7a Monografa de la Sociedad Espaola de Epidemiologa

El Sarampin

ngela Domnguez Garca Eva Borrs Lpez Coordinadoras

El sarampin

ngela Domnguez Garca Departamento de Salud Pblica Universitat de Barcelona Eva Borrs Lpez CIBER en Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Departament de Salut, Generalitat de Catalunya Coordinadoras

Manuel Arranz LzaroEscuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES)

Editor

Sociedad Espaola de Epidemiologa Edita: EMISA Impresin: Grficas Enar, S.A. Depsito Legal: M-34244-2008 ISBN: 84-96277-18-6

ndicendice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ndice de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ngela Domnguez Garca

Captulo 1Magnitud del problema 1. Antecedentes histricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2. El sarampin en el siglo XX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3. Retos que plantea el sarampin en el siglo XXI . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ngela Domnguez Garca, Eva Borrs Lpez

Captulo 2El Virus del sarampin 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2. El virin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.1. Estructura de las partculas vricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.2. El genoma, variabilidad y evolucin. Estirpes y genotipos. . . . . 34 2.3. Partculas defectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 3. El ciclo infectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.1. Receptores y tropismo celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.2. Replicacin y expresin gnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.3. Morfognesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4. Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.1. Infeccin natural y experimental en animales de experimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.2. Citopatogenia y persistencia. Mecanismos . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.3. Respuesta inmunolgica y mecanismos de evasin del virus. Inmunosupresin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4.4. Neurovirulencia: encefalitis postsarampin, MIBE y PEES . . . . 47 4.5. Atenuacin y sus mecanismos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

5. Aportaciones del estudio del virus del sarampin a las ciencias biomdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.1. Observacin de inmunosupresin causada por virus . . . . . . . . 50 5.2. Demostracin de una infeccin viral lenta que causa enfermedad progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3. Observacin de desmielinizacin en el curso de una infeccin persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.4. Observacin de hipermutacin no aleatoria y edicin en la replicacin de molculas de RNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.5. Observacin de que un virus puede inducir la formacin de sincitios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.6. Observacin de que un virus puede inducir apoptosis . . . . . . . 51 5.7. Observacin de la resistencia de un virus a la accin antiviral del interfern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.8. Contribucin al empleo de virus atenuados como vectores vacunales y como agentes oncolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Rafael Fernndez Muoz, Beatriz Muoz Duque, ngela Serrano-Pardo, Juan Carabaa Escudero, Monserrat Caballero Martnez, Paloma Borrajo Litn, Javier Ortego Alonso, Mara Luisa Celma Serrat

Captulo 3Cadena epidemiolgica. Clasificacin de los casos 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2. Cadena epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.1. Clasificacin epidemiolgica de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2.2. Clasificacin epidemiolgica de caso confirmado . . . . . . . . . . 60 3. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Nria Torner Grcia, Ana Martnez Mateo, Eva Borrs Lpez

Captulo 4Clnica, diagnstico diferencial y diagnstico de laboratorio 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Formas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

63 64 68 70 70

6. Diagnstico microbiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Diagnstico directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Diagnstico serolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fernando A. Moraga Llop, Juan Jos Garca Garca, Josep Costa Camps

74 74 77 81

Captulo 5Vacunas disponibles y resultados de la vacunacin. Perspectivas de nuevas vacunas 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 2. Vacunas inactivadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3. Vacunas atenuadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.1. Inmunogenicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.1.1. Factores de la vacuna que influyen en la respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.1.2. Factores del husped que influyen en la respuesta inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.2. Fallos vacunales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 4. Vacunas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5. Resultados de la vacunacin con vacunas atenuadas . . . . . . . . . . . . 93 5.1. Eficacia protectora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.2. Impacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.3. Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.4. Eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Llus Salleras Sanmart

Captulo 6La eliminacin y erradicacin del sarampin. Herramientas, obstculos y desafos 1. La eliminacin y erradicacin del sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 1.1. Criterios para la erradicacin del sarampin . . . . . . . . . . . . . . 107 1.1.1. El papel de la especie humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.1.2. Pruebas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.1.3. Medidas de control efectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 1.1.4. Interrupcin de la transmisin en grandes zonas geogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095

