Dr Philippe-Pascal ROSSIER

IRIMED - Lausanne

Introduction à la technique, planches anatomiques

Enfant Luxation congénitale de la hanche

Boiterie aigue/chronique

Hanche de l’adulte jeune Labrum

Abarticulaire

Pubalgie

Nécrose tête fémorale

Hanche du sujet âgé Arthrose

Traumatisme

Incidence de face

Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs en

extension et rotation interne de 15 à 20deg.. Les talons

sont légèrement écartés et les gros orteils en contact.

Le rayon directeur est vertical, centré sur la ligne

médiane à deux travers de doigt au-dessus du bord

supérieur de la symphyse pubienne.

1. sacrum, 2. aile

iliaque, 3. EIAS, 4.

ischion, 5. branche

ilio-pubienne, 6.

pubis, 7. épine

sciatique, 8. toit du

cotyle, 9. tête

fémorale, 10. col,

11. grand trochanter, 12. petit trochanter

La distance foyer-film est idéalement de 1m 50 et au

minimum de 1 mètre.

Une compression abdominale est souhaitable en dehors de

contre-indications

Le cliché est réalisé en apnée.

On gagnera en qualité si l'intestin et la vessie sont vides.

Une préparation du patient est donc souhaitable mais pas

indispensable.

La rotation interne des membres inférieurs permet de bien

"dérouler" les cols fémoraux qui sont ainsi vus de face sur

le cliché. Toutefois, il ne faut pas essayer de forcer une

rotation externe irréductible. corticales internes des diaphyses fémorales.

Les critères de réussite du cliché sont :

* le bassin est visible en totalité (L4 et crêtes iliaques

en haut, massifs trochantériens en bas),

* le bassin est symétrique : superposition de l'axe du

sacrum et de la symphyse pubienne, trous

obturateurs symétriques,

* le sacrum et les sacro-iliaques sont bien visibles,

* les cols fémoraux sont bien "déroulés",

* les grands trochanters sont bien dégagés en

position externe,

* les petits trochanters sont barrés par les corticales interne des diaphyses fémorales

Face antéro-postérieure en charge:

le sujet est debout, en appui symétrique,

pieds nus, dos contre la plaque. Les deux

membres inférieurs sont en rotation interne

de 15 à 20deg.. Le rayon directeur est

horizontal ou ascendant de 5 à 10deg.,

centré sur la ligne médiane à deux travers

de doigt au-dessus du bord supérieur de la

symphyse pubienne.

Ce cliché permet une étude statique

(déséquilibre du bassin par inégalité de

longueur des membres inférieurs, bilan de

scoliose) et peut montrer une majoration ou

l'apparition d'un pincement articulaire coxo-

fémoral.

Par contre sa qualité photographique est

moins bonne que celle du cliché couché en

raison d'une augmentation de l'épaisseur des

parties molles abdominales et d'une certaine

part de flou cinétique

Incidence de face

Le sujet est en décubitus dorsal,

membres inférieurs en extension

et rotation interne de 15 à

20deg..

Les talons sont écartés et les

gros orteils en contact.

Le cliché est réalisé en apnée.

Le rayon directeur est vertical,

centré au milieu du pli inguinal à

un travers de doigt au-dessous

de la ligne unissant l'épine

iliaque antéro-supérieure et le

pubis.

1. toit du cotyle, 2. bord externe du toit, 3. bord

interne, 4. U radiologique, 5. arrière-fond, 6. ligament

rond, 7. bord antérieur du cotyle, 8. bord postérieur, 9.

grand trochanter, 10. petit trochanter, 11. cintre

cervico-obturateur.

Le cliché est réussi si:

* il y a superposition des deux

tubercules des grands trochanters,

* le petit trochanter est barré par la

corticale interne de la diaphyse

fémorale,

* la fossette du ligament rond est peu

visible,

•le col fémoral est bien déroulé.

Remarques : Une discrète inclinaison du rayon

directeur de 10deg. vers la tête permet

l'analyse de la partie antérieure et supérieure

de la tête fémorale (recherche d'une

ostéonécrose aseptique de la tête fémorale au

début ou d'une arthrose au stade initial de la

maladie).

