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El proceso diagnóstico y estratificación de su El proceso diagnóstico y estratificación de su riesgoriesgo
Parte Parte II
DrDr. . Jorge O Jorge O.. C Cánevaáneva
Jefe Sección NeumonologíaJefe Sección NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro
DirectorDirector
Departamento Circulación PulmonarDepartamento Circulación Pulmonar Asociación Latinoamericana de TóraxAsociación Latinoamericana de Tórax
Hipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial Pulmonar
Hipertensión Pulmonar Primaria “El problema clínico”
• Enfermedad progresiva, letal
• Diagnóstico difícil y crítico
• Al momento del diagnóstico, la enfermedad es avanzada
• No todas la HTP son iguales. HTPI subclase de la HTAP
• Hipertensión pulmonar = presiones elevadas
• Es una observación y no un diagnóstico
D’Alonzo G. D’Alonzo G. Ann Intern MedAnn Intern Med 1991; 115 1991; 115:: 343-349 343-349
Hipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial Pulmonar
Shields T. Shields T. Clin Chest MedClin Chest Med 1993 1993;; 14: 121-147 14: 121-147D’Alonzo G. D’Alonzo G. Ann Intern MedAnn Intern Med 1991; 115 1991; 115:: 343-349 343-349
Hipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial PulmonarHipertensión Arterial Pulmonar
Mujer 38 añosMujer 38 años
HTP severaHTP severa
CF IIICF III
TVRP negativoTVRP negativo
Fallo de VD Fallo de VD (3 internaciones entre enero y febrero 2006)(3 internaciones entre enero y febrero 2006)
Distancia al 6’ wt: 192 mDistancia al 6’ wt: 192 m
Insuficiencia respiratoria tipo IInsuficiencia respiratoria tipo I
Caso clínico Caso clínico (resumen)(resumen)
Enfermedades cardíacasEnfermedades cardíacas
Enfermedades respiratoriasEnfermedades respiratorias
Tromboembolismo de pulmón crónicoTromboembolismo de pulmón crónico
Richs S, 1987Richs S, 1987OMS, Evian 1998OMS, Evian 1998
OMS, Venecia, 2003OMS, Venecia, 2003
Richs S, 1987Richs S, 1987OMS, Evian 1998OMS, Evian 1998
OMS, Venecia, 2003OMS, Venecia, 2003
Presión media en la arteria pulmonar >25 mmHg en reposo Presión media en la arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o > 30 mmHg en ejercicio, con PCP < 15 mmHg con o > 30 mmHg en ejercicio, con PCP < 15 mmHg con exclusión de:exclusión de:
IntroducciónIntroducción
Definición clínicaDefinición clínica
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
Rich S, Danzker DR et alRich S, Danzker DR et alAnn Intern Med Ann Intern Med 1987;107: 216-2231987;107: 216-223
Rich S, Danzker DR et alRich S, Danzker DR et alAnn Intern Med Ann Intern Med 1987;107: 216-2231987;107: 216-223
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
DiagnósticoDiagnóstico
Síntomas (%)Síntomas (%) InicialesInicialesAl diagnósticoAl diagnóstico
Disnea progresivaDisnea progresiva 60609898
FatigabilidadFatigabilidad 19197373
Dolor torácico al esfuerzoDolor torácico al esfuerzo 7 74747
Pre-síncopePre-síncope 5 54141
Edema de piernasEdema de piernas 3 33636
PalpitacionesPalpitaciones 5 53333
TosTos --3030
MareosMareos 10102020
Fenómeno de RaynaudFenómeno de Raynaud 5 51010
HemoptisisHemoptisis --1010
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
Latido paraesternal por HVDLatido paraesternal por HVD
Latido sistólico en 2º EIILatido sistólico en 2º EII
