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Notfall & Rettungsmedizin 5·98 | 285

Einsatzmöglichkeiten derpräklinischen Blutgasanalyse

Quelle: Prause G, Hetz H, Doppler R (1998) Die präklinische Blutgasanalyse. Teil 1. Anaesthesist 47: 400-405

Prause G, Kaltenböck F, Doppler R (1998) Die präklinische Blutgasanalyse. Teil 2. Anaesthesist 47: 490-495

Korrelation, zwischen pH und Base-excess ließ sich ebenfalls keine signifi-kante Korrelation nachweisen.

„Vier Patienten konnten erst nach eineran der Blutgasanalyse orientiertenNatriumbicarbonatgabe erfolgreichreanimiert werden.“

DerGroßteilder Patienten zeigte erhöh-te pCO2–Werte, die Streubreite warallerdings sehr variabel (24–97 mmHg).Der mittlere pO2 lag bei den zum Zeit-punkt der arteriellen Punktion bereitsintubierten und mit 100% O2 ventilier-ten Patienten bei im Mittel 181 mmHg.

Die kapnometrisch bestimmtenpCO2–Werte korrelierten bei den mei-sten Patienten nur schlecht mit denarteriell bestimmten Kohlendioxidpar-tialdrucken der BGA. Bei Patienten mitHerz-Kreislaufstillstand betrug diemittlere Differenz von kapnometrischund arteriell bestimmten pCO2 25,6mmHg, bei Patienten mit extrapulmo-nalen respiratorischen Störungendurchschnittlich lediglich 6,2 mmHg.

Zusammenfassung

Nach Meinung der Autoren unterstrei-chen die Ergebnisse den grundsätzli-chen Nutzen einer präklinischen BGAbei Reanimationspatienten. Auch wenndas tatsächliche Ausmaß einer durcheinen Herz-Kreislaufstillstand beding-ten Azidose im Einzelfall nicht voraus-gesagt werden kann, kann durch einebereits am Einsatzort durchgeführteBGA die Indikation zur Natriumbicar-bonatgabe gezielt gestellt werden.

Aus den Daten der referiertenUntersuchung und der Tatsache, daß 4von 26 Patienten nach zunächst erfolg-losen Reanimationsbemühungen erst

Auftreten einer oft schweren metaboli-schen Azidose kommen kann, welchedie Chancen einer erfolgreichen Reani-mation deutlich vermindert.

Vor diesem Hintergrund wurde ineiner Arbeit von Prause, Hetz undDoppler (Anaesthesist 1998; 47: 400–405) der Stellenwert der präklinischenBlutgasanalyse bei Reanimationspati-enten untersucht.

Studiendesign

In einem Beobachtungszeitraum von1,5 Jahren wurde im Rahmen der Stu-die von Prause et al. bei 26 Patientenmit präklinischer kardiopulmonalerReanimation eine arterielle BGAdurchgeführt. Nach Beginn der Reani-mation entsprechend den Richtliniender AHA (Defibrillation, Intubation,Beatmung, Herzdruckmassage, Adre-nalingabe über Tubus oder venösenZugang) erfolgte eine arterielle Punk-tion. Anhand der über die BGAbestimmten Parameter wurden gege-benenfalls die Beatmungsparameterkorrigiert oder ein Azidoseausgleichmit Natriumbicarbonat (0,1 mVal xBE x KG) vorgenommen.

Ergebnisse

Von den 26 reanimierten Patienten lagin 23 Fällen (80%) eine schwere Azidosevor (mittlerer pH–Wert 7,09, Streu-ungsbreite von < 6,9–7,31), der metabo-lische Anteil der Azidose war mit einemmittleren Baseexcess von -13,2 sehrhoch. Ein normaler pH fand sich bei2 Patienten, ein Patient wies eine Alka-lose auf. Zwischen der Höhe des pHzum Zeitpunkt der arteriellen Punktionund dem Beginn der Reanimations-maßnahmen bestand nur eine geringe

(as) Seit einigen Jahren sind tragbareBlutgasanalysegeräte im Handel er-hältlich. Aufgrund ihrer einfachen Be-dienbarkeit können die Geräte auch imRettungsdienst eingesetzt werden. Mitden transportablen Geräten kann, wiein der Klinik, eine komplette Blutgas-analyse („Astrup“) mit Bestimmung vonpH–Wert, pO2, pCO2 und Baseexcessdurchgeführt werden. Ziel einer Studievon Prause et al. war eine Beurteilungdes möglichen Stellenwertes einer prä-klinischen Blutgasanalyse bei Patientenmit kardiopulmonaler Reanimation.

In der Intensivmedizin ist die arterielleBlutgasanalyse (BGA) ein unverzicht-barer Bestandteil der klinischen Routi-ne. Die BGA wird insbesondere beibeatmeten Patienten zur Kontrolle derOxygenierung, der Beatmungsparame-ter und zur Beurteilung des Säure-Basenhaushaltes mehrmals täglichbenötigt. Auch durch die Pulsoxyme-trie mit kontinuierlicher Bestimmungder Sauerstoffsättigung (pO2) oderdurch die Kapnometrie (Bestimmungdes pCO2) kann die BGA mit Berech-nung des pH und des Baseexcess in derIntensivmedizin nicht ersetzt werden.Aufgrund der Verfügbarkeit transpor-tabler Geräte zur BGA stellt sich natür-lich die Frage nach einem potentiellenNutzen der neuen Technik auch in derpräklinischen Notfallmedizin.