L'étude analytique de l'articulation coxo-

fémorale s'effectue mieux sur une radiographie

localisée de la hanche mais le cliché

d'ensemble du bassin reste fondamental.

Profil médical de Cochin

Le sujet est en décubitus dorsal, en

oblique postérieur du côté à

radiographier de sorte que le plan du dos

fasse un angle d'environ 45deg. avec le

plan de la table. La cuisse à examiner

est fléchie sur le bassin et la jambe est

fléchie sur la cuisse de façon à ce que le

talon soit à la hauteur du genou opposé.

La face externe de la cuisse forme avec

le plan de la table un angle d'environ

30deg.afin de dérouler le col fémoral. Le

rayon directeur est vertical, centré au

milieu du pli inguinal. Les critères de

réussite du cliché sont:

* la tête et le col fémoral sont déroulés et

vus de profil,

* le bassin se présente en 3/4 alaire.

1. toit du cotyle, 2. tête fémorale,

3. grand trochanter, 4. petit

trochanter, 5. épine sciatique

Faux profil de Lequesne

Le sujet est debout, d'abord en profil vrai, côté à radiographier contre la plaque. L'axe du pied est parallèle au bord inférieur de la table.

A partir de cette position, le membre inférieur restant fixe, le patient fait tourner son bassin de 25deg. vers l'arrière de sorte que l'angle formé par le plan de la table et le plan sacré du patient soit de 65deg.. L'utilisation d'un goniomètre permet de mieux positionner le sujet.

Le rayon directeur est horizontal, centré au milieu du pli inguinal de la hanche opposée, environ à 2 travers de doigt au-dessus de l'horizontale passant par le bord supérieur du pubis.

.1. bord antérieur du toit, 2. tête fémorale. 3. bord antérieur du cotyle. 4. grand trochanter. 5. petit trochanter. 7.tête fémorale controlatérale.

Les critères de réussite sont

* les deux têtes fémorales ne sont

pas superposées,

* la tête fémorale du côté à

radiographier est de plus petit

diamètre que la tête fémorale

opposée car elle est située plus près

du film,

* les deux têtes fémorales sont

séparées par le diamètre moyen

d'une tête fémorale.

Cette incidence permet l'étude de

l'interligne coxo-fémoral d'avant en arrière.

Elle est donc particulièrement intéressante

pour la recherche d'une coxarthrose

débutante en dépistant le pincement

précoce de l'interligne.

Elle permet aussi d'évaluer la couverture

antérieure du toit du cotyle.

Par contre l'analyse structurale de l'os sous-

chondral est souvent médiocre.

Pathologie fréquente 6/1000

Proposer diagnostic précoce, non irradiant

Réduire le taux de prises en charge

orthopédique lourde

Examen clinique recherche limitation

abduction

Comment : ULTRASON à UN MOIS DE

VIE

CRITERES DE NORMALITE

Talus osseux saillant

bien développé, d ’orientation normale

(patho: verticalisé), avec zone hyper

sup et hypo inf (recouvert

extérieurement par le petit fessier)

Toit de cotyle creusé

Tête fémorale bien centrée, stable

•CRITERES PATHOLOGIQUES:

- couverture osseuse, opérateur dépendant

- mesure fond cotyle

ne varie pas avec plan de coupe

ni avec l’âge

Motif de consultation très fréquente

Un symptôme, nombreuses étiologies

Du banal au plus compliqué

L’âge

Les étiologies sont très différentes en fonction de

l’âge

1-3 ans

3-10 ans

Après 10 ans

A tout âge

Bilan d’imagerie de base

Radio de bassin face et Lauenstein

Echographie

Pas d’échographie sans radio

Protège gonades pas clair

Ne doit pas masquer une structure osseuse

Variante de la norme

Synchodrose ilio/ischio pubien

L’échographie

Ne permet pas le diagnostic

différentiel

Epanchement intra articulaire

aspécifique

Très fréquente dans cette tranche

d’âge

Bilan biologique parfois trompeur

Kingella Kingae

Imagerie : scintigraphie, IRM

En 2012, IRM

Disponibilité machine importante

Techniques :

