CLAS: una experiencia peruana de participación en salud

Quince años de Administración Compartida con la comunidad

Dr. Ricardo Díaz Romero

Lima, 26 de Agosto del 2009

Breve Glosario

Tres conceptos relacionados pero diferentes:

PAC: Programa de Administración Compartida

CLAS: Comunidad Local de Administración de Salud

Establecimiento de salud: C.S. y P.S.

Expansión de las CLAS

Posiciones de los diferentes actores ante instalación y expansión del PAC

Gremios profesionales Sindicatos de trabajadores de salud Funcionarios del Ministerio de Salud Investigadores Autoridades y líderes locales Miembros de CLAS

Evolución de la expansión de las CLAS

Número / Año 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Centros/ Puestos de salud en CLAS

133 435 611 611 637 985 1242 1461 1927 2155

Número de CLAS 133 432 432 506 510 529 482 570 722 764

Estimado de personas asignadas (millones de personas)

0.9 3 3,2 3,2 4 5 6 7 8 9

Como funcionan las CLAS

Parte II

Qué es una CLAS?

Modelo de gestión en salud

Articula simultáneamente: Nuevos mecanismos de financiamiento, Nuevas formas de gestionar servicios en el

ámbito local Nuevas formas de atender la salud No solamente el aporte de nuevos mecanismos

separados entre sí.

Características del modelo CLAS

Descentralización Capacidad de decisión en el nivel local. Relación

entre dos personas jurídicas de distinta naturaleza jurídica. Relación contractual Estado-CLAS.

Participación Comunitaria En la administración, rendición de cuentas,

monitoreo social de la cantidad, calidad y oportunidad de los servicios.

Características del modelo CLAS

Manejo de recursos públicos bajo normatividad aplicable al campo privado. Supera la rigidez y la burocratización en la

administración de recursos públicos otorgándole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurídica al uso de los mismos.

Planificación local concertada, Supera la planificación vertical o simplemente la

asignación de metas de salud desde el nivel superior, nacional o regional. Responde a un diagnóstico de salud más certero hecho en el nivel local con los agentes locales de salud.

Fuentes de financiamiento

Transferencias del Nivel Central (Ministerio de Salud y nivel regional)

Recursos recaudados como producto de la prestación de servicios.

Adicionalmente: Convenios con el sector privado u otros sectores

públicos. Donaciones Aportes producto de actividades comunales

Administración del Contrato

Suscripción : DISA – CLAS (representantes legales)Contrato de Administración Compartida Administrativo – Documento de derecho privado que

establece compromisos del MINSA y del CLAS. Compromisos del MINSA: Financiar, brindar

asesoramiento técnico y monitorear ejecución de recursos. Proporcionar al CLAS la infraestructura, equipamiento, medicamentos y plazas de personal, para el cumplimiento del Programa de Salud Local.

Compromiso del CLAS: Administrar adecuadamente, contratar personal de salud, comprar los materiales insumos y medicamentos; pero fundamentalmente dar cumplimiento del Programa de Sald Local.

Vigencia de tres años.

El estatuto – reglamento interno de la asociación (normas, objeto, principios, duración, derechos y obligaciones de los miembros, estructura orgánica, patrimonio, recursos, sanciones, remoción, etc.).

- CLAS, conformado por cinco o siete miembros. Elegidos por las organizaciones comunales. El encargado del establecimiento participa como gerente.

- Están organizados en asamblea general, consejo directivo y gerencia.

Administración del Contrato

Administración del Contrato

Asamblea General, máxima autoridad institucional conformada por los miembros descritos.

Poder de decisión y mandato sobre los asociados en el marco de la normatividad.

Da cuenta pública de la Memoria, Balance y Estados Financieros. Mx. : Convocatoria, Elección Pública.

Administración del Contrato

Consejo Directivo Responsable de dirigir y orientar sus aspectos ejecutivos. Integrado por el presidente, un secretario y un tesorero, cargos ad- honorem, elección por asamblea, votación directa – secreta – universal, por un año.

Da cuenta a la asamblea del plan de desarrollo, interactúa con la DISA, supervisa a la gerencia, elabora memoria, documentos contables.

El presidente es representante legal del CLAS con firma suplente para cuentas bancarias.

Administración del Contrato

Gerencia El Jefe del establecimiento sede asume la gerencia; siendo la autoridad prestacional administrativa de la Asociación.

Programa, ejecuta y da cuenta del PSL, del buen uso de los recursos, censo local, objetivos y metas sanitarias, protocolos y normas de calidad MINSA.

El manejo de cuentas es mancomunado por el gerente y el tesorero.

Administración del Contrato

Flexibilidad del gasto:

Reasignaciones internas

Recursos adicionales

Recursos propios

Decisiones discrecionales

Contratación directa del personal

Adquisiciones directas, en función de las metas.

EL PSL. Objeto central del contrato. Documento técnico prestacional que contiene actividades, metas sanitarias y de servicios para un año.

- Las metas se precisan en base a necesidades identificadas y priorizadas por la comunidad y aprobadas por la autoridad de salud.

- Sustenta el presupuesto a transferirse a los CLAS.

Administración del Contrato

Los RDR son de total responsabilidad directa.

- Supervisión, Monitoreo y Evaluación por la DISA.

Todas las adquisiciones del CLAS se incorporan como donación al establecimiento al finalizar del año.

Administración del Contrato

Comparación entre tipo de gestión

Aspectos Gestión MINSA Compartida CLAS Privada

Gestión de personal Administrador MINSA

Administrador CLAS Administrador privado

Régimen laboral Público. Decreto Legislativo 276

Privada. Decreto Legislativo 728.