Onda A prominente en pulso venoso yugularOnda A prominente en pulso venoso yugular
Componente pulmonar del 2º ruido Componente pulmonar del 2º ruido aumentado (93%) y desdobladoaumentado (93%) y desdoblado
4º ruido ventrículo derecho4º ruido ventrículo derecho
Click de eyección pulmonarClick de eyección pulmonar
Regurgitación tricuspídea (40%)Regurgitación tricuspídea (40%)
DiagnósticoDiagnóstico
SignosSignos
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Pruebas de función pulmonarPruebas de función pulmonar
Serología para colagenopatíasSerología para colagenopatías
Serología HIVSerología HIV
Hormonas tiroideasHormonas tiroideas
Función hepáticaFunción hepática
DiagnósticoDiagnóstico
Evaluación diagnóstica Evaluación diagnóstica (1)(1)
Ácido úrico, BNP, troponinaÁcido úrico, BNP, troponina
TACAR de tóraxTACAR de tórax
Ecocardiograma DopplerEcocardiograma Doppler
Centellograma Ventilación / PerfusiónCentellograma Ventilación / Perfusión
Angiotomografía / Angiorresonancia MNAngiotomografía / Angiorresonancia MN
Cateterismo cardíaco derecho con TVRPCateterismo cardíaco derecho con TVRP
Angiografía pulmonarAngiografía pulmonar
DiagnósticoDiagnóstico
Evaluación diagnóstica Evaluación diagnóstica (2)(2)
Hipertensión Pulmonar IdiopáticaHipertensión Pulmonar IdiopáticaHipertensión Pulmonar IdiopáticaHipertensión Pulmonar Idiopática
Radiografía de Tórax
Normal en el 6% de los casos
Arco medio prominente (90%)
Agrandamiento hiliar bilateral
Atenuación o afinamiento de las ramas periféricas
Hiperclaridad difusa
Crecimiento de cavidades derechas
Ecocardiograma
Dilatación de cavidades derechas Hipertrofia y alteraciones de la contractilidad del ventrículo
derecho Movimiento paradójico del septo interventricular Presencia y grado de insuficiencia valvular Permite excluir otras causas cardíacas de hipertensión pulmonar Estimación no invasiva de la presión pulmonar Puede detectar trombos centrales Permite monitorizar la respuesta a largo plazo del tratamiento
Hipertensión arterial pulmonarDilatación de cavidades derechas
Tomografía Computada de Tórax
Indicaciones
Capacidad pulmonar total inferior al 70 % del predicho
DLCO inferior al 50 % del predicho
Sospecha de tromboembolismo pulmonar crónico
Pruebas de función pulmonar en Hipertensión Pulmonar Primaria
FVC, FEV1 y TLC normales
DLCO disminuida (40%)
La disminución de la DLCO no se correlaciona con la magnitud de la hipertensión pulmonar
La disminución de la DLCO correlaciona con el desarrollo de desaturación durante la
actividad física
Dantzker DR. J Clin Invest 1979; 64: 1050-5
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
Prueba de marcha de 6 Prueba de marcha de 6 minutosminutos
Pulso l/minPulso l/min
100100
9898
9696
9494
9292
9090
8888
868600 11 22 33 44 55 66 77 88 99
107107
105105
103103
101101
100100
9898
9696
9494
minminmtsmts 144mts144mts
Sa OSa O2 2 %%
Hipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar PrimariaHipertensión Pulmonar Primaria
PCOPCO22 o o
HipoxemiaHipoxemia
Alteración V / QAlteración V / Q
Shunt intrapulmonarShunt intrapulmonar
PvOPvO22
Intercambio de gasesIntercambio de gases
Pruebas de Función Pulmonar en Hipertensión Pruebas de Función Pulmonar en Hipertensión Pulmonar PrimariaPulmonar Primaria
