R l 1 7 X X X ° CONGRF':S DE LA SFAR

EFFETS DE I.~ VENTILATION EN PRESSION POSITIVE SUR LES DEBITS SYSTOLIQUES ET DIASTOLIQUES

DE PONTAGES AORTO-CORONA£RES SAPHENES CHEZ L'HOMME

D PAYEN, F LABORDE, S BELOUCIF, P DUPUY, A PIWNICA, E ECHTER

D~partement d'Anesth~sie-R@animation et Service de Chirurgie Cardiaque, HBpital Universitaire Lariboisi~re, Paris, France

INTRODUCTION : En post-op~ratoire de chirurgie pour pontage aorto co- ronarien, la ventilation artifieielle avec PEEP est couramment utilis~e afin d'am~liorer la pression par- tielle ea oxyg~ne. Si les effets h~modynamiques de la ventilation artificielle sont bien connus chez l'homme, aucune ~tude ne rapporte l'~volution des d~bits systoliques et diastoliques de pontages aorto- coronaires lors de l'application d'une PEEP. De plus, il a r~cemment ~t~ sugg~r~ qu'un certain degr~ d'is- ch~mie myocardique peut participer ~ la baisse du d~bit cardiaque en ventilation avec PEEP I. Cette ~tude se propose donc d'~valuer les modifications des d~bits systoliques et diastoliques de pontage aortocoronaire lors de l'addition de niveaux croissants de PEEP.

HATERIEL ET HETHODES : 9 patients d'~ge moyen 54 ans ont donc ~t~ @tudi~s. Les mesures ont ~t~ effectu~es apr~s accord ~crit de chaque patient et aval des Comit~s d'Ethique locaux de la F~d~ration Nationale de Cardiologie. Les cri- t~res d'inclusion ~taient une st~nose s~rr~e et pro- ximale ( > 95%) de l'art~re interventriculaire ant~- r~eure avec fraction d'~jection ventriculaire gauche pr~operatoire > 45% associ~s ~ une stabilit~ h~modyna- mique (absence de drogues inotropes ou vasodilata- trices). L'anesth~sie (fentanyl ~ hautes doses), la circulation extracorporelle (h~modilution partielle, hypothermie mod~r~e, arr~t cardioplegique), et les pontages saph~nes ~taient techniquement similaires chez tousles patients. Param~tres mesur~s ou calcul~s : pression auriculaire droite (POD en mmHg~ et index cardiaque (thermodilu- tion : IC en i/mn/m z) par un catheter de Swan G~nz ; pression art~rielle syst~mique (PA en mmHg catheter radial) ; resistances vasculaires systemiques index~es (RVSI = PA - POD /IC en UI). Etude du d~bit des pontages coronaires (CB~ z ) : Nous avons utilis~ des microcapteurs Doppler implantables su~ur~s par fils r~sorbables ~ l'adventice du pontage en fin d'intervention 2. Ce capteur ~tait reli~ ~ un appareil Doppler puls~ 8 MHz grace ~ des c~bles percu- tan~s, et ~tait retlr~ 3 jours apr~s la chirurgie par simple traction, sans aucun incident. L'appareil uti- lis~ permet de mesurer le diam~tre D et la v~locit~ sectionnelle moyenne Vm. D~s lors, CBGF peut ~tre cal- cul~ selen la formule :CBGF = rl'iD2/4.Vm.60 en ml/mn. Les v~locit~s coronaires moyennes ont ~t~ enregistr~es sur papier ~ une vitesse de i00 mm/s pendant au moins un cycle respiratoire. Apr~s rep~rage des temps systo- liques e~ diastoliques d'apr~s I'ECG et la presslon radiale, chaque battement ~tait digitalis~ sur table graphique reli~e ~ un microordinateur afin d'obtenir les d~bits sytoliques et diastoliques (QS et QD), lea volumes correspondants (VS et VD), ainsi que le rapport QS/QD en %. Les r~sistances vasculaires coro- naires ~taient calcul~es comme suit :

