Arteriyel İnfarktlar

Dr. Eranıl ASLAN

Arteryal anatomi

İnterhemisferik fissürde ilerler CC Genu trafından geriye kıvrılırSingulat sulcus içerisinden seyreder

Hemisfer medialinin anterior 2/3 kesimiFrontal lob inframedial yüzü

Medial bazal ganglion

ACA

M1 (horizantal) İKAdan çıktıktan sonra laterale slyvian fissüre ilerler. Slyvian fissüre girmeden tri-bi furkasyon yaparM2 (İnsular) slyvian fissüründe posterosuperiora ilerlerM3 (operküler) M4 (kortikal) hemisfer lateral yüzünde

Verteks düzeyi ASA sulama alanı,Occipital loblar,Parietal posteroinferior alan, dışında hemisferlerin lateral yüzeyini

Lateral bazal beyin yapılarının çoğu

MCA

P1 prekommunikan CN3 üzerinde laterale seyreder,P2 ambient ambient sisternden geçer, temporal lobun alt yüzüne laterale seyrederP3 quadrigeminal P4 kalkarin fissür içerisinde sonlanır

Hemisferleri inferior yüzünlerinin çoğunuOccipital lobu

PCA

İnme• Arteriyal iskemi/enfarktlar inmenin açık ara en sık nedeni olup inme

olgularının %80’ninden sorumludur.

• Kalan %20 inme olgusunun nedeni hemoraji olup; primer spontan intrakranial hemoraji, travmatik olmayan SAK, venöz oklüzyon arasında dağılım gösterir

İçerik• Akut Serebral Enfarktlar• Subakut Serebral Enfarktlar• Kronik Serebral Enfarktlar• Laküner Enfarktlar• Watershed (Sınır Zon) Enfarktlar

Akut Serebral Enfarktlar• Büyük arterlerin tromboembolik oklüzyonunda en sık tutulan arter

MCAdır• Bunu PCA ve vertebro-baziller dolaşım takip eder.

• ACA en az sıklıkta oklude olan ana kranial arterdir

Akut Serebral Enfarktlar• Akut inmede ‘mutlaka bilinmesi’ gereken 4 soru

• İntrakraniyal hemoraji ya da inmeyi taklit eden lezyon(subdural hematom,neoplazi vb.) var mı? (kontrastsız BT)• Büyük bir damar oklüde mi? (BT Anjiografi)• Beynin geri dönüşümsüz hasara uğrayan bölümü var mı? (Perfüzyon BT)• İskemik penumbra alanı var mı (perfüzyonBT) Tam bir akut inme BT protokolü; kontrastsız BT, BTA, pBT’den oluşur.

Akut Serebral Enfarktlar K’sız BT Bulguları• Hiperdens damar işareti (akut trombüs ile dolu hiperatenüe damar)- En sık MCA’da, daha az sıklıkla intrakranial karotid arter, baziller arter

ve slyvian fissürdeki OSA dalları

(Dens MCA)Klinik; kontralateral üst ektremitede daha belirgin hemiparezi/hipoestezi

(Dens ICA) Amorasiz fugaks (ipsilat monoküler görme kaybı)

(Dens basiller) ve Occipital İnfarkt

(Dens MCA)

• Bulanıklaşmış/silinmiş BC-GC ayrımı -İnsular korteksin kaybı (insular şerit bulgusu)-Bazal ganglionların dansitesinde azalma (kaybolan bazal ganglion bulgusu) • Kama şeklinde parankimal hipodansite ve kortikal sulkuslarda silinme

Daha yukarıdan geçen kesitli

Ayırıcı Tanı• K’sız BT• Hematokrit değerlerinde yükselme (arter ven hiperdens)• Arter duvar mikrokalsifikasyonları• Hipodens beyin parankimi (diffüz serebral ödem)

Akut Serebral Enfarktlar pBT Bulguları • Beynin geri dönüşümsüz hasara uğrayan bölümünü ve kurtarılabilir

(penumbra) alanı belirler. Trombolizisden ne kadar yarar sağlayacağını belirlemede kullanılır. • 3 parametresi vardır:

1. -CBV/Serebral kan hacmi: Belirli bir hacimdeki beyin dokusundaki geçen kanın hacmidir.

