� Faculdades Pequeno Príncipe

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Rosália RubelOut./2009

DST

R. Rubel

DST

R. Rubel

- HPV: Papiloma Vírus Humano

- Herpes: Herpes simplex- 2

- Granuloma inguinal: Calymatobacterium (Klebsiella)granulomatis

- Linfogranuloma venéreo: C. trachomatis

- Cancróide (cancro mole): Haemophilus ducreyi

- Sífilis: Treponema pallidum

ÚLCERAS GENITAIS

VAGINOSES: Gardnerela vaginalis, Mobiluncus, Micoplasma, Anaeróbios

VAGINITES: Candida albicans, T. vaginalis

- Não gonocócicas: Chlamydia trachomatis

Ureaplasma, Micoplasma, Trichomonas vaginalis

- Gonocócicas: NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae

CERVICITES E URETRITES

NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae

� Diplococos Gram-negativos (DCGN)

� Período de incubação: 3 - 6 dias

� Fluído abundante e purulento

� Mucosa: uretra, reto, faringe, conjuntiva

� Epitélio colunar: cervicite

� Epitélio escamoso: vulvovaginite (menos freqüente)

� Complicações: endometrite, salpingite, DIP, prostatite, epididimite

R. Rubel

NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeae

� IGD (infecção gonocócica disseminada): bacteriemia, lesões de pele, artrite séptica

� Mulheres: 50% assintomáticas

� RN: oftalmia neonatorum

� Associação gonococo + clamídia (30%)

R. Rubel

� Gonorréia

R. Rubel

�Gonorréia

R. Rubel

Chlamydia trachomatis

� Procarionte (DNA e RNA)

� Parasita intracelular obrigatório

� Período de incubação: 14 - 28 dias

� Uretrites e cervicites clamidiais:

-23 - 50% das uretrites não gonocócicas

� Fluído escasso

� Dimórfico:

Corpúsculo elementar →→→→Corpúsculo reticular (ciclo 48-72 h)

R. Rubel

Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis

� Forma vegetativa: CR (corpo reticular) metabolicamente ativo, após 12 h da invasão ���� replicação ���� após 24h ����corpúsculos de inclusão dentro do fagossoma ���� lise ���� liberação da progênie ����infecção de outra célula

��Forma infecciosaForma infecciosa: CE (corpo elementar) : CE (corpo elementar)

metabolicamente inativo, entra na cmetabolicamente inativo, entra na céélula lula ��������fagossomafagossoma ((não se funde com não se funde com lisossomaslisossomas))

R. Rubel

Clamídia - ciclo

C. trachomatis

� Complicações: Síndrome de Reiter (uretrite, artrite, conjuntivite,)

� Portadores assintomáticos: mulheres (20-70%), homens (25%)

� Uretrite Pós-Gonocócica (UPG): 60% dos casos

� ββββ- lactâmicos não tem ação Tratamento →→→→ Tetraciclina, eritromicina, doxiciclina...

R. Rubel

C. trachomatis

Sorotipos

Uretrite, cervicite, conjuntivite

(endometrite, prostatite, proctite, endometrite, pneumonia RN...)

Óculo-genitais

Linfogranuloma venéreo (LVG)L1, L2, L3

TracomaA,B,Ba,C

R. Rubel

Ureaplasma/Micoplasma� Menores organismos de vida livreMenores organismos de vida livre(0,2 (0,2 -- 0,3 0,3 µµµµµµµµm)m)��Classe Classe MolicutesMolicutes: Sem parede celular : Sem parede celular �� Resistentes aos Resistentes aos ßß--lactâmicoslactâmicos��Genoma limitadoGenoma limitado�Microbiota: TGU e orofaringe�Patogenia:-U. urealyticum: UNG, cálculo urinário, DIP-M. hominis: pielonefrite, DIP, carcinogênico (?)(?)