Ossés J, Ahumada R, Majo R, Anzulovich F, Cáneva J
Objetivo
Evaluar los resultados de las pruebas deEvaluar los resultados de las pruebas de
función pulmonar en reposo y esfuerzofunción pulmonar en reposo y esfuerzo
en pacientes con Hipertensiónen pacientes con Hipertensión
Pulmonar Primaria Pulmonar Primaria
POBLACION Y METODOS
42 pacientes con HPI en condición estable 42 pacientes con HPI en condición estable
Diagnóstico de HPI según criterios Diagnóstico de HPI según criterios
PAP media > 25 mmHg PAP media > 25 mmHg
Ausencia de enfermedad cardíaca adquirida o Ausencia de enfermedad cardíaca adquirida o
congénita, enfermedades respiratorias clínicamente congénita, enfermedades respiratorias clínicamente
significativas , enfermedades del tejido conectivo e significativas , enfermedades del tejido conectivo e
hipertensión pulmonar crónica tromboembólica hipertensión pulmonar crónica tromboembólica
POBLACION Y METODOS
La evaluación incluyó:La evaluación incluyó: EspirometríaEspirometría Volúmenes pulmonaresVolúmenes pulmonares DLCODLCO Test de marcha de 6 minutosTest de marcha de 6 minutos Prueba de ejercicio cardiopulmonar Prueba de ejercicio cardiopulmonar
(PECP) con evaluación del (PECP) con evaluación del intercambio ventilatoriointercambio ventilatorio
RESULTADOS n= 42 pacientes con HPP
Estudios de función pulmonar en reposo
26,2%
7,1%
66,7%
NORMALES
n= 28
RESTRICCION LEVE
n= 11
Edad: Edad: 33 33 9 9
Sexo Sexo FemeninoFemenino: : 8383%%
OBSTRUCCION LEVE n = 3
RESULTADOS
DLCO y Test de Marcha de 6 minutos
35,7%
64,3%
Normal (9312 %)
n= 27
Disminuída (4215 %) n = 15
Saturación 805 % Saturación
943 %
Disminuída Normal
35,7% n= 15 n= 27 64,3%
DLCO y Presión Pulmonar Media
PAPm PAPm (mmHg)(mmHg) 55 55 11 11 58 58 13 13 pp= = nsns
Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar
Val. RefVal. Ref Pacientes Pacientes (media (media SD) SD)
Capacidad de trabajoCapacidad de trabajo >85%>85% 39 39 1818
VOVO22/Kg/Kg >25 >25 13 ± 713 ± 7
VOVO22 AT (%) AT (%) >40 >40 26 ± 926 ± 9
VOVO22/HR/HR >12>12 6 ± 2.4 6 ± 2.4
RFCRFC <15<15 24 ± 1224 ± 12
TAsisTAsis >160>160 120 ± 34120 ± 34Reserva Resp. Reserva Resp. >30>30 55 ± 1855 ± 18
P(A-a)OP(A-a)O22 <21<21 33 ± 24 33 ± 24
Conclusiones
La mayoría de los pacientes con HPI presentaron estudios de función La mayoría de los pacientes con HPI presentaron estudios de función
pulmonar en reposo normalespulmonar en reposo normales
En 36% de los pacientes se encontró disminución de la DLCO En 36% de los pacientes se encontró disminución de la DLCO
La disminución de la DLCO no se correlacionó con la magnitud de la La disminución de la DLCO no se correlacionó con la magnitud de la
hipertensión pulmonarhipertensión pulmonar
La disminución de la DLCO correlacionó con el desarrollo de La disminución de la DLCO correlacionó con el desarrollo de
desaturación durante la actividad físicadesaturación durante la actividad física
La PECP puso en evidencia que la limitación al ejercicio es La PECP puso en evidencia que la limitación al ejercicio es
cardiovascularcardiovascular
Muchas gracias Muchas gracias por su atenciónpor su atención
Dr. Jorge CánevaDr. Jorge Cáneva
Sección NeumonologíaSección Neumonología
División Trasplante IntratorácicoDivisión Trasplante Intratorácico
Fundación FavaloroFundación Favaloro