腎疾患腎疾患

　腎疾患は、浮腫、高血圧、尿の異常（尿蛋白、血尿、混濁尿、乏尿等）、側腹部疼痛、発熱などの症状によって、気が付く場合と、健康診断などの尿検査、あるいは血液生化学検査（尿素窒素やクレアチニン値の上昇）によって発見される場合とがあります。内科的疾患の場合は後者の方が多いので、健康診断の際は必ず尿検査を行ないます。また、高血圧、糖尿病、膠原病、多発性骨髄腫、アミロイドーシスなどは腎障害を伴いやすいので、それをチェックすることが必須です。

■腎疾患のおもな検査項目

糸球体性蛋白尿 尿蛋白3.0g／日以下

血清蛋白電気泳動パターンネフローゼ型慢性炎症型Ｍ蛋白型

免疫グロブリンのＬ鎖

ネフローゼ症候群膠原病骨髄腫

糸球体腎炎腎硬化症

糖尿病糖尿病性腎症

IgA腎症

急性糸球体腎炎膜性増殖性糸球体腎炎SLE

急性糸球体腎炎

SLE

ネフローゼ症候群

骨髄腫尿蛋白電気泳動パターン

低蛋白血症、低アルブミン血症

高コレステロール血症 硝子円柱

顆粒円柱

赤血球円柱円　柱

異型上皮細胞

白血球

赤血球

尿沈渣

白血球円柱

上皮円柱

脂肪円柱

巨大円柱

卵円形脂肪体

慢性腎炎

尿細管障害

腎不全

腎盂腎炎

血清クレアチニン・BUN上昇

クレアチニンクリアランス低下

尿糖・高血糖

ブドウ糖負荷試験 糖尿病型

血清 IgA高値

低補体価、低C3

溶連菌抗体（ASO価）

自己抗体（抗核抗体）

尿比重（蛋白、糖補正）

良性蛋白尿 過激な運動後、寒冷暴露、妊娠、体位性蛋白尿、熱性蛋白尿糸球体腎炎、腎硬化症、妊娠腎、腎盂腎炎、腎実質破壊（腫瘍、梗塞）

ネフローゼ症候群

多発性骨髄腫

不適合輸血、各種原因による溶血性貧血

筋挫減症候群、行軍ミオグロビン尿症

腎盂以下の炎症、尿路結石尿管、膀胱、前立腺などの腫瘍慢性心不全、腎静脈圧迫

重症脱水症、ショック、アシドーシス

中等度～重症の持続性高血圧、悪性高血圧、子癇など

単球性白血病

病的蛋白尿

尿蛋白3.0g／日以上

Bence Jonnes 蛋白尿

ヘモグロビン尿

ミオグロビン尿

リゾチーム尿

静脈うっ血

アノキシア

高　血　圧

尿蛋白１g／日以下のことが多い尿細管性蛋白尿

溢れ出し蛋白尿

尿路性蛋白尿

腎、尿路以外の原因による蛋白尿

蛋　　　　　

白　　　　　

尿

先天性代謝障害（ファンコニー症候群、ウィルソン病、シスチン尿症）、尿細管性アシドーシス、中毒性腎症（慢性カドミウム中毒、アミノグリコシド系抗生物質などによる）、急性尿細管壊死、急性及び慢性間質性腎炎、慢性腎盂腎炎、移植腎の拒絶反応、痛風腎