1.2. Herramientas para la eliminacin del sarampin. . . . . . . . . . . 110 1.2.1. Programas de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.2.2. El papel de la vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . 112 1.2.2.1. Investigacin de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 1.2.2.2. Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 1.2.2.3. Indicadores de calidad del sistema de vigilancia. . 115 1.3. Obstculos en la eliminacin del sarampin . . . . . . . . . . . . . . 116 1.3.1. Compromiso poltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 1.3.2. Estrategias de eliminacin a partir de los datos de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 1.3.3. La transmisin de la enfermedad entre los adultos . . . . 118 1.3.4. La epidemia del VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 1.3.5. Disminucin de la inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 1.3.6. Riesgo de inyecciones inseguras . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 1.4. Desafos en la eliminacin del sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . 120 2. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Pere Godoy Garca

Captulo 7Epidemiologa del sarampin en Espaa 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 1.1. Descripcin del sistema de vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 1.2. Historia de la vacuna antisarampionosa en Espaa . . . . . . . . . 127 2. Seroprevalencia de anticuerpos en la poblacin espaola . . . . . . . 128 3. Incidencia de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 3.1. Distribucin de los casos notificados por sexo, grupos de edad, estado de vacunacin y clasificacin de caso . . . . . . . . 134 3.2. Estudio del origen de la fuente de infeccin y transmisin secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 3.3. Brotes de sarampin notificados en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . 139 3.4. Plan de eliminacin del sarampin en Espaa: resultados de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 4. Complicaciones y hospitalizaciones del sarampin en Espaa . . . . 145 4.1. Anlisis de las fichas epidemiolgicas bsicas de caso . . . . . . 145 4.2. Anlisis de las altas hospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 5. Anlisis de la mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1486

6. Evaluacin del sistema de vigilancia del sarampin en Espaa . . . . 149 7. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Isabel Pea-Rey Lorenzo, Odorina Tello Anchuela, Mara Victoria Martnez de Aragn, Enrique Alcalde Cabero, Mara Teresa Castellanos Ruiz

Captulo 8Actuaciones ante un brote de sarampin 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 2. Brotes en la Regin Europea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 3. Factores relacionados con la aparicin/extensin de brotes . . . . . . 157 3.1. Casos importados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 3.2. Cobertura vacunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 3.3. Subgrupos de poblacin no vacunados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 3.4. Percepcin de la gravedad en la enfermedad . . . . . . . . . . . . . 158 3.5. Transmisin nosocomial/los profesionales sanitarios . . . . . . . . 159 4. Investigacin de los brotes de sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 4.1. Notificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 4.2. Recogida de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 4.3. Confirmacin de los casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 4.4. Bsqueda de la fuente de infeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.5. Identificacin de la poblacin afectada por el brote . . . . . . . . 161 4.6. Bsqueda activa de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.7. Identificacin de contactos susceptibles . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 4.8. Clasificacin de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 5. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.1. Tipo de medidas y mbito de aplicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.2. Uso de vacuna e inmunoglobulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.3. Exclusin del colectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 5.4. Brotes de sarampin en centros escolares . . . . . . . . . . . . . . . . 165 5.5. Brotes de sarampin en centros sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.6. Brotes de sarampin en mbito comunitario . . . . . . . . . . . . . . 166 6. Seguimiento y finalizacin del brote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 7. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Rosa Ramrez Fernndez, Lus Garca-Comas, Mara Ordobs Gavn, Inmaculada Rodero Garduo7

Captulo 9Epidemiologa molecular del sarampin 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 2. Metodologa de la caracterizacin vrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 3. Epidemiologa molecular del sarampin en el mundo. . . . . . . . . . . 175 4. Epidemiologa molecular del sarampin en Europa. . . . . . . . . . . . . 180 5. Epidemiologa molecular del sarampin en Espaa. . . . . . . . . . . . . 184 6. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Mara del Mar Mosquera Gutirrez, Juan Emilio Echevarra Mayo