R. Rubel

Trichomonas vaginalis

� Protozoário flagelado

� incubação: 3 - 20 dias

� infecta somente trato genital

� fluido pútrido, amarelado-esverdeado, bolhas, prurido

��Homens: assintomHomens: assintomááticos ou ticos ou sintomas de uretritesintomas de uretrite��Mulheres: causa freqMulheres: causa freqüüente de ente de vulvovaginitevulvovaginite, metade assintom, metade assintomááticasticas��Tratamento: Tratamento: MetronidazolMetronidazol

R. Rubel

Trichomonas vaginalis

Candida albicans/ Torulopsis sp

� C. albicans (90%), Torulopsis sp (10%)

→→→→ Fluido leitoso, grumos, prurido, disúria

��Mulheres: Mulheres:

-- colonizacolonizaçção assintomão assintomáática (10tica (10--15%) 15%)

-- 75% um epis75% um episóódio durante a vida e dio durante a vida e

--40 a 50% serão recorrentes40 a 50% serão recorrentes

Tratamento: Fluconazol (dose única)

��Homens: Homens: balonopostitebalonopostite→→→→→→→→ flufluíído do subprepucialsubprepucial

R. Rubel

Candidíase

R. Rubel

VAGINOSE BACTERIANA� Sinônimos: Bacteriose vaginal, vaginose

anaeróbia, vaginose inespecífica...� Alteração na microbiota vaginal� Secreção fétida, poucos leucócitos, excesso

de bactérias� Etiologia: AssociaAssociaçção bacterianaão bacteriana (?)(?)-Gardnerela vaginalis: CBGN ou Gram lábeis,

pleomórficos-Mobiluncus sp: Bacilos Gram lábeis, curvos- AnaerAnaeróóbiosbios: : BacteroidesBacteroides, , PrevotelaPrevotela, , PorphyromonasPorphyromonas, , FusobacteriumFusobacterium

-- MicoplasmaMicoplasma hominishominis

R. Rubel

VAGINOSE BACTERIANA

�� MicrobiotaMicrobiota vaginal sob nvaginal sob nííveis normais de veis normais de estrestróógenosgenos→→→→→→→→Bacilos de Bacilos de DDööderleinderlein produzem produzem áácido cido lláático (pH <tico (pH <4,5) e H4,5) e H22OO2 2 (a(açção bactericida)ão bactericida)

��MicrobiotaMicrobiota alterada alterada →→→→→→→→ Sem bacilos de Sem bacilos de DDööderleinderlein→→ G. G. vaginalisvaginalis produz aminoproduz aminoáácidos cidos →→→→→→→→produto de degradaproduto de degradaçção dos aminoão dos aminoáácidos cidos (aminas arom(aminas aromááticas) ticas) →→→→→→→→ odor podor púútrido trido ↑↑↑↑↑↑↑↑ pH pH

R. Rubel

Vaginose: Alteração de ecosistema vaginal

pH >4,5pH < 4,5

M. hominis – 60 a 75%M. hominis – 15 a 30%

Mobiluncus – 50 a 70%Mobiluncus – 0 a 5%

G. vaginalis – 95%G. vaginalis – 5 a 60%

ANA/AERO - 100 a 1000:1ANA/AERO - 2 a 5:1

Lactobacillus - reduzidoLactobacillus - predominante

>10 9 UFC/g< 10 6 UFC/g de tecido

VAGINOSENORMAL

R. Rubel

Vaginose- tratamento

��BGNBGN--anaana : principais respons: principais responsááveis ?veis ?

��--metronidazolmetronidazol/clindamicina /clindamicina →→→→→→→→ mais mais eficienteseficientes

��--sulfas/ampicilina sulfas/ampicilina →→→→→→→→ menos menos eficienteseficientes

��--MobiluncusMobiluncus ( ? ): R ao ( ? ): R ao metronidazolmetronidazol

R. Rubel

Sífilis�T. pallidum ssp pallidum�Forma espiralada, móvel, não cultivável“in vitro”�Doença infecciosa, sistêmica, evolução crônica �Período de incubação: ~21 dias (3-90 dias)�Cancro duro: Úlcera única, indolor�Estágios clínicos da sífilis:-Sífilis primária-Sífilis secundária-Sífilis latente (precoce e tardia)

R. Rubel

Sífilis

Após 3 semanas

Após 6 semanas a 6 meses

Cancróide (cancro mole)�Haemophilus ducreyi: BGN fastidioso��LinfoadenopatiaLinfoadenopatia inguinal dolorosa inguinal dolorosa --Múltiplas úlceras dolorosas•Tratamento: Eritromicina, ceftriaxona, ciprofloxacina

R. Rubel

Linfogranuloma venéreo

��C. C. trachomatistrachomatis L1, L2, L3L1, L2, L3

��--Ulcera ou Ulcera ou ppáápulapula indolor nos indolor nos genitais externos genitais externos →→→→→→→→ 3 sem. 3 sem. →→→→→→→→bubão bubão →→→→→→→→ supurasupuraçção ão →→→→→→→→ ffíístulasstulas

