T.C. Sağlık Bakanlığı

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği

Şef: Doç. Dr. Kadir Eltutar

EKSTERNAL DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ VE

ENDOSKOPİK TRANSNAZAL

DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATLARININ

KARŞILAŞTIRMALI SONUÇLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. MEHMET SAMANCIOĞLU

İSTANBUL-2006

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresi içinde ve tezimin hazırlanmasında bilgi ve engin

tecrübelerinden faydalandığım, gerek teorik gerekse de cerrahi alanda yetişmemde büyük

emeği olan, bana her türlü çalışma olanağını hazırlayan, iyi niyet ve sonsuz hoşgörüsünü

bizlerden esirgemeyen, yanında çalışmaktan gurur duyduğum çok değerli hocam Doç. Dr.

Kadir ELTUTAR’a derin minnet ve saygılarımı sunuyorum.

Tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen ve Endoskopik DSR ameliyatlarını

yapan 2. KBB klinik şefi ve hastanemizin değerli başhekimi Op. Dr. Özgür Yiğit ve KBB

Kliniği uzmanlarına ,

Ayrıca yetişmemde emeği olan ve uzmanlık eğitimim süresince büyük yardımlarını

gördüğüm klinik uzman doktorlarına ,

Asistanlık sürem boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan

arkadaşlarıma, ameliyathane ve klinik hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunuyorum.

Dr. Mehmet Samancıoğlu

İstanbul - 2006

İÇİNDEKİLER

USayfa

GİRİŞ ve TARİHÇE...................................................................................... 1

GENEL BİLGİLER ...................................................................................... 3

GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................. 26

BULGULAR ................................................................................................. 34

TARTIŞMA................................................................................................... 37

ÖZET............................................................................................................ 41

SONUÇ ........................................................................................................ 42

KAYNAKLAR............................................................................................... 43

GİRİŞ VE TARİHÇE

Epifora : Göz yaşının normal anatomik yolu olan nazolakrimal sistemden burun

boşluğuna ulaşamaması nedeniyle gözlerde sulanma ile seyreden, gerek kozmetik açıdan

gerekse meydana gelen akut atakların olaya eklenmesiyle hastayı oldukça rahatsız eden bir

durumdur. Epiforanın tedavisinde amaç göz yaşı pasajını sağlamaktır.

Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda cerrahi olarak pasajı sağlamak

kaçınılmazdır. Cerrahi olarak epiforaya çözüm arayışları MÖ 2000'li yıllara kadar

uzanmaktadır(1).

Galen 1. Yüzyılda cerrahi olarak stenozu açmaya yönelik girişim yapmış, bunu 2.

yüzyılda Celsius ve 7. yüzyılda Epinetoe takip etmiştir. Mantoin 1836 lakrimal fistül

yolundan sokulan trokarla kemiği delerek iltihabı birikimi buruna akmasını ve fistülün

kapanmasını sağlamıştır. Kyle 1877'de kanülle kemik yolu muhafazasına ve epitelizasyon

teşekkülüne kadar kanülü bırakarak daimi drenajı sağlamaya çalışmıştır(2).

İtalyan göz hekimi Toti 1904'de bugünkü anlamda ilk eksternal

dakriyosistorinostomiyi (DSR) tanımlamıştır. Toti kesenin nazal duvarı, lakrimal fossa ve

nasal mukozayı birlikte eksize ederek pasajı mukozal fleplerle açık tutmaya çalışmıştır (3).

1914'de K. Ment, 1920'de Ohm Lakrimal kese ve periosteum arasına ilk kez sütur

koymuştur.

1971'de 3 Fransız meslektaş olan Dupuy, Dutemps ve Bourguet fleplerin kullanımını

geliştirmiştir. Nasal ve lakrimal mukozalarda hem ön hem arka flepleri sütüre ederek modern

DSR'nin gelişmesini sağlamışlardır. Bugünkü modern DSR'nin temeli bu tekniğin

modifikasyonları şeklinde gelişmiştir.

Endonasal DSR' nin prosedürü 1893 yılında Caldwell tarafından uygulanmış endonasal

yapıların görüntülenmesindeki zorluklar nedeniyle oldukça sınırlı kalmıştır. 1910 yılında

West tarafından modifiye edilmiştir. 1990 yılında ilk kez Massaro, Gonnerig ve Harris

tarafından kadavra üzerinde uygulanan endonazal Laser DCR daha sonra hastalar üzerinde

uygulanarak dakriyosistorinostomi metodlarında yeni gelişmelere neden olmuştur(4).

1

1987 yılında Wigand ve Messerklinger tarafından endoskopi konusunda kapsamlı

araştırma sonuçları yayınlanmış olup sonraki yıllarda Stamberger, Kennedy, Rice ve

Schheaffer gibi otörler popüler hale getirmişlerdir (5).

Nazolakrimal kanalın entübasyonu geçmişte ipek, plastik, naylon ve değişik bazı

materyallerle denenmiş, Huggert ilk polietilen tüpü keseyi açarak yerleştirmiştir. Sundmark

keseyi açmadan uygulamıştır. Quıcker ve Dryden 1970 yılında metal uçlu (proplu ) silikon

tüpleri ilk defa kullanmıştır.

Biz çalışmalarımızda kronik dakriosistit nedeniyle epifora şikayeti ile kliniğimize

başvuran nazolakrimal kanalı tıkalı olan hastalara eksternal dakriosistorinostomi ve

endoskopik dakriosistorinostomi ameliyatları yapılarak bikanaliküler silikon tüp

implantasyonu yapılmıştır. Endoskopik DSR ve eksternal DSR ameliyatlarının sonuçlarını ve

komplikasyonlarını literatür bilgilerinin ışığı altında tartıştık.

2

GENEL BİLGİLER

Gözyaşı sistemi salgılayıcı ve boşaltıcı olmak üzere ikiye ayrılır. Punktum lakrimalisten

başlayıp meatus nasi inferiora kadar olan 3.5 cm'lik bölgeyi kapsar.

I- SALGILAYICI SİSTEM a) Lakrimal gland (palpebral ve orbital parça)

b) Salgı kanalcıkları (Sayıları 12 kadar)

ANATOMİ Lakrimal bez büyük orbital ve küçük palpebral parçalardan oluşur ve bu parçalar levator

aponevrozunun etrafında birbirinin devamı şeklindedir.

Orbital parça orbita tavanı üst-dış ve ön kısmında frontal kemiğe ait gözyaşı bezi

çukurunda yer alır, bir badem şeklinde ve büyüklüğündedir. Üst dış yüzü konveks olup frontal

kemik fasiası üzerine yaslanır, alt iç yüzü levator kasına karşıdır. Ön kenar Septum Orbitale’

ye dayanır. Arka kenar orbital yağ dokusu ile komşudur. Orbital parçanın eni 2 cm. ve

kalınlığı 5 mm. dir. Önden arkaya uzunluk 1 cm. kadardır(Resim 1).

Orbital parçanın 1/3’ü kadar olan palpebral parça, levator aponevrozunun altındadır ve

üst kapağa doğru uzanır. Üst yüzü, levator aponevrozunun alt yüzü ile komşudur. Alt yüzü,

bir yandan Orbital yağ dokusu ile diğer yandan konjonktiva ile komşudur. Arka kenarı

Levator aponevrozunu dolanarak bezin orbital parçası ile birleşir. Ön kenar üst forniks dış

kısmı üzerine dayanır. Üst kapak çevrildiğinde konjonktivadan bez görülür (6).

Lakrimal bezin gerçek bir kapsülü yoktur, periorbitanın bu işlevi yerine getirdiği

düşünülür. Yaklaşık olarak 12 salgılayıcı kanal orbital parçadan çıkıp, palpebral parçadan

geçerek konjonktivanın üst forniks dış kısmına boşalır. Palpebral parçadan çıkan ek kanallar

da üst fornikse bağımsız olarak boşalır (7).

Ana lakrimal beze ek olarak birçok küçük aksesuar bez, konjonktiva etrafında ve

özellikle üst fornikse (Krause) ve tarsın üst kenarına (Wolfring) yayılmış şekilde bulunur

(7,8).

3

1

6

2

37

8 4

9

5

10

Resim 1. Lakrimal sistemin antomisi (American Academy of Ophthalmology)1- Common caliculus, 2-Lacrimal sac (12-15mm), 3- Canaliculus (8mm) 4-Nazolacrimal duct.(12-18mm), 5- İnferior turbinate, 6-Punktum, 7-Ampulla(2mm), 8- Anterior Lacrimal crest, 9- Hiatus semilunaris with sinus ostia, 10- Valve of Hasner

EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ Gözyaşı bezi gebeliğin 6-8 haftasında üst dış konjonktival forniksteki epitelyal

hücrelerin çoğalması olarak görülür. Bu hücre kordonları gözyaşı bezinin orbital ve palpebral

kısımlarını oluşturacaklardır. Oluşan gözyaşı bezindeki salgılayıcı kanallar embriyojenik

epitelyal kordların yerlerini belirler. Krause ve Wolfring yardımcı gözyaşı bezleri konjoktiva

epitelinden kaynaklanır.

Lakrimal bezin herbir lobu, interlobüler fibrovasküler bağ dokusu tarafından çok sayıda

lobüle ayrılmıştır. Işık mikroskobunda her bir lobülün iki bölüm içerdiği görülür: 1-asiner

bölüm (veya sekretuar bölüm) ve 2- duktal sistem

Herbir asiner bölüm iç yüzeyi kolumner sekretuar epitelyal hücreler, dış yüzeyi

myoepitelyal hücreler tarafından çevrili santral lümen içerir. Asiner bölümde salgılanan seröz

sekresyon duktal sisteme boşalır. Duktal sistemde 3 tip duktus vardır. Bunlar sırasıyla: (1)

intralobüler duktuslar, (2) interlobüler duktuslar ve (3) ana boşaltıcı duktusdur. Her 3 duktus

tipinde de histolojik özellikler ortakdır. Luminal yüzeyleri pseudostratifiye, nonkeratinize

squamoz epitel ile dış yüzeyleri ise bazal membranla çevrilidir (7-10).

4

DAMAR VE SİNİRLERİ Lakrimal bez oftalmik arterin lakrimal dalı ile beslenir ve sıklıkla internal maksiller

arterin infraorbital dalı da katkıda bulunur. Venöz dönüş ise V. Lakrimalis aracılığı ile V.

Oftalmika süperiora oradanda kavernöz sinüse olur. Lenfatik drenaj ise konjonktival ve

palpebral lenfatik sistem ile preauriküler lenf nodlarına olur (7- 10).

II-BOŞALTICI SİSTEM Anatomik olarak 3 bölümden oluşur.

I)Membranöz kanal a)Punktumlar

b)Kanaliküller

c)Gözyaşı kesesi

d)Nazolakrimal membranöz kanal

II)Kemik kanal a)Lakrimal fossa

b)Nazolakrimal kemik kanal

III)Çevre tendon ve kasları, damarları, sinirleri

I)Membranöz kanal Ua)Punktumlar

Lakrimal papillalar kapağın medialinde mukokütanöz bileşim yeri boyunca lokalize

olmuş soluk kabarıklıklardır. Papillaların santralinde punktum açıklığı bulunur. Punktal

açıklıklar kapak eversiyonu yapılmadan görülemezler ( görülebiliyorsa punktal ektropion

vardır ). Punktumlar iç kantüsten 6 mm dışta hafif içe dönük çapları 0.32-0.64 mm arasmda

değişen, ağızlan oval veya yuvarlak damarsız konnektif doku ile çevrili iki adet deliktir. Alt

punktum, üst punktuma göre daha lateralde bulunduğundan punktumlar birbirleriyle temas

etmezler ve sürekli açık durumdadırlar.

Ub)KanaliküllerU:

Punktumdan başlayan kısa vertikal segment 2 mm boyunda, 2.5 mm çapındadır ve bu

kısım ampullayı oluşturur, daha sonra 90 dereceden fazla dönerek göz kapağı serbest kenarına

paralel ilerleyen horizontal kısım ile devam eder. Horizontal segment 8 mm boyunda 1 mm

çapındadır ve olguların %90'ında kanaliküllerin horizontal kısımları kesenin 1.5 mm üstünde

keseye girmeden bileşik kanalikülü oluşturarak küçük bir genişleme yaparlar (Maier sinüsü).

5

Kanalikül keseye belli bir açıyla açılır ve bu da Rosenmüller valvini oluşturur. Valv keseden

kanaliküle geri dönüşü önler. Valsalva manevrası sırasında göze hava gelmesi, bu valvin

yetersiz olduğunu gösterir .

Uc)Göz yaşı kesesi:

Lakrimal fossa içerisinde vertikal yerleşimlidir. Medyal kantal ligaman kesenin

önünden geçerek keseyi ikiye ayırır. Ligaman üzerindeki 3.5 mm'lik kısım kese gövdesini

oluşturur. Ligamanın arkasına bileşik kanalikül açılır. Kese fossa lakrimaliste periost ile sıkı

komşuluk gösterir. Kesenin toplam yüksekliği 13-15 mm, çapı 5 mm, derinliği 7 mm, hacmi

20 mm P

3 P tür. 120 mmP

3P kadar genişleyebilir. Kesenin arka kısmından lakrimal diyaframı ve

Horner kası geçer, önünde ise lakrimal pompayı oluşturan yapılar bulunur.

