süresi kateter tipine göre değişmekle birlikte ortalama 1 yıldır. Hickman, Broviac, Groshong ve Leonard… vb gibi farklı tipleri vardır. Groshong kateterler diğer tünelli kateterlerden farklı olarak kör bir uçla sonlanır. Ucun hemen ilerisinde yarık şeklinde ağzı vardır. Bu yapı, geriye kan gelmesini ve hava embolisini önleyen bir valf gibi çalışır. Bu nedenle, katetere zarar vererek kullanım süresini kısaltan dıştan klemplemeye ihtiyaç duyulmaz. Groshon kateterler diğerlerine göre daha pahalı olup, işlevini kaybetme olasılığı Hickman kateterine göre daha fazladır. Hickman kateterlerin çeşitli boy ve çapları ile tek, çift veya üç lümenli tipleri vardır. Uygulamada en sık kullanılanlar Hickman kateterlerdir. Broviac ve leonard kateterler temel olarak Hickman’a benzer ve onun dönüştürülmüş şekilleri gibidir. Diyaliz ve aferez için kullanılacak tünelli kateterlerin, geçici kateterlerde olduğu gibi daha geniş çapta ve daha sert maddelerden üretilmesi gereklidir. Bu tür kateterlerin tünel içerisinde kalan kısmında en az bir adet manşon (cuff), bazılarında iki adet manşon(dakron ve vita cuff) bulunur. Dakron manşon 2-6 hafta içerisinde fibröz doku oluşumunu uyararak, uzun dönemde kateterin yerinden hareket etmesini engeller (stabilizasyon). Dakron manşon, aynı zamanda mikroorganizmalar için, bariyer görevini de üstlenir (Resim 1.2).

9 

Resim 1.2: Çift lümenli tünelli kateter örneği Vita manşon antimikrobiyal özellikte olup, kateterin tünelden çıkışına yakın

yerleştirilir. Kolajen ve gümüş iyonları içerir. Vita manşonu oluşturan temel yapı taşı olan kolajen vücutla temasa geçtiğinde 2-3 kat şişerek ilk 6 hafta geçici olarak yerleşim yerinde sabit kalmasına yardımcı olur. Bu süre sonunda kolajen emilir.

1.3. SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR: Rezervuar ve kateterden oluşan tamamı cilt altına yerleştirilen, kapalı bir

sistemdir. Uzun dönem ve aralıklı tıbbi tedavi için idealdir. Enfeksiyon riski en düşük, hasta uyumu en yüksek olan santral venöz yoldur. Vücudun dışında gözüken bir kısım içermediği için estetiktir. Genellikle onkoloji hastalarında tercih edilir.

Venöz portların çift rezervuarlı ve çift lümenli tipleri de vardır. Günümüzde diyaliz amacıyla geliştirilmiş çift rezervuarlı port kateterler de kullanılmaya başlanmıştır. Venöz portların kateterleri silikon veya poliüretandan, rezervuar kısımları titanyum veya plastikten, enjeksiyon membranları da silastikten üretilir. Hem titanyumdan hem de plastikten üretilen portlar, MR (Manyetik Rezonans) uyumludur (Resim 1.3, 1.4).

Rezervuar kısmı, genellikle pektoralis major fasyası üzerine, subkütan olarak yerleştirilir. Ancak cilt altı yağ dokusu yeterli olmayan zayıf hastalarda, pektoralis major kası fasyasının altına yerleştirilmesi önerilir. Rezervuarın cilde çok yakın

yerleştirilmesi veya zayıf hastalarda büyük port seçimi rezervuar üzerinde deri nekrozuna neden olabilir.

10 

Pektoral bölgenin operasyon, radyoterapi, yanık gibi nedenlerle kullanılamaması durumunda rezervuar alternatif olarak parasternal alana, trapez veya deltoid kas üzerine de yerleştirilebilir.

Resim 1.3: Port kateter örnegi

Resim 1.4: Port kateter rezervuarının sagital kesiti

11 

1.4. PEYSAK / PICC ( Periferden Yerleştirilen Santral Kateterler / Peripherally Inserted Central Catheters):

3-7 F çapında uzun kateterlerdir (Resim 1.5). Antekubital, bazilik ve aksiler venlerden cut-down veya perkutan teknikle takılırlar. Özellikle düz seyri nedeniyle bazilik ven tercih edilir. Brakial ve sefalik venlerden takılması önerilmez. Sefalik venin aksiler vene katıldığı noktada kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar ve venin keskin açısı nedeniyle kateterin ilerletilmesinde sorun yaşanabilir. Ayrıca sefalik venden yerleştirilmesi durumunda trombüs olasılığı %50’ den fazladır. Küçük çocuklarda büyük safen ven de girim yeri olarak kullanılabilir

Tek veya çift lümenli olabilir. Genellikle düşük akımlı tıbbi tedavi için tercih edilirler. 5 günden fazla 6 aydan kısa süreli tedaviler için kullanılması uygundur. Kolay yerleştirilmesi ve kanama riskinin düşük olması nedeniyle bu tür kateterlerin takılmasında görüntüleme yöntemlerinin rolü sınırlıdır. Ancak damar yolunun bulunmasında zorluk yaşanan olgularda, yatak başında ultrasonografi (US) kılavuzluğunda takılabilir. Koldan takılan olgularda, kateter ucunun subklaviyan venin 1/3 distalinde sonlanması istenir. Bunun için işlem sonunda radyografi ile kontrolü gereklidir.

Resim 1.5: Çift lümenli PEYSAK

Bu tür kateterlerin görece olarak küçük çaplı damarlar içerisinde uzun bir seyir

göstermeleri en önemli olumsuz yanlarıdır. Kolayca tıkanabilir veya kol hareketleri ile zarar görebilir. Daha az kullanılan koldan takılması önerilir (sağ elini kullananlarda sol kol, inme geçirenlerde hemiplejik taraf… vb).

12 

En sık rastlanan komplikasyonlar sırasıyla tıkanma, kırılma ve enfeksiyondur. Komplikasyonların çoğunluğu (%70’ den fazlası) 30. günden sonra görülür. Yaklaşık %40 oranında tedavi tamamlanmadan çıkarılmak zorunda kalındığı bildirilmektedir.

Diğer santral venöz kateterlere göre maliyeti oldukça düşüktür. Kan alma ve her türlü sıvı tedavisi için kullanılabilir.

1.5.1. Midline (Orta hat) kateterler: SVK olmasalar da sık kullanılmaları nedeniyle ortahat kateterleri ve periferik

kanüllerden de kısaca bahsedilecektir. Günümüzde damar yolu kısıtlı hastalarda, periferik venöz kanüllere ve SVK’

lere alternatif olarak gittikçe yaygınlaşan 3-8 inç'lik kateterlerdir. Birkaç haftalık kullanımlar için tercih edilir. En uygun süre üzerinde tam uzlaşı olmamakla birlikte, bu tür kateterlerin iki haftaya kadar güvenli olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.. Silikon ya da poliürethandan imal edilirler

Orta hat kateterlerinde filebit gelişme riski periferik venöz kanüllerden düşüktür. Ayrıca SVK’lere oranla daha ucuz olup, daha az enfeksiyon riski taşırlar.

Kateter ucu santral bir ven içinde sonlanmadığından tahriş edici sıvılar, %10 üzeri yoğunlukta glukoz ve %5 üzeri yoğunlukta protein içeren solüsyonlar verilemez.

Takılmaları ve girim yolları PICC kateterlerdeki gibidir. Ancak kateter ucu aksiller ven içerisinde sonlanır. İşlem sonunda radyografik kontrol gerekmez.

1.5.2. Periferal Venöz kanüller (PVK) /İntraket / Branül : En sık kullanılan venöz damar yoludur. Genelde kısa süreli kullanımlar için

tercih edilir. İrritan sıvılar, TPN solüsyonları ve bazı antibiyotikler verilemez. 72-96 saatte bir değiştirilmelidir. Takılması sırasında yeterli asepsi koşullarının

oluşmadığı şüphesi (ör: acil koşullarda damar yolu açılması…) varsa 48 saatten fazla tutulmamalıdır.

Kol ve bacak venlerinden takılır ve mümkün olan en distal ven tercih edilmelidir. Ancak daha önceden takılmış kanül değiştiriliyorsa yenisi bunun proksimalinden yerleştirilmelidir.

PVK uygulamalarında en sık karşılaşılan komplikasyon filebittir. PVK uygulamalarında filebit gelişimi, enfeksiyon nedenli olmaktan daha çok fizikokimyasal veya mekanik nedenlere bağlıdır.

13 

2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYONDA SATIRBAŞLARI ( Kısa Kronolojik Tarihçe)

1900 yıllarının başında Berlin’de deneysel amaçlı olarak, üreteral kateterler antekubital venden yerleştirildi. İlk periferden yerleştirilen santral venöz kateterizasyon (PEYSAK) işlemi. 1952- Aubaniac İV sıvı tedavisi ve beslenme amaçlı subklavian ven kateterizasyonu ile ilgili 10 yıllık deneyimlerini yayınladı. 1969- Erben ilk defa diyaliz amacıyla subklavian ven kateterizasyonunu gerçekleştirdi. 1973- Broviac uzun dönem nutrisyon amacıyla silikondan üretilen ve üzerinde dakron manşon (cuff) bulanan ilk tünelli kateteri kullandı. 1979- Amerikalı bir hematolog olan Hickman, Broviac’ dan dönüştürdüğü tünelli kateteri kemik iliği nakli yapılan olgularda, kemoterapi amacıyla kullanmaya başladı. 1982- Niederhuber ve ark. tarafından ilk subkutan venöz port yerleştirme işlemi gerçekleştirildi. 1992- Morris ve ark. tarafından anjiografi odasında görüntüleme yöntemleri eşliğinde port kateterlerin perkutan yerleştirilmesi işlemi başlatıldı. Bu tarihten itibaren görüntüleme yöntemleri eşliğinde port ve diger santral venöz kateterlerin takılması girişimsel radyolojik uygulamalar içerisinde önemli bir yer tutmaya başladı.

14 

3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ İdeal bir kateterin iç çapının yeterli akımı sağlayabilecek genişlikte, dış çapının

ise konulduğu vende akımı engellemeyecek kalınlıkta olması gereklidir. Kateterin yerleştirileceği ven seçilirken, bu kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu bölümde SVK santral venöz kateter (Santral venöz kateter)’lerin venöz giriş yerleri ve birbirlerine göre üstünlük ve eksiklikleri anlatılacaktır. Burada, PEYSAK (Periferden yerleştirilen santral venöz kateterler) dışındaki santral venöz yolların venöz giriş bölgeleri incelenecektir. PEYSAK’ lerin venöz giriş bölgeleri bölüm 7 de anlatılacaktır..

3.1. SIK KULLANILAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ: SVK’ lerin yerleştirilmesinde en sık kullanılan venler; internal jugüler (İJV),

subklavian ve femoral venlerdir. 3.1.1 SVK’ da Venöz Yol Seçimi : Cerrahlar ve anestezistler genellikle subklavian veni tercih ederler. Landmark

tekniği (anatomik işaretlere bakarak) uygulandığında; subklavian ven, internal jugüler vene göre daha güvenli bir girişe olanak verir.

Ancak subklavian venin belirgin olumsuz yönleri rutin venöz giriş yolu olmasına engeldir;

• Subklavian venden kateter yerleştirilmesi durumunda subklavian vende ve brakiosefalik vende tromboz gelişmesi ihtimali vardır. Bu lokalizasyon SKV nedenli tromboz ve darlığın en sık görüldügü lokalizasyondur.

• Diyaliz amaçlı AV fistülü bulunan olgularda, arteriyelize ven akım yolunu oluşturan, subklavian ve brakio sefalik vende darlık gelişmesi ihtimali nedeniyle subklavian venöz kateterizasyon uygulaması önerilmez.

• Subklavian ven girişinde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme olasılığı internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır.

• Aynı zamanda kostoklavikular ligamentin ve subklavius kasın, subklavian vene yaptığı kompresyon, kateter yorulması ve/veya katlanma sonucu kateterde kırılma (Pinch-off sendromu) ve embolizasyona neden olabilir.

Venöz port yerleştirirken iki yolu da kullanmakla birlikte, radyologların çoğunun tercihi İJV, özellikle sağ İJV’dir (Şekil 3.1). Ultrasonografi (US) eşliğinde İJV’ e giriş, teknik olarak daha kolay ve pnömotoraks gelişme riski yok denecek kadar azdır.

Sağ İJV, kateterizasyonu kolaylaştıran düz bir yol içerdiği ve daha büyük olduğu için, sol İJV’ e tercih edilir. Ayrıca sağ İJV’den giriş, kateterin damar duvarına temas etmeden kalbe direkt ulaşmasını sağladığından, semptomatik darlık ve trombüs gelişme ihtimali önemsizdir.

15 

Tüm venöz yollar içinde trombüs gelişme ihtimali en az olan yol olarak İJV yolu bildirilmiştir.

Şekil 3.1: İntenal jugüler ve subklavian ven anatomisi

İJV yolunun olumsuz yanlarıda vardır. Bu yolla takılan geçici kateterler

(infüzyon veya diyaliz) hastaya boyun hareketlerinde zorluk çıkartırlar. Subklavian yolla takılan geçici kateterler elbise altına gizlenebilirken jugüler kateterlerde böyle bir olanak olmadıgı için görüntüsü estetik değildir. Ayrıca boyun bölgesindeki ter bezlerinin fazlalığı ve boyun hareketleri nedeniyle geçici jugüler kateterlerin enfeksiyon riski geçici subklavian kateterlerden daha fazladır. Bu olasılıkları azaltmak için piyasada internal jugüler vene girişi için tasarlanmış geçici kateterlerde vardır. (Resim 3.1).

Resim 3.1: İnternal jugüler ven girişi için tasarlanmış kateter örnekleri

16 

Literatür incelendiğinde US kullanmasını bilenler için düşük komplikasyon oranları nedeniyle İJV (ve özellikle sağ IJV) tercihinin doğru olduğu açıktır. Subklavian giriş deneyimi daha fazla olanlar ise hemodiyaliz hastaları dışında subklavian yolu kullanabilirler.

Femoral ven de acil durumlarda ve kısa süreli kateterizasyonlarda kullanılabilir. Ancak enfeksiyon ve işlevini kaybetme olasılığı subklavian ve internal jugüler vene göre daha fazladır. Ayrıca hastanın hareketlerini kısıtlar ve kozmetik degilidir. Bu sebeple femoral yol santral venöz kateterizasyon konusunda deneyimli ekibin olmadığı acil durumlar dışında tercih edilmemelidir. Ancak subklavian veya internal jugüler venin kullanılmasında sakınca (yanık, enfeksiyon, trombüs…) bulunan olgularda da tercih sebebi olabilir. 3.1.2. İnternal Jugüler venöz giriş alanları:

Şekil 3.2: Trigonum jugülarenin görünümü (kesik çizgili üçgen) Sternokleidomastoid kasın (SKM) sternal başı manibrum sterniye, klavikular

başı klavikulanın 1/3 medial kenarına tutunur. Bu iki başın arasında bulunan ve tabanını klavikulanın oluşturduğu üçgen alana trigonum jugülare denir (Şekil 3.2). Bu bölge internal jugüler venin brakiosefalik vene birleşmeden önceki son kısmına karşılık gelir. İnternal jugüler venöz girişler bu üçgen alanda gerçekleşir. Jugüler vene üç temel giriş şekli vardır.

Birincisi santral yüksek jugüler yaklaşım olup trigonum jugülareyi oluşturan üçgenin apeksinden yapılan girişlere denir (Şekil 3.3). Bu bölge özellikle arterial yaralanma gelişmesi durumunda, kolayca bası yapılabilmesi nedeniyle landmark teknik kullanan cerrahlar tarafından tercih edilir. Biz de kendi pratiğimizde internal

17 

jugüler venden geçici infüzyon veya geçici diyaliz amaçlı kateterizasyonu

düşündüğümüz olgularda bu lokalizasyonu kullanıyoruz.

Şekil 3.3: Santral yüksek jugüler yaklaşım ile venöz kateterizasyon İkinci yol santral alçak jugüler yaklaşım olup trigonum jugularenin tabanında

klavikulayı teget geçecek şekildedir (Şekil 3.4). Bu yaklaşım şekli uzun dönemli kateterizasyon planlanan (venöz port veya tünelli kateter) olgularda ilk tercihtir. Çünkü kateter boyun hareketlerinden çok az etkilenir. Böylece kateter kırılması veya sekonder malpozisyon riski belirgin şekilde düşer.

18 

Şekil 3.4: Santral alçak jugüler (anterior) yaklaşım ile venöz kateterizasyon Bu bölgenin landmark teknik kullanan doktorlar için geçerli olan olumsuzlukları

ignenin çok derine batırılması durumunda gelişebilecek ciddi arter yaralanması ve pnömotorakstır. Ancak görüntüleme kılavuzluğunda giriş yapıldıgında iğne hareketi aynı anda takip edildiği için böyle bir risk yok denecek kadar azdır. Bu işlem şeklini anterior yaklaşım olarak isimlendiren yazarlar da vardır.

