Fiziopatologia echilibrului hidric

Apa= elementul cel mai bine reprezentat in orgs pt ca exista o atmosfera hidrica intra si extracelulara care realizeaza un mediu propice pt desfasurarea tuturor proceselor metab din orgs.

Procentul total al unui adult de 70 kg de apa este de 60%. Cartile spun : un subiect care nu e gras, care nu are un tesut adipos bine reprezentat, la 70 kg ,apa ar reprez 42 de kg, ea e distribuita in 2 sectoare

- Extracelular = apa interstitiala si intravasculara , 20% din greutatea corpului: interstiala 15%+5% intravasc- Intracelular alcatuit din tot apei din celulele orgs si reprez 40% din greut corpului

Pe langa aceste 2 mare sectoare, mai exista sectoare care nu au importanta patologica ca

- Lichidul pleural- Apa din peritoneu, din pericard, din intestin , din lichidul ocular (umoarea apoasa), lichid sinovial

Diferte org au conc dif de apa. Organul cu o conc cea m saracat in apa e dintele , mai precis dentina care are apa 2-3%, osul , iar in randul organelor cu multa apa e plamanul si mai ales celula nervoasa.

Exista o variatie a procentajului de apa in fctie de greutate. Stiind ca t adipos este hidrofob si ca aparitia sa de obicei se face in contrabalanta cu t muscular, un tesut foarte hidrofil, pe masura ce individul creste in greutate sau are un t adipos mai bine reprez , cantitatea totala de apa este aceeasi

Un individ daca are 130-140 kg cu t adipos mult in exces, nu inseamna ca are m putina apa in orgs decat unul cu 70 kg. Procentul e mai mic si dezechilibrele care se produc la acesti indivizi sunt mai severe cu capacitati adaptative m reduse la ei. Ei pierd lichide multe si reusesc sa regleze repartitia intersectoriala mult mai greu

Variatia procentului de apa cu varsta

Inafara variatiei cu greutatea care e dependenta de bogatia cu t adipos exista o variantie a procent de apa din orgs cu varsta:

- NN are procent de apa de aproape 68-70%- Dupa 1 an → 65% - Pubertate →atinge val procenttuala a adultului cu diferentierea pe sexe pt ca de obicei F au t adipos

mai bine reprez fata de B. - Barbatii tineri 60%, pe masura ce inainteazain varsta procentul de apa ↓ datorita pe de o parte

mecanismelor neuro umorale care nu mai funct atat de promp in reglarea cant de apa din orgs, pe de alta parte dat reducerii vol maselor musc si nu in ultimul rand datorita cresterii in contrabalanta a t adipos

Exista un echilibru aproape perfect intre intrarile si iesirile de apa. Aportul si eliminarea pe 24 ore: 2400-3200 ml

Dpdv al aportului ,apa ingerata e 1400-1800 ml Apa din alimente aproape 1000ml Apa rezultata din metab oxidativ al celulei 300-400 ml

Eliminarile sunt reprez de elim

- Urinare 1400- 1800 ml- Elim pe cale respiratorie de apa 600-800 ml- Prin piele 300-500 ml

Acest echilibru e mentinut permanent prin interventia pe de o parte a osmoreceptorilor si a mecanismelor neuro umorale dominate de ADH si aldosteron. Miscarile apei intercompartimentale sunt in stransa relatie cu schimburie electrolitice si elementul principal care guverneaza trecerea ape de o parte si alta a mb semiperm a capilarului este ionul de Na.

Aceste modificari sunt datorate faptului ca tonicitatea lichidelor din orgs indiferent de spatiu pe care il ocupa ele (intracelular , extracelular :interstitial sau intravascular) se cifreaza intre 280-290 ml osmoli la litru masurata prin pctul crioscopic- de inghetare, valorile sunt intre minus 0,56 si minus 0,58 grade C

[ stiind ca o solutie apoasa are un pct de inghetare mai ↓ cu cat cant de particule dizolvate (electroliti) in acea solutie e mai mare.]

Apa marii nu ingheta la temp mai joasa decat apa lacurilor. Saramura nu ingheata

Conc NaCl = 9 g la mie

Intr-un compartiment in care avem nr mare de electroliti, deci cu P osmotica m mare , P osmotica din compart cu mai putini electroliti se opune trecerii apei din cel cu ↑ electroliti favorizand curgerea inversa a apei cand intre cele 2 compart exista separare de mb semipermeab. Ea nu e permeab pt particule mai mari.

La niv capilarului sanguin acționează presiunea hidrostatică și presiunea coloidosmoticăAlaturi de P osmotica alte forte in mod secundar guverneaza trecerile intercompart ale apei

- P hidrostatica data de P care o excercita coloana de sange- P coloid osmotica data de nr de particule macromoleculare dizolvate in solutie si mai putin de

dimensiunea acestor particule. Daca ne gandim ca din totalul proteinelor, fractiunea care asigura mare parte din aceasta P sunt albuminele care au greut molec m mica decat globulinele. Albuminele sunt m bine reprez in sange , cam 5 g % fata de globuline ( prot totale sunt in jur de 7 g%).