Ud)Nazolakrimal membranöz kanalU:

Lakrimal kesenin alt ucundan başlayıp burunda alt meatusa uzanan kısmıdır. 2 bölümü

vardır.

i-Kemik içi bölüm:

Lateralde sulkus lakrimalis maksilla, medyalde ise prosesus lakrimalis ile çevrili 12.5

mm'lik bölümdür. Burun boşluğu içinde değişik seyirler göstererek alt konkanın 16

mm arkasında, burun tabanının 17 mm üstünde alt meatusa açılır.

ii-İntrameatal bölüm:

5.3 mm uzunluğunda olup burun dış duvarındaki muköz membran içinde seyreder ve

burun deliğinin 30-40 mm lateralinde alt meatusa, yuvarlak-oval ya da çizgi şeklinde açılır.

Gözyaşı yollarının iç yüzünü döşeyen mukoza çeşitli yerlerde kıvrımlar ve genişlemeler

yaparak geri dönüşü engelleyen valvler ve sinüsler oluşturur. Bu valv ve sinüsler

punktumlardan meatusa doğru sırasıyla Bochdalek valvi, Faltz valvi, Maier sinüsü,

Rosanmüller valvi, Krause valvi, Arlt sinüsü, Hyrtl valvi, Taillefer valvi ve Hasner valvidir.

II)Kemik kanal Ua)Lakrimal fossaU:

Önde prosesus maksilla ve krista lakrimalis anterior, arkada lakrimal kemik ve krista

lakrimalis posterior arkasında bulunur, üstte etmoidal hücreler, altta orta meatus ile komşudur.

Fossaya gözyaşı kesesi yerleşmiştir.

Ub)Nazolakrimal kemik kanalU:

Yaklaşık 12.5 mm uzunluğunda olan bu kanal burun dış yan duvarında yukardan aşağı

doğru 15-20 derece bir açı ile aşağı doğru uzanır. Alt konkanın altında yaklaşık 5 dereceye

ulaşır, konkanın ön ucundan yaklaşık 16 mm arkadadır. Kanalın ucu aşağı doğru uzanabilir ve

burun yan duvarına değişik pozisyonlarda açılabilir. Alt meatusa açıldığı yer burun tabanının

17 mm üzerindedir. Maksiller ve etmoidal sinüslerle yakın ilişkisi vardır.

6

III)Çevre tendon ve kasları,damarları,sinirleri: Özellikle orbikülaris oküli kasının gözyaşı eliminasyonunda önemli rolü vardır. Orbital

parça gözün kapanmasını sağlar. Palpebral parçanın pretarsal ve preseptal bölümleri vardır;

pretarsal kas lateral kantal tendondan başlar ve derin olarak 2 parçaya ayrılır.Yüzeyel kısım

medyal kantal tendonun yüzeyel parçasını oluşturur. Derin kısmı medyal kantal tendonun arka

kolunu yaparak posterior lakrimal kresti meydana getiren kemik üzerine yapışır ( Horner

kası). Preseptal bölüm de 2 parçadır. Yüzeyel kantal ligamandan doğar. Yüzeyel baş mediyal

kantal ligamanın yüzeyel kısmım oluşturur. Derin baş lakrimal kesenin lateralinde bulunan

lakrimal fasia üzerine yapışır.

EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİ Gözyaşı boşaltım sistemi embriyonal hayatm ilk 6 haftası içinde 11-12 mm'lik

embriyoda ektodermden oluşmaya başlar. Maksiller ve dış nazal prosesüsler arasında

ektodermal hücrelerden meydana gelmiş bir kordon oluşur. Bu kordon maksiller ve dış nazal

prosesüslerin birbirleriyle birleşmesi sırasında alttaki mezoderm içine gömülür. Daha sonra

bu kordonun üst kısmından gözyaşı kesesi ve kanaliküller oluşurken, alt ucu konkaya doğru

inip nazal kaviteye ulaşır. Burun boşluğundan çıkan alt kordon ise üst kordonla birleşir. Bu

birleşme, intrauterin hayatm 6. ayında tamamlanabileceği gibi doğumdan sonraya kadar da

gecikebilir. İlk haftalarda gözyaşı bezi sekresyona başlamadığı için kanallar tıkalı olsa bile

epifora görülmez. Punktum ve kanaliküller nonkeratinize skuamöz epitel ile döşenmiştir.

Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal modifiye respiratuar epitel ile döşeli bir tüptür. Nadiren

bulunan goblet hücreleri gibi silialar nazal açıklığa doğru mevcut olabilir.

DAMAR VE SİNİRLERİ Medyal kantal bölge internal ve eksternal karotis sistemleriyle ilişkili birçok anastomoz

içerir. A.Oftalmikanın süperior medyal palpebral dalı gözyaşı kesesini, inferior medyal

palpebral dalı nazolakrimal kanalı besler. A.fasialis'in angular dalı hem keseyi hem gözyaşı

kanalını beslerken, A.Maksillarisin infraorbital dalı gözyaşı kesesinin alt kısmı ve kanalın üst

kısmını, A.Sfenopalatinanın nazal dalı kanalın alt kısmını beslemektedir. Venler ise aynı isim

altmda vena angularis ve vena oftalmikaya dökülür. Gözyaşı yollarının lenf damarları

submaksiller, retrofaringial ve derin servikal ganglionlara giderler. Nervus infratroklearis

gözyaşı kesesini, nervus etmoidus anteriorun dallarından nervus nazalis anterior ve nervus

infratroklearisin dalı olan nervus alveolaris maksillaris anterior nazolakrimal kanalı innerve

eder ( 7-10 ).

7

LAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ

A. Göz yaşı Bezi Lakrimal glandın fazla gözyaşına gereksinim olduğu zaman sekresyon yaptığı

bilinmektedir. Refleks sekresyon esas gözyaşı bezinin fonksiyonudur, bu bez diğer ekzokrin

bezlerde olduğu gibi otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Refleks sekresyon kornea,

konjonktiva, burun mukozasının uyarılması, retinanın fazla ışıkla uyarılması ve psikojenik

stimulus sonucu oluşur (7- 9 ).

B.Göz yaşı Yolları Gözyaşı boşaltım sisteminde birçok mekanizma etkili olmakla birlikte, bunlar içinde en

önemlisi aktif palpebral-kanaliküler pompadır. Palpebral-kanaliküler mekanizmanın yanısıra

etkili olan diğer faktörler: fiziksel kuvvetler ( yerçekimi ve gözyaşının kapiller çekimi ),

lakrimal kese içinden rezervuar drenajı ( Krehbiel akımı), nazolakrimal kanaldaki

mikrosiliasyonu ve son olarak gözyaşının evoporasyonu ve kese mukozası tarafından

absorbsiyonudur. Pompa mekanizmasının anatomik yapı ile yakın ilişkisi vardır. Medyal

kantal ligaman topografik ilişkilerin korunmasında en önemli kısmı oluşturur. Pompa

mekanizması ile ilgili bütün kas yapıları medyal kantal ligaman bölgesine veya ona yakın

yapışırlar. Gözyaşı kapakların yardımıyla göz küresini ince bir tabaka halinde ıslattıktan sonra

yerçekiminin etkisiyle alt fornikse toplanır. Gözyaşı buradan yavaş yavaş iç kantus daki

lakrimal göle doğru sürüklenir(Resim 2a). Nazal yapışıklığa fikse olan orbikülaris kasının

kasılıp, temporal kısmı kendisine doğru çekmesinin, gözyaşının lakrimal göle itilmesinde rolü

vardır. Drenaj kapak hareketini de, içeren komplike bir mekanizma ile sağlanır. Kapaklar

kapanınca pretarsal kas kasılır, kanalikül ve ampulla sıkışır. Göz kırpma sırasında maksimal

kapanma olduğu an lakrimal boşaltımda sıvı volümünün en minimum olduğu andır. Kapaklar

açılınca bu bası ortadan kalkar, ampulla ve kanaliküler sistemde negatif basınç oluşur,

punktumlar açılır, gözyaşı punktumlardan içeri emilir. Punktumların kapillaritesi de bu girişte

rol oynar. Kapaklar kapandığında, pretarsal orbiküler kasın derin ve yüzeyel başları

ampullaya bası yapar. Böylece punktum ve ampulla kapanırken, horizontal kanalikül kasılır.

Kese genişler. İçinde negatif basınç oluşur. Ampulla ve keseye girmiş gözyaşı keseye doğru

akar(Resim2b). Kapaklar açıldığında kaslar gevşer, lakrimal kese kollabe olur, duktus

nazolakrimalis genişler. Sıvı buruna boşalır(Resim 2c). Sistem dakikada 100 milimetreküp

gözyaşını drene edebilir. Bunun üzerindeki miktarlarda lakrimasyon oluşur (11 ).

8

Resim 2. Lakrimal sistemin fizyolojisi(Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji)

Resim 3 : Nasal lateral duvar, (kadavra sagittal kesit) 1- Sol sfenoid sinüs, 2- Sfeno-ethmo-idal resess, 3- Üst nasal konka, 4- Üst meatus, 5- Orta nasal konka, 6- Ethmoi-dal bulla, 7- Hiatus semilunaris, 8- Maksiller sinüs ostiumu, 9- Ethmoidal infundibulum, 10- Ön ethmoidal hücrelerin ostiumu, 11- Nazofrontal duktus, 12-Orta meatus, 13-Alt konka, 14-Alt meatus, 15- Duktus nazolakrimalis, 16- Eus-tachi orifisi (A Color Atlas of Human Anatomy).

9

LATERAL NAZAL DUVAR ANATOMİSİ Embriyolojik olarak lateral duvar gelişiminin bilinmesi erişkinlerdeki anatomik yapının ve

varyasyonların tanınmasına yardımcı olacaktır. Embriyoner hayatın 5 ve 13. Haftalarında lateral

duvarda 6 adet oluk görülür. Her iki dönemlerde bunlardan 3-4 tanesi gelişmekte diğerleri ise

kaybolmaktadır. Bu olukları birbirinden ayıran çıkıntılardan da konka nasalisler gelişmektedir.

Erişkinlerdeki 1. ve 2. Oluklar arasında processus uncinatus, 2. ve 5. oluklar arasından ise

konkalar gelişir(Resim 3). Nazal lateral duvarda üst, orta ve alt konkalar ile bunların birbirinin

hemen alt ve lateralisinde ilgili mealar vardır. Orta mea bu sahaya direne olan frontal, ön etmoid

ve maxiller sinüs için anahtar bölgedir. Orta konkanın altında önden arkaya doğru uncinat proces,

hiatus semilunaris ve bulla etmoidalistir. Uncinat proces kanca şeklindedir. Hiatus semilunaris

bulla etmoidalis ile uncinat proces arasında uzanır. Oluk şeklindedir. Bazı yazarlar etmoid

infidubulum diyede adlandırılırlar.Orta konkanm üst yapışma yerinin hemen önü ile Frontal

resenin ön kısmı agger nazi bölgesidir. Ön etmoidal hücrelerin bir kısmını oluşturan lateral

duvarlardaki çıkıntı lakrimal kemik veya maxilla assendan procesine yayılabilir. Nasofrontal

resese ulaşmak için bu hücreler açılmalıdır. Orta konkanm lateral duvarda son yapışma yerine

bazal lamella veya ground lamella adı verilir. Bunun arakasında arka etmoidal hücreler yer alır.

Alt konkanın hemen üzerinde yer alan kağıt gibi ince alanlar fontanellerdir ve maxillar sinüsün

medial duvarındaki dehissanslardır(12, 13).

Arterleri: Eksternalkarotis arterin maksiller dalından çıkan sfenopalatin arter ve

İnternal karatis arter dalları olan ön ve arka etmoid arterler vasıtası ile kanlanır.

Venleri : Vena facialis ve vena oftalmika, pterigoid plexus veya farenjeal plexustan

Lenf Drenajı : Ön bölgede burun piramidinden gelenler submadibuler yüzeyel boyun

nodullerine gönderilir.

İnnervasyon : Hissi ve otonomik sekretuar ve vasomotor innervasyonları vardır.

N.Olfaktoryus'un sensoriyal fonksiyonunda özel etkisi vardır.

Cerrahi Anatomi ve Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Bazı Önemli Uzaklıklar

Nasolakrimal kanal maxiller sinüs ostiumunun 0.5-1.5 cm kadar önünden geçer.

Lakrimal kanal alt ostiumu konkanın yapışma yerinin hemen arkasından ve 2 mm kadar

aşağısındadır. Orta konkanın yapışma yerinin anterosuperiorunda agger hücreleri vardır ve

Nasolakrimal kanal için önemli bir mirengi noktasıdır. Kanal agger nazi hücresinin önünde ve

lateralinde yada aynı düzeydedir. A.sphenopalatina natürel ostiumun 2.5 cm posteriorundadır.

Lakrimal kese anterior ve posterior lakrimal krestler arasında bulunan lakrimal fossada

yerleşmiştir. Anterior lakrimal Krest, maksiller kemiğin frontal proçesi tarafından, posterior

lakrimal crest ise lakrimal kemik tarafından şekillendirilmiştir.

10

Nasolakrimal bu keseden başlayıp alt konkanın 2-3 mm postero inferioruna

yerleşmiştir. Nasolakrimal kanalı oluşturan kemikler maksilla, lakrimal kemik ve inferior

konkadır. Lakrimal kemik frontal procesle birleştiği yerde kağıt inceliğindedir ve esnektir.

Frontal proses kalın ve serttir.