Üçüncü internal jugüler venöz giriş şekli ise “posterior yaklaşım” olarak bilinir ( (Şekil 3.5). Bu işlemde iğne, eksternal jugüler venin SKM dışkenarı ile birleştiği noktanın 0.5 cm üzerinden cilde girer ve mid jugüler bölge hedeflenerek cilt altında ilerler. Burada amaç artere göre daha yüzeysel yerleşim gösteren vene doğru ilerleyerek arteriyel yaralanma şansını azaltmaktır. Cerrahlar tarafından kullanılan bu yöntem sık tercih edilen bir yol değildir.

Şekil 3.5: Posterior yaklaşım ile internal jugüler venöz kateterizasyon

19 

Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan internal jugüler venöz girişlerde geçici kateter (geçici diyaliz, geçici infüzyon) yerleştirilecekse santral yüksek jugüler, kalıcı kateter yerşeltirilecekse (port, tünelli diyaliz, tünelli infüzyon) santral alçak jugüler yol tercih edilir.

3.1.3. Subklavian venöz giriş alanları: Subklavian venöz girişin iki temel şekli mevcutur. Birincisi standart giriş şekli

olan infraklavikular yaklaşımdır (Resim 3.6). İnfraklavikular yaklaşımda kalvikulanın ½ orta kesimi bulunarak klavikulanın

1cm altından 30-45 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir. Supraklavikular yaklaşımda klavikulanın orta noktası bulunarak klavikulanın 1

cm üst 1cm dış kısmından 10-20 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir (Şekil 3.7). İnfraklavikular yaklaşıma göre daha az tercih edilen bir yoldur.

Şekil 3.6: İnfraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon

Şekil 3.7: Supraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon

20 

Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan girişlerde de infraklavikular yol tercih

edilir. Ancak uzun süreli kateterizasyonlarda supraklavikular yolda bir alternatif olarak akılda tutulmalıdır.

3.1.4. Femoral venöz giriş alanı: Teknik olarak en kolay uygulanan ve işleme bağlı komplikasyon riski en düşük

olan yoldur. Bu sebeplerle görüntüleme kılavuzluğuna pek fazla ihtiyaç duyulmaz. Ayrıca enfeksiyon riskinin diğer yollara göre belirgin yüksek olması ve hasta hareketini kısıtlaması nedeniyle acil durumlar dışında önerilmez. Aşırı kilo nedeniyle femoral arter nabzı zor alınan, acil damar yoluna gereksinim duyulan veya subklavian ile internal jugüler venöz girişe uygun olmayan olgularda US kılavuzluğunda yapılabilir.

Giriş bölgesi inguinal ligamentin 1–2 cm altındadır. Eğer US kullanılmayacaksa arter nabzının alındığı yerin 1 cm iç kısmından femoral vene giriş yapılması uygundur (Şekil 3,8).

Şekil 3.8: Femoral venöz kateterizasyon

21 

Günümüzde özellikle diyaliz hastaları için femoral venden sağ atrium düzeyine kadar ulaşabilmek için tasarlanmış, 55 cm uzunluğa ulaşan çeşitli boylarda kateterler de vardır (Şekil 3.9).

Şekil 3.9: Sağ femoral venden sağ atriyuma uzanan bir kateter yolunun

şematik görünümü 3.2. SIK KULLANILMAYAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ: Stenoz (darlık), oklüzyon (tıkanıklık), trombüs (pıhtı), anatomik varyasyonlar,

giriş bölgesinde enfeksiyon veya yanık gibi nedenlerle, geleneksel yollar kullanılamayan ve uzun süreli kateterizasyona (hemodiyaliz veya TPN için) gereksinim duyulan hastalarda tercih edilen alternatif giriş yollarıdır.

Translomber inferior vena cava, eksternal jugüler ven, hepatik venler, renal ven, internal mamarian ven, skalp venleri, sefalik ven, pudental ven, gonadal ven, inferior epigastrik ven, azigos veni ve interkostal venler bu amaçla kullanılabilir. Tüm kullanım yollarında kateter ucu, vena kava superior, sağ atriyum veya sağ atriyum yakınlarında vena kava inferior içinde sonlanmalıdır.

22 

3.2.1. Eksternal jugüler venöz kateterizasyon: Genellikle çocuk cerrahları tarafından, özellikle uzun süreli kateterizasyon

amacıyla kullanılır. Yüzeyel olduğu ve SKM kasının üzerinde çıplak gözle bile görülebildiği için venöz giriş işleminde US kullanılmasına gerek yoktur. Ancak kılavuz telin(guide wire) ilerletilmesi sırasında skopi kullanılması primer malpozisyon (kateterin yanlış pozisyonlandırılması) riskini azaltır (Resim 3.2).

Resim 3.2: Çocuk cerrahları tarafından sağ eksternal jugüler venden cut down yöntemi ile subkutan venöz port yerleştirilmiş olan olgu. Olgunun kateter boyu kısa bırakıldığı için ucu sağ brakiosefalik vende sonlanıyor (Primer malpozisyon).

Eksternal jugüler venöz giriş girişimsel radyologlar tarafından pek tercih edilen

bir yöntem değildir. Nadiren kullanılabileceği akılda tutulmalıdır. 3.2.2. Transhepatik venöz kateterizasyon: Girişimsel radyologlar tarafından geleneksel venöz giriş yolları

kullanılamadığında özellikle uzun süreli kateterizasyon gerekiyorsa (Ör: Diyaliz) en sık tercih edilen alternatif yoldur (Resim 3.3).

Venöz giriş alanı olarak orta veya sağ hepatik ven kullanılır. İşlem US kılavuzluğunda giriş veninin açısına uygun olarak subkostal veya interkostal olarak yapılır. İşlem sırasında kılavuz telin ucunun superior vena kavaya kadar ilerletildiğinden emin olunmalıdır (skopik gözlem ile). Bundan sonraki aşamalar diğer yollardan yerleştirilen kateterler ile aynıdır.

23 

Resim 3.3: Kronik böbrek yetmezliği bulunan aort ve mitral kapak replasmanı

yapılmış 14 yaşında erkek olgu. Tekrarlayan venöz kateterizasyonlar nedeniyle vena kava superiorda darlık ve her iki femoral veninde trombüs gelişen olguda orta hepatik venden yerleştirilen kılavuz tel ve resim sol alt kesimde kılavuz tel üzerinden ilerletilen peel-away sheet görülüyor (A). İşlem sonrası yerleştirilmiş bulunan çift lümenli diyaliz kateterinin ucu sağ atrium içerisinde sonlanıyor (B).

3.2.3. Translomber inferior vena kava kateterizasyonu: Transhepatik kateterizasyonun güncelliğinin artmasından önce girişimsel

radyologlar tarafından en sık kullanılan geleneksel olmayan kateterizasyon şeklidir. Bu işlemde genellikle venöz iğnenin girişi için belirteç gereklidir. Belirteç olarak

kılavuz tel veya pig tail kateter kullanılabilir. İşlemin başlangıcında hasta supin pozisyonda yatar iken femoral venden introducer ve belirteç yerleştirilir. Daha sonra hasta prone pozisyona döndürülür. Sağ taraf 15 derece yukarıda olacak şekilde oblik pozisyon verilir. Krista ilakalar hizasından geçen hat üzerinden orta hattın (yaklaşık L3) 7-10 cm sağ dış kısmından 21 veya 22 G chiba iğne ile vene girilir. İgne skopik gözlem altında belirteç’e doğru ilerletilir. Gerek duyulursa introducer içerisinden kontrast madde verilerek elde olunan kavogram ile giriş işleminin güvenliği arttırabilir. Katater yolu kılavuz tel ve genişleticilerle sağlandıktan sonra alışılagelmiş kateter yerleştirilme işlemi gerçekleştirilir.

Genellikle kalıcı kateter yerleştirilir ve tünel çıkış alanı sağ lomber bölgedir. 3.2.4 Rekanalize ven kateterizasyonu: Diğer yollar kullanılamadığında daralmış ven kateterizasyonu denenebilir.

Bunun için öncelikle daralmış kısmın kılavuz tel ile geçilerek bir dizi genişletme veya balon angioplasti ile rekanalizasyonu gereklidir.

En sık subklavian ven darlığında kullanılır. Eksternal jugüler veya kolateral venlerden de yerleştirilmesi denenebilir. Ancak işlem süresinin ve zorluğunun artacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

İşlem yapılacak venin yerine göre aksiler yaklaşım, subklavian yaklaşım ve ana femoral yaklaşım gibi farklı şekilleri vardır.

24 

4- GEÇİCİ KATETER

4.1. GEÇİCİ KATETER TAKILMASI 4.1.1.İşlem Hazırlığı: Olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır.

Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır. İşlem için INR değerinin 1.5’in altında, trombosit sayısının 50000/mm3

üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve acil damar yolu gereken hastalarda, eğer trombosit sayısı 25000 /mm3 üzerinde ise uygulanabilir.

Hasta, işlem odasına alındığında yapılabilirse damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenmeli ve operasyon planı yapılmalıdır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı belirlenmelidir.

Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.

Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi altında uygulanabilir.

Geçici kateter takılması sırasında kullanılan malzemeler Resim 4.1 de gösterilmiştir.

Resim 4.1: Gerekli malzemeler. 1.Üç lümenli geçici infüzyon kateteri 2.Yedek

kanat takımları 3.Dilatatör (Genişletici) 4.Ven iğnesi (içerisine SF çekilmiş enjektör ile ) 5.Kılavuz tel 6.Enjektör (lokal anestetik uygulaması için) 7. 2/0 ipek 8.Yıkama kabı

25 

4.1.2. Geçici kateter yerleştirilmesi İşlemi:

Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür.

Venöz girişin uygulanacağı alana merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 4.2).

İşlem bölgesi steril örtü ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır.

Resim 4.2: Sağ internal jugüler venden giriş planlanan olguda cerrahi cilt

temizliği yapılan hasta US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için en uygun giriş şekli

yüksek jugüler yaklaşımdır. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur.

US kılavuzluğunda dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik (ör:prilokain) enjekte edilir. Ardından vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 0.5 cm' lik kesi yapılır. US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir (Resim 4.3, 4.4).

26 

Resim 4.3: US kılavuzluğunda sağ internal jugüler vene giriş

Resim 4.4: US kılavuzluğunda iğnenin (sarı ok) internal jugüler vene girişi (

takip eden görüntüler) Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir.

(Resim 4.5). Daha sonra iğne çıkartılır. Genişletici ile giriş yolu sağlanır (Resim 4.6).

Kateterin çapına göre bir veya daha fazla sayıda uygun çaplarda genişletici kullanılır. Bazı uygulayıcılar giriş yeri kesisini başta yapmayıp, genişletme işlemi öncesi kılavuz telin üzerinden yapmayı tercih ederler. Her iki işlemin birbirine üstünlüğü bulunmayıp uygulayıcının tercihine bağlıdır.

27 

Resim 4.5: Kılavuz telin vena kava inferiora doğru ilerletilmesi

Resim 4.6: Kılavuz tel üzerinden vasküler dilatatör ile genişletme işlemi

28 

Genişletici geri çıkarıldığında venöz giriş yerine hafif bası uygulamalıdır. Bu bölgede genişletme işlemi nedeniyle bir kateter yolu oluştuğu için bası uygulanmaz ise kanama olur. Genişletme işlemi sonrası kateter, kılavuz tel üzerinden damar içerisine yerleştirilir Resim 4.7).

Resim 4.7: Kateterin kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi. Dikkat edilirse

Resim A’da uygulayıcının sol eli genişletme işlemi sonrası kanama olmaması için venöz giriş yerine bası uyguluyor. Bu basının, kateter, damar içine girinceye kadar uygulanması gereklidir (B).

Skopik gözlem ile kateterin damar içerisinde kalması gereken uzunluğu

ayarlanır. (Resim 4.8).

Resim 4.8: Skopik gözlem ile kateter uzunluğunun ayarlanması

29 

Skopi ile kateterin uygun yerde olduğu görüldükten sonra kateterin tüm lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 4.9). Lümenlerin tamamından rahatlıkla aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten sonra içleri serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir.

Resim 4.9: Kateter lümenlerinin işlevsel olduğu kontrol ediliyor. Kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması amacıyla yan

delikleri bulunan kanatlar vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde dikerek sabitlenir (Resim 4.10).

Resim 4.10: Cilde sabitlenmiş üç lümenli geçici infüzyon kateteri (2/0 ipek ile

dikilmiş)

30 

Genelde geçici kateterlerde çok sayıda uzunluk olanağı bulunduğundan hastaya en uygun olanı seçilmelidir. Ancak bazen elde uygun kateter bulunmaması durumunda takılan kateterin cilt dışında bırakılan kısmı çok uzun kalabilir. Bu şekilde kateterin cilde sabitlenmesi, bakımını zorlaştırarak kırılma riskini arttırır. Bunu önlemek için genellikle kateter setlerinin içinde kateterin istenilen bölgesine takılabilecek yedek kanatçıklar bulunur. Bunlar kullanılarak kateter cilt çıkışına yakın bir bölgede sabitlenebilir.

Resim 4.11: Cilt dışında kalan kısım uzun olduğu için yedek kanatları kateter

üzerinde cilt çıkışına yakın bir yere takılan olgu (başka bir hasta)

Resim 4.12: Sağ internal jugüler venden geçici infüzyon kateter yerleştirilen

olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı

31 

İşlem sonrası (Resim 4.12, 4.13) kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks olasılığına karşı olgunun yarım saat gözlenmesi gereklidir.

Geçici kateterler, işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir.

Resim 4.13: Sol subklavian venden geçici infüzyon kateteri yerleştirilen

olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı (Kateterin uzunluğunun yetersiz olması nedeniyle ucu olması gereken yerden 2 cm kadar yüksekte kalmış)

4.2. GEÇİCİ KATETER ÇIKARTILMASI 4.2.1. İşlem Hazırlığı: Tedavi bitimi veya komplikasyon nedeniyle işlevselliğini kaybeden ve tekrar

kullanılabilir hale getirilemeyen kateterler çıkartılır. Komplikasyon nedeniyle çıkartılmasına karar verilen kateterler, aynı yoldan venöz kateterizasyona engel bir durum yoksa kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir.

Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

32 

İşlem için INR değerinin 1,5’ un altında, trombosit sayısı 25000/mm3’ ün üzerinde olması gereklidir.

İşlem sırasında anestezi gerekli değildir. Gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması ise önemlidir. İşlem hasta odasında da yapılabilir. Kurşun önlük veya steril önlük giyilmesine gerek yoktur. Steril eldiven giyilmesi yeterlidir.

4.2.2. Geçici Kateter Çıkartılması İşlemi: Vene giriş bölgesi merkezden çevreye olacak şekilde povidon-iyot (Batticon)

ile temizlenir (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol). Kateter kanatlarındaki sabitleme dikişleri bistüri ile kesilir. Ardından kateter

yavaşça geri çekilir. Kateter ven dışına çıkmasını takiben venöz giriş yerine 5-10 dk bası uygulanır.

Venöz giriş bölgesi steril olarak kapatılır. Kateterin uç kısmından 5 cm lik parça kesilerek, kültür kabına alınır ve mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.

İşlem girişimsel radyoloji ünitesinde yapılmışsa işlem sonrası hasta, kliniğine veya evine gönderilebilir.

33 

5- TÜNELLİ (KALICI ) KATETER 5.1. TÜNELLİ KATETER TAKILMASI 5.1.1. İşlem Hazırlığı: Tünelli kateter takılması, port cebi açılmaması dışında venöz port

implantasyonu işlemi ile benzer özellikler taşır. Tünelli kateter endikasyonu konulan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

İşlem için INR değerinin 1,5’ altında, trombosit sayısının 50000/mm3’ ün üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve acil damar yolu ihtiyacı bulunan hastalarda, eger trombosit sayısı 30000 /mm3’ üzerinde ise uygulanabilir. Acil bir komplikasyon gelişmesi veya gerek duyulduğunda anestezi verilebilmesi amacıyla işlem öncesi 6 saat açlık önerilir.

Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenir. Operasyon planı yapılır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı belirlenir.

Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.

Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir.

İşlem öncesi operasyon bölgesinde eğer varsa, hastanın göğüs kılları tıraş edilerek alan temizlenmelidir..

5.1.2. Tünelli kateter takılması İşlemi:

Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. İşlem sırasında hastanın yüzü örtülü olacağından, oksijen maskesi takılması hastanın rahat nefes alması açısından yararlıdır.

Mandibuladan meme alt katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 5.1).

Hastanın tüm vücudu, işlem bölgesi hariç, en az 2 kat su geçirmeyen kumaş ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır.

US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için ideal alan, klavikulanın hemen üzeridir. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur.

