Dr.Eylem Özten Üsküdar Üniversitesi

Tanım

Etiyoloji

Sınıflama

Klinik Görünüm

Dissosiyasyon, bellek, kimlik ve bilincin olağan bütünleştirici işlevlerinde bozulma olması ile karakterize bir durumdur.

Brunet A, Holowka DW, Laurence JR. Dissociation. In Encyclopedia of the Neurological Sciences (Eds MJ Aminoff,

RB Daroff):304-307. San Diego, Academic Press,2001.

Dissosiyasyon, travmatik yaşantıların kabul edilemez psikolojik ve fiziksel acılarını uzak tutmak için kullanılan bir savunma süreci olarak tanımlamıştır.

Dissosiyasyon, travmatik yaşantı sırasında eşlik

eden ölüm ya da kontrolü kaybetme korkusuna yanıt olarak ortaya çıktığını vurgulanmıştır.

Kihlstrom JF. Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:227-253.

Dissosiasyon travma sırasındaki dehşetin, kişinin

sıkıntısının, katastrofik deneyimlerinin izole edilmesini sağlayan bir mekanizmadır. İşlevsel bir mekanizmadan çok kişinin yaşamının travmatik içerik barındırmayan zamanlarında da devreye girmektedir.

Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 3rd edition. Washington DC, American Psychiatric Publishing, 2000.

Dissosiyatif bozukluklar tüm psikiyatrik bozukluklar içerisinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla bağlı olandır.

Şar V. Trauma and dissociation in context: personal life, social process, and public health. J Trauma Dissociation 2008; 9:1-8.

Dissosiyasyon ve dissosiyatif bozukluklar için

çeşitli etiyolojik faktörler belirtilmiş ve bunlarla

ilişkili etiyolojik teoriler ortaya atılmıştır.

Loewenstein RJ, Putnam FW. The dissociative disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry ,8th ed. (Eds BJ. Kaplan,

VA. Sadock):1844-1901. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 2004.

Travmaya tepki olarak dissosiyasyon modeli: Çocukluk çağı travmatik

yaşantıları ve diğer travmatik yaşantıların, içerisinde dissosiyasyonun da

bulunduğu psikopatolojiler gelişiminde rolü olduğu vurgulanmaktadır.

Patolojik dissosiyasyonun sınıflandırma modeli: Bu modelde normal,

sağlıklı düzeyde dissosiasyonun yanı sıra dissosiyatif birey tanımlanmıştır.

Çevresel etkenler ile dissosiyatif bireyde patolojik dissosiasyonun ortaya

çıktığı belirtilmiştir.

Dissosiyasyonun gelişimsel modeli: Erken travmatik yaşantıların etkili

olarak zaman içinde patolojinin arttığı belirtilmiştir.

Hipnotik model: Bu modele göre travmatize olmuş birey, tekrarlayan

travmatik deneyimlere karşı bir savunma olarak otohipnozu

kullanmaktadır ve bu da süreç içinde devam ederek hastalığı

oluşturmuştur.

Farklı davranışsal durumlar modeli: Çevresel etkenlerin tetiklediği bilinç

durumunun hızlı değişmesi olarak tanımlanmıştır.

Nörolojik modeller: Erken travmatik yaşantıların santral sinir sistemini

etkileyerek dissosiyatif belirtilere neden olabileceği düşünülmüştür.

Travmalar ve psikopatolojiler arasındaki ilişkiyi incelerken travmanın

oluşturduğu nörobiyolojik mekanizmalarda erken dönemde karşılaşılan

ihmal ve istismar yaşantıları, HPA aksını aktive ederek hafıza ve duygu

kontrol mekanizmaları üzerinde olumsuz etki oluşturmakta, gelişmekte

olan beynin depresyon, anksiyete ve disosiasyona yatkınlığını arttırdığı

belirtilmiştir.

Nörolojik modeller: Orbitofrontal lobun erken psikolojik travmadan

etkilendiği bu noktadan hareketle özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu

için orbitofrontal bölgeyi merkez alan bir nörobiyolojik model önerilmiştir.

DKB hastalarında, orbitofrontal hipoperfüzyon gösterilmiş olması bu

düşünceyi desteklemektedir. Ayrıca, DKB hastalarında normal kontrollere

göre hipokampus ve amigdalanın küçüldüğü ve parahipokampal girusta

küçülme ile psikolojik ve bedensel disosiyasyon arasında güçlü bir bağıntı

olduğu gösterilmiştir.

Şar V, Ünal SN, KızıltanE, et al. HMPAO SPECT study of cerebral perfusion in dissociative identity disorder. J Trauma Dissoc 2001; 2: 5-25.

Şar V, Ünal SN,Öztürk E. Frontal and occipital perfusion changes in dissociative identity disorder. Psychiatry Res-Neuroimaging 2007; 156: 217-223.