Lakrimal kesenin üst sınırı orta konkanın anterior bağlantısının üzerinde ve agger nazi

hücrelerinin lateralindedir. Uncinat proces lakrimal kemik ve interior konkaya küçük

ayakçıklara bağlıdır. Anterior ayakcıklar lakrimal kemiğin orbital kısmı ve lakrimal fossanın

birleştiği yerdir. Bu nokta önemlidir. Bu noktanın lateral kısmında orbital yağ dokusu vardır

ve burası emniyet için en arka sınır olarak kabul edilmelidir.

BOŞALTICI SİSTEMİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ Dakriostenoz, boşaltıcı sistemde görülen en sık konjenital anomalilerden biridir.

Dakriostenoz nazolakrimal kanalda parsiyel veya tam blok olması olarak tanımlanır. Bu

problemin en sık nedeni kanalın Hasner valvi ve inferior meatusa açılan mukozal giriş

kısmında kanallaşmanın yetersiz olmasıdır. Kanalda sıklıkla rölatif bir tıkanıklık vardır, tam

kemik tıkanıklığı da seyrek olarak görülebilir. Dakriostenozda geleneksel yaklaşım,

nazolakrimal kese ve kanala masajla birlikte topikal antibiyotik tedavisidir. Bu tedavilerin

yanısıra irrigasyon ve probing de yapılır. Çocuklarda probinge başlama yaşı tartışmalıdır.

Genellikle 1 yaşında başlama yönünde fikir birliği vardır.

Diğer bir konjenital anomali olan lakrimal fıstüller ise çoğunlukla lakrimal keseden cilt

yüzeyine uzanan epitelle kaplı kanallaşmanın sonucudur. Fistüllerin çoğunluğu lakrimal

keseden köken alır, fakat bazıları ortak kanalikül veya nazolakrimal kanaldan köken alabilir.

Bir çok vakada fistülün basitçe eksizyonu ile başarılı sonuçlar elde edlir.

Mukosel ( Amniotosel ) terimi steril mukus birikimi veya muhtemelen amnion sıvısının

nazolakrimal kesede birikmesi anlamma gelir. Mukosel vakalannda probingin daknostenezo

göre daha erken aylarda yapılması önerilir (11).

BOŞALTICI SİSTEMİN EDİNSEL HASTALIKLAR

Tıkanıklıklar a-Üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

-Fonksiyonel patolojiler

-Punktum stenozu

-Kanalikül tıkanıklıkları

b-Alt Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

-Nasolakrimal tıkanıklıklar

-Enfeksiyonlar

-Tümörler , Taş, Travma

11

TIKANIKLIKLAR A-Üst Lakrimal Sistem Tıkanıklıkları

Fonksiyonel patolojiler Fonksiyonel patolojiler drenaj fizyolojisindeki bozukluktan kaynaklanır. Normal

fonksiyon orbicularis kasının yeterliliğine, lakrimal diaframa ve onun lakrimal kese

üzerindeki etkisine bağlıdır. Lakrimal kese ve göz kapağının açılıp kapanması birbiriyle uyum

içinde çalışır. Bu nedenle göz kapağının açılıp kapanmasıyla ilgili mekanik problemler veya

entropion, ektropion ve punktum ektropionu gibi göz kapağı malpozisyonları lakrimal pompa

yetersizliğine neden olarak drenajda fonksiyonel bozukluğa neden olabilir ( 11).

Punktum Stenozu Primer punktal stenoz punktal eversiyon yokluğunda meydana gelir. En yaygın nedeni

yaşlılardaki idiyopatik stenozdur. Diğer nedenleri ise göz kapağındaki herpes simpleks

enfeksiyonu, irradyasyon, trahom ve skatrisyel konjonktivittir. Başlangıç tedavisinde

punktum dilatasyonu yapılır. Tekrarlanan dilatasyonlara rağmen başarılı olunamazsa

ampullotomi veya punktoplasti yapılır. Sekonder punktal stenoz ise punktal eversiyon

nedeniyle oluşur.

Kanalikül Tıkanıklıkları Tıkanıklık, kanalın üst kısmında, alt kısmında veya ortak kanalikülde olabilir. Edinsel

kanaliküler tıkanıklığının en yaygın nedenleri travma, toksik ilaçlar ( 5- florourasil,

idoxuridine, phospholine iodide, eserine ), idiyopatik fibrozis, viral enfeksiyonlar(herpes

simpleks ) ve pemfigus, Stevens-Johnson sendromu gibi otoimmün hastalıklardır. Tedavi

kanaliküler tıkanıklığın yerine ve derecesine bağlı olarak değişir. Kısmi tıkanıklıklarda silikon

tüp yerleştirilmesi yararlı olabilir. Hem üst hem alt kanalikülün birlikte tam

tıkanıklıklannda konjonktivodakriosistorinostomi, ortak kanalikülün tam tıkanıklığında

kanalikülodakriosistorinostomi operasyonu uygulanır ( 14,15 ).

B-Alt Lakrimal SistemTıkanıklıkları

Nazolakrimal tıkanıklıklar Nazolakrimal kanal tıkanıklığının nedenleri nazo-orbital travma, kronik sinüs hastalığı,

dakriosistit, irradyasyon, nazofarengeal tümör infıltrasyonu veya involüsyonel stenozdur.

Yaşlılarda ise nasolakrimal kanal tıkanıklığının en sık nedeni involüsyonel stenozdur ve

kadınlarda iki kat fazla görülür. İnvolüsyonel değişiklikler lakrimal drenaj sisteminin

12

herhangi bir kısmında stenoza neden olabilir. Yaşlılıkla birlikte azalan gözyaşı sekresyonu ile

azalan gözyaşı drenaj kapasitesi arasında denge vardır. Üretim ve drenaj oranındaki azalma

dengeli olmadığında problem oluşur. Sarkoidoz ve Wegener granülomatozisi gibi

granülomatöz hastalıklarda nazolakrimal kanal tıkanıklığına neden olabilir. Semptomatik

nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan bazı vakalarda silikon tüp yerleştirilmesi faydalı

olabilir.Tam nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında DSR düşünülmelidir (13,14).

Tümörler UGözyaşı Bezi Tümörleri

1- Epitelyal kaynaklı tümörler pleomorfik adenom, pleomorfik adenokarsinom,

adenoid kistik karsinodur. Adenoid kistik karsinom gençlerde daha sık gelişir.

2- Nonepitelyal dokulardan kaynaklanan lezyonlar gözyaşı bezi kitlelerinin %75'ini

oluşturur.

Bunlann 4/5'i inflamasyon, 1/4' ü lenfoid tümörlerdir (7 ).

UKanalikül tümörleri

Nadiren görülür. Sadece kanal tutulumunda silikon tüp yerleştirilmesinden

faydalanılır(14).

UGözyası kesesi tümörleri

Gözyaşı kesesi tümörleri nadirdir. Kese tümörleri histopatolojik olarak epitelyal

kaynaklı selim papillom veya karsinom, glandüler tümörler, mezenkimal tümörler, malign

melanom ve lenfoproliferatif lezyonlar olarak sınıflanabilir.

Dakriolit Lakrimal kese içindeki dakriolitler ( kalsiyumlu veya kalsiyumsuz epitelyal döküntü,

amorf debris ve lipid ) tıkanıklığa neden olabilir veya var olan tıkanıklık nedeniyle oluşabilir.

Actinomyces İsraeli, Candida ve epinefrin benzeri topikal ilaçların uzun süre kullanımı

dakriolite neden olabilir (14,15,16 ).

Travma Kanaliküler sistem travması sıklıkla üst ve alt kapağın ani lateral traksiyonun medyal

kantal tendonda ve onunla bağlantılı kanalikülde yol açtığı avulsiyon sonucunda oluşur.

Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal travması laserasyon veya nazoorbital kırık nedeniyle

oluşabilir.

13

Enflematuar Nedenler

A-Dakrioadenit Sıklıkla viral orjinlidir. Lakrimal gland inflame ve hassastır. Adenopati, ateş, sıkıntı,

lökositoz eşlik eder. Sıklıkla diğer hastalıklara sekınder olarak meydana gelir ve bakteriyel

süperimpoze infeksiyon olmadıkça spontan olarak iyileşir. Kulak önü lenf nodüllerinin

beraberinde etkilenmesi durumunda teşhis daha kolaydır. Kapakta "S" harfi şeklinde

deformite oluşur. Tomografide gland diffüz olarak şiştir ve kemik defekti bulunmaz (15,16).

B-Kanalikülitler

Akut konjoktivitten yayılma dakriyosistit veya gözyaşı yolları stenozu ile

birlikte, konaliküllere bası ile mukoid karakterli sarı sıvı gelmesi ile karakterizedir.

Etyolojide Aktinomices israeli, aspergillus, Kandida, pnömokok, stofikokok ve

tüberküloz rol alır. Lavajda sıvı aynı punktumdan geri gelir. Tedavide etkene yönelik ve sıcak

pansuman uygulanır(14, 15).

C-Dakriyosistitler

En sık gözlenendir. Devamlı göz yaşarması (Epifora) nedeni ile çok rahatsızlık veren bir

durumdur. Çok silinmesi nedeniyle göz içi enflemasyon ve ektropiyuma neden olabilir.

Ekzamatöz kapak değişiklikleri olabilir. Kongenital akut ve kronik olabilir. Ne tip olursa

olsun altta yatan sebep nazolaklimal kanal stenozudur. Etkileyen sebepler:

1-Cinsiyet : Yeni doğanda eşit, erişkinde kadınlarda daha sık gözlenir (15). %80 kadın

% 20 erkek oranındadır. Alt lakrimal pasaj kadınlarda daha düzensizdir. Kadınlarda hormanal

düzensizlik nasalokrimal kanalın daralmasına neden olarak daha sık dakriyosistit

gözlenmesine yol açar(10).

2- Yaş : Bebek ve 40-50 yaşlarda(17).

3-Coğrafi Durum : Irk- Beyazlara nazaran siyah ırkta daha azdır, kanal kısadır(18-19).

4- Heredite: Otozomal dominant geçişli dakriyosistit(17).

Dakriyosistit Etyolojisinde önemli faktörler :

1-Anatomik Faktörler : Nasolakrimal kanalın alt ucundaki mukozal kıvrımların

artmış olması ve kemik kanal patolojileri kesede staz ve sonuçta dakriyosistite yol açar.

Sundermon kadavra çalışmalarına göre lakrimal kanalda kıvrımlara bağlı belirgin

tıkanmaların %40, orta derecede daralmanın %28, sadece % 31 oranında normal anatomik

yapı tespit edilmiştir. Bilateral obstruksiyon, unilateral obstruksiyona göre daha az oranda

görülümektedir.

2-Komşu Organ Enfeksiyonları : Maksiler sinüsün ve etmoidal hücrelerin

kronik enfeksiyonları, büyük septal deviasyonlar, nazal kavitenin akut enfeksiyonu

14

enfeksiyonun hasner kıvrımları ile asenden enjeksiyon şeklinde olduğunu düşündürür. (17).

3-Genel Enfeksiyon : Bazı sistemik hastalıklar (influenza, kızıl, difteri, su çiçeği,

Tbc vs.) dakriyosistit başlamasında rol oynar.

4-Aşırı Göz Yaşarması : Kese anatomisine neden olarak dakriyosistit oluşturur.

5-Yabancı Cisim : Burun ve punktumlardan giren yabancı cisimler de enfeksiyona

neden olur(16).

6-Uzun Süre İlaç Kullanımı : Epirefrin gibi(10).

Dakriyosistitlerde Bakteriyolojik Profil -Pnömokoklar

-Streptekoklar

-Moraxella catharalis

-Mycobacterium tuberkulosiz

-Mikozlar

SINIFLAMA I- Konjenital Dakriyosistit Kanaldaki tıkanıklık çocukta 6. ayda kendiliğinden açılmasına rağmen bazı çocuklarda

devam edebilir. Keseye basmakla mukopürülan bir akıntı oluşur. Nazolakrimal kanal,

lakrimal sistemin gelişimini en son tamamlayan kısmıdır. Kanalın gelişimindeki yetersizlik

nedeniyle, yenidoğanların yaklaşık %50' sinde, çoğunlukla Hasner valvülü seviyesindeki

membranöz bloğa bağlı olarak konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı görülür. Birçok

tıkanıklık doğumdan 4-6 hafta sonra spontan olarak açılır. Fakat yenidoğanların %2-6' sında

spontan açılma görülmez, bir başka deyişle kanal gelişimi tamamlanamaz. Gözyaşı ve mukus

lakrimal kesede birikip distansiyona yol açabilir. Klinik olarak epifora ve kirpiklerin birbirine

yapışması sıktır. Lakrimal kese üzerine basılması punktumlardan reflü veya pürülan materyal

gelmesine yol açar. Gecikmiş kanalizasyon nedeniyle akut dakriosistit gelişimi yaygın

değildir. Tedavide; 1-topikal antibiyotikler, 2-lakrimal kese üzerine masaj, 3-probing ve

irrigasyon, 4- silikon tüp uygulaması, 5-DSR vardır.

Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı bir çok vakada bir yaş civan spontan olarak

düzeldiğinden, 1 yaşma kadar topikal antibiyotikler, lakrimal kese üzerine masaj gibi

konservatif tedavilerin uygulanması ve ancak 1 yaş civarında probing'e geçilmesi yaygın

olarak kabul edilmektedir. Bunlarla başarı sağlanamazsa DSR uygulanır. Yaş konusunda

ortak bir görüş olmasa da 7 yaş sonrası girişim genel görüştür.

15

Tedavide;

1- Antibiyotikli damla, keseye masaj.

2- 6. ay sonrası Bangerter sondası ve basınçlı Lavaj.

3- Bangerter sondası ile sondalama.