■蛋白尿の発生機序と主な疾患

腎疾患腎疾患

27

腎疾患腎疾患■血尿の発生機序と主な疾患

■顕微鏡的血尿の診察の進め方（血尿診断ガイドライン、2006）

血　　　　　

尿

免 疫 学 的 血 尿

血 管 性 血 尿

感 染 性 血 尿

出 血 傾 向 に よ る 血 尿

薬 物 性 血 尿

新 生 物 に よ る 血 尿

外 傷・異 物 に よ る 血 尿

先 天 性・家 族 性 血 尿

そ の 他 の 血 尿

糸球体腎炎IgA腎症SLEGoodpasture 症候群アレルギー性腎血尿

悪性腎硬化症腎梗塞腎静脈血栓症結節性動脈周囲炎、Wegener 肉芽腫

尿路外傷尿路結石尿路異物

Aiport 症候群嚢胞腎先天性尿路奇形運動後の血尿

良性反復性血尿（特発性腎出血）

腎盂腎炎腎乳頭壊死膀胱炎尿道炎

腎癌、Wilms 腫瘍膀胱癌前立腺癌カルンクルス

マラリア、ワイル病、麻疹など

紫斑病、血液凝固障害

外傷、手術、内視鏡操作腎、尿管、膀胱の結石膀胱異物、尿道異物

尿路感染症

尿路結核症

全身性感染症

出血性疾患

白血病

サルファ剤、サリチル酸剤、ワーファリン、ヘパリン

尿路腫瘍

試験紙法　尿潜血（＋）以上、尿蛋白（－）

新鮮随時尿尿沈渣

RBC≧５／HPF RBC≦４／HPF

ヘモグロビン尿、ミオグロビン尿の有無

リスクファクターありリスクファクターなし

異常なし

所見あり 所見あり異常なし 異常なし

定期的に再検

３年以上継続 ３年未満継続

定期的な精査腎実質性疾患の可能性

所見あり 異常なし 所見あり

横紋筋融解症などの検討

溶血性疾患の検討

尿沈渣再検

血清 CK、尿中ミオグロビン測定

CT、場合によっては IVU

腎実質性疾患

確定診断へ（腎生検を含む）

腎膀胱超音波検査尿細胞診

尿蛋白、尿中変形赤血球、赤血球円柱、血圧、血液生化学検査（CH50、C3、C4、IgG、IgA）

悪性腫瘍尿路結石腎嚢胞その他

腎膀胱超音波検査尿細胞診膀胱鏡（適応あり）

40歳以上の男性喫煙歴化学薬品曝露肉眼的血尿泌尿器科疾患排尿刺激症状尿路感染の既往鎮痛剤（フェナセチン）多用骨盤放射線照射歴シクロフォスファミド治療歴

リスクファクター

尿検査異常の発見

尿検査異常の確定

原因診断

腎疾患腎疾患

■ネフローゼ症候群の判断基準〈成人〉1．蛋白尿 3.5g ／日以上 2．低蛋白血症 6.0g/㎗以下　　（低蛋白アルブミン血症 3.0g/㎗以下） 3．高コレステロール血症　250mg/㎗以下 4．浮腫 〈小人〉1． 蛋白尿：3.5g/day、又は 0.1g/kg/day、又は早朝起床時第 1

尿で 300mg/㎗以下の蛋白尿が持続する。 2．低蛋白血症　　総蛋白量として：　学童・幼児　6.0g/㎗以下　　　　　　　　　　　乳児　　　　5.5g/㎗以下　　アルブミンとして：学童・幼児　3.0g/㎗以下　　　　　　　　　　　乳児　　　　2.5g/㎗以下3．高脂血症：血清総コレステロール値として　　　　　　　　学童　250mg/㎗以上　　　　　　　　幼児　220mg/㎗以上　　　　　　　　乳児　200mg/㎗以上4．浮腫　　注 1）尿蛋白、低蛋白血症は本症候群診断の為の必須条件です。　　　2） 高脂血症、浮腫は本症候群診断の為の必須条件ではありま

せんが、これを認めればその診断はより確実となります。　　　3） 尿沈渣中、多数の卵円形脂肪体、重屈折性脂肪体の検出

は本症候群診断の参考となります。

（厚生省　特定疾患ネフローゼ症候群、調査研究班　1973）

■急性腎不全の原因疾患原因 例

腎前性心拍出量低下血管収縮循環血漿量減少

心不全、心原性ショック、心包炎心筋症血管炎、動脈硬化、レニン - アンギオテンシン系の活性化、敗血症出血、脱水、腹水穿刺、低アルブミン血症

腎　性

急性尿細管壊死（峡義のARF）腎実質性間質性腎炎腎毒性物質血管、尿細管閉塞

腎前性から進展したもの急性糸球体腎炎、急性腎盂腎炎、膠原病、紫斑病、hemolytic uremic syndrome、腎梗塞鎮痛剤、高Ca血症、低Ｋ血症、腎盂腎炎抗生剤（アミノグリコシド、セファロスポリンなど）、造影剤、重金属塩（水銀、金、lithumus 等）多発性骨髄腫、高尿酸血症、DIC、横紋筋融解症 rhabdomyolysis、ヘモグロビン尿

