DRI - Managemen Lesi Pleksus Brakhialis Traumatika

MANAGEMEN LESI PLEKSUS MANAGEMEN LESI PLEKSUS BRAKHIALIS TRAUMATIKABRAKHIALIS TRAUMATIKA

dr. Andri R. Winoto, Sp.OTdr. Andri R. Winoto, Sp.OT

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Sejarah :– Sebelum abad 19.– 1970 – 1980, Millesi Fasicullar nerve

grafting pada lesi pleksus brakhialis.– Pioner plexus rekonstruksi dengan hasil

memuaskan.

SEJARAHSEJARAH

1980 – 1990, prosedur operasi dan non-operasi yang baru.

Akhir 1990, reinnervation of vascularized muscle transfers.

10 tahun terakhir, peranan nerve graft telah berkembang.


Although full recovery of function after brachial plexus reconstruction still remains unachievable, the exciting developments of the past several years have considerably improved surgical outcomes, and future directions for research are promising.


Lesi pleksus brakhialis Perlu pemahaman tentang anatomi. Masalah diagnosis dan

penatalaksanaan. Strategi penanganan disesuaikan

temuan klinis spesifik. Trauma multisistem. Masalah sosial-ekonomis dan psikologis.

PENDAHULUAPENDAHULUANN

Penanganan nonoperatif: tim multidisiplin

Penanganan operatifnya: bidang yang sangat spesialistik

Program preoperatif dan postoperatif yang tepat hasil optimal

ANATOMIANATOMI

Terbentuk dari ramus primerventralis (saraf spinalis atauradiks) C5-T1.

Terdiri dari– 5 radiks,– 3 trunkus (superior, medial, dan inferior),– 6 divisi (3 anterior dan 3 posterior), – korda (lateral, posterior, dan medial),– dan cabang multipel

Korda posterior mensuplai n radialis, korda medial mensuplai ½ n medianus dan semua n ulnaris, sedangkan korda lateralis mensuplai ½ n medianus dan n muskulokutaneus

ANATOMIANATOMI……

Semua otot ekstremitas atas disuplai oleh cabang dari pleksus brakhialis kecuali m. trapezius

Variasi pada pembentukan pleksus brakhialis sering terjadi

Cadaver study:•Prefixed 28%•Postfixed 16%

Incidence

Kebanyakan pria antara 15 – 25 thn. Narakas, 1000 penderita PBI, 70% KLL,

70% sepeda motor dan sepeda, 70% multiple trauma.

ETIOLOGIETIOLOGI

Dapat disebabkan oleh berbagai sebab Trauma tertutup atau penetrasi terbuka Sebagian besar kasus oleh trauma

tertutup, yaitu dengan mekanisme distraksi

Trauma tertutup Trauma penetrasi Traksi Kompresi Kombinasi

luka tembak fraktur Pisau

PATOFISOLOGI…

Trauma dapat mengenai setiap level, atau beberapa level, sering terjadi campuran dari radiks saraf, trunkus, dan saraf.

Lesi preganglionik atau postganglionik Lesi preganglionik

lesi PB prox dari DRG Lesi postganglionik

lesi PB distal dari DRG

Klasifikasi Cidera Syaraf

Seddon (1943)

1. Neuropraxia

2. Axonotmesis

3. Neurotmesis

Sunderland (1951)1. Derajat 12. Derajat 23. Derajat 34. Derajat 45. Derajat 56. Derajat 6 / cidera

campuran (Mackinnon)

KLINISKLINIS

Riwayat Mekanisme trauma Keluhan:

– Nyeri, terutama pada leher dan bahu – Paresthesia dan disesthesia – Kelemahan atau rasa berat pada

ekstremitas

KLINISKLINIS……

Pemeriksaan fisik Standar protokol advanced trauma life

support (ATLS) Abrasi pada kepala, helm, atau ujung

bahu menunjukkan trauma supraklavikula

Ptosis dan miosis (Horner’s syndrome) menunjukkan suatu trauma pleksus bagian bawah yang komplit.

KLINISKLINIS……

Cidera didaerah bahu Lesi a. axillary Fraktur klavikula maupun costa pertama Pemeriksaan tiap radiks servikal untuk

fungsi motor dan sensori secepatnya setelah keadaan memungkinkan

PBI, Fr KlavikulaPBI, Fr Klavikula

KLINISKLINIS……

Tes histamin berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau postganglionik

Pemeriksaan neurologik – Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sesuai dengan

dermatom.