4-Bunlarla başarı sağlanamazsa DSR uygulanır. Yaş konusunda ortak bir görüş

olmasada 7 yaş sonrası girişim genel görüştür(15, 16).

II- Edinsel Dakriyosistit

A- Akut Dakriyosistit Genelde kronik enfeksiyon akut hecmesi yada etyolojide sebeplerin teşekkülü halinde

gelişir. Sıvı kese içinde enfekte olması ile oluşur.

Lakrimal sistem infeksiyonu genelde nazolakrimal kanal tıkanıklığına sekonder olarak

gelişir. Bu nedenle nazolakrimal kanal tıkanıklığına yol açabilen herhangi bir patoloji, akut

dakriosistit etiyolojisinde de rol oynar. Kronik gözyaşı stazı ve retansiyon, bakteriler ile

sekonder infeksiyon ile sonuçlanır. Flegmonlu devrede sulanma, akıntı, kese bölgesinde

enflamasyon, ağrı, şişlik ve hassasiyet vardır. Yetişkinlerde akut dakriosistite genelde

stafilokokus aureus veya bazen beta hemolitik streptekok neden olur. Tedavi edilmez veya

yetersiz tedavi edilirse orbital selülit ile sonuçlanabilir. Mukosel geliştiğinde bastırmakla

küçülmeyen bir kitle meydana gelir. Tedavide lokal ve sistemik antibiyotikler kullanılır. Akut

dönemde lavaj ve sonda denenmemelidir. İlk akut dakriosistit atağı sonrası vakaların

yarısından fazlasında tablo tekrarlayan ataklar şeklinde seyreder(15-16).

a- Akut Süpüratif Tip : Kese bölgesinde şiddetli ağrı ile başlar. Bu bölgede,

iltihabın tüm kardinal bulguları mevcuttur (şişlik, kırmızılık, ağrı, sıcaklık). Birkaç günde

fluktuasyon vererek boşalabilir, bazen çevre organlara yayılabilir.

b-Akut Peridakriyosistit :Etmoid sinüsler ve çevre dokuların tutulduğu bir

durumdur.Akut dakriyosistit atağında sıcak pansuman lokal ve sistemik antibiyotik

kullanılır. Abseleşme durumlarında drene edilir. Akut devrede Lavaj kontrendikedir.

Komplikasyonları : Korneal ülser, deriye fistül, buruna posterior perforasyon,

endoftalmi, Tromboflebit, menejit vs.

B- Kronik Dakriyosistit Akut iltihap belirtilerinden ağrı ve kızarıklık yoktur. Göz yaşarması belirgin

semptomdur. Genelde konjoktivit eşlik eder zamanla kese genişler mükopürülan akıntıya

sebep olur. Daha yaygın olarak görülür. Rekürren epifora ve mükopürülan akıntı ile

karekterizedir ve sıklıkla medial kantal tendonun altında sert olmayan bir dolulukla

16

birliktedir. Bakteriyolojik ajan stafilokok, pnömokok, streptekok olabilir. Kronik dakriosistit

lakrimal kesenin genişlemesiyle sonuçlanır. Kronik dakriosistit tedavisi cerrahidir ve balon

dakriosistoplasti, eksternal dakriosistorinostomi, internal dakriosistorinostomi operasyonlan

uygulanır.

Etkin Organizmalar: Stafiloccocus aureus, pnömokoklar, b-hemolitik

streptokoklar, pseudomonas, Klebsiella, entero bakter, actinomicesdir. Kronik dakriyosistiler

3 tiptir.

a- Kronik Kataral Tip : Epifora ve tek taraflı konjoktivit mevcuttur.

Basmakla hassasiyet yoktur. Lavajda mukoz refle görülür.

b- Lakrimal Mukosel : Sekresyon nedeni ile kesede atoni gelişir ve sekresyon

birikir.

c- Kronik Süpüratif Dakriyosistit: Mevcut dakriyosistit prülan hale dönüşebilir.

Başlangıçta sıcak ve ıslak pansuman uygulanır. Lokal ve geniş spekturumlu sistemik

antibiyotik uygulanır Abse oluşursa drene edilir(11, 14,16).

III- Spesifik Dakriyosistit -Difteri

-Tüberküloz

-Trahomatöz

-Sifilitik

-Viral

-Mikotik

-Parazitik

DAKRİYOSİSTİT TEDAVİSİ 1-Medikal Tedavi : Sadece akut safhada lokal ve sistemik antibiyotik verilir. Sıcak

pansuman enfeksiyonu kontrol için kullanılır. Akut dönemde lavaj ve sonda

denenmemelidir.

2-Cerrahi Tedavi: Kronik dakriyosistit iyileşmez tedavisi mutlak cerrahidir(11, 12, 13).

EPİFORANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hiposekresyon, hipersekresyon ve nazolakrimal kanal tıkanıklıktan göz sulanmasına

neden olurlar. Etkili gözyaşı boşaltımı, gözyaşı volümü, kapak pozisyonu ve boşaltım

sisteminin anatomisine bağlıdır. Semptomatik sulanması olan hastada normal boşaltım

17

sistemine rağmen primer ve refleks hipersekresyon olabileceği gibi, diğer taraftan parsiyel

boşaltım tıkanıklığı olan hastada azalmış gözyaşı miktarına bağlı olarak tamamen

semptomsuz olabilir ve hatta kuru göz bulguları saptanır. Epifora gözyaşı üretimi ve boşaltımı

arasındaki dengeye bağlıdır. Boşaltım problemleri anatomik ve fonksiyonel olabilir.

Anatomik tıkanıklıkta mekanik ve boşaltım sisteminin yapısal anomalilerinden söz edilir

(tıkanıklık, dakriolit, tümör gibi). Fonksiyonel tıkanıklıkta boşaltım fizyolojisinde yetersizlik

söz konusudur ( punktum eversiyonu, kapak malpozisyonu, zayıf orbikülaris kas aktivitesi).

A.Anamnez Epiforanm başlangıç zamanı, çocuklarda doğuştan var olması, erişkinlerde travma,

operasyon ya da başka hastalıklardan sonra başlaması ile kullanılan ilaçlar (idoxuridine,

echothiophate iodide ), geçirdiği atak sayısı ile önceden uygulanan tedavi önemlidir.

B.İnspeksiyon-palpasyon Ağrı, görme bulanıklığı, rinore, yabancı cisim hissi, kese üzerinde şişlik, kızarıklık,

hassasiyet, kulak önünde lenfadenopati ve hassasiyet, konjesyon, mukoid ya da pürülan

sekresyon, burun ya da punktumdan akıntı aranmalıdır.

Punktumlann büyüklüğü, pozisyonu, kapak hastalıkları, medyal kantal ligamanın

gevşekliği, gözyaşı filmi incelenmelidir. Kese bölgesindeki şişliğin kıvamı basmakla ağrı

hissi ve püy gelip gelmediği muayene edilmelidir (etmoidal hücreler fossa lakrimalis ile burun

arasına girmiş olabilir).

C.Gözyaşı Yollarının Geçirgenliği 1. Pasif Yöntemler

a.UPrimer boya testi(Jones)U:

En değerli ilk tanı basamağıdır. Meatus nazi inferiora pamuk konur, konjonktivaya

%2'lik flöresein damlatılır, 5 dakika sonra pamuk çıkarılır. Pamuk boyanmış ise sistem açıktır.

Boya buruna geçmiyorsa parsiyel bir tıkanıklık veya pompa yetersizliği vardır. Sekonder boya

testi uygulanmalıdır.

b.USodyum sakkaroz-Bengal kırmızısı testiU:

%5-10'luk sodyum sakkaroz veya %0.5'lik bengal kırmızısı solüsyonu göze damlatılır.

Kanal açık ise hastada tat hissi veya burunda boya tespit edilir.

c.UFlöresein boya kaybolma zamanı testi:

Her iki göze %2P

’Plik flöresein damlatılır 5 dakika sonra konjonktiva kesesinde flöresein

miktarı 0 ile +4 arasında derecelendirilir.

2. Aktif Yöntemler

Ua.Sekonder bova testi(JonesIIU):

Primer Jones testi negatif ise konjonktivaya lokal anestezik damlatılır, boya iyice

yıkandıktan sonra serum fizyolojik İle irrigasyon yapılır, burundaki pamuk aplikatör

18

değerlendirilir. Boya pamuğa ulaşırsa test pozitiftir. Primer testte boya keseye ulaşmış ancak

nazolakrimal kanalda parsiyel bir tıkanma nedeniyle buruna ulaşmamıştır. Test negatif ise ve

lavaj sırasında punktumlardan boyalı serum regürjite olmuyorsa primer testte boya keseye

ulaşmamıştır, bu da üst drenaj sisteminde bir tıkanıklık olduğunu gösterir.

Ub.Lavaj:

Epiforanın gerçekten olup olmadığını anlamak için punktumlardan girilerek yapılan

lavaj önemlidir. Anatomik yapıya uyarak iğne önce dikey sonra yatay olarak zorlamadan ve

mukozayı kenara itmek için sıvı verilerek ilerletilir. Lavaj sırasında pistonu itmek için

kuvvetli basınç gerekiyorsa rölatif stenoz vardır. Geçiş varsa fonksiyonel yoksa mekanik

stenoz söz konusudur. Tedavi açısından epiforanın rölatif bir hipersekresyondan mı,

fonksiyonel ya da mekanik bir stenozdan mı oluştuğu ayırt edilmelidir . Serum fizyolojiğin

lavaj yapılan punktumdan geri gelmesi genellikle kanalikülün darlığını veya tıkanıklığını

gösterir. Bir punktumdan verilen sıvının diğerinden geri gelmesi bileşik ampuller kısmının

veya infekte olmayan küçük lakrimal kesenin tıkanıklığını gösterir. Serum fizyolojiğin bir

kısmı diğer punktumdan gelir, bir kısmı buruna geçerse genellikle bileşik kanalikülün

ampuller kısmı dardır. Geri gelen serum mukusla karışmışsa tıkanıklık genellikle lakrimal

kese içindedir. Bu durumda tanıyı kesinleştirmek için dakriyosistografi faydalı olur. Akut

dakriosistit atağı sırasında ortak kanalikül bölgesindeki ödemden dolayı ve infeksiyonun

yayılmasını önlemek için lavaj yapılmaz .

Uc. Sonda ile muayeneU:

Kanaliküllerdeki daralma ve yaralanmalarda teşhis sonda ile yapılır. Gözyaşı yollarının

horizontal bölümünün değerlendirilmesi bakımından önemlidir. Mukoza zedelenmesine karşı

dikkatli olunmalıdır.

Ud.Radyolojik muayene:

1. Dakriosistografi:

Gözyaşıyollarmdaki tıkanıklığın yerini lokalize etmede ve buna göre tedaviyi

planlamada önemi büyüktür. Kontrast madde olarak %40'lık lipiodol kullanılır.Lavaj tekniği

ile kese 1 cc. Lipiodol ile doldurulur. Normal çalışan bir lakrimal sistemde opak madde 15

dk'da boşalır. Dakriosistografi kesenin şeklini, dolma durumunu, nazal septuma mesafesini,

kese ve etmoidal hava hücreleri bağlantısını, tıkanıklığın veya darlığın yerini, kese

tümörlerini, yabancı cisimleri, kese divertikül ve fistüllerini gösterebilir. Ancak yalnızca

mekanik stenozlar için geçerli bir yöntemdir.

2.Komputerize dijital subtraksiyon:

Bilgisayar kontrollü röntgen ünitesinde yapılan tetkikte, radyokontrast maddenin

sisteme sürekli verilmesi sırasında bunun geçişi monitörden izlenmekte ve elde edilen

görüntüler bir video sistemine kaydedilmektedir. Teknik, entubasyon, distansiyon, makrografi

19

ve subtraksiyon özelliklerini birleştirmekte, lakrimal drenaj sisteminin hassas

değerlendirilmesini sağlamaktadır. Konvansiyonel dakriosistografiye göre daha az radyasyon

söz konusudur. Ayrıca lakrimal drenaj sistemindeki divertiküller, dakriolit oluşumları ve

tümörlerin de gösterilebilmesi kolaylaşmaktadır. Ameliyat yönteminin seçilmesinde bu teknik

çok önemlidir.

3. Dakriosintigrafi:

Hastanın fornikslerine teknesyum 99 damlatılır ve yayılan gama ışınları sintilasyon

kamerası ile kaydedilir. Dakriosintigrafi kanaliküler fonksiyonlar ve lakrimal pompalama

mekanizması için çok duyarlıdır ancak, gözyaşının kese ve nazolakrimal duktustan

eliminasyonunu değerlendirmede pek duyarlı değildir (7).

DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ ( DSR ) I-EKSTERNAL DSR Bu cerrahi yöntemde nazal mukoza ile lakrimal kese mukozası arasında anastomoz

oluşturulur. Toti'nin klasik transkutanöz girişini birçok minör modifikasyona uğramasına

rağmen %93-95 başarı oranıyla özünü hala korumaktadır. Uygulanan modifiye edilmiş

cerrahi yöntemler:

1-Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği

2-Viers modifikasyonu

3-Kinosian tekniği

4-İllif tekniği

5-Bannacolta tekniği

6-Konjonktivodakriosistorinostomi: Nazolakrimal kese ile punktumlar arasmda tıkanma

olduğu zaman oluşan epiforanın tedavisinde uygulanır.

