El internista en una unidad de IC multidisciplinar Agustín Urrutia Servicio de Medicina Interna HUGTiP

El internista en una unidad de IC multidisciplinarAgustín Urrutia

Servicio de Medicina Interna

HUGTiP

Unidades de IC Es un conjunto de especialistas médicos, de

enfermería y de otras áreas sanitarias que trabajan de forma coordinada para ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca la mejor asistencia médica, psicológica y social disponible en la actualidad.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que “ un sistema organizado de especialistas en IC se establezca para mejorar resultados en los pacientes con IC ( clase I, nivel A)”

Unidades de IC Es un conjunto de especialistas médicos, de

enfermería y de otras áreas sanitarias que trabajan de forma coordinada para ofrecer a los pacientes con insuficiencia cardiaca la mejor asistencia médica, psicológica y social disponible en la actualidad.

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que “ un sistema organizado de especialistas en IC se establezca para mejorar resultados en los pacientes con IC ( clase I, nivel A)”

Modelos de atención de la IC según los miembros que la componen

Equipo médico (Cardiólogo, Internista, AP)EnfermeríaGeriatraPsiquiatra (Psicólogo)Rehabilitador (Fisioterapeuta) FarmacéuticoDietista

Modelos de atención de la IC según su localización física y el tipo de pacientes que atienden.

Atención hospitalariaAtención extrahospitalaria (en centro de asistencia primaria)Asistencia domiciliaria

Modelos de atención de la IC según el tipo de intervenciónÚnicamente intervención educativa y apoyo Intervención médica y educativa

MODELOS DE UIC

UIC y Multidisciplinaridad

Unidades de IC dirigidas por Cardiólogos Siempre es deseable que en estas Unidades

participen también Internistas y Geriatras Son los más habituados al tratamiento de las

enfermedades no cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes.

Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas Unidades

un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad

UIC en España

Zamora, Lupón. Unidades de insuficiencia cardiaca en España: situación actual. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):874-7

Participación en la UIC

96

2211 9 16

0

20

40

60

80

100

120

Cardio Geriatría MI RHB Otros

45 UNIDADES

UIC en España

Participación en la UIC

96

2211 9 16

0

20

40

60

80

100

120

Cardio Geriatría MI RHB Otros

45 UNIDADES

847


UIC y Multidisciplinaridad



enfermedades no cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes.

Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas Unidades

un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad

UIC en España

Relación de la UIC con el nivel de complejidad del hospital

8

38

76

0

20

40

60

80

% UIC

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

Coordinación de la UIC

91

9

Cardio MI

45 UNIDADES


UIC en España

Relación de la UIC con el nivel de complejidad del hospital

8

38

76

0

20

40

60

80

% UIC

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

Coordinación de la UIC

91

9

Cardio MI

70% 18%

45 UNIDADES 73 UNIDADES


Multidisciplinaridad



enfermedades NO cardiovasculares que presentan con mucha frecuencia los pacientes.

Especialmente en forma de comorbilidad El hecho de que participen en estas

Unidades un mayor o menor número de Profesionales Sanitarios dependerá de los recursos y disponibilidad personal

Interés y deseo de colaboración

Internistas en las unidades de IC Unidades coordinadas por

internistas

Ramón y Cajal (Madrid) Paciente anciano

Lugo Complexo Hospitalario Xeral-Calde

La Unidad de insuficiencia cardiaca pluripatológica en el anciano

Insuficiencia cardiaca y Medicina Interna

552 548

629

562533

471

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Altas hospitalarias por IC

Altas hospitalarias anuales por IC 2002-2007 HUGTiP

552 548

629

562533

471

59

151160198

117140

186

81841058496

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Altas hospitalarias por IC Altas MI por IC Altas Card por IC

