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EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ANTE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE CRÓNICO
TEMA 4. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Sonia Arias IglesiasGraduada en Enfermería. Miembro de la AGEFEC.
TEMA 4
NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Sonia Arias IglesiasGraduada en Enfermería. Miembro de la AGEFEC.
TEMA 4. NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PREVENTIVAS
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PALIATIVAS
TERAPIAS REGENERATIVAS
BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
Los sanitarios no debemos caer en el error de contemplar la xerostomía como intranscendente, sino abordarla con los recursos terapéuticos a nuestro alcance. La disminución en la producción de saliva es causa de gingivitis, estomatitis, úlceras orales, caries dental, así como dolor al masticar y tragar, lo que puede repercutir en malnutrición. La sequedad bucal tiene una repercusión importante sobre la calidad de vida y se puede asociar con un aumento en la incidencia de depresión y con la imposibilidad de afrontar situaciones sociales debido a la deficiencia funcional al hablar y comer.
La identificación temprana del paciente con xerostomía seguida por la intervención rápida es lo más aconsejable para prevenir las consecuencias de esta alteración. En muchos enfermos no será posible la curación, pero hoy en día sí es posible controlar los síntomas.
Desde los sistemas sanitarios debe promoverse la elaboración de programas de educación para el paciente con recomendaciones individuales, información audiovisual y material impreso donde la función que desempeña el enfermero es un pilar básico como cuidador directo dentro del sistema de salud.
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PREVENTIVAS
Tratamiento farmacológico con amifostina
La amifostina es el tratamiento más recientemente incorporado en la clínica por su efectividad, avala-da por estudios cuyos resultados han mostrado beneficios en reducir la xerostomía aguda y crónica. El metabolito WR-1065 de este radioprotector se acumula selectivamente en las glándulas salivares ejerciendo un efecto preventivo sobre el daño por radioinducción. Después de que se publicase como recomendación de la ASCO en 1999, muchas instituciones la incorporaron para prevenir la xerostomía en los tratamientos con radioterapia del cáncer de cabeza y cuello(1).
Las investigaciones más actuales sobre su administración por vía subcutánea refieren igual eficacia que la administración por vía endovenosa; y mayor beneficio a mitad de dosis por esta vía en la radio-terapia hiperfraccionada, administrándola antes de cada fracción de tratamiento y con pocos efectos indeseables(1). Sin embargo, el perfil de los efectos secundarios, su alto coste y la necesidad de su administración endovenosa, antes de cada sesión de radioterapia, ha limitado su uso extenso en la práctica clínica y suscitado polémica. Otros autores establecen como argumento que la evidencia no resulta suficiente como para justificar el uso sistemático de la amifostina en la radioterapia del cáncer
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de cabeza y cuello, y que requiere un mayor número de estudios controlados bien diseñados. A pesar de ello, hasta la actualidad, la amifostina es el único fármaco que ha mostrado un nivel aceptable de evidencia en la reducción del grado de xerostomía(1).
Xerostomía por radioterapia
Técnicas conformacionales o de IMRT en radioterapia de cabeza y cuello
La radioterapia (RDT) es uno de los principales tratamientos de los tumores de cabeza y cuello, de forma que muchos pacientes reciben RDT como único tratamiento o como tratamiento adyuvante a la cirugía y la quimioterapia(2).
El manejo de la xerostomía radioinducida consistía, hasta hace poco tiempo, en evitar básicamente factores que pudieran provocar o agravar la sensación de boca seca con la administración de sustitutos salivares y la prevención de complicaciones orales asociadas. Con carácter general, entre las medidas preventivas destacables, está visitar al estomatólogo/odontólogo antes de la RDT para subsanar, en lo posible, las patologías bucales existentes y después de la RDT se recomiendan controles frecuentes estomatológicos, una buena higiene dental y fluoraciones periódicas.
Las radiaciones ionizantes pueden causar varios grados de alteraciones a las glándulas salivales lo que produce una fibrosis en el parénquima y, como consecuencia, una disminución en la captación y secre-ción salivar. El grado de alteración está relacionado con el factor dosis-volúmen-tiempo de exposición a las radiaciones y la edad del paciente. Este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente, pero, el promedio del flujo salival disminuye con el aumento de la radioterapia(3).
Son más sensibles a las radiaciones (en orden decreciente): las glándulas parótidas, las submandibu-lares, las sublinguales y las glándulas menores. Las células serosas acinares parecen ser más sensibles a la radiación que las células mucosas(3).