Público. Decreto Legislativo 276.

Servicios no personales

Servicios no personales

FinanciamientoTesoro público Tesoro público +

Pago de bolsillo (RDR)

Pago de bolsillo

Propiedad del establecimiento

MINSA MINSA Privada

Participación ciudadana

Colaborativa Cogestión Usuarios

Situación actual: de la Administración Compartida a la

Cogestión

Parte III

100%

100%

100%

97%

93%

80%

68%

66%

52%

47%

44%

37%

33%

33%

32%

31%

29%

25%

24%

21%

18%

18%

17%

16%

16%

11%

6%

6%

4%

3%

3%

3%

2%

56%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

TACNA

AREQUIPA

MOQUEGUA

JAEN

M.DE DIOS

PIURA I

CAJAMARCA II

TUMBES

LAMBAYEQUE

LORETO

ICA

SAN MARTIN

HUANUCO

APURIMAC II

ANCASH

AMAZONAS

PIURA II

APURIMAC I

LA LIBERTAD

PASCO

CAJAMARCA III

PUNO

UCAYALI

AYACUCHO

BAGUA

CUZCO

CAJAMARCA I

CALLAO

JUNIN

HUANCAVELICA

LIMA NORTE

LIMA ESTE

LIMA CIUDAD

LIMA SUR

Porcentaje de establecimientos por DISA incorporados a la Administración Compartida

2005

Elaboración: Ministerio de Salud

DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA

SEGÚN NIVELES DE POBREZA SEGÚN NIVELES DE POBREZA 2005 2005

8%

26%

46%

19% 1%

POBRE EXTREMO

MUY POBRE

POBRE REGULAR ACEPTABLE

2,155 ESTABLECIMIENTOS

Elaboración: Ministerio de Salud

80%

Situación actual PAC

Conducción Nacional. Desactivación del PAAG Actualización de normas

Financiamiento a las CLAS

Capacitación

Supervisión

Seguro Integral de Salud

Situación actual PAC

Nombramiento personal médico 2005

Encuentros CLAS: 99, 2000, 2001…

Expansión

Descentralización y Transferencias

Equipos regionales?

Alta rotación de funcionarios

Situación actual CLAS

Operación Administrativa

Operación legal

Gestión de personal: Nombrados, contratados

Funcionamiento organizacional

Planeamiento local: Censos, sistema de información, PSL

Rendición de cuentas

Situación actual: Nuevo contexto Descentralización

Transferencia de competencias y funciones a Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales.

Transferencias hacia las CLAS: pliego del gobierno regional

Ley de Cogestión y participación ciudadana. Proceso participativo en 4 años de trabajo. Principales cambios. Comparación D.S. 01-94 y

la ley. Tareas pendientes

Seguros públicos: seguro integral de salud (SIS) y propuesta de Aseguramiento Universal.

Balance de quince años de Administración Compartida y CLAS

Parte IV

Balance PAC

Hay ajustes pendientes al modelo en tres órdenes de procesos:

Perfeccionar los mecanismos de gobierno, operación y participación comunitaria actualmente establecidos.

Reubicarlo como parte del proceso de descentralización y democratización del Estado.

Inscribir en un nuevo marco social y de desarrollo local sostenible.

Balance PAC: aspectos negativos

No se han realizado evaluaciones nacionales del PAC y las CLAS.

Principales problemas en el gobierno y la gestión del PAC

Principales problemas en la operación local / regional.

Falta de difusión de información amplia y extensa sobre el Programa de Administración Compartida.

Aún no se consagra como política de Estado

Balance PAC: aspectos negativos

No se ha definido la relación de la Administración Compartida con el seguro público de salud.

Desde el año 2003 de desarticuló el equipo técnico del nivel nacional en el MINSA y ninguna instancia asumió las funciones.

Desde el año 2002 no se ha incorporado ningún establecimiento adicional al programa de Administración Compartida.

Desde el año 2003 el PAC carece de financiamiento para la capacitación, supervisión y encuentros entre CLAS.

Balance PAC: aspectos negativos

Se ha restringido la posibilidad que las CLAS puedan comprar medicamentos a otros proveedores como se hacía en la primera etapa del PAC. Esto genera falta de disponibilidad o disponibilidad no oportuna de medicamentos.

Los censos locales de salud han dejado de realizarse en las CLAS y por tanto se carece de información real para elaborar un planeamiento que responda a las necesidades locales.

No se continuaron los Encuentros entre CLAS o se han realizado esporádicamente siendo su cobertura limitada.

Balance PAC: aspectos positivos

Resultados en la atención de salud.

Eficiencia del manejo de recursos.

Es posible incorporar la legislación privada a la administración de recursos del tesoro público.

Se han flexibilizado los procedimientos administrativos.

Introdujo el uso de contratos como instrumento de acuerdo entre la comunidad y el gobierno.

Balance PAC: aspectos positivos

Establece la primacia de los planes (PSL) como objeto del contrato.

Se ha descentralizado la gestión de los servicios, permitiendo asignación directa al nivel de ejecución.

la población tiene espacio formal de la participación en la administración y control del uso de los recursos públicos;

la población tiene acceso a información sobre el funcionamiento y financiamiento de los servicios.

Balance PAC: aspectos positivos

Se ha detenido la tendencia a la amenaza de la desactivación del Programa de Administración Compartida por parte de funcionarios o gobiernos de turno.

Se instituyeron los “Encuentros Interregionales de CLAS” desde el año 1999 y los “Encuentros Intraregionales de CLAS” desde el año 2000.

La modalidad privada también puede ser comunitaria y de progresiva eficiencia social (no sólo empresarial).

Promueve el empoderamiento ciudadano