��--LinfoadenopatiaLinfoadenopatia inguinal inguinal geralmente unilateralgeralmente unilateral

��Abscessos que Abscessos que fistulizamfistulizam

��--InfecInfecçção sistêmica, elefantão sistêmica, elefantííasease

R. Rubel

LGV (C. trachomatis)

Após 3 – 4 semanas

Granuloma inguinal

� Sinônimos: Donovanose, G. venéreo

� Calymatobacterium granulomatis

(Klebsiella)

� CBGN, imóvel, encapsulada, cultivada em embrião de galinha

� Período de incubação: 10 - 40 dias

� Lesões granulomatosas e úlceras indolores em região anogenital e inguinal

� Ausência de adenopatias

� Anatomopatológico (carcinoma)R. Rubel

� Donovanose

Tratamento: Tetraciclina, doxiciclina, cipro...

R. Rubel

Herpes genital� Herpes simplex vírus tipo 2 - HSV-2

(DNA): vesículas na mucosa genital

� ELISA (IgG/IgM)

HPV - Condiloma acuminado

� HPV (Papiloma virus humano)

� -vírus DNA

� verrugas na mucosa genital

� -biópsia →→→→ anatomopatológico

� -análise do sorotipo

R. Rubel

� HPV

R. Rubel

DST

Diagnóstico Bacteriológico

R. Rubel

N. gonorrhoeae

� Coleta de amostras

� Secreções: uretrais, endocervicais, retais, conjuntivais, amostras retais, sangue

� Transporte: AmiesAmies, Stuart, , Stuart, TransgrowTransgrow

�� Manter temperatura ambienteManter temperatura ambiente

� GRAM do material direto

- DCGN intra e extra celulares sensibilidade

- Sensibilidade: 95% homens

- ↓↓↓↓ sensibilidade em mulheres (microbiota)R. Rubel

Gonorréia: Diplococos gram-negativos

N. gonorrhoeae

� Cultura-Ágar-chocolate (AC) suplementado

((IsoVitalex). --ThayerThayer Martin Modificado (TMT): VCNT, Martin Modificado (TMT): VCNT,

fatores de crescimentofatores de crescimento�� NewNew York City, York City, MartinMartin--Lewis (ML)Lewis (ML)� Obrigatória em crianças, mulheres,

faringite, proctite, homens sintomáticos mas com bacterioscopia negativa, resistência ao tratamento.

R. Rubel

N. gonorrhoeae

� Identificação presuntiva

� Morfologia colonial-Colônias translúcidas, cinzas, chatas:� Gram: DCGN� Oxidase + � Reisolamento e identificação

� Cistina triptcase ágar (CTA): SóGlicose +

�� TSA: Falha terapêutica (TSA: Falha terapêutica (ββββββββ--lactamaselactamase))�� Tratamento: Tratamento: CeftriaxonaCeftriaxona, , ciprofloxacinaciprofloxacina......

R. Rubel

Clamídia: Diagnóstico laboratorial

�DIRETO: Pesquisa na amostra-IFD-Material apropriado: 50 células

epiteliais-Fixar com metanol-Armazenar: 4 - 8ºC por 24h ou -60ºC

por mais tempo� INDIRETO: Pesquisa de anticorpos

séricos: ELISA, IFIR. Rubel

Clamídia: Diagnóstico laboratorial

Clamídia - IFD

Clamídia: Diagnóstico laboratorial

9870-95Cultura (células

Mac Coy)

80-9585-95ELISA

9595IFD

Especificidade (%)

Sensibilidade (%)

Testes

R. Rubel

Clamídia: Diagnóstico laboratorial

CLÍNICA DIAG. DIRETO

DIAG. INDIRETO

URETRITE +++ Poucos AcEPIDIDIMITE + Ac > 32CERVICITE ++ Ac. > 64 ( inf.

prov.)SALPINGITE + - Ac. > 32 (512)CONJ. RN +++ Ac maternosPNEUMONIARN

+ - Ac = 1024, IgM,sorol. mãe

R. Rubel

Clamídia – Inclusões citoplasmáticas

Ureaplasma/Micoplasma

��TransporteTransporte

--Meio AMeio A33x B: resiste por 24h a 4x B: resiste por 24h a 4ººC por mais C por mais tempo: tempo: --7070ººC C