2. CBF/serebral kan akımı: Belirli bir hacimdeki beyin dokusundan belirli bir zamanda geçen kanın hacmidir.

MTT/Ortalama geçiş zamanı• 3 parametre arasından en belirgin bölgesel anomalileri gösterendir. • Normal geçiş zamanı beyinde mavi izlenir. • MTT’de geçiş zamanı uzadıkça renkler skalanın kırmızı ucuna yaklaşır.

CBV

CBF MTT

Tombolitik Tedavi KE• Kesin; KB>185/110, İntrakranial kanama, Anevrizma ve

AVMalfarmasyon, Plt<100.000, KŞ<50 >400

• Rölatif; Son 3 ayda kafa travması GİS GUS kanama öyküsü Gebelik >80y

Akut Serebral Enfarktlar – MRG - DAG• İskemik atağı takiben dakikalar içerisinde hücrelerde şişme başlar. Bu şişme ADC değerlerinde düşme, DAG’da yüksel intensitesine neden olur. • Sitotoksik ödem, sinyal değişikliği nedeni görülse de bir sebep de

aquaporin-4 düzeylerindeki azalmaya bağlı su difüzyonundaki azalmadır.

• İntraselüler kompartman artarken ekstraselüler hacim azalır. • Buna bağlı olarak su moleküllerinin bu alandaki hareketi

zorlaşır.

Difuzyon ağırıklı görüntüleme için en sık kullanılan sekans hangidisidir?

a.Standart Spin Ekob.Fast Spin Ekoc.Gradient Ekod.Eko-Planar Görüntülme

EPI• En sık EPI sekansı kullanılır. • EPI sekansının en önemli özelliği; kesit görüntüsünün tek RF pulsu ile

oluşturulmasıdır. • Görüntüleme süresi çok kısadır.• fMRG, MRA, MR floroskopi, kardiak MR incelemelerde kullanılır.

Difüzyon MRG• Difüzyon; madde moleküllerinin kinetik enerjileri ile bağlantılı olarak

rastgele hareketleridir. • Doku su moleküllerinin hızlanmış ya da kısıtlanmış mikroskopik

hareketlerinin ölçümüne dayanır.

DAG• Konvansiyonel MR’da(T1,T2) görüntü,su moleküllerinin lokal çevresinin özelliklerini yansıtır.• DAG ise görüntü, dokunun fiziksel yapısını yansıtır(lokal diffüzyon dağılımı)

Anizotropi Su molekülü serbest difüzyona sahipse her yöne eşit dağılım gösterirler, izotropik diffüzon görülür.• Bir şekilde su molekülü dağılımı kısıtlanmışsa moleküller belli bir yönü

tercih ederler• Beyaz cevherdeki yolaklar suyun dağılımını belli bir yöne tercih

etmesine sebep olur, kısıtlar

• Difüzyonun oluşturduğu sinyal kaybı şu şekilde formule edilir: S/S0 = exp (-b.D) S:difüzyon duyarlı gradientS0:difüzyon duyarsız gradient

D: Difüzyon katsayısı; diffüzyonel hareketin hızını ifade eder. Biyolojik sistemlerde difüzyondan başka diğer faktörler de sinyal kaybına neden olacağından D yerine ADC terimi kullanılır. (görünür diffüzyon katsayısı)

• b değeri: Difüzyon duyarlılığı oluşturan gradientin gücünü, uygulanma aralığını, süresini ifade eder. Ne kadar yüksek ise difüzyon duyarlılığı o kadar artar

• DAG temelde T2 sekansıdır, T2A’da hiperintens olarak izlenen lezyon, DAG’da da hiperintens olarak izlenebilir ki, buna “T2 parlama etkisi” denir.