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ndice de tablasTabla 1.1 Nmero de casos de sarampin notificados en la Regin Europea de la OMS segn la subregin, 1991 y 2000 Tabla 1.2 Relacin de los 45 pases considerados prioritarios por la OMS y la UNICEF para la reduccin de la mortalidad por sarampin Tabla 1.3 Cobertura de la primera dosis de vacuna antisarampin y nmero estimado de muertes por regin de la OMS, 1999 y 2007 Tabla 1.4 Sarampin: Nmero estimado de casos, muertes y aos de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVPAD) por regiones de la OMS, 1999 y 2005 Tabla 1.5 Distribucin de nios que no han recibido la primera dosis en el primer ao de vida y menores de 15 aos que no han tenido una segunda oportunidad en 2005 por Regin de la OMS Tabla 1.6 Distribucin de los casos de sarampin notificados en Europa segn la fuente de infeccin (febrero de 2007) Tabla 3.1 Complicaciones neurolgicas segn el estado inmunitario del husped Tabla 4.1 Periodos clnicos del sarampin Tabla 4.2 Manifestaciones clnicas del periodo prodrmico del sarampin Tabla 4.3 Manifestaciones clnicas del periodo de estado del sarampin Tabla 4.4 Diagnstico diferencial de los principales exantemas maculopapulares de origen infeccioso Tabla 5.1 Frecuencia con que se producen fiebre y exantema tras la infeccin natural y la vacunacin con vacunas atenuadas Tabla 5.2 Ttulos de anticuerpos antisarampin obtenidos por fijacin de complemento en diferentes situaciones Tabla 5.3 Efecto de la edad materna sobre los niveles de anticuerpos maternos antisarampin prevacunales en nios de 1 ao de edad Tabla 5.4 Impacto de la segunda dosis de vacuna triple vrica en la inmunidad antisarampionosa Tabla 5.5 Razn beneficio/coste de los programas de vacunacin antisarampin

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Tabla 7.1 Tasa de casos sospechosos de sarampin y cobertura autonmica y nacional con primera dosis de vacuna triple vrica hasta 2001 y con primera y segunda dosis hasta 2006 Tabla 7.2 Casos de sarampin por grupos de edad y estado de vacunacin. Espaa 2002-2007 Tabla 7.3 Brotes de sarampin en Espaa desde el inicio del Plan de eliminacin del sarampin Tabla 7.4 Casos importados segn lugar de procedencia y ao. Espaa 20012006 Tabla 7.5 Indicadores de calidad de vigilancia. Espaa 2002-2006 Tabla 7.6 Clculo de nmero reproductivo efectivo R. Espaa 2002-2006 Tabla 8.1 Brotes (seleccionados) de sarampin, aos 2002-2007 Tabla 9.1 Cepas de referencia de genotipos de VS, 2005 Tabla 9.2 Genotipos de VS en Espaa, 2001-2007

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ndice de figurasFigura 1.1 Distribucin de la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles en menores de 5 aos a nivel mundial, 2002 Figura 1.2 Causas de muerte en los nios menores de 5 aos a nivel mundial, 2000-03 Figura 1.3 Evolucin del nmero anual de defunciones por sarampin y de coberturas vacunales a nivel mundial, 1980-2005 Figura 1.4 Distribucin mundial de las campaas para la segunda oportunidad de vacunacin antisarampin, 1999-2005 Figura 2.1 Virin del virus del sarampin 2.1a Esquema de una partcula vrica 2.1b Microfotografa electrnica de la nucleocpsida de VS por tincin negativa a 70000 aumentos Figura 2.2 Mapa de genes y marcos de lectura de protenas en el genoma de VS Figura 2.3 Ciclo de multiplicacin de VS 2.3a Esquema de ciclo celular de infeccin 2.3b Factora de virus VS en citoplasma de clula linfoide infectada. Microfotografa electrnica a 15000 aumentos de un ultra corte de clulas linfoblastoides infectadas por un aislado de VS Figura 2.4 Efectos citopticos de VS: fusin celular y apoptosis 2.4a Sincitios producidos por VS 2.4b Apoptosis producidas por un variante de VS en ausencia de sincitios. Tincin de la cromatina con naranja de acridina 2.4c Apoptosis en sincitios en clulas infectadas por VS 2.4d Clulas no infectadas Figura 2.5 Infeccin persistente en cerebro de un paciente con panencefalitis esclerosante subaguda (PEES): atrofia cerebral tras 28 aos de infeccin por VS 2.5a TAC cerebral de una paciente tomado en el momento del diagnstico de PEES 2.5b TAC cerebral de la misma paciente 20 aos ms tarde11