��Semeadura Semeadura

--Meios: AMeios: A77, MLA e U, MLA e U1010

--IncubaIncubaçção:ão: CO2, 37CO2, 37ººCCU. U. urealyticumurealyticum (1(1--2 dias)2 dias)M. M. hominishominis (1 semana)(1 semana)••QuantificaQuantificaççãoão: >10: >1033 UFC/ml: sugestivo de UFC/ml: sugestivo de infecinfecççãoão

R. Rubel

Ureaplasma/Micoplasma

10103 3 colônias/mL (Coloracolônias/mL (Coloraççãoão de de DienesDienes ““ovo fritoovo frito””))R. Rubel

Ureaplasma/Micoplasma

�Testes bioquímicos: uréia, arginina, glicose

� Sustetibilidade antimicrobiana

-M. hominis: Clindamicina = S; Eritromicina = R

-Ureplasmas: Clindamicina = R; Eritromicina = S

� Tratamento: tetraciclina, doxiciclina, azitromicina...

R. Rubel

Tricomoníase: Diagnóstico laboratorial

� pH vaginal: > 4,5

� Exame a fresco: Sens. 65% - 85%

� IFD: ↑↑↑↑ sensibilidade, caro

� Cultura: ↑↑↑↑ sensibilidade (meio de Diamond)

Tratamento: Metronidazol (dose única)

R. Rubel

Vaginose - Diagnóstico laboratorial

� Pesquisa de pH: >>>> 4,5

� Detecção aminas aromáticas: KOH - 10%

� Cultura: não recomendada (microbiota)

��Exame a fresco: Exame a fresco: ““ CLUECLUE--CELLSCELLS””��Gram: observar Gram: observar microbiotamicrobiota alteradaalterada�� -- MMéétodo de todo de NugentNugent (escala de 0(escala de 0--10)10)�� --MMéétodo de todo de SpiegelSpiegel (qualitativo)(qualitativo)

R. Rubel

� ESCALA DE NUGENT

4

3

2

1

0

>30

5 – 30

1 – 4

<1

0

G. vaginalis

2

1

0

>5

<3 – 4

0

Mobiluncus

0

1

2

3

4

>30

5-30

1-4

<1

0

Lactobacilos

ContagemNº/campo (x1000)Organismo

Soma: 0 – 3: normal; 4 – 6: intermediário; 7 – 10: vaginose

DST- Coleta de amostras� Recomendações gerais: � Amostra uretral: coleta matinal, antes da

micção, não colher gota emergente� Amostra endocervical e vaginal: usar

espéculo lubrificado com água ou salina� Colher as amostras antes da

antibioticoterapia� Controle de cura: após 7 dias do término

do tratamento� Não usar swab comercial →→→→

Dracon ou Rayon (Swab alginatado)� Jamais utilizar alça bacteriológica

R. Rubel

DST-Coleta de material feminino

� Usar um swab para cada pesquisa� 1º Secreção uretral: -Clamídia por IFD/ELISA� 2º Secreção vaginal:- VaginosesVaginoses e vaginitese vaginites�� 33ºº SecreSecreçção ão endocervicalendocervical::--GramGram--Cultura para gonococoCultura para gonococo--IFD/ELISA para ClamIFD/ELISA para Clamíídiadia

R. Rubel

DST-Coleta de material feminino

��SecreSecreçção uretralão uretral-- usar usar ““swabswab”” bacteriolbacteriolóógico especial gico especial ��SecreSecreçção vaginalão vaginal--Exame a frescoExame a fresco→→→→→→→→Introduzir o Introduzir o espespééculoculo e colher material e colher material com swab docom swab do saco vaginal saco vaginal →→→→→→→→Transferir o material para tubo com Transferir o material para tubo com 0,5 0,5 mL salina (manter a 36mL salina (manter a 36--3737ºº C)C)��--Exame imediato: Pesquisar leveduras, Exame imediato: Pesquisar leveduras, tricomonastricomonas, , ““clueclue cellscells””

R. Rubel

DST-Coleta de material feminino��SecreSecreçção ão endocervicalendocervical

�� Introduzir o Introduzir o espespééculoculo, , limpar o muco, limpar o muco, introduzir o swab introduzir o swab 1 cm, girar 81 cm, girar 8--10 vezes, 10 vezes, retirar sem tocar nas paredes vaginais retirar sem tocar nas paredes vaginais →→→→→→→→semear nos meios para gonococosemear nos meios para gonococo

��Com outro swab colher material e fazer Com outro swab colher material e fazer esfregaesfregaçço para Gramo para Gram

��Com outro swab Com outro swab raspar o epitraspar o epitéélio e lio e depositar em lâmina para pesquisa de depositar em lâmina para pesquisa de ClamClamíídia por IFDdia por IFD

R. Rubel

DST- Coleta uretral feminina

uretrauretra

Fonte: MS. Técnicas de coleta de secreções. 1997.

