受 注 者 等 提 出 書 類 処 理 基 準 受注者等提出書類処理基準実施細目

令和２年１０月

東 京 都 都 市 整 備 局

目 次

受注者等提出書類処理基準 １ 別表 １ 工事の請負に係る書類 ５ ２ 設計等の委託に係る書類 ７ 受注者等提出書類処理基準実施細目 ９ 別紙－１ 書類の名称及び様式 １ 工事の請負に係る書類 １３ ２ 設計等の委託に係る書類 １６ ３ 単価契約に係る書類 １７ 別紙－２ 事務手続一覧表 １９ 注意事項 ２７ 参考資料 （決裁区分等の解説） ２９

１ 提出書類の決裁区分（工事請負契約） ３１

２ 提出書類の決裁区分（委託契約） ３３

３ 提出書類の決裁区分（単価契約） ３４

様式

１ 工事の請負に係る書類（実施基準及び同細目） ３７

２ 設計等の委託に係る書類（実施基準及び同細目） １６９

３ 単価契約に係る書類（実施細目） ２２５

- 1 -

受注者等提出書類処理基準

- 2 -

- 3 -

受注者等提出書類処理基準

制定 平成１７年 ３月２９日 １６都市経整第５６７号

改正 平成２４年 ４月 １日 ２３都市総技第２５４号

改正 平成２６年１１月１８日 ２６都市総技第１５６号

改正 平成２７年 ４月 １日 ２７都市総技第 ２４号

改正 平成２７年 ６月２５日 ２７都市総技第１０２号

改正 平成２８年 ４月 １日 ２７都市総技第３２２号

改正 平成２８年１２月 １日 ２８都市総技第１４７号

改正 平成３１年 ３月２９日 ３０都市総技第３９１号

改正 令和 ２年１０月１９日 ２都市総企第１４５号

(目 的) 第 1 この基準は、東京都工事施行規程（昭和 46 年東京都訓令甲第 15 号）第 18 条の規定に

基づき、受注者等から提出される書類（以下「書類」という。）の様式及び処理方法を定

めることにより、工事の円滑かつ適正な施行を図ることを目的とする。 (適用範囲) 第２ この基準は、都市整備局が施行する工事の請負及び設計等の委託並びに単価契約に係る

書類の処理に適用する。 (書類の名称及び様式) 第３ 書類の名称及び様式は、別表のとおりとする。 (処理方法) 第４ 監督員は、受領した書類の内容を調査のうえ、速やかに所要の手続きをとるものとする。 ２ 書類の提出部数、記入上の注意その他必要な事項は、別に定める。 (様式に定めのないもの) 第５ 東京都契約事務規則（昭和３９年東京都規則第１２５号）第３７条第１項の規定に基づ

く標準契約書において、書面によることとされている書類のうち、様式に定めのないもの

の処理方法については、原則として工事主管課長の指示によるものとする。その取扱いは

第４に準ずる。 ２ 工事請負契約書の約款第３条に基づく工程表の様式については、任意とする。 (細 目) 第６ この基準の実施に必要な細目は、別に定める。 (附 則) １ この基準は、平成１７年４月１日から適用する。 ２ 都営住宅請負者等提出書類処理基準（平成 16 年 4 月改訂）は、廃止する。

- 4 -

（附 則） １ この基準は、平成２４年 ４月 １日から適用する。 ２ この基準は、平成２６年１１月１８日から適用する。 ３ この基準は、平成２７年 ４月 １日から適用する。 ４ この基準は、平成２７年 ６月２５日から適用する。 ５ この基準は、平成２８年 ４月 １日から適用する。 ６ この基準は、平成２８年１２月 １日から適用する。 ７ この基準は、平成３１年 ４月 １日から適用する。 ８ この基準は、令和 ２年１０月１９日から適用する。

- 5 -

別 表 １ 工事の請負に係る書類

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

1 工事着手届 統一１ ３９

2 現場代理人及び主任技術者等通知書 統一２ ４１

3 経歴書 統一３ 記載例付 ４３

4 監理技術者資格者証(写)及び監理技術

者講習修了証（写） 統一４ 記載例付 ４５

5 前払金等請求確認書 統－５ 記載例付 ４７

6 前払金請求書 統－６ 記載例付 ４９

7 建設業退職金共済制度加入届 統－７ 記載例付 ５１

8 掛金収納書、標識(シール)の工事現場

における掲示状況写真 統－７の２ 記載例付 ５３

9 建設業退職金共済証紙購入状況報告書 統－７の３ 記載例付 ５５

10 下請負届 統－８ 記載例付 ５９

11 下請負者一覧表 統－９ 記載例付 ６１

12 既済部分検査請求書(第 回) 統－10

記載例付

契約事務の委任に関する

規則第 32条で定める別記

第 5号様式

６３

13 認定請求書 統－11 記載例付 ６５

14 支給材料請求・受領・返納書(第 回) 統－12 記載例付 ６７

15 支給材料請求・受領・返納内訳書 統－13 記載例付 ６９

16 発生材報告書 統－14 記載例付 ７１

17 発生材報告内訳書 統－15 記載例付 ７３

18 請求・通知・報告・協議書 統－16 記載例付 ７５

19 承諾書 統－17 記載例付 ７７

20 主要資材発注予定報告書 統－18 記載例付 ７９

21 材料検査請求書(第 回) 統－20 記載例付

材料検査実施基準第２号

様式甲

８１

22 中間検査請求書 統－21 記載例付 ８３

23 施工計画書 統－22 ８５

24 試験委嘱指定申請書 統－23 ８６

25 休日等の工事施工届 統－24 記載例付 ８７

26 ( )承諾申請書 統－25 記載例付 ８９

27 協議・報告書 統－26 記載例付 ９１

28 施工管理記録等報告書 統－27 ９３

29 ( )記録の報告書 統－28 記載例付 ９４

- 6 -

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

30 工事完了届

統－29

記載例付

契約事務の委任に関す

る規則第 32 条で定める

別記第 4 号様式

９６

31

工事完了届

(検査調書の作成を省略できる場合に

使用)

統－30

記載例付

契約事務の委任に関する

規則第 32 条で定める別

記第 4 号様式の 2

９８

- 7 -

2 設計等の委託に係る書類 番号 名 称 様 式 摘 要 頁

32 委託着手届 統－31 記載例付 １７１

33 代理人及び主任技術者等通知書 統－32 記載例付 １７３

34 前払金請求書 統－33 記載例付 １７５

35 既済部分検査請求書(第 回) 統－34

記載例付 契約事務の委任に関す

る規則第 32 条で定める

別記第 5 号様式

１７８

36 委託完了届 統－35

記載例付 契約事務の委任に関す

る規則第 32 条で定める

別記第４号様式の 5

１８０

37

委託完了届

(検査調書の作成を省略できる場合に使

用)

統－36

記載例付 契約事務の委任に関す

る規則第 32 条で定める

別記第４号様式の 6

１８２

- 8 -

- 9 -

受注者等提出書類処理基準実施細目

- 10 -

- 11 -

受注者等提出書類処理基準実施細目

制定 平成１７年 ３月２９日 １６都市経整第５６９号

改正 平成１８年 ４月 １日 １８都市総技第 １６号

改正 平成２４年 ４月 １日 ２３都市総技第２５４号

改正 平成２６年１１月１８日 ２６都市総技第１５６号

改正 平成２７年 ４月 １日 ２７都市総技第 ２４号

改正 平成２７年 ６月２５日 ２７都市総技第１０２号

改正 平成２８年 ４月 １日 ２７都市総技第３２２号

改正 平成２８年１２月 １日 ２８都市総技第１４７号

改正 平成３１年 ４月 １日 ３０都市総技第３９１号

改正 令和 元年１１月１１日 ３１都市総企第２０６号

(目 的)

第１ 受注者等提出書類処理基準（平成１７年３月２９日１６都市経技第５６７号。以下「基

準」という。）の実施に必要な処理方法等は、基準に定めるほか、この実施細目によるこ

ととし、工事等の適正かつ能率的な施行を図ることを目的とする。

(適用範囲) 第２ この実施細目(以下「細目」という。)は、都市整備局が施行する工事の請負及び設計等

の委託並びに単価契約に係る書類の処理に適用する。

(書 類)

第３ 受注者等が提出する書類の名称及び様式は、次の定めるところによる。

１ 基準に定めのあるものについては基準による。

２ 基準に定めのないものについては、細目（別紙－１）による。

３ 本細目に定めのないものについては、工事主管課長の指示による。

(処理方法)

第４ 受注者等が提出する書類の処理方法は、次によるものとする。

１ 工事請負契約書の約款第９条第２項の権限を有する現場代理人は、受注者等に代わっ

て工事等の施行に関する書類を提出することができる。

２ 様式の(発注者あて)の欄の記入に当たっては、「東京都契約事務の委任等に関する規

則」に基づいて記入する。

３ 書類の提出部数等は、別紙－２（事務手続一覧表）による。

４ 記入方法及び注意事項は、様式に個々に記載するとおりとする。

５ 書類の調査等を完了したときには、捺印により処理経過を明らかにする。

(処理経路)

第５ 書類の処理経路は、次のとおりとする。

１ 受注者等から提出された書類は、すべて担当監督員が受理すること。

２ 担当監督員は、提出された書類の内容を点検し、速やかに所定の手続をとること。

- 12 -

(提出時期)

第６ 契約及び報告等に必要な書類は、別に定められているものを除き、その書類提出の必要

が生じた時点から５日以内に提出すること。

(附 則)

１ この実施細目は、平成１７年４月１日から適用する。

２ 都営住宅請負者等提出書類処理要領（平成１６年４月改訂）は、廃止する。

(附 則)

１ この実施細目は、平成１７年 ４月１６日から適用する。

(附 則)

１ この実施細目は、平成２４年 ４月 １日から適用する。

２ この実施細目は、平成２６年１１月１８日から適用する。

３ この実施細目は、平成２７年 ４月 １日から適用する。

４ この実施細目は、平成２７年 ６月２５日から適用する。

５ この実施細目は、平成２８年 ４月 １日から適用する。

６ この実施細目は、平成２８年１２月 １日から適用する。

７ この実施細目は、平成３１年 ４月 １日から適用する。

８ この実施細目は、令和 元年１１月１１日から適用する。

- 13 -

別紙－１

書類の名称及び様式

１ 工事の請負に係る書類

（細目）

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

101 中間前払金請求書 第 101号 記載例付 １００

102 請求書 第 102号 代価認定率契約をした場合 １０２

103 請求書 第 103号 内訳契約をした場合、記載例付 １０４

104 主要資材発注予定内訳書 第 104号 設備工事において使用

(統一 18号様式に添付) １０６

105 事故報告書 第 105号 １０７

106 変更届 第 106号 名称･代表者･印鑑等の変更の

ある場合 １０８

107 工事状況報告書 第 107号 工事変更が生ずる可能性のあ

る場合 １０９

108 施工(指示・承諾)書 第 108号 工事変更等の場合 １１０

109 材料搬入報告書（第 回） 第 109号 材料検査実施基準第 4号様式 １１１

110 材料搬入報告書 別紙 第 109号の

２

材料検査実施基準第 4号様式別

紙 １１２

111 再生資源利用計画書(実施書) 様式 1・イ

（表面）

東京都リサイクルガイドライ

ンによる

（COBRISにより作成）

１１３

112 再生資源利用促進計画書(実施書) 様式 2・ロ

（裏面）

東京都リサイクルガイドライ

ンによる

（COBRISにより作成）

１１４

113 建設発生土搬出のお知らせ 第 111号 東京都リサイクルガイドライ

ンによる 記載例付 １１５

114 リサイクル阻害要因説明書 第 112号 東京都リサイクルガイドライ

ンによる １１６

115 リサイクル阻害要因説明書

(工事完了段階) 第 113号

東京都リサイクルガイドライ

ンによる １１７

116 搬入予定民間受入地届 第 114号 東京都リサイクルガイドライ

ンによる １１８

117 受入地の状況写真 第 115号 東京都リサイクルガイドライ

ンによる １１９

118 民間受入地搬入確認報告書 第 116号 東京都リサイクルガイドライ

ンによる １２０

119 民間受入地搬入確認一覧表 第 117号

東京都リサイクルガイドライ

ンによる 〔リサイクル証明書

（建設発生土）共〕

１２１

- 14 -

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

120 搬入状況写真 第 117の 2

号

東京都リサイクルガイドライ

ンによる １２３

121 工事完了届（一部） 第 136号 １２４

122 工事完了届（一部） 第 137号 検査調書の作成を省略できる

場合に使用 １２５

123 工種別数量内訳書 第 140号 １２６

124 材料検査内訳書 第 141号 １２７

125 引取材料検査内訳書 第 142号 １２８

126 材料搬入内訳書 第 143号 １２９

127 材料使用量確認申請書 第 144号 １３０

128 確認内訳調書 第 145号 １３１

129 既済部分出来高工種別内訳書 第 146号 １３２

130 既済部分出来高工種別内訳書 第 147号 １３３

131 既済部分出来高工種別内訳書 第 148号 １３４

132 公共事業遵守証明書 第 149号 １３５

133 確認検査内訳書 第 150号 １３６

134 施工体制台帳 第 151号 記載説明付

１３７

135 再下請負通知書 第 152号 １３９

136 施工体系図兼安全衛生協議会組織図 第 153号 １４１

137 段階別部分払出来高率表 第 154号 建築工事のみに適用 １４２

138 報告書（主任技術者等の

「直接的かつ恒常的雇用関係」） 第 155号 発注者が作成する書類 １４３

139 自重計計測記録表 第 157号 記載例付 １４４

140 監督員資料提出届 第 158号 １４５

141 下請負契約実績調書 第 159号 １４６

142 工事履行報告書 第 160号 記載例付 １４７

143 施工体制台帳及び施工体系図 第 161号 １４９

144 担当技術者台帳 第 162号 記載例付 １５０

145 労働者災害補償保険加入確認書 第 163号 １５２

146 搬出車両記録の報告書 第 164号 １５３

147 搬出車両記録表 第 165号 １５４

148 改善報告書 第 166号 １５５

149 過積載車両報告書 第 167号 １５６

150 電子データ等借用申請兼承諾書 第 168号 １５７

151 電子データ等借用に係わる誓約書 第 169号 １５８

152 電子データ等廃棄完了報告書 第 170号 １５９

153 工事費構成書の提示依頼 第 207号 １６０

154 材料検査計画申請書 第 209号 材料検査実施基準別記第 1号様

式 １６１

- 15 -

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

155 材料検査計画書 第 209号の

２

材料検査実施基準別記第 1号様

式別紙 １６２

156 材料試験等報告書 第 210号 材料検査実施基準別記第 3号様

式 １６３

157 材料検査報告書 第 211号 材料検査実施基準別記第 5号様

式 １６４

158 指示書 第 212号 東京都工事成績評定マニュア

ルによる １６５

159 改善指示書 第 213号 東京都工事成績評定マニュア

ルによる １６６

160 改善命令書 第 214号 東京都工事成績評定マニュア

ルによる １６７

- 16 -

２ 設計等の委託に係る書類

（細目）

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

161 技術者及び協力会社、監理業務技

術者届 第 118号 １８４

162 前払金辞退届 第 119号 １８５

163 請求書 第 120号 １８６

164 請求書 第 121号 １８７

165 請求内訳書 第 122号 内訳契約をした場合 １８８

166 中間検査請求書 第 123号 支払を伴わない検査を行う場合 １８９

167 承諾書 第 124号 一括変更･工事中止･工事中止解

除等の場合 １９０

168 納品書 第 125号 測量、調査、設計 １９１

169 納品内訳書 第 126号 １９２

170 身分証明書発行申請書 第 127号 １９３

171 変更届 第 128号 名称･代表者･印鑑等の変更のあ

る場合 １９４

172 保管届 第 129号 保守管理委託を行う場合 １９５

173 返還届 第 130号 保守管理委託を行う場合 １９６

174 保守管理業務日誌 第 131号 １９７

175 保守管理業務委託月報 第 132号 １９８

176 リサイクル計画書

(基本（予備）設計段階) 第 133号

東京都リサイクルガイドライン

による １９９

177 リサイクル計画書

(詳細・実施設計) 第 134号

東京都リサイクルガイドライン

による ２００

178 リサイクル計画書(解体工事用) 第 135号 東京都リサイクルガイドライン

による ２０１

179 リサイクル計画書（積算段階） 第 202号 東京都リサイクルガイドライン

による ２０２

180 リサイクル阻害要因説明書

(積算段階) 第 203号

東京都リサイクルガイドライン

による ２０３

181 委託完了届（一部） 第 138号 ２０４

182 委託完了届（一部）(検査調書の作

成を省略できる場合に使用) 第 139号 ２０５

183 代理人、主任技術者及び

照査技術者通知書 第 171号

２０６

184 種別内訳書（総括書） 第 172号 ２０７

185 種別内訳書 第 173号 ２０８

186 種別内訳書 第 174号 ２０９

187 工程表 第 175号 東京都工事施行規程第 8 号様式

を準用 ２１０

- 17 -

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

188 経歴書 第 176号 ２１１

189 既済部分出来高種別内訳書 第 177号 ２１２

190 既済部分出来高種別内訳書 第 178号 ２１３

191 承諾申請書 第 179号 ２１４

192 保守点検結果報告書 第 180号 ２１５

193 検査請求予定協議書 第 181号 ２１６

194 電子データ等借用申請兼承諾書 第 168号 ２１７

195 電子データ等借用に係わる誓約書 第 169号 ２１８

196 電子データ等廃棄完了報告書 第 170号 ２１９

197 指示・承諾書 第 204号 委託に使用 ２２０

198 協議・報告・提案書 第 205号 委託に使用 ２２１

199 建築士法第２２条の３の３の

規定に基づく書面 第 206号 ２２２

200 設計業務計画書 第 208号 ２２４

３ 単価契約に係る書類

（細目）

番号 名 称 様 式 摘 要 頁

201 着手届 第 182号 ２２７

202 代理人等通知書 第 183号 ２２８

203 支給材料（請求・受領・返納）書 第 184号 ２２９

204 巡回故障調査完了届 第 185号 ２３０

205 完了届 第 186号 ２３１

206 施工内容確認申請書、指示書 第 187号 ２３２

207 工種別単価価格表 第 188号 ２３３

208 経歴書 第 189号 ２３４

209 支給材料（請求、受領、返納）

内訳書 第 190号 ２３５

210 巡回故障調査完了内訳書 第 191号 ２３６

211 巡回故障調査報告書 第 192号 ２３７

212 完了請求内訳書（一） 第 193号 ２３８

213 完了請求内訳書（二） 第 194号 街灯保守のみに使用 ２３９

214 完了請求内訳書（三） 第 195号 公園の単価契約に使用 ２４０

215 請求書 第 196号 ２４１

216 請求内訳書 第 197号 ２４２

217 内訳書（一） 第 198号 ２４３

218 内訳書（二） 第 199号 街灯保守のみに使用 ２４４

219 内訳書（三） 第 200号 公園灯保守のみに使用 ２４５

- 18 -

別紙

－２

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

「施

工要

領書

」

その

他そ

の他

各種

承諾

願

「変

更施

工計

画書

」

工種

別数

量

「溶

接工

の名

簿」等

の

内訳

書

提出

第14

0号

(P13

0)

統－

９号

(P61)

設計

図面

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。４

．※

印の

部数

につ

いて

、　

地区

事務

所に

て監

督業

務を

行わ

れな

い場

合は

、地

区分

の書

類１

部は

原則

不要

とす

る。

事　

　務

　　

手　

　続

　　

一　

　覧

　　

表

3 3 3

工 事 の 請 負 契 約

2

2 2 2

下請

負契

約実

績調

書第

159号

(P146)

下請

負契

約書

の写

しを

添付

下請

負者

一覧

表

5※

4※

4※

3 22

提 出 部 数

承　

　　

　諾

施工

管理

記録

施　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　工

契 約

着 手

通知

・請

求・協

議提

　出

　書

　類

2

3

2 22

工事

着手

届統

－１号

（P39)

現場

代理

人及

び主

任技

術者

等通

知書

統－

２号

(P41)

経歴

書

統－

３号

(P43)

監理

技術

者資

格者

証（写

）

統－

４号

(P45)

工事

請負

契約

書

下請

負届

統－

８号

(P59)

特記

仕様

書

請求

・通

知・報

告・協

議書

協議

・報

告書

統－

16号

統－

26号

第207号

施工

計画

書

統-22号

（Ｐ

85）

承諾

申請

書

統-25号

（Ｐ

89）

施工

管理

記録

等報

告書 統

-27号

（Ｐ

93）

記録

の報

告書

統-28号

（Ｐ

94）

休日

等の

工事

施工

届

統-24号

（Ｐ

87）

-19-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

材　

料　

検　

査引

取材

料検

査支

給材

料（請

求・受

領発

生材

報告

確認

内 訳

書内

訳 書

内 訳

書・返

納書

）内

訳書

内 訳

書内

訳調

書

第１

41号

第１

42号

第１

43号

統－

13号

統－

15号

第１

45号

(P12

7)

(P12

8)

(P69

)(P

73)

(P13

1)

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

33 2

提 出 部 数

支　

給　

材　

料

3 33

111

222

使用

量確

認監

督 員

検 査

試　

験　

委　

託発

　生

　材

検　

査　

員　

検　

査

工 事 の 請 負 契 約

(P12

9)

引　

取　

検　

査材

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

料

材　

料　

搬　

入

3332 2 2

233

材料

検査

請求

書

統－

20号

（P81)

材料

搬入

報告

書

第109

号

（Ｐ

111）

材料

検査

請求

書

統－

20号

（P81)

試験

委嘱

指定

申請

書

統－

23号

（Ｐ

86）

支給

材料

請求

・受

領・返

納書

統－

12号

（Ｐ

67）

発生

材報

告書

統－

14号

（Ｐ

71）

材料

使用

量確

認申

請書

第144号

（Ｐ

130

）

監督

員資

料提

出届

第158

号

（Ｐ

145）

-20-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

既済

部分

出来

高工

種別

内訳

書

第14

6号

段階

別部

分払

第14

7号

出来

高率

表

第14

8号

※　

第15

4号

(P13

2～

134)