La prevención efectiva de la xerostomía, tras la aparición de las técnicas conformacionales y de intensidad modulada (IMRT), ha sido demostrada con la publicación de resultados que validan esta técnica. La mejor medida para evitar la xerostomía es no irradiar las glándulas salivares. En este sentido diferentes estudios, además de mostrar un beneficio evitando su irradiación, muestran, por primera vez, datos de la dosis de radioterapia, el volumen irradiado de glándulas salivares y la xerostomía, concluyendo la mayoría de los autores que la dosis media en parótidas menores debe a 26Gy y 20Gy en glándulas submaxilares. Disminuyendo la dosis de irradiación mediante IMRT sobre parótidas numerosos estudios han descrito reducción en la incidencia de xerostomía grado 3, que puede llegar a ser de un 67% con técnicas 3D convencionales a un 12% con IMRT(4).
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Toxina botulínica y radioterapia
La toxina botulínica es un fármaco citoprotector que ha sido estudiado para minimizar los efectos de la radioterapia. Teymoortash et al. sugieren la utilización de toxina botulínica como una alterativa preven-tiva para evitar el daño glandular tras la radiación ionizante. La aplicación intraglandular de la toxina, previamente a la radioterapia, previene significativamente los cambios funcionales e histológicos en ratas. En esta misma línea de investigación se encuentran el uso de Tempol (nitróxido estable), de IGF-1 y del factor de crecimiento de queratinocitos, los cuales frenarían el proceso de apoptosis de células glandulares por efecto de la radiación(5).
En cuanto a la duración del efecto después de la aplicación de toxina botulínica está limitado en tiem-po, variando de un mes y medio hasta seis meses(6).
Tratamiento quirúrgico
La transferencia de las glándulas salivares mediante una intervención quirúrgica es otra forma de pro-teger estas glándulas. La técnica consiste en realizar una trasposición de la glándula submandibular contralateral al tumor a la región submental. Esta técnica puede mantener niveles de saliva similares a los previos a la irradiación siendo altamente eficaz en la prevención de la incidencia de xerostomía en pacientes que reciben terapia de radiación definitiva de cabeza y cuello(7). Al ser una técnica quirúrgica complicada, puede retrasar los tratamientos oncológicos y no siempre es posible preservar de la irra-diación la región submentoniana.
Según la GETCOCACU (Grupo Español de Tratamiento Conservador del Cáncer de Cabeza y Cuello), estos tratamientos son los únicos que van a evitar o reducir la xerostomía. En los próximos años mu-chos de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se podrán beneficiar de ello. Probablemente la pilocarpina aportará a estos pacientes una mejoría sintomática importante al haberse preservado la glándula salivar y la amifostina tendrá su indicación en aquellos pacientes en los que las técnicas con-formacionales o de IMRT no permitan la preservación glandular(1).
ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS PALIATIVAS
Tratamiento farmacológico
El objetivo de restablecer los mecanismos inmunológicos alterados ha llevado a la realización de es-tudios con agentes modificadores del daño basados en el uso de inmunomoduladores e inmonosu-presores en pacientes con síndrome de Sjögren. El estudio del uso de interferón alfa en el manejo de
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la xerostomía volcó resultados controvertidos. Últimamente se ha planteado el uso de rituximab, un anticuerpo monoclonal que tiene acción cruzada con el antígeno CD20, presente en más del 90% de los linfocitos B. Sus beneficios radicarían en reducir el infiltrado linfocitario glandular(4).
En pacientes irradiados el oxígeno hiperbárico ha demostrado incrementar la función salival y reducir en número las bacterias carcinógenas y las infecciones por Candida albicans.
Tratamiento no farmacológico
Neuroelectroestimulación salival
Hoy en día ningún tratamiento farmacológico es completamente satisfactorio para mejorar los sín-tomas de los pacientes que sufren xerostomía. En la última década se vienen desarrollando avances tecnológicos significativos de tratamientos no farmacológicos basados en la electroestimulación con dispositivos intraorales que prometen revolucionar el manejo de la xerostomía si el parénquima salivar es funcionante.
La Food and Drug Administration (FDA) aprobó en 1988 el uso de Biosonics®. Se trata de una boquilla conectada con un cable a un módulo de control. Se colocaba unos minutos en el dorso lingual mejo-rando el flujo salival, pero resultaba aparatosa y cara(8) (Figura 1).
Figura 1. Salitron biosonics®
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Posteriormente se fabricó el neuroestimulador Saliwel GenNarino® (Figura 2); simula una férula de descarga adaptada a la mandíbula con un dispositivo electrónico en miniatura situado en la mucosa del cordal, permite la estimulación del nervio lingual e incluso del bucal a una distancia de 1 a 5 mm y se regula por control remoto(8).