R. Rubel

DST- Coleta endocervical

Fonte: MS. Técnicas de coleta de secreções. 1997.

R. Rubel

CanalCanal

endocervicalendocervical

Candidíase: Diagnóstico laboratorial

� Cultura: Indicação médica

��Exame direto: Exame direto: (leveduras e pseudo(leveduras e pseudo--hifas)hifas)

��A frescoA fresco: sensibilidade de 40 : sensibilidade de 40 -- 85%85%

��GramGram: menos sensibilidade.: menos sensibilidade.

R. Rubel

DST- Coleta de secreção uretral masculina

Retrair o prepúcio, limpar gota emergente

� Usar um swab para cada procedimento

� Introduzir o swab 2 cm na uretra

� 1º - Exame a fresco: girar 8-10x →→→→ tubo com salina (leveduras e tricomonas)

� 2º - Bacterioscopia →→→→ GRAM (DCGN)

� 3º - Cultura gonococo: meio de transporte

� 4º - Clamídia →→→→ IFD: Introduzir o swab 4 cm, lâmina própria →→→→ fixar →→→→ corar

R. Rubel

DST – Secreção uretral masculina

Fossa navicularFossa navicularMeato uretralMeato uretral

Fonte: MS. Técnicas de coleta de secreções. 1997.R. Rubel

Sífilis - Coleta de material� CANCRO� Retirar a crosta com bisturi� Limpar com gaze e salina� Pressionar a base da lesão, colher o

exsudato com alça bacteriológica ou lamínula

� Depositar entre lâmina e lamínula� Observação imediata em microscópio de

campo escuro� Ou Fontana Tribondeau

R. Rubel

Sífilis

R. RubelMaza et al. (2004)

� Cancróide (cancro mole) � Coleta de material� Não limpar a lesão� Colher exsudato do fundo da úlcera com

auxílio de alça bacteriológica ou pipeta automática: esfregaço em duas lâminas

� H. ducreyi: BGN em cardumes ou “trilhos de ferrovia”, sensibilidade 40 - 60%,

� ASPIRADO DOS BUBÕES-Mais sensível, menos específico� -Intradermorreação de Ito: positividade por

toda vida� -Sorologia: ↓↓↓↓ sensibilidade e ↓↓↓↓

especificidadeR. Rubel

Linfogranuloma venéreo� COLETA DE MATERIAL� biopsia ou aspirado dos bubões ou

exsudato das lesões� DIAG. LABORATORIAL� Direto: Giemsa (corpúsculos de

Miyagawa), IFD, ELISA, PCR� Indireto: IFI (IgG/IgM), ELISA� Intradermoreação de Frei: positividade

permanente� Cultura: células Mac Coy

R. Rubel

Granuloma inguinal (Donovanose)Calymmatobacterium granulomatis

(enterobactéria) (Klebsiella)� Coleta de material� limpar com salina e gaze, secar� fragmento de tecido com cureta: lâmina �� Direto:Direto:� Fixar com metanol 95%-5 min, corar�� WrigthWrigth/ / GiemsaGiemsa: corp: corpúúsculos de sculos de DonovanDonovan

((células mononucleadas com corpúsculos no citoplasma)

�� Indireto:Indireto: sorolsorolóógicosgicos�� --IFI: cortes de tecidos com corpIFI: cortes de tecidos com corpúúsculossculos

R. Rubel

� Referências Bibliográficas

� Konemam, E.W. et al. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th Ed. Philadelphia, Lippincott, 2006.

� Isenberg, H. D. Clinical Microbiology Procedures Handbook, Washington, D. C., American Society for Microbiology, 1992.

� Trabulsi, L. R.; Alterthum, F. Microbiologia, 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

� Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual para controle das doenças sexualmente transmissíveis, Brasília. Http://www.aids.gov.br

� Morse, S. A; Moreland, A. A.; Holmes, K. H. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis. Artes médicas, 1997.

� Periódicos: J. Clin. Microbiol., Clin. Microbiol. Rev., Clinical Microbiol. Infec.

R. Rubel