KLINISKLINIS……– Pemeriksaan motoris

Root servika

l

Fungsi motor yang relevan

C5 Abduksi bahu, ekstensi, dan eksternal rotasi;sebagian fleksi siku

C6 Fleksi siku, pronasi dan supinasi lengan bawah,

sebagian ekstensi pergelangan tangan

C7 Hilangnya fungsi difus ekstremitas tanpa paralisis

komplit dari group otot spesifik, mensuplailatissimus dorsi

C8 Ekstensi jari, fleksi jari, fleksi pergelanganTangan, instrinsik tangan

T1 Instrinsik tangan

Akar yang

terkena

Otot yang terkena Fungsi yg hilang Sensorik yang

hilang

C5,6

(Erb’s-Duchenne)

(15%)

Deltoid, supraspinatus,

infraspinatus,

subscapularis, biceps,

brakhialis,,

brakhioradialis,

supinator,

Eksternal – internal rotasi

pundak, abduksi, fleksi siku,

supinasi lengan

Sesuai distribusi C5,

C6

C5,6,7

(Erb’s Plus)

(20-35%)

Sama seperti diatas,

ditambah triceps, ECRL

dan ECRB, FCR, EDC,

EPL, EPB, APL

Sama seperti diatas,

ditambah ekstensor dari siku,

pergelangan tangan, jari-jari

dan jempol.

Bagian proximal dari

lengan, jempol,

telunjuk dan jari

tengah

C(7)-8, Th1

(10%)

(Dejerine-

Klumpke)

(EDC, EPL), FDS, FDP,

FPL, lumbricals dan

interossei, thenars dan

hypothenars

(Ekstensi jari), Fleksi jari dan

ibu jari

(Jari tengah), jari

kelingking dan jari

manis

C5-Th1

(Pan Plexus)

(50-75%)

Semua yang diatas Semua yang diatas Semua lengan

anestesi kecuali

lengan atas bagian

medial

Pola Klinis yang sering terjadi pada PBI

Horner syndrome mechanismHorner syndrome mechanism



Branch

Branch

Branch

Branch

PitfallsPitfalls

Cidera kepala Cidera pada korda spinalis Cidera vaskular Disosiasi Skapulotorasik Cidera pada torak.

Studi Studi RRadiologisadiologis

Standart Foto meliputi:

Cervical spine series (AP, lateral, dan odontoid view)fraktur (prosesus tranversus, SCI)

Shoulder AP dan axillary lateral view fraktur klavikula, fraktur skapula, dan

fraktur humerus

Studi Studi RRadiologisadiologis……

Foto thoraks anteroposterior (AP) Fraktur KostaJarak antara prosesus spinosus vertebra thorakalis dan skapula scapulothoracic dissociation

Computed tomography (CT) scanning – mengevaluasi fraktur servikal, lesi

pembuluh darah subklavia, fraktur skapula, fraktur humerus, dan fraktur vertebra thorakal

Studi Studi RRadiologisadiologis……

Mielografi avulsi radiks atau tampak ekstravasasi medium kontras sepanjang selaput radiks saraf (pseudomeningokel)

CT mielografi (CTM) – CTM lebih baik menggambarkan meningokel

kecil (avulsi radiks) Magnetic resonance imaging (MRI)

– untuk memvisualisasikan pleksus brakhialis postganglionik

Angiografi

Test lainTest lain

Sensory nerve action potentials (SNAPs)– membedakan injuri preganglionik dan

postganglionik – respon normal jika lesi tersebut

preganglionik Electromiografi (EMG)

– menunjukkan secara obyektif luasnya patologi

Somatosensory evoked potentials(SSEPs) – SNAPs lebih baik – tidak digunakan secara luas

TYPE OF LESIONTYPE OF LESION

UPPER TYPE(C5 – C7)

LOWER TYPE(C8 – Th1)

NERVE ROOT GANGLION

PREGANGLIONIC

POSTGANGLIONIC

“APEM” :ANHIDROSISPTOSISENOPHTALMUSMYOSIS

Teknik

Evaluasi

Lesi preganglioner Lesi Postganglioner

Inspeksi Flail arm, winged scapula, sindroma Horner’s Flail arm

Test Otot

Manual

Kelumpuhan pada otot serratus

anterior,rhomboids, (+) diafragma, dan

kelumpuhan otot-otot dari lengan

Kelumpuhan otot-otot

dari lengan

Sensorik Anestesi pada dermatom yang terkena Anestesi pada

dermatom yang terkena

Tinel’s sign Tidak didapatkan Positif

Myelography Traumatic pseudomeningoceles, obliteration

of root detail

Normal

EMG Denervasi otot–otot paravertebral dan lengan Denervasi otot–otot

lengan

Konduksi saraf Konduksi motorik absen, (+) konduksi

sensorik

Konduksi motorik dan

sensorik absen

Respon Akson Normal Absen

PENANGANANPENANGANAN

Pendekatan Multi Disiplin– Neurologi– Orthopedi– Fisioterapi– Psikiatri

PENANGANANPENANGANAN

Sebagian besar lesi diterapi konservatif Setelah 9-12 bulan, setiap defisit

residual pada level bahu dapat dianggap permanen

Penanganan awal harus meliputi pemasangan splint fungsional dan terapi fisik

PENANGANANPENANGANAN……

Terapi medis Penanganan nonoperatif sangat

kompleks dilakukan oleh tim multidisiplin (orthotist, terapis okupasi, physical therapists, dokter rehabilitasi medik, psikolog dan pekerja sosial)