La capatul arterial al capilarului avem Ph mare 25-30 si mai mica interstitial ce va favorizeaza trecerea apei din capilar → interstitiu

P coloid osmotica e mai mare ..... fav trecerea apei ... odata cu apa ,trec si subs nutritive si gazele. Se ajunge la un mom dat ca in apropierea jumatatii capilarului sa se atinga un pct izosfigmic adica punctul in care P din capilar cu cele interstitiu sunt egale pe masura ce apa trece din capilar in interstitiu . Aceste pcte izosfigmice sunt dif pe Ph si Pc ceea ce faciliteaza reabs apei la capatul venular unde Ph si Pcsunt mai mici dar . Si atunci fortele de apa capata un sens invers dintre intest spre capilar

Alaturi de aceste 2 P un alt fact care fav la acest niv schimburile e drenajul limfatic- canalul limfactic dreneaza excesul de apa din inters care va ajunge prin sistemul vascular la vena cava inferioara.

Interventia fact umorali in special al ADH care la tubul renal, fav reabs facultativa de apa in segm distal si aldosteronul- mineralocorticoid act la tubul distal al nefronului si retine Na in contrapartida cu K si H

Modificarile compart hidrice sunt f imp pt continuarea in conditii optime a proceselor metab si in fctie de lichidele pierdute aceste deshidratari, (pierderile) se impart in deshidratari

- Hiperosmolare- Hipoosmolare- Izooosmolare

Principalul electrolit este Na. raportat la cant de Na pierduta odata cu apa din orgs , deshidratarile sunt hipertone, hipotone si izotone ,dupa tonicitatea lichidului extracelular ce apare in urma deshidratarii

Deshidratarile hipertone (hiperosmolare)

Cand vbm de hiperton sau hiperosmolar inseamn ca in urma pierderilor lichidiene , lichidul extracelular este hipoton

Proportional se pierde m multa apa decat Na => pierderi hipotone

Ramane in interstitiu o cant mai mare de NaCl

Schema

Am hiperhidratare extracel:

- imediat osmoreceptorii imi induc secretia de ADH si aldosteron. Ei vor creste reabs de Na si de apa in special si vor scadea piederea de lichide prin sudoratie. Cresterea reabs vol de apa mai mari decat acelor de Na , fac in timp ca tonicitatea spatiului extracelular sa revina la normal,

- pe de alta parte lichidele aceste din spatiul extracel care sunt hipertone vor produce o deshidratare celulara pt ca spatiul intracelular , hipoton in comparatie cu spatiu celular hiperton va face ca apa sa sufere trecerea (un shift) din celula in interstitiu ,in spatiu extracelular pe de o parte pt corectarea tonicitatii ca de-o parte și de alta a mb cel tonicitatea să fie = -

Deshidratarea ceularal declanșează setea care prin apa pe care o aduce este în folosul corectării tonicității.

Celula e prima care va suferi→ tulb de contienta, sete chinuitoare, tulburari de gandire, delir, coma si moarte.

Cauzele – pierderi de lichide hipotone

- Aport hidric insuficient fie pt ca e alterata senzatia de sete ca la unii bolnavi pshici sau coma, traumatizati, raniti neasistati, .bolanvii cu tetanos care au un trismus indelungat si nu pot sa se hidrateze. Bolnavii cu stenoze esofagiene f stranse

- Pierderi de apa si electroliti prin hipersudoratie: frecv prin activ fizica intensa, sudoarea= lichid usor hipoton, stari febrile prelungite

- Pierderi de apa si electroliti prin sucurile digestive , cu exceptia bilei si suc pancreatic, toate sucurile digest sunt hipotone,

Se pierd ptin varsaturi incoercibile, fistule digestive, stenoze pilorice. Pilor= sfincter cu musc circulara in 2 straturi care tine inchis orif dintre stomac si duoden ca alim din stomac sa poata prezenta digestia gastrica. In unele situatii pilorul are tonicitate mare → alim stau multi timp in stomac→se secreta mult suc gastric si enzime si se apeleaza la spalatura gastrica. Repetatele spalaturi gastrice fac sa se ajunga la deshidratare hipotona

- Pierderi hidroelectrolitice hipotone de origine renala- pe de o parte la secretie insuf de ADH, in D insipid si la pacientii cu diureza osmotica crescuta datorita in special glicozuriei la diabeti

Manifestari clinice ale D hipertone- sunt putin evidente pt ca pierderile lichidiene prin shuftul intercompartimental al apei este repartizat

oarecum inegal.- Exemplu daca se pierd 5 L lichid hipoton, 3 litri provin din sectorul celular si restul din extracelular

