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Journal de thérapie comportementale et cognitive (2013) 23, 159—170
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Effet d’un programme d’entraînement deshabiletés sociales chez un patient souffrantde schizophrénie : un cas cliniqueEffect of a social skills training program in a patient withschizophrenia: A clinical case
Laure Hamon-Delbar ∗, Eurydice Magneron
Service de préorientation spécialisée de l’ADAPT Evry, 11, rue du Bois-Sauvage, 91055 Evry, France
Recu le 17 avril 2012 ; recu sous la forme révisée le 3 octobre 2013 ; accepté le 3 octobre 2013Disponible sur Internet le 7 novembre 2013
MOTS CLÉSSchizophrénie ;Entraînement deshabiletés sociales ;Vulnérabilitébio-psychosociale ;Neuropsychologie ;Réhabilitationpsychiatrique ;Estime de soi ;Adaptation sociale ;Expositionprogressive
Résumé La compréhension de la schizophrénie s’inscrit aujourd’hui dans un modèle explicatifde vulnérabilité — stress — compétences adaptatives qui nécessite une prise en charge multi-dimensionnelle. Les courants de réhabilitation psychosociale préconisent ainsi de coupler à laprise en charge médicamenteuse, le soutien socio-familial, la psychoéducation, la remédiationcognitive et l’entraînement aux habiletés sociales (EHS) qui constituent alors autant de fac-teurs de protection contre les rechutes de la maladie. L’étude de cas ci-dessous, montre chezun patient souffrant de schizophrénie que l’EHS conduit à la diminution de l’anxiété sociale etdu retrait social, à l’amélioration de l’estime de soi et de l’assertivité. Le programme proposé ausein d’un établissement médico-social visant la réinsertion socioprofessionnelle de personnes ensituation de handicap du fait de troubles psychiatriques, s’inscrit dans une prise en charge pluri-disciplinaire s’appuyant sur une approche neuropsychologique et cognitivo-comportementale.L’intérêt de cette étude de cas tient au fait que ce programme se déroule dans un établis-sement médico-social et non sanitaire, dans lequel les thérapies cognitivo-comportementales,dont l’utilisation auprès d’un public souffrant de troubles psychotiques est loin d’être répandue,trouvent leur place et produisent des résultats intéressants sur l’amélioration du comportementsocial du patient en lien avec ses symptômes positifs.© 2013 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier
ervés.
Masson SAS. Tous droits résKEYWORDSSchizophrenia;
Summary Understanding schizophrenia is grounded in the stress — vulnerability — adaptivecompetence explanatory model [1], which requires multidimensional therapy, such as that pro-moted by psychosocial rehabilitation. We now know that poor social skills are a vulnerabilityfactor, which not only aggravate patients’ symptoms but also undermine their inclusion in daily
∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : [email protected] (L. Hamon-Delbar), [email protected] (E. Magneron).
1155-1704/$ – see front matter © 2013 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2013.10.002
160 L. Hamon-Delbar, E. Magneron
Social skills training;Bio-psycho-socialvulnerability;Neuropsychology;Psychiatric recovery;Self-esteem;social adaptation;Progressive expos
life. Patients with schizophrenia, who have troubled relationships with themselves and others,have a tendency for social withdrawal and avoidance linked to certain delusions, in particular,persecution. In this context, social skills training together with drug therapy, family and socialsupport, psychoeducation and cognitive remediation are all protective factors against relapse[6—8]. The basic principles of these interventions are an integral part of the psychosocial reha-bilitation programs inspired by cognitive-behavioral therapy. Various studies have shown theefficiency of this therapy in reducing psychotic symptoms and improving self-esteem, quality oflife or social adjustment of patients with schizophrenia [9—11]. The case study presented in thisarticle shows the development of a program offered in a social health care centre aimed at thesocio-professional integration of people with psychiatric disorders. The therapeutic approachis part of multidisciplinary treatment based on a neuropsychological and cognitive-behavioralapproach. This case was interesting because the program took place in a non-health centrewhere cognitive-behavioral therapy, which is not widely used with patients with psychotic pro-blems, has a place and produces positive results in the improvement of the patient’s socialbehavior. The patient was a young, 21-year-old man with schizophrenia. At the start of theprogram he was being treated by a psychiatrist in his local psychiatric unit. He lived withhis mother. He wanted to train to become a baker in a vocational training centre. His maincomplaint was social withdrawal linked to ideas of persecution following a first hospitaliza-tion for a brief psychotic disorder. The patient avoided many social situations. According tothe initial clinical evaluations, the patient showed low self-esteem, severe social phobia andpoor social adaptation. The delusions were well-controlled by medication and the patient hadgood insight. The program offered social skills training using the game ‘‘Competence’’ [40],self-assertiveness sessions adapted for schizophrenia, relaxation exercises, cognitive retrainingin environmental conditions, interspersed with individual therapy sessions. At the end of theprogram, which lasted 6 months, we noticed that, in the case of this patient, social skills trai-ning had led to a reduction in social anxiety, improved assertiveness and a reduction in socialwithdrawal linked to a mitigation of the presence of ‘‘persecuting looks’’ in everyday life. Wealso noticed an improvement in attention abilities of the patient, which could be linked to adecrease in anxious expectations. However, due to the intense relationship with his mother, thepatient maintained erroneous beliefs about his professional capabilities and refused a place ina sheltered workshop, which better suited his current overall cognitive abilities. The failure ofhis career plans showed the importance of working with families. As the length of the programwas limited, communication and partnership with the patient’s local health team was extre-mely important to maintain his progress. These different elements show the importance of amultidimensional, integrated, networked approach in the support of patients suffering frompsychotic disorders.© 2013 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Published by ElsevierMasson SAS. All rights reserved.
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ntroduction et encadrement conceptuel
a schizophrénie est aujourd’hui considérée comme uneathologie multifactorielle constituée d’une vulnérabilitéio-psychosociale [1] dont le facteur de risque principal este stress environnemental, qu’il soit d’origine biologique ousychologique. Le cadre conceptuel de la prise en charge desroubles psychotiques dont la schizophrénie, s’appuie sur leodèle vulnérabilité — stress — compétences adaptativese Liberman [2].
