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臨 床
右片麻痺にて突然発症した脳膿瘍の1例
川崎市立川崎病院内科
大久 保 建 小井 戸則 彦 小花 光夫
松 岡 康 夫 入交 昭一 郎
(平成10年6月3日 受付)
(平成10年7月21日受理)
Key words: brain abscess, sudden stroke-like onset
序 文
脳膿瘍は,通 例,発 熱,頭 痛を初発症状 とし,
亜急性に片麻痺,失 語症などの局所症状 を示す.
当初発熱 を認 めず,麻 痺,同 名半盲,失 語症など
局所症状 をもつて突然発症することは稀である.
今回我々は当初発熱 を認 めず,右 上下肢の麻痺
にて突然発症 した脳膿瘍の稀有な1例 を経験 した
ので報告する.
症 例
症例:58歳,男 性.
主訴:右 上下肢不全麻痺.
既往歴:平 成2年 糖尿病,平 成8年 高脂血症.
家族歴:特 記すべ きことなし.
嗜好歴:喫 煙20本/日 ×38年 間,飲 酒3合/週 ×
38年間.
現病歴:平 成9年4月7日 朝起床時は特にいつ
もと変わ りなかった.午 前10時 頃仕事中突然,右
上肢の しびれおよび右上下肢不全麻痺が出現 し,
同日当院を受診 した.頭 部CTで 左前頭葉に低吸
収 を認め,脳 梗塞の診断で緊急入院 となった.
入院時現症:体 温36.4℃,血 圧140/70mmHg,
脈拍90/分,整,意 識 は清明,胸 腹部には異常をみ
とめなかった.神 経学的所見 としては,構 音障害
と右上下肢不全麻痺(徒 手筋力テス ト4)を 認め
た.脳 神経,深 部腱反射には異常 を認めなかった.
検査成績(Table 1):赤 沈 は60mm/時 と亢進
し,白 血 球10,300/μl,CRP 3.05mg/dlと 炎 症 反
応 を認 め た.検 尿 で は尿 糖 が(+)で あ り,随 時
血 糖169mg/dl,HbAlc7.0%と 耐糖 能 障 害 を認 め
た.入 院 時 施 行 した頭 部 単 純CT(Fig.1(a))で
は,左 前 頭 葉 に低 吸収 域 を認 め た.
入 院 後 経 過(Fig.2):入 院 時 発 熱 な く,血 圧 は
正 常 で あ った.第7病 日 よ り発 熱 出 現,意 識 レベ
ル の 低 下 を認 め た た め髄 液 検 査 及 び 頭 部MRIを
施 行 した.髄 液検 査 で は初 圧170mmH2O,蛋 白127
mg/dl,糖134mg/dl(血 糖239mg/dl)で あ り,細
胞 数 は4,152/3(好 中球:リ ンパ 球=896:3256),
Table 1 Laboratory data on admission
別刷請求先:(〒210-0013)川 崎市川崎 区新川通12-1
川崎市立川崎病院内科 大久保 建
感染症学雑誌 第72巻 第11号
右片麻痺 にて突然発症 した脳膿瘍の1例 1233
Fig. 1 CT and MR imaging
(a): Brain CT film without contrast medium showing a left frontal hypodensity
lesion at admission.
(b): Gd-enhanced MR-T1 image demonstrating an irregular shaped ring-
enhancement lesion at 9 days after admission.
(a)
(b)
Fig. 2 Clinical course
平成10年11月20日
1234 大久保 建 他
細 胞 培 養 は陰 性 で あ った.頭 部MRI T1強 調 画 像
で は,左 前 頭 葉 に 周 囲 に強 い浮 腫 を伴 い,辺 縁 が
環 状 に描 出 さ れ る 嚢 胞 性 病 変 を 認 め た(Fig.1
(b)).こ れ らの 所 見 よ り脳 膿 瘍 と診 断,Cefotax-
ime(CTX)6g/日 を開 始 した が,意 識 障 害 は改 善
せ ず,MR所 見 の 増 悪 を認 め た た め,第12病 日膿
瘍 ドレ ナ ー ジ を 施 行,培 養 に て α-Streptococcus
が 検 出 さ れ た.同 日 よ りCTXに 加 え
Panipenem/Betamipron(PAPM/BP)2g/日 を併
用 した.そ の後,解 熱 し,炎 症 反 応 の 改 善 を認 め
た が,第26病 日のMRに て膿 瘍 は縮 小 傾 向 に あ っ
た も の の周 囲 の 浮 腫 の 増 大 を認 め た た めCTXよ
りPiperacillin(PIPC)4g/日 へ 変 更 した.以 後 膿
瘍 は縮 小 軽 快 し,構 音 障 害,右 片 麻 痺 は改 善 した.
な お,5月9日 よ り39℃ 台 の発 熱 を認 め,IVHカ
テ 先 培 養 よ りカ ン ジ ダ抗 原 を検 出 した た め カ ンジ
ダ 敗 血 症 を 考 え5月13日 よ りFluconazole
(FLCZ)200mg/日 を開 始 し た と こ ろ解 熱,炎 症 反
応 の 改 善 を認 めた.6月19日 よ り腹 満 出 現 しイ レ
ウ スMMRSA腸 炎 を併 発 し,種 々 の 抗 菌 薬 投 与 に
もか か わ らず,敗 血 症 性 シ ョ ック とな り7月7日
死 亡 し た.病 理 解 剖 は施 行 で きな か った.