Shore AN. The experience-dependent maturation of a regulatory system in the orbital prefrontal cortex and the origin of developmental psychopathology.

Dev Psychopathol 1996; 8: 59-87.

Forrest K. Toward an etiology of dissociative identity disorder: a neurodevelopmental approach. Conscious Cogn 2001; 10: 259-263.

Vermetten E, Schmal C, Lindner S, et al. Hippocampal and amygdalar volumes in dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 2006; 163: 630-636.

Ehling T, Nijenhuis ER, Krikke AP. Volume of discrete brain structures in complex dissociative disorders: preliminary findings. Prog Brain Res 2008; 167:

307-310.

Dissosiyasyonun etiyolojisiyle ilgili modellerin

hemen hepsi dissosiyasyonun temelinde çocukluk

çağı travmalarının olduğu görüşü üzerine

kurulmaktadır.

Dissosiyasyon ilk Pierre Janet tarafından

tanımlanmış olup,

Steinberg; amnezi, depresonalizasyon,

derealizasyon, kimlik konfüzyonu ve kimlik

değişimi beş temel dissosiasyon tanımlamıştır.

DSM-5’e göre

1. Dissosiyatif kimlik bozukluğu:İki ya da

ikiden çok ayrı kişilik durumu ile belirli

kimlik bölünmesi, sıradan bir unutkanlıkla

açıklanamayacak şekilde günlük olayları,

önemli, kişisel bilgileri ya da travmatik

olayları hatırlarken yineleyici boşuklar olması

2. Dissosiyatif amnezi: Sıradan bir unutkanlıkla

açıklanamayacak şekilde genellikle travmatik ya da gerginliği

tetikleyici yaşamsal öyküyü hatırlayamama

3. Derealizasyon-Depersonalizasyon bozukluğu: Sürekli ya da

yineleyici olarak kendine yabancılaşma, gerçekdışılık

yaşantıları

4. Tanımlanmış diğer bir dissosiyasyon bozukluğu: Klinik

açıdan sıkıntı oluşturan, işlevselliği bozan, dissosiyatif

bozukluğun belirgin olduğu ancak diğer tanı gruplarından

birine girmeyen

5. Tanımlanmamış dissosiyasyon bozukluğu

DSM-5’te Disosiyatif bozukluklarda DSM-

IV’e göre bazı değişiklikler yapılmıştır.

DSM-IV’te Depersonalizasyon bozukluğu zaten derelizasyon

belirtileri içermekle birlikte DSM-5’te Depresonalizasyon

Bozukluğunun ismi Depresonalizasyon/Derealizasyon

Bozukluğu olarak değiştirilmiştir.

DSM-IV’te Dissosiyatif amnezi ve

Dissosiyatif füg iki ayrı bozukluk olarak

tanımlanmışken, disosiyatif füg zaten amnezi

ile birlikte görüldüğünden dolayı DSM-5’te

Dissosiyatif füg, dissosiaytif amnezinin bir

belirleyicisi olarak belirtilmiştir.

DSM-5’te Dissosiyatif kimlik bozukluğunda A

tanı ölçütünde kimlikler arasındaki geçişin

kişinin ifade etmesi ya da çevresi tarafından

gözlenmesi koşulu konmuş,

B tanı ölçütünde ise sıradan unutkanlıkla

açıklanamayacak şekilde anımsanan olaylarda

boşluklara değinilmiştir.

Disosiyatif hastalar kronik depresif özellikler gösterebilirler. Özellikle disosiyatif kimlik bozukluğu hastaları eş tanılı major depresif bozukluğun yanı sıra depresyonu çoğu zaman “ben kendimi bildim bileli böyleyim” biçiminde anlatılır ve başı sonu belirli depresyon epizodları tanımlamakta güçlük çekilir. Yapılan standart biyolojik duygudurum bozukluğu tedavilerine genellikle yanıt alınmaz.

Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Konversif belirtiler, Türkiye’de konversiyon hastaları

üzerinde klinik ortamda yapılan çalışmalar, bu

kişilerin yaklaşık olarak üçte bir ile yarısında bir

disosiyatif bozukluğun açık olarak bulunduğunu

göstermektedir.

İntihar girişimleri, kendi bedenine zarar verme

davranışları

Cinsel kimlik ve yönelim gerekse cinsel işlev ile ilgili olarak

birçok sorunlara yol açabileceği gibi, ilişkilerde de güçlükler

ve evlilik problemleri nadir değildir. Çocukluk çağı cinsel

tacizine sık rastlanan böyle bir hasta topluluğunda cinsel

sorunlara sık rastlanması esasen beklendik bir durumdur.