Figura 2. Saliwel GenNarino®
En la actualidad disponemos de Saliwel Crown® (Figura 3), la tercera generación de dispositivos ba-sados en esta técnica donde, por primera vez, se consigue evitar el inconveniente asociado al uso de un estimulador removible, como era el caso de los anteriores modelos, pudiendo ahora conseguir para aquellos pacientes que lo precisen, un estímulo frecuente o constante de las glándulas salivares.
Figura 3. Saliwel Crown®
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El sistema consiste en dos elementos principales: la corona y una unidad de control remoto. La corona es un módulo de pequeñas dimensiones y forma similar a la de un molar compuesto de un circuito eléctrico, un microprocesador, un sensor de humedad, un receptor infrarrojo y los electrodos estimu-lantes que se encuentran encapsulados en una matriz epóxica que es colocada a modo de implante en la región del tercer molar inferior para asegurar la proximidad al nervio lingual.
La frecuencia e intensidad del estímulo es controlada manualmente por el paciente por medio de un control remoto y automáticamente por la capacidad para detectar e incrementar o decrecer el estímulo según el estado de humedad de la cavidad oral.
Los resultados preliminares desarrollados sobre las bases científicas ya establecidas en estudios pro-pios del campo de la electroestimulación muestran un aumento en la secreción del flujo salival y una mejoría progresiva en la sintomatología de la xerostomía aumentando la calidad de vida de los pacien-tes con hipofunción glandular. El uso a largo plazo del dispositivo dio como resultado sólo eventos ad-versos locales, leves y transitorios no relacionados con la electroestimulación(9). Parece ser un método prometedor para pacientes polimedicados, una vez se supere su complejidad y su elevado coste. La electroestimulación tiene el potencial de ser una alternativa eficaz que aborde las deficiencias de los métodos terapéuticos tradicionales(10).
Acupuntura
La acupuntura tradicional china avalada por una historia de más de 2.500 años es una de las terapias complementarias y alternativas más conocidas. Su uso, como tratamiento alternativo para la xerosto-mía, se ha documentado en la medicina occidental desde la década de 1980.
El mecanismo de acción por el que la acupuntura puede ayudar a aumentar el flujo salival todavía no es entendido completamente, pero varios investigadores han sugerido las siguientes hipótesis:
• Produciendo la liberación de neuropéptidos, que afectan el flujo sanguíneo con efectos tróficos so-bre los acinos de glándulas salivales.
• Por la estimulación neuronal que activando los nervios parasimpáticos aumenta la secreción salival.• Al golpearse ligeramente el circuito neuronal se activan los núcleos salivales en la protuberancia y,
posteriormente, las glándulas salivales a través de los nervios craneales.
Actualmente no hay pruebas suficientes para determinar los efectos de los dispositivos de electroes-timulación sobre los síntomas de boca seca o la producción de saliva en pacientes con síndrome de Sjögren, pero sí hay algunas pruebas de un pequeño aumento en la producción de saliva que persistió un año después del tratamiento final en pacientes después de la radioterapia y beneficios en algunos pacientes que requieren cuidados paliativos en un régimen de 3 a 4 tratamientos semanales seguidos de sesiones mensuales(11).
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ALTENS
Dentro de las nuevas terapias preventivas existen estudios multicéntricos aleatorizados, como el de la RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP RTOG 0537, en fase 3 que comparan la estimulación trans-cutánea similar a la acupuntura (ALTENS) con pilocarpina, que es un agonista colinérgico que produce un rápido aumento del flujo salivar, para el alivio de la xerostomía inducida por radiación. Los pacientes informaron de una mejora en la sequedad lengua, el habla, la deglución y la comodidad general de la boca. La consistencia de la saliva y mucosa bucal también se beneficia y se asocia con una mejora en el sabor.
Estos resultados positivos que demostraron reducir la toxicidad de la radioterapia apoyan la hipótesis de que el tratamiento ALTENS de puntos de acupuntura seleccionados, en base a los principios tradi-cionales de la medicina china, puede ser eficaz en el manejo de los síntomas de la xerostomía inducida por radiación. Como gran ventaja tienen que se pueden administrar con una formación mínima en el funcionamiento del dispositivo y con el conocimiento de sencilla información anatómica de los puntos de acupuntura relevantes locales. Sin embargo, son necesarios para confirmar estos hallazgos estudios adicionales de mayor tamaño(12).