CERRAHİ YÖNTEM Bizim eksternal DSR ameliyatlarında kullandığımız yöntem Dupuy-Dutemps-Bourguet

tekniğidir.Operasyon genellikle intravenöz sedasyon sağlanarak lokal anestezi altında

gerçekleştirilir. Bununla birlikte bazen genel anestezi gerekebilir. Bazı uygulamalarda lokal

anestezi öncesi nazal mukozada vazokonstriksiyon sağlayarak hemostaza yardımcı olmak için

%1'lik fenilefrin hidroklorid kullanılır. Daha sonra lokal anestezi için enjeksiyon yapılır.

Lokal anestezi için genellikle %1-2'lik lidokain ile epinefrin ( 1/100000 veya 1/200000 )

kullanılır. Lidokainin sağlıklı bir erişkin için maksimum dozu 7 mg/kg veya 70 kg için 500

mg dır. DSR operasyonlarında anestezik maddenin dağılması için birden fazla bölgeye

enjeksiyon yapılır. Bunlar nazal mukoza, insizyon bölgesi, infraorbital foramen ve anterior

20

etmoidal foramen bölgeleridir. Anguler damarlann lokalizasyonu nedeniyle insizyon

bölgesinin saptanması önemlidir. Bu damarlann lateralinden, iç kantal ligamandan 8-10 mm

mesafeden, burun köküne paralel, hafif eğimli olarak 15-20 mm uzunluğunda cilt insizyonu

yapılır. Künt diseksiyonla periosta ulaşılır. İç kantal ligamanın yarısına kadar insizyon

uygulanır. Anterior lakrimal krestin üzerinde periostun altını disseke etmek için periost

elevatörü kullanılır. Daha sonra lakrimal kese lakrimal fossadan dekole edilir. Osteotomiye

lakrimal fossanın anterior tabanından kırılarak başlanır. Alternatif olarak kemik küçük

Kerrison rongeuru ile anterior lakrimal krestten başlanarak da çıkarılabilir. Kemik dikkatli bir

şekilde çıkarılmalı, serebrospinal sıvı gelme riskini artırmamak için herhangi bir dönüş

hareketi yapılmamalıdır. Nazal mukoza dekole edildikten sonra osteotomi öne doğru

genişletilir. Osteotomi anterior lakrimal krest ve lakrimal fossadan posterior lakrimal kreste

kadar olan kısmı içermelidir. Ortalama 16'ya 14 mm boyutlannda düzgün kenarlı kemik

açıklık oluşturulur. Kribriform kemiğe zarar vermemek için kemik çıkarımı üst kısımda

frontoetmoidal sürürün 2-3 mm altında olmalıdır. Lakrimal kese ve nazal mukoza arasında H

şeklinde ön ve arka flepler oluşturulup karşılıklı olarak 6/0 vicrylle sütüre edilir. Daha sonra

cilt altı ve cilt sütüre edilir (11,16,17).

EKSTERNAL DSR KONTRENDİKASYONLARI A-Relatif Kontrendikasyonlar

-Düşük hematokrit

-Kanama eğilimi

-Sinüzit

-Nazal polipozis

-Septum deviasyonu

-Paget hastalığı

B-Mutlak kontrendikasyon

- Antrum tümörü

- Atrofik rinit

-Tüberküloz

EKSTERNAL DSR KOMPLIKASYONLARI 1-Kalıcı veya tekrarlayıcı epifora en sık komplikasyondur.

2-Kanama ikinci sıklıkta yer alır. Orbital hemoraji nadirdir fakat lokal anestezi

enjeksiyonu veya kemik çıkarılması aşamasında anterior etmoidal arterin travmatize

edilmesiyle meydana gelir. Nazal mukoza kanaması yüksek kan basıncının belirtisi olabilir.

3-Serebrospinal sıvı gelmesi

4-Anestezi komplikasyonları

21

5-Cilt skarı

6-Yara enfeksiyonu, yarada granülom oluşumu

7-Kanalikül stenozu

8-Fonksiyonel blokaj (18,19, 20)

II-İNTERNAL (ENDONAZAL) DCR Epifora şikayeti hastayı göz hekimine getirir ama cerrahi tedavisi buruna oldukça

yakındır. Endoskopun ameliyatlar sırasında kullanılmasıyla endonazal lakrimal cerrahi

oldukça popüler hale gelmiştir. Burun içinden lakrimal kese fossası bulunduktan sonra keseye

uyan mukoperiost ve altındaki kemik yapı drenaj için rezeke edilir. Endonasal DSR cerrahisi

deride skar bırakmaması, iyi hemostaz, operasyon süresi kısalığı, lakrimal pompadan

sorumlu dokulara zarar vermemesi avantajlarıdır. Eger cerrah endoskopik yada mikroskopik

cerrahide başarılı ise pencerenin doğru lokalizasyonu ile dakriosistorinostomi ile diğer nazal

patolojileri aynı seansta düzeltmesi mümkün olacaktır. Endolazer DSR uzun operasyon süresi,

pahalı olması ve daha kötü sonuçları nedeniyle daha az kullanılmaktadır. Endolazer DSR

daha çok kanamaya eğilimli vakalarda alternatif olarak kullanılabilir. Endonasal DSR

kanalakül tıkanıklığı olan vakalarda kullanılamaz bu vakalarda eksternal DSR yaklaşımı

kullanılmaktadır.(19-22).

Nasal mukozadan kanamayı azaltmak için genel anestezi tercih edilir. Kontrollü

hipotansiyon sağlanır. Hipotansif anestezi sağlanamazsa baş yukarıda, ayaklar aşağıda olacak

şekilde masaya 30° lik eğim verilir, aspiratör ve bipolar koter de kanama kontrolü sağlanmaya

çalışılır. Genel anestezi uygun değilse infratroklear sinir blokajı ile lokal anestezi

uygulanabilir. Lokal anestezide jetokain tercih edilir. Adranalinli gaz tampon orta meaya

konur. Kanamayı azaltır, görüş sahasını açar.

Lakrimal kese ve kanalın lokalizasyonu:

Anahtar bölge maksillanın frontal prosesinin posterior sınırıdır. Bu bölge orta konkanın

yakınında bir çıkıntı olarak bulunur. Bu çıkıntı inferior konkanın en yüksek noktasından

uzanarak orta konkanın önünde sonlanır. Nazolakrimal kanal ve kese bu çıkıntının lateral ve

posteriorunda yer alır. Lakrimal kesenin superior çıkıntısı orta konkanın önüne yapışmıştır.

Unsinat prosesin ön yapışıklığı lakrimal fossa ve lakrimal kemiğin orbital tabanının

bileşkesinde bulunur. Bu noktanın daha lateraline gitmemek önemlidir. Çünkü bu orbital

penetrasyona yol açabilir. 20 gauge fiberoptik ışık çubuğu kese lokalizasyonunu belirlemekte

kullanılabilir.

Mukosal kesi:

Orta konkanın önünde ve inferior konkanın süperiorundan yapılır. 1-2 cm boyutlarında

orak bistüri ile oval bir kesi önerilir.

22

Kemiğin alınması:

Lakrimal fossanın maxilla tarafındaki kemiğin medial bölümü anteriordan posteriora

yada posteriordan anteriora doğru çıkarılır. Posteriorda daha ince olduğu için posteriordan

başlama daha mantıklı gelmektedir. Kerrison forsepsi yada tur kullanılabilir.

Osteotominin boyutu:

Yetrsiz kemik çıkarılması DSR’nin ensık başarısızlık sebepleridir. Weidenbecher’e göre

keseyi çevreleyen tüm kemik doku çıkarılmalıdır(23). Wong ve arkadaşları 0.5 cm’lik bir alan

çıkarmışlardır (24). Osteotominin büyüklüğünün yanı sıra bölgeside oldukça önemlidir.

6mm’lik fistül ile fonksiyonel bir sonuç alınır. Amaç büyük osteotomi yapmak değil,

fonksiyonel ve yeterli büyüklükte bir osteotomi açmak olmalıdır. Daha büyük osteotomiler

başarısızlık riskini azalmaktadır. Mukosanın korunmasıda yeni kemik oluşumunu engelleyen

önemli faktörlerdir. Kemik osteotomi de mukosal açıklık boyutunda olmalıdır.

Kesenin lakrimal duvarının alınması:

Kemik alındıktan sonra kese açığa çıkarılır. Vaskülarize beyaz kese kolaylıkla ayırt

edilebilir. Bir lakrimal prob kanalikülden içeri girilerek mediale tıkalı keseye doğru

yönlendirilir. Lakrimal prob ile kesenin mediali gerilince orak bıçak yardımı ile insize edilir.

İnsizyon bölgesi genişletilir. Metson intra nasal açıklığın 10mm olması gerektiğini

belirtmiştir. Silikon tüp üst ve alt kanalikülden nazal kaviteye doğru geçirilerek uçları

bağlanır(25).

Silikon tüp ne kadar kalmalı:

2-6 ay kalabilir ama üç aydan fazla kalması inflamasyon ve granülasyona sebep olabilir.

Wong ve arkadaşları tüpün 6 ay sonra çıkarılması önermektedirler(24, 26).

ENDONAZAL DCR'de BAŞARISIZLIK NEDENLERİ 1-Yetersiz Preoperatif Değerlendirme

- Punktumların, kanaliküllerin, birleşik kanaliküllerin ve nasolakrimal kanal durumu

incelenmelidir.

- Rutin göz muayenesine ilave lavaj, kateterizasyon primer ve sekonder Jones testi

ultrason ve sintigrafi yapılmalıdır.

- Dikkatli bir nasal muayene yapılmalı

- Nasolakrimal ostiuma

- Septum alt konka ve etmoid hücrelerin pozisyonu

- Komşu sinüs enfeksiyonları

- Mukozal anomali ve burun hastalıkları

- Pasajla ilgili kitle ve mukoid yapıların varlığı incelenmeli

23

2- Cerrahi Teknik Hataları

- Kese lokalizasyonunda hatalar

- Poriesteumun yetersiz temizlenmesi

- Yetersiz kemik çıkarma

- Hemorajinin yetersiz kontrolü

- Sütur hataları

-Yetersiz mukozal insizyon: Yeterli mukosal ve periostal insizyon gereklidir. Az

mukosal insizyon küçük fenestrasyona yol açar. Çok büyük mukosal insizyon ise mukosa

skarı ve adezyona yol açabilir. Kemik oklüzyondan çok yumuşak doku okluzyonu daha fazla

başarısızlık sebebidir.

-Sump sendromu: Postoperatif rezidüel bir kese varlığında oluşabilir. Bu yetersiz kese

çıkarılması, yetersiz flep çıkarılması yada nazolakrimal kanal ile kese arasında komplet bir

açıklık olmaması nedeniyle meydana gelebilir. Çok aşağıda yerleşmiş bir ostium orta yada üst

kese obstruksiyonlarını bypass etmeyebilir. Çok yüksek yerleşimli bir ostium ise lakrimal

keseyi kör bir uç gibi bırakarak enfeksiyona eğilimli hale getirir.

3- Persistan Mukosel

Kanalın burun içine açılması genellikle başarısızlıkla sonuçlanır.

4- Konjenital Lakrimal Fistül

5- Skarlaşma

SİLİKONUN LAKRİMAL HASTALIKLARDA KULLANIMI Lakrimal drenaj sisteminin çeşitli hastalıklarında ipek naylon, plastik, polietilen gibi

pekçok madde geçici stent olarak kullanılmıştır(27).

1970'lerde silikon tüplerin kullanımı popüler hale gelmiştir. Silikon semiorganik

polimer gruplarında fizikokimyasal yönden inert, su geçirmez ve kaygan maddedir.

Bulunduğu yerde doku ile reaksiyona girmez ve üzerinde başka maddelerin birikmesine engel

olan bir yapısı vardır.

Bikanaliküler silikon tüp endikasyonları

- Konjenital nasolakrimal kanal obstrüksiyonu

- Erişkin nasolakrimal kanal obstrüksiyonu

- Alt ve üst kanalikülerin taze ve eski laserasyonları

- Ana kanalikül ve kanalikül travmalarında

- Punktum anomalilerinde

- Konjonktivo-dakriyosistorinostomi

- Klasik dakriyosistorinostomi

24

- Başarısız DCR operasyonundan sonra ikinci operasyonlarda

- Radyoterapi görecek hastalarda profilaktik amaçla

Silikon tüp komplikasyonları:

- Burun mukozası laserasyonu

- Punktal erozyon ve punktum yırtığı

- Kanalikül genişlemesi ve ikiye ayrılması

- Tüpün çıkması

- Tüpün ucunun nasofarenkse kaçması

- Konjunktivit, keratit

- Akut dakriyosistit, epifora

- Granülomatöz doku teşekkülü

- Rinit, sinüzit

25

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmada Haziran 2004- Nisan 2005 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine epifora şikayeti ile başvuran kronik dakriyosistitli

hastalardan kontrol muayenelerine devam eden 49 olguya Endoskopik DSR ve 55 olguya

Eksternal DSR uygulanan 103 hasta değerlendirildi. Bir hastaya bilateral endoskopik DSR

uygulandı. Bu çalışmada prospektif olarak uygulanan endoskopik DSR sonuçları ile

eksternal DSR sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı. Eksternal DSR ‘ler Göz Kliniğinde,

Endoskopik DSR’ler Kulak Burun Boğaz Kliniğinde (KBB) Oftalmolog eşliğinde KBB ekibi

tarafından yapıldı. Eksternal ve Endoskopik DSR’lerin tümüne silikon tüp entübasyonu

yapıldı. Hastaların 73’ü kadın, 30’u erkek, ortalama takip süresi en az 9 ay en uzun 19 ay

(ortalama 16 ±3.1) idi.