Bracing


Interupsi komplit pleksus brakhialis tidak dapat ditolong dengan orthosis

Saat ini lesi pleksus brakhialis bagian atas diterapi tanpa splinting

Beberapa masih menyarankan airplane orthoses (shoulder abduction stabilizer)

Lesi pleksus brakhialis ringan tanpa kelemahan otot yang berarti dapat diberikan program latihan


Terapi pembedahan sangat spesialistik yang terbatas pada

beberapa pusat perawatan Pembedahan emergensi

– lesi pleksus brakhialis yang berhubungan dengan luka tembus, lesi vaskuler atau kerusakan jaringan lunak yang hebat (energi tinggi)

– saraf yang terpotong secara clean cut


Tujuan terapi pembedahan berdasarkan prioritas:– mengembalikan fleksi siku– mengembalikan abduksi bahu– mengembalikan sensasi sisi medial dari

lengan dan tangan Pilihan pembedahan meliputi nerve

transfers, nerve grafting, muscle transfers, free muscle transfers, dan neurolysis


Stimulasi saraf intraoperatif diperlukan pada elemen yang rusak – potensial aksi (+) neurolisis – potensial aksi (-) nerve grafting – avulsi radiks nerve transfer

(neurotization) Jika pemulihan tidak adekuat, harus

dipertimbangkan rekonstruksi perifer.


Penting kerjasama, motivasi, dan pemahaman pasien terhadap tujuan operasi

Post operatif: mempertahankan mobilitas sendi, meminimalisasi edema, dan menangani nyeri

Kemampuan nerve transfers untuk kembali ke kekuatan fungsional menurun secara dramatis sesuai peningkatan usia


Penanganan pembedahan terbaik apabila dilakukan sebelum 6 bulan

Kontra indikasi terhadap pembedahan meliputi:– Kontraktur sendi– Edema berat– Pasien umur tua– Pasien tanpa motivasi atau tanpa

pemahaman terhadap tujuan pembedahan

Nerve GraftingNerve Grafting

Interfasicular Nerve grafting sering diperlukan

Pemulihan fungsi bahu dan siku cukup bagus

Hasil akhir untuk lengan bawah dan tangan mengecewakan

Nerve Transfer Nerve Transfer (Neurotization)(Neurotization)

Jika avulsi C5 dan C6 n. spinalis asesorius ditransferkan ke n.

Supraskapularis, atau 2 atau 3 saraf interkostalis

ditransferkan ke n. muskulokutaneus Jika satu radiks tersedia (misalnya C5)

digraftkan pada korda lateral (fleksi siku, fleksi jari, dan sensasi pada sisi radial tangan)

Jika dua radiks tersedia (misal C5, C6) digraftkan pada korda lateral dan posterior

Nerve Transfer Nerve Transfer (Neurotization)(Neurotization)……

Jika px datang terlambat atau jika rekonstruksi gagal rekonstruksi perifer: tendon transfer, free muscular transfer atau shoulder arthrodesis

Tendon TransferTendon Transfer

Untuk mendapatkan fleksi siku dapat ditransfer: pektoralis mayor (Clarke’s transfer), the common flexor origin (Steindler transfer), latissimus dorsi, sternokleidomastoideus, atau triseps

Pada bahu: – transfer trapezius pada deltoid (Saha

transfer) untuk mendapatkan fungsi abduksi dan

– transfer latissimus dorsi untuk mendapatkan fungsi rotasi eksternal (L’Episcopo transfer)

SAHA TransferSAHA Transfer

SahaSaha TTransferransfer

Steindler TransferSteindler Transfer

Steindler TransferSteindler Transfer

Tricep & LD FlapTricep & LD Flap

Free Free FunctionalFunctionalMuscle TransferMuscle Transfer (FFMT) (FFMT) Gracilis, rektus femoris atau latissimus

dorsi kontralateral dapat ditransfer sebagai suatu free flap dan diinervasi dengan dua atau tiga saraf interkostalis

Fleksi siku dan ekstensi pergelangan tangan dapat dicapai

Shoulder ArthrodesisShoulder Arthrodesis

Diindikasikan jika bahu tidak stabil atau nyeri

Bermanfaat jika masih ada gerakan aktif skapulothoraksik dan jika terbukti akan memperbaiki fleksi siku

Posisi lengan harus disesuaikan dengan kebutuhan tertentu dari pasien

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Kontraktur akibat beberapa tipe insisi Deafferentation pain (terbakar hebat

pada ekstremitas, seperti ditembak / diremas, khasnya, berat dan memiliki komponen paroksismal) Tim penanganan nyeri Antidepressants, anticonvulsants, dan narcotics Gabapentin TENS Operasi