TERAPIAS REGENERATIVAS
Trasplante de células madre
En estos estudios se ha desarrollado un sistema de cultivo para el aislamiento de células madre de la glándula salival humanos (hSGSCs) demostrando, por primera vez, que las capacidades de diferencia-ción de estas células se pueden utilizar como un agente terapéutico para la glándula salival dañada(13).
Si bien no existen estudios concluyentes al respecto, se ha planteado el uso de trasplante de células madre a partir de tejido de médula ósea y células estromales de tejido adiposo(14). Recientes estudios han demostrado en ratas con daños por radiación que las células madre de la glándula salival humana mejoran la hiposalivación de sus glándulas salivales. La traducción de estas técnicas exitosas en roedo-res a los seres humanos es objetivo último de la investigación de células madre.
Vale la pena señalar, en lo que se refiere a la sustitución de células envejecidas, que la atención recien-te también ha hecho referencia a la posibilidad de acinar, ya diferenciadas, las células de auto-dupli-cación o las células dañadas ya que parecen vinculadas a la proliferación de las células acinares. Esto hace probable que el trabajo continúe explorando la capacidad de reparación de las células acinares diferenciadas, como las células de la pulpa dental (DPSC), además de las de células madre.
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La utilización de células de la pulpa dental (DPSC) forma parte de las nuevas estrategias para el trata-miento de hiposalivación después de la radioterapia. También la inyección intravenosa y la inyección local de lotes DPSC en las glándulas salivales representa una potencial herramienta novedosa en in-munoterapia para el síndrome de Sjögren autoinmune(15).
Terapia genética para las glándulas salivares dañadas
La terapia de genes implica la inyección de un vector, tal como un virus, con la información genética en un tejido con objeto de producir un cambio beneficioso. La técnica consiste en transferir, -usando como vector un adenovirus de proteína de la membrana celular capaz de transportar agua-, acuaporina humana-1 gen (hAQP1), a las glándulas salivares dañadas a través de una cánula en el conducto de Wharton de Stenson. Esta terapia puede aumentar el flujo salival de la parótida, disminuir las quejas de sequedad de boca, y parece ser seguro para su uso en seres humanos(16).
Ingeniería de tejidos
La bioingeniería del tejido de la glándula salival trata de imitar el desarrollo natural de la glándula. La creación de tejido salival/glándula es a la vez estimulante y difícil, y hay mucho trabajo por hacer. Por ejemplo, un flujo de corriente de la investigación se basa en el desarrollo de un germen de la glándula salival, utilizando manipulación epitelial y células mesenquimales.
Esta técnica se ha explorado en órganos ectodérmicos, como dientes, folículos pilosos, y las glándulas lagrimales, además de las glándulas salivales y fue utilizada recientemente para trasplantar una glán-dula submandibular a un roedor.
Innovaciones de ingeniería de tejidos como esta combinan los avances y esfuerzos en diversas discipli-nas, incluyendo genes y la terapia de células madre. Las investigaciones independientes y de colabo-ración en estas disciplinas continuará como parte de la búsqueda para diseñar las glándulas salivales humanas plenamente funcionales.
Bioproducción de órganos
El trasplante de órganos es, en la actualidad, un área clínica de relevante interés. La esperanza de vida y la calidad de vida actual hace que cada vez sean más los pacientes obligados a sustituir un órgano concreto después sufrir un proceso degenerativo. El incremento de la demanda de órganos, pese a las políticas activas para fomentar la donación y la escasez de estos para ser trasplantados, está siendo un grave problema que nos conduce a buscar soluciones alternativas.
En el campo de la medicina regenerativa y reparadora surgen nuevas estrategias ante la probabilidad de obtener órganos bioproducidos y la posibilidad de producir estos órganos utilizando células tronca-
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les del propio paciente que va a recibir el trasplante, evitando así los frecuentes problemas de rechazo inmunológico que se dan en el trasplante de órganos.
Dentro de la bioproducción de órganos se pueden distinguir tres grandes grupos de experiencias: la producción de órganos, la experimentación con animales, el uso clínico en humanos y éticamente el uso de órganos bioproducidos.
Hay trabajos que demuestran la producción de glándulas salivares funcionales, su posible trasplante y posterior desarrollo en ratones adultos que sufren una defectuosa función en dichas glándulas. Según sus autores, este trabajo demuestra la posibilidad de bioproducir glándulas salivares funcionantes para ser utilizadas en la medicina regenerativa y especialmente como un potencial tratamiento de la xerostomía(17).
