GLANDULAS SALIVARES

ESTRUTURA 3 pares de glandulas maiores: parotidas,

submandibulares e sublinguais 3 grupos de glandulas menores associados

a língua Muitas glandulas pequenas distribuídas na

cavidade oral. Associação de glandulas e um sistema

ductal= adenômero.

Peças secretoras terminais = cachos----acinos

Peças secretoras terminais = fundo-de-saco----alvéolos

Unidade pode ser acinar, tubular(alveolar), ou mista.

Peças secretoras terminais----ductos intercalados (epitélio simples)-------ductos estriados (epitélio que varia de pseudo-estratificado a colunar simples), nele pode haver reabsorção ativa de eletrólitos----ductos excretores interlobulares-----ductos excretores principais----cavidade oral.

• Após passar pelo ducto estriado a saliva fica hipotônica, com baixa concentração de sódio e cloreto e maior de potássio em relação ao sangue. ---mecanismo semelhante ao renal

• Os ductos excretores modificam a concentração de eletrólitos da saliva, acrescentando talvez um componente mucoso.

• Canais ou ductos excretores: • Parótida: Ducto parotídeo - abertura na

bochecha na altura do segundo molar superior. • Submandibular: Ducto submandibular -

abre-se uma pequena papila ao lado do freio lingual, no soalho da boca.

• Sublingual: ducto sublingual - abre-se ao lado do freio lingual, próximo ou junto ao da submandibular.

• As peças secretoras podem ter células:• Serosas---muito RER, secretam proteínas (ptialina,

que quebra amido)• Mucosas---complexo Golgi muito evoluído,

secretam muco (mucina, que lubrifica a mucosa oral)

• Mioepiteliais---encontradas junto aos ácinos e ductos intercalares, interpostas no espaço entre a membrana basal e a membrana plasmática da célula epitelial, sua morfologia depende da localização---contração.

EMBRIOLOGIA

• formadas a partir do epitélio que reveste a cavidade bucal primária

• Em áreas específicas, células do epitélio bucal embrionário multiplicam-se em direção ao tecido conjuntivo subjacente, e as células epiteliais se modificam, se especializam e formam as glândulas salivares. Algumas células transformam-se em células secretoras da glândula, e outras transformam-se em ductos da glândula.

COMPOSIÇÃO

• Alem da ptialina e da mucina , as glândulas salivares secretam outros materiais, as proteínas e sais que atuam com tampões e impedem que a saliva torne-se subitamente ácida ou alcalina. A saliva contém ainda fatores antibacterianos que inibem o crescimento de algumas bactérias.

• O volume total de saliva produzido pelas glândulas salivares varia de pessoa para pessoa, produzindo aproximadamente de, 600 a 1200 mL/dia e o pH é de 6,0 a 7,4. A saliva contém 99% de água.

GLANDULAS SALIVARES MAIORES• Parótida• localizada a frente da orelha externa e sua porção mais

profunda preenche a fossa retromandibular. • Tem formato semelhante a uma pirâmide invertida com

sua porção inferior recobrindo o ventre posterior do m. digastrico e o triangulo carotídeo.

• Há uma incidencia de 21% de glandula parotida acessoria, sendo que nesta 50% dos tumores são malignos, já na parotida apenas 25% o são.

• Os nervos, facial, auriculo-temporal e grande auricular passam pela glandula.

• A carotida externa penetra na glandula e se ramifica, algumas dessas ramificações passam pelo ducto parotideo.

• A drenagem da glandula é feita pelas jugulares internas.• A glandula tem uma rica rede linfatica dividida em dois

grupos, o paraglandular e o intraparenquimatoso formada por pequenos nodulos.

GLANDULA SUBMANDIBULAR• localizada no triângulo submandibular, atrás e abaixo do bordo livre do músculo milohioideo e uma pequena porção acima do milohioideo.• É inervada pelo simpatico e parassinpatico, sendo que o primeiro se da pelo plexo carotideo, e o segundo pelas fibras pre-ganglionares que vem do nucleo salivatorio superior do tronco encefalico.• As arteias facial e lingual fazem a vascularização da glandula• A veia lingual, que desemboca na jugular interna, drena a glandula e o soalho bucal.• O sistema linfoide desta não tem linfonodos ou foliculos intraparenquimatosos.

SUBLINGUAL• tem forma de uma pequena amendôa, situada

entre o assoalho da boca e o músculo milohioideo.

• É um órgão composto de uma massa glandular maior e outras glandulas menores, agrupadas em fileiras e conectadas por tec. Conjuntivo.

• Os nervos lingual, corda do timpano e plexo simpatico da arteria facialfazem sua inervação.

• As sinapses parassimpaticas ocorrem nos ganglios submandibular e sublingual.

• E vascularizada pelas arterias sublingual e submental e drenada pelas veias sublinguale submental que drenam para a jugular interna.• A rede linfatica é semalhante a da submandibular.