RVC = PA - POD / CBGF en UI. La consommation myocardi- queen 02 ~tait appreci~e par le double produit. Protocole :Les mesures ont ~t~ effectu~es apr~s 15 mn

d'~tat stable en ZEEP, PEEP 5, i0 et 15. Chaque valeur est la moyenne de i0 cycles cardiaques. L'analyse statistique est r~alis~e par analyse de variance ~ 2 voles, les valeurs moyennes ~tant compar~es par le test de Newman-Keuls. RESULTATS (moyenne • DS):

u=9

SAP

RAP

CI

CB£~

Qs

QD

QS/OO

V$

V~

HR

CBGR

SVaI

BPP

C o n t r o l PEEP 5 PKEP 10 pEEP 15

8 2 . 2 :i- 2 0 . 6

9 . 5 ~ 3 . 7

3 . 3 5 :~ 1 .05

162 :~ 113

132 ::1:133

211 ~: 188

59 ~ 29

.57 ~ . 63

1 . 6 6 ~: 1 . 3 8

9 5 : 1 : 1 1 . 4

• 542 ± . 281

23 .6 ~ 11

11634 ~ 3982

83 ~" 1 5 . 9

IO.I ± 3 . 2

3 -14 ::t: .88

157 ::[: 104

156:1- 175

242 ~ 219

63 :~ 25

.64 • . 78

1 .72 d~ 1 .7 •

9 4 . 5 ~c 14

. 878 ± ~ .109

24 -7 ±9

11775 ~ 2502

7 6 . 8 ~ 2 1 . 9

1 1 . 4 ~ 3

2 . 8 3 ~ . 7 0 "

140 ~ 123

121 ~ 175

218 ~= 214

35 ~ 51

.50 ~= -72

1-61 ~ 1 .7

93 ~= 14 .4

1 . 2 7 1 :~ 2 . 2 1 7

2 5 . 9 ~= 9 . 4

10771 ± 2452

6 9 . 1 ~ 1 8 . 2 "

1 4 . 2 ~ 4 ***

2 . 4 3 ± - 6 4 ***

9 6 . 9 9= 7 8 . 6 *

82 ± 102 i e

170 :~ 164 ~'

41 ± 40 if

.32 :~ .41 ~

1 .29 :~ 1 .4

93 .6 ~ 18 .3

1 .524 ± 2 ,867

2 5 . 5 ± 1 1 . 2

9405 ± 24631

ANOVA

0 . 0 1

0 . 0 0 1

0 . 0 0 1

0 , 0 0 2

0 . 0 2

0. 004

0 . 0 2

0 . 0 2

0 . 0 2

NS

NS

NS

0.05

Comparaison avec ZEEP notre : * p ~ 0.05 ; ** p ~O.O1;*** p ~O.001 et compare CBGF ~ PEEP 5. CBGF PEEP iO et 15 ~taient n~gativement corr~l~s avec les CBGR ~ PEEP 5 : r = 0.87 ; p < 0.OO1. DISCUSSION : Une d~t~rioration de l'h~modynamique syst~mique (baisse de PAet IC) sans modification de fr~quence cardiaque a ~t~ surtout not~ ~ PEEP 15. Les valeurs moyennes de CBGF ont ~volu~ parrall~lement celles de I'IC. Le rapport CBGF/IC ~tait abaiss~ PEEP 15, sugg~rant un effet surajout~ sur le CBGF. L'~tude des valeurs phasiques montre que la PEEP a diminu~ ~ la fois les d~bits et volumes systoliques et diastoliques, effet qui a toutefois port~ de mani~re plus significative sur la fraction systolique comme le sugg~re la baisse du rapport QS/QD. Enfin, la baisse du CBGF en PEEP ~tait largement d~pendante du niveau des r~sistances coronaires au point conErSle (ZEEP). Plus celles-ci sont importantes, plus la baisse du d~bit coronaire sera appreciable ~ PEEP 15. Une isch~mie myocardique est donc possible ~ PEEP 15 d'au- rant plus que les patients ont une r~serve coronaire alt@r~e. REFERENCES:

I. LAVER MB, STRAUSS HW, POHOST GM. Crit care Med, 12, 509-519, 1979 2. PAYEN DM, BOUSSEAU DM, LABORDE F et al. Circulation, 74, (suppl III), III, 61-67, 1986. 3. DORINSKY FM, WHITCOMB ME, Chest, 84, 210-216, 1983