En outre, la cognition et plus précisément le déficit enhéorie de l’esprit semblent être en rapport direct avec lesifficultés dans le domaine des habiletés technico-sociales3,4].
En ce qui concerne la prévention de l’aggravation desymptômes psychotiques, les courants de réhabilitationsychosociale préconisent la combinaison de différentes
tratégies [5]. Ainsi, le travail sur les habiletés sociales (EHS)ouplé à la prise en charge médicamenteuse, au soutienocial et familial, aux programmes de psychoéducation et deded
emédiation cognitive, de gestion du stress, sont autant deacteurs de protection pour éviter une rechute de la maladie6—8].
La mise en œuvre de ces programmes répond àes principes de base qui s’inspirent des thérapiesognitivo-comportementales : l’application de processus’apprentissage visant la modification comportementale,ne relation de confiance, chaleureuse et respectueuse, laxation à l’avance de la durée du programme, l’utilisationu jeu de rôle, la prescription de tâches à domicile,’information du patient quant aux changements observés.
L’utilisation des TCC dans la prise en charge de la schizo-hrénie, en association avec le traitement médicamenteux,
démontré, dans diverses études, des résultats intéressantsar rapport à d’autres techniques psychothérapeutiques ete, à différents moments de la maladie (phases prodro-iques, aiguës, de rémission, de convalescence, prévention
es rechutes) [9,10]. Les TCC ont aussi montré leur efficacitén ce qui concerne l’ajustement social, la qualité de vie, laiminution des symptômes et la détresse liée à l’expérience
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Entraînement des habiletés sociales et schizophrénie
psychotique mais aussi sur l’adhésion au traitement médi-camenteux [11].
La thérapie cognitive de la schizophrénie peut aussi biencibler les symptômes positifs (hallucinations et délires),que viser une meilleure maîtrise des déficits cognitifs ; ellepeut mettre l’accent sur l’amélioration de la gestion desémotions, ou de l’estime de soi en lien avec l’expériencepsychotique, et renforcer les aptitudes à faire face. Elles’ajoute à la psychoéducation, l’entraînement aux habile-tés sociales (EHS), la remédiation cognitive et la thérapiefamiliale comportementale.
Nous nous intéresserons ici plus particulièrement à l’effetde l’entraînement aux habiletés sociales chez un jeunepatient souffrant de schizophrénie.
En effet, dans la schizophrénie, l’altération profondede la relation à soi, aux autres, au monde, rend difficilela communication avec autrui. Le déficit en compétencessociales est considéré comme l’un des quatre facteurs devulnérabilité retrouvés chez beaucoup de patients ayantdéjà déclaré la maladie [12]. Ces déficits peuvent non seule-ment aggraver leurs symptômes mais aussi menacer leuraptitude à se prendre en charge et faire face au stress quo-tidien [1].
Les habiletés sociales regroupent trois niveauxd’habiletés qui peuvent être perturbées chez les personnessouffrant de schizophrénie :
• les habiletés perceptives qui renvoient aux capacitésà percevoir correctement les informations pertinentescontenues dans une situation relationnelle ;
• les habiletés décisionnelles, à savoir les processusd’élaboration, de traitement des informations, de réso-lution de problèmes ;
• les habiletés émettrices qui vont permettre l’utilisationdes comportements verbaux, non verbaux et paraverbauxappropriés pour émettre la réponse choisie.
En parallèle de ces déficits en compétences sociales, lesrecherches montrent que les personnes souffrant de schizo-phrénie présentent aussi :
• des déficits en matière de théorie de l’esprit (difficultés àse mettre à la place des autres) [4,13] mais aussi une ten-dance à attribuer aux autres des intentions et des penséesqui n’existent pas (l’hyper théorie de l’esprit) [14] ;
• un style de raisonnement hâtif ;• des évitements inopportuns qui vont conforter les
patients dans leurs hypothèses [15].
L’ensemble de ces différents niveaux de perturbationspeut ainsi favoriser le maintien d’idées délirantes de persé-cution [16] dans la mesure où les stratégies d’évitement queces patients utilisent pour se protéger d’un hypothétiquedanger ne leur permettent pas de contredire leur explicationerronée de la situation, qui n’est, du fait de l’évitement,jamais contredite par des faits quotidiens [17]. Ce méca-nisme d’évitement décrit dans les phobies [18,19] fait se
maintenir chez les personnes souffrant de troubles psycho-tiques, ces comportements de protection.Le modèle de réhabilitation psychiatrique différenciedeux types de stratégies pour faire face au handicap généré
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ar les déficits et incapacités des personnes souffrante schizophrénie. La première tend à faire en sorte que’environnement s’adapte aux incapacités fonctionnelleses personnes. La deuxième comprend des interventionsisant à apprendre aux patients des méthodes pour contour-er ou réduire leurs incapacités [20].
L’entraînement aux habiletés sociales s’inscrit dans ceeuxième type de stratégies. Elle vise à enseigner des habi-etés interpersonnelles en promouvant leur généralisationt leur maintien. L’intérêt est de fournir à ces patientses moyens pour apprendre ces habiletés et un cadre poureur permettre de s’exercer dans un climat sécurisant.’EHS va également pouvoir être utilisée comme un cadre’exposition progressive à l’anxiété suscitée par la relation
l’autre chez les patients psychotiques.Différentes études ont montré l’efficacité des techniques
’entraînement aux habiletés sociales pour améliorer leonctionnement psychosocial des patients souffrant de schi-ophrénie. Ces études montrent que des personnes atteintese schizophrénie peuvent apprendre et généraliser les habi-etés enseignées, que ces acquisitions se maintiennent danse temps sur des périodes allant de six mois à un an et que’entraînement confère une protection contre les rechutesn combinaison avec le traitement neuroleptique et le trai-ement familial [8].
L’entraînement des habiletés sociales peut être appliqué différents domaines de fonctionnement même au-delà duhamp des interactions sociales, qu’il s’agisse d’initier uneonversation, répondre à une critique d’un proche, jusqu’àpprendre à établir un budget.
Ces techniques d’entraînement comprennent’établissement et la planification des buts, la présen-ation de modèles, l’exercice des performances sociales
travers des jeux de rôle, le renforcement positif, desnstructions, des conseils, des feed-back oraux (voireidéo quand c’est possible), des exercices in vivo et larescription de tâches à accomplir dans l’environnementaturel [21].