Altas anuales por IC. HUGTiP2002-2007

145 11

509

172

1236

934

206

UCE-USU MI Cardio-UCO Nefro H Dom Neumol UCI

HUGTiP. Altas por IC. 2002-2007

Altas MI 20091534

14,6

11,14

8,21

5,14

2,15 1,95

0

5

10

15

20

25

IC Neumonía VIH Infecc Resp EPOC ITU

Altas

Distribución porcentual

Mortalidad IC en HUGTiP 2002-2007

La Insuficiencia cardiaca en Medicina Interna

La IC en Medicina interna

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

La IC en Medicina Interna

Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferente (más Cardiopatía HTA, menos

C.I.) 15% grados avanzados de incapacidad física y mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron en

los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10


Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Etiologías diferentes 15% grados avanzados de incapacidad física y

mental Comorbilidad elevada Alta prevalencia de mujeres y FEVI preservada Ingresos previos elevados Reingresos: el 50% de los pacientes reingresaron

en los 12 meses de seguimiento Tratamiento deficiente





La IC en Medicina Interna.

62

3930 25

17 13 9 6

0

25

50

75

100

HTADM

EPOC

Anemia

Obe

sidad

SNCIR

C

Hepat

op

Comorbilidades

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10

Distribución porcentual






Estudio 2000-2001 Edad media > 75 años Diferentes etiologías 15% grados avanzados de incapacidad física y



La IC en Medicina Interna Tiempo transcurrido desde el último ingreso

14,2

20

29

36,6

0

510

1520

25

3035

40

< 1 mes 1-3 meses 3-12 meses > 1 año

Ingresos previos

El 73,05% tenían al menos un ingreso previo

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10





Reingresos a 30 días por ICHUGTiP 2002-2007




en los 12 meses de seguimiento Tratamiento insuficiente

68

42

6,25

32

158

92

66

6,75

42

32

10

0

20

40

60

80

100

Diurético IECA ARA II Digoxina Espironol BB

previo alta

Med Clin (Barc) 2002;118(16):605-10


La experiencia del HUGTiP

La experiencia del HUGTiP Unidad multidisciplinar desarrollada y

coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI,

Geriatría, atención primaria, rehabilitación, fisioterapia, psiquiatría)

Incluye perfil de paciente anciano pluripatológico (MI)


coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria

(Consultas externas; control postalta y consultas)

Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI,




coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria (Ctas Extenas) Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI,



Enfermería

Unidad de IC

Educaciónpacientes yfamiliares

Ajuste – titulación detratamientos según protocolo

Control analítica

Control peso,constantes y

situación clínica

Evaluacióncumplimiento tratamiento

Conexión con los médicos

Asistencia domiciliaria

Evaluaciónglobal delenfermo

Evaluacióncomprensiónenfermedad

UNIDAD DE IC MULTIDISCIPLINAR


coordinada desde Cardiología Atención hospitalaria (Ctas Extenas) Centrado en la enfermería Interdisciplinar (Cardiología, MI,

Geriatría, Atención primaria, Rehabilitación, Psiquiatría, Fisioterapia )


Enfermos de la UIC procedentes de MI

15,5

84,5

MI Otros

Enfermos de la UIC procedentes de MI

15,5

84,5

MI Otros89

11

Planta Hospitalización

Consultas

Características de los pacientes según su procedencia

75,5

44,38

36

6

41,4

67

17,06

30

12

59,52

12,12

1,5

26,6

13,03

1,1

26,9

01020

30405060

7080

Edad Mujer FE T.evol Ing.Previos

IMC Hgb Acl Creat

MI Cardio

p= ns

*

p= ns

**

*

*

* p=0,000

*

Características funcionales según su procedencia

52,2

85

10

33,3

100

141

0

0

20

40

60

80

100

120

NYHA III/ IV Barthel OARS Pfeiffer

MI Cardio

*

*

**

* p=0,000 Pfeiffer: MI P25-P75 0-3

cardio P25-P75 0-1

Etiología de la IC según la procedencia

37

10,6

25,8

12,35

61,89

10,21

5,1

13,57

14,049,2

0 20 40 60 80

CI

MCD

HTA

Valvulop

Otras

MI Cardio

p = 0,000

Comorbilidades según la procedencia

68

43,3

23,6

17,4

24,2

34,3

58,2

37,7

17,9

46,6

12,7

3,9

17,8

4,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HTA Diabetes EPOC SAOS Vasculop Hipercol FA