(P14

2)

※建

築工

事に

適用

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

４．

※１

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２

条で

定め

る別

記５

号様

式に

よる

もの

とす

る。

　　

※２

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２

条で

定め

る別

記４

号様

式に

よる

もの

とす

る。

　　

※３

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２

条で

定め

る別

記４

号様

式の

２に

よる

もの

とす

る。

工 事 の 請 負 契 約

検　

　　

　査

既　

　　

済　

　　

部　

　　

分中

　間

　検

　査

233

請　

　　

　求

23

一　

括　

変　

更工

事中

止及

び工

事事

故完

　　

　　

　　

　　

　　

了

11

遵　

守　

証　

明

3

中　

止　

解　

除

41 1 1

2231

4

請　

　　

求

提 出 部 数

完 　

　了

4

111

111

中間

検査

請求

書

統－

2１

号

（P83)

確認

検査

内訳

書

第150

号

（Ｐ

136）

既済

部分

検査

請求

書

※１ 統

－10号

（P63)

請求

書

第103号

（P104

)

承諾

書

統－

17号

（P77)

事故

報告

書

第105

号

（P107

)

工事

完了

届

※２ 統

－29号

（P96)

請求

書

第103号

（P104)

公共

事業

遵守

証明

書

第149号

（P135)

工事

完了

届

※３ 統

－30号

（P98)

-21-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

施工

体制

台帳

及び

施工

体系

図

第16

1号

(P14

9)

施工

体制

台帳

第15

1号

(P13

7)

※建

築工

事に

適用

する

。

再下

請負

通知

書

第152号

(P13

9)

第153号

(P14

1)

担当

技術

者台

帳

第162号

(P15

0)

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

提 出 部 数

前　

　　

払　

　　

金共

　　

済　

　制

　　

度

工 事 の 請 負 契 約

32 2 2

11

33

2 2 2

1 1

資　

　材

　　

発　

　注

施　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

工

施工

体系

図兼

安全

衛生

協議

会組

織図

1

1

前払

金等

請求

確認

書

統-5号

(P47)

建設

業退

職金

共済

制度

加入

届

統-７

号～ 統

-７

の３

号

（Ｐ

51～

58）

主要

資材

発注

予定

報告

書 統-18号

（Ｐ

79）

前払

金請

求書

統-6号

(P49)

認定

請求

書

統-11

号(P

65)

中間

前払

金請

求書

第101号

(P100)

工事

履行

報告

書

第160

号

(P147

)

報告

書（主

任技

術者

等の

「直

接的

かつ

恒常

的雇

用関

係）

第155号

(P143

)

-22-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

４．

※１

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２条

で定

める

別記

５号

様式

によ

るも

のと

する

。

　　

※２

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２条

で定

める

別記

４号

様式

の５

によ

るも

のと

する

。

　　

※３

印は

東京

都契

約事

務の

委任

等に

関す

る規

則第

３２条

で定

める

別記

４号

様式

の６

によ

るも

のと

する

。

契　

　　

　約

提 出 部 数

中　

止　

解　

除

223本

　　

　庁

財務

契約

所財

務契

約

所　

契　

約

4 4

2231

一　

括　

変　

更工

事中

止及

び

1

完　

　　

　　

　　

　　

　了

既済

部分

検査

着　

　　

　　手

地 質 調 査

測 量

設 計

11

4

　　

※４

印は

全て

の建

築設

計業

務及

び建

築工

事監

理業

務を

対象

とす

る。

等 の 委 託 契 約

4 3 3223

11

納品

内訳

書

第126

号(P

192)

※財

務局

契約

第二

課所

管の

委託

の場

合 種別

内訳

書第

174号

(P20

9）

種別

内訳

書（総

括書

）

第17

2号

(P20

7)

種別

内訳

書（総

括書

）

第172

号(P

207)

工程

表

第17

5号(P

210

)

委託

完了

届※

３統

－36

号(P

182)

既済

部分

出来

高種

別内

訳書

第17

7号第

178号

(P21

2～213

)

経歴

書第

176号

(P21

1)

工程

表第

175号

(P21

0)

設計

図面

種別

内訳

書第

173号

（P20

8)

※財

務局

経理

部契

約第

二課

所管

の委

託の

場合

第17

4号(P

209)

種別

内訳

書（総

括表

）第

172

号(P

207)

特記

仕様

書

委託

着手

届統

－31

号(P

171

）

代理

人及

び主

任技

術者

等通

知書

統－

32号

(P173

)

※照

査技

術者

を指

名す

る場

合は

第171

号(P

206)

委託

完了

届※

２統

－35

号(P

180

)

※業

務委

託に

おい

て部

分払

いを

行う

場合

、検

査時

期に

つい

て予

め協

議す

る。

検査

請求

予定

協議

書第

181号

(P22

8)

既済

部分

検査

請求

書

※１

統－

34号

(P178

)

身分

証明

書発

行申

請書

第12

7号(P

193)

請求

書第

120号

(P186

)

承諾

書

第12

4号

(P20

7)

納品

書第

125

号(P

191)

建築

士法

第２

２条

の３

の３

の規

定に

基づ

く書

面※

４第

206号

(P22

2)

-23-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

太線

は受

注者

等提

出書

類処

理基

準で

定め

られ

た様

式に

よる

もの

とす

る。

３．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

前　

　払

　　

金

等 の 委 託 契 約

1 1

3332 2

施　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

工

地 質 調 査

測 量

設 計

2

提 出 部 数222

本　

　　

庁財

務契

約

所財

務契

約

所　

契　

約1

承諾

申請

書

第179号

(P214)

保守

点検

結果

報告

書

第180号

(P215

)

前払

金請

求書

統－

33号

(P175)

設計

業務

計画

書

第208号

(P224

)

-24-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

工種

別単

価

価格

表

第18

8号

(P24

8)

設計

図面

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

３．

※印

は、

必要

のあ

る場

合に

添付

する

。

提 出 部 数

請　

　　

　求

契 約

着 手

支　

給　

材　

料

3 2

2

11

2

2

単 価 契 約

調　

査　

完　

了

33

材　

　　

　料

施　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　工

1

完　

　　

　了

4 4 4

23 3

2

請求

内訳

書

第193

号第

194号

（街

路保

守）

(P238～

239)

第195

号（公

園灯

保守

）(P

240)

請求

内訳

書

第197号

（Ｐ

242

）

完了

請求

内訳

書

第193号

第194号

（街

路保

守）

(P238

～239)

第195号

（公

園灯

保守

）(P

240)

巡回

故障

調査

報告

書

第192

号

(P237)

巡回

故障

調査

完了

内訳

書

第191号

(P236)

※経

歴書

第189号

(P234)

※代

理人

等通

知書

第183号

(P228)

着手

届

第182号

（P227)

単価

契約

書

支給

材料

請求

・受

領・返

納内

訳書

第190号

(P235)

特記

仕様

書

支給

材料

請求

・受

領・返

納書

第184号

(P229)

巡回

故障

調査

完了

届

第185号

（Ｐ

230

）

完了

届

第186号

（Ｐ

231）

請求

書

第196号

（Ｐ

241

）

-25-

別紙

－２

の続

き

（受

注者

の作

成す

る書

類）

本庁

財務

契約

所財

務契

約

所契

約

備考

１．

書類

は、

契約

から

完了

まで

上表

のよ

うに

必要

書類

を積

み重

ねて

いく

もの

とす

る。

２．

(P )は

本文

中の

ペー

ジを

示す

。

３．

※印

は、

必要

のあ

る場

合に

添付

する

。

単 価 契 約

2 2

提 出 部 数

施　

　　

　　

工

※必

要な

図面

計算

書等

内訳

書

第198号、

第199号

、第

200号の

いずれ

かを

使用

(P243～

245)

施工

内容

確認

申請

書・指

示書

第187号

（P232)

-26-

- 27 -

注意事項 １ 各様式のうち、「監理業務受託者」の欄は、建築工事等において、工事監理を委託した

場合にのみ記載すること。 ２ 統一様式のうち、様式左上端の「文書番号（工事番号）」の欄は、記載不要である。 ３ 「下請負届」は、工事着手後速やかに提出するものとし、「下請負者一覧表」及び 「下

請負契約実績調書」を添付すること。 なお、下請負者等が未定の場合は、予定内容を記載のうえ提出するものとし、この後、

下請負契約を締結したときは、下請負契約実績調書に実績を記入し随時提出すること。 ４ 各様式の決裁枠は、「参考資料（決裁区分等の解説）」に基づき記載すること。 なお、各様式中の監督員職氏名印の欄は、原則として、担当監督員が押印する。 ５ 各様式の「工期」の欄には、工事請負契約書に記載された工期を記入すること。 ６ 「主要資材発注予定報告書」は、建築工事のみに適用する。 ７ 建設泥土の処理及びリサイクルを行うときは、「東京都建設泥土リサイクル指針」に定

める書類を提出すること。

８ 建設リサイクル及び建設リサイクル法に関する書類は、「東京都建設リサイクルガイ

ドライン」及び「建設リサイクル法に関する工事実施要領（東京都）」によること。 ９ 国等による環境物品等の調達の推進に関する法律（グリーン購入法）に関する書類は、

「東京都環境物品等調達方針（公共工事）」によること。 10 工事を施工するために下請契約を締結する場合は、下請金額にかかわらず全ての工事

において、施工体制台帳及び施工体系図を作成、提出すること。

- 28 -

- 29 -

参考資料 （決裁区分等の解説）

- 30 -

- 31 -

参考資料（決裁区分等の解説－１）

１ 提出書類の決裁区分

（工事請負契約） 種 類 決 裁 枠 の 様 式 使 用 す る 書 類

工 事 様式１

（地区事務所にて監督業務を行う場合） ・中間検査請求書 ・材料検査請求書 ・既済部分検査請求書

検査事務主管課 工 事 等 主 管 課 担 当 地 区 等 課 長 課長代理 課 長 課長代理 地区長等 担当者

（上記以外の場合）

検査事務主管課 工 事 等 主 管 課 (所) 課 長 課長代理 課(所) 長 課長代理 担 当 者

工 事 様式２

（地区事務所にて監督業務を行う場合） （左記以外の場合）

工事等主管課 担 当 地 区 等 工 事 等 主 管 課 (所） 課 長 課長代理 地区長等 担当者 課(所)長 課長代理 担当者

・工事着手届 ・現場代理人及び主任技術者等通知書 ・支給材料（請求・受領・返納）書 ・工事完了届（２００万円以上(統一２９）) ・（請求・通知・報告・協議）書

・施工計画書 ・（協議・報告）書 ・承諾申請書 ・工事費構成書の提示依頼

・下請負届 ・材料搬入予定調書 ・施工管理記録等報告書 ・発生材報告書 ・休日等の工事施工届 ・前払金等請求確認書・認定請求書 ・工事履行報告書 ・施工管理記録等報告書 ・材料使用量確認申請書 ・主要材料発注予定報告書 ・材料搬入実績調書 ・建設業退職金共済制度加入届 ・試験委嘱指定申請書 ・段階別部分払出来高率表 ・施工体制台帳及び施工体系図 ・報告書（主任技術者等の「直接的かつ恒常的雇用関係」） ・事故報告書 ・搬出車両記録の報告書 ・改善報告書 ・過積載車両報告書

工 事 様式３

（地区事務所にて監督業務を行う場合） ・工事完了届（２００万円未満

(統一３０)） 契約担当者等 工 事 等 主 管 課 担 当 地 区 等

課 長 課長代理 地区長等 担当者

（上記以外の場合）

契約担当者等

工 事 等 主 管 課(所) syo

課（所）長 課長代理 担当者

- 32 -

種 類 決 裁 枠 の 様 式 使 用 す る 書 類 工 事 様式４

（地区事務所にて監督業務を行

う場合） （左記以外の場合）

・（ ）記録の報告書 ・監督員資料提出届 担当地区等 工事担当等

地区長等 担当者 課長代理 担当者

注１．工事等主管課とは、工事等を発注した主管課をいう。 注２．工事等主管課の枠内の課長代理とは、工事等を発注した主管課の課長代理（工事担当）等をいう。 注３．担当地区等とは、地区、工事担当等の監督を担当する部署をいう。 注４．地区長等とは、地区長、課長代理等の監督を担当する部署の長をいう。 注５．担当者とは、担当監督員をいう。 注６．契約担当者等とは、契約調整担当課長または所の管理課長等をいう。

注７．部・所により決裁枠が異なる場合は、適宜変更してよい。

- 33 -

参考資料（決裁区分等の解説－２）

２ 提出書類の決裁区分

（委託契約） 種 類 決 裁 枠 の 様 式 使 用 す る 書 類

委 託 様式１

・委託着手届 ・代理人及び主任技術者等通知書 ・既済部分検査請求書 ・委託完了届（２００万円以上

（統一３５）） ・身分証明書発行申請書 ・納品書 ・承諾申請書 ・保守点検結果報告書

・代理人、主任技術者及び照査技術者通知書

・検査請求予定協議書 ・設計業務計画書

工 事 等 主 管 課（所） 課(所) 長 課長代理 担当者

委 託 様式２

・委託完了届（２００万円未満 （統一

３６）） 契約担当者等

工 事 等 主 管 課（所） 課(所) 長 課長代理 担当者

注１．工事等主管課とは、委託業務を発注した主管課をいう。 注２．課長代理とは、委託業務を発注した主管課の課長代理（設計担当）等をいう。 注３．担当者とは、委託業務を監督する担当監督員をいう。 注４．契約担当者等とは、契約調整担当課長または所の管理課長等をいう。 注５．部・所により決裁枠が異なる場合は、適宜変更してよい。

- 34 -

参考資料（決裁区分等の解説－３）

３ 提出書類の決裁区分

（単価契約） 種 類 決 裁 枠 の 様 式 使 用 す る 書 類

単 契 様式１

（地区事務所にて監督業務を行う場合） ・着手届 ・代理人等通知書 ・支給材料（請求・受領・返納）書 ・巡回故障調査完了届

工 事 等 主 管 課 担当地区等 課 長 課長代理 地区長等 担当者

（上記以外の場合） 工 事 等 主 管 課 (所)

課(所) 長 課長代理 担当者

単 契 様式２

（地区事務所にて監督業務を行う場合） ・完了届 契約担当者等

工 事 等 主 管 課 担当地区等 課 長 課長代理 地区長等 担当者

（上記以外の場合）

契約担当者等 工 事 等 主 管 課 (所)

課(所) 長 課長代理 担当者

単 契 様式３

（地区事務所にて監督業務を行う場合） ・施工内容確認申請書 工 事 等 主 管 課 担当地区等

課 長 文書取扱主任 課長代理 担当者 地区長等 担当者

（上記以外の場合） 工事等主管課 (所)

課(所)長 文書取扱主任 課長代理 担当者

- 35 -

注１．工事等主管課とは、工事等を発注した主管課をいう。 注２．工事等主管課の枠内の課長代理とは、工事等を発注した主管課の課長代理（工事担当）等をいう。 注３．担当地区等とは、地区、工事担当等の監督を担当する部署をいう。 注４．地区長等とは、地区長、課長代理等の監督を担当する部署の長をいう。 注５．担当者とは、担当監督員をいう。 注６．契約担当者等とは、契約調整担当課長または所の管理課長等をいう。

注７．部・所により決裁枠が異なる場合は、適宜変更してよい。

- 36 -

- 37 -

１ 工事の請負に係る書類

（実施基準及び同細目）

- 38 -

年 月 日

印

）

契 約 年 月 日

着 手 年 月 日

監理業務受託者

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額

年 月

印担当者名

年 月 日

工　　　　期

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日

（発注者あて）

受注者

殿

下記のとおり着手したので届け出ます。

統一１

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

工　事　着　手　届

-39-

-40-

　

-41-

年 月 日

￥）

（ ）

（ )・ ・ 第 号

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

日

工　事　場　所

契 約 年 月 日

契　約　金　額（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

ふりがな

ふりがな

ふりがな

主任技術者氏名

工　　　　期年

技術者分類

現場代理人氏名

建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

監理技術者氏名

電気保安技術者氏名

監理技術者補佐氏名

ふりがな建設業法第15条第２号の　イ、ロ、ハ

現場代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

印担当者名

土木一式・建築一式・電気・管・鋼構造物・舗装・機械器具設置・造園水道施設・その他

監理業務受託者

大臣

ふりがな

備　　　　　考

受注者（JVの場合幹事会社）の許可区分等

専門技術者氏名

現場代理人と主任技術者、監理技術者又は監理技術者補佐は兼任できる。

技　　術　　者　　氏　　名建設業法上の該当資格に○を付ける。

建設業法第15条第２号の　イ、ロ、ハ

月

統一２

受注者

現場代理人及び主任技術者等通知書

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

殿

印

（発注者あて）

住所

氏名

文 書 番 号(工事番号)

注　受注者（JVの場合幹事会社）の許可区分等の欄は、監理技術者を設置した場合のみ記入すること。

（ ）内には専門技術者を置いて施工する工事の建設業法上の区分を記入する。

資格は別紙経歴書に記入する。

知事 特定 一般

ふりがな

ふりがな

建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

-42-

　

統一３

月年

経　歴　書（　　　　）

日

住 所

ふ り が な

氏 名

生年月日

学　　　歴

職　　　歴

注　１　表題の（　　）内には、現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入すること。　　２　学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場合　　　等、求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。　　３　職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等については、その資格に必　　　要な実務経験について、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその実務経験　　　について記載すること。　　４　資格欄には、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格証明　　　書、免許証等について、また仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格について記　　　載すること。　　５　監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証（写）の様式を用いて監理技術者資格者証の写　　　しを添付すること。

資　　　格

　　　　年　　月

　　　　年　　月～　　　　年　　月

　　　　年　　月

-43-

年 月

年 月 ～ 年 月 丸の内建設株式会社

年 月 ～ 年 月 新宿建設株式会社

実務経験　○○年○○月

年 月 １級建築士登録

年 月 監理技術者資格取得

注　１　表題の（　　）内には、現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入すること。　　２　学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場合　　　等、求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。　　３　職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等については、その資格に必　　　要な実務経験について、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその実務経験　　　について、それぞれ記載すること。　　４　資格欄には、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格証明　　　書、免許証等について、また仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格について、　　　それぞれ記載すること。　　５　監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証（写）の様式を用いて監理技術者資格者証の写　　　しを添付すること。

資　　　格

職　　　歴

27月34

3

昭和 62 9 平成 12 5

昭和

統ー３

経　歴　書（監理技術者）

住 所

昭和 56 昭和4 62

東京都新宿区西新宿二丁目８番1号

かんとう　いちろう

関東　一郎

学　　　歴

年

氏 名

記載例

日生年月日 3昭和

ふ り が な

60 2

昭和 61 3

個人の印は不要

主任技術者等の資格要件を実務経験としている場合は記載

-44-

（表面） （裏面）

（表面） （裏面）

監理技術者講習修了証（写）

統一４

監理技術者資格者証（写）

監理技術者資格者証（写）及び監理技術者講習修了証（写）

-45-

（表面） （裏面）

（表面） （裏面）

統一４

監理技術者資格者証（写）及び監理技術者講習修了証（写）

監理技術者資格者証（写）

監理技術者講習修了証（写）

※監理技術者資格者証と監理技術者終了証の統合に伴い、平成28年6月1日以降に講習を修了した監理技術者については、監理技術者講習修了証写しに代えて、監理技術者資格者証の裏面に添付される監理技術者講習修了履歴の写しを添付する。

監理技術者資格者証表面の写し 監理技術者資格者証裏面の写し

監理技術者講習修了証表面の写し 監理技術者講習修了証裏面の写し

-46-

年 月 日

印

）

下記の工事に関する前払金等の請求については確認欄のとおりです。

￥

工　　　　期契 約 年 月 日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

前払金等請求確認書

（発注者あて） 殿

統一５

住所

注 １ 前払金等請求確認欄は、該当する項目の番号を○で囲む。　 ２ 前払金を請求しない場合は、中間前払金を請求できない。　 ３ 中間前払金を請求する場合は、部分払は請求できない。

年 月 日

１請求する。

３本工事は部分払対象外

１請求する。

２請求しない。

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

前　払　金

前　払　金　等請 求 確 認 欄 １請求する。

２請求しない。 ２請求しない。

中 間 前 払 金 部　分　払

-47-

年 月 日

印

）

統一５

文 書 番 号(工事番号)

前払金等請求確認書

平成 26 7 10

工　事　場　所 　　新宿区東新宿二丁目２番２号

　　　東京都知事　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

氏名

下記の工事に関する前払金等の請求については確認欄のとおりです。

文　書　番　号（契 約 番 号）

　　２６財経一第１００号　　（２６－００１２３）

工　事　件　名 　　都立新宿東高等学校（２６）改築工事

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成27年2月28日まで平成 26 年 7 月 10 日

契　約　金　額 ￥ 178,200,000-

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥ 13,200,000-

注 １ 前払金等請求確認欄は、該当する項目の番号を○で囲む。　 ２ 前払金を請求しない場合は、中間前払金を請求できない。　 ３ 中間前払金を請求する場合は、部分払は請求できない。

部　分　払

前　払　金　等請 求 確 認 欄

１請求する。 １請求する。 １請求する。

２請求しない。 ２請求しない。 ２請求しない。

３本工事は部分払対象外

前　払　金 中 間 前 払 金

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一のも

のを押印契約書の番号を記入

-48-

年 月 日

印

￥￥ ）

（契約番号）

￥￥ ）

契約金額の ％（限度額　￥ ）

条

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額４　契約金額

３　工事件名

２　文書番号

１　請求金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

記

（発注者あて）

契約条項第６　請求根拠

５　前払金の率

統一６

住所

氏名

殿

前払金請求書

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

-49-

年 月 日

印

￥

￥ ）

（契約番号） （２９－００１２３）

￥￥ ）

契約金額の ％（限度額　￥ ）

条

統一６

文 書 番 号(工事番号)

前払金請求書

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

氏名

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

記

１　請求金額 　７１，２００，０００－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 5,274,074-