PROGNOSISPROGNOSIS

Injuri distal lebih baik dibandingkan pada yang proksimal

Hilang motorik inkomplit lebih baik daripada yang komplit

Injuri fokal lebih baik daripada yang luas Tergantung pada usia pasien dan tipe

prosedur yang telah dilakukan Nyeri yang menetap lebih dari 6 bulan

adalah tanda prognosis yang buruk

KONTROVERSIKONTROVERSI

Tidak ada konsensus yang jelas antara waktu pembedahan dan indikasi pembedahan

Nerve rootlet replantation untuk injuri preganglionik

Penelitian tentang faktor pertumbuhan yang merangsang regenerasi saraf

KESIMPULANKESIMPULAN

Sebagian besar kasus trauma pleksus brakhialis disebabkan oleh trauma tertutup dengan mekanisme distraksi

Dengan memeriksa secara sistematis tiap komponen pleksus brakhialis level pasti dari lesi dapat diidentifikasi

Strategi penanganan harus disesuaikan pada tiap pasien berdasarkan temuan klinis yang spesifik.

KESIMPULANKESIMPULAN……

Penanganan lesi pleksus brakhialis nonoperatif sangat kompleks sehingga terbaik dilakukan oleh suatu tim multidisiplin

Penanganan operatif adalah bidang yang sangat spesialistik dan harus dengan indikasi dan tujuan yang jelas

Peran rehabilitasi medik sangatlah besar, baik yang nonoperatif maupun operatif, dimulai dini, persiapan preoperatif, sampai penanganan postoperatif yang tepat, serta peran pada penanganan komplikasi

Tendon TransferTendon Transfer……

PProgram prerogram pre operatifoperatif tendon tendon transfertransfer::

1.1. MMendapatkan luas gerak sendi pasif endapatkan luas gerak sendi pasif yang diperlukan yang diperlukan

2.2. MMendapatkan kekuatan maksimal dari endapatkan kekuatan maksimal dari otot yang diperlukan otot yang diperlukan

3.3. PPelatihan awal dari persepsi sensasi elatihan awal dari persepsi sensasi kinestetik yang berhubungan dengan kinestetik yang berhubungan dengan re-edukasi neuromuskuler dari re-edukasi neuromuskuler dari transftransferer


Ad.1. MAd.1. Mendapatkan luas gerak sendi pasif endapatkan luas gerak sendi pasif yang diperlukanyang diperlukan::

Mobilisasi preMobilisasi pre operatif operatif SStretchingtretching harus dilakukan d harus dilakukan dgg gentlegentle dalam dalam

periode yang panjang (20-30 menit, 4 kali sehariperiode yang panjang (20-30 menit, 4 kali sehari)) SSplintingplinting atau atau castingcasting statik dan serial, atau statik dan serial, atau

tarikan tarikan gentlegentle dengan pita karet yang lama dengan pita karet yang lama KKombinasi pemanasan ombinasi pemanasan ultrasoundultrasound dengan dengan

stretchingstretching SSurgical release procedureurgical release procedure


Ad. 2. MAd. 2. Mendapatkan kekuatan maksimal dari endapatkan kekuatan maksimal dari otot yang diperlukanotot yang diperlukan::

Sebelum operasi, otot yang akan ditransfer Sebelum operasi, otot yang akan ditransfer harus sekuat mungkinharus sekuat mungkin

Ketika otot telah ditransfer, kekuatan Ketika otot telah ditransfer, kekuatan efektifnya menurun satu tingkatefektifnya menurun satu tingkat

Immobilisasi postImmobilisasi post operatif harus pada posisi operatif harus pada posisi dimana dimana resting lengthresting length terpendek dari otot terpendek dari otot yang ditransferyang ditransfer


Ad. 3. PAd. 3. Pelatihan awal dari persepsi sensasi elatihan awal dari persepsi sensasi kinestetik yang berhubungan dengan re-kinestetik yang berhubungan dengan re-edukasi neuromuskuler dari transferedukasi neuromuskuler dari transfer: :

Latihan sensori kinestetik dapat dimulai preLatihan sensori kinestetik dapat dimulai pre operatif operatif

Persepsi secara sadar Persepsi secara sadar terhadap terhadap gerakan sendi, gerakan sendi, posisi sendi, kontraksi dan relaksasi otot, tenaga posisi sendi, kontraksi dan relaksasi otot, tenaga dari kontraksi otot, dari kontraksi otot, sertaserta tappingtapping dan dan strokingstroking tendon pada kulit diatas otot tendon pada kulit diatas otot


DDipilih otot yang sinergistikipilih otot yang sinergistik MMembuat rute tendon harus sedikit mungkin embuat rute tendon harus sedikit mungkin

mengganggu mesotenonnyamengganggu mesotenonnya, , harus selurus harus selurus dan sesuperfisial mungkin dan sesuperfisial mungkin

Anastomosis tendon harus dengan jahitan Anastomosis tendon harus dengan jahitan nonkonstriktif dan dengan benang yang nonkonstriktif dan dengan benang yang tidak iritatiftidak iritatif


Kekuatan dan amplitudo dari otot yang Kekuatan dan amplitudo dari otot yang akan ditransfer harus sama atau lebih besarakan ditransfer harus sama atau lebih besar

