Karmakarışık Gebelik ve Lohusalık

Doç Dr Esra Yazıcı Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

2017- Psikiyatri Zirvesi

1

Karmakarışık olan

Kadın olmak mı? Gebe - lohusa olmak mı?

2

Kadın olmak ve DDB

• Bipolar I kadın erkek oranları benzer

• Bipolar II, hızlı döngülü ve mixed epizod kadınlarda daha fazla

• DDB kadınlarda daha fazla

• Di Florio et al, JAMA Psy, 2013

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

3

Cinsiyet ve Duygudurum

Kadınla erkek arasındaki fark

puberte ile başlıyor - menapozla sonlanıyor

4

• D. Deechter et al 2007 5

Menarş

• Erken / geç menarş→ olumsuz etki

• Düzensiz menstrüasyon (ilk 5 yıl) → DDB riski↑

• Ergenlik döneminde çatışma ve ruhsal sorunlar DDB için öngördürücü

6

Premenstrüel dönem

• Luteal fazda görülen psikiyatrik semptomlar

• Düzenli adet görmekte olan kadınların %75i

semptomatik

• 3-8% PMDD

7

Gebelik

Her üçay için değişebilen epidemiyolojik veri

8

9

Doğum sonrası dönem

• Duygudurum bozuklukları ve psikoz için

• başlangıç • alevlenme • tekrarlama riski↑ (..->%80)

10

Perimenapozal dönem

• VMS

• Duygudurumda hızlı geçişler

• İritablite, ateş basmaları, gece terlemeleri

11

Menapoz

12

Perinatal Dönem

Bizim odağımız

Karma epizodlar

Karma Depresyon

13

Stahl 2017 14

Perinatal Dönem

15

Perinatal dönemde duygudurum özellikleri

• Değişken duygudurum- dalgalanmalar

• Hormonal dengelerde değişiklik

• Yeni bir role hazırlık

• Bilişsel süreçler

• Bedensel değişiklikler

• Sosyal yaşama ait değişiklikler

• Uyku düzeni

16

• Kadınların %3-6 sında major depresyon atakları ilk perinatal dönemde başlıyor.

• Postpartum depresyon ataklarının %50si gebelikte başlıyor

• Postpartum hüzün yaşayan kadınlarda sonra depresyon riski daha fazla

• APA-2013

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

17

Hasta zaten bipolarsa

• Bipolar kadınlarda gebelik döneminde atak geçirme ihtimali 25%–35%

• Ancak ani ilaç kesiminde bu risk %70-80lere çıkıyor (35-50 bandında)

• Yonkers KA 2011

• Viguera AC 2011

• Doyle 2011

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

18

Karma Epizod

19

Perinatal dönemde karma epizod

• Gebelik dönemi bipolar bozukluk için (I-II) riskli

• Gebelikte karma epizod riski normale göre artıyor

• Depresyon azalıyor - mani aynı

• Postpartum dönem tüm mood epizodları için gebeliğe göre daha riskli

• En çok depresif epizod görülüyor

viguare et al 2011

20

viguare et al 2011

21

Risk etmenleri-DDB

• Ailede Postpartum psikoz

• Ağır depresyon öyküsü

• Postpartum mood epizod

22

Bipolar Bozukluk

Unipolar Bozukluk

Yonkers KA 2011 Viguera AC 2011

• Spontan abortus

• Ekonomik – Sosyal sorunlar

• Aile içi şiddet

Risk etmenleri -DDB

• Genç yaş

• Genç hastalık başlangıç yaşı

• Daha önce gebelikte atak geçirmiş olmak (3 kat)

• Hastalığın başlangıç (erken yılları)

• Bipolar tanı > Unipolar tanı (1.5 kat)

• İlk gebelikler (ilk 3 gebelik 1>2>3>..)

Viguera et al 2011, Di Florio 2014

23

Risk etmenleri- DDB

Duygulanımsal mizaç özellikleri

24

(Affective temperaments)

Perinatal dönemde ‘duygudurum bozuklukları’ olmayan kadınlarda da ‘duygudurum değişiklikleri’ oluyor mu?

25

26

27

Çalışma 2- sakarya 2016

0

2

4

6

8

10

12

Depressive Cyclothymic Hyperthymic Irritable Anxious

3rd trimester

non-pregnant

*

28

Çalışma 2

4,9 4,41 4,92 4,44 5,46 4,87

6,79 6,08

6,61 5,56

7,01 6,23

8,29 10,2

11,37

10,78

10,53 10,7

2,7 2,17

2,79

2,49

2,43 2,53

5,11 4,9

5,37

4,41

5,36 5,67

0

5

10

15

20

25

30

35

non-pregnant 1st trimester 2nd Trimester 3rd trimester postpartum 1stmonth

postpartum 2ndmonth

mean scores of affective temperaments during pregnancy and postpartum period

Anxious

Irritable

Hyperthymic

Cyclothymic

Depressive

29

• Postpartum dönemde

• 1. ayda depresif

• 2. ayda anksiyöz özellikler

ön plana çıkıyor

Gebellikte daha ötimik - hatta daha hipertimik özellikler

30

Gebelikte karmaşık duygudurum

Gebelikte karmaşık

duygudurum Karma epizod İlişkili etmenler

31

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

32

Ani ilaç kesme

Tedavi edilmezse?