CONTROLE DA SALIVAÇÃO

• Ela pode ser estimulada ou inibida por impulsos gerados no cortex nas areas do paladar e olfato e tambem na amigdala.

• Nas celulas há receptores de varios tipos, que quando estimulados pelos neurotransmissores, transmitem o sinal por segudos mensageiros para estruturas e enzimas citoplasmaticas que catalisam a formacao de cAMP, o qual libera calcio atuando na exocitose.

• Estimulação simpatica: pouca secreção proteica• Estimulação parassimpatica: secreção copiosa e

muito proteica.

AFECÇÕES NÃO TUMORAIS DAS GLANDULAS SALIVARES

Aumentos Disturbios inflamatorios agudos: virais e

bacterianos Disturbios inflamatorios cronicos Subagudos recorrentes e cronicos

recorrentes

SIALOADENITES NÃO SUPURATIVAS

• Caxumba---causa mais comum de sialoadenite não supurativa, afeta mais a parotida, normalmente bilateral.

• O Coxsackie e a influenza tipo A tambem causam parotidite, mas tem sorologia negativa para caxumba.

• O HIV tem um quadro de aumento progressivo de uma ou mais glandulas, xerostomia, formação de cistos que parecem ser originados no interior dos linfonodos intraglandulares.----pode ter tb xeroftalmia e artralgia

• Tratamento sintomatico e prevenção de complicações

SIALOADENITES SUPURATIVAS

• Pode ser viral ou bacteriana e depende de fatores secretorios (alteração na troca de componentes da saliva) e excretorios (compressao extrinseca, litíase)---normalmente começa na cavidade e chega aos ductos excretores.

• Bacteriana: dor local, abaulamento progressivo e descraga purulenta dos ductos, pode causar destruição do parenquima e abcesso (urgencia, pois pode ocorrer sepse e obstrução de vias aereas)

• Diagnostico com ultrassonografia ou CT, se houver abcesso, deve ser drenado imediatamente

• Tratamento:antibioticos (antibiograma).

SIALOADENITE CRÔNICA• Inflamação cronica das glandulas com

episodio repetidos de dor, que agravam com alimentação e levam a destruição do parenquima com fibrose.

• Ocorrem por diminuição da secreção ou obstrução de ducto. Geralmente decorre de cálculos, estreitamento ou "plugs" mucosos, ocasionalmente pode-se ter lesões da papila do ducto ou compressão extrínseca. Fatores que predispõem a redução de secreção salivar (como efeitos colaterais de drogas, caquexia, desidratação, radioterapia, quimioterapia), contribuem para a ascensão retrógrada de bactérias da orofaringe.

• Exame físico: aumento da região parotídea com escassa saída de saliva . O diagnóstico é clínico e a sialografia mostra imagem de árvore florida. O tratamento consiste em tratar a causa, como estreitamentos e cálculos. Se não houver causa tratável deve-se fazer o tratamento conservador: sialologogos, massagem, expressão da glândula e antiinflamatórios.

• AB só para agudização, e a glandula ocorre somente em casos extremos.

SIALOLITÍASE• Formação de cálculos nos ductos das glândulas salivares.

( Entre 50 e 80 anos).• Fatores associados: estase jugular foco para formação de

cálculos resultante de lesão e inflamação do epitélio do ducto, fatores biológicos que parecem favorecer a precipitação de sais de cálcio estão particularmente associados à inflamação crônica.

• As pedras são mais frequentes no hilo dos ductos e 80% ocorre na submandibular, já que sua secreção é mais alcalina, tem mais calcio e fosfato e seu ducto tem fluxo antigravitacional. Neste caso há uma migração retrograda de bacterias causando sialoadenite.

• A GOTA é a única doença conhecida que causa calculos, oq quais são de acido urico.

• Quadro Clínico: dor em colica pós-prandial e aumento da glandula (o trauma intraluminal pode resultar em fistula)

• Diagnostico: historio + exame fisico . O RX mostra calculos submandibulares, que são radiopacos, os parotideos são radiolucentes portanto precisam de contraste.

• Tratamento: os que estao no hilo requerem retirada da glandula e os do assoalho bucal podem ser ordenhados até sairem.

LESOES CISTICAS

• Maioria na parotida e podem ser congenitas ou adquiridas (associados a neoplasias benignas, lesões linfoepiteliais, trauma, cálculos, obstrução do ducto e extravasamento do muco).

• Conduta: ultrassom e TC, se mesmo sem aspecto de neoplasia houver infecção recorrente ou aumento progressivo do cisto, está indicada sua remoção por cirurgia mais adequada.