Immobilisasi setelah tendon transfer harus Immobilisasi setelah tendon transfer harus dipertahankan pada posisi aman dipertahankan pada posisi aman


Penanganan postoperatifPenanganan postoperatif::– penanganan anti edema penanganan anti edema – latihan ROM latihan ROM gentlegentle pasif yang lama pasif yang lama– re-edukasi neuromuskuler gerakan dasar re-edukasi neuromuskuler gerakan dasar – latihan ROM latihan ROM gentlegentle aktif (asistif) aktif (asistif) – redevelopmentredevelopment penggunaan yang tepat dari otot penggunaan yang tepat dari otot

yang ditransfer dengan aktifitas fungsional yang ditransfer dengan aktifitas fungsional ringan; dan ringan; dan

– redevelopmentredevelopment akurasi dan kecepatan akurasi dan kecepatan (koordinasi)(koordinasi)


Penanganan anti edema postPenanganan anti edema post operatif adalah operatif adalah sama dengan yang digunakan setelah sama dengan yang digunakan setelah total total wristwrist atau atau metacarpophalangeal joint metacarpophalangeal joint replacementreplacement

Gerakan pasif, terbatas, terkontrol baik, Gerakan pasif, terbatas, terkontrol baik, gentlegentle, dapat digunakan untuk elongasi , dapat digunakan untuk elongasi adhesi disekitar tendon tanpa membuat adhesi disekitar tendon tanpa membuat rupturruptur


dimulai pada hari kedimulai pada hari ke-3-3 // ke ke-4-4 sampai sampai 11 minggu minggu postpost operasi operasi,, dilakukan 4 dilakukan 4 x x sehari, sehari, tanpa nyeri, dengan tanpa nyeri, dengan rangerange yang sangat kecil yang sangat kecil yang ditingkatkan perlahan-lahan selama yang ditingkatkan perlahan-lahan selama dua minggu. dua minggu.

Tiga minggu Tiga minggu post post operasi, dimulai program operasi, dimulai program re-edukasi neuromuskuler otot yang re-edukasi neuromuskuler otot yang ditransferditransfer ( (ROM pasif sekitar 30º telah ROM pasif sekitar 30º telah tercapaitercapai))


Saat awal re-edukasi neuromuskulerSaat awal re-edukasi neuromuskuler pasienpasien di diminta melakukan gerakan pada minta melakukan gerakan pada tempat asal otot yang ditransfertempat asal otot yang ditransfer, , kemudian kemudian diblok secara manual oleh therapist, diblok secara manual oleh therapist, sehingga tendon yang ditransfer sekarang sehingga tendon yang ditransfer sekarang dapat melakukan gerakan baru.dapat melakukan gerakan baru.


Segera setelah gerakan dasar baru dapat Segera setelah gerakan dasar baru dapat dikerjakan secara aktif dikerjakan secara aktif dimulaidimulai latihan latihan fungsional dengan aktifitas fungsional fungsional dengan aktifitas fungsional ringanringan

66 minggu minggu postpost operasi, resistensi yang operasi, resistensi yang diberikan dapat ditingkatkan pada level diberikan dapat ditingkatkan pada level menengamenengah, h, latihan latihan stretching gentlestretching gentle yang yang panjang (10-20 menit, 4 panjang (10-20 menit, 4 x x sehari) dapat sehari) dapat ditambahkanditambahkan


TTerapi erapi ultrasoundultrasound dikombinasi dengan dikombinasi dengan stretchingstretching dapat digunakan jika peningkatan dapat digunakan jika peningkatan ROM gagalROM gagal

OOperasi tenolisis dilakukan setelah perasi tenolisis dilakukan setelah penyembuhan tendon komplitpenyembuhan tendon komplit ( (6 bulan6 bulan) )

StrengtheningStrengthening otot yang ditransfer otot yang ditransfer dilakukan saat digunakan pada aktifitas dilakukan saat digunakan pada aktifitas fungsional yaitu setelah 2 minggufungsional yaitu setelah 2 minggu

Rehabilitation Exercises Rehabilitation Exercises begin the exercises when moving neck in all directions (up, down, begin the exercises when moving neck in all directions (up, down,

right, left) does not cause numbness or tingling down arm or right, left) does not cause numbness or tingling down arm or into hand. into hand.

Neck isometric exercises Neck isometric exercises – Neck flexion: Neck flexion: Sit tall, eyes straight ahead, and chin level. Sit tall, eyes straight ahead, and chin level.

Place your palm against your forehead and gently push your Place your palm against your forehead and gently push your forehead into your palm. Hold for 5 seconds and release. Do forehead into your palm. Hold for 5 seconds and release. Do 3 sets of 5. 3 sets of 5.

– Neck extension: Neck extension: Clasp your hands together and place them Clasp your hands together and place them behind your head. Press the back of your head into your behind your head. Press the back of your head into your palm. Hold 5 seconds and release. Do 3 sets of 5. palm. Hold 5 seconds and release. Do 3 sets of 5.