Ces techniques s’accompagnent de l’apprentissage d’uneéthode de résolution de problèmes pour contourner les
bstacles que les patients risquent de rencontrer en pra-iquant ces nouvelles habiletés dans leur vie quotidienne20,22]. Dans le cadre de notre étude, des techniques deestructuration cognitive, comme l’entraînement à la for-ulation d’hypothèses alternatives (Jeu Michaël’s Game)
ont également utilisées comme initiation à la thérapie cog-itive [23,24].
ontexte
e programme d’EHS se déroule au sein de la préorientationpécialisée de l’ADAPT EVRY (association Loi 1901). Ce ser-ice accueille des personnes en situation de handicap du faite troubles psychiatriques, orientées par la Maison dépar-ementale des personnes handicapées (MDPH), dans le but’évaluer leurs capacités de travail puis définir une orienta-ion à la fois adaptée à leur handicap et réaliste par rapport
u marché de l’emploi.Parmi les usagers accueillis dans ce service, 83 %ouffrent de troubles psychotiques, dont 35 % de schizophré-ies, et 25 % de troubles bipolaires [25].
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spripspassées, son retrait social, ses difficultés de déplace-
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L’action de préorientation spécialisée se déroule sur dif-érentes phases pouvant aller de 5 à 27 semaines avec unehase de suivi en amont et en aval. Le service est doté d’unequipe pluridisciplinaire composée d’une psychologue cli-icienne, d’un psychiatre, d’une neuropsychologue, d’unessistante sociale, de plusieurs formateurs, d’une chargée’insertion, et d’une secrétaire. Ce stage se déroule enemi-internat et évolue d’un temps partiel vers un tempslein.
Les personnes arrivent dans ce service à la suite d’unarcours de soins et dans le meilleur des cas d’uneremière étape de socialisation par le biais d’activités thé-apeutiques (hôpital de jour, CATTP) ou sociales (Service’accompagnement à la vie sociale [SAVS]).
Cependant, beaucoup de travail reste à faire pour lesider à développer une meilleure confiance en soi et affron-er les difficultés générées par la reprise de contacts sociauxlus intensifs dans le cadre d’une projection profession-elle.
En effet, ces patients qui ont essuyé plusieurs échecs’insertion, et pour lesquels les particularités de leur mala-ie les ont conduits à s’isoler socialement, ont perdu’habitude d’utiliser leurs compétences sociales. L’équipeluridisciplinaire a pour objectif non seulement d’évaluereur fonctionnement social, leurs aptitudes relationnellesdans un groupe, avec les collègues, la hiérarchie, etc.) enien avec leur fonctionnement cognitif, mais aussi de lesé-entraîner.
Le lien entre dimensions neurocognitives et fonction-elles ayant été démontré [26], et ces deux dimensionsarticipant certainement à la constitution progressiveu handicap psychique, la préorientation spécialisée’appuie sur une approche neuropsychologique et cognitivo-omportementale qui propose une méthode originaleêlant réentraînement cognitif, EHS, mises en situation de
ravail variées et progressives.L’intérêt de l’étude de cas ci-dessous tient au fait
ue le programme présenté se déroule dans un éta-lissement médico-social où l’application des TCC à desatients souffrant de schizophrénie est encore peu misen avant. Des adaptations ont été nécessaires du fait dea durée de l’accompagnement. En parallèle, il est apparuue les techniques cognitivo-comportementales s’étaientvérées facilement adaptables à un processus d’insertionocioprofessionnel, centré sur la résolution de problèmes,’apprentissage de nouveaux modèles comportementaux,omme, par exemple, être plus à l’aise dans la communi-ation avec autrui.
Le cadre proposé leur permet ainsi de s’exposer pro-ressivement dans un environnement sécurisant, à leurseurs de la relation à l’autre plutôt que de chercher à’en protéger en maintenant des stratégies d’évitement quiaintiennent à leur tour certains symptômes (retrait, isole-ent, croyances erronées, idées de persécution. . .).Les domaines d’application sont divers en fonction
es professionnels de l’équipe : préparer un entretien’embauche, communiquer sur son parcours, son handicap,on projet, mais aussi faire des démarches administratives,méliorer sa présentation, gérer des conflits, faire des
emandes, gérer son budget. . .L’entraînement des habiletés sociales est donc proposéans le cadre de groupes afin de multiplier les sources
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L. Hamon-Delbar, E. Magneron
’apprentissage, ce qui favorise le transfert et la généra-isation des acquis, et permet de reproduire les conditions’une vie sociale plus soutenue afin de s’y habituer et s’yréparer.
atient
homas, 21 ans, habite chez sa mère avec sa grand-ère maternelle. Dans l’anamnèse, Thomas évoque dès
’école primaire des problèmes de comportement (agita-ion, bagarres à l’école) puis des conduites addictives quint perturbé sa scolarité (arrêt en 3e et échec d’un CAP enoulangerie).
Suite à une incarcération puis une période d’errance,ne première hospitalisation a lieu à 18 ans, pour bouf-ée délirante avec crises clastiques. Thomas est ensuiteris en charge par un psychiatre du secteur psychiatrique.ujourd’hui, la compliance thérapeutique est assez bonnepassage du clopixol en injection au risperdal per os), et ila mieux. C’est sa mère qui achète son traitement mais ile prend seul. Il a également totalement arrêté le canna-is.
Avant d’intégrer le stage de préorientation spécialisée,homas était sans activité dans la journée. Son psychiatre
ui avait proposé de participer aux ateliers thérapeutiquesais sa mère avait refusé car elle trouvait les autres patients
trop malades ». Il a alors intégré l’école de la 2e Chancear le biais de la mission locale : il n’y est resté que 2 ou
mois car il s’y sentait mal à l’aise, ayant peu de contactvec les autres.
À son entrée, Thomas se plaint de sa difficulté dansa relation aux autres car il a peur de leur jugement. Dee fait, Thomas évite de nombreuses situations socialesel que les transports en commun, les courses en ville :orsqu’il a essayé de prendre le bus, il a fait unettaque de panique et est descendu à la station d’après.epuis, Thomas ne se déplace qu’à vélo ou avec saère.On note donc, en lien avec ses symptômes psycho-
iques, des stratégies d’échappement et d’évitement face des manifestations d’anxiété aiguës, qui maintiennenton seulement son retrait et son isolement mais aussi sonmpression de « regard persécutant ».