→aceasta explica scaderea moderata a volemiei si deci simtopmatologia saraca si tardiva legata de scaderea volemica pe primul plan se situeeaza dehidratarea celulara cu senzatia de sete ,facies deshidratat cu globi oculari infundati in orbite, mucoase uscate, limba prajita

Pe masura ce se accent deshidrat, devin evidente modif de volum circulatiei sangvine, si atunci apare initia o tahicardie cu oligurie, urmata de bradicardie si Hta

- In ca f severe cand pierderile hidroelectr depasesc 1/15 – 1/25 din greut corporala apar manifestari cerebrale cu somnolenta, agitatie, confuzie, halucinatii, coma si in ultima instanta moartea

Deshidratarile hipotone/hipoosmolare

- Pierderi de lichide hipetone: pierderi de Na , - sechestrarea de Na in tesuturi si lichide transcelulare

Spatiul interstitial va avea tonicitate scazuta ceea ce duce la inhibarea secretiei ADH→ incearca sa retina m mult Na si sa piarda apa, consecinta →apare poliurie apoasa, ceea ce duce la hipovolemie

Desen

Lichidul extracel hipoton,

- pe de o parte se inhiba secretia de ADH → poliurie apoasa → hipovolemie →colaps hipovolemic

- pe de alta parte apare hiperhidratarea intracelulara (alta cale prin care se pierde apa din spatiul extracelular) care are repercursiuni la niv celulei nv cu afectare neurologica in care semnul dominant este repulsia fata de apa (accese nervoase cu durere , cefalee, astentie, fatigabilitate cu semne de hipovolemie clara, refuza ingestia de apa datorita hiperhidratarii celulei nv- principalul semn de dg dif in hiperhidratarea hipertona unde ii e sete de moare si hiperhidratarea hipotona)

Semnele de hipovolemie sunt prezente mai precoce si mai intens in D hipotone

Cauzele

- Piederea de Na m mare decat de apa : in insuf renala cr stadiul poliruric, in isuf corticosuprarenaliana prin lipsa de mineralocorticoiz care det peidere mare de Na

- Secrestrarile de Na in lichide si T transcelulare:- Sd de zdrobire = realizeaza forma de soc traumatic hipovolemic desi nu se insoteste de efractii ale

vreunui traseu vascular dar dat comprimarii maselor musc mari prin mecanism necunoscut ionul de Na se conc in aceste zone. La fel se intampla in inflam exudative purulenta, in asurir in primele 3 zile de la accident, ionul de Na e sechestrat in zonele arse

De obicei D hipotone se datoreaza unor dezechilibre rapide hidrice si de aceea tabloul hipovolemiei este cel care domina.

Deshidratarile izotone

- Lichidele pierdute au aceasi tonicitate cu plasma, pierderile de apa proportionale cu cele de Na= pierderi izotone

Cauze

- hemoragii masive- Piederi plasmatice care pot fi localiz in cazul pancreatitelor si peritonitelor generalizare sau difuze in

arsuri intinse , soc caloric- Diuretice- Transpiratii abundente cu mucoviscidoza = boala cu deteminism genetic in care apare pierdere

excesiva electrolitica prin sudoratie care are conc m mare a ionului de Na decat in mod normal ceea ce face ca sudoratia sa nu mai fie hipoton ci hiperton

Simptomatologia e dependenta de ritmul si cant de lichide pierdute

- Cant mare in timp scurt e insotita de simptomat colapsului vasc dat hipovolemiei induse si de sete in mica sau mare masura

- Sunt cel mai usor de reechilibrat fata de cele hiperosmolare unde problema se pune de reechilibrare cu lichide hipotone (invers la hipoosmolare care se reechilibr cu hipertone)

Hiperhidratarile

- Celulare- Interstitiale- globale

Cele celulare sunt

- primare- rare , se dat interventiei unor fact toxici infectiosi in urma carora apare o suprasolicitare a metab celular cu producere in exces de apa celulara

- secundare- apar in majoritatea cazurilor dat modificarii tonicitatii spatiului extracelular. De cate ori am tonicitate ↓ in spatiul extracel voi avea o.....

Intestitiale sunt clasif dupa tonicitatea lichidului care aduce surplusul la valorile normale in HH hipo, hiper si izoosmolare

- cele hipo si hiper sunt rare , apar de obicei datorita unor interventii gresite prin perfuzia unor cant mari fie de lichide hiper/ hipoosmolare fie prin admin medic care interfera cu secretia de ADH/ aldosteron

- Hiperhidratarile interstitiale izoosmolare – fiziopatologia lor e in esenta fiziopat edemului si depind pe de o parte de factori generali care tin de secretia de aldosteron, filtrare renala, retentie de Na si de factori locali care tin de modificari ale P coloidosmotice, P h, tulb ale drenajului limfatic sau modif ale permeab capilare.