– Neck side bend: Neck side bend: Place the palm of your hand at the side of Place the palm of your hand at the side of your temple and press your temple into the palm of your your temple and press your temple into the palm of your hand. Hold 5 seconds and release. Do 3 sets of 5 on each hand. Hold 5 seconds and release. Do 3 sets of 5 on each side. side.

Rehabilitation Exercises…Rehabilitation Exercises… Head lifts Head lifts

– Neck curl:Neck curl: Lie on your back with your knees bent and your Lie on your back with your knees bent and your feet flat on the floor. Tuck your chin and lift your head feet flat on the floor. Tuck your chin and lift your head toward your chest, keeping your shoulders on the floor. toward your chest, keeping your shoulders on the floor. Hold for 5 seconds. Repeat 10 times. Hold for 5 seconds. Repeat 10 times.

– Neck side bend:Neck side bend: Lie on your right side with your right arm Lie on your right side with your right arm laying straight out. Rest your head on your arm, then lift laying straight out. Rest your head on your arm, then lift your head slowly toward your left shoulder. Hold for 5 your head slowly toward your left shoulder. Hold for 5 seconds. Repeat 10 times. Switch to your left side and seconds. Repeat 10 times. Switch to your left side and repeat the exercise lifting your head toward your right repeat the exercise lifting your head toward your right shoulder. shoulder.

– Hands and knees neck extension: Hands and knees neck extension: Get on your hands and Get on your hands and knees and look down at the floor. Keep your back straight knees and look down at the floor. Keep your back straight and let your head slowly drop toward your chest. Then tuck and let your head slowly drop toward your chest. Then tuck your chin and lift your head up until your neck is level with your chin and lift your head up until your neck is level with your back. Hold this position for 5 seconds. Repeat 10 your back. Hold this position for 5 seconds. Repeat 10 times. times.

Rehabilitation Exercises…Rehabilitation Exercises…

Shoulder shrugs: Shoulder shrugs: Stand with your head Stand with your head directly over your shoulders, with your directly over your shoulders, with your spine straight. Shrug your shoulders up and spine straight. Shrug your shoulders up and then relax. Do 3 sets of 10. then relax. Do 3 sets of 10.

Shoulder abduction and adduction:Shoulder abduction and adduction: Stand Stand with your arms at your sides. Bring your with your arms at your sides. Bring your arms up, out to the side, and toward the arms up, out to the side, and toward the ceiling. Hold for 5 seconds. Return to the ceiling. Hold for 5 seconds. Return to the starting position. Repeat 10 times. starting position. Repeat 10 times.

Seddon (1943)Seddon (1943)

1.1. NeuropraxiaNeuropraxia

2.2. AxonotmesisAxonotmesis

3.3. NeurotmesisNeurotmesis

Neuropraxia / Neuropraxia / blok konduksi saraf: menunjukkan blok konduksi saraf: menunjukkan kontusio ringan atau tekanan pada saraf tepi dgn kontusio ringan atau tekanan pada saraf tepi dgn masih bertahannya kontinuitas aksonal. masih bertahannya kontinuitas aksonal. Penyaluran impuls secara fisiologis terputus pada Penyaluran impuls secara fisiologis terputus pada beberapa saat, tetapi penyembuhan komplit akan beberapa saat, tetapi penyembuhan komplit akan terjadi dalam beberapa hari atau minggu.terjadi dalam beberapa hari atau minggu.

AxonotmesisAxonotmesisterputusnya akson dan terjadi degenerasi wallerian terputusnya akson dan terjadi degenerasi wallerian distal, tetapi sel schwanndistal, tetapi sel schwann dan endoneurial tube dan endoneurial tube masih baik.masih baik.

Bisa disebabkan oleh terjepit hebat atau traksi. Bisa disebabkan oleh terjepit hebat atau traksi. Regenerasi spontan dengan penyembuhan fungsi Regenerasi spontan dengan penyembuhan fungsi yg baik dapat diharapkan. yg baik dapat diharapkan.

Neurotmesis Neurotmesis terputusnya saraf secara komplit, atau avulsi yg terputusnya saraf secara komplit, atau avulsi yg

hebat atau hebat atau crush injurycrush injury. Sel schwann, akson, dan . Sel schwann, akson, dan endoneural tubeendoneural tube terputus komplit. Perineurium terputus komplit. Perineurium dan epineurium juga terputus bahkan terdapat dan epineurium juga terputus bahkan terdapat gapgap. . Penyembuhan secarPenyembuhan secara spontan tidak dapat a spontan tidak dapat diharapkan.diharapkan.