６　請求根拠 契約条項第 34

２　文書番号 ２９財経一第１００号

３　工事件名 都立東新宿高等学校（２９）改築工事

４　契約金額 　１７８，２００，０００－（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 13,200,000-

５　前払金の率 40360,000,000-

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一のも

のを押印

金額訂正は無効

契約金額36億円未満 360,000,000契約金額36億円以上 契約金額×10％の額

契約書の番号を記入

-50-

年 月 日

印

を添えて届け出ます。

）

建設業退職金共済制度加入届

（発注者あて）

統一７

住所

文 書 番 号(工事番号)

殿

・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真、建設業退職金共　済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名称及び提出できない理　由を下記に記載すること。・建設業退職金共済制度に非加入の場合は、他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に加入してい　る状況を下記に記載し、証明する書類を添付し提出すること。

契 約 年 月 日

建設業退職金共済制度の加入について、・標識（ｼｰﾙ）の工事現場

契　約　金　額

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

氏名

￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

・掛　金　収　納　書

受注者（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

　における掲示状況写真・建設業退職金共済証紙　購 入 状 況 報 告 書

注　標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、後日この様式を　　使用して別途提出すること。

年 月 日

担当者名 印

工　　　　期

監理業務受託者

-51-

年 月 日

印

）

29 年 7 月

・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真、建設業退職金共　済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名称及び提出できない理　由を下記に記載すること。・建設業退職金共済制度に非加入の場合は、他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に加入してい　る状況を下記に記載し、証明する書類を添付し提出すること。

8 10

都立東新宿高等学校（２９）改築工事

平成

殿

建設業退職金共済制度加入届

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号（２９－００１２３）

・建設業退職金共済証紙　購 入 状 況 報 告 書

東京都知事　東京　太郎

・掛　金　収　納　書

注１　標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、後日この様式を　　使用して別途提出すること。

印担当者名 ○野　△男

契　約　金　額

10 日

　○□建築設計株式会社

￥ １７８，２００，０００－（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００－

工　　　　期 平成30年2月28日まで契 約 年 月 日 平成

監理業務受託者

統一７

住所

氏名

東京都新宿区東新宿八丁目２番１号

　新宿建設株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

文 書 番 号(工事番号)

工　事　件　名

工　事　場　所 新宿区東新宿二丁目２番２号

を添えて届け出ます。建設業退職金共済制度の加入について、・標識（ｼｰﾙ）の工事現場　における掲示状況写真

受注者

29

契約書と同一の住所・氏名

等を記入

印鑑は、契約書と同一のものを押印

契約書の発注者名

を記入

このスペースには記入しないでください。

-52-

統一７の２

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。

注１　元請業者は下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。注２　下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入状況　　報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付する。

掛　金　収　納　書掛金収納書（下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む）を下記に添付すること。

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真

-53-

統一７の２

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。

注１　元請業者は下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。注２　下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入状況　　報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付する。

掛　金　収　納　書掛金収納書（下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む）を下記に添付すること。

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真

（掛 金 収 納 書）

（標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況を示す写真）

-54-

統一７の３

￥ ￥ ￥

上記２の該当項目（Ａ Ｂ Ｃ）について、下記により共済証紙購入額を算出する。

人

￥

￥

（ ／1000 ）／0.7

￥

人

人

⑦加入者率（⑥÷⑤）

￥

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

無償支給材料費評価額

１　工事種別及び総工事費

工　事　種　別 総工事費 契約金額

Ｃ

Ａ　加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

３　共済証紙購入額の算出

　　　注１　工事種別には「表」中の該当する工事種別を記載する。　　　　２　総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額　　　　３　契約金額には消費税及び地方消費税額を含む。

建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労予定日数が分かっている

全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない

（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

（総工事費と工事種別に対する購入代金率は〔※表〕より求める）

④契約金額

⑤全就労者数

⑥加入労働者数

２　共済証紙購入額算出方法

　　　　　　　　　

Ｂ　加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

①工事種別

②総工事費

③共済証紙購入代金率

①加入労働者の就労予定日数の総和　　　

加入労働者が分からない

　　　注１　購入額算出方法の該当項目を○で囲む。　　　　２　総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額

購入額算出方法

Ａ

Ｂ

②掛金日額

③共済証紙購入額（①×②）

円／人

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦）

-55-

￥

（ ／1000 ）／0.7

￥

￥

※

http://www.kentaikyo.taisyokukin.go.jp/tetsuzuki/tetsuzuki02.html

工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率については、独立行政法人勤労者退職金共済機構ホームページ「共済証紙購入の考え方」の表を参照する。

（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

⑦加入者率（70％とする） 0.7

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦）

③共済証紙購入代金率（総工事費と工事種別に対する購入代金率は〔※表〕より求める）

④契約金額

Ｃ　加入労働者が分からない場合

①工事種別

②総工事費

-56-

統一７の３

￥ ￥ ￥

上記２の該当項目（Ａ Ｂ Ｃ）について、下記により共済証紙購入額を算出する。

人

￥

￥

（ ／1000 ）／0.7

￥

　　　　　　　　　 人

人

⑦加入者率（⑥÷⑤）

￥（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

（総工事費と工事種別に対する購入代金率は〔※表〕より求める）

④契約金額

⑤全就労者数

⑥加入労働者数

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦）

②総工事費

③共済証紙購入代金率

①加入労働者の就労予定日数の総和　　　

加入労働者が分からない

②掛金日額

総工事費 契約金額

178,200,000－ 178,200,000－

Ａ　加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

無償支給材料費評価額

建築（非住宅・同設備）

１　工事種別及び総工事費

工　事　種　別

0

円／人

Ｃ

３　共済証紙購入額の算出

③共済証紙購入額（①×②）

Ｂ　加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

①工事種別

　　　注１　購入額算出方法の該当項目を○で囲む。　　　　２　総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額

　　　注１　工事種別には「表」中の該当する工事種別を記載する。　　　　２　総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額　　　　３　契約金額には消費税及び地方消費税額を含む。

建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労予定日数が分かっている

全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない

２　共済証紙購入額算出方法

購入額算出方法

Ａ

Ｂ

参考：掛金日額

310円／枚

（平成31年3月現在）

-57-

￥

／1000

￥

￥

②総工事費 178,200,000－

（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

⑤加入者率（70％とする） 0.7

⑥共済証紙購入額（②×③×⑤） 374,480 －

③共済証紙購入代金率 3.0（総工事費と工事種別に対する購入代金率を〔表〕より求める）

④契約金額 178,200,000－

Ｃ　加入労働者が分からない場合

①工事種別 建築（非住宅・同設備）

購入額＝178,200,000 ×（3.0/1000）×0.7＝374,220 円

購入枚数＝374,220 円 ÷ 310 円/枚＝1,207.1 枚

≒1,208 枚（端数切り上げ）

購入額（増額調整）

＝1,208 枚 × 310 円/枚＝374,480 円

-58-

年 月 日

印

）

監理業務受託者

下 請 負 金 額

下 請 負 者 名

（発注者あて）

工　事　件　名

工　　　　期

殿

受注者

文 書 番 号(工事番号)

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

統一８

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

工　事　場　所

下　請　負　届

契　約　金　額 ￥

下記のとおり下請負により施工しますので届け出ます。なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任を

印担当者名

月 日

もって行います。

文　書　番　号（契 約 番 号）

契 約 年 月 日 年

-59-

年 月 日

印

）

統一８

文 書 番 号(工事番号)

下　請　負　届

平成 29 7 10

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号（２９－００１２３）

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

氏名

下記のとおり下請負により施工しますので届け出ます。なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任を

もって行います。

工　事　件　名 都立東新宿高等学校（２９）改築工事

工　事　場　所 新宿区西新宿二丁目２番２号

契　約　金　額 ￥ 　　１７８，２００，０００－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥13,200,000-

契 約 年 月 日 工　　　　期平成 29 年 7 月 10 日

監理業務受託者 ○□建築設計株式会社 担当者名 ○野　△男 印

下 請 負 金 額 ￥　６０，０００，０００－

下 請 負 者 名 別記記載のとおり

このスペースには記入しないでください。

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

契約書の発注者名

を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

契約書の番号を記入

-60-

統一９

元請負者が自ら施工する工種

電話番号

契約年月日

下　請　負　者　一　覧　表

下請負に対する工種及び数量

材料込別

下 請 負 者 名建設業許可番号

代表者名 所在地 現場責任者 摘要

-61-

仮設工事 込 上野太郎

東京都新宿区西新

宿2－5－6

**-****-****

H.29.7.20 上野太郎

統一９

下　請　負　者　一　覧　表

元請負者が自ら施工する工種

下請負に対する工種及び数量

材料込別

下 請 負 者 名建設業許可番号

代表者名 所在地電話番号

契約年月日 現場責任者 摘要

-62-

年 月 日

印

）

￥

日 工　　　　　　期

（￥（うち前払金額）

既　受　領　額

監理業務受託者 印担当者名

￥

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 条

契 約 年 月 日

契 約 金 額

月年

統一１０

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

既済部分検査請求書（第 回）

殿

回）を請求します。

（発注者あて）

下記工事の既済部分検査（第

工　事　場　所

工　事　件　名

文　書　番　号（契 約 番 号）

-63-

年 月 日

印

）

担当者名 　○野　△男 印

71,200,000-

71,200,000-

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 38 条

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社

契 約 年 月 日 工　　　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

契 約 金 額 ￥ 178,200,000- 既　受　領　額 ￥

（うち前払金額）（￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号（２９－００１２３）

工　事　件　名 都立東新宿高等学校（２９）改築工事

工　事　場　所 新宿区東新宿二丁目2番2号

下記工事の既済部分検査（第 1 回）を請求します。

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

氏名

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

統一１０

文 書 番 号(工事番号)

既済部分検査請求書（第 1 回）

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一のも

のを押印

契約書の番号を記入

-64-

年 月 日

印

工　事　件　名

￥契 約 金 額

受注者

文 書 番 号(工事番号)

下記の工事について、中間前払金の請求をしたいので、要件を満たしていることの認定を請求します。

前　払　金　額￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　場　所

監理業務受託者 印担当者名

統一１１

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

認定請求書

殿（発注者あて）

日契 約 年 月 日 年 月

摘　　　　　要

工　　　　　期

-65-

年 月 日

印

）

28 日まで平成 30 年 2 月

摘　　　　　要

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

契 約 年 月 日 工　　　　期平成 29 年 7 月 10 日

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契 約 金 額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

下記の工事について、中間前払金の請求をしたいので、要件を満たしていることの認定を請求します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設株式会社　代表取締役社長　新宿　次郎

氏名

統一１１

文 書 番 号(工事番号)

認定請求書

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏名

等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印契約書の番号を記入

-66-

年 月 日

印

）

統一１２

文　書　番　号（契 約 番 号）

住所

氏名

回）書（第

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

工　事　件　名

工　事　場　所

文 書 番 号(工事番号)

支給材料

下記のとおり支給材料を請求します。受領しました。返納します。

（発注者あて）

受注者

請求受領返納

殿

監理業務受託者 印

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

担当者名

工　　　期日

支　給　材　料

契 約 年 月 日

契 約 金 額

　別紙記載のとおり

￥

年 月

-67-

年 月 日

印

）

10

統一１２

文 書 番 号(工事番号)

請求受領返納

支給材料 書（第 1 回）

平成 29 9

　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

請求します。受領しました。返納します。

下記のとおり支給材料を

文　書　番　号（契 約 番 号）

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契 約 金 額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期平成 29 年 7 月 10 日

支　給　材　料 　別紙記載のとおり

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

日まで平成 30 年 2 月 28

このスペースには記入しないでください。

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

印鑑は、契約書と同一

のものを押印

契約書の番号を記入

契約書の発注者名

を記入

-68-

統一１３

前回までの受領数量

今回（請求・受領・返納）数量

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

支給材料品名 形状寸法単位

総　数　量 残数量累　計

-69-

50株 0株オオムラサキ

ツツジ高さ0.6枝巾0.7

ｍ 50株 0株 50株

統一１３

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

支給材料品名 形状寸法単位

総　数　量前回までの受領数量

今回（請求・受領・返納）数量

累　計 残数量

-70-

年 月 日

）

印

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

担当者名

工　　　期月

統一１４

工　事　場　所

氏名

回）発生材報告書（第

受注者（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

住所

年

（発注者あて）

￥

監理業務受託者

殿

日

下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。

印

契 約 年 月 日

契 約 金 額

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

-71-

年 月 日

印

）

回）

統一１４

文 書 番 号(工事番号)

発生材報告書（第 1

平成 29 9 10

　東京都知事　　東京　太郎 殿

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

平成30年2月28日まで平成 29

担当者名 　○野　△男 印

年

契 約 金 額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

7 月 10 日

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社

契 約 年 月 日 工　　　期

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

印鑑は、契約書と同一

のものを押印

契約書の番号を記入

-72-

発　生　材　報　告　内　訳　書

発　生　材　品　名 形　状　寸　法 数　　　量 単　位 摘　　　　要

統一１５

-73-

統一１５

発　生　材　報　告　内　訳　書

発　生　材　品　名 形　状　寸　法 数　　　量 単　位 摘　　　　要

鉄 80角パイプ 0.5 ｔ

-74-

年 月 日

印

）

工　事　場　所

契　約　金　額

契 約 年 月 日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

年

内容

印担当者名監理業務受託者

請求・通知報告・協議

統一１６

請求・通知報告・協議

書

日

請求・通知報告・協議

下記工事について工事請負契約書の第 条 項により します。

工　　　　期

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

殿（発注者あて）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

住所

月

-75-

年 月 日

印

）

請求・通知報告・協議

内容

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年

支給材料の品名と数量について、別紙のとおり、設計図書の定めと異なっているため、通知します。

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

7 月 10

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契　約　金　額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

日

請求・通知報告・協議

します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

下記工事について工事請負契約書の第 14 条 2 項により

29 8 10

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

平成

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

統一１６

文 書 番 号(工事番号)

請求・通知報告・協議

書

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

このスペースには記入しないでください。

契約書の番号を記入

-76-

年 月 日

印

年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

統一１７

殿（発注者あて）

承　諾　書

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

-77-

年 月 日

印

平成 年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

部分使用

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

29 10 20 29財建施一工 2

統一１７

承　諾　書

平成 29 10 30

契約書の発注者名

を記入 契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

-78-

年 月 日

印

）

現場代理人氏名

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

￥

下記の工事に使用する主要資材を別紙のとおり発注する予定なので報告します。

工　事　場　所

契　約　金　額

統一１８

住所

氏名

主要資材発注予定報告書

文 書 番 号(工事番号)

殿（発注者あて）

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

印担当者名監理業務受託者

年契 約 年 月 日 日月 工　　　　期

-79-

年 月 日

印

）

統一１８

文 書 番 号(工事番号)

主要資材発注予定報告書

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

（発注者あて） 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

関東　一郎現場代理人氏名

下記の工事に使用する主要資材を別紙のとおり発注する予定なので報告します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契　約　金　額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

契約書の番号を記入

-80-

年 月 日

印

）

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

検査対象材料

年

監理業務受託者 印

検　査　場　所

担当者名

検 査 員職 氏 名

立 会 職 員職 氏 名

下記のとおり材料検査を請求します。

工　　　期

日年 月

日

印

検 査 年 月 日

印

統一２０

文 書 番 号(工事番号)

（発注者あて）

契 約 金 額

材料検査請求書 （第 回）

殿

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

住所

契 約 年 月 日

現場代理人氏名

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

￥

月

-81-

年 月 日

印

）

印

印

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男

平成30年2月28日まで

検査対象材料 金属製建具

検 査 員職 氏 名

印

検 査 年 月 日 年 月 日立 会 職 員職 氏 名

検　査　場　所 △□工業株式会社　○○工場

契 約 金 額￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 平成 29 年 7 月 10 日 工　　　期

工　事　場　所 新宿区東新宿二丁目２番２号

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

　関東　一郎現場代理人氏名

下記のとおり材料検査を請求します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号（２９－００１２３）

工　事　件　名 都立東新宿高等学校（２９）改築工事

平成 29 8 10

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

回）

統一２０

文 書 番 号(工事番号)

材料検査請求書 （第 1

記入不要

記入不要

記入不要

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

このスペースには記入しないでください。

-82-

年 月 日

印

）

文　書　番　号（契 約 番 号）

監理業務受託者

立会職員職氏名検 査 年 月 日

印

印

検　査　場　所

担当者名

工　　　期

月検査員職氏名

検　査　対　象

日

印

統一２１

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

（発注者あて）

年

殿

中間検査請求書

現場代理人氏名

￥

月 日

契 約 金 額

工　事　件　名

工　事　場　所

下記のとおり中間検査を請求します。

年契 約 年 月 日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

-83-

年 月 日

印

）

統一２１

文 書 番 号(工事番号)

中間検査請求書

平成 29 12 10

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

　関東　一郎現場代理人氏名

下記のとおり中間検査を請求します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契 約 金 額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

検　査　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

検　査　対　象 別紙記載のとおり

検査員職氏名 印検 査 年 月 日 年 月 日

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

立会職員職氏名 印

契約書の番号を記入

記入不要

記入不要

記入不要

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

このスペースには記入しないでください。

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

-84-

年 月 日

印

）

注　この様式は、施工計画書のほか変更施工計画書、溶接工の名簿、警戒宣言に伴う緊急時対策計画書　等の書類の提出にも使用する。

年 月 日

印担当者名

工　　　　期契 約 年 月 日

監理業務受託者

工　事　件　名

工　事　場　所

下記工事について別添施工計画書を提出します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

（発注者あて）

現場代理人氏名

￥契　約　金　額

統一２２

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

施　工　計　画　書

殿

-85-

年 月 日

年 月 日

試　　料　　名

試　　料　　数

上記申請書により申請のあった件について、下記のとおり指定します。

試験委嘱機関

試　験　項　目

成 績 通 知 先

呼び名（種類）

（セメント・コンクリート材令

産地又は製造者

備　　　　　考

封印者の氏名 電　　　　　　話

下記の試料の試験について委嘱機関の指定を申請します。

印

文　書　番　号（契 約 番 号）

件名又は用途

現場代理人氏名

統一２３

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

試験委嘱指定申請書

受注者

殿　（検査員又は監督員）

試料採取対象数量

印

日）

試験委嘱指定書

（検査員又は監督員）　職氏名

月採 取 年 月 日

採　取　場　所

日年

-86-

年 月 日

印

）

契 約 年 月 日

監理業務受託者

届

出

事

項

施工年月日

理由及び工事内容

月 日 箇　　　　所

印

統一２４

住所

日

契　約　金　額

年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

工　　　　期

工　事　件　名

工　事　場　所

下記工事について工期に含まれていない休日等の工事施工について届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

休 日 等 の 工 事 施 工 届

（発注者あて） 殿

現場代理人氏名

￥

月

担当者名

年

-87-

年 月 日

印

）

統一２４

文 書 番 号(工事番号)

休 日 等 の 工 事 施 工 届

平成 29 8 10

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

　　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

関東　一郎現場代理人氏名

下記工事について工期に含まれていない休日等の工事施工について届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

契　約　金　額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

校舎棟西側

理由及び工事内容

監理業務受託者 担当者名 印

届

出

事

項

施工年月日

特殊車両の通行許可の関係上、杭打機の搬入が平成29年○月△日（土）（休日）となり、重機の荷受け、組立て作業を行う必要があるため、届け出ます。

平成29年○月△日（土） 箇　　　　所

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

契約書の番号を記入

-88-

（

年 月 日

印

）

殿年 月 日

氏名 印

注１この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２（　）内には、工事記録写真撮影計画、製作方法、基礎杭頭部切断、材料等と記載する。

監理業務受託者 担当者名 印

（工事主管課長）

契 約 年 月 日 工　　　　期年 月 日

上記の件について承諾します。

現場代理人

工　事　場　所

契　約　金　額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

工　事　件　名

住所

受注者（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

氏名

現場代理人氏名

下記工事について、別添（ ）の承諾を申請します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

（発注者あて） 殿

）承諾申請書

統一２５

文 書 番 号(工事番号)

（

-89-

（

年 月 日

印

）

殿年 月 日

氏名 印

下記工事について、別添（

　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

受注者

現場代理人氏名

2 月 28 日まで

注１この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２（　）内には、工事記録写真撮影計画、製作方法、基礎杭頭部切断、材料等と記載する。

年 7 月 日

監理業務受託者

工　　　　期

上記の件について承諾します。

現場代理人

　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

　東京都知事　　東京　太郎

9

機器

契 約 年 月 日 平成 29 10

（

）の承諾を申請します。

29

住所

氏名

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号

）承諾申請書

￥

　新宿区東新宿二丁目２番２号

（工事主管課長）

統一２５

１７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契　約　金　額

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

関東　一郎

文 書 番 号(工事番号)

10

殿

平成 30 年

　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

平成

機器

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

契約書の番号を記入

ここは記入しない。

-90-

年 月 日

印

　に基づき協議報告

監理業務受託者 印担当者名

します。

協議報告

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

内容

氏名

協　 議報　 告

書

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

現場代理人氏名

下記の工事について

統一２６

住所

殿

文 書 番 号(工事番号)

-91-

年 月 日

印

統一２６

文 書 番 号(工事番号)

協　 議報　 告

書

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

29 9 10

東京都財務局建築保全部施設整備第○課長　丸の内　五郎

殿

平成

関東　一郎現場代理人氏名

下記の工事について 　に基づき協議報告

します。建築工事標準仕様書　4.1.5

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

協議報告

内容

　地業工事について別添のとおり報告します。

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

契約書の番号を記入

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

このスペースには記入しないでください。

-92-

年 月 日

印

）の結果を別紙資料のとおり報告します。

）

監理業務受託者

注 　この様式は、工事施工管理基準等に基づく報告以外の、杭の支持力試験、ケーソンの地耐力　　試験等、主として現場で試験（測定）したものの結果報告に使用する。

年 月 日

印担当者名

工　　　　期

￥契　約　金　額

契 約 年 月 日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

下記工事の（

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

現場代理人氏名

統一２７

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

施工管理記録等報告書

（発注者あて） 殿

-93-

年 月 日

印

）記録を報告します。

注　１　この様式は、工事施工管理基準等に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果表等の提　　　出及び絶縁・水圧試験等の報告に使用する。　　２　（　　）内には、路盤材料の試験、アスファルト混合物の試験、擁壁工の出来形管理、絶　　　縁試験等と記載する。