34 

Resim 5.1: İşlem öncesi cerrahi cilt temizliği yapılan olgu US eşliğinde dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik

(ör:prilokain) enjekte edilir (Resim 5.2). Burada amaç, yalnız lokal anestezi sağlamak değil, aynı zamanda cilt kesisi sırasında vasküler yaralanmayı engellemek için ven ile cilt arasının açılmasıdır. Ardından vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 1 cm uzunluğunda kesi yapılır (Resim 5.3). Klemp yardımı ile cilt altı dokular birbirinden ayrılır (Resim 5.4). US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir. Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir (Resim 5.5).

Resim 5.2: Vene giriş bölgesine lokal anestezi uygulaması

35 

Resim 5.3: Vene giriş yerinde cilt kesisi yapılması

Resim 5.4: Klemp yardımı ile kesi bölgesindeki ciltaltı dokuların ayrılması Daha sonra iğne çıkartılır. Peel away sheet, kılavuz tel üzerinden skopik

gözlem altında yerleştirilir (Resim 5.6). Kılavuz tel çıkartıldıktan sonra peel away sheetin kapağı kapatılarak kanama

veya hava embolisi gelişimi önlenir. Böylece işlemin birinci aşaması biter.

36 

Resim 5.5: Kılavuz telin ven iğnesi içerisinden ilerletilmesi (takip eden

görüntüler)

Resim 5.6: Peel away sheet’in kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi İkinci aşamada öncelikle skopik gözlem altında kateter boyutu hesaplanır ve

tünelin cilde giriş yeri belirlenir (Resim 5.7). Bu işlem için önce kateter mümkün olabildiğince vücut da izleyeceği yola benzer bir hat üzerinde tutulur. Ya da peel-away sheet yerleştirildikten sonra kılavuz tel geri çekilerek uygun pozisyona geldiğinde damar dışındaki kısmı katlanarak kateter boyu hesaplanabilir.

37 

Resim 5.7: Kateterin vücut üzerine konarak olası yolun belirlenmesi Daha sonra kateterin tünele giriş yerindeki cilt-ciltaltı dokulara lokal anestezi

uygulanır. Cilt-cilt altı kesisi yapılır. Genellikle 1 cm’lik kesi yeterlidir. Klemp yardımı ile öncelikle fasyaya kadar ciltaltı dokular ayrılır. Ardından, ven iğnesi ile kesi yerinin içerisinden girilerek, venöz giriş bölgesine kadar olan alana da lokal anestetik uygulanır (Resim 5.8). Kesi yerinden tüm tünel alanına lokal anestetik uygulanılamazsa venöz giriş bölgesinden ven iğnesi ile cilt altına girilerek işlem tekrarlanabilir (Resim 5.9)

Resim 5.8: Tünel oluşturulacak alana kesi yerinden lokal anestetik

uygulanması

38 

Daha sonra trokar (tünel açıcı) kullanılarak tünel oluşturulur. Tünel açıcının arkasına takılan kateter de bu sırada tünelden geçirilmiş olur (Resim 5.10,5.11).

Resim 5.9: Venöz giriş alanından tünel bölgesine lokal anestetik uygulaması

Resim 5.10: Tünel açıcı ile tünelin oluşturulması (takip eden görüntüler)

39 

Resim 5.11: (a) künt uçlu, (b) ve (c) keskin uçlu tünel açıcı (trokar) örnekleri.

(c) ile işaretli tünel açıcı egri uçlu olup arkasında kateterin tünel oluşturulması sırasında ayrılmaması için koruyucu bir kılıf içermektedir. Bu örnekler dışında plastik gibi başka maddelerden yapılmış tünel açıcı çeşitleri de mevut olup işlemin özelliğine göre uygun olan seçilmelidir.

Resim 5.12: Peel-away sheet’in (A) genişletici (dilatatör) ve kılıftan oluşan

yapısı (B) Kateterin katlanma yapmadığı görüldükten sonra, venöz giriş bölgesinde kılıf

ile kateter arasındaki yumuşak dokular klemp ile ayrılır. Daha sonra peel-away sheetin genişleticisi çıkartılarak kateter kılıfın içerisine itilir (Resim 5.12). Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf kırılır ve yavaşça çıkartılır (Resim 5.13 ).

Skopi ile kateterin uygun pozisyonda olduğu görüldükten sonra kateterin tüm lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 5.14 ). Diyaliz amacıyla kullanılacak kateterde lümenin işlevsel olabilmesi için 300 cc/dk akıma

40 

izin vermesi gereklidir. Bunun kontrolü için 10 cc lik bir enjektör alınır ve katetere bağlanarak hızla çekilir. Eğer 2 saniyede 10 cc çekilebilirse (dakikada 300 cc yapar) kateter diyaliz işlemi için kullanılabilir.

Resim 5.13: Kateterin peel-away sheet kılıfı içerisinden ilerletilmesi

Resim 5.14: Kateter lümenlerinin işlevsellik kontrolü

41 

Tüm lümenlerden de rahatlıklı aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten sonra lümenlerin içerisi serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir. Bu işlem için heparinli SF (1’ml sinde 100 Ü heparin) kullanılmasını öneren yazarlar da vardır. Ancak bizim deneyimlerimiz kateterin içinin kan kalmayacak şekilde SF ile temizlenmiş olması durumunun tek başına yeterli olduğu yönündedir.

Diyaliz işlemi için kullanılacak kateterler de ilk diyaliz işlemi sonrası kateter lümeni heparin (5000 ünite/cc) ile doldurululmalıdır. Lümen hacminden fazla heparinin verilmesi durumunda kanama zamanını uzatarak kanama riskini arttıracağı unutulmamalıdır. Heparinin kanama zamanını uzatıcı etkisi nedeniyle alternatif solüsyonlar denenmiştir. Bu denemelerin sonucunda piyasaya sodyum sitrat içeren kilitleme solüsyonları kullanıma sunulmuştur (Resim 5.15). Yapılan ilk çalışmalar, bu solüsyonların fibrin kılıf ve trombüs oluşumunu önlemenin dışında kateter ile ilişkili enfeksiyon oranlarını da düşürdüğü yönündedir. Ancak bu sonuçların yeni kontrollü çalışmalarla doğrulanması gereklidir.

Resim 5.15: Kateter kilitleme solusyonunun tanıtım broşürü (marka ve firma

ismi silinmiştir.)

42 

Resim 5.16: 2/0 İpek ile venöz giriş bölgesindeki kesinin sütüre edilmesi Kateterin işlevsel olduğu görüldükten sonra venöz giriş kesisi dikilir (Resim

5.16). Genelde kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması amaçlı kanatlar ve bu kanatlarda delikler vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde dikilerek sabitlenir. Kanat bulunmayan modeller ise cilt dikişine düğümleme yolu ile sabitlenmelidir ( Resim 5.17).

Resim 5.17: Kanat içermeyen kateterin cilt dikişine düğüm yolu ile

sabitlenmesi

43 

Resim 5.18: İşlem sonrası olgunun görünümü İşlem sonrası (Resim 5.18) olgunun 1-2 saat kanama veya yavaş gelişen

pnömotoraks olasılığına karşı gözlenmesi gereklidir. Hasta, yara yeri kontrolü için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır.

Tünelli kateter işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir (Resim 5.19, 5.20).

Resim 5.19: Sağ internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun

işlem sonunda elde olunan digital radyogramı

44 

Resim 5.20: Sol internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun

işlem sonunda elde olunan digital radyogramı 5.2. TÜNELLİ KATETER ÇIKARTILMASI 5.2.1. İşlem Hazırlığı: Kemoterapi alan olgularda tedavi bitimini takip eden 6. ay kontrollerinde nüks

saptanmaz ve klinik olarak tekrar kemoterapi ihtiyacı olmayacağına karar verilirse veya hemodiyaliz yapılan olgularda AV fistül gibi kullanılabilir başka bir yol açılması durumunda katetere ihtiyaç kalmazsa tünelli kateterler çıkartılabilir.

İşlevselliği kaybeden kateterlerde ise öncelikle komplikasyonlar bölümünde anlatılan yollar kullanılarak kateter tekrar işlevsel hale getirilmeye çalışılır. Başarılı olunamaması durumunda aynı venöz yoldan kateterizasyona engel bir durum yoksa kateter, kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir.

Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 30000/mm3 üzerinde olması gereklidir.

Bizim deneyimlerimiz işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu yönündedir. İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir

45 

Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. İşlem sırasında skopi kullanılmayacağı için kurşun önlük giyilmesine gerek yoktur.

5.2.2. Tünelli Kateter Çıkartılması İşlemi: Öncelikle dakron manşon (cuff) etrafında oluşan fibröz halka elle

hissedilir(Şekil 5.1). Bu sayede eğer tünel çıkış yerinden çıkartmak kolay olmayacaksa nereden insizyon yapılacağı bilinir. Eğer önce lokal anestetik uygulanırsa halkanın elle hissedilmesi zorlaşabilir.

Kateter takılma süresi 3 haftadan kısa ise manşon etrafında yeterince fibrozis oluşmayacağından herhangi bir diseksiyon yapılmadan kolaylıkla çekilerek çıkartılabilir. Daha uzun süreli kateterizasyonlarda kateteri diseksiyon yapmadan çekerek çıkarma girişimleri kateterin kopmasına hatta embolizasyonuna neden olabilir.

Fibröz halkanın elle hissedilmesinden sonra cerrahi cilt temizliğinin yapılması gereklidir. Bunun için povidon-iyot (Batticon) (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol) kullanılabilir. Tünel lokalizasyonun cilde giriş yerinin merkezden çevreye olacak şekilde 3 kez silinmesi gereklidir. Kateterin cilt dışında kalan kısımları da sıvı povidon-iyot içeren bir kaba batırılmasını takiben steril gazlı bez ile sarılarak işleme hazırlanır. Daha sonra steril tek delikli örtü örtülür (Resim5.21).

Şekil 5.1: Sağ internal jugüler venden yerleştirilen tünelli kateterin şematik

görünümü.

46 

Resim 5.21: Kateterin cilt dışında kalan kesimlerinin (A) cilt temizliğini takiben

tek delikli örtünün serilmesi (B) Kateter çıkartılmaya başlanmadan önce enjektör ile kateter lümeni içeriğinin

boşaltılması gereklidir. Kateter giriş yeri çevresine lokal anestetik uygulanır (Resim 5.22). Cuff tünel

çıkışına yakın ise klemp yardımı ile tünel girişi genişletilerek manşona ulaşılır ve fibröz dokudan ayrılmaya çalışılır (Resim 5.23). Bu işlem çok ağrılı olacağından yeterli lokal anestezi sağlanmalıdır.

Resim 5.22: Kateter giriş yerine lokal anestetik uygulanması

47 

Resim 5.23:Künt diseksiyon ile kateter çevresindeki fibröz dokunun ayrılması Eğer künt diseksiyon ile fibröz dokular ayırılamazsa katetere hasar vermeden

bistüri kullanılabilir. Keskin diseksiyon amacıyla bistüri kullanılması işlemin daha hızlı ve kolay tamamlanmasını sağlar. Ancak katetere zarar verme ve emboli ( hava, kateter ucu) riski nedeniyle deneyimsiz kişiler tarafından yapılması önerilmez. Kişi yeterli deneyime sahip değilse sabırlı bir şekilde künt diseksiyon ile fibröz dokuyu manşondan ayırmaya çalışmalıdır.

Manşon tünel çıkışından uzakta yerleşim gösteriyor ise tünel girişine lokal anestetik uygulandıktan sonra fibröz dokunun elle hissedildiği alanada lokal anestetik uygulanır. Bu alana insizyon yapılmasını takiben künt diseksiyon ile fibröz dokuya ulaşılır ve manşondan ayrılır.

Manşonun fibröz dokudan serbestleştirilmesi sonrası kateter yavaş ve sabit bir hızla çekilir (Resim 5.24). Eğer fibröz doku tamamen ayrılmış ise kateter rahatlıkla gelir. Kateterin çekilmesi sonrası kateterin venden çıktığı alana 5-10 dk bası uygulanır. Genellikle tünel çıkışına dikiş atılmasına gerek yoktur. Ancak kateterin çıkarılması sırasında tünel çıkışı genişletilmek zorunda kalınmışsa primer dikişler ile deri kapatılabilir.

48 

Resim 5.24: Fibröz kılıftan kurtulduktan sonra kateterin geri çekilmesi Tünel çıkışını steril spanç ile kapatınız. Kateteri 5 cm lik parçalar halinde

kesiniz ve ayrı ayrı kültür kaplarına alarak mikrobiyolojiye gönderiniz.1 saatlik gözlem süresi sonunda hastayı evine veya kliniğine gönderebilirsiniz.

Hasta yara yeri kontrolü için 48 saat sonra değerlendirmeye çağrılmalıdır. 5.3. TÜNELLİ KATETER DEGİŞTİRİLMESİ 5.3.1. İşlem Hazırlığı: Kateter işlev bozukluğu (fibrin kılıf, lümende pıhtı veya ilaç çökeltisi…) gelişen

olgularda kateteri kurtarmak için yapılan girişimler başarısız olmuşsa ve aynı venöz giriş yolunu kullanmaya engel bir durum (enfeksiyon, trombüs…) bulunmuyorsa kılavuz tel üzerinden kateter değiştirilebilir. Hickman kateterlerin uçları künt olduğu için degiştirilmesi önerilmez. Genellikle diyaliz amacıyla yerleştirilmiş kateterler degiştirilir.

Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

1 gr İV sefazolin gibi bir proflaktik antibiyotik öneren yazarlar vardır. Ancak bizim deneyimlerimiz antibiyotik kullanımının gerekli olmadığı yönündedir.

İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 50000/mm3 üzerinde olması gereklidir. Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.

49 

5.3.2. Tünelli Kateter Değiştirilmesi İşlemi: Öncelikle skopi altında kateter değerlendirilmelidir.. Kıvrılma olup olmadığı,

uzunluğunu, pozisyonu ve sonlanma noktası kontrol edilmelidir. Manşon etrafında oluşan fibröz halkayı elle hissedildikten sonra cerrahi cilt

temizliğinin yapılır. Bunun için povidon-iyot (Batticon) (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol) kullanılabilir. Tünelin cilde giriş yerinin genişçe merkezden çevreye olacak şekilde 3 kez silinmesi gereklidir. Kateterin cilt dışında kalan kısımları da sıvı povidon-iyot içeren bir kaba batırıldıktan sonra steril bir biçimde sarılarak işleme hazırlanır. Daha sonra steril tek delikli örtü örtülür.

Kateter çıkartılmaya başlanmadan önce enjektör ile kateter lümeni içeriğinin boşaltılması gereklidir. Bu esnada kateterin steril sargısı açılmamalı ve kapaklar dışındaki kısımlar ile olabildiğince temastan kaçınılmalıdır.

Kateter giriş yeri çevresine lokal anestetik uygulanır.Manşon tünel çıkışına yakın ise klemp yardımı ile tünel girişi genişletilerek manşona ulaşılır ve fibröz dokudan ayrılmaya çalışılır.

Manşon tünel çıkışından uzakta yerleşim gösteriyor ise tünel girişine lokal anestetik uygulandıktan sonra fibröz dokunun hissedildiği alanada lokal anestetik uygulanır. Bu alana insizyon yapılmasını takiben künt diseksiyon ile fibröz dokuya ulaşılır ve manşondan ayrılır.

Manşonun fibröz dokudan serbestleştirilmesini takiben venöz lümenden (mavi) 0.035 inç J uçlu kılavuz tel yollanarak vena cava inferior içine yönlenmesi sağlanır (Resim 5.25). Genellikle tek kılavuz tel kullanılması yeterlidir. Ancak kateter yerleştirilmesinde zorlanılacağı düşünülen olgularda itilebilirliği arttırmak için ikinci bir kılavuz tel aynı şekilde yerleştirilebilir. Daha sonra kılavuz tel veya teller üzerinde kateter yavaşça ve sabit bir hızla çekilir. Eğer fibröz doku tamamen ayrılmış ise kateter rahatlıkla gelir.

50 

Resim 5.25: Sol internal jugüler venden yerleştirilen tünelli diyaliz kateterinin

degiştirilmesi planlanan olguda, kateter içerisinden kılavuz tel gönderildigi sırada skopik görünüm.

Yeni kateter doğru uç oryantasyonu ile kılavuz tel veya teller üzerinden

istenilen kısıma kadar itilir. Daha sonra kılavuz tel veya teller çekilir. Kateterin, tünelli kateter takılması işleminde anlatıldığı, gibi işlevsel olduğu

görüldükten sonra venöz giriş kesisi diklir. İşlem sonrası olgunun 1 saat gözlenmesi gereklidir. Hasta yara yeri kontrolü

için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır. Çıkartılan kateter 5 cm lik parçalar halinde kesilir ve ayrı ayrı kültür kaplarına alınarak mikrobiyolojiye gönderilir.