Après quelques semaines passées dans l’établissement,homas se sent plus à l’aise : il explique s’être habitué àtre avec les autres qu’il a trouvés « gentils » avec lui. Auébut, il ne parlait pas mais observait. Puis un usager estenu le saluer et a engagé la conversation : comme cela s’estien passé, Thomas s’est senti en confiance et a renouvelé’expérience.
La demande de Thomas est centrée au départ suron souhait de s’orienter vers un centre de reclassementrofessionnel pour reprendre une formation en boulange-ie (souhait partagé/porté par sa mère). Petit à petit,l parvient à confier ses difficultés relationnelles, saeur du jugement d’autrui, sa mauvaise estime de soi,on sentiment de culpabilité par rapport à ses actions
ent.Finalement, Thomas exprime le souhait de se sentir plus
l’aise dans les situations sociales.
Entraînement des habiletés sociales et schizophrénie 163
1
Anticipation- Pour le bus : « Je vais me sentir mal » - Pour parler à un inc onnu : si je sui s rejet é, je serais déçu et ce sera plus dur apr ès
Situ ations Etre exposé au re gard d’autrui dans un es pace conf iné ou quand il y a tro p de monde ou par u n incon nu
Émotions et sensations physiques - Boule dans le ventre, a chaud, a l’impression de plafonner, tremblements - Peur, appréhension, angoisse puis déçu de lui-même et triste
COGNITIONS- j’y vai s ou je n’y vai s pas ? - Je vais déranger… - Comment l’ autre va me répondre ? - Si je reçois de l’indi fférence ou de la méchanceté, ce sera plus dur après
d’y aller car je serais déç u - (Après coup) : T’aurais du y aller - cela va recommencer (plaf onnement) - On va se moquer de moi
ImagerieLes autres me regardent Le regard de l’autre se multiplie
COMPORTEMEN T - évite de prendre le bus ou le train et vient à pied ou à
vélo- Ne sort pas sans sa mère - Va faire les courses avec sa mère tôt le matin pour évi-
ter de croiser du monde - Evite d’aller vers un inconnu - Evite d’entrer dan s la ca fété ria qua nd il y a du monde
Réactions de l’entourage
Sa mère l’accompagne dans ses déplace ments, télé phone à sa place pour prévenir qu ’il ne viendra pas au centre, influence son projet prof ess ionnel
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Figure 1 Schéma d’analyse fonctionnelle de Thomas, inspiréFunctional analysis schema of Thomas, inspired by synchronic S
Analyse fonctionnelle du « retrait social »
L’analyse fonctionnelle montre que le retrait social sedécline sur les situations suivantes (Fig. 1 et Tableau 1) :
• prendre les transports en commun, notamment le bus ;• faire des courses en ville, aller au supermarché ;• demander son plat quand on oublie de le servir dans le
restaurant d’insertion où les usagers vont déjeuner ;• entrer dans la cafétéria quand il y a du monde ;• parler à un inconnu.
Ce retrait est alimenté par des conduites d’évitement :
• vient à pied ou à vélo ;• ne sort pas sans sa mère, va faire les courses avec elle tôt
le matin pour éviter de croiser du monde ;• dans le centre, évite d’aller vers un inconnu et d’entrer
dans la cafétéria quand il y a du monde.
Ce retrait a débuté après l’éclosion de sa maladie eten lien avec les moqueries de ses anciens copains devantson air hagard. Ses évitements sont maintenus par le faitque sa mère, avec laquelle la relation est assez fusionnelle,l’accompagne dans toutes ses démarches ou les accom-plit à sa place (voir analyse fonctionnelle diachronique).Thomas anticipe le fait qu’il va se sentir mal ; il se dit que
s’il va vers l’autre, il va déranger, risque d’être rejeté etdonc d’être décu. Lorsqu’il est exposé au regard d’autrui, ila l’impression que le regard se multiplie. Il pense qu’on vase moquer de lui (voir analyse fonctionnelle synchronique).•
grille SECCA synchronique. Problème cible : retrait social. grid. Target problem: social withdrawal.
iagnostic (DSM-IV-TR) [27]
chizophrénie type paranoïde (F20.0x) : épisode isolé enémission partielle.
Absence de diagnostic de trouble de la personnalité bienue le comportement du patient avant la décompensationsychotique pourrait évoquer des traits de personnalité anti-ociale F60.2 (301.7) sur l’Axe II.
Il s’agit davantage de problèmes psychosociaux et envi-onnementaux (Axe IV du DSMIV) : famille monoparentalet surprotection maternelle, environnement social lié à unieu de vie peu favorable (délinquance, mauvaises fréquen-ations), incarcération.
éthode
utils d’évaluation
’évaluation comporte des échelles cliniques et un bilan neu-opsychologique.
Les échelles cliniques utilisées sont :
le Peters Delusions Inventory (PDI-21) [28—30] évalue laprésence d’idées délirantes (21 items) ;
l’échelle d’insight de Beck [31,32] évalue l’insight à
travers deux variables : le degré d’introspection et decertitude sur ses croyances ;l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz (LSAS) [33—35]permet de déterminer la présence d’une phobie sociale ;
164 L. Hamon-Delbar, E. Magneron
Tableau 1 Schéma d’analyse fonctionnelle de Thomas, inspiré de la grille SECCA diachronique.Functional analysis schema of Thomas, inspired by diachronic SECCA grid.