grand champ d’analyse 45

cm rachis, bassin, genou

T2 fat sat en 6 minutes

Performance en un temps

d’examen court

Examen IRM (T2) montrant l’existance d’un abcès sous-périosté

à la face antérieure du fémur chez un enfant présentant une

ostéomyélite d’évolution défavorable

Ostéomyélite métaphysaire proximale du fémur droit. Notez l’excentration de la tête

fémorale (aspect de « pseudo-luxation) secondaire à l’épanchement articulaire.

Cette arthrite est secondaire à la diffusion des bactéries dans l’articulation à partir

du foyer métaphysaire

Image IRM évocatrice d’une ostéomyélite chronique touchant la diaphyse fémorale. Notez les remaniements au niveau du canal médullaire.

Radio normales, épanchement

à l’échographie

Synovite aigue transitoire Diagnostic d’élimination, porté à

postériori après guérison

Plus fréquent chez le garçon

Guérison

Attention au diagnostic différentiel

En cas de persistance des

symptômes

IRM

Ostéochondrite (radio à 6 semaines)

Pathologie infectieuse

Épanchement récidivant :

Rhumatisme articulaire

2-year-old girl with transient

synovitis of left hip

Signes précoces

Fracture sous chondrale, coup d’ongle

Condensation épiphysaire

Élargissement de l’interligne articulaire

Aplatissement épiphysaire

Élargissement métaphysaire

Phase d’état

Fragmentation du noyau, col court et large

• IRM examen de référence

– Diagnostic différentiel

– Critères pronostiques

– Prise en charge, suivi

– Extension de la nécrose (injection de

gadolinium) hyposignal de la tête : ischémie

– Dissection sous chondrale

– Cartilage de croissance

– Kystes métaphysaires

10-year-4-month-old

girl with right hip and

leg pain, stiffness, and

limp for 2–3 weeks.

Frontal radiograph

shows pelvic tilt to right

with medial hip joint

space narrowing

Ostéome ostéoïde

Histiocytose X

Dysplasie fibreuse

Traumatismes

Lésion tumorale primitive

Etc..

dysplasie Granulome éosinophile

Kyste osseux essentiel

Ostéome osteoide

Ewing aile iliaque

spondilodiscite

neuroblastome

En plus des pathologies évoquées

Épiphysiolyse

Toute douleur de la hanche dans cette

tranche d’âge doit faire penser à

l’épiphysiolyse

Plus la bascule est importante plus le

risque de complication est grand

Forme progressive la plus fréquente

Tableau

Garçon

Péripubertaire

Enrobé

Aigue : urgence traumatique (risque de

nécrose ischémique de la tête)

Chronique : boiterie insidieuse

Radio

Hauteur de l’épiphyse

Ligne de Klein

Fléche basicapitale

Si on ne prend pas garde de regarder la radiographie du bassin de profil, on peut ne pas faire le diagnostic (glissement épiphysaire à droite)

La radiographie du bassin de profil, objective parfaitement le glissement épiphysaire à droite, mais aussi (à minima) du coté gauche

IRM

Recherche atteinte controlatérale

CT

calculer angle de bascule

complications

rare, mais grave coxite laminaire

Conclusions

toujours des radio dans une

boiterie

selon l’âge des hypothèses

différentes

place de l’IRM même en phase

aigue

Trouble de la marche, durable

persistante et/ou d’aggravation progressive

Épisodique mais récidivante

Diagnostic retardé

Examen clinique difficile, négligé

Douleur difficile à localiser. Certaines douleurs sont projetées (genou, fosse iliaque)

Certaines localisations sont difficiles à examiner (sacro-iliaques, sacrum)

Certains signes généraux (Température) peuvent être absents ou décapités (idem pour la biologie CRP)

Radiographies

Certaines structures sont d’analyse

difficile

Certaines variations de l’ossification

peuvent prêter à confusion

Une radio normale n’élimine pas

certaines pathologies

L’échographie est non spécifique, en

complément à la radio

Avant 5 ans

Ne pas se contenter du diagnostic de synovite aigue

transitoire, même si elle peut être récidivante

Penser à une infection à distance, hanche, ceinture

pelvienne, rachis, genou, pied

Redouter une infiltration osseuse. Hématologique.