INFECÇÕES GRANULOMATOSAS• Geralmente, o quadro é assintomático e com gradual

aumento, sugerindo neoplasia. Dentre as doenças granulomatosas, destacamos:

• TB (primaria---parotida; secundaria---submandibular e sublingual). A medicação sozinha pode não funcionar portanto é preciso tirar a glandula, deixando o nervo facial.

• Doença da arranhadura do gato---inoculação de bacilo gram negativo visto na biopsia. Não há tratamento especifico.

• Toxoplasmose---acometimento da parótida e dos linfonodos adjacentes. Pela historia, isolamento de organismos e soroconversao se da o diagnostico. Trata quadros graves, imunossuprimidos e gravidas com pirimetamina.

• Sarcoidose---origem desconhecida, com diagnostico por exclusao, pode haver febre, prostração, fraqueza, náusea e sudorese noturna. Tratamento sintomatico com corticoesteroides em quadro agudo. Forma particular: febre uveoparotíde, é caracterizada por uveíte, aumento de parótidas e paralisia facial.

SÍNDROME DE SJÖGREN• Principalmente mulheres 50 anos----maioria com

acometimento da parotida.• destruição mediada por linfócitos de glândulas

exócrinas, auto-imune, resultando em xerostomia e ceratoconjuntivite.

• Pode ser primaria (envolve somente as glandulas exocrinas) ou secundaria (tem outras manifestações auto-imunes, principalmente artrite).

• O diagnóstico pode ser feito por testes oculares , por sialometria, ou cintilografia das glândulas salivares. Pode ser feita a

• biópsia das glândulas salivares menores, que pode se encontrar alterada em indivíduos com Síndrome de Sjögren com ou sem sintomas bucais.

• O tratamento inclui corticoterapia, hidratação oral constante ou uso de saliva artificial, além de soluções oftalmológicas para alívio do olho seco.

SIALOADENOSE• Termo inespecífico para descrever um

aumento de glândula salivar que não se caracteriza como inflamatório e nem neoplásico, acometendo geralmente a parotida.

• Quadro clinico: aumento bilateral da parótida, geralmente assintomático.

• Pode ser secundário à hipertrofia por infiltração de gordura (obesos). Está associada ainda à desnutrição, pelagra, alcoolismo, diabetes mellitus, beri-beri, anorexia nervosa, bulimia, hipovitaminose A, Kwashiorkor. Nestas condições o aumento é decorrente de hipertrofia acinar. Também pode ocorrer por doencas de ma-absorção (doença celiaca) e hipotireoidismo.

Tumores das Glândulas Salivares

Unidade ductal da glândula salivar

Neoplasias Benignas Neoplasias Malignas

Tumor misto (adenoma pleomórfico)

Carcinoma mucopidermóide

Tumor misto (adenoma pleomórfico)

Adenocarcinoma

Cistadenoma Papilar Linfomatoso

Carcinoma adenóide cístico

Adenoma canalicular Adenocarcinoma polimórfico

Oncocitoma Tumor misto maligno

Adenoma canalicularCistoadenoma

Carcinoma epidermóide

Palilomas ductais Adenocarcinoma de cel. Basais

Características Gerais

As neoplasias de glândulas salivares são incomuns e correspondem a cerca de 2% a 6,5% dos tumores da região da cabeça e pescoço.

Gls. Salivares Menores: maior incidência de tu. Maligno

Tumores benignos correspondem 54% a 79% Tumores malignos correspondem a 21% a

46%

ETIOLOGIA

Predisposição genética Exposição a radiação Tabaco Agentes químicos industriais Viroses

DIAGNOSTICO

Anamnese Exame físico Ultrassonografia Citinlografia PAAF( Punçao Aspitiva por agulha

fina) Tomografiia computadorizada Ressonância magnética

ADENOMA PLEOMÓRFICO Neoplasia mais freqüente das glândulas

salivares 75% a 85% de adenomas pleomórficos

ocorrem na glândula parótida, 8% na glândula submandibular e 7% a 15% nas glândulas salivares menores

Apresenta-se como nódulo único, bem delimitado, de crescimento lento

Nas glândulas salivares menores localizam-se pricinpalmente no palato duro e mole Raramente bilaterais.

CISTADENOMA PAPILAR LINFOMATOSO 2ª mais neoplasia mais comum das glândulas

salivares Quase exclusivo da parótida Mais frequente em homens. Entre a 5° e 7° década de vida. Massa de consistência macia de limites

definidos, indolor, móvel, com superfície irregular ou bocelado e de crescimento lento;

Rara malignização;

CARCINOMA MUCO-EPIDERMÓIDE Neoplasia maligna mais comum Parótida> salivares menores>

submandibular; Mais prevalente no sexo ♀ na 5ª década de

vida; Tumor de alto grau= Evolução rápida +

úlceras + metástases, sobrevida em 5 anos de 50%

Tumor de baixo grau = Evolução clínica de adenoma pleomorfo, sobrevida em 5 anos de90%