備　　　　　考

統一２８

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

）記録の報告書（

現場代理人氏名

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

殿

下記工事の（

工　事　場　所

監理業務受託者 担当者名 印

-94-

年 月 日

印

）記録を報告します。

）記録の報告書

東京都財務局建築保全部施設整備第○課長　丸の内　五郎

殿

統一２８

文 書 番 号(工事番号)

（ 絶縁試験

関東　一郎現場代理人氏名

平成 29 12 22

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

下記工事の（ 絶縁試験

文　書　番　号（契 約 番 号）

２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

注　１　この様式は、工事施工管理基準等に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果表等の提　　　出及び絶縁・水圧試験等の報告に使用する。　　２　（　　）内には、路盤材料の試験、アスファルト混合物の試験、擁壁工の出来形管理、絶　　　縁試験等と記載する。

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

備　　　　　考

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

このスペースには記入しないでください。

契約書と同一の住所・

氏名等を記入

契約書の番号を記入

-95-

年 月 日

印

）

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

監理業務受託者

年

年受 付 年 月 日 月

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

月

印担当者名

印監　　督　　員職　　氏　　名

日 工　　　　期

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

契　約　金　額

契 約 年 月 日

日

統一２９

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

工　事　完　了　届

殿（発注者あて）

-96-

年 月 日

印

）

統一２９

文 書 番 号(工事番号)

工　事　完　了　届

平成 30 2 28

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

受 付 年 月 日

契　約　金　額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

監　　督　　員職　　氏　　名

印平成 年 月 日

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

記入不要 記入不要

このスペースには記入しないでください。

通常は完了年月日

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

契約書の番号を記入

-97-

年 月 日

印

）

場合に使用すること。

￥

月

備考　本書は、東京都契約事務規則第52条の規定により検査調書の作成を省略することができる

印年 月

印担当者名監理業務受託者

日

統一３０

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

文 書 番 号(工事番号)

工　事　完　了　届

（発注者あて）

検 査 年 月 日

殿

年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

印監　　督　　員職　　氏　　名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

年 月

日 工　　　　期

検　　査　　員職　　氏　　名

日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

受 付 年 月 日

契　約　金　額

契 約 年 月 日

-98-

年 月 日

印

）

場合に使用すること。

統一３０

文 書 番 号(工事番号)

工　事　完　了　届

平成 30 2 28

工　事　場　所 　新宿区東新宿二丁目２番２号

　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

　２９財経一第１００号　（２９－００１２３）

工　事　件　名 　都立東新宿高等学校（２９）改築工事

受 付 年 月 日

契　約　金　額 ￥ １７８，２００，０００．－

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥１３，２００，０００．－

契 約 年 月 日 工　　　　期 平成30年2月28日まで平成 29 年 7 月 10 日

監　　督　　員職　　氏　　名

印平成 年 月 日

備考　本書は、東京都契約事務規則第52条の規定により検査調書の作成を省略することができる

日

監理業務受託者 　○□建築設計株式会社 担当者名 　○野　△男 印

検 査 年 月 日検　　査　　員職　　氏　　名

印平成 年 月

このスペースには記入しないでください。

通常は完了年月日

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印契約書の番号を記入

記入不要

記入不要 記入不要

記入不要

-99-

年 月 日

印

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

（契約番号）

￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

５．変更契約金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

６．中間前払金の率 契約金額の ％（限度額 円）

７．既前払金の受領額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

８．請求根拠　　 契約約款第３７条の２

１．請求金額

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

２．文書番号

住所

受注者

様式第１０１号

（発注者あて）

中間前払金請求書

殿

３．工事件名

４．契約金額

-100-

年 月 日

印

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

（契約番号）

￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

５．変更契約金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

６．中間前払金の率 契約金額の ％（限度額 ￥ ）

７．既前払金の受領額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）

８．請求根拠　　 契約約款第３７条の２

20

71,200,000- 52,274,074-

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号

180,000,000-

（２９－００１２３）

３．工事件名 都立東新宿高等学校（２９）改築工事

４．契約金額 178,200,000- 13,200,000-

１．請求金額 35,600,000- 2,637,037-

２．文書番号 ２９財経一第１００号

　東京都知事　　東京　太郎 殿

住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

様式第１０１号

中間前払金請求書

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

-101-

年 月 日

印

　下記のとおり請求します。

請求金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

但し、 の代金

契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

変更契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

既領収済額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

今回請求金額計算書

完了歩合（E）

住所

受注者

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

様式第１０２号

（発注者あて） 殿

請求書

工事出来高金額（A）

前払金受領済額（D）

既済部分受領済額（G）

率（B） 出来高請求限度額（C）＝(A)×(B)

出来高請求限度額（C）＝(A)×(B)

今回請求限度額(H)＝(C)－{(F)＋(G)}

-102-

年 月 日

印

　下記のとおり請求します。

請求金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

但し、 の代金

契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

変更契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

既領収済額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

今回請求金額計算書

％

完了歩合（E）

％

《率(B)は、既済部分払いの場合は90％、一部しゅん工払い及び完了払の場合は100％。》《一部しゅん工払、既済部分払を合わせて行う場合、計算書部分を別紙とすることができる。》《完了歩合（E）は、小数点２位以下を切上げ小数点1位までとし、前払金出来高充当額(F)は1000円未満を切捨てる。》

様式第１０２号

請求書既済部分

前払金出来高充当額（F）＝(D)×（E）

　東京都知事　　東京　太郎 殿

住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

32,200,000- 2,385,185-

都立東新宿高等学校（２９）改築工事

178,200,000-

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号

￥

￥

￥

￥

￥

￥

既済部分受領済額（G）

122,958,000-

71,200,000-

前払金受領済額（D）

今回請求限度額(H)=（C)-{(F)+(G)}

13,200,000-

189,000,000- 14,000,000-

32,261,200-32,050,000-

90

65.1

110,662,200-

46,351,000-

103,250,000- 7,648,148-

工事出来高金額（A） 率（B） 出来高請求限度額（C）＝(A)×(B)

○○○○の部分は「一部しゅん工」「既済部分」「完了」から該当するものを記載する

《前払金、既済部分払の両方がない場合は、下欄は不要》

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一のも

のを押印金額訂正は無効

-103-

年 月 日

印

請求金額　 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

１．文　　書　　番　　号 （契約番号）

２．工　　事　　件　　名

３．契　　約　　金　　額(A) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

４．変　更　契　約　金　額(B)￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

５．今回までの出来高金額(C) ￥

６．同上の90％以内の金額(D) ￥

７．既　　受　　領　　額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

前　払　金(E1) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

部 分 払 金(E2) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

８．既前払金の控除額(F) ￥

９．今回請求金限度額　(G) ￥(D)-（F)－（E2)

10．今回請求金額　　　(H) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

11．未　請　求　金　額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

［(A)又は(B)］－（E）－(H)

（法人の場合は　名称及び代表者名）

( )

(E1)

下記のとおり請求します。

様式第１０３号

（発注者あて） 殿

請　求　書

受注者

住所

氏名

内訳

×（C）

(A)又は(B)

(H) ≦ (G)

-104-

年 月 日

印

請求金額　 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

１．文　　書　　番　　号 （契約番号）

２．工　　事　　件　　名

３．契　　約　　金　　額(A) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

４．変　更　契　約　金　額(B)￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

５．今回までの出来高金額(C) ￥

６．同上の90％以内の金額(D) ￥

７．既　受　領　額　（E） ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

前　払　金(E1) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

部 分 払 金(E2) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

８．既前払金の控除額(F) ￥

９．今回請求金限度額　(G) ￥(D)-（F)－（E2) ＝ - -

10．今回請求金額　　　(H) ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

11．未　請　求　金　額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

［(A)又は(B)］－（E）－(H)

※　(F)における端数計算方法は、

様式第１０３号

請　求　書

　東京都知事　　東京　太郎 殿

　東京都新宿区東新宿八丁目2番1号住所

受注者　新宿建設　株式会社　代表取締役社長　　新宿　次郎

氏名

下記のとおり請求します。

32,200,000- 2,385,185-

２９財経一第１００号

都立東新宿高等学校（２９）改築工事

13,200,000-

189,000,000- 14,000,000-

122,850,000-

110,565,000-

内訳71,200,000- 5,274,074-

32,050,000- 2,374,074-

46,280,000 32,050,000

（２９－００１２３）

122,850,000189,000,000

＝ 46,280,000

32,235,000-

46,280,000-

＝ 46,280,000×

103,250,000- 7,648,148-

178,200,000-

(G)

※各金額は消費税及び地方消費税を含むものであり、消費税及び地方消費税の額は、各金額に（消費税率（％））/{100+（消費税率（％））｝を乗じて算出し、円未満の端数が生じた場合は当該端数金額を切捨てる。

53,550,000- 3,966,667-

(E1)

×

×（C）

(A)又は(B)出来高割合

71,200,000

110,565,000

(A)又は(B)(E1)

（C）＝

は小数点以下を切上げ小数点3位までとし、金額(F)は1000円未満を切捨てる。

32,200,000- 2,385,185-

(H) ≦

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

契約書の発注者名

を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

-105-

様式第104号

《統一１８号様式に添付する場合に使用する・》

資 材 名 製 作 所 名 発 注 予 定 期 日 備 考

主 要 資 材 発 注 予 定 内 訳 書

-106-

様式第１０５号

年 月 日

印

年 月 日

年 月 日

工　　　　　　　　種

年令

受注者

受 注 者

契　約 年 月　日

工　　　期

印

その他

事故の発生原因

及び経過

事故による

被害の内容

現場の管理組織

及び方法

監理業務受託者 担当者名

工　　事　　件　　名

工　　事　　場　　所

所 在 地

年令

契約金額

受注者

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

（事故発生場所、発生時刻等）

事故の直接責任者 職名

職名工事現場主任技術者

事　　故　　報　　告　　書

（発注者あて）

住所

殿

-107-

様式第１０６号

年 月 日

印

）

変更内容別添付書類一覧表

1.登記簿抄本（変更月日を記入したもの）

但し、合併のときは謄本 印鑑証明書

2.印鑑証明書

1.登記簿抄本（変更月日を記入したもの） 1.変更理由書

2.印鑑証明書 2.現場代理人及び主任技術者等通知書

3.経歴書

1.登記簿抄本

（移転及び変更月日を記入したもの） 監督員の指示による2.地番変更のみの場合は、役所の証明書

文 書 番 号(工事番号)

変　更　届

（発注者あて）

受注者

殿

　　年　　月　　日　から下記のとおり変更したので関係書類貼付のうえ届け出ます。

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

年 月 工期

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日契約年月日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契約金額

変

更

区

分

名 称 変 更 ・ 代 表 者 変 更 ・ 所 在 地 変 更 ・ 印 鑑 変 更 ・ 技 術 者 等 変 更

その他（具体的な事項を記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）事由

新

旧

区分 変更内容別添付書類 区分 変更内容別添付書類

名称変更

代表者変更

印鑑変更

技術者変更

その他所在地変更

-108-

様式第１０７号

年 月 日

印

について、下記のとおり状況報告します。

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

￥ ）

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

契約年月日

文　書　番　号（契 約 番 号）

契約金額

監督員氏名

状況の概要

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

年 月 工期日

工事件名

￥

（発注者あて）

受注者

殿

住所

氏名

文 書 番 号(工事番号)

工 事 状 況 報 告 書

工事場所

印

確認年月日 印

※５Ｗ１Ｈをもれなく簡潔に記入すること。必要に応じ別紙、図面等を添付。

印

印

受理年月日 印

確認年月日 印

現場代理人氏名

受理年月日

監理業務受託者氏名

受理年月日

確認年月日

-109-

様式第１０８号

年 月 日

について、下記のとおり　指示・承諾　します。

￥

（うち取引に係る消費税及び

　地方消費税の額 ￥ )

　

受注者受領年月日 　年　　月　　日受注者又は

現場代理人氏名印

印氏名

工事件名

工事場所

年 月契約年月日 日月年

監理業務受託者 担当者名 印

日工　　期

文 書 番 号（工事番号）

契約金額

文書番号（契約番号）

殿

施工（指示・承諾）書

-110-

年 月 日

印

）

殿

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

監 督 員職 氏 名

契約年月日

契 約 金 額

年 月

受 付 年 月 日

住所

氏名

工 期

現場代理人氏名

￥

受注者

監督員の判定 ・合格　　　・不合格　　　・別紙のとおり

監理業務受託者 印

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

担当者名

年 月

工 事 場 所

日

日印

様式第１０９号

材 料 名

文 書 番 号（契約番号）

工 事 件 名

下記の材料を現場に搬入したので資料を添えて報告します。

文 書 番 号(工事番号)

材料搬入報告書（第　　回）

-111-

様式

第１

０９

号の

２

現場

代理

人印

年月

日

監理

受託

者印

年月

日

監督

員印

年月

日

記入

上の

注意

：①

数量

欄は

、累

計を

表示

する

必要

があ

る場

合は

上段

に今

回搬

入数

量、

下段

に累

計数

量を

記入

する

。②

監督

員の

立会

いを

省略

する

とさ

れた

品目

につ

いて

は、

備考

欄に

添付

資料

の内

容を

記入

する

。

機器

・材

料名

製作

者名

別紙 搬

入年

月日

形状

・寸

法等

数量

上段

：今

回下

段：

累計

単位

立会

欄

備考

-112-

様式

１・イ

再生

資源

利用

計画

書　

－建

設資

材搬

入工

事用

－

受注

者コ

ード

＊2

大臣

発注

機関

コー

ド＊

1知

事

千百

十千

百十

工事

種別

コー

ド*3

億億

億億

万万

万万

1万

円未

満四

捨五

入千

百十

百十

円（税

込み

）億

万万

万万

1万

円未

満四

捨五

入万

万万

千百

十一

住所

コー

ド*4

円（税

込み

）

1.鉄

骨鉄

筋ｺﾝｸﾘｰ

ﾄ造2.鉄

筋ｺﾝｸﾘｰ

ﾄ造3.鉄

骨造

（数

字に

○を

つけ

る）

4.ｺ

ﾝｸﾘｰ

ﾄﾌﾞﾛ

ｯｸ造

5.木

造6.そ

の他

建築

・解

体工

事の

み1.居

住専

用2.居

住産

業併

用3.事

務所

右欄

に記

入し

て下

さい

（数

字に

○を

つけ

る）

4.店

舗5.工

場、

作業

所6.倉

庫7.学

校8.病

院診

療所

9.そ

の他

2.建

設資

材利

用計

画左

記の

うち

、再

生資

材の

利用

状況

（再

生資

材を

利用

した

場合

に記

入し

て下

さい

）

再生

資材

利用

量（Ｂ

）小

数点

第一

位ま

で小

数点

第一

位ま

で

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

締め

ｍ3

締め

ｍ3

％

締め

ｍ3

締め

ｍ3

％

締め

ｍ3

締め

ｍ3

％

ｍ3

ｍ3

％

ｍ3

ｍ3

％

ｍ3

ｍ3

％

kgkg

％

kgkg

％

kgkg

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

ト　

ント

　ン

％

コー

ド*5

コー

ド*6

コー

ド*7

コー

ド*8

コー

ド*9

コン

クリ

ート

につ

いて

アス

ファ

ルト

混合

物に

つい

て再

生資

材の

供給

元に

つい

て施

工条

件に

つい

てコ

ンク

リー

トに

つい

て1.生

コン

（バ

ージ

ン骨

材）

2.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材H

）1.表

層2.基

層1.現

場内

利用

1.再

生材

の利

用の

指示

あり

1.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材H

）2.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材M

）3.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材M

）4.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材L）

3.上

層路

盤4.歩

道2.他

の工

事現

場（内

陸）

2.再

生材

の利

用の

指示

なし

3.再

生生

コン

（C

o再

生骨

材L）

4.再

生生

コン

（そ

の他

のC

o再

生骨

材）

5.再

生生

コン

（そ

の他

のC

o再

生骨

材）

6.再

生生

コン

(Co再

生骨

材以

外の

再生

材)

5.そ

の他

（駐

車場

舗装

、敷

地内

舗装

等）

3.他

の工

事現

場（海

面）

5.再

生生

コン

(Co再

生骨

材以

外の

再生

材)

6.再

生無

筋コ

ンク

リー

ト二

次製

品7.無

筋ｺﾝｸﾘｰ

ﾄ二次

製品

8.そ

の他

土砂

につ

いて

4.再

資源

化施

設7.そ

の他

コン

クリ

ート

及び

鉄か

ら成

る建

設資

材に

つい

て1.道

路路

体2.路

床3.河

川築

堤5.土

砂ス

トッ

クヤ

ード

コン

クリ

ート

及び

鉄か

ら成

る建

設資

材に

つい

て1.有

筋コ

ンク

リー

ト二

次製

品2.そ

の他

4.構

造物

等の

裏込

材、

埋戻

し用

6.そ

の他

1.再

生有

筋コ

ンク

リー

ト二

次製

品2.そ

の他

木材

につ

いて

5.宅

地造

成用

6.水

面埋

立用

木材

につ

いて

1.木

材（ボ

ード

類を

除く

）2.木

質ボ

ード

7.ほ

場整

備（農

地整

備）

1.再

生木

材（ボ

ード

類を

除く

）2.再

生木

質ボ

ード

アス

ファ

ルト

混合

物に

つい

て8.そ

の他

（具

体的

に記

入）

アス

ファ

ルト

混合

物に

つい

て1.粗

粒度

アス

コン

2.密

粒度

アス

コン

3.細

粒度

アス

コン

砕石

につ

いて

1.再

生粗

粒度

アス

コン

2.再

生密

粒度

アス

コン

3.再

生細

粒度

アス

コン

4.開

粒度

アス

コン

5.改

質ア

スコ

ン6.ア

スフ

ァル

トモ

ルタ

ル1.舗

装の

下層

路盤

材4.再

生開

粒度

アス

コン

5.再

生改

質ア

スコ

ン6.再

生ア

スフ

ァル

トモ

ルタ

ル7.加

熱ア

スフ

ァル

ト安

定処

理路

盤材

8.そ

の他

2.舗

装の

上層

路盤

材7.再

生加

熱ア

スフ

ァル

ト安

定処

理路

盤材

8.そ

の他

土砂

につ

いて

3.構

造物

の裏

込材

、基

礎材

土砂

につ

いて

1.第

一種

建設

発生

土2.第

二種

建設

発生

土3.第

三種

建設

発生

土4.第

四種

建設

発生

土4.そ

の他

（具

体的

に記

入）

1.第

一種

建設

発生

土2.第

二種

建設

発生

土3.第

三種

建設

発生

土5.浚

渫土

以外

の泥

土6.浚

渫土

7.土

質改

良土

8.建

設汚

泥処

理土

塩化

ビニ

ル管

・継

手に

つい

て4.第

四種

建設

発生

土5.浚

渫土

以外

の泥

土6.浚

渫土

9.再

生コ

ンク

リー

ト砂

10.山

砂、

山土

など

の新

材（採

取土

、購

入土

）1.水

道（配

水）用

2.下

水道

用3.ｹ

ｰﾌﾞﾙ

用7.土

質改

良土

8.建

設汚

泥処

理土

9.再

生コ

ンク

リー

ト砂

砕石

につ

いて

4.農

業用

5.設

備用

6.そ

の他

砕石

につ

いて

1.ク

ラッ

シャ

ーラ

ン2.粒

度調

整砕

石3.鉱

さい

4.単

粒度

砕石

石膏

ボー

ドに

つい

て1.再

生ク

ラッ

シャ

ーラ

ン2.再

生粒

度調

整砕

石3.鉱

さい

4.そ

の他

5.ぐ

り石

、割

ぐり

石、

自然

石6.そ

の他

1.壁

2.天

井3.そ

の他

塩化

ビニ

ル管

・継

手に

つい

て塩

化ビ

ニル

管・継

手に

つい

てそ

の他

の建

設資

材に

つい

て1.再

生硬

質塩

化ビ

ニル

管2.そ

の他

1.硬

質塩

化ビ

ニル

管2.そ

の他

（利

用用

途を

具体

的に

記入

して

下さ

い）

その

他の

建設

資材

につ

いて

石膏

ボー

ドに

つい

て（利

用量

の多

い上

位２

品目

の再

生資

材名

称を

具体

的に

記入

して

下さ

い）

1.石

膏ボ

ード

2.シ

ージ

ング

石膏

ボー

ド3.強

化石

膏ボ

ード

4.化

粧石

膏ボ

ード

5.石

膏ラ

スボ

ード

6.そ

の他

その

他の

建設

資材

につ

いて

（利

用量

の多

い上

位２

品目

を具

体的

に記

入し

て下

さい

）

工 事

概 要

等

震災

関連

（再

生資

源の

利用

に関

する

特記

事項

等）

混合

物

塩化

ビニ

ル管

アス

ファ

ルト

土　

砂

合　

　　

計

砕　

石

合　

　　

計

合　

　　

計

木　

材

合　

　　

計

合　

　　

計

合　

　　

計

特 定 建 設 資 材

コン

クリ

ート

及び

鉄か

ら成

る建

設資

材

合　

　　

計

平成

年

分　

類

日

*4

建　

設　

資　

材　

（新

材を

含む

全体

の利

用状

況）

施工

条件

の内

容月

コー

ド＊

5

小 分

類主

な利

用用

途

コー

ド*6

内容

石膏

ボー

ド

建設

資材

その

他の

・継

手

合　

　　

計

施工

条件

規　

格

コー

ド*7

コー

ド*8

種類

利　

用　

量（A

)

工事

施工

場所

都道

市

府町

コン

クリ

ート

そ の 他 の 建 設 資 材

合　

　　