Métastase de neuroblastome, histiocytose de

langerhans

Passer assez rapidement à l’IRM au moindre doute

Après 5 ans

Éliminer ostéochondrite primitive tardive

Épiphysiolyse

Ostéonécrose secondaire en particulier

corticoides

Traumatisme/microtraumatisme

Apophysites, enthésopathies, myosites

Bassin, lieu d’insertion de muscles puissants

Si épanchement intra articulaire

évoquer une cause inflammatoire

vérifier la synoviale articulaire

penser à une arthrite chronique

juvénile

IRM indispensable à caractérisation

Diagnostic repose sur ponction et

biopsie

Vérifier sacro-iliaque

Cause tumorale

Kyste col fémoral

Ostèome osteide (difficile, rx tropeuse)

Granulome éosinophile

Ewing

Métastases

Infiltration médullaire de leucémie

Labrum (bourrelet)

Structure fibrocartilagineuse

insérée à la périphérie du cotyle,

appelée ligament transverse

lorsqu’il passe au dessus de

l’échancrure ischio-pubienne

Morphologie triangulaire chez le sujet jeune

Plus ronde chez le patient plus âgé

Epaisseur de 2-3 mm, plus importante en

postérieur

Hauteur de 6-10 mm

Structure très innervée (portion antérieure et

supérieure)

Labrum : fonctions

Amortissement des chocs

Favorise la stabilité

Maintient l’étanchéité de l’articulation

Distribution des pressions (augmente

la surface articulaire de 25%)

Pathologie labrale et atteinte du cartilage

73% des patients avec atteinte labrale ont

une pathologie associée du cartilage

Dans 94% des cas, il s’agit du cartilage

adjacent

Le risque de pathologie cartilagineuse

double en cas de lésion labrale

Normal anatomy in a 43-year-old man with chronic hip pain.

(a)Axial MR image demonstrates the normal triangular cross section of the

anterior and posterior labrum (arrowheads), small perilabral sulci (short

arrows), and cross section of ligamentum teres (long arrow).

(b) Sagittal MR image along the medial joint includes the transverse ligament

(arrowheads).

(c) Midline coronal MR image shows the long axis of the ligamentum teres (short arrow)

and its insertion onto the transverse ligament (long arrow). A normal superior labrum

(curved arrow) and the larger superior perilabral recess (arrowhead) are seen.

(d) On a more posterior coronal MR image, the circular fibers of the zona orbicularis

(arrowheads) are evident, as are the longitudinal fibers of the iliofemoral ligament

(short arrow). A cleft is seen where the transverse ligament and labrum start to merge

(long arrow).

Etiologies

Rare : laxité capsulaire/hypermobilité de hanche

Non discutée et non prouvée

Dégénerescence idiopathique

Traumatisme

Luxation postérieure

Mouvement forcé (hyperabduction, shoot non

retenu)

Dysplasie

Conflit fémoro-acétabulaire

Conflit fémoro-acétabulaire : définition

Contact anormal entre le fémur et

l’acétabulum lors de certains mouvements de

la hanche

Origine

Anomalie morphologique de l’extrémité

supérieure du fémur (type Came)

Anomalie morphologique de l’acétabulum

(type Pincé)

Les deux souvent associées

Sollicitation exagérée de la

hanche lors de certaines

activités

Conséquence

Arthrose précoce de la

hanche

Normal anatomy of the hip joint

allows sufficient space for the head

to rotate properly into the

acetabulum.

In cam- and pincer-type

impingement, abnormal contact

between the proximal femur and the

acetabular rim disturbs adequate

movement.