腎後性尿管閉鎖下部尿路閉塞

結石、腫癌、後腹膜線維症膀胱結石・尿道結石、腫瘍、前立腺疾患

■浮腫の分類と原因

■ネフローゼ症候群を呈しうる疾患1） 原発性の糸球体

疾患リポイドネフローゼ糸球体腎炎膜性腎炎

2） 全身性疾患による糸球体障害

糖尿病性腎炎アミロイドーシス多発性骨髄腫膠原病　エリテマトーデス　結節性大動脈炎　皮膚筋炎　Wegener 肉芽腫Hodgkin 病妊娠腎

3） 循環障害 腎静脈血栓症収縮性心外膜炎うっ血性心不全など

4） 感染症 腎盂腎炎チフス亜急性心内膜炎梅毒マラリアサイトメガロウイルス感染症ヘルペス流行性出血熱など

5） 腎毒性物質　　 （アレルゲンを

含む）

有機水銀無機水銀トリメタダイオンビスマス二硫化炭素花粉昆虫咬傷蛇毒

6） 遺伝性・家族性 家族性ネフローゼ乳幼小嚢疱性疾患

浮腫

全身性浮腫

心原性

毛細血管透過性の亢進

静脈血上昇

リンパうっ滞

クインケの浮腫（血管神経因性浮腫）、火傷、外傷

静脈血栓症、上大静脈症候群

リンパ塞栓症、子宮癌、乳腺術後、フィラリア

特発性浮腫

腎性

肝性

その他

うっ血性心不全循環血液量の増加（毛細血管静水圧の上昇）

低蛋白血症（膠質浸透圧の低下）

急性糸球体腎炎、腎不全

ネフローゼ症候群

肝硬変症

甲状腺機能低下症特発性浮腫

局所性浮腫

■腎機能検査と関連部位腎・尿路系の各機能構築

腎機能検査

腎血管糸球体

近　位尿細管

ヘンレ係蹄

遠　位尿細管集合管

尿路系

腎杯↓尿道

P S P 排 泄 試 験 　 　

PHAクリアランス（RPF） 　 　

イヌリンクリアランス（GFR） 　

チオ硫酸ナトリウムクリアランス（≒GFR） 　

クレアチニンクリアランス（≒GFR） 　

尿 素 ク リ ア ラ ン ス 　 　 　

PAH排泄極量（TmPAH） 　

ブドウ糖再吸収極量（Tmc） 　

HCO3 再吸収極量（TmHCO3） 　

尿中低分子蛋白（β2ミクログロブリン、RBP） 　

アミノ酸クリアランス 　

Fishberg 濃 縮 試 験 　 　

塩化アンモニウム負荷試験 　

　　　　　　：おもな関連部位

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急性糸球体腎

上気道感染病巣感染

（細菌培養同定）（溶連菌型分類）

（血圧） （尿量） （尿タンパク） （尿沈渣） （赤沈） （ASO）（腎生検 - できれば電顕）

腎生検蛍光抗体染色運動負荷後尿沈渣

潜伏期冬眠期再燃期

発症（乏尿期）

回復期 治癒

急性糸球体腎炎後腎炎

〔運動負荷後尿タンパク、尿沈渣腎生検〕

治癒判定

死亡

死亡

死亡

亜急性腎炎

慢性糸球体腎炎後腎炎 治癒判定

ELLISⅠ型

ELLISⅡ型（上と同じ）治癒固定期

末期

進行型　腎炎型　ネフローゼ型　高血圧型

治癒還延

■二次性ネフローゼ症候群の検索（症例により検査を選択する）（診療群別臨床検査のガイドライン2003より引用）疑 わ れ る 疾 患 検 査 項 目

膠原病とくにSLE 抗核抗体、抗DNA抗体糖尿病 尿糖、FBS、HbA1c、眼底所見

原発性アミロイドーシス 尿中BJP、免疫電気泳動（尿，血清）骨髄穿刺、骨シンチ、全身骨Ｘ線写真

続発性アミロイドーシス ( 慢性関節リウマチなど ) 関節所見、SAA、RA、皮膚あるいは消化管粘膜生検ANCA関連腎炎 MPO-ANCAウェゲナー肉芽腫症 PR3-ANCAクリオグロブリン腎症 クリオグロブリンMRSA腎症 細菌培養検査