Figura 3.1 Fluctuacin del nmero de personas susceptibles al sarampin en una comunidad donde existe circulacin de virus de sarampin Figura 4.1 Exantema retroarticular, facies sarampionosa y exantema en cara y trax Figura 4.2 Manchas de Koplik Figura 4.3 Exantema maculopapuloso sarampin confluente caracterstico del

Figura 5.1 Casos de sarampin y de panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) en Estados Unidos (1960-1990) Figura 6.1 Objetivos de control del sarampin de la OMS Figura 7.1 Tasa de incidencia (por 100.000 habitantes) de sarampin en Espaa y coberturas vacunales desde 1940 hasta 2006 Figura 7.2 Series temporales de sarampin Figura 7.3 Distribucin por edad y sexo de los casos confirmados y descartados de sarampin. Espaa 2001-2005 (A) y 2006-2007 (B) Figura 9.1 Genotipos encontrados en Espaa 2001-2006 Figura 9.2 Distribucin de genotipos del VS, 1995-2006

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AutoresEnrique Alcalde Cabero. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III Paloma Borrajo Litn. Duke University Medical School, N. C. USA Eva Borrs Lpez. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Direcci General de Salut Pblica, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya Monserrat Caballero Martnez. Duke University Medical School, N.C, USA Juan Carabaa Escudero. Duke University Medical School, N.C, USA Mara Teresa Castellanos Ruiz. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III Mara Luisa Celma Serrat. Duke University Medical School, N.C, USA Josep Costa Camps. Servicio de Microbiologa. Hospital Clnic de Barcelona. Departamento de Microbiologa y Parasitologa Sanitarias. Universitat de Barcelona ngela Domnguez Garca. Departamento de Salud Pblica. Universitat de Barcelona. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Juan Emilio Echevarra Mayo. Unidad de Aislamiento y Deteccin de Virus. Servicio de Microbiologa Diagnstica. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III Rafael Fernndez Muoz. Virologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid Juan Jos Garca Garca. Servicio de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Pediatra, Radiologa y Medicina Fsica. Universitat de Barcelona Lus Garca-Comas. Servicio de Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin de la Comunidad de Madrid Pere Godoy Garca. Profesor de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universitat de Lleida. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP)13

Mara Victoria Martnez de Aragn. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III Ana Martnez Mateo. Subdirecci General de Vigilancia i Resposta a Emergncies de Salut Pblica. Departament de Salut, Generalitat de Catalunya Fernando A. Moraga Llop. rea Peditrica. Hospital Vall dHebron. Departamento de Pediatra, Obstetricia y Ginecologa y Medicina Preventiva. Universitat Autnoma de Barcelona Mara del Mar Mosquera Gutirrez. Unidad de Aislamiento y Deteccin de Virus. Servicio de Microbiologa Diagnstica. Centro Nacional de Microbiologa. Instituto de Salud Carlos III Beatriz Muoz Duque. Virologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid Mara Ordobs Gavn. Servicio de Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin de la Comunidad de Madrid Javier Ortego Alonso. Duke University Medical School, N.C, USA Isabel Pea-Rey Lorenzo. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III Rosa Ramrez Fernndez. Servicio de Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin de la Comunidad de Madrid Inmaculada Rodero Garduo. Servicio de Epidemiologa. Direccin General de Salud Pblica y Alimentacin de la Comunidad de Madrid Llus Salleras Sanmart. Departamento de Salud Pblica. Universitat de Barcelona. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) ngela Serrano-Pardo. Virologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid Odorina Tello Anchuela. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III Nria Torner Grcia. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Direcci General de Salut Pblica, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya

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Prlogongela Domnguez Garca. Departamento de Salud Pblica Universitat de Barcelona.