Début des troublesFacteurs déclenchant initiaux évoqués Prise de cannabisÉvénements précipitant les troubles Abus de substances psycho-actives qui a fait éclore la maladie psychique
Rejet de ses anciens copains
Facteurs historiquesGénétiques Pas de pathologie familialePersonnalités Absence de diagnostic de trouble de la personnalité bien que le
comportement du patient avant la décompensation psychotique pourraitévoquer des traits de personnalité antisociale F60.2 (301.7)
Facteurs de maintien La relation fusionnelle avec la mère qui l’accompagne dans ses déplacementset fait un certain nombre de démarches à sa place (par ex. appeler autéléphone le centre pour prévenir de son absence), qui a un impact sur sescroyances sur ses capacités professionnelles
Co-morbidité Conduites addictives actuellement contrôlées
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Traitement pharmacologique Risperdal 1—
l’échelle d’estime de soi de Rosenberg (EES-10) [36],qui comprend deux dimensions : la confiance en soi etl’autodépréciation ;
un auto-questionnaire d’adaptation sociale (SAS-SR) [37]qui explore l’adaptation sociale du sujet au travers desix secteurs du fonctionnement social : le travail, la viesociale et les loisirs, la famille et les relations conjugales,les relations avec les enfants, l’unité de la famille et lavie matérielle ;
une échelle d’évaluation des stratégies de qualité de viecréée en 1997 par Corten & Mercier [38] : le QUAVISUBqui mesure la qualité de vie pour quatre domaines de vie« matérielle, relationnelle, sociale et santé » ;
l’échelle d’affirmation de soi de Rathus [39].
Pour le bilan neuropsychologique, les tests suivants ontté utilisés :
le PM38 qui mesure la capacité de raisonnement analo-gique non verbal ;
le Wisconsin Card Sorting Test (WCST) qui mesure lefonctionnement exécutif nécessitant l’élaboration et lemaintien dans des conditions changeantes, d’une straté-gie de résolution de problèmes orientée vers un but ;
le Brixton qui mesure au même titre que le WCST les fonc-tions exécutives d’un sujet, est lié à l’existence pour cedernier d’un fort effet test-retest ;
trois subtests de la WAIS :◦ mémoire des chiffres qui évalue les capacités de
mémoire à court terme et de mémoire de travail dusujet,
◦ code qui explore les capacités visuo-constructives,la vitesse de traitement de l’information,l’automatisation d’une procédure, l’attention etles capacités motrices,
◦ symboles qui fait intervenir le repérage et l’analysevisuelle de formes graphiques complexes, la discri-mination perceptive et la vitesse de traitement del’information ;
Tercian 0—0—1
le test d’attention concentrée (D2) qui a pour objectif decontrôler l’attention visuelle et la capacité de concentra-tion.
ésultats T1
es résultats à T1 sont présentés dans les Tableaux 2—9.À l’entrée sur l’action de préorientation spécialisée, les
ésultats de Thomas aux différentes évaluations citées ci-essus, sont les suivantes.
ux échelles cliniqueses échelles cliniques sont :
les scores sont non significatifs au PDI-21 (présenced’idées délirantes), ce qui montre une évolution favorablede Thomas, notamment grâce au traitement médicamen-teux ;
l’insight est de bonne qualité : l’introspection et lavolonté de reconnaître sa faillibilité sont de bonne qualitéainsi que la capacité à remettre en cause ses convictions ;
l’estime de soi est basse ; l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz montre la pré-
sence d’une phobie sociale très sévère ; l’échelle d’affirmation de soi de Rathus est cotée à −40 :
Thomas présente un score qui s’approche de la phobiesociale ;
l’échelle d’adaptation sociale montre une mauvaise adap-tation sociale ;
les résultats aux items de l’échelle de qualité de vieobjective sont relativement bas contrairement à ceux del’échelle de qualité de vie subjective qui se trouventdans la moyenne de la population générale. Cela signi-fie que malgré un ressenti de qualité de vie correcte,l’estimation de Thomas de sa situation actuelle est rela-
tivement basse : en effet, tandis que Thomas exprime lesentiment d’avoir établi des liens de bonne qualité avecses pairs et d’avoir des activités sociales satisfaisantes,dans les faits, ses liens sociaux et activités sociales sont
Entraînement des habiletés sociales et schizophrénie 165
Tableau 2 Comparaison des moyennes et écart-types à T1 et T2 (6 mois) : PDI-21 (Peter’s Delusions Inventory-21). Échellemettant en évidence la présence d’idées délirantes.Comparison of the averages and standard deviations between T1 and T2 (6 months): PDI-21 (Peter’s Delusions Inventory). Scaleto show the being of delusions.
Échelle PDI-21 Normes T1 T2
Score oui/non M = 06,4 ET = 4,4 M = 07 ET = 0,14 M = 03 ET = 0,77Peur M = 14,4 ET = 14,1 M = 26 ET = 0,82 M = 03 ET = 0,81Préoccupation M = 15,1 ET = 14,6 M = 22 ET = 0,47 M = 06 ET = 0,62Croyance M = 20,1 ET = 16,7 M = 26 ET = 0,65 M = 12 ET = 0,48Total M = 55,8 ET = 48,7 M = 74 ET = 0,37 M = 21 ET = 0,71
Tableau 3 Comparaison des moyennes et écart-types à T1 et T2 (6 mois) : échelle d’Insight de Beck.Comparison of the averages and standard deviations between T1 and T2 (6 months): Beck Insight’s scale.
Échelle de Beck Normes T1 T2
Introspection M = 14,8 ET = 45,7 M = 21 ET = 1,09 M = 16 ET = 0,21Certitude sur croyances M = 08,6 ET = 3,9 M = 04 ET = 1,18 M = 07 ET = 0,41
M = 17 ET = 1,41 M = 11 ET = 0,63
Tableau 5 Comparaison des moyennes à T1 et T2 (6 mois).Comparison of the averages between T1 and T2 (6 months).
Échelle LSAS
Normes T1 T2
M = 67,2 ET = 27,5Phobie socialemodérée = 56—65Phobie socialemarquée = 65—80Phobie socialesévère = 80—95
M = 102Phobiesociale trèssévère
M = 34Absence dephobiesociale
Insight M = 06,1 ET = 7,7
relativement pauvres. Ce décalage entre sa propre per-ception et les faits objectifs peut avoir plusieurs raisons :soit Thomas masque un certain vécu dépressif en lien avecune mauvaise estime de soi ; soit, du fait de ses troubles,son seuil de référence a pu se construire par rapport auxmoments les plus difficiles de sa maladie au cours des-quels il se refusait à tout contact avec autrui et avait uneestime de soi très dégradée.