Sunderland (1951)Sunderland (1951)1.1. Derajat 1Derajat 12.2. Derajat 2Derajat 23.3. Derajat 3Derajat 34.4. Derajat 4Derajat 45.5. Derajat 5Derajat 56.6. Derajat 6 / cidera campuran Derajat 6 / cidera campuran

(Mackinnon)(Mackinnon)

Cidera derajat 1: Cidera derajat 1: konduksi sepanjang konduksi sepanjang akson secara fisiologis terputus pada sisi akson secara fisiologis terputus pada sisi cidera, tetapi akson tidak terputus. Tidak cidera, tetapi akson tidak terputus. Tidak terjadi degenerasi Wallerian, dan terjadi degenerasi Wallerian, dan penyembuhan spontan biasanya terjadi penyembuhan spontan biasanya terjadi dalam beberapa hari atau minggu. Serupa dalam beberapa hari atau minggu. Serupa dgn dgn neuropraxia. Tinel sign neuropraxia. Tinel sign tidak ada. Hasil tidak ada. Hasil akhirnya adalah pulihnya fungsi secara akhirnya adalah pulihnya fungsi secara komplitkomplit

Cidera derajat 2Cidera derajat 2: biasanya terjadi karena terjepit : biasanya terjadi karena terjepit maupun traksi ringan. Cidera ini serupa dengan maupun traksi ringan. Cidera ini serupa dengan axonotmesisaxonotmesis. Terdapat disrupsi dari akson, dengan . Terdapat disrupsi dari akson, dengan terjadinya degenerasi Wallerian distal dari tempat terjadinya degenerasi Wallerian distal dari tempat cidera, dan degenerasi proksimal satu atau lebih cidera, dan degenerasi proksimal satu atau lebih segmen nodus. Integritas dari segmen nodus. Integritas dari endoneurial tubeendoneurial tube masih utuh. masih utuh. advancing Tinel signadvancing Tinel sign dapat diikuti dapat diikuti sepanjang perjalanan dari saraf dengan kecepatan sepanjang perjalanan dari saraf dengan kecepatan rata-rata 1 inchi per bulan rata-rata 1 inchi per bulan

cidera derajat 3cidera derajat 3, akson dan , akson dan endoneurial endoneurial tubetube terputus, tetapi perineurium tidak. terputus, tetapi perineurium tidak. Secara klinis gangguan neurologisnya Secara klinis gangguan neurologisnya komplit.komplit. Suatu Suatu advancing Tinel signadvancing Tinel sign biasanya ada; tetapi, pulihnya fungsi saraf biasanya ada; tetapi, pulihnya fungsi saraf komplit tidak terjadi.komplit tidak terjadi.

cidera derajat 4cidera derajat 4: akson dan endoneurium : akson dan endoneurium terputus, tetapi beberapa epineurium dan terputus, tetapi beberapa epineurium dan mungkin juga beberapa perineurium mungkin juga beberapa perineurium selamat, sehingga pemutusan komplit selamat, sehingga pemutusan komplit seluruh seluruh trunktrunk tidak terjadi. Degenerasi tidak terjadi. Degenerasi retrograderetrograde lebih berat lebih berat

Cidera derajat 5Cidera derajat 5: Saraf secara komplit : Saraf secara komplit terpotong, menyebabkan terjadinya gap terpotong, menyebabkan terjadinya gap antara ujung-ujung saraf. Kemungkinan antara ujung-ujung saraf. Kemungkinan terjadinya penyambungan oleh ujung terjadinya penyambungan oleh ujung pertumbuhan aksonal adalah kecil, dan pertumbuhan aksonal adalah kecil, dan kemungkinan pulihnya fungsi tanpa kemungkinan pulihnya fungsi tanpa pembedahan yang tepat juga kecil. pembedahan yang tepat juga kecil. Kegagalan regenerasi akan menyebabkan Kegagalan regenerasi akan menyebabkan terbentuknya suatu massa dari ujung terbentuknya suatu massa dari ujung aksonal dan neuroma.aksonal dan neuroma.

Cidera derajat 6 (Mackinnon)Cidera derajat 6 (Mackinnon) atau atau cidera cidera campurancampuran: terjadi dimana suatu : terjadi dimana suatu nerve nerve trunktrunk sebagian terpotong dan bagian sisa sebagian terpotong dan bagian sisa dari dari trunktrunk mengalami cidera derajat empat, mengalami cidera derajat empat, tiga, dua, atau bahkan jarang derajat satu.tiga, dua, atau bahkan jarang derajat satu.

PROSES PENYEMBUHAN…PROSES PENYEMBUHAN…

1.1. PERUBAHAN LOKALPERUBAHAN LOKAL

2.2. PERUBAHAN PERUBAHAN ANTEROGRADEANTEROGRADE

3.3. PERUBAHAN PERUBAHAN RETROGRADERETROGRADE

4.4. REGENERASI AKSONREGENERASI AKSON

PERUBAHAN LOKALPERUBAHAN LOKAL

Apabila suatu akson terputus, tepi-tepinya Apabila suatu akson terputus, tepi-tepinya mengalami retraksi beberapa milimeter. mengalami retraksi beberapa milimeter. Membran akson berfusi pada permukaan Membran akson berfusi pada permukaan potongan. kedua ujung potongan (potongan. kedua ujung potongan (stumpstump) ) mulai membengkak. Makrofag migrasi ke mulai membengkak. Makrofag migrasi ke daerah trauma dan memfagosit debris daerah trauma dan memfagosit debris jaringan yang rusak pada daerah lokal jaringan yang rusak pada daerah lokal trauma trauma

PERUBAHAN PERUBAHAN ANTEROGRADEANTEROGRADE

Ujung akson segera membengkak, jumlah Ujung akson segera membengkak, jumlah neurofilamen bertambah, mitokondria pecah, dan neurofilamen bertambah, mitokondria pecah, dan dalam beberapa hari, suatu debris akan mengisi dalam beberapa hari, suatu debris akan mengisi ujung akson. ujung akson.