計

発 注

機 関

名担

当者

工事

責任

者T

EL

会 社

所 在

地T

EL

FA

X

号日

※解

体工

事に

つい

ては

、建

築面

積を

ご記

入い

ただ

かな

くて

も結

構で

す。

㎡

住所

コー

ド再

生資

材の

供給

元場

所住

所

受　

注　

者　

名

建設

業許

可　

また

は解

体工

事業

登録

供給

元

B/A

×100

村平

成

利用

率

地下

構　

造

使　

途

再生

資源

年

再生

資材

の供

給元

施設

、工

事等

の名

称

階

1.工

事概

要表

面月

工　

事　

名

発注

担当

者チ

ェッ

ク欄

記入

年月

日Ｈ

.年

調査

票記

入者

再生

資材

の名

称

地上

階㎡

延 床

面 積

階　

数

請負

金額

建 築

面 積

月区

コー

ド*9

県月

日ま

で

日か

ら

左記

金額

のう

ち特

定建

設資

材廃

棄物

の再

資源

化等

に要

した

費用

0,000

工　

期平

成

0,0

00

再資

源化

等が

完了

した

年月

日

年

様式

２・ロ

再生

資源

利用

促進

計画

書　

－建

設副

産物

搬出

工事

用－

建築

工事

にお

いて

、解

体と

新築

工事

を一

体的

に施

工す

る場

合は

、解

体分

と

1.工

事概

要表

面（様

式１

）に

必ず

ご記

入下

さい

新築

分の

数量

を区

分し

、そ

れぞ

れ別

に様

式を

作成

して

下さ

い。

2.建

設副

産物

搬出

計画

2ヶ

所ま

で記

入で

きま

す。

3ヶ

所以

上に

②+③

+⑤

わた

る時

は、

用紙

を換

えて

下さ

い。

kmト

ント

ン

トン

トン

トン

kmト

ント

ント

ン％

kmト

ン

トン

トン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ント

ン

トン

トン

トン

kmト

ント

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

トン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ント

ン

トン

トン

トン

トン

kmト

ント

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmkg

kgkm

kgkg

％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

kmト

ン

トン

kmト

ント

ン％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

km地

山ｍ

3地

山ｍ

3地

山ｍ

3％

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

地山

ｍ3

％

コー

ド*10

コー

ド*11

コー

ド*12

コー

ド*13

1.路

盤材

2.裏

込材

1.焼

却2.脱

水施

工条

件に

つい

て【建

設廃

棄物

の場

合】

【建

設発

生土

の場

合】

3.埋

戻し

材3.天

日乾

燥1.Ａ

指定

処分

1.売

却8.廃

棄物

最終

処分

場（海

面処

分場

）1.売

却7.ス

トッ

クヤ

ード

（再

利用

先工

事が

未決

定）

4.そ

の他

（具

体的

に記

入）

4.そ

の他

（具

体的

に記

入）

（発

注時

に指

定さ

れた

もの

）2.他

の工

事現

場9.廃

棄物

最終

処分

場（内

陸処

分場

）2.他

の工

事現

場（内

陸）

8.工

事予

定地

2.Ｂ

指定

処分

（も

しく

は準

指定

処分

）3.広

域認

定制

度に

よる

処理

10.そ

の他

の処

分3.他

の工

事現

場（海

面）

9.採

石場

・砂

利採

取跡

地等

復旧

事業

（発

注時

には

指定

され

てい

ない

が、

4.中

間処

理施

設（ア

スフ

ァル

ト合

材プ

ラン

ト）

ただ

し、

廃棄

物最

終処

分場

を除

く10.廃

棄物

最終

処分

場（覆

土と

して

の受

入）

発注

後に

設計

変更

し指

定処

分と

され

たも

の）

5.中

間処

理施

設（合

材プ

ラン

ト以

外の

再資

源化

施設

）4.土

質改

良プ

ラン

ト（再

利用

先工

事が

決定

）11.廃

棄物

最終

処分

場（覆

土以

外の

受入

）3.自

由処

分6.中

間処

理施

設（サ

ーマ

ルリ

サイ

クル

）5.土

質改

良プ

ラン

ト（再

利用

先工

事が

未決

定）1

2.建

設発

生土

受入

地（公

共事

業の

土捨

場）

7.中

間処

理施

設（単

純焼

却）

6.ス

トッ

クヤ

ード

（再

利用

先工

事が

決定

）13.建

設発

生土

受入

地（農

地受

入）

14.建

設発

生土

受入

地（民

間土

捨場

・残

土処

分場

）

搬出

先2

公共

　民

間

一十

百千

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先1

用途

ｺｰ

ﾄﾞ*10

減量 法 ｺ

ｰﾄﾞ

*11

現　

場　

外　

搬　

出　

に　

つ　

い　

て

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

混合

状態

の廃

棄物

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先2

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

小数

点第

一位

まで

公共

　民

間

区分

どち

らか

に○

を付

けて

下さ

い

施工

条件

の内

容ｺｰ

ﾄﾞ＊

12

住所

コー

ド運

搬距

離（％

）*4

①

搬出 先

の種 類 ｺ

ｰﾄﾞ

うち

現場

内改

良分

小数

点第

一位

まで

再生

資源

利用

促　

進　

率

⑤再

生資

源利

用促

進量

建設

発生

木材

A搬

出先

1

搬出

先名

称　

搬出

先場

所住

所④

現場

外搬

出量

小数

点第

一位

まで

搬出

先1

減　

量　

化現

　場

　内

　利

　用

の　

種　

類

発

建設

発生

土

第　

一　

種

小数

点第

一位

まで

廃プ

ラス

チッ

ク（廃

塩化

ビニ

ル管

・継

手を

除く）

紙くず

特 定 建 設

資 材 廃 棄 物

小数

点第

一位

まで

（柱

、ボ

ード

など

木製

資材

が廃

棄物

とな

った

もの

）

コン

クリ

ート

塊

合　

計

第　

二　

種

(建設

汚泥

を除

く)

土建

設発

生土

浚渫

土

生建 設

②利

用量

①発

生量

場外

搬出

時の

性状

（掘

削等

）=②

+③

+④

アス

ファ

ルト

・コ

ンク

リー

ト塊

搬出

先2

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

うち

現場

内③

減量

化量

建 設

副 産

物現

場内

利用

・減

量

小数

点第

一位

まで

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先1

廃石

膏ボ

ード

搬出

先2

搬出

先1

公共

　民

間

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先2

搬出

先1

建設

発生

土

建設

発生

土

第　

三　

種

浚渫

土以

外の

泥土

搬出

先1

公共

　民

間

公共

　民

間

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先1

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先2

第　

四　

種

金属

くず

(建設

混合

廃棄

物)

搬出

先1

搬出

先2

搬出

先2

搬出

先2

改良

分

裏面

（立

木、

除根

材な

どが

廃棄

物と

なっ

たも

の）

建 設 廃 棄 物

廃塩

化ビ

ニル

管・継

手

ｱｽ

ﾍﾞｽ

ﾄ（飛

散性

）

その

他の

分別

され

た廃

棄物

その

他が

れき

類

建設

汚泥

建設

発生

木材

B

様式第111号

工 事 件 名

工 事 場 所

工 事 概 要

工 事 発 注 機 関 名

工事監督職員又は担当者名

連 絡 先 機 関 ・ 電 話 番 号 　 ＴＥＬ：

工 事 請 負 業 者 名

担 当 者 名 ・ 電 話 番 号 氏名：　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ：

建 設 発 生 土 の 運 搬 業 者

建 設 発 生 土 の 受 入 先 名 等

住 所

建 設 発 生 土 の 運 搬 経 路 （別添図面のとおり）

建 設 発 生 土 の 搬 出 時 期 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

建 設 発 生 土 の 土 質 ・ 土 量 土質：　　　　　　　　　　搬出量：　　　　　　ｍ3

　※　この書面は建設発生土の搬出が１００ｍ３以上の場合に用いる

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現場代理人氏名：　　　　　　　　　　　_

　下記のとおり、貴区市町村内の受入れ先に建設発生土を搬出いたしますので、お知らせ

いたします。

建設発生土搬出のお知らせ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　　社　　名：　　　　　　　　　　　_

-115-

様式第112号

下記の工事について、別紙のとおりリサイクル阻害要因を報告します。

文 書 番 号（ 契 約 番 号 ）

工 事 件 名

工 事 場 所

文 書 番 号( 工 事 番 号 )

リサイクル阻害要因説明書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　 　殿

住所

請負者

氏名

法人の場合は名称

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 　　　　　　　印

-116-

様式

第113号

１　

工事

概要

発注

機関

名工

事名

施工

場所

工事

概要

等

２　

建設

資材

使用

予定

　　

【新

材を

使用

する

理由

は何

か？

】土

　　

　　

　　

　　

　　砂

砕　

　　

　　

　　

　　

　石

ア

スフ

ァル

ト混

合物

備

考

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

※　

発生

材に

つい

ては

現場

発生

材、

工事

間利

用に

よる

発生

材を

含む

※　

土砂

につ

いて

は、

盛土

、築

堤、

海面

埋立

等に

新材

（埋

戻し

用砂

、し

ゃ断

層用

砂、

畑土

等の

購入

材）

を使

用す

る場

合に

記入

する※

　砕

石に

つい

ては

、路

盤、

基盤

、裏

込等

に新

材（

クラ

ッシ

ャラ

ン、

粒度

調整

砕石

等）

を使

用す

る場

合に

記入

する※

　ア

スフ

ァル

ト混

合物

につ

いて

は、

舗装

に新

材（

アス

ファ

ルト

混合

物等

）を

使用

する

場合

に記

入する

３　

建設

副産

物搬

出予

定（

１）

【コ

ンク

リー

ト塊

等を

最終

処分

する

理由

は何

か？

】建

　設

　発

　生

　土

コ　

ン　

ク　

リ　

ー　

ト　塊

アス

ファ

ルト

・コ

ンク

リー

ト塊

備　

　　

　　

　　

　考

（処

分の

種類

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

※　

建設

発生

土の

処分

につ

いて

、自

由処

分さ

れて

しま

った

場合

に記

入す

る（

ガイ

ドラ

イン

で自

由処

分は

禁止

され

てい

るた

め、

契約

条件

違反

とな

る。）

※　

コン

クリ

ート

塊及

びア

スフ

ァル

ト・

コン

クリ

ート

塊に

つい

ては

、現

場か

ら直

接最

終処

分場

へ搬

出す

る場

合に

記入

する

４　

建設

副産

物搬

出予

定（

２）

【建

設泥

土等

を最

終処

分す

る理

由は

何か

？】

建　

　　

設　

　　

泥　

　　土

建　

設　

混　

合　

廃　

棄　物

建　

設　

発　

生　

木　材

備　

　　

　　

　　

　考

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

夜間

工事

のた

め搬

出先

が指

定で

きない

再使

用・

再生

利用

でき

る現

場が

ない

再資

源化

施設

がない

再使

用・

再生

利用

でき

る規

格に

適合

しない

有害

物質

等が

混入

して

いる

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

※　

建設

泥土

及び

建設

混合

廃棄

物に

つい

ては

、現

場か

ら直

接最

終処

分場

へ搬

出し

た場

合、

建設

泥土

が中

間処

理施

設を

経由

して

海洋

投入

され

てし

まっ

た場

合（

ガイ

ドラ

イン

及び

泥土

指針で

　　

建設

泥土

の海

洋投

入を

禁止

して

いる

ため

、契

約条

件違

反と

なる

。）

に記

入する

※　

建設

発生

木材

につ

いて

は、

現場

から

直接

処分

場へ

搬出

する

場合

及び

現場

から

焼却

のみ

行う

中間

処理

施設

へ搬

出す

る場

合に

記入

する

リサ

イク

ル阻

害要

因説

明書

（工

事完

了段

階）

有害

物質

等が

混入

して

いる

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

建

設副

産物

の種

類最終

処分

等の

理由

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

建

設副

産物

の種

類最終

最終

処分

等の

理由

夜間

工事

のた

め搬

出先

が指

定で

きない

再使

用・

再生

利用

でき

る現

場が

ない

再資

源化

施設

がない

再使

用・

再生

利用

でき

る規

格に

適合

しない

再生

材の

規格

が仕

様に

適合

しない

建設

資材

の種類

新材

使用

の理由

夜間

工事

のた

め再

生材

の購

入が

でき

ない

道路

管理

者の

指示

によ

り再

生材

が使

用で

きない

再生

材の

供給

場所

がない

-117-

様式第114号

添付書類　　　・関係法令許可証の写し

　　　　　　　 ・運搬ルート図

住所

請負者 氏名 法人の場合は名称 及び代表者の氏名

現場代理人氏名

文 書 番 号(工事番号)

建 設 発 生 土 の利 用 用 途

搬入予定民間受入地届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　 　殿

下記の工事についてリサイクルガイドラインに基づき届け出ます。

　　　　　　　 ・受入地の状況写真

文 書 番 号（ 契 約 番 号 ）

工 事 件 名

工 事 場 所

民 間 受 入 地 （名称）

（場所）

跡地利用計画等

-118-

様式第115号

受 入 地 の 状 況 写 真

許可条件を示す看板等

受入地全景

-119-

様式第116号

文 書 番 号( 工 事 番 号 )

文 書 番 号（ 契 約 番 号 ）

工 事 件 名

工 事 場 所

及び代表者の氏名

現場代理人氏名

下記の工事について建設発生土の搬出が完了したので報告します。

住所

請負者 氏名 法人の場合は名称

民間受入地搬入確認報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　 　殿

-120-

様式第117号

別記様式

搬出土量

（ｍ3）

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

年　　月　　日

搬出年月日 受入地名称 受　入　地　場　所

-121-

　　　 　 　殿

　　

記

１民間受入地名称

２搬入場所　　　　　

３法令等の許可　

（１）法令名称

（２）許可番号

（３）土の利用用途

（４）許可条件　　　（跡地利用や復旧計画内容含む）

　　年　　月　　日

　　　　 受入地の責任者氏名

（印）

リサイクル証明書（建設発生土）

建設発生土を下記に搬入したことを証明します。

-122-

様式第117号の2

搬 入 状 況 写 真

建設発生土荷卸し状況

搬入状況写真

-123-

年 月 日

印

）

日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

監理業務受託者

年

年受 付 年 月 日 月

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

契　約　金　額

契 約 年 月 日 月

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

殿

様式第１３６号

印担当者名

印監　　督　　員職　　氏　　名

日 工　　　　期

（発注者あて）

文 書 番 号(工事番号)

工 事 完 了 届 （ 一 部 ）

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

-124-

年 月 日

印

）

場合に使用すること。備考　本書は、東京都契約事務規則第52条の規定により検査調書の作成を省略することができる

印年 月

印担当者名監理業務受託者

日検 査 年 月 日 平成

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

平成

殿

年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

印監　　督　　員職　　氏　　名

下記の工事を本日完了したので届け出ます。

年 月

平成 日月 工　　　　期

検　　査　　員職　　氏　　名

日

様式第１３７号

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

受 付 年 月 日

契　約　金　額

契 約 年 月 日

文 書 番 号(工事番号)

工 事 完 了 届 （ 一 部 ）

（発注者あて）

￥

-125-

様式第140号

［工事名］

単 位数 量形 状 ・ 寸 法

第　　　　号 工 種 別 数 量 内 訳 書

種 別 ・ 細 別 ・ 内 訳 適 用

-126-

様式

第141号

総数

量合

格数

量不

合格

数量

材料

検査

内訳

書

前回

まで

の合

格数

量

合格

数量

累計

残数

適用

品名

形状

寸法

数量

単位

検査

対象

-127-

様式第142号

品　　名 形状寸法 数量 単位 検査合格数量 原数量 引取材料数量 摘要

引 取 材 料 検 査 内 訳 書

-128-

様式

第143号

予定

実績

試験

確認

照合

書類

注１

）　

品質

検査

の方

法欄

には

、標

準的

な方

法の

欄に

○印

を付

し、

標準

的な

方法

を変

更し

て検

査を

行っ

たも

のが

ある

とき

には

、該

当す

る

　　

　検

査方

法の

欄に

対象

数量

を記

し、

摘要

欄に

その

理由

を記

載す

る。

注２

）　

数量

につ

いて

は、

表示

する

必要

があ

る場

合は

予定

と実

績を

記入

する

。

注３

）　

実績

記載

数量

を材

料検

査合

格数

量と

する

。

材料

搬入

内訳

書

品　

　名

形状

寸法

数　

　量

単位

品質

検査

の方

法摘

　　

要

-129-

様式第１４４号

年 月 日

（発注者あて）殿

住所

氏名法人の場合は名称

及び代表者の氏名

現場代理人氏名 印

下記工事に際し、材料使用量の確認を申請します。

￥（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥ ）

注１． この様式は、空袋、あきかん等により監督員が使用量を確認する場合に使用する。

注2． 別紙は、別記様式１４５号を使用する。

受注者

文 書 番 号（契約番号）

工 事 件 名

工 事 場 所

契 約 金 額

材 料 使 用 量 確 認 申 請 書

確 認 対 象

契 約 年 月 日

別紙記載のとおり

工 期

-130-

様式第１４５号

回数 確認年月日 単位 数量 累計 監督員氏名　印 摘要

注１． 必要に応じて使用箇所の図面その他の参考資料を添付すること。

注２． ○○内には、確認対象品を記入すること。

○ ○ 確 認 内 訳 調 書

-131-

様式第１４６号

年

形 状 寸 法 数　量 単位 金　額 摘　　要

注１．受注者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。

既済部分出来高工種別内訳書

今　回　既済　部　分出来高金額

出来高歩合

出来高年月日

％

月 日現在

内　訳工　　種

種　　　別

　　　　円出来高　　％

出 来 高金 　額

　　　　円

-132-

様式第１４７号

種　　　別

形 状 寸 法 数　量工　　種

内　訳 　　　　円 　　％

単位 金　額 出来高出 来 高金 　額 摘　　要

　　　　円

注１．受注者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。注３．様式第１４６号の続きに使用する。

-133-

様式第１４８号

既済部分出来高工種別内訳書

摘要工　　種

内　訳 　　　　円 　％ 　　　　円

形 状 寸 法 数　量 単位

回数

今回既済部分出来高年月日

前回までの出来高　％

今　回までの出来高

今回までの出 来 高金 　額

注１．受注者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。注３．２回目以降の既済部分検査の場合に使用する。

種　　　別前　回までの出来高

　　％

金　　額

今回までの出来高金　　　　　　額

今回までの出来高　％

-134-

- 135 -

様式第１４９号

公 共 事 業 遵 守 証 明 書

１．施行通知書整理番号 １．工事件名 １．施行場所 １．施行期間 自 年 月 日 至 年 月 日 １．竣工年月日 年 月 日 １．発注者名 １．吸収設定数 名 １．設定数に対する求人数 名 １．求人数に対する就労数 名 １．備 考

上記工事を竣工したことを届出いたしますので、公共事業への日雇労働者吸収

要綱及び細則（昭和５１年７月２３日東京都決定）による所定の事項を遵守した

ことを証明願います。 年 月 日 受 注 者 名

（会社名） 所 在 地 代 表 者 名 印

上記のとおり証明いたします。

年 月 日 公共職業安定所長 印

（

注１

．こ

の様

式は

中間

検査

請求

書の

内訳

書と

して

使用

する。

注２

．必

要に

応じ

て使

用箇

所の

図面

その

他の

参考

資料

を添

付す

るこ

と。

注３

．（

　）

内に

は、

仮組

立、

路盤

、杭

頭等

の検

査対

象項

目を

記入

する

こと。

様式

第１

５０号

確認

箇所

検査

員職

氏名印

回　数

工　

　種

数 量

確認検査内訳書

）

立会

職員

職氏名

監督

員職

氏名

　印

摘　要

単位

確 認

年

月

日

-136-

-137-

年 月 日

自 年 月 日至 年 月 日

１　この様式は、施工体制台帳作成特定建設者（元請）が作成し、一次下請を通じて提出される再下請負通知書　（様式第１５２号）を添付することにより、一次下請別の施工体制台帳として利用する。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要　な主任技術者を記入する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねること　ができる。)３　この様式に、以下の書類を添付すること。　①　元請の建設業許可を証する書面の写し　②　元請が都と契約した工事請負契約書の写し　③　元請の監理技術者及び専門技術者に関する以下の書類　　１）監理技術者資格者証の写し（監理技術者のみ）　　２）資格を証明するものの写し　　３）自社の従業員であることを証明する書類等の写し（健康保険証、住民税特別徴収義務者指定及び税額通　　　知書・変更通知書）　④　担当技術者台帳（様式第１６２号）　⑤　施工体制台帳作成建設工事である旨の通知書の写し　⑥　一次下請の建設業許可を証する書面の写し　⑦　一次下請と締結した請負契約に係る契約書の写し（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に　　掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない注文伝票等は、ここでいう契約　　書に該当しない。）

（記入要領）

資格内容 資格内容

担当工事内　　容

担当工事内　　容

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有　　無外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有　　無外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有　　無

監理技術者名主任技術者名

専　任非専任

資格内容

専　　門技術者名

専　　門技術者名

監督員名権 限 及 び意見申出方法

現　　場代理人名

権 限 及 び意見申出方法

工事請負契約書記載のとおり　書面による

発注者の監督員名

（統括） 権限及び意見申出方　　法

　工事請負契約書記載のとおり　書面による

（主任）（担当）

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外

事業所整理記号等

区分 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険元請契約下請契約

契　　約営 業 所

区　　分 名　　　称 住　　　所元請契約

年 月

下請契約

発注者名及び

所 在 地 〒

工　　期 契約日 日

月 日

工事件名及び

工事内容

建設業の許　　可

許　可　業　種 許　可　番　号 認可（更新）年月日

日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号 年

年

様式第１５１号

施 工 体 制 台 帳

月工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号

〔　　会　 社 　名　　〕〔 　事　業　所　名 　〕〔　一 次 下 請 名 〕

a

b c d e

-138-

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

安全衛生推進者名

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合　は、専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