Kateter işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir

51 

6- SUBKUTAN VENÖZ PORT 6.1. SUBKUTAN VENÖZ PORT TAKILMASI (İmplantasyonu) 6.1.1. İşlem Hazırlığı: Venöz port yerleştirilmesi planlanan olgular, öncelikle işlem konusunda

bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 75000/mm3’ üzerinde olması gereklidir. Acil bir komplikasyon gelişmesi veya gerek duyulduğunda anestezi verilebilmesi amacıyla işlem öncesi 6 saat açlık önerilir.

Profilaktik antibiyotik kullanılması ile ilgili olarak farklı görüşler vardır. Bazı yayınlarda tüm olgulara verilmesi önerilirken, bir kısmında ise sadece nötropenik hastalara, işlemden 30 dk önce 1 gr İV sefazolin gibi, bir antibiyotik verilmesi gerektiği belirtilmektedir. Ancak profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olmadığını belirten çok sayıda yayın da vardır. Bizim deneyimlerimizde işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik tuygulanmasının gereksiz olduğu yönündedir.

Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılır ve monitörize edilir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenerek, operasyon planı yapılır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı ve port rezervuarının nereye yerleştirileceği belirlenir.

Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, cerrahi teknikle el yıkamasını gerçekleştirmelidir. Ardından ameliyathane koşullarına uygun şekilde steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.

İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir.

İşlem öncesi operasyon alanında, eğer var ise, hastanın göğüs kılları tıraş edilerek alan temizlenmelidir. Subkütan venöz port yerleştirilmesinde kullanılan aletler Resim 6.1 de gösterilmiştir.

6.1.2. Venöz Port takılması İşlemi:

Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. İşlem sırasında hastanın yüzü örtülü olacağından, oksijen maskesi takılması hastanın rahat nefes alması açısından faydalıdır. Mandibuladan meme altı katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot

52 

(Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 6.2).

Resim 6.1: Subkutan venöz port takılmasında kullanılan aletler 1.Boyama

pensi 2. Portegü 3.Makas 4. Küçük klemp 5. Büyük klemp 6.Penset 7. Bistüri ucu ve sapı 8. Dental uçlu enjektör (Lokal anestetik enjeksiyonu için) 9. Yıkama tepsisi (içerisinde standart bir port seti içeriği görülüyor).

Resim 6.2: İşlem öncesi cerrahi cilt temizliği yapılan olgu

53 

Hastanın tüm vücudu, işlem bölgesi hariç, en az 2 kat su geçirmeyen kumaş ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır (Resim 6.3, 6.4).

Resim 6.3: İşlem öncesi olgunun örtülmesi

Resim 6.4: Probun steril koşularda işlem için hazırlanması

54 

US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için ideal yeri, klavikulanın hemen üzeridir. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur. Günümüzde subklavian ven girişlerinde supraklavikular yaklaşım tercih edilmez.

US eşliğinde dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik (ör: prilokain) enjekte edilir. Burada amaç, yalnız lokal anestezi sağlamak değil, aynı zamanda cilt kesisi sırasında vasküler yaralanmayı engellemek için ven ile cilt arasının açılmasıdır (Resim 6.5).

Resim 6.5: Vene giriş bölgesine lokal anestezi uygulaması Vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 1 cm uzunluğunda

kesi yapılır. Klemp yardımı ile cilt altı dokular birbirinden ayrılır (Resim 6.6).

Resim 6.6: Vene giriş bölgesindeki cilt ciltaltı dokuların kesilerek (A) klemp ile

ayrılması (B)

55 

US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir (Resim 6.7). Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir. Daha sonra iğne çıkartılır. Peel away sheet, kılavuz tel üzerinden skopik gözlem altında yerleştirilir (Resim 6.8,6.9).

Kılavuz tel çıkartıldıktan sonra peel away sheetin kapağı kapatılarak kanama veya hava embolisi gelişimi önlenir. Böylece işlemin birinci aşaması biter.

Resim 6.7: Gerekli asepsi koşulları sağlandıktan sonra ultrasonografi

kılavuzluğunda internal jugüler vene giriş işlemi

. Resim 6.8: Kılavuz tel üzerindeki ven iğnesi çıkarıldıktan (A) sonra peel-away

sheet kılavuz tel üzerinden yerleştirilir (B, C). Yerleştirme sonrası kılavuz tel çıkartılarak peel-away sheet’in kapagı kapatılır.

56 

Resim 6.9: Peel away sheet’ in kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi sırasında

skopik görüntüler. Bir önceki resimle eşleştirildiğinde A=A, C =B, D= C

Resim 6.10: Port cebinin oluşturulması, Öncelikte lokal anestezi uygulanır (A).

Bistüri ile cilt kesisi yapılır (B). Klemp ile ciltaltı dokular ayrılarak cep oluşturulur (C). Parmak ucu ile künt diseksiyon yapılır (D).

57 

İkinci aşamada port cebinin oluşturulacağı alandaki cilt-ciltaltı dokulara lokal anestetik uygulanır. Kullanılacak port boyutuna göre cilt-cilt altı kesisi yapılır. Genellikle 2-3 cm lik kesi yeterlidir. Klemp yardımı ile öncelikle fasyaya kadar ciltaltı dokular ayrılır. Daha sonra yine klemp yardımı ile port cebi oluşturulur (Resim 6.10). Port cebinin boyutu, rezervuarın zorlukla gireceği şekilde ayarlanmalıdır (Resim 6.11).

Resim 6.11: Port cebi boyutunun kontrol edilmesi Rezervuarların kenarlarında dikiş atılması için hazırlanmış delikler vardır

(Sabitleme dikişi). Ancak port cebinin, rezervuarı sıkı şekilde sarması durumunda dikiş atılmasına gerek yoktur. Dikiş atılmaya çalışılması gereksiz yere daha büyük kesi ve daha büyük port cebi ihtiyacını doğurur. Ancak obez olgularda yag dokusunun fazlalıgı nedeniyle port rezervuarının dönme riski olduğu düşünülüyorsa sabitleme dikişi atılabilir.

Resim 6.12: Tünel için lokal anestezi uygulaması, port cebi kesisinden (A),

venöz giriş bölgesinden (B)

58 

Port cebinin açılmasının ardından, ven iğnesi ile port cebi kesi yerinin içerisinden girilerek, venöz giriş bölgesine kadar olan alana lokal anestetik uygulanır (Resim 6.12). Daha sonra trokar (tünel açıcı) kullanılarak tünel oluşturulur. Tünel açıcının arkasına takılan kateter de bu sırada tünelden geçirilmiş olur (Resim 6.13).

Resim 6.13: Trokar ile tünel oluşturulması

Resim 6.14: Kateter ucunun rezervura takılarak kilitlenmesi (Sıralı görüntüler)

59 

Tünel açıcının kateterden ayrılmasını takiben uygun kilit tekniği kullanılarak kateterin port cebi kısmındaki ucuna rezervuar takılır (Resim 6.14). Kilitler modelle göre değişik şekillerde olabilir. Ardından rezervuar port cebine yerleştirilir (Resim 6.15).

Resim 6.15: Rezervuarın port cebine yerleştirilmesi

Resim 6.16: Vücut üzerine yerleştirilen kateterin damar içinde kalan kısmının

uzunluğunun klemp yardımı ile skopik gözlem altında hesaplanması Skopik gözlem altında kateter boyutu hesaplanarak kateter kesilir. Bu işlem

için önce kateter olabildiğince damar içinde izleyeceği yerleşim yerine benzer bir

60 

hat üzerinde vücut üzerine konur. Daha sonra metalik bir cisim (Ör: pens…) yardımı ve skopik gözlem ile işaretlenir (Resim 6.16).

Kateter boyutunu hesaplamanın bir diğer yolu ise peel away sheet yerleştirildikten sonra kılavuz tel çıkartılmadan önce kılavuz telin distal kesiminin kateter ucunun bulunması istenilen noktaya kadar çekilerek, telin dışarıda kalan kısmının katlanması yöntemidir. Böylece damar içinde kalması gereken uzunluk belli olacağı için kılavuz tel ile kateter yan yana konularak gerekli uzunlukta kateter kesilebilir. Ancak biz genelde ilk anlatılan yöntemi tercih ediyoruz.

Kateterin katlanma yapmadığı görüldükten sonra, rezervuara port iğnesi takılarak, sistem kontrol edilir. Bağlantı noktasından sızıntı olmamalı ve infüzyon ve aspirasyon rahatlıkla yapılabilmelidir.

Sistemin sorunsuz çalıştığının görülmesi sonrası venöz giriş bölgesinde kılıf ile kateter arasındaki yumuşak dokular klemp ile ayrılır (Resim 6.17).

Resim 6.17: Kateter ile peel away sheet arasında kalan dokuların klemp ile

ayrılması Peel-away sheet’in genişleticisi çıkartılarak kateter kılıfın içerisine itilir.

Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf kırılır ve yavaşça çıkartılır (Resim 6.18,6.19 ). Pell away sheet içerisindeki genişleticinin erken geri gelmesini önlemek için kilit mekanizması vardır. Bu kilidin özelliği her marka port için farklıdır. Bazılarının yanlarından basılarak açılan kilit mekanizmaları varken, bazıları çevrilerek, bazıları ise yanlarda bulunan kilidi çekerek açan mekanizmalara sahiptir.

Skopi ile kateter ve rezervuarın uygun yerleşimde olduğu görüldükten sonra kesi bölgeleri dikilerek işlem sonlandırılır (Resim 6.20,6.21). Dikiş işleminde öncelikle cilt altı dokular birbirine yaklaştırılmalıdır. Bu işlem hem portu sabit hale getirir, hem de kanama veya enfeksiyona yol açabilecek boş alan kalmamasını sağlar. Ayrıca cilt dikişi sırasında derinin birbirine yaklaştırılmasını kolaylaştırır.

61 

Resim 6.18: Kateterin kılıf içerinden hedef venöz yapı içine yerleştirilmesi.

Genişletici peel-away sheet içerisinden çıkartılır(A). Kateter kılıf içerisine yerleştirilir (B,C). Kılıf kırılır (D). Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf çıkartılır ( E). İşlem sonrası görünüm (F).

Resim 6.19: a. Peel away shett’ in b. kılıf ve genişletici (dilatatör) kısımları ile

c. işlem sırasında kırılan kılıfın görünümü

62 

Resim 6.20: Dikiş atılmasını takiben operasyon bölgesinin görünümü

Resim 6.21: Sağ internal jugüler venden subkutan venöz port kateter

yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı

63 

Biz sütür atılması işlemi için Vicryl 4/0 dikiş ipliğini kullanıyoruz. Ancak uygun olan başka emilebilir dikiş iplikleri de kullanılabilir. Monocryl ipliklerin daha az kötü iyileşme izine (skarojeni) neden olduğu göz önüne alınmalıdır.

Cilt kapatılmasında en iyi estetik sonucu aldığımızı düşündüğümüz devamlı cilt altı dikişi (subkutikular dikiş) tercih ediyoruz

İşlem sonrası olgunun 1-2 saat kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks ihtimaline karşı gözlenmesi gereklidir.

Olgular dikişlerin alınması ve yara yeri kontrolü için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır (Resim 6.22,6.23,6.24).

Portun işlemden 3-5 gün sonra kullanılmaya başlanması önerilir. Ancak acil gereksinim bulunduğunda hasta işlem odasından çıkmadan setli port iğnesi takılarak hemen kullanılmaya da başlanabilir. Böyle bir durumda iğneyi işlemi yapan doktorun takması olası komplikasyonları azaltır.

Resim 6.22: Sol internal jugüler venden port kateter yerleştirilen olgunun

digital radyogramı

64 

Resim 6.23: Sol subklavian venden port kateter yerleştirilen olgu

Resim 6.24: Sağ internal jugüler venden diyaliz amaçlı port kateter yerleştirilen olgu (her iki rezervuarada diyaliz ignesi batırılmış durumda)

65 

6.2. SUBKUTAN VENÖZ PORT ÇIKARTILMASI 6.2.1. İşlem Hazırlığı: Kemoterapi alan olgularda tedavi bitimini takip eden 6. ay kontrollerinde nüks

saptanmaz ve klinik olarak tekrar kemoterapi ihtiyacı olmayacağına karar verilirse subkütan venöz portlar çıkartılabilir. Komplikasyon nedeniyle çıkartılmasının gerekli olduğu durumlar haricinde daha erken çıkartılması önerilmez.

Bazı olgular tekrar cerrahi bir işlem geçirmek istemediklerinden tedavilerinin bitmesine rağmen portlarını çıkarttırmak istemeyebilirler. Deneyimlerimiz tedavi sonrası 5-7 yıl gibi uzun dönem portları takılı kalan olgularda ek bir komplikasyon gelişmediği yönündedir. Yine de biz sonuçta vücutta yabancı bir cisim olan portların çıkartılmasının öneriyoruz.

Port kateterin çıkartılması kararı alınan olgular, aynı takılmasında olduğu gibi öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.

İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 75000/mm3 üzerinde olması gereklidir.

Bizim deneyimlerimiz işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu yönündedir. İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir

Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. İşlem sırasında skopi kullanılmayacağı için kurşun önlük giyilmesine gerek yoktur.

6.2.2. Venöz Port Çıkartılması İşlemi:

Hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür (Resim 6.25). Port yerleştirilmesi sonrasında oluşan skarın çıkarılması (Revizyon) da amaçlanıyorsa basit eliptik eksizyon yapılması önerilir. İdeal bir eliptik eksizyonda uzun aks insizyon skarına paralel ve uzunluk genişlik oranı 4 kat olmalıdır. Eğer daha kısa planlanırsa veya karşılıklı kenarların boyu eşit değilse yara kapatıldığında uç kısımlarda potluk oluşur.

Cilt temizliği öncesi kesi planı yapılarak kalemle işaretlenmesi daha sonra düzgün bir kesi yapılması açısından faydalıdır (Resim 6.26). İnsizyon revizyonu planlanmıyorsa eski insizyon üzerinden primer kesi de yapılabilir.

İşlem bölgesinde asepsi sağlanması amacıyla mandibuladan meme alt katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir.

66 

Cilt temizliğini takiben delikli örtü örtülür ve kesi bölgesine lokal anestetik uygulanır (Resim 6.27). Anestetik maddenin kesi bölgesi dışında port rezervuarının alt, üst ve yan kenarlarına da uygulanması gereklidir.

Resim 6.25: Sağ pektoral bölgeyeye internal jugüler ven girişi ile yerleştirilmiş

subkutanportu bulunan olgu

Resim 6.26: Eliptik kesi planlanan olguda işlem öncesi insizyon hattının

kalem ile işaretlenmesi

67 

Resim 6.27: Kesi bölgesine lokal anestetik uygulanması Lokal anestezi uygulaması sonrası daha önceden belirlenen çizgiler üzerinden

cilt kesisi yapılır. Kesinin ortasında kalan cilt dokusu eksize edilir. Uygun bir eksizyon yapılmış ise kesi kateter rezervuar baglantı noktasının üzerinde olmalıdır (Resim 6.28).

Resim 6.28: Basit eliptik kesi ve cilt eksizyonu (A) uygulanan olguda port

baglantı noktasının görünümü (B) Bir klemp yardımı ile port baglantı noktasının altına girilerek kateterin 3-5 cm

lik kısmı yavaşça dışarı doğru çekilir (Resim 6.29). Daha sonra port rezervuarı çıkartılır. Bu sırada kateter çevresindeki sabitleme

amaçlı deliklerden çevre dokuya doğru uzanan sağlam fibrin demetleri görülür (Resim 6.30). Portun serbestleşebilmesi için bu dokuların kesilmesi gereklidir.

Bizim pratiğimizde mevcut değildir ama bu deliklere sabitleme amacıyla dikiş atılmış olabilir. Bu dikişlerde aynı işlem sırasında kesilir.

68 

Resim 6.29: Bağlantı noktasından kateterin klemp yardımı ile hafifçe çekilmesi

Resim 6.30: Sabitleme delikleri ile çevre doku arasında oluşan fibrin demetler

69 

Port rezervuarının çıkartılmasını takiben kateterin kalan kısmı da çekilir. Kateterin damara giriş yaptığı yere 3-5 dk bası uygulanması hafifte olsa kanama ihtimalini ortadan kaldırır (Resim 6.31).

Portun yerleştirilmesini sonrası yabancı cisim reaksiyonu ile ilk haftalarda hızla rezervuarın çevresinde sağlam fibrin bir kılıf oluşmuştur. Kılıf rezervuar ile vücut dokuları arasında bariyer görevi görür. Rezervuarın çıkartılmasını sonrası ( Resim 6.32) bu kılıf port cebi bölgesinin iç duvarını döşer vaziyette kalır (Resim 6.33). Çıkartılmaması durumunda hem port cebi bölgesine vasküler yapıların ve bağ dokusunun ilerleyerek boşluğu doldurmasını engeller. Burada çevre dokulardan izole potansiyel bir boşluk oluşacağı için enfeksiyon gelişmesine zemin hazırlanır. Bu nedenlerle yapılabilecekse fibrin kılıfın tamamen, olası değilse parçalanarak çıkarılabildiği kadarının çıkartılması önerilir (Resim 6.34). Tamamı çıkartılmasa bile parçalanması neticesinde oluşan bölgelerden bağ dokusu boşluk alana ilerleyerek bu alanı doldurabilir.