■腎疾患の特徴と検査成績疾　　　　患 おもな自・他覚症状 検 査 所 見

急 性 糸 球 体 腎 炎 先行する上気道感染、3主徴（血尿、浮腫、高血圧）

血尿、赤血球円柱、白血球円柱、尿タンパク 2g／日以下、ASO↑、補体価↓、赤沈促進、GFR↓

慢性糸球体腎炎

固 定 期 自覚症状なし 尿タンパク１g／日以下、細胞性円柱なし、腎機能ほぼ正常腎 炎 型 血尿、タンパク尿 顕微鏡的 - 肉眼的血尿、腎機能↓高 血 圧 高血圧 尿タンパク１g／日程度、高血圧、眼底動脈硬化像、腎機能↓ネ フ ロ ー ゼ 型 浮腫、疲労感 １日尿タンパク 3.5g ／日以上、コレステロール↑、Ａ／Ｇ比＜１、リポイト円柱末 期　 多 尿 期　　　 乏 尿 期

⎭⎬⎫

貧血症、疲労感 多尿（≒2ℓ）、BUN30 ～ 100mg/㎗、尿比重固定、ヘモグロビン尿、タンパク↓乏尿（≒ 0.5 ～ 0.2ℓ）、BUN＞ 100mg/㎗、CRE10mg/㎗以上

ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 浮腫、その他の原疾患の症状 慢性腎炎ネフローゼ型と同じ腎 盂 腎 炎 発熱、腰痛、腰部圧痛、混濁尿 白血球尿、赤血球尿、輝細胞、細菌尿、フィッシュバーグ濃縮試験↓、腎盂腎

炎造影で腎盂変形像高 血 圧 性 腎 硬 化 症 高血圧の既往、持続 尿蛋白微量、腎機能わずかに↓糖尿病性糸球体硬化症 糖尿病既往、持続 種々の程度の蛋白尿、ネフローゼ症候群に類似、尿糖陽性、耐糖能低下、腎生

検により糸球体に結節性・びまん性病変腎 結 核 微熱、倦怠感、膀胱炎症状、濃尿 蛋白尿、酸性尿、尿中結核菌（無菌の場合あり）、腎孟変形像、膀胱鏡で粘膜変形、

胸部Ｘ線異常、赤沈亢進ア ミ ロ イ ド 腎 浮腫、肝腫、巨大舌 ネフローゼ症候群と同じ、コンゴーレット試験陽性腎 静 脈 血 栓 症 腰痛、ネフローゼ症候群に似る ネフローゼ症候群と同じ、腎盂造影で造影剤が腎に残存する腎 腫 瘍 血尿、腫瘤触知 腎盂造影、腎血管撮影で異常、レノシンチグラムで空白部A l p o r t 症 候 群 腎疾患の家族歴、難聴 慢性腎炎あるいは慢性腎盂腎炎様所見

■糸球体腎炎の経過・病型と検査

腎疾患腎疾患

■透析療法導入のガイドライン（厚生省科学研究腎不全医療研究班　1993 より）●下記の１．臨床症状、２．腎機能、３．日常生活の各点数を合計し、60 点以上を透析導入とする。　※年少者（10 歳以下）、高齢者（65 歳以上）、全身性血管合併症のあるものについては 10 点加算する。

１．臨床症状　以下の項目のうち３個以上を高度（30 点）、２個以上を中等度（20 点）、１個を軽度（10 点）とする。　　①体液貯留（全身浮腫、高度の低蛋白血症、肺気腫）　　②体液異常（管理不能の電解質・酸塩基平衡異常）　　③消化器症状（悪心、嘔吐、食欲不振、下痢、など）　　④循環器症状（重症高血圧、心不全、心包炎）　　⑤神経症状（中枢・末梢神経障害、精神障害）　　⑥血液異常（高度の貧血、出血傾向）　　⑦視力障害（尿毒症性網膜症、糖尿病性網膜症）

２．腎機能血清クレアチニン濃度（mg/㎗）（クレアチニンクリアランスmℓ/min） 点数

8以上（10 未満）　5～ 8未満（10 ～ 20 未満）3～ 5未満（20 ～ 30 未満）

30 点20 点10 点

３．日常生活障害度　　①尿毒症症状のため起床できないものを高度（30 点）　　②日常生活が著しく制限されるものを中等度（20 点）　　③通勤、通学、あるいは家庭内労働が困難となった場合を軽度（10 点）

■慢性腎臓病（CKD）とは　慢性腎臓病（CKD）とは、医学的には「蛋白尿などの腎障害の存在を示す所見」、もしくは「腎機能低下」が３ヶ月以上続く状態と定義されている。　その発症のリスクファクターとしては、高齢、CKDの家族歴、過去の検診における尿異常や腎機能異常、脂質代謝異常、高尿酸血症、非ステロイド系消炎鎮痛薬（NSAIDs）などの常用、急性腎不全の既往、高血圧、耐糖能異常、糖尿病、肥満及びメタボリックシンドローム、膠原病、感染症、尿路結石などがある。