有　　無

主任技術者名※専　任非専任

雇用管理責任者

資格内容 専門技術者名※

権 限 及 び意見申出方法

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

健康保険 厚生年金保険 雇用保険

現場代理人名

事業所整理記号等

営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

加入　　未加入適用除外

安全衛生責任者名

日

工事業

大　臣　特定都知事　一般

第 日年

号大　臣　特定都知事　一般

第 月

月

様式第１５１号　続き

〔下 請 負 者 に 関 す る 事 項〕

会社名 代表者名

工事件名及び

工事内容

工　　期 契約日 日年 月

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有　　無外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有　　無外国人技能実習生の従事の状況(有無)

住　　所及び

電話番号

〒

（TEL　

建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号 認可（更新）年月日工事業

号

年

a

b c d e

-139-

年 月 日

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

（記入要領）１　この様式は再下請負契約がある場合使用する。２　この様式は一次以下の下請負者が作成し、一次下請別の施工体制台帳（様式第１５１号）の添付書類として　利用する。３　この様式に、再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。（ただし、契約書には、　建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない　注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）４　この様式には、必要に応じ自社及び再下請負者の主任技術者、専門技術者の資格・所属に関する書類を添　付すること。

主任技術者名※専　任非専任

資 格 内 容

資格内容担 当 工 事内　　 容

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有　　無外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有　　無外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有　　無

現場代理人名 雇用管理責任者

権 限 及 び意見申出方法

専門技術者名※

監督員名 安全衛生責任者名

権 限 及 び意見申出方法

安全衛生推進者名

日

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外

建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号 認可（更新）年月日

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

事業所整理記号等

営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険

日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号 年

月工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号

月

工事件名及び

工事内容

工　　期 日注文者との契約日

年 月

年

〔自 社 に 関 す る 事 項〕

会社名 代表者名

住　　所及び

電話番号

〒

（TEL　

直近上位の注文者名

直近上位の現場代理人名

元　　　請名　　　称

再下請負者会 社 名

様式第１５２号

再下請負通知書

a

b c d e

-140-

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合　は、専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

一号特定技能外国人の従事の状況（有無）

有　　無外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有　　無外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有　　無

主任技術者名※専　任非専任

雇用管理責任者

資格内容 専門技術者名※

現場代理人名 安全衛生責任者名

権 限 及 び意見申出方法

安全衛生推進者名

事業所整理記号等

営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

月

健康保険 厚生年金保険 雇用保険

月

建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号 認可（更新）年月日工事業

号

年 日

工事業

大　臣　特定都知事　一般

第 日年

号大　臣　特定都知事　一般

第

工事件名及び

工事内容

工　　期 契約日 日年 月

住　　所及び

電話番号

〒

（TEL　

様式第１５２号　続き

〔再 下 請 負 関 係〕

会社名 代表者名

a

b c d e

-140の2-

※上記記号は、施工体制台帳等における健康保険等加入状況欄の各項目右肩の番号である。

施工体制台帳、再下請負通知書等における健康保険等加入状況欄記載にあたっての注意事項

a　各保険の適用を受ける事業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用　を受ける営業所が複数あり、そのうちの一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員　規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。

b　請負契約に係る営業所の名称を記載。

c　事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る　営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記載。

d　事業所整理番号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号　及び事業所番号を記載。

e　労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記　載。

（参考）社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン

http://www.mlit.go.jp/common/000216921.pdf

JV等の場合、適宜様式を変更して使用すること。

自 年 月 日

至 年 月 日

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事

様式第１５３号

※本様式（表題部も含む）は参考であり下請け業者数により下記様式は変わります。

施工体系図兼安全衛生協議会組織図

発注者名 工期

会社名

工事名称

元　請　名

現場代理人名

会社名 会社名

安全衛生責任者 安全衛生責任者

会社名

安全衛生責任者 安全衛生責任者

専門技術者名 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者担当工事内容 専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者

専門技術者名 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容

担当工事内容 元方安全衛生管理者 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日

会社名 会社名

会　　 長 統括安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者

会社名 会社名

主任技術者主任技術者 主任技術者 主任技術者

書　　　　　記 専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者担当工事内容

副 会 長 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期

担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容

年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日

会社名 会社名

安全衛生責任者安全衛生責任者 安全衛生責任者 安全衛生責任者

会社名 会社名

主任技術者

専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者

主任技術者 主任技術者 主任技術者

担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容

会社名

安全衛生責任者 安全衛生責任者

会社名 会社名

安全衛生責任者 安全衛生責任者

工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日 工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容 担当工事内容 担当工事内容

監理技術者名主任技術者名

担当工事内容

主任技術者

専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者

主任技術者 主任技術者 主任技術者

会社名

-141-

◎今

回検

査対

象　

　○

前回

検査

対象

平成

年月

日現

在出

来高

第回

×＝

注　

建築

工事

のみ

に適

用す

る。

様式

第154号

既済

部分

構成率

②工

事構

段階

支払

率表

認　

　定

　　率

代価

認定率

工事

段階

区分

注：1)特

殊な

工程

段階

の認

定率

は技

術管

理課

と協

議の

うえ

決定

する

もの

とす

る。

①代

価認

定率

認　

　定

　　率

既済

部分

構成率

30

成比

率％

認定率

全体

構成率

工　

事　

種　別

全体

構成率

工　

事　

種　目

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

13

14

11

12

4 5 61 2 3

19

25

段階

別部

分払

出来

高率表

713

915

21

27

20

26

814

23

29

11

17

22

28

10

16

2

24

30

12

18

56

78

910

15

16

34

1

　　2)設

計変

更等

によ

る補

正率

Ａ＝

①代

価認

定率

×②

工事

構成

比率(100/変

更後

工種

別構

成率(100±

α))＝

-142-

年 月 日

印

）

況

月 日平成 年

（不可等の場合の理由）

報　 告 　書

雇 用 年 月 日

１．監理技術者資格者証 可 ・ 不可 ・ 未確認

（主任技術者等の「直接的かつ恒常的雇用関係」）

事務所

殿（工事主管課長名）

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

下記のとおり主任技術者等の「直接的かつ恒常的雇用関係」を確認したので報告します。

可 ・ 不可 ・ 未確認

認

資

料

及

２．ＪＣＩＳによる所属情報 可 ・ 不可 ・ 未確認

日

状

￥

平成 年

技術者等氏名

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥契 約 金 額

着 手 年 月 日 月 日

様式第１５５号

（監督員）

平成

び

平成履　行　期　限 年 月

確

３．健康保険証 可 ・ 不可 ・ 未確認

４．住民税特別徴収義務者指定及　　び税額通知書・変更通知書

-143-

製造事業者名 形式

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

計測者氏 　名

様式第１５７号

自重計製造事業者名及び形式

　本記録表は、監督員に提出するものではなく、受注者が自重計による計測結果を管理するための参考様式となっているが、監督員から結果等に関する請求があった場合には直ちに提示しなければならない。　なお、自重計等計測結果については、建設発生土再利用機関が発行する計量票等と関連付けて、比較・管理することが望ましい。

※

工事件名：

受注者名：

月　日 車両番号自重計計測値（㎏）

車両の最大積載量

（㎏)Ｎｏ．

自重計計測記録表

表示番号 是正措置等計測時刻

備　考（計量票積載量等)

-144-

様式第１５８号

年 月 日

印

監理業務受託者 担当者名 印

受注者

現場代理人氏名

材 料 名 称 等

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

住所

注　この様式は、材料検査における「監督員資料」の提出に使用する。

（監督員あて）

監 督 員 資 料 提 出 届

殿

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

-145-

記入年月日： 年 月 日

様式第１５９号

注１　この様式は、統一９号様式 下請負者一覧表に添付して使用する。注２　下請負者等が未定の場合は、予定内容を記載のうえ提出する。なお、下請負契約締結時に実績を　　記入したものを作成し、随時提出すること。注３　この様式に、下請けの建設業許可を証する書面の写し、下請負契約書の写しを添付すること。 　

契　約年月日

下請負に対する工種及び数量

材料込別

下請負者名

契約金額（千円）

予　定 実　績

合　　　計

下　請　負　契　約　実　績　調　書

-146-

様式第１６０号

・ 年 月 日現在出来高 ％

・経過日数 日

（注）１．前払金等請求確認書において、中間前払金を請求するとした場合、受注者は工事着手時　　　　に、予定進捗率を記入して提出する。　　　２．中間前払金請求時に、実施進捗率を記入して提出する。　　　３．工種及び工程表の欄は適宜増減すること。

記事欄

報告日印

工 事 履 行 報 告 書

　　月工　　種 　　月　　月　　月　　月　　月　　月

日 ～ 日間）工　　期

進捗率（％）

予定進捗（･･･）

実施進捗率（ー）

　　月 　　月

現場代理人

契約番号

月年 日

年 月

　　月

日 （

工事件名

工事番号

年 月

　　月　　月

-147-

様式第１６０号

〔記　載　例〕

・平成 年 月 日現在出来高 ％

・経過日数 日

印

80 90 95 100

工 事 履 行 報 告 書

○○－○○工事

３０財契一第△△号

　３月工　　種 　　月　５月　６月　７月　８月 １０月

工　　期

工事件名

工事番号

○○　○○

記事欄

30 9 25 55

110

45 55

進捗率（％）

予定進捗（･･･）

実施進捗率（ー）

15

15

30現場代理人 日月 30報告日

40 50 60 7025 30

25 35

土砂運搬工

埋戻工

笠ｺﾝｸﾘｰﾄ工

天端工

鋼矢板圧入工

地盤改良工

河床掘削工

　９月

契約番号３０×××工事第△△号

平成

１１月 　１月

（ 22031 年

１２月

年 9平成

平成30 年 5 月 1 日 ～ 3 月

　２月

日間）15 日

（注）１．前払金等請求確認書において、中間前払金を請求するとした場合、受注者は工事着手時　　　　に、予定進捗率を記入して提出する。　　　２．中間前払金請求時に、実施進捗率を記入して提出する。　　　３．工種及び工程表の欄は適宜増減すること。

-148-

年 月 日

印

）

様式第１６１号

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

下記工事について別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。

殿

受注者

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

施工体制台帳及び施工体系図

注１．この様式は、作成した施工体制台帳及び施工体系図を提出する場合に使用する。　　　また、変更時の提出にも使用する。注２. 下請負契約締結日より１０日以内に提出すること。変更時も同様とする。

年 月 日 工　　　　期

監理業務受託者 印担当者名

契 約 年 月 日

契　約　金　額

現場代理人氏名

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

￥

（発注者あて）

-149-

年月

日

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

生年

月日

【写

真貼

付欄】

監理

技術

者名

主任

技術

者名

撮影

年月

主任

技術

者名

生年

月日

生年

月日

撮影

年月

会社名

専任

・非

専任

会社名

主任

技術

者名

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

【写

真貼

付欄】

【写

真貼

付欄】

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

生年

月日

会社名

主任

技術

者名

撮影

年月

会社名

主任

技術

者名

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

会社名専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

主任

技術

者名

生年

月日

専任

・非

専任

撮影

年月

専任

・非

専任

様式

第１

６２号

元請名

担　　　当　　　技　　　術　　　者　　　台　　　帳

会社名

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

主任

技術

者名

生年

月日

主任

技術

者名

専任

・非

専任

撮影

年月

主任

技術

者名

生年

月日

生年

月日

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

撮影

年月

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

会社名

【写

真貼

付欄】

会社名

主任

技術

者名

会社名

生年

月日

【写

真貼

付欄】

会社名

主任

技術

者名

撮影

年月

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

（注）

貼付

する

写真

は、

縦　3cm

横　2.5cm

程度

の大

きさ

とし

、当該

請負

契約

日以

後に

撮影さ

れた

明瞭

なも

のと

するこ

と。

（肩

より

上身

・使

用ヘル

メッ

ト着

用)

担当

技術

者台

帳は

、施工

体制

台帳

につ

づり、

工事

現場

への

掲示

は必

要な

い。

生年

月日

生年

月日

専任

・非

専任

専任

・非

専任

撮影

年月

撮影

年月

専任

・非

専任

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

-150-

平成

年月

日

【写真貼付欄】

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

○○

○○

監理

技術

者名

主任

技術

者名

撮影

年月

会社名

主任

技術

者名

主任

技術

者名

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

会社名

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

会社名

㈱×

×建設

主任

技術

者名

××

××

生年

月日

×年

×月

×日

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

撮影

年月

会社名

主任

技術

者名

撮影

年月

会社名

△△

建設㈱

主任

技術

者名

△△

△△

生年

月日

△年

△月

△日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

主任

技術

者名

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

会社名

撮影

年月

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

□□

興業㈱

□□

□□

□年

□月

□日

専任

・非

専任

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

様式

第１

６２号

元請名

生年

月日

○○

建設㈱

○年

○月

○日

担　　　当　　　技　　　術　　　者　　　台　　　帳（記載例）

撮影

年月

（注）

貼付

する

写真

は、

縦　3cm

横　2.5cm

程度

の大

きさ

とし

、当該

請負

契約

日以

後に

撮影さ

れた

明瞭

なも

のと

するこ

と。

（肩

より

上身

・使

用ヘル

メッ

ト着

用)

担当

技術

者台

帳は

、施工

体制

台帳

につ

づり、

工事

現場

への

掲示

は必

要な

い。

会社名

主任

技術

者名

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

会社名

主任

技術

者名

撮影

年月

会社名

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

撮影

年月

生年

月日

専任

・非

専任

【写

真貼

付欄】

生年

月日

主任

技術

者名

-151-

様式第１６３号

年 月 日

印

契 約 年 月 日 工　　　　期

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

下記のとおり労災保険加入証明書を提出します。

契　約　金　額

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

殿

住所

労働者災害補償保険加入確認書

（発注者あて）

印監理業務受託者 担当者名

年 月 日

-152-

年 月 日

住所

氏名

印

下記工事の過積載防止対策における搬出車両記録（

報告内容

本工事における 年 月 に搬出した土砂等の搬出車両記録については、下記のと

土砂等搬出先名称：

台 台 台 台 台 台 台 台 台

（ ）（ ）（ ）( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1.1以上1.1未満 1.5以上1.4以上1.3以上1.2以上

カッコ内は構成比を記入（小数点以下四捨五入）

過積載定量積載車両総数

100

超過積載率別車両内訳（過積載＝積載率＞1.0）備　考

様式第１６４号

文 書 番 号(工事番号)

搬出車両記録の報告書

おりです。

（　　○○年○○月実施分）

月分）を報告します。年

○○ ○○

現場代理人氏名

受注者（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

殿

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

-153-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

搬出時期 １.１未満 １.１以上 １.２以上 １.３以上 １.４以上 １.５以上

(100) (　　　　) (　　　　) (　　　　) (　　　　) (　　　　) (　　　　) (　　　　) (　　　　)

かっこ内は、構成比（小数点以下四捨五入）

※　空欄でもよい

搬出量

総量(m3)

積載量監視責任者

受付番号

過積載量(㎏)

(e)=(ｃ)-(ｄ)

最大積載量(㎏)

車検証ﾃﾞｰﾀ(ｄ)

正味重量(㎏)

(ｃ)=(ａ)-(ｂ)

様式第１６５号

下請負者：

搬 出 車 両 記 録 表 （ ）工事件名：

受注者名：

搬出先名：

月日

搬出先への搬入時刻

備　考

搬出量

(ｍ３)

※

　 ○○年○○月～

　 ○○年○○月

集　計過積載

　　　(台)定量積載　　　(台)

　　　　　　　　超過積載率別車両内訳（台）　　　　（積載率＞1.0 ⇒ 過積載)搬出車両総数　　　　　　(台)

Ｎｏ．

総重量(㎏)

（ａ）

積載率

(f)=(c)/(d)

備　考

風袋重量(㎏)

(ｂ)

車両番号

-154-

様式第１６６号

年 月 日

住所受注者

氏名

現場代理人氏名　　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日に交付された（指示書・改善指示書・改善命令書）について、下記の通り改善したので報告します。

　

文 書 番 号（工事番号）

改　善　報　告　書

殿

法人の場合は名称及び代表者の氏名

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

１　発生原因（別添資料による説明も可）

（４）　その他（自動車検査証、搬出記録写真表）

２　改善内容（別添資料による説明も可）

（１）　搬出車両記録表（２）　計量票（３）　施工体系図、下請契約書等

〈添付資料〉 《以下は過積載の例》

監理業務受託者 担当者名 印

-155-

様式第１６７号

年 月 日

住所受注者

氏名

現場代理人氏名　　　　　　　　　　印

下記工事において、工事間利用による搬入車両の一部に過積載を確認したので報告します。

1 ：2 ：3 ：

4 ：5

(5)自重計等による計測値(6)その他（積載状況写真等）

（監督員等連絡先含）

（別添資料による説明も可）(1)搬入日時(2)車両番号(3)運搬業者名(4)運転手氏名

工事場所工事発注者

工事受注者車両情報等

文 書 番 号（工事番号）

過積載車両報告書

法人の場合は名称及び代表者の氏名

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

報告内容　工事間利用により下記工事から搬入した土砂等運搬車両の一部に、過積載と疑わしい車両を確認したので報告します。

（相手工事に関する情報）工事件名

殿

-156-

様式第１６８号

年 月 日

住所借用者

氏名

年 月 日 年 月 日

年 月 日

印氏名

上記の件について承諾します。

借用者　　殿

（主管課長）

件　　　名

履 行 場 所

契約年月日 履 行 期 間

法人の場合は名称及び代表者名

文 書 番 号（契約番号）

文 書 番 号（工事番号）

電子データ等借用申請兼承諾書

　下記のとおり、別添（電子データ等使用に係わる誓約書）に基づく、電子データ等の借用を申請します。

殿

-157-

様式第１６９号

年 月 日

住所借用者

氏名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

　借用者は、東京都から借用した原版から複製部数欄に記載された部数のみ複製データを作成した上で、複製データを使用します。データ複製後、原版は速やかに安全かつ確実に東京都に返還します。

（使用目的）

　借用者は、電子データを使用目的欄に記載された業務にのみ使用します。なお、電子データのリバースエンジニアリング、配布及び公衆送信等はいかなる目的においても行いません。

（使用範囲）

　借用者は、本借用書に定めのない事項及び本借用書に関して疑義が生じた事項に関しては、東京都と協議します。

　本誓約書に規定されていることを除き、電子データ及び電子データを改変したものに係わる権利は、いずれも借用者に帰属しないことを確認します。

（誓約内容の変更）

　借用者は、この誓約書の内容に変更が生じた場合に遅滞なくこれを東京都に報告し、その変更が生じた日から2週間以内に「電子データ等借用申請兼承諾書」（様式第168号）及び電子データ等使用に係わる誓約書を改めて提出します。

（東京都の免責事項）

　借用者は、電子データの使用によって損害及び知的財産紛争等が生じても、東京都が一切責任を負わないことに同意します。

（協議事項）

（第三者への販売等の禁止）

　借用者は、電子データを複製または改変したものについて、第三者に対して販売、貸与、刊行及び配布を行いません。ただし、上記協力会社に貸与する場合は除く。

（借用データの廃棄）

　借用者が本誓約書に違反し東京都に損害を与えた場合、借用者は損害賠償の責を負うものとします。

　借用者は、電子データによって知り得た秘密を他に漏らしません。

（損害賠償の責）

（守秘義務）

　借用者は、東京都がいかなる理由によっても電子データの使用期限を変更し、貸与を終了する権利を留保することを承知します。借用者は、使用期限が到来したときには、複製データ全てを安全かつ確実に廃棄します。また、廃棄完了5日以内に「電子データ等廃棄完了報告書（様式第170号）により、東京都に報告します。（権利関係）

殿

法人の場合は名称及び代表者名

　電子データの使用範囲は、借用者の組織内における使用に限定します。

複 製 部 数

　借用者は、電子データを東京都から借用する場合に際し、以下の事項を遵守することを誓約いたします。

使 用 期 限

借 用 デ ー タ

協 力 会 社 等

使 用 目 的

（データの複製）

電子データ等借用に係る誓約書

-158-

様式第１７０号

年 月 日

住所借用者

氏名 印

年 月 日

部

年 月 日 年 月 日

　別添「電子データ等借用に係る誓約書（写）」に係る複製データ全てについて、以下のとおり安全かつ確実に廃棄しました。

報 告 内 容廃棄完了日

廃棄部数

添 付 資 料 　電子データ等借用に係る誓約書（写）

契約年月日 履 行 期 間

文 書 番 号（契約番号）

件　　　名

履 行 場 所

　下記のとおり、電子データ等廃棄の完了を報告します。

文 書 番 号（工事番号）

電子データ等廃棄完了報告書

殿

法人の場合は名称及び代表者名

-159-

年 月 日

現場代理人氏名 印

）

注 この様式は、工事費構成書の提示や、他の提出様式が定められていない事項の請求・依頼等に使用する。

（発注者あて）

受注者

殿

下記工事について、特記仕様書　○．○．○に基づき、工事費構成書の提示を依頼します。

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

様式第２０７号

工事費構成書の提示依頼

担当者名

工　　　　期

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日契 約 年 月 日

監理業務受託者

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額

年 月

印

-160-

年 月 日

印

）

上記の件について承諾します。年 月 日

現場代理人　殿工事主管課長

氏名 印

様式第２０９号

材料検査計画申請書

文 書 番 号(工事番号)

（発注者あて）

現場代理人氏名

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

年

監理業務受託者 印担当者名

工　　　期

契 約 金 額

契 約 年 月 日

殿

日

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

下記の工事について、別添「材料検査計画書」の承諾を申請します。

住所

月

-161-

様式

第２

０９

号の２ 検

査の

種類

工事

等の

区分

記入

上の

注意

：検

査場

所～

書類

検査

の欄

は該

当す

る箇

所に

○を

記入

、材

料搬

入報

告書

の欄

は、

提出

不要

な品

目に

×印

を記

入す

る。

品　

　目

備　

　考

材料

検査

計画書

立会

検査

試験

確認

照合

検査

場所

書類

検査

現場

現場外

材料

搬入

報告書

-162-

様式第２１０号

年 月 日

印

上記のとおり相違ありません。

年 月 日 受託者名

担当者名 印

・合　格 ・不合格監督員職氏名 印

年 月 日

現場代理人氏名

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受注者

住所

平成

文 書 番 号(工事番号)