Resim 6.31: Port kateterin çıkartılması sonrası port cebinin görünümü, kateter

yeni çekildiği için asistan kateterin internal jugüler vene giriş lokalizasyona bası uyguluyor (alttaki el).

70 

Resim 6.32: Çıkartılan portun rezervuar ve kateter kısımları bir bütün

halinde

Resim 6.33: Rezervuarın çıkartılmasını takiben port cebini döşeyen fibrin

kılıfın görünümü

71 

Resim 6.34: Port cebinden çıkartılan fibrin kılıfın görünümü Fibrin kılıfın çıkartılmasını takiben cilt altı dokular ciltte çekinti yaratmadan

mümkün olduğu kadar yaklaştırılarak dikilir (Resim 6.35). Cilt kapatılarak işlem tamamlanır (Resim 6.36). Biz en iyi estetik sonucu aldığımızı düşündüğümüz devamlı ciltaltı (kontinü subkutikular) dikiş ile cildi kapatıyoruz. Dikiş ipliği olarak ta Vicryl 4/0 kullanıyoruz.

Resim 6.35: Port çıkartılmasını takiben dikiş atılması

72 

Resim 6.36: Cilt kapatılmasını takiben işlem bölgesi Cilt kapatılmasını takiben olgunun pansumanı yapılır. Yaklaşık 1 saatlik bir

gözlem süresinin sonunda olgu evine veya kliniğine gönderilebilir. Kateter 5 cm’lik parçalar halinde kesilir. Rezervuarı ve kateter parçalarını ayrı ayrı kültür kaplarına alınarak kültüre gönderilir.

Olgular dikişlerinin alınması ve yara yeri kontrolü için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır.

73 

7- PEYSAK / PICC (Periferden Yerleştirilen Santral Kateterler /Peripherally Inserted Central

Catheters) İlk 3 kateter grubunun tersine bu tür kateterlerin takılmasında girişimsel

radyolojinin rolü azdır. Ancak yoğun bakımda yatan, damar yolunun bulunmasında zorluk yaşanan olgularda yatakbaşı ultrasonografi (US) eşliğinde takılabilir. Bu grup kateterlerin çok fazla çeşidi vardır. Klinisyenler, hatta bazı ülkelerde hemşireler tarafından yatak başında rahatlıkla takılabilmektedir.

7.1. US KILAVUZLUĞUNDA PICC KATETER TAKILMASI: Hastanın kolunu vücut uzun aksına göre 45o açar (abdüksiyon) ve dışa

döndürür (dış rotasyona) . Venöz dokunun belirginleşmesi için aksiler bölgeye yakın bir yerden turnike uygulanır.

Steril maske, önlük ve eldiven giyildikten sonra venöz girişin uygulanacağı alana merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir)

Hastanın koluna steril örtü ile örtülür ve US probuda steril bir şekilde kullanıma hazırlanır.

Şekil 7.1: US eşliğinde ponksiyon yapılması ve ponksiyon iğnesi içerisinden

kateterin gönderilmesi İşlem öncesi kateter serum fizyolojik ile yıkanır. US ile giriş veni belirlendikten

sonra cilt ve cilt altı dokulara dental enjektör kullanılarak lokal anestetik (ör:prilokain ) enjekte edilir. US klavuzluğunda, ponksiyon iğnesi ile vene girilir. Ven

74 

lümenine girildiği görüldükten sonra ponksiyon iğnesi içerisinden kateter ilerletilir (Şekil 7.1). Turnike açılır.

Girişim öncesi kateter başlığı bulunan setlerde hasta üzerinde tahmini boy hesaplanarak kateterin kısaltılması gereklidir. Kateterin uç kısmından kısaltma işlemi yapılır.

Kateter ucu istenilen noktaya ulaştığında ponksiyon iğnesinin dış kısmı kırılarak soyulur (Şekil 7.2, Resim 7.1). Akciger grafisi ile kateterin uygun yerleşimde oldugu görülür. İşlem sonunda kateter başlığı ve kanatlar takılarak cilde tespit edilir.

Şekil 7.2: PEYSAK/ PICC kateterin şematik görünümü

Resim 7.1: PEYSAK kateter ve vene giriş iğnesi (pediatrik ölçülerde)

75 

8- KATETER BAKIMI 8.1. SUBKUTAN VENÖZ PORT KULLANILMASI VE BAKIMI Öncelikle steril eldiven giyilerek portun üzerindeki cilt (Resim 8.1) merkezden

çevreye olacak şekilde, en az 2 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 8.2). Ardından steril delikli örtü örtülür (Resim 8.3).

Resim 8.1: İnternal jugüler venden sağ pektoral bölgeye subkutan venöz port

kateter takılmış olan olgu (Gösterilebilir olması için zayıf bir hasta seçilmiştir)

Resim 8.2: Port rezervuarının bulunduğu bölgede cilt temizliği yapılan alan

76 

Resim 8.3: İşlem bölgesinin steril delikli örtü ile örtülmüş görünümü Enjektöre serum fizyolojik (SF) çekilir (enjektör en az 10 ml’ lik olmalıdır). Setli

port iğnesi ucuna dokunmamaya özen gösterilerek steril paketinden çıkarılır ve enjektöre takılır. Enjektör yukarı doğru tutalarak setin içindeki hava boşaltılır (Resim 8.4). Ardından set üzerindeki mandala basılarak set kilitlenir (Resim 8.5).

Resim 8.4: Enjektör ve set içerindeki havanın boşaltılması

77 

Resim 8.5: Set üzerindeki mandala sağ el ile basılarak setin kilitlenmesi Enjeksiyonun yapılacağı noktaya dokunmadan, boştaki elin parmakları ile cilt

altındaki port hissedilir. Port işaret ve başparmaklarının arasında sıkıca tutulur (Resim 8.6). İğne, porta dik olarak batırılır. Cilt ve port zarı geçildikten sonra, iğne ucunun haznenin dibine dokunuşu hissedilene kadar ilerletilir (Resim 8.7).

Resim 8.6: Sol elin işaret ve baş parmağı ile port rezervuarı sıkıca

kavranırken sağ el ile port iğnesi rezervuarının ortasına dik (90 derece) açı ile batırılır.

78 

Resim 8.7: Port iğnesinin rezervuara dik bir şekilde yerleştirilmesi Önce setin mandalı açılır. Sonra enjektörün pistonu hafifçe geri çekilerek kan

gelip gelmediği kontrol edilir (Resim 8.8). Kan geliyorsa iğnenin ucu doğru yerdedir. Sete rahatlıkla kan geldiği görüldükten sonra enjektör içerisindeki SF (Serum fizyolojik) ile sistem yıkanarak temizlenir. Bu aşamadan sonra, infüzyon ile ilaç uygulanabilir (Resim 8.9). İnfüzyon sırasında kesinlikle ağrı olmamalıdır. Ağrı durumunda infüzyon derhal durdurulmalıdır.

Resim 8.8: Sistemin çalışıp çalışmadığının aspirasyon-infüzyon yolu ile

kontrolü

79 

Her infüzyon tedavisi sonrası sistem en az 10 ml SF kullanılarak yıkanır.

Yıkama işlemi için, ilaç verilen enjektör kullanılmamalıdır. Yıkama işleminin heparinli SF ile yapılmasını öneren yayınlar da vardır (1 ml’ sinde 100 Ü heparin). Portun içi yıkandıktan ve SF ile doldurulduktan sonra enjektörün pistonu yavaşça itilirken iğne çekip çıkarılır.

Resim 8.9: İnfüzyon için kullanılmaya hazır hale gelmiş sistem Eğer kısa aralıklarla tekrarlayan enjeksiyonlar yapılacaksa iğne steril bir

pansuman ile yerinde bırakılabilir. İğnenin portun üstünde kalış süresi beş günü geçmemelidir. Sürenin uzaması enfeksiyon riskini artırır.

Kateter kullanılmıyorsa 2-4 haftada bir heparinli SF (1 ml’ sinde 100 Ü heparin) ile yıkama yapılmalıdır.

İşlem için özel olarak tasarlanmış port iğnelerinin (Huber) kullanılması gereklidir. Çıkarılan iğne atılır, hiçbir zaman ikinci kez kullanılmaz.

Bütün bu işlemlerin steril tek kullanımlık eldiven ile yapılması önerilir.

80 

8.1.2. VENÖZ PORT İĞNELERİ

Port zarına zarar vermeyen özel iğnelerdir (Huber). Bu iğneler zardan daha sonra silikonun elastikiyeti nedeniyle kolayca kapanan çok küçük delik açarak geçer. Normal enjektör iğneleri port zarını keserek geçer ve silikon zardandan parça koparabilir. Bu nedenle eğer özel port iğneleri kullanılmazsa yaklaşık 100 giriş sonrası port zarı kullanılmaz hale gelir. Oysa ki port ignesi kullanılması durumunda, port zarı yaklaşık 3000 kez iğne geçişine izin verir.

Kısa süreli enjeksiyonlar için setsiz iğne, uzun süreli infüzyonlar için cilde iyi sabitlenebilen kendinden setli iğneler kullanılır (Resim 8.10).

Resim 8.10: Setli ve setsiz port iğne örnekleri 8.1.3.POWER (YÜKSEK BASINÇLI) ENJEKSİYON VE PORT Yakın zamana kadar kontrastlı tomografi çekimi gibi yüksek basınçlı

enjeksiyon gerektiren durumlarda portlar kullanılamazdı. Çünkü bu durumda kateterde ve port baglantı noktasında oluşabilecek hasarlanmalar sonrası port kullanılmaz hale gelebilirdi. Günümüzde bu sorunu çözmek için yüksek basınca dayanıklı portlar üretilmiştir (Resim 8.11). Bu amaçla üretilen portlar kontrastlı tomografi tetkiklerinde rahatlıkla kulanılabilir.

81 

Bu amaçla üretilen portların tabanlarında diğer subkutan portlardan ayırt edilmesini saglamak için opak karekterde “CT” yazısı bulunur. Bu yazı direkt grafi veya topogramda rahatlıkla görülebilir.

Resim 8.11: Yüksek basınçlı kullanım için üretilmiş subkutan portun direk

grafisi

82 

8.2. TÜNELLİ KATETER KULLANILMASI VE BAKIMI Tünelli kateterlerde subkutan venöz portlardan farklı olarak cilt dışında

kateter uçları bulunur ve deriye giriş bölgesi vardır. Kullanılmadığı dönemlerde bu uçlar ve giriş bölgesi steril bir biçimde örtülü olmadır (Resim 8.12). Bu hem enfeksiyon hemde yanlışlıkla kateter uçlarının çekilmesi riskinin azaltılması açısından önerilir.

Resim 8.12: 55 yaşında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen ve

tüneli diyaliz kateteri olan bayan olgu

Resim 8.13: Aynı hastada spançların açılmasının ardından kateterin

görünümü

83 

Diyaliz, infüzyon veya kan numunesi alınması için başvuran hastada öncelikle olgunun kateteri çevresindeki sargılar açılır (Resim 9.12). Bu işlem non steril eldiven ile yapıldıktan sonra steril eldiven giyilir. Povidon-iyot (Batticon) ile steril olarak silinerek cilt ve kateter temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) Ardından steril delikli örtü örtülür (Resim 8.14).

Resim 8.14: Delikli steril örtü ile örtülmüş çift lümenli diyaliz kateteri Ardından kateterlerin kapakları sırası ile çıkartılır. Diyaliz veya infüzyon

yapılacaksa açılan kapaklar atılır. Tekrar kullanılmaz. İşlem sonunda steril ambalajlarından yeni kapaklar çıkarılarak takılır. Bu uzun süre açık kalan kapaklarının çevre ile temas sonrası enfekte olmamaları için gereklidir.

Tetkik için kan alımı gibi kısa süreli bir işlem nedeniyle aynı kapağın tekrar takılması planlanıyorsa kapak steril bir örtü veya gazlı bez üzerine konmalıdır. Kesinlikle çevre ile kapak iç yüzenin temasının olmadığına emin olunmalıdır. İdeal olanı her işlemden sonra kapakların yenilenmesidir.

Kapakların alınmasını takiben bir enjektör yardımı ile lümen içeriği (heparin, kan, ilaç artığı …) aspire edilmelidir (Resim 8.15). Genellikle her lümenden yapılacak 3-5 cc aspirasyon yeterlidir. Aspirasyonun rahatlıkla yapıldığı görüldükten sonra sistem SF ile yıkanarak işleme hazır hale getirilir (Resim 8.16).

84 

Yapılan işlemin (diyaliz, infüzyon…) sonunda lümenlerin 20 cc SF ile yıkanması önerilir. Genelikle yıkama sonrası diyaliz amaçlı kateterlerin lümeni heparin (5000 ünite/cc) ile doldurulur.

Resim 8.15: İşlem öncesi kapakları çıkarılan lümenlerden aspirasyon

yapılması

Resim 8.16: Diyaliz işlemine başlamaya hazır hale getirilmiş çift lümenli tünelli

kateterin görünümü

85 

Lümen iç hacimleri kateter üzerinde belirtilmiştir (Resim 8.17). Belirtilen hacim kadar kadar heparin lümen içerisine verilmelidir. Gereginden fazla heparin verilmesi durumunda kanama zamanının uzayacagı unutulmamalıdır. Heperin yerine sodyum sitrat solüsyonu ile hazırlanan kateter kilitleme solusyonlarıda kullanılabilir (Bakınız Bölüm 5, Resim 5.15)

Resim 8.16: Kateter lümenlerinin üzerinde iç hacminin ne kadar olduğu

belirtilir Diyaliz amaçlı kateterlerde kırmızı uç arteriyel, mavi uç venöz lümeni gösterir. Eğer kateter uzun süre kullanılmayacaksa 2-3 haftada bir kateter lümenlerinin

yıkanması işlemi yukarıda anlattığımız kurallara uygun olarak gerçekleştirilmelidir. 8.3. GEÇİCİ KATETER KULLANILMASI VE BAKIMI Geçici kateter kullanılması ve bakımı tünelli kateterler ile benzer olduğu için

ayrıntılı olarak anlatılmamıştır. Benzer kurallar burada da aynen geçerlidir. Farklı olarak geçici kateter giriş yerine steril gazlı bezle yapılan pansumanlar

48 saatte bir, yarı şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmelidir. 8.4 SVK’LERDE SÜRVEYANS (Yakın gözlem) SVK lere bağlı enfeksiyonlar tüm hastane enfeksiyonları arasında dördüncü

sıklıktadır. Hastaneden kazanılmış birincil kan dolaşımı enfeksiyonlarının %85’i SVK’ lere bağlıdır. Bu kateterlere ihtiyaç duyan hastaların büyük bir bölümünün bağışıklık sisteminin zayıf olduğu göz önüne alındığında bu kateterlerin bakımının ne kadar önemli olduğu anlaşılacaktır.

86 

Bu bölümde daha önce anlatılan kateter bakımı ve kullanımı ile bazı basit kurallara dikkat edilmesi kateter enfeksiyonu ve işlevini kaybetme nedenlerinin azaltılmasında etkilidir.

Bunun için yapılması gerekenler; 1- Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı-çıkarıldığı gün ve saatler, pansuman

tarihleri kayıt altına alınmalıdır. 2- Kateter takılan hastalara işlem öncesi ve sonrası kateter kullanımı ve

bakımı konusunda eğitim verilmeli ve eğitim aralıklı olarak tekrarlanmalıdır. Giriş yerinde fark ettikleri herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı doktor/hemşireye bildirmeleri uygun bir dille anlatılmalıdır.

3- Enfeksiyon dışı nedenlerle çıkartılmış olsa bile tüm kateterler steril şekilde 5 cm lik parçalara bölünerek kültüre gönderilmelidir.

4- SVK cilde giriş bölgesi her gün kontrol edilmelidir: a-Şeffaf örtü bulunan olgularda her gün kateter giriş yeri göz ile kontrol

edilmelidir. b-Gazlı bez bulunan olgular da her gün gazlı bez üzerinden elle muayene

edilerek bölge bütünlüğünün bozulup bozulmadığı kontrol edilmelidir. c- Lokal enfeksiyon ya da bakteriyemi bulguları olan hastalarda kateter giriş

yerindeki örtü kaldırılarak kateter giriş bölgesi incelenmelidir. 5- SVK giriş bölgesinin elle muayenesi, pansuman değiştirilmesi veya

kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Her türlü işlemde steril eldiven kullanılmalıdır (Eldiven kullanılması işlem öncesi ve sonrası el hijyeni gerekliliğini ortadan kaldırmaz).

6- SVK giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril şeffaf yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır. (Tünelli kateterler ve subkutan venöz portların yara yeri iyileştikten sonra örtülmesine gerek yoktur) Hasta fazla terliyor veya kanama var ise gazlı bez, yarı şeffaf örtülere tercih edilmelidir.

7- Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar 48 saatte bir, yarı şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmelidir.(Kateter pansumanı kirlendiğinde, bozulduğunda veya ıslandığında bu süre beklenmeden hemen değiştirilmelidir.)

8- Takılma endikasyonu sona eren hastaların SVK leri hemen çıkarılmalıdır.

87 

9- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON (SVK) KOMPLİKASYONLARI

İlk 24 saatte gelişen komplikasyonlar perioperatif, 30 gün içinde gelişenler erken, 30. günden sonra gelişenler geç komplikasyonlar olarak adlandırılır. Tablo 9.1’ de dönemlerine göre gelişebilecek tüm komplikasyonlar sınıflandırılmıştır. Ancak bu komplikasyonların çoğu çok nadir olduğundan, bu bölümde sadece daha sık görülen komplikasyonlar anlatılacaktır.

Tablo 9.1: SVK komplikasyonları

Perioperatif komplikasyonlar

(ilk 24 saat)

Erken komplikasyonlar

(İlk 30 gün)

Geç Komplikasyonlar

(30. günden sonra)

*Damar giriş yerinde durdurulamayan kanama

*Kateter migrasyonu *Kateter oklüzyonu

*Enfeksiyon *Venöz trombüs

*Port cebi bölgesinde durdurulamayan kanama

*Kateter/port bağlantısında yetersizlik

*Yumuşak doku şişliği *Kateter migrasyonu

*Yumuşak doku ödemi *Sütürde açılma *Venöz yaralanma

*Hematom *Venöz trombüs *Kardiyak perforasyon

*Kardiyak aritmi *Yumuşak doku şişliği *Kardiyak aritmi

*Arteriyel yaralanma *Ekstravazasyon *Kateter/port bağlantısında

*Venöz yaralanma *Kateter disfonksiyonu yetersizlik

*Kardiyak perforasyon *Enfeksiyon *Kateterde kırılma

*Arteriovenöz fistül *Kateterde kırılma *Kateterde oklüzyon

*Venöz trombüs *Deri nekrozu

*Vazovagal reaksiyon *Kateter disfonksiyonu

*Pnömotoraks

*Hemotoraks

*Hava embolisi

*Alerjik reaksiyonlar

*Kontrast reaksiyonları .

*Port cebi bölgesinde sürekli ağrı

*Anestezi ile ilgili komplikasyonlar

*Malpozisyon

*Kateterin dikiş işlemi sırasında zarar görmesi veya bağlanması

88 

9.1. Malpozisyon (Yanlış Yerleşim): Kateterin ucunun damar dışı alanda, uygun olmayan damar veya uygun

damarın subintimal kısmında olmasıdır. Sıklıkla kateter ucu karşı taraf internal jugüler, karşı taraf subklavian, karşı taraf brakiyosefalik, aksiler veya azigos venine uzanabilir. Daha az ihtimalle perikardiofrenik ven veya internal mamarian vende sonlanabilir. Eğer kateter çok uzun bırakılır ise inferior vena kavaya kadar ilerleyebilir.

Primer malpozisyonlar (Resim 9.1, 9.2) kateterin hatalı konumlandırılmasına, sekonder malpozisyonlar ise toraks içindeki anatomik durum ve basınç değişikliklerine bağlı olarak kendiliğinden gelişir. İşlem sırasında skopi kullanımı primer malpozisyonu önler (Resim 9.3 ).

Resim 9.1: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve

kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, port kateterinin çok uzun bırakıldığı ve sağ ana pulmoner arter içerisinde sonlandığı görülüyor (Primer malpozisyon ).

89 

Resim 9.2: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve

kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, kateterinin çok kısa olduğu izleniyor (Primer malpozisyon). Ultrasonografik (US) incelemede kateterin ucunun vena kava superiorun duvarına yaslandığı görülüyor.

Resim 9.3: Skopi klavuzluğunda sol internal jugüler venden ilerletilen kılavuz

telin sol brakiosefalik vendeki kavis nedeniyle sağ internal jugüler vene yönlendiği görülmüş (A) ve kılavuz tele uygun manevralar yaptırılarak vena kava superiora yönlendirilmiştir (B). Skopi kullanılması sayesinde kateterin doğru konumda yerleştirilmesi sağlanabilmiştir.

Yetişkin olgularda, infüzyon amaçlı kateterlerde, kateter ucunun atriokaval

bileşke düzeyinde, diyaliz amaçlı kateterlerde midatriyel düzeyde olması önerilir. Skopi ile kateter ucunun ulaştığı yerin görülerek mesafe ayarlanması nedeniyle, skopi kılavuzluğunda yapılan kateterizasyonlarda malpozisyon gelişme oranı, landmark tekniğe göre belirgin olarak düşüktür. Landmark teknikle (anatomik

90 

işaretler rehberliğinde körleme) kateterizasyon yapılan olgularda kateter boyu tahmini olarak hesaplanır ve % 25-40 olguda ideal yerinde bırakılamaz.

Çocukların büyümesi nedeniyle zamanla kateterin boyu kısa kalabilir. Aynı şekilde aşırı kilolu hastalarda ve port kateterin soldan yerleştirildiği olgularda kateter ucu hareketle geriye doğru yer değiştirebilir (sekonder malpozisyon) (Resim 9.4). Bu tür olgularda kateter ucunun midatriyel düzeyde bırakılması sekonder malpozisyon gelişmesi ihtimalini azaltır.

Kateter malpozisyonu gelişen olgularda kateterin konumunun düzeltilmesi denenebilir. Yeniden konumlandırma (Repozisyon) işlemi; güçlü salin enjeksiyonu, kateter lümeninden yollanan kılavuz tel veya transfemoral girişim ile yapılabilir.

Transfemoral girişimde, kıvrık uçlu kateterler (Pigtail veya Simmons) kullanılır. Kateterin kıvrık ucu port kateterin etrafına sarılır ve kateter ucu gerektiği yere kadar kontrollü bir şekilde çekilir. Eğer kateterin ucu ven duvarına veya trombüs içerisinde saplanmış ve diğer yöntemler de başarısız ise, son seçenek olarak uzun lup tekniği (long loop technique) ile tekrar konumlandırma denenebilir.

Bu teknikte, malpoze olan kateterin serbest kısmı etrafından dolandırılan kateterin içerisinden bir kılavuz tel (guide wire) yollanır. Diğer femoral venden yollanan endovasküler kement ile kılavuz telin ucu yakalanıp her iki sistem birlikte geri çekilerek kateter yeniden konumlandırılır.

Resim 9.4: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve

kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, port kateterinin cilt altına doğru yer değiştirerek katlandığı görülüyor (Sekonder malpozisyon).

91 

9.2. Pnömotoraks: Ultrason eşliğinde yapılan venöz girişlerde pnömotoraks nadir gelişen bir

komplikasyondur . Cerrahi serilerde genellikle %3 ile %6 arasında oranlar verilmekle birlikte, %12,5 gibi yüksek oranlar veren yayınlarda vardır. Pnömotoraks, en sık rastlanan perioperatif santral venöz kateterizasyon komplikasyonu olup, rapor edilen tüm komplikasyonların yaklaşık %25-30 unu oluşturur.

Subklavian ven girişinde pnömotoraks gelişme sıklığı, internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır. Pnömotoraksların büyük bir bölümü viseral plevranın paryetal plevradan 2-3 cm ayrılması şeklinde olup, asemptomatiktir. Bazen birkaç gün sonra fark edilir. Genelde küçük asemptomatik pnömotoraks tedavi gerektirmez. Büyük ve semptomatik olanlar, toraks tüpü veya Heimlich valf ile başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ancak pnömotoraks ciddi ve hayatı tehdit edebilecek bir komplikasyon olduğundan dikkatli izlem gerektirir.

9.3. Büyük Damar Yaralanması ve Perforasyonu: Büyük damar yaralanması veya kardiyak yaralanma, en sık peel away sheath

yerleştirilirken meydana gelir. Peel-away sheet genişletici (dilatatör)ve kılıftan oluşan bir aparattır. Kılıf kısmı yumuşak kateterleri vene ulaştıran geniş bir delik içerir. Genişletici kısmı ise vene giriş sırasında kılıf içinde olan yumuşak dokular arasında yol açmaya yarayan oldukça sert bir plastiktir (Resim 9.5). Peel-away sheet kılavuz tel olmadan ilerletilirse genişletici kısmı damar duvarına zarar verebilir.

Nadiren sert uçlu geçici kateterlerde atriumu delebilir. Bu nedenle geçici kateterlerin atriokaval bileşkede bırakılması önerilir.

Genellikle kılavuz telin kırılması veya genişleticiden daha kısa olması neticesi gelişir. Bu yaralanmalar sonucunda; hemotoraks, mediastinal hematom ve kardiyak tamponad veya bunların kombinasyonları gelişebilir. Skopi eşliğinde yapılan kateterizasyonda kılavuz telin (guide wire) ve peel-away sheath’ in ilerleyişi izlendiğinden, büyük damar yaralanması beklenen bir komplikasyon değildir.

92 

Resim 9.5: Peel away sheet’ in genişletici ve kılıf kısımları vardırher kısım ayrı

ayrı (B), dilatatör kılıfın içine yerleştirilmiş şekilde görülüyor(A). Port cebi açılması veya tünel oluşturulması sırasında, peel-away sheath

içinde kılavuz tel bulunmadığı için, peel-away sheet geriye doğru yer değiştirse bile ileri itilmemelidir.

9.4. Arteriyel Yaralanma (Puncture): Arteriyel yaralanma genellikle venöz giriş yapılırken meydana gelir (Resim

9.6). Ultrason eşliğinde yapılan girişimlerde vasküler yapılar izlendiği için arteriyel yaralanma az rastlanan bir komplikasyondur. Genellikle işlemi yapan kişinin deneyimsiz olması ile ilişkilidir.

Landmark teknikte internal jugüler ve femoral ven girişlerinde, subklavian girişe göre arteriyel yaralanma riski daha fazladır. Ancak bu alanlar yüzeyel olduğu için kanama genellikle bası ile kontrol altına alınabilir. Genellikle iğnenin çekilmesini takiben artere parmak ile yapılacak 5-10 dk bası kanamanın kontrol altına alınması açısından yeterlidir.

93 

Resim 9.6: Sağ internal jugüler vene giriş sırasında hastanın hareket etmesi

nedeniyle arteriyel yaralanma gelişen olgu da karotid kılıf içerisindeki hematomun ultrasonografik görünümü (diğer boyun yarısı ile karşılaştırılmalı)

Özellikle subklavian girimde artere kateter veya genişleticininyerleştirildiği fark

edilirse kesinlikle geri çekilmemelidir. Kateter kaldığı sürece genellikle kanama sorunu olmaz ancak geri çekilirse kanama başlar. Sonu ölüme giden komplikasyonlar gelişebilir. Bu durumda introducer çekilmesi sırasında damar kapamak için kullanılan materyaller kullanılarak kateterin çekilmesi veya başka bir arterden girerek kaplı stent yerleştirilmesi sorunu çözebilir. Bunlar olası değilse kardiovasküler cerrahlar tarafından damarın onarımı gereklidir.

9.5. Hava Embolisi: Nadir görülen bir komplikasyondur. Genişleticinin geri çekilmesi veya kateterin

peel away sheet içine yerleştirilmesi sırasında hasta derin nefes alırsa negatif basınç etkisi ile oluşur. Küçük hava embolileri sıklıkla görülür ve önemsizdir. Büyük emboliler ölümcül olabilir. Tipik belirtileri öksürük ve solunum sıkıntısı gelişmesidir. Hasta sol lateral dekübit pozisyona döndürülerek %100 oksijen solutulmalıdır.

İletişim kurulabilen hastalarda genişleticinin çekilmesi ve kateterin peel away sheet içerisine itilmesi sırasında nefes tutturulması hava embolisinin önlenmesi açısından etkin bir yöntemdir.

9.6. Enfeksiyon: Santral venöz kateterlerin en sık görülen komplikasyonudur. Kateterle ilişkili

enfeksiyonlar 1000 kateter gününe düşen sayı olarak ifade edilmektedir. Kateter enfeksiyon riski 1-2/1000 kateter günü, kateter sepsis oranları %0.02-27 arasında

94 

bildirilmiştir. Kateter enfeksiyonlarında en sık etkenler %31-54 ile koagülaz negatif stafilokoklardır ( Staf. epidermidis, staf. haemolyticus, staf. hominis vb.). Staf. aureus %14-20 oranında, enteroklar, aerobik gram negatif basiller ve candida albicans daha sonraki sıralarda yer almaktadır.

İntravasküler kateter enfeksiyonuna yol açan mikroorganizmalar çeşitli kaynaklardan köken alabilir. Deri yolu en sık kaynaktır. Ancak kateterizasyon süresi uzadıkça (30. gün den sonra) hub ( birleşme yeri) kontamisyonuna bağlı enfeksiyon riski artmaktadır. Kateter tipine göre risk sıralaması düşükten yükseğe doğru port, tünelli kateter, geçici kateter şeklindedir. Geniş serilerde enfeksiyon riski portlarda 0.21/1000 kateter gün, tünelli kateterlerde 2.77/1000 kateter gündür. SVK bulunan hastalarda enfeksiyon gelişimi ile ilgili risk faktörleri tablo 9.2’ de özetlenmiştir.

Tablo 9.2 : SVK da enfeksiyon için risk faktörleri

Konakla ilgili

Yaş (<1 ve >60)

Nötropeni

İmmünosüpresif tedavi

Deri bütünlüğü kaybı (yanık, sedef hastalığı… vb.)

Altta yatan kronik hastalık (diabet mellitus …)

Farklı bir odakta enfeksiyon varlığı

Kateterle ilgili

Kateter tipi (port< tünelli kateter< tünelsiz kateter)

Kateter giriş yeri (femoral ..)

Kateter özellikleri (polivinil klorür>teflon>poliüretan; plastik>çelik; çok lümenli > tek lümenli)

Kateter yerleştirme şekli (cut down>perkütan)

Kateterizasyon süresi

Diğer

Kateterin acil koşullarda takılması

Kateterin deneyimsiz ekip tarafından takılması

Kateter takılışı ve takibi sırasında yetersiz asepsisi-antisepsi Tablo 9.2, Öncü S. Santral Venöz Kateter enfeksiyonları ve Tedavisi.

Klinik Dergisi 2003;16(2):45-51 isimli makaleden modifiye edilmiştir.

95 

SVK takılmasından 3 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyon erken enfeksiyon, olarak tanımlanır ve genellikle perioperatif kontaminasyona bağlı olarak gelişir. Kateter ile ilişkili enfeksiyonları tutuluş yeri ve şekline göre; kateter kolonizasyonu, kateter giriş yeri enfeksiyonu, tünel enfeksiyonu, bakteriyemi ve septisemi ile port cebi enfeksiyonu şeklinde de sınıflandırmak mümkündür.

Kateter kolonizasyonu: Bakteriyemi ve kateter giriş yerinde herhangi bir enfeksiyon bulgusu olmadan kateterin herhengi bir segmentinden uygun yöntem ile alınan örneğin yarı kantitatif kültüründe ≥15 CFU (koloni oluşturan birim) veya kantitatif kültüründe ≥103 CFU mikroorganizma izole edilmesidir.

Kateter giriş yeri enfeksiyonu: Kateter giriş yerinden itibaren 2 cm mesafede kızarıklık, hassasiyet, şişlik ve/veya pürülan akıntı olması ile birlikte ateşin bulunmasıdır. Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin bulunmadığının gösterilmesi gereklidir.

Tünel enfeksiyonu: Tünelli bir kateterin giriş yerinden 2 cm den uzak bir mesafede, deri altında tünel boyunca, kızarıklık, ağrı ve şişlik bulunması halidir. Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin bulunmadığının gösterilmesi gereklidir.

Port cebi enfeksiyonu: Subkütan venöz portlarda rezervuar implantasyon bölgesinde hassasiyet, kızarıklık, şişlik ve/veya pürülan akıntı olmasıdır (Resim 9.7). Birlikte deri nekrozuda bulunabilir. Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin bulunmadığının gösterilmesi gereklidir.

Resim 9.7: A. Port takılmasını takip eden 3. ayda port cebi bölgesinde ağrı,

ısı artışı, hiperemi ve pürülan akıntı şikayeti olan olgu (port cebi enfeksiyonu). Olgunun portu çıkartılmış antibiyotik tedavisi ile birlikte yara yeri sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. B. 2 hafta sonra port cebi lokalizasyonunun görünümü

96 

Flebit: Kateterin takılı olduğu vende gelişen inflamasyonu bağlı olarak kateter giriş yeri etrafında endürasyon veya eritem ile ısı artışı ve hassasiyet izlenmesidir. Damar içinde eşlik eden trombüs gelişebilir (tromboflebit).

Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu): ateş, üşüme, titreme, hipotansiyon, taşikardi, lökositoz gibi bakteriyemi bulguları olan ve başka bir enfeksiyon odağı gösterilemeyen kateterli bir hastada, kateterden ve periferik venden alınan kandan benzer koloni morfolojisi ve antibiyotik duyarlılıgına sahip bir bakteri üremesi olarak tanımlanır. Tanıda aşağıdakilerdenbirinin olması gereklidir.