Suisidalite

Psikotik belirtiler Tedavi

33

34

• Bipolar kadınlarda lityumu aniden kesmek ile kademeli kesmek arasındaki fark değerlendirildiğinde (63.3% versus 37.1%).

Table 2 of 2

TABLE 2

35

Aynı çalışmada postpartum vs kontrol relaps

70% versus 24%

36

Ani ilaç kesiminde

• Relaps-rekürrens riski artıyor

• Daha erken relaps

• Daha ağır nöbet

• Daha uzun süreli nöbet

• Daha fazla psikotrop gereksinimi

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

37

38

Psikotik belirtiler • 0.5-1/ 1000 kadında psikotik

belirtilerin eşlik ettiği duygudurum atağı

• BB veya depresyon öyküsü olan kadınlarda psikotik belirti riski artıyor

• Aile öyküsü olanlarda risk artıyor

• Daha önce psikotik belirtili bir mood epizod geçiren kadında sonraki doğumda risk %30-50

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

39

özkıyım riski • Perinatal dönemde suisid girişimi

psikiyatrik hastalığı olan kadınlarda %12 (%4’ü gebelik- %8i postpartum dönem)

• Gebelikte özkıyım oranları normalden daha

düşük ama yine de dikkat

• Gebelikte: sosyal stresör, bağımlılık, düşük risk etmeni

• Postpartum dönemde: duygudurum disregülasyonu

Postpartum dönemde hem suisid girişim hem infantisid girişimi açısından dikkat

Gressier 2017

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

40

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

41

Tedavi edilmemiş bipolar bozukluk

Bebeklik döneminde • Sezeryan • Düşük doğum ağırlığı • Küçük kafa çevresi • Neonatal hipoglisemi • Artmış yenidoğan hastane

müracaatı

Bodén R, BMJ. 2012.

Annede •BB’a ait problemler •Madde kullanımı •Sigara kullanımı •Obesite

Bebekleri büyüdüğünde •Affektif bzk •Anksiyete bzk •Yıkıcı davranım bzk •Dikkat bellek bzk •Sosyal işlevselliklte bozulma Duffy A et al 2007, Henin A et al 2005, Hirshfeld-Becker DR 2006

Gebelikte Antepartum hemoraji Plasenta previa Gestasyonel hipertansiyon Gestasyonel diabet Erken doğum Rusner 2016

42

Tedavi • Perinatal dönem bipolar

alevlenme için riskli bir dönem

• İlaçların aniden kesilmemesi çok önemli

• İlk üçay ilaç kullanımında dikkatli olunmalı

• Yakın takip • Teratojenite ve hastalık

riskleri için kar-zarar dengesi

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

43

Bipolar mani ve karma atakta

tedavide antipsikotik seçeneği

• Haloperidol ve İKA duygudurum

dengeleyicilerden etkili olabilir

• Ciprani A. Et al Lancet 2011

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

44

Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis

Ciprani A. Et al Lancet 2011

45

Unipolar depresyon karma atak

• BB için öngördürücü • Özellikle postpartum

dönemde!!! • Normalde antidepresan

kullanımından kaçınmak veya duygudurum dengeleyici eşliğinde kullanmak öneriliyor

• Gebelerde monoterapi önemli

• Hastaya özgü, hasta ile birlikte karar

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

46

• İyi bir hasta-hekim ilişkisi

• Anamnezin tekrar tekrar gözden geçirilmesi

• Aile öyküsü!

• IPT ve BDT

• IPT-SRT

Tedavi..

Karma depresyon

Perinatal DDB riski?

Tedavi edilmezse?

Tedavi

Artmış

Suisidalite?

Genç yaş

Ani ilaç kesme

Hipomanik özellikler

Bipolar 2 ve hızlı döngü

47

48

49

Ve son notlar...

• Perinatal dönemde kadınların tedavisiz kalmaması

• Farklı tedavi seçeneklerinin ve bireye özgü yaklaşımın hatırlanması

• Postapartum dönemde

emzirmenin teşvik edilmesi

• Hem gebelik hem doğumsonrası dönemde tedavi uyumunu artırmaya ve sosyal desteği artırmaya yönelik müdahaleler

50

Teşekkürler

51