MI Cardio

p = 0,000

p = 0,009

p = 0,05

p = ns

p = ns

p = ns

p = 0,000

Tratamientos según la procedencia

57,3

7,9

39,3

23,6

0

74,8

6,4

73,3

12,1

33,7

8

25,4

0 20 40 60 80

IECA

ARA-II

BB

Dig

Hidral

DAI/Res

MI Cardio

* p=0,000

*

*

*

p=ns

*

p=0,01

Enfermería

Unidad de IC

Educaciónpacientes yfamiliares

Ajuste – titulación detratamientos según protocolo

Control analítica

Control peso,constantes y

situación clínica

Evaluacióncumplimiento tratamiento

Médicos de la unidad

(internista)

Asistencia domiciliaria

Evaluaciónglobal delenfermo

Evaluacióncomprensiónenfermedad

UNIDAD DE IC MULTIDISCIPLINAR

Cardio

MI

Otras

Problemas del internista

Tratamiento de la IC

Cardiopatía de base Cardiopatía isquémica Valvulopatías

Tratamientos especializados

Problema inicial Protocolos Guías de PC

Experiencia

•Problemas del internistaTratamiento de la IC

Problema inicial Protocolos Guías de PC

Experiencia

•Problemas del internistaTratamiento de la IC

•Problemas del internistaLa cardiopatía de base

Cardiopatía isquémica Pacientes con cardiopatía isquémica inveterada y

multitratada Indicaciones de exploraciones complementarias Indicaciones de técnicas terapéuticas invasivas

Valvulopatías (reumáticas, degenerativas, funcionales)

Indicación de exploraciones complementarias Valoración de tratamiento quirúrgico

Problemas del internistaTratamientos específicos

Identificación de candidatos a terapias específicas y su indicación

Resincronización Desfibriladores Trasplante cardíaco

En el futuro de terapia génica

Solución a los problemas

Sesiones en la unidad de casos problemas Intercambio de soluciones

Consultas Cardiólogo coordinador

Puntuales Sistemizadas

Consultas con otros cardiólogos (arritmias, hemodinámica) Vehiculizadas por el cardiólogo coordinador

¿especialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos

problemasespecialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemas

Solución a los problemas

Sesiones en la unidad de casos problemas Intercambio de soluciones

Consultas Cardiólogo coordinador

Puntuales Sistemizadas

Consultas con otros cardiólogos (arritmias, hemodinámica) Vehiculizadas por el cardiólogo coordinador

¿especialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos

problemasespecialistas en IC? Profundizar en el estudio de dichos problemas

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante Conocimientos básicos

La competencia en IC avanzada y transplante requiere una amplia base de conocimiento en medicina interna

Factores de riesgo y su control: HTA, diabetes, etc Conocimiento en biología y fisiopatología cardiovascular Conocimientos técnicos

Más profundos que la cardiología general Indicaciones de cirugía cardiaca

Conocimiento de la cirugía de la IC (miectomía, by-pass, restauración ventricular, soportes mecánicos)

Cirugía no cardiaca en pacientes con IC avanzada Valoración global de la indicación y sus riesgos Cuidados perioperatorios

Aportación del internista

Aportación del internistas

Paciente específico Estudio de situaciones

prevalentes Anemia

Diagnóstico y tratamiento Otras comorbilidades: EPOC,

Diabetes Demencia


Paciente específico Estudio de situaciones

prevalentes Anemia

Diagnóstico y tratamiento EPOC Demencia

Población específica Edad avanzada (>75años) Comorbilidad médica Fragilidad

Dificultad funcional, cognitiva o social Soporte social deficiente

Antecedentes de reingreso por IC Dificultad en la adherencia terapéutica

Falta de capacidad para el conocimiento adecuado de la enfermedad y su tratamiento