考 察
当 初 発 熱 を認 めず,麻 痺 な どの神 経 症 状 で突 然
に発 症 す る脳 膿 瘍 は,sudden stroke-like onset
を呈 し た脳 膿 瘍 とい わ れ るが,そ の報 告 例 は非 常
に少 な い.我 々 の 調 べ えた 範 囲 で は これ ま で に10
例 の 報 告1)～6)がな さ れ て い る に す ぎ な い(Table
2).そ の初 発 症 状 は,麻 痺 が3例,同 名 半 盲 が2
例,運 動 失 語 が2例,全 身 痙 攣 が1例,構 音 障 害
が1例,感 覚 失 語 と同 名 半 盲 が1例 で あ っ た.3
例 を除 い た7例 で 発 症 時 発 熱 を認 め なか っ た こ と
が 特 筆 され る.占 拠 部 位 で は7例 が 前 頭 葉 か ら側
頭 葉 に み られ,3例 が 後 頭 葉,1例 が 頭 頂 葉 に み
られ た.起 因 菌 は,4例 がStreptococcus属,1例
が 嫌 気 性Str6ptococcus属,1例 がStophylococcus
aureus,1例 がNocardiaで あ った.
sudden stroke-like onsetを 呈 す る脳 膿 瘍 の 発
症 機 序 は,今 の と こ ろ不 明 で あ る.Shintaniら6)は
そ の機 序 とし て脳 膿 瘍 の 周 囲 の 浮 腫 の拡 張 に よ り
周 囲組 織 が 機 械 的 に圧 迫 さ れ虚 血 を き た す こ と,
膿 瘍 に関 連 した静 脈 血 栓Mseptic emboliな ど を原
因 と して 挙 げ て い る.し か し,こ れ らの機 序 は局
所 症 状 を初 発 症 状 とす る こ と の 説 明 と は な ら な
い.
過去の例では,前 頭部に病変を有する例の多い
こと,原 因菌 として α-Streptococcusの 多い こと
などからこれらの例では副鼻腔か らの頭波及が原
因 しているのではないか と推察 された.突 然発症
を呈 した脳膿瘍の報告例では,基 礎疾患として,
先天性心疾患が4例,糖 尿病が2例,高 脂血症が
2例,高 血圧が1例,妊 娠が1例,冠 動脈疾患が
Table 2 Brain abscess associated with sudden stroke-like onset
感染症学雑誌 第72巻 第11号
右片麻痺にて突然発症した脳膿瘍の1例 1235
1例,な しが2例 であった.
本例 を含め,発 熱,頭 痛がな く,片 麻痺 などに
て突発的に発症する脳膿瘍は,脳 梗塞 と間違えら
れることがあり,注 意が必要である.CT,MRIな
ど画像上,造 影 により環状増強されることが多 く,
造影検査 を行 うことが診断の助 けとなると考 えら
れる.
治療は未だ確立 された ものはないが,髄 液移行
性 の高い抗生剤の開始の他,早 急な確定診断をつ
けるためにも開頭,腫 瘍 ドレナージなど外科的な
治療が考慮 されるべきと思われた.
以上,当 初発熱 を認めず,右 上下肢の麻痺 にて
sudden stroke-like onsetを 呈 した脳膿瘍の1例
を経験 したので報告する.
本症例の要旨は,第46回 日本感染症学会東日本地方会総
会にて発表した.
文 献
1) Raskind R: Frontal lobe abscess stimulating'stroke' in two women, one pregnant. An-
giology 1996; 17: 264-268.2) Weintraub MI, Glaser GH: Nocardial brain
abscess and pure motor hemiplegia. N Y State
J Med 1970; 70: 2717-2721.3) Kurlan R, Griggs RC: Cyanotic congenital
heart disease with suspected stroke. ArchNeurol 1983; 40: 209-212.
4) Hogan RE: Sudden 'stroke-like' onset ofhemiparesis due to bacterial brain abscess.Neurology 1994; 44: 569-570.
5) 朝本 俊 司, 岩 佐 英 明, 山 田直 司: 初 診 時脳 梗 塞 と
診 断 され た脳 膿 瘍 の1例. 最新 医学1994; 49:
134-135.
6) Shintani S, Tsuruoka S, Koumo Y, Shiigai T:Sudden 'stroke-like' onset of homonymoushemianopsia due to bacterial brain abscess. J
Neurol Sci 1996; 143: 190-194.7) Morgan H, Wood MW, Murphey F: Experi-
ence with 88 consecutive cases of brain abscess.
J Neurosurg 1973; 38: 698-704.
A Case of Brain Abscess Accompanied with Sudden-onset Hemiplegia as
Initial Manifestation
Ken OKUBO, Norihiko KOIDO, Mitsuo OBANA, Yasuo MATSUOKA
& Shoichiro IRIMAJIRI
Department of Internal Medicine, Kawasaki Municipal Hospital
A 58-year-old male experienced a sudden stroke-like onset of right hemiplegia and numbness
of his right upper limb while engaged in his desk-work on April 7, 1997. He had a past history
of diabetes mellitus and hyperlipidemia. On admission, he had no fever and the blood pressure
was 140/70 mmHg. General physical examination was unremarkable. Neurological examination
showed 4/5 strength of his right unilateral extremities and numbness of his right upper limb.
Clinical features and computed tomography (CT) without contrast medium at the onset of
hemiplegia suggested a stroke. Seven days after admission, his consciousness worsened and body
temperature fluctuated between 37 and 38•Ž. Subsequent Gd-enhanced magnetic resonance (MR)
which demonstrated an irregular shaped ring-enhancement lesion and lumbar puncture 9 days
after admission was compatible with the diagnosis of brain abscess. Surgical drainage confirmed
the presence of brain abscess due to ƒ¿-streptococcus. It improved following surgical drainage and
antibiotic therapy with PAPM.BP 2g/day and PIPC 4g/day. An afebrile patient of sudden
stroke-like onset may be a rarity to be added to the differential diagnosis of brain abscess.
平成10年11月20日