1. Çıkarılan kateterde yarı kantitatif kulturle ≥ 15 CFU kantitatif kulturle ≥ 102 CFU üreme olması

2. Kantitatif kulturlerde, kateterden alınan kandaki üremenin, periferik venoz kana gore koloni sayısı bakımından 5 kat fazla olması

3. Santral venoz kateterden alınan kanda, eş zamanlı alınan periferik kan örneğinden en az iki saat önce üreme olması

4. Periferik kanda üreme olmadığında, kateter kanında ≥102-3 CFU /ml üreme olması (Candida turleri icin 25 CFU /ml)

5. Bakteriyemi bulguları olan ama laboratuar olarak doğrulanamayan bir hastada sorumlu tutulan kateterin çıkarılmasından sonra klinik düzelme olması (dolaylı bulgu)

Enfeksiyon durumunda tedavinin ana prensiplerini, kateterin çekilmesi ve sistemik antibiyotik uygulaması oluşturmaktadır. Kateterin çekilmesi, tek başına çoğu hastada iyileşme sağlamaktadır. Tablo 9.3 te santral venöz kateteri bulunan ateşli olguya yaklaşım özetlenmiştir.

Ancak SVK kullanan hastaların büyük bir bölümü kritik hastalardır. Kateterin değişmesi, hastaya bir takım riskler (kanama, pnömotoraks, kateterin tekrar takılamaması... vb.) getirmektedir. Ayrıca SVK’lar ucuz olmayan tıbbi araçlardır. Her bir kateterin hastaya ya da kurumlara ciddi sayılabilecek mali yükler getirdiği göz önüne alınacak olursa, kateter değişimi kararı öncesinde endikasyonun iyi belirlenmesi gereklidir. Tablo 9.4’ te kateterin çekilme endikasyonları ve kateterin takılı kalabileceği durumlar belirtilmiştir.

97 

Tablo 9.3: SVK bulunan ateşli hastaya yaklaşım

Tablo 9.4: Kateter çekilme endikasyonları ve takılı kalabileceği koşullar

Kateterin Çekilme Endikasyonları Kateterin Takılı Kalabileceği Koşullar

Ciddi sepsis ya da septik şok Kateter değişiminin güç olduğu hastalar

Enfektif endokardit Hemodinamik olarak stabil hastalar

Septik tromboflebit Metastatik enfeksiyon kaynağı yoksa

Antibiyotik tedavisinin 72. saattinde süren bakteriyemi/sepsis

Antibiyotik tedavisinin 48-72 saat sonunda kanın steril olması

Lokal (tünel veya cep) enfeksiyonu varlığı Lokal (tünel veya cep) enfeksiyonu yokluğu

Antibiyotik sonrası relaps Tedavi edilebilir etken :

Tıkalı kateter Koagülaz negatif stafilokoklar

Polimikrobiyal bakteriyemi Difteroidler (Corynebacterium JK dışı)

Virulan veya yapışkan özellikli etken : α-hemolitik streptokokların

S.aureus, C. Jeikeium, Bacillus spp,

Vankomisine rezistans enterokok,

Lactobasillus casei, P. aerogenoza, candida sp.

Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia,

Mycobacterium spp, Fusarium spp., Malassezia furfur

98 

Tablo 10.4, Özkocaman V. Tünelli santral venöz kateterle (Hickman

Tipi)ilgili enfeksiyonların tanımlanması ve tedavisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;28:101-103 ve Öncü S. Santral venöz kateter enfeksiyonları ve tedavisi. Klinik Dergisi 2003;16(2):45-51 isimli makalelerden modifiye edilmiştir.

9.7. Fibrin Kılıf Oluşması: SVK disfonksiyonun en sık sebebi olan fibrin kılıf oluşumu, olguların %5-10 da

görülür. Kısa süreli kateter yerleştirilen hastaların %56 sında görülür. Fibrin kılıf oluşumu için tipik bulgu, infüzyon işleminin rahat olarak yapılıyorken, aspirasyonun yapılamamasıdır. Fibrin kılıf; kateteri saran eozinofilik ve enflamatuvar hücrelerden oluşan proteinöz bir yapıdır.

Kateterin yerleştirilmesinden 24 saat sonra oluşmaya başlar. 5-7 gün içerisinde girim yerinden ucuna kadar tüm kateteri sarar. 1-2 hafta içinde hücreden zengin kollajen dokuya ve kas hücrelerine dönüş gösterebilir. Kateter çıkartılması sonrası bazı olgulara da fibrin kılıf girim yerinde ven duvarına yapışık olarak uzun dönem kalırken bazılarında pulmoner emboliye sebep olur. Ancak her iki durumda genellikle belirti vermez.

Kateterografide fibrin kılıf, kateter distal ucunda dolma defekti yapar ve opak maddenin fibrin kılıf altından geriye doğru kaçışı izlenir. Eğer fibrin kılıf, kateter gövdesinin intravasküler kısmını tamamen sararsa kateterde tam tıkanma meydana gelir. Oluşan fibrin kılıf, öncelikle fibrinolitik ajanlarla (r-TPA, streptokinaz, ürokinaz) çözülmeye çalışılır.

Eğer başarılı olunamazsa, üç teknikle fibrin kılıf parçalanmaya çalışılır. Birinci teknik; kateter lümeninden yollanan "j" uçlu kılavuz teli, katerin ucu etrafında 360 derece döndürerek fibrin kılıfı parçalamaktır (Resim 9. 8).

İkinci teknikte kılavuz tel aracılığı ile yollanan anjiyoplasti balonu, kateter distal ucuna kadar ilerletilip ven lümeninde şişirilmek suretiyle, oluşmuş fibrin kılıf parçalanır. Üçüncü teknikte, transfemoral yoldan ilerletilen endovasküler kement vasıtasıyla SVK distal ucunun sıkıştırılıp, kontrollü bir şekilde geriye çekilerek fibrin kılıfın sıyrılmasıdır. Üçüncü teknik en yorucu, en pahallı ve kateterin zarar görme riski en fazla olanıdır.

99 

Resim 9.8: Tünelli diyaliz kateteri bulunan ve kateter disfonkisyonu nedeniyle

tetkik edilen olgunun her iki lümeninden kontrast verilerek elde edilen görüntülerde fibrin kılıfa bağlı geriye kaçış izleniyor. Her iki lümenden ayrı ayrı yollanan J guide ile fibrin kılıf parçalanıyor ( A ve C distal uç, B ve D proksimal uç).

Kateterin çıkarılarak aynı veya farklı bir vene yeni bir kateter yerleştirilmesi düşünülebilecek diğer bir yöntemdir

Ülkemizde satışı henüz başlamamış olan yurtdışında da yeni piyasaya sürülen kateter üzerinde oluşan fibrini parçalamayı amaçlayan araçlar mevcuttur. Bu araçlar kateter lümeni içinden ilerletildikten sonra uç kısımdan geriye kateterin dış yüzeyine dogru hareket ederler. Sıyırma yolu ile fibrin kılıfı parçalanmaya çalışırlar. Bu tür araçların kullanımı yeni olduğundan yorum yapmak için sonuçların yayınlamasını beklemek gerekmektedir.

9.9. SVK ile İlişkili Stenoz/Trombüs: SVK trombozu; pozisyon değişikliği, valsalva manevrası veya efor eşliğinde

dahi infüzyon ve aspirasyon yapılamaması ile kendini gösterir. Trombus oldukça sık rastlanan bir komplikasyon olmasına rağmen semptomatik hale gelme oranı

100 

yüksek değildir. Semptomatik ven trombozu; kateter giriş yerinin distalinde staza bağlı şişlik, ısı artışı ve hassasiyetle kendini belli eder. Staz enfeksiyon eğilimini arttırır.

Santral ven stenozları fibrin kılıf oluşumuna benzer bulgular yaratabilir. Tanı; venografi, kateterografi veya US ile kolayca konur . Kateter takılmadan önce yerleştirilecek en uygun ven ile buna uygun çap ve uzunlukta kateter seçilmesi, kateter yerleştirme işleminin uygun radyolojik yöntem eşliğinde yapılması, kateter takıldıktan sonra kateter ucu sonlanma noktasının ideal konumda olması, ideal kateter bakım ve eğitiminin yapılması ile tromboz ve stenoz riskini azaltılabilir.

Eğer trombüs kateter çevresinde küçük miktarda ve BT veya US ile rastlantısal olarak saptanmışsa ne yapılacağı tartışmalıdır. Bu hastaların çoğu asemptomatik kalabilir ve agresif tedavilere gerek yoktur. Eğer trombüs büyüme eğiliminde, kan akımına engel olmaya veya pulmoner emboli oluşturmaya başlamış ise tedavi edilmelidir. Tedavi, kateter çıkarılarak veya çıkartılmadan antikoagulan verilmesi şeklindedir. Sınırlı venöz girişim yeri olan bu hastalarda çoğu zaman konservatif davranılmalıdır.

Septik tromboflebit gelişmedikçe kateter yerinde bırakılmalı; kol elevasyonu, sıcak kompres, sistemik antikoagülan ve lokal trombolitik tedavi uygulanmalıdır.

9.10. Kateter sıkışması/kırılması ( Pinch-Off sendromu ): SVK’nın subklavian ven yoluyla takılması durumunda, kateterin 1. kosta,

klavikula ve subklavius kası ile kostoklaviküler ligaman arasında sıkışmasına bağlı olarak gelişir. "Pinch-off" sendromundan kaçınmak için internal jugüler ven girişimi tercih edilmelidir. Fakat subklavian venden başka seçenek yoksa, subklavian vene lateralden yapılacak ponksiyonla sıkışma olasılığı azaltılabilir.

Sendrom için tipik bulgu, kolun pozisyonunun değiştirilmesiyle ortadan kalkan

infüzyon güçlüğüdür. Zamanla tekrarlayan bası, kateter yorulması veya kırılmasına sebep olabilir. Kırılma durumunda, embolize parça sağ kalbe ulaşır.

Kateter kırılmaları direkt grafilerde her zaman atlanabileceğinden dikkatli

olunmalıdır. Sağ kalp veya pulmoner arterdeki parça, loop snare ile çıkartılabilir. Eğer

zaman içerisinde etrafında endotelizasyon gelişirse, çıkartılması imkânsız hale gelir.

101 

9.11. Pıhtı ve Presipitatlar (Çökeltiler): Tedavi sonrası kateter lümenin yıkanmaması, birkaç gün önce hazırlanan TPN

sıvıları, yağlı emülsiyonlar, kalsiyum tuzları, sodyum bikarbonat ve heparinin uyumsuz antibiyotiklerle verilmesi, çökelti ve pıhtı oluşumuna neden olur. Çökeltiler, yavaş oluşan trombüsün aksine genellikle aniden oluşur. Çökelti ve pıhtı oluşumunun engellenmesi için, kateter lümeninin her kullanımdan sonra serum fizyolojikle basınçlı olarak yıkanması gereklidir.

9.12. Deri Nekrozu: Deri nekrozu genellikle subkütan venöz port takılan olgularda görülen bir

komplikasyondur. Cilt altı yağ dokusu yetersiz olan hastalarda port rezervuarının hareketle ciltte yarattığı kronik travmaya bağlı olarak gelişir (Resim 9.9). Bu sebeple zayıf hastalarda rezervuarın fasya altına yerleştirilmesi önerilir. Ancak port yerleştirilen hastaların çoğunluğu kemoterapi gören hastalar olup tedavi sırasında ciddi kilo kayıpları gözlenebilir. Bu durumda cilt altı yağ dokusu miktarını azaltır.

Resim 9.9: A. Larenks karsinomu tanılı 68 yaşında erkek olgu tedavi

bitiminden 3 hafta sonra deri nekrozu gelişmesi üzerine tarafımıza başvurmuştu (kateter takılmasının 192. günü). Olgunun kemoterapi sırasında 14 kg kilo kaybı olduğu öğrenildi. Port kateteri çıkarılan olgunun port cebi sekonder iyileşmeye bırakıldı. Ve uygun antibiyotik tedavisi verildi. Gönderilen rezervuar ve kateter ucu kültüründe üreme olmadı. B. 3 hafta sonra port cebi bölgesi görülmekte

Bizim tecrübemize göre, deri nekrozu gelişimini önlemek için mümkün olan

tüm olgularda port rezervuarı faysa altına yerleştirilmelidir. Ancak yağ dokusu fazla olan olgularda ve özellikle kadınlarda meme dokusu nedeniyle bu her zaman mümkün olmayabilir. Hastaya uygun boyutlarda rezervuar seçimi de etkili bir yöntemdir.

102 

Deri nekrozu gelişen olgularda port kateter çıkarılmalı ve uygun antibiyotik tedavisi ile port cebi sekonder iyileşmeye bırakılmalıdır. Eğer tedavinin devamı için gerekiyorsa başka bölgeden tekrar port kateter yerleştirilebilir.

9.13. Allerjik Reaksiyonlar: İşlem sırasında kontrast maddeye bağlı, işlem sonrası kullanılan mataryele

veya tedavi sırasında kemotrapotiklerin damar dışına kaçışına (ekstravasyon) bağlı gelişebilir (Resim 9.10).

Kateterizasyon sırasında normalde kontrast madde kullanılmaz. Ancak zorlu kateterizasyonlarda venografi yapılması gerekebilir.Oluşan reaksiyon anaflaksiden hafif döküntülere kadar geniş spekturum özelliği gösterir. Tedavi oluşan reaksiyona göre belirlenir.

Resim 9.10: Sağ internel jugüler venden port kateterizasyonu gerçekleştirilen

olgu kateterizasyonun 3. ayında rezervuar lokalizasyonunda kaşıntı, hiperemi şikayetleri gelişen olguya oral antihistaminik tedavisi verildi. 2 gün sonraki kontrolünde şikâyetleri tamamen gerilemişti. Damar dışına kaçış veya kullanılan port iğnesinin alerji neden olabileceği düşünüldü.

9.14 Yan Duvar (Side Wall) Etkisi: Özellikle tünelli diyaliz kateterlerinde izlenen bir komplikasyondur. Normalde

lümenler işlevsel iken güçlü aspirasyon yapıldığında damar duvarının lümen ucuna gelerek obstrüksiyon oluşturması sonucu gelişir. Genellikle hastanın pozisyonu degiştirilerek kateter ucunundamar duvarından uzaklaştırılmasına çalışılır. Günümüzde bu sorunun çözümüne yönelik tasarlanmış kateter modelleride mevcuttur (Resim 9.11)

103 

Resim 9.11: Yan duvar etkisini önlemek için geliştirilen split (ayrılabilir) kateter

örnegi (A), arteriyel lümeni 3600 derece çevreleyen ve birbiri ile bağlantısız 3 lümenden oluşan başka bir kateter (B). B resmindeki kateterlerde üç lümenden ikisi tıkansa bile tek kalan lümenin işlev görebilmesi önemli bir özelliktir.

104 

10- Görüntüleme Kılavuzluğunda Venöz Kateterizasyonun Landmark Tekniğe Göre Üstünlükleri ve Olumsuz Yönleri

Santral venöz kateterler, uzun süreli infüzyon veya total parenteral beslenme ihtiyacı olan olgularda, güvenli ve konforlu bir damar yolu imkanı sunar.

Son on yıla kadar cerrahi birimler tarafından anatomik işaretlere bakılarak (Landmark teknik) ile takılan santral venöz kateterlerin, günümüzde görüntüleme yöntemleri eşliğinde girişimsel radyologlar tarafından takılması dünyada yaygınlaşan bir uygulama haline gelmiştir. Landmark yöntemi oldukça standardize edilmiş bir teknik olmasına rağmen işleme ait oldukça iyi belgelenmiş ve en iyi ellerde bile düşürülemeyen komplikasyon yüzdelerine sahiptir. Literatürde görüntüleme kılavuzluğu ile gerçekleştirilen venöz girişimlerde, düşük komplikasyon oranları bildirilmektedir.

Görüntüleme kılavuzluğunda santral venöz kateterizasyon tekniğinin, Landmark teknikten farkı, işlemin US ve skopi kılavuzluğunda gerçekleştirilmesidir. Biz de bu bölümde özellikle görüntüleme yöntemlerinin kateterizasyon işlemine getirdiği farkları inceleyeceğiz.

10.1. US Kılavuzluğunun Üstünlükleri: US kullanımı venöz anatomiyi ve dinamik olarak kan akımını görme olanagını

vermektedir. Böylece anatomik degişiklikler (varyasyon), işlem yapılacak venin çapı, ven ile başta arterler olmak üzere diğer anatomik yapıların ilişkisi ve vene girişte engel oluşturabilecek lezyonlar (kitle, lenfadenomegali… v.b.) rahatlıkla gösterilebilmektedir. Bu da daha işlemin planlama aşamasında doğru venöz giriş yerinin seçiminde önemli rol oynamaktadır.