• Bu parlama patolojileri saklayabilir.

b = γ² G² δ² (Δ−δ/3)

B değeri B=0

B=100

B=500B=1000

DAG/Trace DAG/ADC Map• DAG: Görüntü oluşumunda difüzyon yönü,büyüklüğü,T2 sinyaliGradiente paralel liflerde difüzyon hızlı, dik olan liflerde difüzyon kısıtlıdır

Trace DAG: Görüntü oluşumunda difüzyon büyüklüğü ve T2 sinyaliGörüntünün yön bağımlılığını ortadan kaldırır

ADC map: Görüntü oluşumu sadece difüzyon büyüklüğü ile ilişkili,difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır.

DAG ADC Map

T2 Normal DAG ADC Map

Araknoid Kist Epidermoid Kist

T2

DAG

Subakut Serebral Enfarkt• İlk iskemik olayı takiben 48 saat ile 2 hafta arasındaki dönemde

izlenen inmeleri kapsar.• 3-4 gün içinde ödem ve ödemin neden olduğu kitle etkisi maksimum

hale gelir.

Hemorajik Transformasyon• 2 gün ile 1 hafta arasında, hasarlanmış endotelin geçirgenliği artar ve

hemorajik transformasyon meydana gelir. Hemorajik transformasyon tek başına klinik kötüleşmeye neden olmaz, iyi prognoz ile ilişkili olup muhtemelen erken damar rekanalizasyonu ve iyi doku perfüzyonunu yansıtır.• Sonraki 2 hafta ensefalomalazi ve kavitasyon gelişir.

İLK 24 SA

T1A C+ Kontrastlanma T2A sislenme bulgusu

T1A C+T2A

Kronik Serebral Enfarktlar• Vasküler dağılım paternine uygun alanda izlenen hacim kaybı ve

gliosizdir. Atrofiye sekonder etkilenmiş hemisferde komşu sulkuslar ve ipsilateral ventrikül genişlemiştir• Distrofik kalsifikasyon beklenmez.

ENSEFALOMALAZİ

T2 FLAIR

ENSEFALOMALAZİ/GLİOSİZ

Kontralateral serebellumda atrofi bakılmalıdır (çapraz serebellar diaşizis)

(İnfakt, radyasyon, nekroz vb)

Lakün ve Laküner Enfarktlar• Lakünler; 3-15 mm çapında BOS ile dolu kaviteler olup en sık basal

ganglion veya BC’de oluşurlar. Nörolojk semptomlarla ilişkili olmayıp tesadüfi tespit edilirler. Klinik inme ve demans riskinde artış ile ilişkilidir.• Laküner inme; subkortikal veya beyin sapındaki küçük lezyonlara bağlı

gelişen klinik veren inme sendrmudur. Laküner inmesi olan hastaların %20-30u ilk olayın ardından günler sonra bile nörolojik bozulma yaşayabilir. Progresif laküner inme engellenemez ve tedavisi yoktur.

43, K Nörolojik defisit

T1A T2A

FLAIR

Ayrıcı Tanı• Belirgin perivasküler mesafeler: Her yaşta ve lokalizasyonda olabilir

ancak yaşla beraber sayı ve sıklıkları artar. Keskin sınırlı ovoid,lineer, veya yuvarlak iken lakünler irregüler şekilldir.

Watershed infarktlar

• Watershed (sınır) zonlar iki veya daha fazla ana arter sulama alanlarının buluştuğu hipoperfüzyona en duyarlı bölgelerdir.İki tipi vardır:• Eksternal WS Zonları: ACA-MCA arasındaki ve MCA-PCA arasındaki

bölgedir. Daha sık görülür ve çoğu emboliktir. Kama yada giriform tutulum

• İnternal WS Zonlar: Ana serebral arterler ile penetran dallar (lentikülostriar arterler, anterior koroidal dallar) arasındaki alanlardır. Hemodinamik bozulmaya sekonder (carotis stenozu) oluşurlar. Beyaz cevherde tespih tanesi görünümü.

DAGK’sız BT

Multipl Hemorajik Enfakt Odakları

DAG Multipl kısıtlanmış dif odakları