Çalışmaya alınan hastaların değerlendirilmesi:

1-Anamnez: Şikayetlerin başlangıcı, süresi, bu hastalığı ile ilgili daha önce geçirdiği

müdahaleler ve gördüğü tedaviler, sistemik hastalıkları sorgulandı.

2-Göz muayenesi:

Görme keskinliği

Biyomikroskopik muayene, kapaklar ve punktumların değerlendirilmesi

Göziçi basıncı Fundus muayenesi Serum fizyolojik ile lavaj

3-KBB muayenesi: Hastalar ameliyat öncesi KBB uzmanı tarafından değerlendirildi.

4-Lipiodol verilerek AP ve lateral dakriyosistografi çekildi. Kese ve gözyaşı yolları

incelendi.

5-Laboratuvar: Hemogram, rutin biyokimya, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,

kanama ve pıhtılaşma zamanı bakıldı.

Çalışmamızda cerrahi öncesi dakriyosistografik değerlendirme tüm olgulara

uygulanmıştır ve kese anomalisi, taş, tümör ve kanaliküler tıkanıklığı tespit edilen olgular

dışlanmıştır. Hastaların hepsine lipiodollü dakriosistografi çekildi. Bütün hastaların keseleri

muntazam olarak dolduğu ve bütünlüğü bozulmamış olduğu görüldü. Hastaların hepsinde

tıkanıklık kese sonrası bölgede idi.

26

EKSTERNAL DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ ANESTEZİ Hastaların tamamında operasyon lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Lokal anestezi

öncesi nazal mukozada vazokonstriksiyon sağlayarak hemostaza yardımcı olmak için

dekonjestanlı tampon burun boşluğuna yerleştirildi. Daha sonra lokal anestezi için %2'lik

adrenalinli lidokain iç kantusa 7-8mm uzaklıktaki insizyon bölgesine, infraorbital foramene

enjekte edildi.

CERRAHİ Dupuy-Dutemps-Bourguet tekniği kullanıldı. Cilt insizyonu, anguler damarların

lateralinden, iç kantal ligamandan 8-10 mm mesafeden, burun köküne paralel, hafif eğimli

olarak 15-20 mm uzunluğunda yapıldı. Kunt diseksiyonla periosta ulaşıldıktan sonra iç kantal

ligamamn yarısına kadar insizyon uygulanarak lakrimal kese ortaya çıkarıldı. Anterior

lakrimal krestin üzerinde periostun altını disseke etmek için periost elevatörü kullanıldı. Daha

sonra lakrimal kese lakrimal fossadan dekole edildi. Lakrimal kemik Traquair'in periostal

elevatörü ile ön kısmından perfore edildi. Perforasyon yerinden Kerrison rongeuru ile kemik

pencere oluşturuldu. Kemik pencere üstte iç kantal tendonun yapışma yerine ve lakrimal fossa

tepesine, önde nazomaksiller sürür hattına kadar genişletildi. Ortalama 16'ya 14mm

boyutlarında düzgün kenarlı kemik pencere meydana getirildi. Lakrimal kemikteki ilk giriş

yerinin posteriorundan kemik alınmadı. Etmoid sinüs penetrasyonu, hava hücrelerini

birbirinden ayıran yumurta kabuğu gibi ince, küçük kemik septaların ve/veya nazal mukozaya

göre ince ve yumuşak olan gri-kırmızı renkteki sinüs mukozasının gözlenmesiyle belirlendi.

Ayrıca etmoid sinüs mukozası, hastanın burun inspirasyonunda kolaylıkla dalgalanmasıyla

ayırt edildi. Lakrimal kese ve nazal mukozadan oluşturulan H şeklindeki ön ve arka fleplerin

karşılıklı olarak 6/0 vicrylle sürüre edilmesinden sonra üst ve alt punktumlardan ilerletilen

silikon tüp burun içine geçirilerek birbirine bağlandı ve burun lateral duvarına 4/0 ipekle

tespit edildi (Resim 6). Cilt altı ve cilt sütürasyonuyla ameliyat bitirildi.

Hastaların topikal antibiyotikli göz damlası, sistemik antibiyotik ve analjezik ile

taburcu edildi.Hastalar postoperatif birinci gün, birinci haftada cilt sürürleri alındıktan sonra,

1, 6. ayda ve 1. yılda kontrol muayeneleri ile izlendi. Punktumdan verilen sıvının buruna

geçmesi başarı olarak değerlendirildi. Silikon tüp entübasyonu yapılan hastalarda, silikon tüp

kalış süresi 3 ay ile 6 ay arsında değişti. Tüp anesteziye ihtiyaç duyulmadan üst ucu kesilerek

nazal yoldan çekilerek çıkarıldı.

27

ENDOSKOPİK DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ ANESTEZİ Tüm vakalarda genel anestezi tercih edildi.

Cerrahi Aletler - O ve 30 derece storz Hopkins teleskop

- Kamera (Storz)

- Monitör (Sony) (Resim 5)

- Soğuk ışık kaynağı (Resim 5)

- Forceps (düz- 45 derece)(Resim 4)

- Elevatör (Resim 4)

- Tur (Xomed Power System, XOMED)(Resim5)

- Orak bisturi (Resim 4)

- Aspiratör ve uçları (Resim 4)

- Burun spekulumu (Resim 4)

- Punktum dilatatorü (Resim 4)

- Lacrimal entubasyon seti (KMI ine. Marka) (Resim 4)

- Makas, Portegu. (Resim 4)

Bölgesel temizlik sonrası steril şartlar sağlandı.

Cerrahi Teknik : Endoskopik DSR ameliyatında tüm vakalarda genel anestezi tercih edildi. O derece karl

storz marka optik kullanıldı. Orta konka önüne 1/100000 lik adrenalin içeren jetokain dental

uçlu enjektör ile enjekte edilerek 10 dakika beklendi. Orta konkanın ön kısmında yer alan

maksiler kemiğin frontal çıkıntısı ile lakrimal kemiğin bileşkesinin oluşturduğu maksiler çizgi

tespit edildikten sonra bu bölge üzerindeki mukoperiostal fleb 2x1,5 cm ebadında kaldırıldı.

Lakrimal kemik ve maksiler kemik frontal çıkıntısı tur kullanılarak yaklaşık 1 cm boyutunda

açıldı ve keseye ulaşıldı. Kesenin medial duvarı görülür hale getirildi (Keseye dışarıdan

parmakla bası yapılarak açılan pencereye çıkıntı yapması sağlandı)kese bilinenin aksine daha

superior yerleşimli olduğu için frontal çıkıntının üst kısımları geniş bir şekilde açıldı.

Keseye vertikal bir insizyon yapıldı ve kese duvarı iki yana yatırılacak şekilde

insizyonlar yapıldı. Kese ön duvarı yeterince açılamazsa bu teknik kese duvarından doku

çıkarılarak uygulanır. Daha sonra lavaj yapılarak mukosal açıklık değerlendirildi ve

oftalmalog tarafından punktumlar dilate edildi ve O’Donoghue Tüpü üst ve alt punktumlardan

geçirilerek nasal kavite içinde serbest uçlar bağlandı(Resim 6). Bu sırada orta konka

hipertropisi, septum deviasyonu olan hastalara sınırlı müdahale yapılarak bu patolojileride

28

giderildi. Nasal kaviteye küçük bir tampon konularak ameliyat sonlandırıldı. Hastalar

postoperatif 1. Günde topikal antibiyotikli göz damlası, nasal dekonjestan, sistemik

antibiyotik ve analjezik ile taburcu edildi. Kontrole kadar serum fizyolojik ile lazal irrigasyon

tavsiye edildi. Hasta post op 7. gün , 1.ay , 3. ay, 6. ay ve 1.yıl kontrolleri yapıldı.

Post operatif radyolojik inceleme yapılmadı. Silikon tüp operasyondan 3 ay sonra

çıkarıldı. Tüp anesteziye ihtiyaç duyulmadan üst ucu kesilerek nazal yoldan çekilerek

çıkarıldı.

Travmatik, fistülize ve revizyon dakriosistorinostomi çalışma kapsamına alınmadı.

Hastalarda normal şartlarda göz yaşarmasının ortadan kalkması, nükseden bir

enfeksiyon olmaması ve lakrimal lavajda karşı kanalakülden reflünün en az düzeye inmesi

yada hiç gözlenmemesi tam başarı olarak adlandırıldı. Kısmi başarı, hastalarda ameliyat

öncesine göre daha az göz yaşarması görülmesi ve lavajın kısmen ya da tamamen ostium

yoluyla burna geçmesi şeklinde tanımlandı. Cerrahi başarısızlık ise ostiumun kapanmış

olması ve hastada inatçı ya da nükseden göz yaşarması bulunması olarak tanımlandı.

İstatiksel analiz Windows SPSS 10.0 programı ile yapılmıştır. Hasta özellikleri student-

t testi ile sonuçların değerlendirilmesi ise ki-kare testi ile yapılmıştır.

29

Resim 4. Endoskopik DSR ameliyatında kullanılan cerrahi aletler

Resim 5. Endoskopik DSR ameliyatı sırasında kullanılan tur(Xomed Power System, XOMED), Monitö(sony), Soğuk ışık kaynağı

30

Resim 6. Eksternal ve Endoskopik DSR ameliyatlarında kullanılan silikon tüp

31

Resim7. Orak bistüri ile mukoperiostal flep kaldırılmakta

Resim 8. Lakrimal kemik ve maksiler kemik frontal çıkıntısı tur kullanılarak yaklaşık 1 cm boyutunda açılarak ve keseye ulaşıldı.

Resim 9. Keseye dışarıdan parmakla bası yapılarak açılan pencereye çıkıntı yapması sağlanmakta

32

Resim 10. Keseye vertikal bir insizyon yapılmakta ve punktumlar dilate edilmekte

Resim 11. Silikon tüp üst ve alt punktumlardan geçirilerek nasal kavite içinde serbest uçlar bağlanmakta

33

BULGULAR

Çalışmaya alınan hastaların yaşaları 36 ile 64 arasında değişmekte idi. Yaş ortalaması

57 ± 3.4 idi.

Tablo 1. Hasta özellikleri

Eksternal DSR Endoskopik DSR Yaş ortalaması 59 ± 2.3 55 ± 3.1 Cinsiyet; Kadın Erkek Toplam Sağ göz/sol göz

36 19 55

31/24

37 11 48

23/26

Tablo 2. Eksternal ve Endoskopik DSR sonuçları

Değişken Eksternal DSR Endoskopik DSR

Sayı % Sayı %

Tam başarı 38 69.9 44 89.7

Kısmi başarı 4 7.2 1 2

Toplam başarı 42 76.3 45 91.8

Başarısızlık 13 23.6 4 8.1

Toplam 55 100 49 100

34

Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda tam başarı oranı %69.09 idi.Endoskopik

DSR opersyonu yapılan olgularda tam başarı oranı %89.7 idi. Aradaki fark istatiksel olarak

anlamlıdır(p<0.05) (Tablo 3) .

Tablo 3.Tam başarı oranları

0102030405060708090

EksternalDSREndoskopik DSR

Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda kısmi başarı oranı %7.2 idi.Endoskopik

DSR opersyonu yapılan olgularda kısmi başarı oranı %2 idi. Aradaki fark istatiksel olarak

anlamlıdır(p<0.05) (Tablo 4).

Tablo 4. Kısmi başarı oranları

0

2

4

6

8

EksternalDSREndoskopikDSR

Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda toplam başarı oranı %76.3

idi.Endoskopik DSR opersyonu yapılan olgularda toplam başarı oranı %91.8 idi. Aradaki

fark istatiksel olarak anlamlıdır (p<0.05) (Tablo 5).

35

Tablo 5. Toplam başarı oranları

0

20

40

60

80

100

EksternalDSREndoskopik DSR

Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda cerrahi başarısızlık oranı %23.6 ,

endoskopik DSR operasyonu yapılan olgularda ise %10.2 idi. Aradaki fark istatiksel olarak

anlamlı idi(p<0.05) (Tablo 6).

Tablo 6 . Cerrahi başarısızlık oranları

0

5

10

15

20

25

EksternalDSREndoskopikDSR

Her iki cerrahi yöntem sırasında intraoperatif major komplikasyon gözlenmedi.

Endoskopik DSR operasyonu öncesi 3 hastaya septoplasti uygulandı. Hiçbir hastada lakrimal

kese taşına rastlanmadı. Endoskopik DSR operasyonu sırasında hiçbir hastada orbital hasar

gözlenmedi.

36

TARTIŞMA

Nasolakrimal kanalın tıkanıklıklarının tedavisinde eksternal ve endoskopik DSR tedavi

şeçenekleri olarak kullanılmaktadır. Son zamanlarda minimal invaziv yöntemler tercih

edilmekte ve tedavi sonuçları klasik cerrahi yöntemlerle karşılaştırılmaktadır. Toti'nin klasik

transkutanöz girişimi birçok minör modifikasyona uğramasına rağmen yüksek başarı oranıyla

özünü ve güncelliğini hala korumaktadır. Tanımı çok eski olmasına rağmen endoskopik

girişim sınırlı olanaklar nedeniyle son zamanlara kadar taraftar bulamamıştır. Ancak rijid

endoskopların intranazal cerrahide kullanılması ile bu cerrahi teknikle yapılan operasyonların

sayısı giderek artmaya başlamıştır (28-29).

Endonazal DSR ve eksternal DSR ile karşılaştırıldığında daha minimal morbiditeye

sahiptir, düşük komplikasyon riski vardır ve daha az intraoperatif kanama görülür (30).