IC refractaria y/o paliativa

Fragilidad

51,6

29,26

0

10

20

30

40

50

60

Fragilidad

MI Cardio

Barthel <90;

OARS <10 M y <6 V

Pfeiffer >3±1

GDS (1 resp)

Sin ayuda

p = 0,000











Reingresos

1,5

1,1

0

0,20,40,60,8

11,21,41,6

Reingresos

MI Cardio

p = 0,000






Intervención

Educación al paciente - familiar/cuidador.

Promoción del autocuidado (cuidado)

Acceso fácil al personal sanitario (contacto telefónico directo con el

hospital de día)

Soporte continuado a paciente y familiares

Coordinación multidisciplinar (atención especializada y atención primaria)

Detección e intervención de forma precoz ante una

descompensación

Optimización de tratamiento médico

Aportación del internista

Paciente diana específico Estudio de situaciones

prevalentes Anemia

Diagnóstico y tratamiento EPOC Demencia

Anemia trastornos crónicos

Trastorno hematológico

Inexplicada

No Carenciales

Pruebas de laboratorio

Hemograma completoÍndice reticulocitarioÍndices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM, ADE)Ferritina, Sideremia, Transferrina, I. saturación, RS de transferrinaVitamina B12, Acido fólicoGlucosa, función renal, hepática y tiroidea proteinogramaEritropoyetina

Anemia hiperregenerativa

Anemia hiporregenerativa

Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina

Anemia macrocítica y NN Vitamina B12, folato

Todas las hiporegenerativas

EPO

En todos los casos en que se realice un AMO

Citogenética

•Hemólisis (Coombs)

•Sangrado

Ferropenia

Megaloblástica

Multifactoriales

Carenciales

•Hemólisis (Coombs, esquistocitos)

•Sangrado

Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina, RsT

Anemia macrocítica Vitamina B12, folato

Todas las hiporegenerativas

EPO

En todos los casos en que se realice un AMO

Citogenética?

Evaluación diagnóstica de la anemia


Paciente diana específico Estudio de situaciones

prevalentes Anemia

Diagnóstico y tratamiento Otras comorbilidades: EPOC,

Diabetes Demencia

¿Qué ha aprendido el internista? Trabajo multidisciplinar

más allá de un equipo tradicional

Consulta monográfica Diferente de la de medicina interna

Enfoque en profundidad de la enfermedad Etiología y su “tratamiento” Sistematización Funcionalidad Analizar factores precipitantes

Conocimiento de la enfermedad Cumplimiento del tratamiento

Optimización del tratamiento

Tratamientos al inicio y en el seguimiento

64,6

39,3

18,5

90,4

76,2

57,6

26,5

93,4

33,733,1

0

20

40

60

80

100

IECA-ARAII BB Aldactone Digoxina Diur.ASA

Inicio Seguiminento

p=0,02*

p=0,001*

p= 0,9

p=0,08

p= 0,3

Conclusiones Los pacientes con IC suponen un

trabajo asistencial importante para la MI

Son pacientes de un perfil diferente Dificultades para el internista

D y T de algunas etiologías de la IC Procedimientos especializados

Aportaciones de la MI Aportaciones para el Internista ¿Especialistas en IC?

Conclusiones Los pacientes con IC suponen un

trabajo asistencial importante para la MI

Son pacientes de un perfil diferente Dificultades para el internista

D y T de algunas etiologías de la IC Procedimientos especializados

Aportaciones de la MI Aportaciones para el Internista ¿Especialistas en IC?