Au bilan neuropsychologique (voir tableau decomparaison de résultats aux échelles cognitives no 8)Thomas présente des capacités de raisonnement analogique
non verbal inférieures à la moyenne de sa population deréférence. Néanmoins, au regard de son niveau d’étude, sescompétences se normalisent.Tableau 4 Comparaison des moyennes à T1 et T2 (6 mois).Comparison of the averages between T1 and T2 (6 months).
Échelle EES
Normes T1 T2
Estime de soi trèsfaible ≤ 25Estime de soifaible = entre 25 et 31Estime de soimoyenne = entre 31 et34Estime de soiforte = entre 34 et 39Estime de soi trèsforte ≥ 39
M = 22Estime desoi trèsfaible
M = 31Estime desoi dans lamoyenne
EES : échelle d’estime de soi (Self-Esteem Scale).
Phobie sociale trèssévère ≥ 95
LSAS : échelle d’anxiété sociale de Liebowitz (Liebowitz SocialAnxiety Scale).
Tableau 6 Comparaison des moyennes à T1 et T2 (6 mois) :échelle d’affirmation de soi de Rathus.Comparison of the averages between T1 and T2 (6 months):Rathus Assertiveness Schedule.
Échelle de Rathus
Normes T1 T2
M (populationTémoin) = entre−8,64 et +39,84M (population « phobiesociale ») = entre−48,18 et −2,64
M = −40Présence dephobiesociale
M = −1Affirmé
166
Tableau 7 Comparaison des moyennes à T1 et T2 (6 mois).Comparison of the averages between T1 and T2 (6 months).
Échelle SAS-SR
Normes T1 T2
ts
dpt
Tpt
ÉÀle
P
Lmaddtls
M = 0 à 1,5 M = 2,58 M = 2,2
SAS-SR : échelle d’adaptation sociale (Social Adaptation Scale).
Une faible vitesse de traitement est observée. Ce ralen-issement semble majoré par des aptitudes d’attentionélective déficitaires.
Sur le plan de la mémoire de travail, Thomas possèdees compétences qui se situent dans la moyenne. Ainsi, ceatient peut encoder jusqu’à 5 éléments en mémoire à courterme et y manipuler jusqu’à 4 éléments.
Enfin, il n’a pas été relevé dans les réalisations dehomas, de difficultés pour inhiber les informations nonertinentes et pour faire preuve de flexibilité dans son trai-ement de l’information.
•
•
Tableau 8 Comparaison des écart-types (ET) à T1 et T2 (6 mois).Comparison of the standard deviations between T1 and T2 (6 mont
Échelle Quavisub Nor
Satisfaction subjective dans les domaines de la vieQualité de vie subjective (matériel) MoQualité de vie subjective (relationnel) MoQualité de vie subjective (social) MoQualité de vie subjective (image de soi) MoQualité de vie subjective globale MoGlobale étendue Mo
Satisfaction objective dans les domaines de la vieScore relations amoureuses MoScore d’ennui MoQualité de vie objective (matériel) MoQualité de vie objective (relationnel) MoQualité de vie objective (social) MoQualité de vie objective (image de soi) MoQualité de vie objective globale Mo
Quavisub : échelle de qualité de vie (Quality of Life’s Scale).
Tableau 9 Comparaison des résultats à T1 et T2 (6 mois) : épreuvComparison between T1 and T2 (6 months): cognitive scales.
Échelles cognitives Norme
PM 38 M = 10
Mémoire des chiffres M = 10
Symboles M = 10
Code M = 10
D2 M = 10Moyenned’erreurs = 3,6 %
WSCT ET = 0
Brixton Écart-type erreurs = 0
L. Hamon-Delbar, E. Magneron
valuation qualitative l’observation lors de la 1re séance de jeu Compétence (éva-
uation), Thomas apparaît inhibé, il laisse les autres jouert sa performance est pauvre.
lanification thérapeutique
e contrat thérapeutique est basé sur l’objectif d’aider Tho-as à se sentir plus à l’aise dans les relations sociales,
vec l’hypothèse que la confrontation avec son anxiété lorse situations sociales redoutées lui permettent à la fois’augmenter son estime de soi et sa confiance en ses capaci-és mais aussi d’assouplir sa croyance en sa peur du regard de’autre (test dans la réalité). Ainsi le contrat thérapeutiqueuivant est repris par l’ensemble de l’équipe :
affronter progressivement des situations stressantes dansle but de développer sa confiance en soi ;
faire des expériences de réussite ;
hs).
mes ET à T1 ET à T2
yenne = +3,87 ET = 0,57 −0,14 −0,03yenne = +3,90 ET = 0,70 −0,60 −0,30yenne = +3,80 ET = 0,73 −0,10 −0,23yenne = +3,82 ET = 0,59 −0,51 −0,12yenne = +3,85 ET = 0,82 −0,44 −0,27yenne = +4,16 ET = 0,49 −0,45 −0,35
yenne = +3,30 ET = 0,92 −0,68 −0,27yenne = +2,47 ET = 1,93 +0,79 +0,53yenne = +4,31 ET = 0,67 −0,88 −0,57yenne = +3,69 ET = 0,71 −1,66 −1,45yenne = +3,50 ET = 0,94 −0,85 +0,02yenne = +3,90 ET = 0,61 −1,62 −2,56yenne = +3,84 ET = 0,54 −1,62 −1,33
es cognitives.
T1 T2
M = 1 M = 1M = 9 M = 10M = 1 M = 7M = 5 M = 7M = 3,7Moyenned’erreurs = 1,5 %
M = 1,2Moyenned’erreurs = 0,3 %
ET = +0,14Écart-typeerreurs = −2,36
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••
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•
•
Entraînement des habiletés sociales et schizophrénie
• développer ses compétences relationnelles pour être plusà l’aise avec autrui.
Pour le programme d’entraînement des habiletéssociales, il est prévu avec le patient des séances indi-viduelles et des séances de groupe d’entraînement auxhabiletés sociales à travers deux ateliers qui alternentchaque semaine : le jeu Compétence et des séancesd’affirmation de soi, adaptées à ce public.
Par ailleurs, le contexte même du stage fournit naturel-lement des situations qui donnent l’occasion au patient des’exposer à son anxiété dans sa relation à l’autre.