Ayrıca eksternal bir insizyona ihtiyacı ortadan kaldırarak, medial kantal ligaman, orbicularis

okuli kası, pretarsal liflere ve onların fonksiyonlarına zarar verme riski ortadan kalkar.

Dolayısıyla lakrimal pompa mekanizmasına yönelik cerrahi travmayı en aza indiren bir

metoddur. Ayrıca eksternal bir insizyon yapılmadığı için iyi bir kozmetik sonuç alınır.

Endonazal endoskopun yüksek görüntüleme yeteneği ile hem ostium bölgesinde mevcut

skarlaşma ve lokalizasyon farklılıklarını hem de eşlik eden diğer intranazal patolojileri

saptamada büyük avantaj sağlar. Ayrıca bu patolojilere müdahale etmede sağladığı avantajlar

endoskopik DSR prosedürünün lakrimal tıkanıklıklarda primer olarak ve eksternal DSR

revizyonunda kullanım sıklığını arttırmıştır. Endonazal DSR cerrahisinde karşılaşılan temel

güçlükler endoskopun kullanım güçlüğü ve manipulasyon alanının dar olmasına bağlı, kemik

dokunun eksizyonun güçleşmesidir. Olabilecek komplikasyonlar; kanama, asemptomatik

septal perforasyon, burun içinde skar ve fibrosiz, lakrimal kese absesi, fibrotik stenoz, postop

orbital sellülit, epistaksis kanalikül zedelenmesi, punktum yırtığı, konjoktivit, korneal

irritasyon, akut dakriyosistit, granulamatöz doku oluşumu, rinit oluşmaktadır. Ayrıca

lakrimal fossa ve nazolakrimal kanal bölgesi endoskopik olarak tanınmadığı ve yanlış

bölgeden kemik pencere çıkarıldığı taktirde kolaylıkla orbita içerisine girmek ve gözü

zedelemek mümkün olacaktır (26). Bizim endoskopik DSR ameliyatlarında ameliyat sırasında

ve ameliyat sonrasında her hangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Özellikle endoskopik

DSR ameliyatlarımızda yanlış bölgeden kemik pencere çıkarılmasına bağlı orbital hasar ve

göz teması olmamıştır. Çalışmamızda göz yaşı kanalının lavaj ile açık olmasına rağmen

sulanma şikayeti olan olgular eksternal DSR grubunda 4 olguda, endoskopik DSR grubunda

37

ise bir olguda rastlanmaktadır. Bu da lakrimal pompa sisteminin endoskopik DSR

ameliyatlarında eksternal DSR ameliyatlarına göre cerrahi sırasında çok az travma olduğunu

göstermektedir.

Endoskopik cerrahide başarıyı etkileyen faktörlerden biri lakrimal kesenin endonazal

olarak iyi lokalize edilmesi ve yeterli açıklığın sağlanmasıdır. Orta konkanın ön bağlanma

noktası çok önemli bir mirengi noktasıdır, kese orta konkanın ön üst kısmında yerleşir ve

varyasyonlar nadiren görülür. DSR'de önemli başarısızlık nedenleri, osteotominin yeterli

genişlikte açılmaması ve eksternal DSR’de kese duvarı-burun mukozası sütürasyonunun

gereği gibi yapılamaması sonucu ostiumun tıkanmasıdır. DSR operasyonunda açılan ostiumun

açıklığı normal yara yeri iyileşmesini takiben bir miktar küçülmektedir. Bazı vakalarda oluşan

granülasyon dokusu veya geç dönemde skar dokusunun aşırı artması ile ostium açıklığı

tamamen kapanabilmektedir. Bu kapanmanın özellikle postoperatif 4-6 aylık dönemde

gerçekleştiği ifade edilmektedir. Granülasyon dokusu dışında diğer tıkayıcı yapılar kemik

dokusu, aşırı skar dokusu ve koagulum gösterilmektedir(24-26). Bizim ameliyatlarımız

sonrasında da ostium açıklığının kapanması 3-5 aylar arasında olduğu görüldü. Postoperetif

olarak oluşan granülasyon dokusunun miktarını azaltabilmek amacıyla son yıllarda glokom ve

pterjium cerrahisinden esinlenerek, bir antimetabolit olan yara iyileşmesini azaltan ve olası

ostiumdaki skarlaşamayı engelleyen intraoperatif mitomisin C kullanımını bildiriren yayınlar

vardır. Mitomisin C'ninde dahil olduğu antimetabolit ilaçlar DNA ve RNA replikasyonunu,

hücre bölünmesini, protein sentezini ve fibroblast prolifersyonunu engelleyerek etki

gösterirler(31, 32). Çalışmamızda ameliyat sırasında hiçbir hastaya mitomisin C kullanmadık.

Lakrimal keseyi ortaya koymak için laser, ronger, tur ve çizıl kullanılmaktadır. Her

birinin birine avantajı ve dezavantajı vardır. Laserin kullanımı pahalıdır, ekstra eğitim ve

enstrüman gerektirir, hastaya ve cerrahi ekibe hasar gelebilir. Laser ile daha küçük ostium

açıklığı yapıldığı için kapanma tehlikesi vardır. Ayrıca laserin uygulandığı bölgeye derinliği

ayarlanamadığı zaman göze kolaylıkla zarar verilebilir. Ronger kullanıldığı zaman alt

konkaya zarar verilip sineşi gelişme riski fazladır. Ayrıca skar, kanama ve orbitaya hasar

olabilir. Çizil daha az travmatik olup ve daha kontrollü çalışılabilir. Fakat ostium kenarları

düzensiz olabilir, lateral kemiğin daha kalın ve dışarıya doğru kıvrımlı durumlarında keseye

ulaşmak zor olabilir. Tur bu durumlarda daha avantajlıdır. Biz çalışmamızda tur kullandık, tur

kullanılırken çevre dokulara zarar verme riski olmasına rağmen tecrübe arttıkça

komplikasyonların çok azaldığı görülmüştür. Fakat kontrollü çalışıldığı zaman tur minimal

hasar vermekte aynı zamanda aspirasyon da yapılabildiği için çalışılan alan sürekli kontrol

altındadır. Ayrıca lateral nasal kemiğin süperiorunu açmak daha kolay ve rahat

olmaktadır(30). Lateral nasal duvar turlanırken kesenin lakrimal fossa ve nasolakrimal kanal

bölgesi endoskopik olarak tanımlandığı ve yanlış bölgeden kemik pencere açıldığı takdirde

38

kolaylıkla orbita içine girmek ve gözü zedelemek mümkün olacaktır. Çalışmamızda hiçbir

hastada tura bağlı komplikasyon gözlenmedi.

Açık bir ostiuma sahip olmak için devamlı bir sıvı akışının olması gerekir(24). Bunun için

silikon tüpler kullanılmaktadır ve ilk defa Quickert tarafından gerçekleştirilmiştir(33). Silikon

nonirritan, fleksibl ve kolay bağlanabilir bir materyaldir Silikon tüpün, DSR başarısızlığını

granülomatöz inflamasyon yaparak artırdığına dair yayınlar vardır. Ancak yaygın olan kanı

silikon tüp ile entübasyonun hastada ameliyat sonrası Nasolakrimal kanal lavajı gerekmemesi ve

yara iyileşmesi süresince nazal mukoza ile kese arasındaki açıklığı devam ettirerek kapanmasını

önlemektedir(34). Endoskopik DSR’de eksternal DSR'de olduğu gibi çok büyük kemik parçaların

çıkarılması gerekmektedir. Çünkü açıklığı kemik kallus değil rejenere olan mukoza

kapatmaktadır. Silikon tüpte bu açıklığın kapanmasını önlemektedir(25). Silikon tüpün bütün bu

olumlu yanlarına rağmen bazı yazarlar bir takım komplikasyonlar bildirmişlerdir. Allen yaptığı

intranazal endoskopik incelemelerde anastomoz yerinde tüpe bağlı olduğu düşünülen granülasyon

dokusu tespit etmişlerdir. Mukosal açıklık çevresinde oluşan bu granülomların silikon tüpün

mikro travmalarına bağlı olabileceğini bildirmişlerdir. Allen ve ark. yaptıkları çalışmada silikon

tüple entübe ettikleri DSR'li 110 gözün 16’sında (% 14,5) başarısız olmuşlar, entübe etmedikleri

79 gözde 4 tane (% 5) başarısızlık bildirmişlerdir(35). Bizim çalışmamızda silikon tüpe bağlı her

hangi bir komplikasyon görülmemiştir. Entübasyon yapılırken probun pasajdan geçişi sırasında

travmatizan olacak hareketlerden kaçınılmalı bir engelle karşılaşınca fazla zorlama

yapılmamalıdır. Nasolakrimal kese ve kanal mukozasına kalıcı zararlar verebilir veya yanlış

pasajlar açılabilir. Silikon tüp 2 ila 8 ay arasında yerinde bırakılmalıdır ancak en uygun süre halen

tartışmalıdır. Rebeitz ve ark. tüpü 4 ile 6 hafta süre ile bırakılmalı derken(36), Kong ve ark.

granülasyon oluşumunu engellemek için tüplerin 8 haftadan önce çıkarılmasını önermekte (37),

Haüsler ve ark. ise tüpleri 9 ay tutmaktadır(38). Bizim çalışmamızda tüm hastalara silikon tüp

entübasyonu yapıldı ve 3ay sonra tüpleri çıkarıldı . Silikon tüp entübasonuna bağlı endoskopik

DSR ve eksternal DSR ameliyatlarımızda hiçbir komplikasyon izlenmemiştir.

Hartikainen ve ark. kronik dakriyosistitli hastalan randomize bir şekilde iki gruba ayırarak

yaptıkları ve eksternal DSR ile endonazal DSR'yi karşılaştırdıkları çalışmalarında başarı oranı

eksternal DSR için %91, endonazal DSR için %63 olarak bulmuşlardır (39).

Metson endoskopik post operatif muayenelerde mukoza iyileşme ve fibrozisin 2 ay içinde

tamamlandığını gözlemlediğini belirtmiştir(25). Bizim çalışmamızda post operatif muayenelerde

mukozal iyileşmenin 3 ay içerisinde tamamlandığı görüldü.

Metson başka bir çalışmasında eksternal DSR sonrası nüks olan vakalarda endoskopik

yöntemi uygulamış ve 7-25 aylık takip sonrası başarı oranını % 75 olarak bildirmiştir(40).

Peter ve ark. yaptıkları çalışmada 153 hastaya eksternal DSR, 210 hastaya endoskopik DSR

ameliyatı uygulamışlar. Eksternal DSR’lerin %90,2’inde, Endoskopik DSR’lerin %89,1’inde tam

39

başarıya ulaşmışlardır. İstatiksel olarak iki grup arasında fark bulunamamıştır(41). Bizim

çalışmamızda ise Endoskopik DSR ameliyatlarında %89.7, Eksternal DSR ameliyatlarında ise

%69.9 tam başarıya ulaşılmıştır. İki grub arasındaki istatiksel fark anlamlıdır(p<0.05).

Warren ve arkadaşlarının eksternal DSR ameliyatı yaptıkları 150 olguyu 14 yıl boyunca

takip etmişlerdir ve % 93 başarı oranı bildirmektedirler. Cerrahi başarısızlığın özellikle ilk iki yıl

içerisinde tespit etmişlerdir(42).

Tsirbas ve arkadaşları 17 olguya eksternal DSR ve 13 olguya endoskopik DSR ameliyatı

yapmışlar. On bir ay sonunda endoskopik DSR ameliyatında %76.5 ve eksternal DSR

ameliyatlarında ise %84.6 başarı oranı bildirmektedirler(43).

Ben Simon ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 176 olguya eksternal DSR ve 86

olguya endoskopik DSR ameliyatı uygulamışlardır. Eksternal DSR ameliyatlarında %76.7,

endoskopik DSR ameliyatlarında ise %84 başarı oranı bildirmektedirler(44).

Dietrich ve arkadaşlarının mikroskopik endonasal dakriosistorinostomi ameliyatı yaptıkları

70 olguyu 3.18 yıl takip etmişler ve %81.1 başarı oranı bildirmektedirler(45).

Bazı çalışmalarda eksternal DSR ameliyatları daha başarılı gözükse de bizim çalışmamızda

eksternal DSR ameliyatı ile elde ettiğimiz tam başarı oranı %69.9, kısmi başarı oranı %7.2 ve

toplam başarı %76.3 olarak bulunmuştur. Ancak Endoskopik DSR ameliyatlarımızda ise tam

başarı oranı %89.7, kısmi başarı oranı %2 ve tam başarı oranı %91.8 olarak bulunmuştur. Aradaki

fark istatiksel olrak anlamlı bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ve Ben Simon'un yaptığı

çalışmada bildirildiği gibi endoskopik DSR ameliyatları eksternal DSR ameliyatlarına göre başarı

oranları daha yüksek bulunmuştur.

Ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda da benzer başarı oranları bildirilmiştir. Çoksever ve

arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 79 hastaya eksternal DSR ve 59 hastaya endoskopik DSR

ameliyatı yapmışlardır. Eksternal DSR ve endoskopik DSR’de başarı oranları sırasıyla %89.8 ve

%89.2 olarak bildirilmiş olup endoskopik DSR’de eksternel DSR’ye göre daha az komplikasyon

oranlarına rastlamışlardır(46).