Trabajo en equipo

López-Sendón J. ¿Trabajo en equipo, unidades de insuficiencia cardíaca o especialidad de insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1136-8

¿Quién debe tratar la IC? El cardiólogo puede ser el responsable de la

atención de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Prevalencia elevada

El especialista en medicina interna y los médicos de familia asumen la responsabilidad de la atención de los pacientes con insuficiencia cardiaca Comorbilidad Experiencia acumulada Al fin y al cabo la IC es parte de la MI

Unidades de insuficiencia cardiaca. El paciente con IC es complejo asistencia médica y sanitaria de múltiples especialistas

(cardiólogos, MI, AP, enfermeras y TS, entre otros.

López-Sendón J. ¿Trabajo en equipo, unidades de insuficiencia cardíaca o especialidad de insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1136-8

Altas MI 20091534

224

171

126

79

33 30

0

50

100

150

200

250

IC Neumonía VIH Infecc Resp EPOC ITU

Altas

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante

Competencias para el tratamiento del paciente con IC avanzada y trasplante Conocimientos básicos

La competencia en IC avanzada y transplante requiere una amplia base de conocimiento en medicina interna

Factores de riesgo y su control: HTA, diabetes, etc Conocimiento en biología y fisiopatología cardiovascular Conocimientos técnicos

Más profundos que la cardiología general Indicaciones de cirugía cardiaca

Conocimiento de la cirugía de la IC (miectomía, by-pass, restauración ventricular, soportes mecánicos)

Cirugía no cardiaca en pacientes con IC avanzada Valoración global de la indicación y sus riesgos Cuidados perioperatorios

Para síntomas Para supervivencia/Mortalidad

(TRATAMIENTO OBLIGATORIO)

Para síntomas si intolerancia a los IECAS o

BB

NYHAI

DiuréticosReducir/parar

IECA

NYHAII +/- diuréticos

IECA, BB ARA-II si no tolera IECA

o IECA + ARA-II si no tolera BB

NYHAIII

+diuréticos+ digitalsi persisten síntomas:+ nitratos/hidralacina (si

tolerado)

IECA + BB + Espironolactona

ARA-II si no tolera IECA


NYHAIV

Diuréticos+digital+nitratos/hidrlacina si

tolerado+Apoyo inotrópico

temporal

IECABB

Espironolactona

ARA-II si no tolera IECA


Eur J Heart F 2002; 4:11-22

Tratamiento farmacológico de la ICCV por fallo sistólico

1

63,28

12

1

38

27

7,5

13,5

6,09

1,1

5,3

9,4

8,43

6,2

MI CAR

p <0,00001

Etiología de la IC

Estudio (año) Tamaño muestral

Población (País) Edad media

Tipo de Intervención Duración(meses)

Cline (1998) 190 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (Suecia)

76 Educación por enfermería, guías de auto-cuidados y visitas de seguimiento en UIC post-alta

12

Doughty (2002) 197 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (N Zelanda)

73 Unidad de IC multidisciplinar con seguimiento regular programado, sesiones educativas y contacto con el médico de familia

12

Kasper (2002) 200 Pacientes con IC post-alta hospitalaria y riesgo de reingreso (EEUU)

62 Unidad de IC multidisciplinar sobretodo con enfermera/o para ajuste de medicación y contacto telefónico regular (10 llamadas de media)

6

Capomolla (2002)

234 Pacientes post-alta de unidad de IC (Italia)

56 Unidad de IC multidisciplinar con contacto telefónico regular programado

12

Stromberg (2003)

106 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (Suecia)

78 Unidad de IC con enfermería, cambios de medicación según protocolo, educación del paciente, apoyo psico-social

12

Ledwidge (2003) 98 Pacientes con IC post-alta hospitalaria (Irlanda)

71 Unidad de IC multidisciplinar con contacto telefónico regular programado

3

HUGTiP (2005) 366 Pacientes con IC; post-alta hospitalaria (España)

64 Unidad de IC multidisciplinar con enfermera para ajuste de medicación y control médico regular

12

UIC hospitalarias

Documents

El internista en una unidad de IC multidisciplinar Agustín Urrutia Servicio de Medicina Interna HUGTiP