Enzim proteolitik Enzim proteolitik calcium-dependentcalcium-dependent memecah memecah komponen aksoplasma menjadi bahan granuler. komponen aksoplasma menjadi bahan granuler.

Dalam 5-7 hari, ujung sinaptik terlepas dari Dalam 5-7 hari, ujung sinaptik terlepas dari membran postsinaptik dan sel schwann menyerbu membran postsinaptik dan sel schwann menyerbu daerah kontak sinaptik. daerah kontak sinaptik.

PERUBAHAN PERUBAHAN ANTEROGRADE…ANTEROGRADE…

Sel schwann yang berproliferasi, dibantu Sel schwann yang berproliferasi, dibantu oleh makrofag, membersihkan oleh makrofag, membersihkan endoneurial endoneurial tubetube dari debris, membentuk dari debris, membentuk Bands of Bands of BüngnerBüngner,,

Setelah aksoplasma dan mielin dibersihkan, Setelah aksoplasma dan mielin dibersihkan, volume dari volume dari endoneurial tubeendoneurial tube menurun dan menurun dan diameter dari tube mengecil. diameter dari tube mengecil.

PERUBAHAN PERUBAHAN ANTEROGRADE…ANTEROGRADE…

Dalam 1 - 2 minggu, segmen distal akson Dalam 1 - 2 minggu, segmen distal akson yg tersisa mulai berdegenerasi. Lapisan yg tersisa mulai berdegenerasi. Lapisan mielin terpisah dari akson dan terpecah, mielin terpisah dari akson dan terpecah, akson membengkak dan disintegrasi akson membengkak dan disintegrasi menjadi sejumlah fragmen, dan sel schwann menjadi sejumlah fragmen, dan sel schwann yang berproliferasi memfagosit debris. yang berproliferasi memfagosit debris. Degenerasi Degenerasi anterogradeanterograde segmen distal segmen distal akson yang lebih lambat ini disebut akson yang lebih lambat ini disebut degenerasi sekunder degenerasi sekunder atauatau degenerasi degenerasi WallerianWallerian

PERUBAHAN PERUBAHAN RETROGRADERETROGRADE

Reaksi pada proksimal dari titik terputusnya saraf Reaksi pada proksimal dari titik terputusnya saraf disebut disebut degenerasi primerdegenerasi primer, , traumatiktraumatik, atau , atau retrograderetrograde

Selama 2-3 hari pertama setelah lesi, beberapa Selama 2-3 hari pertama setelah lesi, beberapa segmen proksimal akson dan lapisan mielinnya segmen proksimal akson dan lapisan mielinnya berdegenerasi. berdegenerasi.

Dalam waktu bersamaan, badan sel dan nukleolus dari Dalam waktu bersamaan, badan sel dan nukleolus dari neuron yang cidera mulai membengkak, serta nukleus neuron yang cidera mulai membengkak, serta nukleus menjadi eksentrik. menjadi eksentrik. Nissl bodiesNissl bodies terpecah menjadi terpecah menjadi fragmen-fragmen kecil (poliribosom) yang bergerak fragmen-fragmen kecil (poliribosom) yang bergerak kearah perifer. Perubahan pada badan sel ini secara kearah perifer. Perubahan pada badan sel ini secara kolektif disebut kolektif disebut chromatolysischromatolysis..

REGENERASI AKSONREGENERASI AKSON

4 fase:4 fase:1.1. fase awal:fase awal: dimulai pertumbuhan akson, dan dimulai pertumbuhan akson, dan

akson mencapai daerah cideraakson mencapai daerah cidera 2.2. fase kedua (fase kedua (scar delayscar delay):): akson harus menembus akson harus menembus

jaringan jaringan scarscar pada tempat cidera pada tempat cidera 3.3. fase ketiga: fase ketiga: akson menyebar melewati tempat akson menyebar melewati tempat

cidera untuk mencapai target perifercidera untuk mencapai target perifer 4.4. fase keempat (penyembuhan fungsional): fase keempat (penyembuhan fungsional):

terjadi dengan pulihnya pola normal dari terjadi dengan pulihnya pola normal dari konduksikonduksi

TERIMA KASIHTERIMA KASIHTERIMA KASIHTERIMA KASIH

Documents

DRI - Managemen Lesi Pleksus Brakhialis Traumatika