（発注者あて）

品　　　　目

下記のとおり材料試験等の結果を報告します。

回）

殿

材料試験等報告書 （第

監理業務受託者の報告

監督員の判定

実施年月日

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

実　施　場　所

試験等の結果

-163-

様式第２１１号

年 月 日

主任監督員 氏名 印

担当

・試験 ・確認 ・照合

・合格 ・不合格

（注） 1 検査品目、数量、試験値などの資料を添付すること。2 検査種別及び判定欄は、該当する項目に○をつけること。

検査の判定

監理業務受託者 印担当者名

検査年月日

付記事項

検査種別

文 書 番 号(工事番号)

材料検査報告書

殿

工事件名

検査場所

検査品目

下記のとおり、材料検査を完了しましたので報告します。

-164-

様式第２１２号

年 月 日

（監督員） 印

　

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

指　 示　 書

　（現 場 代 理 人）

文 書 番 号（工事番号）

殿

工　事　場　所

契　約　金　額　　￥　　　　　　　　　　　　－　　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　－）

契 約 年 月 日 平成 日月年

受領年月日 年 月

日工　　　　　期 平成 年 月

　上記事項について○○月○○日までに改善されなかった場合は、改善指示書を交付し、工事成績評定時に、当該項目について「不備」評価とします。平成△△年△△月△△日までに改善内容を「改善報告書」にて報告してください。

印

印監理業務受託者 担当者名

日 現場代理人氏名

-165-

様式第２１３号

年 月 日

（監督員） 印

　

文 書 番 号（工事番号）

受領年月日 年 月

　平成△△年△△月△△日までに改善内容を「改善報告書」にて報告してください。

改　善　指　示　書

　下記事項について、○○月○○日に指示書を交付しましたが、□□月□□日現在改善されていないため、△△月△△日までに改善するよう指示します。期日までに改善措置が行われなかった場合は、改善命令書を交付し、工事成績評定時に減点します。　なお、今回の改善指示書交付に基づき、工事成績評定時に当該項目について「不備」評価とします。

殿　（現 場 代 理 人）

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契 約 年 月 日

　　￥　　　　　　　　　　　　－　　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　－）

月年

契　約　金　額

日 日工　　　　　期 年 月

現場代理人氏名 印日

監理業務受託者 担当者名 印

-166-

様式第２１４号

年 月 日

（総括監督員） 印

　

監理業務受託者 担当者名

日 現場代理人氏名

印

月

　下記事項について、○○月○○日に改善指示書を交付しましたが、□□月□□日現在改善されていないため、改善命令書を交付します。　なお、今回の改善命令書交付に基づき、工事成績評定時に当該項目について減点します。

契 約 年 月 日 平成

印

日工　　　　　期 平成 年月年

　平成△△年△△月△△日までに改善内容を「改善報告書」にて報告してください。

文 書 番 号（工事番号）

受領年月日 年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額　　￥　　　　　　　　　　　　－　　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　－）

日

改　善　命　令　書

殿　（現 場 代 理 人）

-167-

-168-

- 169 -

２ 設計等の委託に係る書類

（実施基準及び同細目）

- 170 -

年 月 日

印

）

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

委　託　着　手　届

日

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日

着 手 年 月 日

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額

年 月 日

統一31

年 月契 約 年 月 日 年 月 履 行 期 限

（発注者あて）

受注者

殿

下記のとおり着手したので届け出ます。

-171-

-172-

年 月 日

印

）

ふりがな ふりがな

※ 1 設計業務の場合は、管理技術者氏名を記入する。

2 工事監理等業務の場合は、監理業務技術者名を記入する。

統一32

年 月契 約 年 月 日 年 月 日

（発注者あて）

受注者

代 理 人 氏 名

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額

履 行 期 限 日

主任技術者氏名 ※

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

殿

代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

代理人及び主任技術者等通知書

-173-

-174-

年 月 日

印

￥￥ ）

（契約番号）

￥￥ ）

契約金額の ％（限度額　￥ ）

条

４　契約金額

３　件　　名

２　文書番号

（発注者あて）

１　請求金額

契約条項第

記

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

統一３３

住所

氏名

殿

６　請求根拠

５　前払金の率

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

文 書 番号

前払金請求書

-175-

年 月 日

印

￥￥ ）

（契約番号） （２８－００１２５）

￥￥ ）

契約金額の ％（限度額　￥ ）

条

統一３３

文 書 番 号(工事番号)

前払金請求書

　東京都知事　　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番10号住所

受託者新宿設計株式会社代表取締役社長　新宿　五郎

氏名

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

記

１　請求金額 5,300,000-（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 392,592-

６　請求根拠 契約条項第 33

２　文書番号 ２８財経一第１０５号

３　件　　名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計

４　契約金額 17,820,000-（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 1,320,000-

５　前払金の率 30360,000,000-

契約書と同一の住所・氏

名等を記入契約書の発注者名

を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

建築設計委託の場合

土木設計委託・測量委託・地質調査委託は34条

契約書の番号を記入

-176-

年 月 日

印

￥￥ ）

（契約番号） （２８－００１２５）

￥￥ ）

契約金額の ％（限度額　￥ ）

条

統一３３

文 書 番 号(工事番号)

前払金請求書

　東京都知事　　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番10号住所

受託者新宿設計株式会社代表取締役社長　新宿　五郎

氏名

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

記

１　請求金額 5,300,000-（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 392,592-

６　請求根拠 契約条項第 27

２　文書番号 ２８財経一第１０５号

３　件　　名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事監理業務

４　契約金額 17,820,000-（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 1,320,000-

５　前払金の率 30360,000,000-

契約書と同一の住所・氏

名等を記入契約書の発注者名

を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

工事監理業務委託の場合

工事監督補助業務委託は33条

契約書の番号を記入

-177-

年 月 日

印

）

月

（

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 条

契 約 年 月 日

契 約 金 額 ￥既　受　領　額

統一３４

住所

氏名

日 履　行　期　限

（うち前払金額）

既済部分検査請求書（第

殿

年

委　託　場　所

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

下記委託の既済部分検査（第

文 書 番号

（発注者あて）

回）

回）を請求します。

￥

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

-178-

年 月 日

印

）

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 31 条

30,800,000-

（うち前払金額） （￥ 30,800,000-

契 約 年 月 日 履　行　期　限当該監理対象工事のしゅん工検査に合格する日まで

平成 28 年 12 月 16 日

契 約 金 額 ￥ 102,900,000- 既　受　領　額 ￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

２８財経一第１０５号（２８－００１２５）

件　　　　　名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事監理業務

委　託　場　所 新宿区東新宿二丁目２番2号

下記委託の既済部分検査（第 回）を請求します。

平成 29

東京都新宿区東新宿八丁目2番10号住所

受託者新宿設計株式会社代表取締役社長　新宿　五郎

氏名

3 31

　東京都知事　　東京　太郎 殿

統一３４

文 書 番 号(工事番号)

既済部分検査請求書（第 1 回）

このスペースには記入しないでください。

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

契約書の発注者名

を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

契約書記載の委託場所

を記入

契約書の番号を記入

工事監理業務委託は契約条項第31条工事監督補助等業務委託は契約条項第37条

-179-

年 月 日

印

）

下記の委託を本日完了したので届け出ます。

履　行　期　限月 日

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

￥

統一３５

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

文 書 番号

委　 託 　完　 了 　届

殿（発注者あて）

契　約　金　額

契 約 年 月 日 年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

印受 付 年 月 日監　　督　　員

職　　氏　　名年 月 日

-180-

年 月 日

印

）

統一３５

文 書 番 号(工事番号)

委　 託 　完　 了 　届

平成 29 1 31

　東京都知事　　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番10号住所

受託者新宿設計株式会社代表取締役社長　新宿　五郎

氏名

履 行 期 限平成 28 年

下記の委託を本日完了したので届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２８財経一第１０５号（２８－００１２５）

件　名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計

委　託　場　所 新宿区東新宿二丁目２番2号

契　約　金　額 ￥ 17,820,000-

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥1,320,000-

6 月 10 日

受 付 年 月 日

契 約 年 月 日

印年 月 日監　　督　　員

職　　氏　　名

日平成 29 年 1 月 31

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

契約書記載の委託場所を記入

通常は履行期限

記入不要 記入不要

注 この届は委託金額200万円以上の場合に使用する。

契約書の番号を記入

-181-

年 月 日

印

）

備考　本書は、東京都契約事務規則第52条本文の規定により検査調書の作成を省略することができる場合に使用すること。

印

日

月監　　督　　員

職　　氏　　名

履　行　期　限月

契　約　金　額

日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

契 約 年 月 日 年

検 査 年 月 日検 査　　員

職　　氏　　名印年 月

￥

下記の委託を本日完了したので届け出ます。

殿

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

日

統一３６

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

文 書 番号

委　 託 　完　 了 　届

（発注者あて）

受 付 年 月 日 年

-182-

年 月 日

印

）

備考　本書は、東京都契約事務規則第52条本文の規定により検査調書の作成を省略することができる場合に使用すること。

統一３６

文 書 番 号(工事番号)

委　 託 　完　 了 　届

平成 28 1 31

委　託　場　所 新宿区東新宿二丁目２番2号

　東京都知事　　東京　太郎 殿

東京都新宿区東新宿八丁目2番10号住所

受託者新宿設計株式会社代表取締役社長　新宿　五郎

氏名

下記の委託を本日完了したので届け出ます。

文　書　番　号（契 約 番 号）

２８財経一第１０５号（２８－００１２５）

件　名 都立東新宿高等学校（２８）改築工事実施設計　その２

受 付 年 月 日監　　督　　員

職　　氏　　名

契　約　金　額 ￥ 1,782,000-

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥132,000-

契 約 年 月 日 履 行 期 限平成 28 年

日

9 月 16 日

年 月

検 査 年 月 日検 査　　員

職　　氏　　名印年 月

31 日

日

平成 29 年 1 月

印

このスペースには記入しないでください。

契約書の発注者名

を記入

契約書と同一の住所・氏

名等を記入

印鑑は、契約書と同一の

ものを押印

契約書記載の委託場所を記入

契約書の番号を記入

注 この届は委託金額200万円未満の場合に使用する。

通常は履行期限

-183-

年 月 日

印

1 件　　　名

2 担当技術者・協力会社（　　設計委託　・　監理業務委託　　）

《この届は、設計委託、監理業務委託の場合に使用する。》

《書ききれない場合は別紙を添付する。》

所在地及び電話番号

機械設備

電気設備

担当者名 協力会社及び担当者業務分類

統括

意匠

構造

積算

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

殿

様式第１１８号

技術者及び協力会社

下記業務の技術者及び協力会社・監理業務技術者を定めたので別紙経歴書を添えて届け出ます。

監理業務技術者届

（発注者あて）

-184-

様式第１１９号

年 月 日

印

）

下記の委託にかかる前払金を辞退します。

契 約 年 月 日 年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額 ￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日 履 行 期 限

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

前 払 金 辞 退 届

（発注者あて）

受託者

殿

-185-

様式第１２０号

年 月 日

印

請求金額　￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

１．文書番号

２．件　　名

３．原契約金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

４．変更契約金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

５．既受領金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

《請求内訳書を添付する。》

《前払金がある場合の一部完了払、既済部分払にあたっては、今回請求金額計算書を添付する。》

請　　　求　　　書

殿（発注者あて）

下記のとおり請求します。

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

住所

-186-

年 月 日

印

　下記のとおり請求します。

請求金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

但し、 の代金

契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

変更契約金額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

既領収済額 ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）

今回請求金額計算書

￥ ％ ￥

完了歩合（E）

￥ ％ ￥

￥ ￥

《率(B)は、既済払いの場合は90％、一部完了払及び完了払の場合は100％》《うち消費税額は、対象額に（税率)/{100+(税率)}を乗じて算出し、円未満の端数は切捨てる》《請求内訳書を添付する》

前払金受領済額（D）

既済部分受領済額（G）

率（B） 出来高請求限度額（C）＝(A)×(B)

出来高請求限度額（C）＝(A)×(B)

今回請求限度額(H)=(C)－{(F)+(G)}

委託出来高金額（A）

《前払金、既済部分払の両方がない場合は、下欄は不要》

殿

請求書《○○○○の部分は、「一部完了、「既済部分」、「完了」から該当するものを記載する》

委託○○○○様式第１２１号

（発注者あて）

住所

受託者

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

-187-

様式第１２２号

年 月 日

印

）

《工種別内訳書を添付する》

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

請 求 内 訳 書

（発注者あて）

受託者

殿

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日 履 行 期 限契 約 年 月 日 年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額 ￥

-188-

様式第１２３号

年 月 日

印

）

年 月 日

《本書は支払を伴わない検査に使用する。》

立会職員職氏名 印

検査員職氏名 印 検査年月日

検査対象

履　行　期　限月 日

受託者

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

文 書 番 号(工事番号)

中間検査請求書

殿（発注者あて）

￥契　約　金　額

契 約 年 月 日 年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

代理人氏名

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

-189-

年 月 日

印

年 月 日付 第 号による については異議がない

ので承諾します。

様式第１２４号

○　○

承　　　　諾　　　　書

《本文中の「○○」については、一括変更、委託中止、又は委託中止解除等のうち該当するものを記　入すること。　》

殿

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

（発注者あて）

受託者

-190-

様式第１２５号

年 月 日

印

）

殿

《この様式は、測量・調査・設計における成果品の提出の際に使用する。》

文　書　番　号　

（契 約 番 号）

件　名

納 入　場　所

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

履　行　期　限日

￥契 約 金 額

（発注者あて）

納 　　　品 　　　書

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

別紙納品内訳書のとおり納入します。

契 約 年 月 日 年 月

-191-

様式第１２６号

《第１２５様式に添付する場合に使用する。》

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

納 品 内 訳 書

-192-

様式第１２７号

年 月 日

印

）

殿

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

（発注者あて）

履　行　期　限

下記の委託業務施行にあたり、別記の者が土地立入の際携帯する身分証明書の発行を申請します。

￥

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

身 分 証 明 書 発 行 申 請 書

契　約　金　額

年 月 日契 約 年 月 日

-193-

様式第１２８号

年 月 日

印

）

変更内容別添付書類一覧表

1.登記簿抄本（変更月日を記入したもの）

但し、合併のときは謄本 印鑑証明書

2.印鑑証明書

1.登記簿抄本（変更月日を記入したもの） 1.変更理由書

2.印鑑証明書 2.現場代理人及び主任技術者等通知書

3.経歴書

1.登記簿抄本

（移転及び変更月日を記入したもの） 監督員の指示による2.地番変更のみの場合は、役所の証明書

代表者変更

印鑑変更

技術者変更

その他所在地変更

区分 変更内容別添付書類 区分 変更内容別添付書類

名称変更

変

更

区

分

名 称 変 更 ・ 代 表 者 変 更 ・ 所 在 地 変 更 ・ 印 鑑 変 更 ・ 技 術 者 等 変 更

その他（具体的な事項を記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）事由

新

旧

契約年月日

文書番号（契約番号）

件　　名

委託場所

契約金額

年 月 履行期限

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日

（発注者あて）

受託者

殿

　　年　　月　　日　から下記のとおり変更したので関係書類貼付のうえ届け出ます。

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

文 書 番 号(工事番号)

変　更　届

-194-

様式第１２９号

年 月 日

印

）

《保守管理業務委託に使用する。》《鍵番号一覧表（共用部分と住宅部分を分ける）等を添付。》

下記保守管理業務に係る物品を別紙のとおり保管します。

契 約 年 月 日 年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額

日

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日 年 月履 行 期 限

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

保 管 書

（発注者あて）

受託者

殿

-195-

様式第１３０号

年 月 日

印

）

《保守管理業務委託に使用する。》《鍵番号一覧表（共用部分と住宅部分を分ける）等を添付。》

下記保守管理業務に係る物品を別紙のとおり返還します。

契 約 年 月 日 年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額

日

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

日 年 月履 行 期 限

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

返 還 書

（発注者あて）

受託者

殿

-196-

様式第１３１号

《点検、窓開放、清掃等は住宅関連施設も含む。》

作業員

室内窓開放（月2回）

室内外清掃（月2回）

報告及び措置事項

作業内容

異常　　　有　　　無

異常　　　有　　　無

異常　　　有　　　無

異常　　　有　　　無

敷地内建物周囲及び外部階段廊下等の巡回点検

特別事前点検（暴風雨時等） 点検時間 ～

人

人

作業員

保 守 管 理 業 務 日 誌

清掃責任者

巡回点検者

現場代理人

天候年　　月　　日　

-197-

様式

第１３２号

保守管理業務

委託

月報

12

34

56

78

910

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

報告

事項

年月

日

曜日

天候

晴○

曇り◎

雨●

雪*

特別

事前

点検

（異常有×　無○）

外周

点検

（1日

1回

）

室内

窓開

放（月

2回

）

室内

外清

掃（月

2回

）

異常

　（有

×　無

○）

作 業 内 容

-198-

様式第１３３号

別紙、環境物品等チェックリストによる。

注）環境物品等チェックリストについては、当該年度の「東京都環境物品等調達方針」を参照。

５　環境物品等使用計画

１　事業概要

２　発生抑制計画

３　再生資源利用計画　及び　再生資源利用促進計画

４　建設リサイクル法への対応

建設副産物発生抑制のために採用した工法名

別紙、再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書による

工事概要

リサイクル計画書（基本（予備）設計段階）

よって、本工事は建設リサイクル法の（　対象　・　対象外　）である。　

事業名（委託名）

発注機関

受託者

建築物の修繕・模様替等工事

建築物以外の工作物の工事（土木工事等）

建築物の解体工事

建築物の新築・増築工事

受託者住所

工事概算金額

　　　局　　　部　　　　課　担当者名　　　　　（電話）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）

（ ）

対象建設工事の種類(該当するものに○をつける) 規模の基準

床面積の合計が８０㎡(以上・未満)

床面積の合計が５００㎡(以上・未満)

工事概算金額が１億円(以上・未満)

工事概算金額が500万円(以上・未満)

-199-

様式第１３４号

別紙、環境物品等チェックリストによる。

規模の基準

床面積の合計が８０㎡(以上・未満)

床面積の合計が５００㎡(以上・未満)

工事概算金額が１億円(以上・未満)

工事概算金額が500万円(以上・未満)

対象建設工事の種類(該当するものに○をつける)

　　　局　　　部　　　　課　担当者名　　　　　　　（電話）

工事概算金額

（

注）環境物品等チェックリストについては、当該年度の「東京都環境物品等調達方針」を参照。

リサイクル計画書（詳細（実施）設計段階）

よって、本工事は建設リサイクル法の（　対象　・　対象外　）である。　

基本・予備設計時の計画の見直し点 理　　　　　　由

受託者

受託者住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）

３　再生資源利用計画　及び　再生資源利用促進計画

）

建築物以外の工作物の工事（土木工事等）

５　環境物品等使用計画

１　事業概要

２　発生抑制計画

４　建設リサイクル法への対応

建設副産物発生抑制のために採用した工法名

別紙、再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書による

工事概要

建築物の新築・増築工事

建築物の修繕・模様替等工事

建築物の解体工事

事業名（委託名）

発注機関

-200-

様式第１３５号

有 無)

有 無)

有 無

有 無

⑤その他（　　　　　）有 無

４　再生資源利用計画　及び　再生資源利用促進計画　

別紙、再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書による

作　業　内　容 分別解体等の方法

屋根ふき材の取り外し

外装材・上部構造部分の取り壊し

基礎・基礎ぐいの取り壊し

建築設備・内装材等の取り外し

手作業手作業・機械作業の併用

手作業

手作業手作業・機械作業の併用

工程ごとの作業内容及び解体方法

工　　　程①建築設備・内装材等

②屋根ふき材

③外装材・上部構造部分

④基礎・基礎ぐい

併用の場合の理由(

その他の取り壊し 手作業手作業・機械作業の併用

手作業・機械作業の併用

手作業手作業・機械作業の併用

併用の場合の理由(

３　分別解体の方法

建築物の解体工事建築物の新築・増築工事

よって、本工事は建設リサイクル法の（　対象　・　対象外　）である。

建築物の修繕・模様替等工事建築物以外の工作物の工事（土木工事等）

床面積の合計が８０㎡(　以上・未満　)

リサイクル計画書（解体工事用）

１　事業概要事業名（委託名）発注機関 　　　局　　　部　　　　課　担当者名　　　　　　　（電話）工事概要

床面積の合計が５００㎡(　以上・未満　)工事概算金額が１億円(　以上・未満　)工事概算金額が500万円(　以上・未満　)

対象建設工事の種類（該当するものに○をつける） 規模の基準

工事概算金額

構造・階数・床面積工事概要

２　建設リサイクル法への対応

-201-

様式第２０２号

別紙、環境物品等チェックリストによる。

対象建設工事の種類(該当するものに○をつける) 規模の基準

建築物の解体工事

建築物の新築・増築工事

床面積の合計が８０㎡(以上・未満)

床面積の合計が５００㎡(以上・未満)

工事概算金額が１億円(以上・未満)

工事概算金額が500万円(以上・未満)

建築物の修繕・模様替等工事

建築物以外の工作物の工事（土木工事等）

（ ）

事業名（委託名）

発注機関

工事概要

工事概算金額

　　　局　　　部　　　　課　担当者名　　　　　　　（電話）

注）環境物品等チェックリストについては、当該年度の「東京都環境物品等調達方針」を参照。

リサイクル計画書（積算段階）

よって、本工事は建設リサイクル法の（　対象　・　対象外　）である。　

詳細設計時の計画の見直し点 理　　　　　　由

※　分割発注による数量変更の場合は記入不要

４　建設リサイクル法への対応

建設副産物発生抑制のために採用した工法名

別紙、再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書による

５　環境物品等使用計画

１　事業概要

２　発生抑制計画

３　再生資源利用計画　及び　再生資源利用促進計画

-202-

様式

第２

０３

号

１　

工事

概要

発注

機関

名工

事名

施工

場所

工事

概要

等

２　

建設

資材

使用

予定

　　

【新

材を

使用

する

理由

は何

か？

】土

　　

　　

　　

　　

　　砂

砕　

　　

　　

　　

　　