„Der mögliche Benefit einer präklini-schen Blutgasanalyse ist bisher nichtgeklärt.“

Von speziellem Interesse ist hier dermögliche Nutzen einer BGA bei Patien-ten mit kardiopulmonaler Reanimati-on, da es bei prolongiertem Herz-Kreislaufstillstand relativ schnell zum

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nach einem am Baseexcess orientier-ten Azidoseausgleich erfolgreich reani-miert werden konnten, schließen dieAutoren, daß für eine optimale Reani-mation ein BGA auch im präklinischenEinsatz eigentlich unverzichtbar sei.Das standardmäßige Vorgehen bei derReanimation (Basisabfolge: Intubation,Beatmung, Thoraxkompression, ggfs.Defibrillation, Katecholamine) solltejedoch unabhängig von der Möglichkeiteiner Blutgasanalyse beibehalten wer-den.

Praktische Empfehlungen

Die Autoren empfehlen aufgrund ihrerErfahrung und einer Literaturdurch-sicht bei Vorhandensein einer BGA beider präklinischen Reanimation einezurückhaltende Natriumbicarbonatga-be nach der Formel 0,1 mVal x kgx Baseexcess, was einem Drittel dersonst üblicherweise zum Azidoseaus-gleich empfohlenen Natriumbicarbo-natdosis entspricht. Begründet wird diereduzierte Dosis mit dem im Rahmeneiner kardiopulmonalen Reanimationum ca. ein Drittel reduzierten Herzzeit-volumen. Als weitere Voraussetzungenzur präklinischen Pufferung werdeneine metabolische Azidose mit einemBaseexcess von < -5 und eine vorherigeNormalisierung des pCO2 durch ent-sprechende Beatmung mit Hyperventi-lation genannt. Eine Blindpufferungohne BGA sollte erst als ultima rationach längerer erfolgloser Reanimationerfolgen.

Kommentar

Eine sogenannte „blinde“ Azidosepuf-ferung bei kardiopulmonaler Reanima-tion wird aufgrund zahlreicher patho-physiologischer Befunde nach wie vorkontrovers bis zurückhaltend beurteilt.In den AHA–Richtlinien zur Reanima-tion wird eine Blindpufferung dahernur bei Vorliegen eines „prolonged car-diac arrest“, dessen Zeitdauer aller-dings nicht genau definiert wurde,empfohlen. Die Daten der hier referier-ten Studie unterstützen zunächst dieseEmpfehlungen, da im untersuchtenPatientengut eine große Streuung despH beobachtet wurde. Andererseitsspricht die bekannte Tatsache, daßjeder längere Herz-Kreislaufstillstandzu einer metabolischen Azidose führt

und daß die tatsächliche Dauer desHerz-Kreislaufstillstands bei Ankunftdes Notarztes oft nicht bekannt ist,gerade im präklinischen Bereich für dieNotwendigkeit einer Puffertherapie.

„Bisher liegen keine Daten vor, die denNutzen einer gezielten präklinischenPuffertherapie belegen.“

Dem Vorschlag einer gezielten,wohldosierten Natriumbicarbonatgabemit dem Ziel, die Reanimationsbedin-gungen zu optimieren, kann dahersicherlich zugestimmt werden, obwohlderzeit noch keine Daten vorliegen, dieeine Verbesserung des Outcomes durcheine gezielte Pufferung im präklini-schen Bereich belegen.

Von einer präklinischen Blutgas-analyse könnten ferner Patienten mitSchädelhirntrauma profitieren, beidenen eine optimierte Einstellung desBeatmungsgerätes anhand der BGA(Kontrolle des pCO2) erfolgen könnte.

Fazit für die Praxis

Die Möglichkeit der präklinischen Blutgas-analyse (BGA) wäre sicherlich eine wün-schenswerte Ergänzung in der präklini-schen Diagnostik.Vor allem bei Patientenmit kardiopulmonaler Reanimation könn-te eine gezielte Puffertherapie zum Azido-seausgleich erfolgen. Ob hierdurch jedocheine Verbesserung des Outcomes erreichtwerden kann, muß in weiteren Studiengeprüft werden. Bei Patienten mit peri-pheren Zirkulationsstörungen ist die BGAim Vergleich zur Pulsoxymetrie sicherlichdie überlegene Methode zur Beurteilungder Oxygenierung, die Kapnometrie liefertim Vergleich mit der BGA nur bei Patientenmit extrapulmonalen Störungen zuverläs-sige Werte.

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Tabelle 1

Mögliche Vorteile einer präklinischen Blutgasanalyse

• optimierter Azidoseausgleich möglich• verbesserte Einstellung der Beatmungs-

parameter• bessere Erkennung von Oxygenierungs-

störungenim Vergleich zum Pulsoxymeter

• Erleichterung der Diagnosestellung einerLungenembolie

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