İşlem sırasında US ile iğne hareketinin real time (gerçek zamanlı) izlenmesi (Resim 10.1) ise landmark teknikte sık rastlanan pnömotoraks, hemotoraks, arteriyel yaralanma (Resim 10.2), hematom ve gibi komplikasyonların nadir görülmesini sağlamaktadır.

Resim 10.1: Venöz iğnenin vene girişinin ultrasonografi kılavuzluğundaki

ardışık görüntüleri

105 

Resim 10.2: Venöz giriş işlemi sırasında arteriyel yaralanma gelişen olgu da

sağ karotid kılıf içerisindeki hematomun (beyaz ok) US görünümü (diğer boyun yarısı ile karşılaştırılmalı olarak)

Landmark teknikte, vene ilk girişte başarı oranı ortalama % 68.9 iken,

görüntüleme kılavuzluğunda ortalama % 93.1 dir. Vene ilk girişte başarı oranının yüksek olması aynı zamanda işlem süresinin kısalmasına da katkı sağlar.

Ayrıca görüntüleme kılavuzluğunda venöz girişte landmark teknikten farklı olarak, iğnenin sadece venin anterior duvarını geçmesi de komplikasyon oranlarının düşmesinde etkilidir.

10.2. Skopi Kılavuzluğunun Üstünlükleri: İşlem skopi klavuzluğunda yapıldığında kılavuz tel’ in, peel away sheet’ in ve

kateterin hareketi gerçek zamanlı olarak izlenebilmektedir. Bu sayede kateterin hatalı yerleştirilmesi ihtimali ortadan kalkmaktadır (primer malpozisyon).

İğne ile vene girildikten sonra kılavuz tel yerleştirilmeden önce fark edilmeden iğne ucu ven dışına doğru yer değiştirebilir. Aynı zamanda ven lümeninde trombüs , stenoz veya anatomik değişiklikler gibi kateterizasyonu engelleyebilecek bir sorun bulunabilir. İşlem skopi kılavuzluğunda yapıldığında kılavuz telin hareketinden bu durumlar anlaşılabilir.

Eğer kılavuz tel cilt altında toplanıyorsa iğne damar dışında demektir. Venöz giriş işlemini tekrarlamak gereklidir. Bu sırada kılavuz tel ve iğne beraber geri çekilmelidir. Kılavuz tel, iğne içinden geri çekilmeye çalışılırsa kopabilir.

Kılavuz tel normal ilerlemesi gereken bölge dışında hareket ediyorsa olası sorunu aydınlatmak için işlem durdurulduktan sonra venöz iğne içerisinden kontrast madde verilerek venogramlar elde olunur (Resim 10.3). Sorun stenoz veya trombüs ise ya uygun olan başka bir venden kateterizasyon yapılır veya stenotik segment rekanalize edildikten sonra kateterizasyon işlemi tamamlanır.

106 

Anatomik degişiklik nedeniyle kılavuz tel beklenen yolu dışında hareket ediyorsa degişkenliğin türüne göre işlemin şekline karar verilir. (Resim 10.4). Hidrofilik kılavuz tel yardımı ile skopi kılavuzluğunda gerekli manevralar yaptırılarak kateterizasyon tamamlanır veya bu vendeki degişkenlik kateterizasyona uygun değilse başka bir venden kateterizasyon işlemi gerçekleştirilir.

Resim 10.3 : Sağ internal jugüler venden kateterizasyon işlemi denenen

olguda kılavuz telin superior vena kava içerisinde toplandığı görülmüş, bunun üzerine venöz iğneden kontrast madde verilerek venogram elde olunmuştur. Vena kava superiorda azigos arkı inferiorunda oklüzyon bulunan olguda dolaşımın azigos veni ve kolateral venöz yapılar yolu ile sağlandığı görülüyor.

Resim 10.4: Sol internal jugüler venden kateterizasyon denenen olguda

brakiosefalik venin vena cava superior ile birleştiği noktada yaptığı açı nedeniyle (anatomik degişkenlik) kılavuz telin sağ internal jugüler vene yönlendiği görülüyor (A). Skopik gözlem ile kılavuz tele uygun manevralar yaptırılarak sağ atriyuma yönlenmesi sağlamıştır (B).

107 

Landmark tekniği ile kateterizasyon denenen olgularda kateterizasyonu engelleyen sebep bilinmediğinden, işlemin sürdürülmesinde ısrar edilmekte, veya kılavuz telin damar dışına çıkılmış olabileceği düşünülerek gereksiz yere tekrarlayan venöz girişler yapılabilmektedir. Bu gereksiz ısrar sonucu hastada başta vasküler yaralanma olmak üzere diğer perioperatif komplikasyonların görülme oranı artmaktadır.

Kateter ucunun ulaştığı noktanın görülerek uygun konumda bırakılabilmesi skopi kullanımının diğer bir üstünlüğüdür. Landmark teknikte ise kateter boyu tahmini olarak hesaplandığından % 25-40 olguda ideal konumda bırakılamaz.

10.3. Venöz Giriş Bölgesi Seçimi Landmark teknik uygulayıcıları kateterizasyon için genellikle subklavian veni

tercih ederler. Bunun sebebi landmark teknikte subklavian venin, internal jugüler vene göre daha güvenli bir girişe olanak vermesidir. Literatür verileri incelendiğinde, subklavian girişte ortalama; %5 teknik başarısızlık, %3 pnömotoraks , %3 hemotoraks , %5 arteriyel yaralanma oranları elde edilmiştir. İnternal jugüler girişte ise %12 teknik başarısızlık, %0,5 pnömotoraks , %8 arteriyel (karotid) yaralanma raporlanmıştır. Bu oranlar landmark teknikte subklavian venin neden tercih edildiğini açıklamaktadır.

Ancak subklavian venin belirgin olumsuz yanları onun geleneksel venöz giriş yolu olmasına engeldir. Kolun drenajını sağlayan subklavian vende kateter nedeniyle oluşabilecek trombüs, kolda ağrı ve şişliğe, antikoagülan, trombolitik tedavi ihtiyacına ve/veya kateterin çıkartılmasına neden olabilir. Ayrıca hemodiyaliz grefti veya fistülü bulunan olgularda, subklavian vende stenoz gelişmesi ihtimali nedeniyle aynı taraftan venöz kateterizasyon uygulaması yapılamaz. Subklavian ven girişinde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme sıklığı, internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır. Aynı zamanda kostoklavikular ligamentin ve subklavian kasın subklavian vene yaptığı bası, kateter yorulması ve/veya katlanma nedeniyle kateterde kırılma (Pinch-off sendromu) ve embolizasyona neden olabilir .

Görüntüleme kılavuzluğunda her iki yolda kullanmakla birlikte, girişimsel radyologların çoğunun tercihi internal jugüler ven, özellikle sağ internal jugüler vendir. US eşliğinde internal jugüler vene giriş, teknik olarak daha kolay ve pnömotoraks yok denecek kadar azdır.

Sağ internal jugüler ven, kateterizasyonu kolaylaştıran düz bir yol içerdiği ve daha büyük olduğu için, sol internal jugüler vene tercih edilir. Ayrıca sağ internal jugüler venöz giriş, kateterin damar duvarına temas etmeden kalbe direkt ulaşmasını sağladığından, semptomatik stenoz ve trombüs gelişme ihtimali önemsizdir.

108 

İnternal jugüler yolun kullanılmasında da cerrahlar ile girişimsel radyologlar arasında farklılıklar vardır. Cerrahlar arteriyel yaralanma durumunda daha rahat bası uygulanabildiği için yüksek jugüler yaklaşımı tercih ederler. Bu geçici kateterlerde önemli bir sorun oluşturmazken kalıcı kateterlerde keskin bir açılanmaya neden olur. Kateter disfonksiyonu ihtimalini arttırır. Hastanın boynunda estetikolmayan bir görünüm oluşturur. Halbuki girişimsel radyologlar özellikle kalıcı kateterlerde alçak jugüler yaklaşımı tercih ederler. Bu sayede kateter klavikuladan destek alarak yumuşak bir açı yapar.

İnternal jugüler venöz yoldan yerleştirilen geçici (infüzyon veya diyaliz) kateterlerin hastanın boyun hareketlerinde zorluk oluşturması ise bu yolun olumsuz yanıdır. Aynı zamanda subklavian yolla takılan geçici kateterler elbise altına gizlenebilirken geçici jugüler kateterlerin görüntüsü estetikdeğildir. Ayrıca boyun bölgesindeki ter bezlerinin fazlalığı ve boyun hareketleri nedeniyle de internal jugüler venden yerleştirilen geçici kateterlerin enfeksiyon riski subklavian venden yerleştirilenlerden fazladır.

Yukarıda anlatılan risk ve yararlar göz önüne alındığında önerilen tünelli ve port kateterlerde internal jugüler yolun, geçici kateterlerde ise uygulayıcının tecrübesine göre internal jugüler veya subklavian venin ilk tercih olması yönündedir.

Her iki yolun yüksek başarı oranları ile kullanılabilmesi görüntüleme kılavuzluğunda kateterizasyonun üstünlüklerinden biridir.

Geleneksel olmayan yollardan (translomber inferior vena cava, eksternal jugüler ven, hepatik venler, internal mamarian ven…) yapılacak kateterizasyonlar yalnızca görüntüleme kılavuzluğunda gerçekleştirilebilir.

10.4. Görüntüleme kılavuzluğunda Kateterizasyonun Olumsuz Yönleri Görüntüleme kılavuzluğunda kateterizasyon yapılabilmesi için US, skopi ve bu

aletler ile kateterizasyon yapma konusunda deneyimli personele ihtiyaç vardır. Bu bileşenlerin hepsinin aynı merkezde ve her ihtiyaç duyulduğunda hazır bulunması ne yazık ki her zaman olası değildir.

Bu cihazların temin edilmesi belli bir maliyet gerektirmektedir. Oysa ki landmark teknikte deneyimli bir uygulayıcı bulunması yeterlidir.

Skopik gözlem esnasında hastanın ve personelin radyasyona maruz kaldığı da göz önünde bulundurulmalıdır.

Tüm kateterizasyon işlemlerinin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yapılması da girişimsel radyologların sayısı göz önüne alındığında olanaksızdır. Ayrıca girişimsel radyologlar bir çok farklı vasküler veya non vasküler işlem yapmaktadır. Bu işlemler içinde kateterizasyona ayrılabilecek süre sınırlıdır.

109 

10.5. Son Söz Görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda venöz kateterizasyon tekniği,

landmark tekniğe göre, perioperatif ve erken dönem komplikasyon oranlarının düşüklüğü ve işlem süresinin kısalığı açısından belirgin üstünlüklere sahiptir. Dünya literatüründe de iki yöntemi karşılaştıran çok sayıda yayın vardır.

Uzun süreli infüzyon veya total parenteral beslenme gereksinimi olan ve eşlik eden ciddi sağlık sorunları bulunan olgularda, işlemi mümkün olan en az komplikasyon ile tamamlamanın hasta açısından ne kadar önemli olduğu açıktır. Bu tür hastaların özellikle uzun süreli kateterizasyon (subkutan venöz port, kalıcı kateter) ihtiyacı vardır.

Yukarıda sayılan üstünlükler ve olumsuz yönler birlikte değerlendirildiğinde, bu

hizmetin sunulduğu merkezlerde, uzun süreli kateterizasyon gerektiren olgular ile geçici kateterizasyonunda zorlanılan hastalarda, görüntüleme kılavuzluğunda kateterizasyonun seçilmesi gereken yöntem olduğu görülecektir.

110 

KAYNAKLAR

1) Ray CE. Central Venous Access. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2001

2) Funaki B, Central Venous Access: A Primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309–18

3) Crowley JJ. Vascular Access. Techniques in Vascular and Interventional Radiology 2003:6(4): 176-181

4) Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access. Br J Anaesth 2004;92: 722-34

5) Tan PL, Gibson M. Central venous catheters: the role of radiology. Clinical Radiology 2006; 61: 13–22

6) Hind D, Calvert N, McWilliams R. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 1-7

7) Krupski G, Froschle GW, Weh FJ, Schlosser GA. Central venous access devices in treatment of patients with malignant tumors: Venous port, central venous catheter and Hickman catheter. Cost-benefit analysis based on a critical review of the literature, personal experiences with 135 port implantations and patient attitude. Chirurgie 1995;66:202-7.

8) Morris SL, Jacques PF, Mauro MA. Radiology-assisted placement of implantable subcutaneous infusion ports for longterm venous access. Radiology 1992;184:149-51.

9) Ganeshan A, Warakaulle DR, UberoiS R. Central venous access. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30: 26–33

10) Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR et al. Management of venous port systems in oncology: a review of current evidence. Erişim:9 Eylül 2007 Annals of Oncology Kayıt No:10. 1093 /annonc/mdm272

11) A,Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheter in cancer treatment. Surgery 1982; 92: 706–12.

12) Stenqvist O, Curelaru I, Linder LE, Gustavsson B. Stiffness of central venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: 153-157

13) Sandhu J. Techniques for conventional access to central veins. Tech Vasc Interv Radiol 1998; 1: 125-32

14) Timsit JF, Sebille V, Farkas JC, et al. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients: A prospective randomized multicenter study. JAMA 1996; 276:1416–20

111 

15) Altunel E, Oran İ, Parıldar M, Memiş A. Santral venoz kateter disfonksiyonlarında girişimsel radyoloji. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;10: 69-77

16) Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000; 85: 188-91

17) Laméris JS, Post PJ, Zonderland HM, Gerritsen PG, Kappers-Klunne MC, Schütte HE. Percutaneous placement of Hickman catheters: Comparison of sonographically guided and blind techniques. AJR 1990;155:1097-99

18) Çil BE, Canyiğit M, Peynircioğlu B, Hazırolan T, Çarkacı S, Çekirge S, Balkancı F. Subcutaneous venous port implantation in adult patients: a single center experience. Diagn Interv Radiol 2006;12: 93-98

19) Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007;7: 645–57

20) Bakır M. Kateter enfeksiyonlarında epidemiyoloji, etyoloji ve patogenez. Ankem Dergisi 2000;14:4 56-9

21) Erdem İ. İntravasküler kateter enfeksiyonları. Flora 1999;4: 75-81 22) Özkocaman V. Tünelli santral venöz kateterle (Hickman Tipi)ilişkili

enfeksiyonların tanımlanması ve tedavisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;28: 101-3

23) Leblebicioğlu H, Öztürk R. Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlar: Tanı ve önlem metodlarında yeni yaklaşımlar. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2: 97-105.

24) Gray WJ, Bell WR Fibrinolytic agents in the treatment of thrombotic disorders. Semin Oncol 1990;17: 228–37

25) Asch MR. Venous access: options, approaches and issues. Can Assoc Radiol J 2001;52: 153-64

26) Polderman KH, Girbes A. Central venous catheter use. Intensive Care Med 2002; 28:1-17

27) Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. The New England Journal of Medicine 1997;336:1506-11

28) O'grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2002;30: 476-89

29) Augoustides JG, Horak J, Ochroch AE, et al. A randomized controlled clinical trial of real-time needle-guided ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university anesthesia department. J Cardiothor Vasc Anesth 2005;19: 310-15

30) Troianos CA, Jobes DR, Ellison N. Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. Anesth Analg 1991;72: 823-26

112 

31) Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulationof the internal jugular vein. Circulation 1993;87: 1557-62

32) Augoustides JG, Diaz D, Weiner J, et al: Current practice ofinternal jugular venous cannulation in a university anesthesia department: Influence of operator experience on success of cannulation and arterial injury. J Cardiothor Vasc Anesth 2002;16: 567-71

33) Karakitsos D, Labropoulos N, Groot ED. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Critical Care 2006;10: 162-70

34) Docktor BL, Sadler OJ, Gray RR, et al. Radiologic placement of tunneled central catheters: rates of success and of immediate complications in a large series. AJR 1999:173: 457-60

35) Craus W, Giacomo AD,Tommasino U. Totally Implantable Central Venous Access:15 years’ experience in a single unit. The Journal of Vascular Access 2001; 2: 161-167

36) Lorch H, Zwaan M, Kagel C, Weiss HD. Central venous access ports placed by interventional radiologists: experience with 125 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 180-84.

37) Funaki B, Szymski GX, Hackworth CA, et al. Radiologic placement of subcutaneous infusion chest ports for long-term central venous access. Am J Roentgenol 1997;169:1431-34.

38) Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein: a retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol 2002; 43:371-75.

39) Schwartz RE, Groeger J, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous ccess devices in cancer patients: a retrospective analysis. Cancer 1997;79: 1635-50.

40) Yıldızeli B, Laçin T, Batırel HF, Yüksel M. Complications and management of long-term central venous access catheters and ports. The Journal of Vascular Access 2004; 5: 174-178

41) Penel N, Neu JC, ClisantS et al. Risk Factors for Early Catheter-related Infections in Cancer Patients. Cancer 2007; 110 (7):1586-1592

42) Türk Hematoloji Dernegi- Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon Kursu Kitabı. Adana: 2006