　石

ア

スフ

ァル

ト混

合物

備

考

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（購

入す

る新

材名

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

※　

発生

材に

つい

ては

現場

発生

材、

工事

間利

用に

よる

発生

材を

含む

※　

土砂

につ

いて

は、

盛土

、築

堤、

海面

埋立

等に

新材

（埋

戻し

用砂

、し

ゃ断

層用

砂、

畑土

等の

購入

材）

を使

用す

る場

合に

記入

する※

　砕

石に

つい

ては

、路

盤、

基盤

、裏

込等

に新

材（

クラ

ッシ

ャラ

ン、

粒度

調整

砕石

等）

を使

用す

る場

合に

記入

する※

　ア

スフ

ァル

ト混

合物

につ

いて

は、

舗装

に新

材（

アス

ファ

ルト

混合

物等

）を

使用

する

場合

に記

入する

３　

建設

副産

物搬

出予

定（

１）

【発

生土

の指

定処

分（

B)及

び（

C)の

理由

、コ

ンク

リー

ト塊

等を

最終

処分

する

理由

は何

か？

】建

　設

　発

　生

　土

コ　

ン　

ク　

リ　

ー　

ト　塊

アス

ファ

ルト

・コ

ンク

リー

ト塊

備　

　　

　　

　　

　考

（処

分の

種類

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

※　

建設

発生

土の

処分

につ

いて

、指

定処

分（B）

及び

指定

処分

（C)の

場合

に記

入する

※　

コン

クリ

ート

塊及

びア

スフ

ァル

ト・

コン

クリ

ート

塊に

つい

ては

、現

場か

ら直

接最

終処

分場

へ搬

出す

る場

合に

記入

する

４　

建設

副産

物搬

出予

定（

２）

【建

設泥

土等

を最

終処

分す

る理

由は

何か

？】

建　

　　

設　

　　

泥　

　　土

建　

設　

混　

合　

廃　

棄　物

建　

設　

発　

生　

木　材

備　

　　

　　

　　

　考

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（最

終処

分場

名称

・数

量を

記入）

（そ

の他

特記

事項

を記

入）

夜間

工事

のた

め搬

出先

が指

定で

きない

再使

用・

再生

利用

でき

る現

場が

ない

再資

源化

施設

がない

再使

用・

再生

利用

でき

る規

格に

適合

しない

有害

物質

等が

混入

して

いる

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

※　

建設

泥土

及び

建設

混合

廃棄

物に

つい

ては

、現

場か

ら直

接最

終処

分場

へ搬

出す

る場

合に

記入

する※

　建

設発

生木

材に

つい

ては

、現

場か

ら直

接処

分場

へ搬

出す

る場

合及

び現

場か

ら焼

却の

み行

う中

間処

理施

設へ

搬出

する

場合

に記

入する

リサ

イク

ル阻

害要

因説

明書

（積

算段

階）

建設

資材

の種類

新材

使用

の理由

夜間

工事

のた

め再

生材

の購

入が

でき

ない

再資

源化

施設(土

質改

良プ

ラン

ト含

む)が

ない

再使

用・

再生

利用

でき

る規

格に

適合

しない

建

設副

産物

の種

類最終

最終

処分

等の

理由

道路

管理

者の

指示

によ

り再

生材

が使

用で

きない

再生

材の

供給

場所

がない

再生

材の

規格

が仕

様に

適合

しない

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

建

設副

産物

の種

類最終

処分

等の

理由

有害

物質

等が

混入

して

いる

その

他（

具体

的理

由を

記入

する）

夜間

工事

のた

め搬

出先

が指

定で

きない

再使

用・

再生

利用

でき

る現

場が

ない

-203-

様式第１３８号

年 月 日

印

）

印受 付 年 月 日監　　督　　員

職　　氏　　名年 月 日

殿（発注者あて）

￥契　約　金　額

契 約 年 月 日 年

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

文 書 番 号(工事番号)

委 託 完 了 届 （ 一 部 ）

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

下記の委託を本日一部完了したので届け出ます。

履　行　期　限月 日

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

-204-

様式第１３９号

年 月 日

印

）

備考　本書は、東京都契約事務規則第52条本文の規定により検査調書の作成を省略することができる場合に使用すること。

文 書 番号

委 託 完 了 届 （ 一 部 ）

（発注者あて）

監　　督　　員

職　　氏　　名年 日

契 約 年 月 日 年

受 付 年 月 日

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

￥

下記の委託を本日一部完了したので届け出ます。

殿

受託者

検 査 年 月 日検 査　　員

職　　氏　　名印年

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　名

委　託　場　所

履　行　期　限月

契　約　金　額

日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

月

印

日

月

-205-

様式第１７１号

年 月 日

印

）

ふりがな ふりがな

ふりがな

《照査技術者を指名する委託の場合に使用する。》

照査技術者氏名

文 書 番 号(工事番号)

代理人、主任技術者及び照査技術者通知書

殿

代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

代 理 人 氏 名

日

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

委　託　場　所

契　約　金　額

履 行 期 限 日契 約 年 月 日

（発注者あて）

受託者

主任技術者氏名 ※

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

年 月年 月

-206-

様式第１７２号

種 別 内 訳 書 （ 総 括 書 ）

〔委託件名〕

［業務区分名］

委託項目・工種・種別 内容（数量） 金　　額（円） 摘　　　要

-207-

第 号

様式第１７３号

種 別・細 別・内 訳 形 状・寸 法 数　　　量

種　別　内　訳　書

〔件名〕

単　位 摘　　要

-208-

第 号

種別・細別・内訳 形状・寸法 数　量 単位 単　価 金　額 摘　要

様式第１７４号

種　別　内　訳　書

〔件名〕

-209-

様式

第１

７５号

出　

来　高

工　　　　　程　　　　　表

件名

種　

　　別

月月

備考

　予

定は

青、

実施

は赤

で着

色す

るこ

と。

月月

月月

月月

月月

-210-

様式第１７６号

経　歴　書（　　　　）

住 所

ふ り が な

氏 名

生年月日 年 月 日生

注　１）　標題の（　）内には、代理人、主任技術者、照査技術者の別を記載すること。

　　２）　職歴欄は、職歴とともに主任技術者等の資格に関連する期間の経歴を記載すること。

　　３）　資格欄は、技術士、ＲＣＣＭ（シビルコンサルティングマネージャー）等を記載すること。

　　４）　資格保有者の場合は、資格を確認できる資格証等の写しを添付すること。

学　　　歴

１．　　　年　　月

職　　　歴

１．　　　年　　月～　　　　年　　月

資　　　格

１．　　　年　　月

-211-

注１．この様式は、同一作業がくりかえし完了するような委託契約の出来高請求に使用するもので委　　託完了届に添付する。

種　　　　別 契 約 金 額前 回 ま で の出 来 高 金 額

今 　回　 の出 来 高 金 額

摘　　要

様式第１７７号

既 済 部 分 出 来 高 種 別 内 訳 書

今　回　既済　部　分出来高金額

出来高歩合 ％

出来高年月日 年 月 日現在

-212-

金　額 数　量 単　価 金　額

様式第１７８号

既済部分出来高種別内訳書 上段：前回までの出来高下段：今回の出来高

種　　別形　　状寸　　法

単位

契　　　　　　約 出　　　来　　　高摘　要

数　量 単　価

-213-

様式第１７９号

年 月 日

印

）の承諾を申請します。

）

殿年 月 日

氏名 印

受託者

￥

（委託主管課長）

上記の件について承諾します。

代理人

平成契 約 年 月 日

件　名

委　託　場　所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

注１この様式は、特記仕様書等で材料の承諾を義務付けられているものについて使用する。　２（　）内には、材料名称等を記載する。

年 月 日 履　行　期　限

契　約　金　額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

代理人氏名

文　書　番　号（契 約 番 号）

殿

（　　　　）承諾申請書

（発注者あて）

下記受託について、別添（

住所

-214-

様式第１８０号

年 月 日

印

）

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

件　名

￥

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

履　行　期　限月 日

契　約　金　額

契 約 年 月 日 年

委　託　場　所

代理人氏名

文　書　番　号（契 約 番 号）

殿

保守点検結果報告書

（発注者あて）

受託者

下記委託の保守点検の結果を別添資料のとおり報告します。

住所

氏名

-215-

様式第１８１号

年 月 日

印

）

注．この様式は、作業委託等において部分払請求を行う場合、あらかじめその時期を協議する際に　　使用する。

年 月 日

月月月

月末まで月末まで月末まで

下記のとおり請求予定です。

検査対象期間 検査予定月月末まで 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

殿

検査請求予定協議書

（発注者あて）

受託者

￥

委　託　場　所

契　約　金　額

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

契 約 年 月 日 年 月 日 履　行　期　限

住所

氏名

下記の委託について、特記仕様書により協議します。

件　名

-216-

様式第１６８号

年 月 日

住所借用者

氏名

年 月 日 年 月 日

年 月 日

印

法人の場合は名称及び代表者名

文 書 番 号（契約番号）

文 書 番 号（工事番号）

電子データ等借用申請兼承諾書

　下記のとおり、別添（電子データ等使用に係わる誓約書）に基づく、電子データ等の借用を申請します。

契約年月日 履 行 期 間

件　　　名

履 行 場 所

殿

氏名

上記の件について承諾します。

借用者　　殿

（主管課長）

-217-

様式第１６９号

年 月 日

住所借用者

氏名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

電子データ等借用に係る誓約書

殿

法人の場合は名称及び代表者名

　電子データの使用範囲は、借用者の組織内における使用に限定します。

複 製 部 数

　借用者は、電子データを東京都から借用する場合に際し、以下の事項を遵守することを誓約いたします。

使 用 期 限

借 用 デ ー タ

協 力 会 社 等

使 用 目 的

（第三者への販売等の禁止）

　借用者は、電子データを複製または改変したものについて、第三者に対して販売、貸与、刊行及び配布を行いません。ただし、上記協力会社に貸与する場合は除く。

（借用データの廃棄）

　借用者が本誓約書に違反し東京都に損害を与えた場合、借用者は損害賠償の責を負うものとします。

　借用者は、電子データによって知り得た秘密を他に漏らしません。

（損害賠償の責）

（守秘義務）

　借用者は、東京都がいかなる理由によっても電子データの使用期限を変更し、貸与を終了する権利を留保することを承知します。借用者は、使用期限が到来したときには、複製データ全てを安全かつ確実に廃棄します。また、廃棄完了5日以内に「電子データ等廃棄完了報告書（様式第170号）により、東京都に報告します。（権利関係）

（データの複製）

　借用者は、東京都から借用した原版から複製部数欄に記載された部数のみ複製データを作成した上で、複製データを使用します。データ複製後、原版は速やかに安全かつ確実に東京都に返還します。

（使用目的）

　借用者は、電子データを使用目的欄に記載された業務にのみ使用します。なお、電子データのリバースエンジニアリング、配布及び公衆送信等はいかなる目的においても行いません。

（使用範囲）

　借用者は、本借用書に定めのない事項及び本借用書に関して疑義が生じた事項に関しては、東京都と協議します。

　本誓約書に規定されていることを除き、電子データ及び電子データを改変したものに係わる権利は、いずれも借用者に帰属しないことを確認します。

（誓約内容の変更）

　借用者は、この誓約書の内容に変更が生じた場合に遅滞なくこれを東京都に報告し、その変更が生じた日から2週間以内に「電子データ等借用申請兼承諾書」（様式第168号）及び電子データ等使用に係わる誓約書を改めて提出します。

（東京都の免責事項）

　借用者は、電子データの使用によって損害及び知的財産紛争等が生じても、東京都が一切責任を負わないことに同意します。

（協議事項）

-218-

様式第１７０号

年 月 日

住所借用者

氏名 印

年 月 日

部

年 月 日 年 月 日

　下記のとおり、電子データ等廃棄の完了を報告します。

文 書 番 号（工事番号）

電子データ等廃棄完了報告書

殿

法人の場合は名称及び代表者名

文 書 番 号（契約番号）

件　　　名

履 行 場 所

　別添「電子データ等借用に係る誓約書（写）」に係る複製データ全てについて、以下のとおり安全かつ確実に廃棄しました。

報 告 内 容廃棄完了日

廃棄部数

添 付 資 料 　電子データ等借用に係る誓約書（写）

契約年月日 履 行 期 間

-219-

-220-

様式第２０４号

年 月 日

印

について、下記のとおり　　指示　・　承諾　　します。

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

￥ ）

￥

契約年月日

文書番号（契約番号）

契約金額

年 月 履行期限日

委託場所

文 書 番 号(工事番号)

指 示 ・ 承 諾 書 （ № ）

殿

氏名

件　　名

受託者受領年月日 年　　月　　日　受託者又は代理人氏名

印

様式第２０５号

年 月 日

印

について、下記のとおり　協議　・　報告　・　提案　します。

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額

￥ ）

受託者受領年月日 年　　月　　日　受託者又は代理人氏名

監督員受領年月日 年　　月　　日　 監督員氏名

印

印

委託場所

文 書 番 号(工事番号)

協議・報告・提案書（№ ）

履行期限日

殿

氏名

件　　名

￥

契約年月日

文書番号（契約番号）

契約金額

年 月

-221-

　

件　名

契約日 　 年 月 日

委託者 東京都 印

受託者 住所

氏名 印

様式第２０６号

建築士法第２２条の３の３の規定に基づく書面

　委託者及び受託者は、建築士法第２２条の３の３に基づき、本書面（別記）及び別冊の契約書（約款及び仕様書を含むものとし、以下「契約書」という。）により確認し、履行するものとする。

-222-

1 対象となる建築物の概要

契約書による。

2 委託業務の種類、内容及び実施方法

契約書による。

3 委託業務の実施期間

契約書による。

4

契約書による。

5

契約書による。

6 受託者の建築士事務所登録に関する事項

建築士事務所の名称：

所在地：

区分（一級、二級、木造） （ ）建築士事務所 （ ）登録第 号

開設者の氏名又は法人名称：

開設者が法人の場合はその代表者の氏名：

7 設計・工事監理に従事することとなる受託者登録の建築士事務所所属の建築士・建築設備士

【氏名】：

【資格】 （ ）建築士 【登録番号】 （ ）知事登録 号

【氏名】：

【資格】 （ ）建築士 【登録番号】 （ ）知事登録 号

（建築設備の設計に関し意見を聴く者）

【氏名】：

【資格】 建築設備士 【登録番号】 （ ）

8 設計・工事監理の一部の再委託先（協力事務所）

委託者の承諾を得た「技術者及び協力会社」による。

9 契約金額（業務報酬）の額及び支払の時期

契約書による。

契約の解除に関する事項

契約書による。

※設計に従事することとなる建築士が構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である場合にはその旨の記載が必要。

10

　設計業務において、作成する成果物等（成果図書及びその他の成果物、建築士法第２条第６項に規定する設計図書を含む。）

　工事監理業務において、工事と設計図書との照合の方法及び工事監理の実施の状況に関する報告の方法

-223-

様式第２０８号

年 月 日

印

）

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

下記委託について別添 業務計画書

履 行 期 限

委　託　場　所

文　書　番　号（契 約 番 号）

月 日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

を提出します。

注　この様式は、設計業務計画書のほか変更設計業務計画書、作業計画書、調査業務計画書等の書類の提出にも名称を変更のうえ、使用する。

年 月 日 年契 約 年 月 日

￥

設　計　業　務　計　画　書

代理人氏名

受託者

殿（発注者あて）

件　名

契　約　金　額

住所

氏名

-224-

- 225 -

３ 単価契約に係る書類

（実施細目）

- 226 -

様式第１８２号

年 月 日

印

月

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

日

契 約 年 月 日 履 行 期 限

日年年 月

文　書　番　号（契 約 番 号）

履　行　場　所

下記のとおり着手したので届け出ます。

受託者

氏名

殿

着　　　手　　　届

（発注者あて）

着 手 年 月 日

住所

日月年

件　　　　　名

-227-

年 月 日

印

）

（ ）

注１．代理人及び主任技術者等とは、単価契約書の約款第５条に該当するものをいう。注２．専門技術者については、管理の対象となる工事名を（　　）書きすること。

代理人及び主任技術者等通知書

日

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

（発注者あて）

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

履　行　場　所

発 注 限 度 額

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

受託者

殿

月

下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

住所

氏名

￥

ふりがな

代　　理　　人

年年 月 日契 約 年 月 日 履　行　期　限

　建設業法　第７条第２号の　イ、ロ、ハ

様式第１８３号

専 門 技 術 者

ふりがな

技　術　者　等 氏　　　　　　名

主 任 技 術 者

ふりがな

建設業法上の該当資格に○をつける

　建設業法　第７条第２号の　イ、ロ、ハ

-228-

様式第１８４号

年 月 日

印

）

請求受領返納

書（第 回）

殿

履　行　場　所

発 注 限 度 額

履　行　期　限

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥

受注者

下記に使用する支給材料を別紙のとおり請求します。受領しました。返納します。

文　書　番　号（契 約 番 号）

件　　　　　名

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

住所

氏名

年

￥

支給材料

（発注者あて）

日月月

支　給　材　料

年

　 別紙記載のとおり

契 約 年 月 日 日

-229-

様式第１８５号

年 月 日

印

確　　認　　者

職　氏　名　印年 月 日

氏名

確 認 年 月 日

月

月受 付 年 月 日 年

契 約 年 月 日

日

指 示 年 月 日

故 障 の 有 無

殿

文　書　番　号

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

監　　督　　員

職　氏　名 印

履　行　期　限

履　行　場　所

件　　　　　名

巡 回 故 障 調 査 完 了 届

（発注者あて）

月 日

住所

受託者

年

下記指示の件を本日完了したので届け出ます。

年

指　示　番　号

日

指　示　期　限 年 月 日

　　有　 無　　（別紙報告書のとおり）

年 月 日

-230-

様式第１８６号

年 月 日

印

年 月検 査 年 月 日

日 年

受 付 年 月 日監　　督　　員

職　氏　名 印年

指 示 年 月 日

住所

氏名

受託者

年 月

件　　　　　名

履　行　場　所

契 約 年 月 日

下記指示の件を本日完了したので届け出ます。

履　行　期　限 日

指　示　期　限 年 日月

月

文　書　番　号

指　示　番　号

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

完　　　 了　　　 届

（発注者あて） 殿

年 月 日

月 日

検　　査　　員

職　氏　名　印日

-231-

様式第１８７号

年 月 日

印

年 月 日

殿

東京都　　　　　事務所長

（受託者名）

殿

件　　　　　名

契 約 年 月 日

下記の施工内容を別紙のとおり作成したので確認を申請します。

履　行　期　限 月

文　書　番　号

施　工　箇　所

備　　　　　考

住所

氏名

受託者

年

（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

日月 日

施 工 内 容 確 認 申 請 書

（発注者あて）

指　　　　示　　　　書

年

施　工　金　額

指示番号

注１．工種内訳及び必要な図面や計算書等を添付すること。　２．備考欄に受理日時、口頭指示者、経緯等を詳細に記載すること。

上記の施工内容で実施することを指示する。

印

日 指示金額月支出科目 指示期限 年

-232-

円

様式第１８８号

位

工種別単価価格表

工種番号 工　種　名 形状・寸法・摘要単

単　　価 備　　考

-233-

１．

１．

１．

　　　　年　　月～　　　　年　　月

様式第１８９号

住 所

経　歴　書（　　　　）

注　１）　標題の（　）内には、代理人等該当するものの名称を記載すること。

　　２）　職歴欄は、職歴とともに主任技術者又は監理技術者及び専門技術者の資格に関連する期間の

　　　　工事経歴を記載すること。

　　３）　資格欄は、特に仕様書等で定められたものを記載すること。

　　４）　資格保有者の場合は、資格を確認できる資格証等の写しを添付すること。

　　　　年　　月

（ ふ り が な ）

氏 名

生年月日

学　　　歴

職　　　歴

資　　　格

月 日生

　　　　年　　月

年

-234-

様式第１９０号

今　回　の数　　　量

支給材料 （ 請求・受領・返納 ） 内訳書

支給材料品名 形 状 寸 法単位

支　給　材　料

累　　計 残　数　量総　数　量前回までの数　　　量

-235-

様式第１９１号

巡 回 故 障 調 査 完 了 内 訳 書調 査 延 長（ｋｍ）

単　　価調 査 箇 所路 線 名 金　　額工種番号

ＮＯ 昼夜

-236-

様式第１９２号

巡 回 故 障 調 査 報 告 書

路 線 名街灯整理番号

故 障 箇 所工　種番　号

内　　　容 数　　量

-237-

様式第１９３号

内　訳　書完　了請　求

単位 単　価 金　　額 摘　　要ＮＯ 昼夜

工 種 内 容 数　　　量工種番号

-238-

様式第１９４号

完　　了請　　求

内　　訳　　書

内　　訳 数　量 単位路線名街灯整理番号

工　種番　号

指示箇所 単　価 金　　額

-239-

様式第１９５号

工 種 内 容 数　　　量

内　　訳　　書

金　　額 摘　　要単位 単　価

完　　了請　　求

公　園　名

-240-

年 月 日

印

請 求 金 額 　￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

１．文 書 番 号

２．件 名

３．発注限度額 ￥

４．既受領済額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

５．今回請求金額 ￥ (うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ )

様式第１９６号

受託者

請　　　求　　　書

（発注者あて）

下記のとおりを請求します。

殿

住所

氏名（法人の場合は　名称及び代表者の氏名）

-241-

様式第１９７号

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥ ）

計

消 費 税 及 び地方消費税の額

合 計 請 求 金 額 ￥

請　　求　　内　　訳　　書

指示番号

指示年月日出　　来　　高　　金　　額

工　事　請　負　費 委　　託　　料 計

（総 括 書）

-242-

様式第１９８号

内　訳　書

単位 単　価 金　　額 摘　　要ＮＯ 昼夜

工 種 内 容 数　　　量工種番号

-243-

様式１９９号

内　　訳　　書

内　　訳 数　量 単位路線名街灯整理番号

工　種番　号

指示箇所 単　価 金　　額

-244-

様式第２００号

工 種 内 容 数　　　量

内　　訳　　書

金　　額 摘　　要単位 単　価公　園　名

-245-