Chaque semaine, Thomas participe aussi à des séancescollectives d’apprentissage de la relaxation ainsi qu’à desmodules de réentraînement cognitif en situation écologiquedont le programme est individualisé et ciblé sur le déficitattentionnel.
Le groupe d’entraînement aux habiletés sociales démarrepar une 1re séance de jeu Compétence qui tient lieud’évaluation du fonctionnement social des usagers.
La 1re séance d’affirmation de soi suit la semaine d’après.Sont présentées ici trois séquences significatives du trai-
tement :
• séances individuelles : entretiens cliniques et travaild’exposition ;
• séance du jeu « Compétence » ;• séance d’affirmation de soi.
Séances individuellesLes séances individuelles ont permis d’établir l’alliance thé-rapeutique, d’expliquer son fonctionnement au patient àtravers les analyses fonctionnelles et le retour des tests,fixer le contrat thérapeutique, lister et hiérarchiser lessituations-problèmes (22 situations au départ), prévoir lessituations d’exposition et leur progressivité, faire le pointsur les expériences d’exposition.
Ces séances ont aussi permis de traiter des probléma-tiques apportées par le patient telles que la compliancethérapeutique (Thomas a essayé à deux reprises d’arrêterson traitement), l’exploration des croyances liées au traite-ment médicamenteux, la place de la famille, notamment dela mère dans le projet professionnel de Thomas, mais aussidans le maintien des évitements.
Le travail d’exposition a permis à Thomas de biencomprendre le phénomène de l’anxiété qui est accentuéepar les évitements et qui s’abaisse grâce l’exposition. Paral-lèlement en séance de relaxation, Thomas a pris conscienceque le contrôle respiratoire lui permettait de mettre à dis-tance ses pensées négatives de culpabilité par rapport àson passé. En se saisissant de ces deux outils (expositionà l’anxiété et contrôle respiratoire), Thomas a pu tra-vailler différentes problématiques comme sa peur du regardd’autrui et la question des transports.
Séance de jeu « Compétence »« Compétence » est un jeu à base de cartes créé par Favrod
(1992) pour entraîner les habiletés sociales chez les patientspsychiatriques [40]. Il existe trois types de cartes qui ren-voient toutes à des situations de communication : les cartes« questions », « situations » (le joueur doit effectuer un jeu167
e rôle court), ou « problèmes » (initiation à la résolution deroblèmes).
Le joueur lui-même ou le groupe délibère sur’adéquation de la réponse ou de la performance duoueur. L’animateur sollicite des feedbacks spécifiques etositifs.
L’animateur adopte un style d’animation facilitant’apprentissage. Il donne explicitement le droit aux parti-ipants d’être maladroits.
Lors des séances, non seulement Thomas se proposepontanément pour les jeux de rôles mais il s’y montreerformant tant sur le plan verbal que non-verbal, à la dif-érence de la première séance d’évaluation au cours deaquelle il s’était montré plutôt inhibé.
éances d’affirmation de soie groupe d’affirmation de soi a pour objectif d’entraîneres patients à acquérir un savoir-faire social à travers’apprentissage de techniques de communication verbalest non-verbales.
Grâce aux jeux de rôles, Thomas a pu améliorer lesspects non-verbaux, comme animer davantage son visageui était figé, travailler sur le refus, en appliquant les tech-iques de contrôle respiratoire pour faire face à son anxiété,otamment lors d’une situation où il doit maintenir un refusdevant quelqu’un qui lui demande de l’argent : jeu de rôlemposé puis issu d’une expérience vécue).
ésultats en T2
es résultats à T2 sont présentés dans les Tableaux 2—9.À la sortie de l’action de préorientation spécialisée
6 mois), les résultats de Thomas aux différentes évaluationsitées sont les suivants.
ux échelles cliniquesux échelles cliniques, on note :
une baisse importante de l’anxiété sociale et del’évitement : Thomas se rend compte qu’il s’est confrontéà la plupart des situations décrites.
une augmentation de l’estime de soi ; une baisse des croyances psychotiques ainsi que le
degré de peur et de préoccupation relié à celles-ci. Les3 idées délirantes restantes sont : sentiment d’étrangetéet d’être un zombie, croyance en la sorcellerie ;
une amélioration de l’assertivité ; une baisse de l’insight avec une baisse de la qualité
de l’introspection (reconnaît moins sa faillibilité) et uneaugmentation de sa certitude sur ses croyances et juge-ments ;
l’adaptation sociale est moins « mauvaise » bien qu’ellereste à un seuil pathologique. Ceci s’explique par lefait que Thomas n’ait pas encore été jusqu’au stage enentreprise qui aurait pu déboucher sur une insertion pro-fessionnelle.
sur le plan du vécu objectif et subjectif de sa qualité
de vie globale, Thomas présente de meilleurs résul-tats quoique non significatifs. Néanmoins, il est à noterque, autant l’estime de soi subjective augmente, autantl’estime de soi objective diminue. L’accroissement du
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décalage entre subjectivité et objectivité, déjà présenten T1, pourrait expliquer la baisse de son insight. Cedécalage, ici encore, semble être lié à la mise en placede mécanismes de défense psychotiques contre un vécudépressif important.
u bilan neuropsychologiqueu bilan neuropsychologique, il apparaît :
une amélioration globale des performances de Thomas,notamment sur le plan attentionnel.
u travers de l’ensemble du programme d’EHSu travers de l’ensemble du programme d’EHS, on observe :
une diminution des comportements phobiques sociaux deThomas ;
une tendance à rester centré sur des croyances inadap-tées concernant ses possibilités professionnelles en lienavec sa fragilité psychique qu’il a eu tendance à nier.En effet, il est apparu que Thomas conservait une len-teur d’exécution qui ne lui permettait pas dans unpremier temps de travailler en milieu ordinaire de travail.L’équipe lui avait ainsi proposé de reprendre un rythmede travail en Établissement de service d’aide au travail(ESAT) sur un poste de cuisine, ce qui se rapprochait deson centre d’intérêt : la boulangerie. Après un premiermouvement d’adhésion à ce projet, Thomas et sa mèreont refusé cette orientation, maintenant leur souhait queThomas continue la boulangerie en milieu ordinaire ;
le rôle de la mère sur le maintien d’une faible compré-hension de l’impact de la maladie sur les possibilitésd’insertion professionnelle actuelles de Thomas, et ce,bien que l’équipe l’ait rencontrée à plusieurs reprises.
iscussion
es résultats aux tests cliniques montrent que des progrèsanifestes ont été obtenus en ce qui concerne la baisse de
’anxiété sociale et l’augmentation de l’assertivité. Ainsi,homas est plus affirmé dans la relation à l’autre, plusociable, il reprend le train, s’expose de plus en plus auxituations sociales qu’il évitait précédemment, présenteoins d’anticipations anxieuses. Il faut préciser que Thomas
e souffrait pas de phobie sociale avant sa décompensationsychotique : il était plutôt « sociable » et on peut supposeru’il avait des habiletés qui ont été « réactivées » grâce aurogramme d’EHS proposé.