Baş ağrıları, diğer somatik ağrı yakınmaları

Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp

Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı

Anksiyete semptomları

Duygulanımda labilite, irritabilite, öfke kontrolsüzlüğü

Dalgınlık

Disosiyatif semptomları olan hastalar ve özellikle disosiyatif

kimlik bozukluğu hastalarının en az yarısı sınırda kişilik

bozukluğu ölçütlerini doldurabildiği gösterilirken, sınırda

kişilik bozukluğu ölçütlerini dolduran kişilerin üçte ikisinde

birinci eksende bir disosiyatif bozukluk tanısı konulabileceği

ortaya çıkmaktadır.

Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp

Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif psikoz özellikle Dissosiyatif kimlik bozukluğu hastalarında bozukluğun seyri sırasında bir kriz dönemi olarak ortaya çıkabilmektedir. Bu sırada davranışlarda ileri derecede kontrol kaybı meydana gelmekte, varsanılar tabloya egemen olmakta ve içgörü kaybolmaktadır. İntihar girişimlerine de neden olabilmekte, birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayan bir süre içersinde aniden düzelme ile sonuçlanmaktadır. Çoğu hasta disosiyatif psikoz dönemine amnezik kalmaktadır.

Disosiyatif Kimlik Bozukluğu: Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları İle İlişkili Bir Psikopatoloji Vedat ŞAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul, Klinik Gelişim

Dissosiyatif bozukluk tanısı almadan da panik bozukluk,

obsesif kompulsif bozukluk, bipolar bozukluk, travma sonrası

stres bozukluğu gibi bir çok psikiyatrik hastalığa dissosiyatif

semptomların eşlik edebildiği, bu durumun tanı karmaşası

yaratabildiği belirtilmiştir.

Derealizasyon ve depersonalizasyon başta olmak üzere pek

çok dissosiyatif belirti hem dissosiyatif bozukluklarda hem de

anksiyete bozukluklarında yaygın olarak görülmektedir.

Buradan hareketle her iki hastalığın eş tanılı olarak

bulunduğu, hem de anksiyetenin şiddetinin dissosiasyonu

arttırdığı üzerinde durulmuştur.

Foa EB, Hearst-Ikeda D. Emotional dissociation in response to trauma. Handbook of dissociation: Springer;

1996. p. 207-24.

Bremner JD, Brett E. Trauma-related dissociative states and longterm psychopathology in posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress. 1997;10(1):37-49.

Dissosiyatif bozukluk panik bozukluk, sosyal anksiyete

bozukluğu, travma sonrası stress bozukluğu, akut stress

bozukluğu, özgül fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu, bipolar

bozukluk eş tanıları, tablonun karmaşıklaşması, tanının

atlanması ve bunların kötü prognoz üzerine etkisi bir çok

çalışmada vurgulanmıştır.

Segui J, Ma M, Garcia L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M. Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Comprehensive Psychiatry. 2000;41(3):172-8.

Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O. Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases. Journal of Clinical Psychiatry. 2003.

Bryant RA, Brooks R, Silove D, Creamer M, O’Donnell M, McFarlane AC. Peritraumatic dissociation mediates the relationship between acute panic and chronic

posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2011;49(5):346-51.

Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS, editors. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a metaanalysis. Annual Meeting of the International

Society for Traumatic Stress Studies, 14th, Nov, 1998, Washington, DC,

Ayrıca dissosiyatif bozukluk, duygudurum bozuklukları ve

anksiyete bozuklukları arasında etiyolojik olarak da bir bağ

kurulmuştur. Çocukluk çağı travmalarının anksiyete

bozuklukları ve duygudurum bozukluklarında da sık

görüldüğü bu nedenle dissosiyatif bozuklukla eş tanılı

bulunma ve bu durumda tablonun tanınabilirliğini zorlaştırdığı

belirtilmektedir.

Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorder and comorbidity in abused and neglected children

grown up. Archives of general psychiatry. 2007;64(1):49-56.

Simon NM, Herlands NN, Marks EH, Mancini C, Letamendi A, Li Z, et al. Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and

poorer quality of life and function in social anxiety disorder. Depression and anxiety. 2009;26(11):1027-32.

Hovens JG, Giltay EJ, Spinhoven P, van Hemert AM, Penninx BW. Impact of childhood life events and childhood trauma on the onset and

recurrence of depressive and anxiety disorders. The Journal of clinical psychiatry. 2015;76(7):931-8.

Özetle; Çocukluk çağı travmalarının önemi

Dissosiasyonun faklı klinik görünümlerde ortaya çıkabildiği

Klasik dissosiyatif bozukluk tanısı ile ve bunun dışında da

dissosiyatif semptomların bir çok psikiyatrik hastalık ile

beraber görülebileceği, tablonun tanınabilirliğini

zorlaştırabileceğini, özellikle atipik tablolarda, tedaviye

yanıtın sınırlı olduğu durumlarda düşünülmesi gerektiği

TEŞEKKÜRLER