Pese a los considerables avances con resultados positivos en órganos bioproducidos, algunos ya utiliza-dos en la clínica humana, todavía queda mucho por andar para poder resolver infinidad de cuestiones científicas y bioéticas.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Rovirosa A, Foro P, de Serdio JL, Galiana R, Santos JA, de Vega M, et al. Recomendaciones clínicas del Grupo Español de Tratamiento Conservador del Cáncer de Cabeza y Cuello (GETCOCACU) para la prevención y la terapéutica de la xerostomía radioinducida. Oncología. Junio 2005; 28(6)267-274.
2. S Fuertes Cabero a, X Setoain Perego a, A Rovirosa Casino b, JJ Mateos Fernández a, D Fuster Pel-fort a, J Ferre Jorge et al. Utilidad de la pilocarpina como profiláctico de xerostomía en pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia. Valoración mediante gammagrafía y flujo salivar. Rev Esp Med Nucl. 2004; 23(4):259-66. [Acceso 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-medicina-nuclear-e-125-articulo-utilidad-pilocarpi-na-como-profilactico-xerostomia-13063068 Vol. 23. Núm. 04. Julio 2004.
3. Valicena M, Escalona LA. Manejo terapéutico del paciente con xerostomía. Acta Odontol Venez. 2001; 39(1)70-79. [Acceso 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652001000100013&lng=es.
4. Martín M, López M, Cerezo L. Xerostomía postradioterapia: eficacia de tratamientos tópicos basados en aceite de oliva, betaína y xilitol. Av Odontoestomatol. 2014; 30(3). [Acceso 9 de mayo de 2016]. Dis-ponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852014000300010&l-ng=es.
5. Ogueta I, Silva-Feistner M, Cifuentes M. et al. Xerostomía. Piel (Barc). 2016. [Acceso 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2015.11.011
6. Fuster MÁ, Berini L, Gay C. Aplicación de las glándulas salivales de la toxina botulínica para el tratamiento de la sialorrea. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007 Nov 1; 12(5):335-41. [Acce-so 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S1698-69462007000700008&lng=es.
7. Sood AJ, Fox NF, O’Connell BP, Lovelace TL, Nguyen SA, Sharma AK, et al. Salivary gland transfer to prevent radiation-induced xerostomia: A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol. 2014 Feb;50(2):77-83.
8. López-López J, Jané E, Chimenos E. Pronóstico y tratamiento de la boca seca. Revisión sistemática. Medicina Clínica. 2014; 142(3)119-124.
9. Strietzel FP, Lafaurie GI, Mendoza GR, Alajbeg I, Pejda S, Vuletic L, et al. Efficacy and safety of an intraoral electrostimulation device for xerostomia relief: A multicenter, randomized trial. Arthritis Rheum. 2011 Jan;63(1):180-90.
10. Alajbeg I, Falcão DP, Tran SD, Martín-Granizo R, Lafaurie GI, Matranga D, et al. Intraoral electrosti-mulator for xerostomia relief: A long-term, multicenter, open-label, uncontrolled, clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Jun;113(6):773-81.
11. Johnstone PA, Niemtzow RC, Riffenburgh RH. Acupuncture for xerostomia: clinical update Cancer. 2002; 94(4):1151–1156.
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12. O’Sullivan EM, Higginson IJ. Clinical effectiveness and safety of acupuncture in the treatment of irra-diation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a systematic review. Acupunct Med. 2010 Dec;28(4):191-9.
13. Jeong J, Baek H, Kim YJ, Choi Y, Lee H, Lee E, et al. Human salivary gland stem cells ameliorate hyposalivation of radiation-damaged rat salivary glands. Exp Mol Med. 2013 Nov 15;45:e58.
14. Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Kampinga HH, de Haan G, Coppes RP. Cytokine treatment improves parenchymal and vascular damage of salivary glands after irradiation. Clin Cancer Res. 2008; 14:7741–50.
15. Yamamura Y, Yamada H, Sakurai T, Ide F, Inoue H, Muramatsu T, et al. Treatment of salivary gland hypofunction by transplantation with dental pulp cells. Arch Oral Biol. 2013; 58:935–42.
16. Quock RL, Xerostomia: Current streams of investigation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology (2016). doi: 10.1016/j.oooo.2016.03.002.
17. Ogawa M, Oshima M, Imamura A, Sekine Y, Ishida K, Yamashita K, et al. Functional salivary gland regeneration by transplantation of a bioengineered organ germ. Nature Communications. 2013. DOI: doi:10.1038/ncomms3498.
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