■腎機能の評価法（CKD診療ガイド、2007 年）　e GFR（推定 GFR）　　● GFRの測定のゴールドスタンダードはイヌリンクリアランスです。しかしイヌリンクリアランスの測定は煩雑な

ため、臨床的には eGFRが用いられます。　　● 日常臨床の場では 24 時間内因性クレアチニンクリアランスから腎機能を推定することもあります。

eGFR（mℓ／min ／ 1.73m2）＝ 0.741 × 175 × Age－ 0.203 × Cr－ 1.154

女性はこれに× 0.742

腎疾患腎疾患■腎疾患の主な検査項目と疾患

検査項目 臨床的意義（目的） 高値を示す疾患 低値を示す疾患

Na

水分・酸塩基平衡の変動の異常、腎疾患、消化器系疾患などの診断に有用です。

発 熱、感 染 症、尿 崩 症、Cushing 症候群、慢性腎不全

嘔吐、下痢、うっ血性心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変

K 腎不全、副腎皮質機能低下症Cushing 症候群、原発性・特発性アルドステロン症

Cl腎不全アジソン病

脱水症

Ca骨代謝、副甲状腺機能異常、腎疾患の経過観察に有用です。

副甲状腺機能亢進症、副腎皮質不全、ビタミンＤ中毒

骨軟化症、腎性クル病、腎不全

P副甲状腺機能低下、尿崩症、多発性骨髄腫

副甲状腺機能亢進症

BUNGFRが 50％以下で上昇を示します。腎疾患の経過観察、腎機能スクリーニングに有用です。

急性・慢性腎不全、ネフローゼ症候群、悪性腫瘍、アミロイドーシス、急性糸球体腎炎

CRE腎疾患の経過観察、腎機能スクリーニングに有用です。

急性・慢性腎不全、ネフローゼ症候群、急性糸球体腎炎

UA核蛋白プリン体の最終代謝産物で、痛風・腎疾患で上昇します。

痛風、慢性腎不全、白血病、骨髄腫、妊娠中毒

尿中NAG 鋭敏な腎障害の指標とされています。慢性腎不全、ネフローゼ症候群、糸球体腎炎、糖尿病性腎障害、腎移植後

慢性腎不全

血中β2-MG糸球体濾過値や腎血流量低下に伴い上昇を示します。腎疾患の経過観察、腎機能スクリーニングに有用です。

腎糸球体障害、悪性腫瘍、SLE、自己免疫性溶血性貧血

血中α1-MG糸球体濾過機能の低下を高感度に反映します。又、外科手術のフォローにも有用です。

腎糸球体障害、骨髄腫 肝機能不全

尿中β2-MG尿細管機能障害の診断と治療効果の判定に有用です。

糸球体疾患、糖尿病、痛風、免疫疾患、腎移植、多発性骨髄腫、白血病

尿中α1-MG糸球体疾患、糖尿病、免疫疾患、移植腎、肝癌

劇症肝炎、肝硬変

尿中ALB糖尿病性腎症の早期診断基準、病期分類に用いられます。

糖尿病性腎症、糸球体腎炎

レニン高血圧症の診断、降圧薬の選択の補助、腎症に有用です。

高レニン性本態性高血圧症、心不全、腎血管性高血圧症、甲状腺機能亢進症

原発性アルドステロン症、低レニン性本態性高血圧症

クレアチニンクリアランス

外部からの負荷を必要としないため、GFRの指標としての腎機能検査、残腎機能の予測、投薬量の調整に有用です。

種々の腎機能障害、末端肥大症

PSP試験腎血漿流量（RPF）推定、近位尿細管機能に有用です。

低蛋白血症、肝障害、妊娠、発熱、腎うっ血

浮腫、腹水、近位尿細管機能の低下

Fishberg濃縮試験

多尿をきたす疾患の鑑別、遠位尿細管機能の評価に有用です。

尿崩症腎不全

尿沈渣腎・尿路系疾患を診断するうえで最も重要な多くの情報を提供します。

腎・尿路系疾患

シスタチンＣ腎糸球体濾過量（GFR）を反映する新しい血中指標。筋肉量の影響を受けないため性差が小さく、Ccr の推定に用いられます。

腎機能 (糸球体濾過値 )低下、甲状腺機能亢進症

甲状腺機能低下症