(a)Cam-type impingement. In this

type of impingement, the

prominence of bone and the

reduced waist to the head-neck

junction cause squeezing of the

aspherical part of the head-neck

junction underneath the

acetabular rim, further damaging

both the cartilage and the labrum.

(b) Pincer-type impingement. Global

or focal overcoverage of the

femoral head by the acetabulum

may lead to this type of

impingement, disturbing adequate

rotation of the head inside the

acetabulum

Conflit fémoro-acétabulaire : type Came

Origine fémorale : contact d’une tête fémorale

anormale avec l’acétabulum lors de mouvements

forcés

Sexe masculin, jeune sportif

Anomalie radiologique classique

Tête fémorale anormale avec hypertrophie de la

jonction tête-collatérale ou antéro-supérieure

Rétroversion fémorale

Coxa vara

Conflit fémoro-acétabulaire : type Pincé

Origine acétabulaire

Contact précoce entre anneau

acétabulaire et jonction tête/col du

fémur

Conflit est résultat de l’anomalie

cotyloïdienne (couverture exagérée)

Sexe féminin, sportive, âge moyen

Anomalies radiologiques classiques

Augmentation globale de la couverture acétabulaire

(coxa profunda/protrusion acétabulaire)

Augmentation focale de la couverture acétabulaire

(rétroversion du cotyle)

Cliché de bassin (centrage pelvis)

Anomalie version acétabulaire

Signe du huit

Fond cotyle

Bord ant

Bord post

AP views show pincer-type findings.

(a) Crossover sign (COS) (arrow). This sign is positive

when the anterior wall of the acetabulum crosses the

posterior border of the acetabulum medial to the lateral rim

of the weight-bearing sourcil area.

b) Excessive acetabular coverage (arrow). This finding is

seen as an extension of the lateral acetabular rim in the

inferior and/or lateral direction.

Normal configuration of

hip with sufficient joint

clearance allows

unrestricted range of

motion (top).

In pincer impingement,

excessive acetabular

overcoverage leads to

early linear contact

between femoral head–

neck junction and

acetabular rim, resulting

in labrum degeneration

and significant cartilage

damage. Posteroinferior

portion of joint is

damaged (contrecoup)

due to subtle

subluxations (center).

In cam impingement,

aspherical portion of

femoral head–neck

junction is jammed into

acetabulum (bottom).

Bilan lésionnel

Anomalies cartilagineuses acétabulum sup fémur

Antéro-sup

Jonction labrum/cartilage

Arthro CT/IRM

Subtypes of labral tears. Schematics show linear complete

tear (A), linear partial tear (B), and distorted tear (C)

linear complete tear (arrow). linear partial tear (arrow).

distorted tear (arrow) partial linear acetabular labral tear (arrow)

identified only on axial oblique images.

Notion de lamination du cartilage

Anomalie du labrum : fissure au

contact atteinte cartilage

Cave récessus physiologique

antérieure et inférieure berge régulière

non transfixiant, absence d’anomalie

associée

Lésions associées

Anomalies du rebord cotyloidien

Os acétabulaire

Anomalies de la face antérieure du

col (herniation pit)

Traitement chirurgicale

Cam FAI.

Note advanced

acetabular cartilage

damage at the anterior

aspect of the

acetabulum (white

arrowheads).

The cartilage is normal

at the posterior aspect

of the acetabulum

(black arrowheads).

An os acetabuli (curved arrow) is present at the anterosuperior aspect of the acetabular rim.

Note the herniation pit (straight arrow) at the anterior femoral head-neck junction.

Pincer FAI.

Note cartilage damage (arrowheads) at the posteroinferior aspect of the

acetabulum.

Labral

tear

(arrow) in

a patient

with cam

FAI

Note the

osseous

bump

(arrowhea

ds) at the

anterior

aspect of

the

femoral

head.

Entité discutée

Source : une seule équipe Ganz et élèves

Pas de causalité avérée

Prise en charge mal définie

Rôle radiologue

Reconnaître et décrire les anomalies

morphologiques

Préciser que cela peut entrer dans le cadre

d’un conflit

laisser clinicien poser le diagnostic