De plus, les progrès manifestes sur le plan des relationsociales et la baisse de l’anxiété sociale ont contribué àtténuer la présence du « regard persécutant » dans la vieuotidienne.
On observe également une amélioration globale deserformances cognitives de Thomas, surtout sur le planttentionnel. On peut faire l’hypothèse que les progrès sure plan des habiletés sociales soient liés au meilleur fonc-ionnement cognitif, les processus attentionnels étant en
eux dans les habiletés sociales notamment perceptrices.ne autre hypothèse complémentaire est que la baisse de’anxiété a entraîné l’amélioration des capacités attention-elles car Thomas est moins focalisé sur les sources de son
t
pc
L. Hamon-Delbar, E. Magneron
nquiétude. En tout cas, ces résultats illustrent bien les liensxistants entre aspects neurocognitifs et fonctionnels dansa constitution du handicap psychique, et l’intérêt de tra-ailler sur ces deux dimensions pour compenser ce handicap.
En ce qui concerne l’évolution de l’estime de soi et de’insight, on observe au premier abord une amélioration dea première que l’on peut mettre en lien avec la baisse duecond : Thomas prend confiance en lui et est peut-être plusûr de ses jugements, ce qui l’amène à persister sur son idéee continuer la boulangerie sans tenir compte des résultatses évaluations professionnelles qui montrent la nécessité’un passage en ESAT.
Néanmoins, si l’on va plus loin dans la compréhensionu fonctionnement de Thomas, l’amélioration de l’estimee soi semble finalement superficielle puisqu’on observe unécalage entre l’estime de soi objective et subjective. Ceécalage fait écho à celui qu’on observe entre le niveau’insight plus faible de Thomas en fin de parcours, notam-ent en ce qui concerne ses capacités professionnelles, et le
ait que Thomas garde des capacités d’introspection adap-ées dans l’analyse de ses symptômes positifs : en effet,’il parvient à analyser de manière fine son comportementocial, il lui est difficile de généraliser cette analyse aulan professionnel. Tout se passe comme si Thomas, pares mécanismes de défenses psychotiques (type clivage eténi), se protégeait d’un vécu dépressif trop important : laompréhension de ses symptômes positifs apparaît finale-ent moins coûteuse, car entrant moins en résonance avec
a réalité quotidienne, que la remise en question de sonrojet professionnel qui viendrait peut-être questionner sadélité à sa mère, qu’il côtoie au quotidien et dont il estrès dépendant.
Parallèlement, on peut remarquer que, même si les idéesélirantes évaluées sur le PDI-21 n’étaient pas significative-ent importantes, celles qui restent, notamment renvoyant
u sentiment de persécution, sont faiblement remises enause. Une certaine rigidité demeure, en lien toujours, aveca relation à sa mère qui maintient ses croyances inadaptéesur son potentiel.
Un travail de restructuration cognitive centrée sur lesroyances reste donc encore à faire, en lien avec une prisen charge centrée sur la famille.
onclusion
es progrès de Thomas en ce qui concerne son comporte-ent social en lien avec la compréhension de ses symptômesositifs soulignent l’intérêt de l’EHS et des thérapiesognitivo-comportementales dans la prise en charge de ceype de patients dans une structure de type médico-social.es nombreux rebondissements sont caractéristiques de’évolution d’un patient souffrant de schizophrénie ; cepen-ant, lorsque ceux-ci sont intégrés à un tel programmentégratif, ils permettent d’approfondir la compréhensionu fonctionnement du patient et de développer une alliancehérapeutique positive. Ils permettent, de plus, d’abordert élaborer les questions centrales que sont la compliance
hérapeutique et l’insight.Cependant, il est important de souligner la nécessité derendre davantage en compte la famille dans la prise enharge thérapeutique des patients présentant des troubles
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Entraînement des habiletés sociales et schizophrénie
schizophréniques. L’échec du projet professionnel de Tho-mas en est une illustration, car il met en exergue le rôlede sa mère sur ses croyances et le besoin qu’il y aurait eude développer aussi une meilleure alliance thérapeutiqueavec elle. En effet, le travail auprès de patients souffrantde troubles psychotiques nécessite la mise en place d’outilsadaptés au parcours de réinsertion de l’usager mais ausside l’accompagnement des familles vivant et soutenant lapersonne. Ainsi, l’étude de Pachoud de 2008 [41] montreque la qualité de l’environnement familial et social estun facteur modulant les chances d’insertion. De même,le modèle de vulnérabilité de Lalonde [42] montre quele soutien et la compréhension familiale ont une valeurpronostique majeure dans l’évolution de la maladie psy-chiatrique. Des outils de tel type ont été développés tanten France qu’à l’étranger, notamment par l’institut univer-sitaire en santé mentale de Québec en 2009, qui a concutun guide d’intervention intitulé « Famille et psychose » [43].Ces nombreux instruments sont, malheureusement encorepeu diffusés et utilisés dans les établissements francaisqu’ils soient sanitaires ou médico-sociaux.
En conclusion, les programmes d’EHS et de thérapiescognitivo-comportementales trouvent tout à fait leur placedans les structures visant la réinsertion socioprofessionnelledes personnes souffrant de troubles psychiatriques. Mais ceprogramme ne pourra s’inscrire de manière optimale quepar la prise en compte, en sus, des aspects familiaux enjeux dans l’évolution de la maladie et le processus de réha-bilitation.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
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