Orhan ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 109 olguya endoskopik DSR uygulamışlar

ve 49 ay takip etmişlerdir. %92,17 başarı oranı bildirmektedirler ve revizyon cerrahisi ihtiyacı

olan 9 olgudan 3’ünde granülasyon dokusu geliştiği, 2’sinde yeterli kemik eksizyonu yapılmadığı

ve 2 olguda silikon tüpün erken dönemde çıktığı bildirilmektedir(47). Bizim çalışmamızda ise

ameliyat sonrası takiplerde granülasyon dokusu gelişen ve silikon tüpü erken dönemde çıkan

hiçbir olguya rastlanmamıştır.

Yaycıoğlu ve arkadaşları silikon tüp yerleştirerek yaptıkları 54 olgunun 27’sine eksternal

DSR ve 27’sine endoskopik DSR ameliyatlarını uygulamışlardır. Sırasıyla %88.9 ve %92.6 başarı

oranı bildirmişlerdir ve iki grub arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını

belirtmektedirler. Bizim çalışmamızda ise endoskopik DSR ameliyatlarında eksternal DSR’ye

40

göre istatiksel olarak anlamlı bir başarı mevcuttur(48).

41

ÖZET

S.B.İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniğine epifora şikayeti ile

başvuran kronik dakriyosistitli hastalardan 103’ü çalışmaya dahil edildi. 55 hastaya eksternal

DSR, 48 hastaya ise KBB kliniğinde bir oftalmolog eşliğinde endoskopik DSR uygulandı. İki

grup arasındaki sonuçların karşılaştırılması amaçlandı.

Çalışmamızdaki olguların yaş ortalaması ise eksternal DSR grubunda 59 ± 2.3,

endokopik DSR grubunda 55 ± 3.1 dir. Hastaların 73’ü kadın (%70,1), 30'u erkek dir (%29,9).

Hastaların 1 hafta , 1 ,3 ve 6. ayda yapılan kontrol muayenelerinde lavaj yapılarak

sonuçlar değerlendirildi. Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda tam başarı oranı %69.9

idi. Endoskopik DSR operasyonu yapılan olgularda tam başarı oranı %89.7 idi. Eksternal

DSR operasyonu yapılan olgularda kısmi başarı oranı %7.2 idi. Endoskopik DSR operasyonu

yapılan olgularda kısmi başarı oranı %2 idi. Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda

toplam başarı oranı %76.3 idi.Endoskopik DSR operasyonu yapılan olgularda toplam başarı

oranı %91.8 idi. Eksternal DSR operasyonu yapılan olgularda cerrahi başarısızlık oranı

%23.6 , endoskopik DSR operasyonu yapılan olgularda ise %8.1 idi. İki grup arasındaki fark

istatiksel olarak anlamlı idi(p<0,05).

Biz eksternal DSR ameliyatında, yeterli osteotomi açıklığının yapılmasının, lakrimal

fossadan kemik perforasyonundan sonra yeterli derinlikte kemik çıkarılmasının ve fleplerin

karşılıklı olarak ucuca getirilerek sürüre edilmesiyle uygun epitelizasyonun sağlanmasının

başarıda önemli olduğunu düşünüyoruz. Eğer epitelle döşeli bir kanal oluşturulursa

anastomozun kapanma şansı çok azdır. Lakrimal fossadan yeterli derinlikte kemik çıkarılması

özellikle küçük lakrimal keseli olgularda lakrimal kese ile nazal mukoza arasında fleplerin

karşı karşıya getirilerek sütüre edilmesini kolaylaştırarak ameliyat başarısını olumlu yönde

etkilemektedir.

42

SONUÇ

Endoskopik cerrahinin en büyük avantajı keseye ciltten insizyon yapmadan ve keseye

pompa fonksiyonu yaptıran orbicularis oculi adele lifleri ile pretarsal lifler ve medial kantal

ligamanın yapışma yerini zedelemeden nasal kavite ile kese arasında istenene açıklığın

sağlanabilmesidir. Anguler arter ve bölgesinden uzaklaşıldığı için kanama şansı çok azdır.

Operasyon süresi kısalmış cerrahiye ait komplikasyonlar azalmıştır. Endonazal DSR ve

eksternal DSR karşılaştırıldığında daha minimal morbiditeye sahiptir, düşük komplikasyon

riski vardır ve daha az intraoperatif kanama görülür. Ayrıca eksternal bir insizyona ihtiyacı

ortadan kaldırarak, medial kantal ligaman, orbicularis okuli kası, pretarsal liflere ve onların

fonksiyonlarına zarar verme riski ortadan kalkar. Dolayısıyla lakrimal pompa mekanizmasına

yönelik cerrahi travmayı en aza indiren bir metoddur. Uygulanan klinik sayısı giderek

artmakla birlikte bizim çalışmamızda endoskopik DSR’nin başarı oranını da göz önüne

alındığında zamanla endoskopik DSR ameliyatlarını tercih eden hasta ve hekim sayısının

giderek artacağı kanatindeyiz.

43

KAYNAKLAR

1- Aytek M. Gözyaşı yollarının tedavisi. Türk Oft. Gaz. 1978;8(4), 260-262.

2- Aytek M. Gözyaşı drenaj sistemi cerrahinin dünü bugünü Türk Oft. Gaz.1991; 21, 83-86

3- Duman S. Dakriyosistorinostomide klasik cerrahi yöntem. TOD Bahar Sempozyumu.

Oküloplastik cerrahi, Rize 1996;1-44

4- Duman S. Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal cerrahisi XI. Ulusal Oftalmoloji Kursu,

Ankara, 1991; 69-80.

5- Suzanne K. Freitag, John J. Woog. Evaluation and Management of Congenital

Dacryostenosis. Endoscopic Lacrimal and Orbital Surgery. John J. Woog eds. 2004; 1-55.

6- Erbakan S. Gözyaşı sistemi anotomi ve fizyolojisi. Türk Oft Gaz. 1978;(4) 223-234

7- Duman S, Akova Y. Temel Göz Hastalıkları. Bl 20: Lakrimal sistem hastalıkları.Aydın

P.Ankara. 2001;479-500

8- Chen W P. Oculoplastic Surgery. Chap 18: Lacrimal system. Pennsylvania ,Butter worth

Heinenemann. 2001; 263-288.

9- Nesi FA, Lisman R, Levine MR. Ophthalmıc Plastıc and Reconstructive Surgery. Chap 1:

Anotomy of the ocular adnexa, orbit, and related facial structures. Spain, Mosby comp. 1998;

3-78.

10- Snell RS, Lemp MA. Clinical Anotomy of the Eye. Chap 5: The ocular appendages. 1998;

91-124.

11- James A. Katowitz, Joanne E. Duane's Ophthalrnology (monograph on CD-ROM)

CD-ROM Ed. Section:Oculoplastic surgery, Chap: Lacrimal drainage surgery. Lippincott-

Raven Publisher.2002

12- Dailey R.A. Dacryocystitis .Current Oculer Therapy .3 sounder Comp Edi: Frauntelder

F.T. Ray FH 1990 ; 605-608

13- Robert C, Gregory L.American Academy of Ophtalmology. Section 7: Orbit, Eyelids, and

Lacrimal System. Chap 14: Evaluation and manegement of tearing patient. San Francisco,

Lifelong comp. 2002;231-255.

14- Albert DM. Oculoplastic Surgery: Principles and Techniuqes. Vol 2. Part V, Chap 86:

Dacryocystorhinostomy. 1999; 1403-1417.

44

15- Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. Bl 2: Gözyaşı Sistemi Hastalıkları. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2001;s: 43-54. 16- Bengisu Ü. Göz hastalıkları. Bl 3: Gözyaşı organı, Ankara, Palme yayıncılık. 1998; 39-

50.

17- Fraunfelder R. Current Ocular Therapy. Section 26: Lacrimal system, 2000;523- 534.

18- Jonathan J,Yanoff M, Duker SJ. Ophtalmology. Section 7: Orbital and lacrimal gland.

Chap 17: The lacrimal drainage system. Spain, Mosby comp . 2004;171-178

19- Mirzataş Ç. Gözyaşı drenaj sistemi cerrahisinde metodlar.-XI ulusal Oftalmoloji Kursu ,

Ankara ,1994; 40-43

20- Erbakan S. Lakrimal Cerrahi Komplikasyonları. XI Ulusal Oftalmoloji Kursu , Ankara

1991;81-87.

21- Mirzataş Ç, Şenbaba M . Dakriyosistorinostomi cerrahisi ve komplikasyonlan. Türk Oft

Gaz. 1982; 11( 1-2 ) :118-124.

22- Duman S. DSR'de Başansızlık Nedenleri. XI ulusal Oftalmoloji Kursu , Ankara, 1991;

54-63.

22- Oba E, Gürsel O. Kronik dakriyosistitlerin tedavisinde yeni bir cerrahi yaklaşım:

Endoskopik Transnazal Dakriyosistorinostomi. Türk Oft Gaz.1993; 23:468-470.

23- Weidenbecher M, Hosemann W, Buhr W . Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy.

Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103: 363-367

24- Wong RJ, Glicklich RE, Rubin PAD, Goodman M .Bilateral nasolacrimal duct

obstruction managed with endoscopic techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;

124: 703-706

25- Metson R. The endoskopic approach for revision dacryocystorhinostomy. Laryngoscope.

1990; 100: 1344-7

26- M.Önerci. Dacryocystorhinostomy. Diagnosis and treatment of nazolacrimal canal

obstructions. Rhinology 2002; 40:49-65

27- Hanselmeyer H. Prognosis of injured canalaculi in relation to elapsed time until primary

operation. Ophthalmologica 1973;166: 175-179,

28- Çinal A ve ark. Kronik dakriyosistit cerrahi tedavisinde internal ve eksternal tedavi

tekniklerinin karşılaştınlması Türk oft. Gaz.1999;29: 292-297

29- Toti A. Dacryocystorhinostomy. Klin monatıbl Augenheilad 1951;118(4): 401-5

45

30- Cokkeser Y.Hammer. Chisel Technique in Endoskopic Dacryocystorhinostomy .Ann Otol

Rhinol Laryngol .2003;112-118

31- Camara JG, Bengzon AU, Henson RD. The safety and efficacy of mitomycin C in

endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000; 16: 114-8

32- Birinci H. Dakriyosistorinostomi operasyonunda mitomisin-C uygulaması. Türk oft. gaz.

2001;31: 129-131

33- Quickert M. H, Dryden R. M. Probes for entubation in lacrimal drainage. Trans Am. Acd.

Ophtalmol 1970; 74: 431-33

34- Eryaman. E. Yılmaz, SO, ve ark. Endoskopik dakriyosistorinostomi. Türk Otolarengoloji

Arşivi 1997;35(1-2):55-58

35- Allen K, Berlin AJ, Dacryocystorhinostomy failure association with nasolacrimal silicon

intubation. Ophthalmic surgery vol.1989; 20: 486-489

36- Rebeiz EE, Shapshay SM,Bowlds JH,Pankratov MM.Anatomic guidelines for

dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1992;102:1181-4

37- Kong YT, Kim TI, Kong BW. A report of 131 cases of endoscopic laser lacrimal surgery.

Ophthalmology 1994;101:1793-800.

38- Haüsler R,Caversaccio M.Microsurgical endonasal dacryocystorhinostomy with long term

insertion of bicanallicular silicone tubes.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:188-91

39- Hartikainen J ve ark. Prospective randomized comparison of external

dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 1998;

105 (6) :1106-13

40- Metson R. MD Endoscopik Surgery for lacrimal obstruction. Otolarygology-Head and

Neck surgery.1991; 104: 473-479

41- Peter J. Dolman ,MD, FRCSC. Comparison of external dacryocystorhinostomy with

nonlaser endonasal dacryocystorhinostomy . Ophthalmology, January 2003;110: 345-355

42- TWarren JFT, TSeiff SRT, TKavanagh MCT. Long-term results of external

dacryocystorhinostomy. TOphthalmic Surg Lasers Imaging.T 2005 Nov-Dec;36(6):446-50.

43- TDavis GT, TWormald PJT. Revision dacryocystorhinostomy: a comparison of endoscopic and

external techniques. : TTsirbas AT 2005 ;19(3):322-5.

44- TBen Simon GJT, TJoseph JT, TLee ST, TSchwarcz RMT, TMcCann JDT, TGoldberg RAT. External

versus endoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a

tertiary referral center. TOphthalmology.T 2005 ;112(8):1463-8.

46

45- TDietrich CT, TMewes TT, TKuhnemund MT, THashemi BT, TMann WJT, TAmedee RGT. Long-term

follow-up of patients with microscopic endonasal dacryocystorhinostomy. TAm J Rhinol.T 2003

Jan-Feb;17(1):57-61.

46- TY. Çokkeser, C. Evereklioğlu, M. Tercan, İ. F. Hepşen, H. Bayramlar, D. AktaşT.

İntranazal endoskopik dakriosistorinostomi ve eksternal dakriosistorinostomi sonuçları. İnönü

Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi.1999;6(1):19-23

47- M. Orhan, P. Çal, B. Tümer, M. İrkeç, M. Önerci, U. Erdener. İntranazal endoskopik

dakriyosistorinostomi'de uzun dönem sonuçları ve başarısızlık nedenleri. MN-oftalmoloji

dergisi .2001;8(3):287-290

48- TR. Yaycıoğlu, A. Pelit,T A. Aydoğan, N. Yılmazer, Y.Akkova. Silikon tüp entübasyonu

uygulanan endoskopik ve eksternal dakriyosistorinostomi cerrahilerinin karşılaştırılması.

TTürkiye Klinikleri Oftalmoloji DergisiT. 2004,13(4):199-204

47