P

ara todos los que trabajamos en la prevencin de las enfermedades transmisibles el sarampin es, sin duda alguna, una enfermedad que nos plantea retos y tambin satisfacciones. Por tratarse de una enfermedad cuyo reservorio es humano exclusivamente y por disponer de una vacuna preventiva frente a ella de elevada eficacia, es una enfermedad potencialmente erradicable, es decir, que puede desaparecer de la tierra porque se interrumpa definitivamente su transmisin. Este sera el horizonte al que hay que mirar, pero el camino para llegar a esa situacin no es fcil. Antes hay que conseguir la eliminacin de amplios territorios mediante la implementacin de programas de vacunacin y de vigilancia que requieren no pocos esfuerzos. Y adems sabemos que hasta que la erradicacin no se alcance, los logros de eliminacin que podamos tener, es decir la interrupcin de la transmisin de territorios definidos como pueden ser un pas o una regin, son potencialmente reversibles. Sin embargo, aunque los esfuerzos que empleamos son importantes en cantidad y calidad y aunque tras la interrupcin de la transmisin sabemos que pueden aparecer nuevamente epidemias, el hecho de que el punto hacia el que miramos sea la desaparicin de la enfermedad nos anima y nos alienta a continuar dedicando nuestros conocimientos y nuestras capacidades para alcanzar y mantener la eliminacin. Por ello cuando desde la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Epidemiologa me plantearon la pregunta de si estara interesada en coordinar una monografa sobre alguna enfermedad inmunoprevenible no lo dud: el sarampin, con sus periodos de eliminacin seguidos de brotes de mayor o menor envergadura, es una enfermedad que merece la atencin de muchos epidemilogos y hacer una puesta al da de la situacin tanto a nivel internacional como en nuestro pas era una tarea con un inters no slo terico sino tambin prctico. La aparicin de brotes en los ltimos aos en la poblacin autctona a partir de cepas importadas de otros pases donde el virus circula ampliamente bien sea por viajes de la propia poblacin autctona o bien por la llegada a nuestro pas de personas infectadas procedentes de dichos pases nos ha obligado a afrontar una situacin en la que hay que dar recomendaciones a muchos mdicos y otros profesionales sanitarios que no han visto casos de la enfermedad en su actividad profesional ni tienen presente la elevada transmisibilidad del virus. Por ello, el enfoque que pens que haba que dar a la monografa era un enfoque integrador y multidisciplinar en el que se trataran de los temas que tie15

nen un componente eminentemente prctico como pueden ser la actuacin ante los casos y brotes o el diagnstico de laboratorio, pero en el que tambin deban abordarse aspectos esenciales del virus y de las manifestaciones clnicas y complicaciones que ste puede producir en las personas susceptibles. As pues, contando ya con la aprobacin de la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Epidemiologa, fui contactando con diversos profesionales (epidemilogos, microbilogos, preventivistas y pediatras) que merecen mi pleno reconocimiento y respeto por su rigurosidad y por su espritu de trabajo en equipo y tras aceptar todos ellos el encargo sin dudarlo ni un momento nos pusimos a trabajar un total de 28 personas en los 9 captulos que configuran la monografa. En el primer captulo, sobre la magnitud del problema, se aborda la situacin mundial del sarampin en trminos de morbilidad y de mortalidad. En el segundo captulo, dedicado a las caractersticas del virus del sarampin, se trata sobre sus elementos estructurales, la patogenia y la aportacin que ha supuesto el virus del sarampin para las ciencias biomdicas. En el tercer captulo se detallan los elementos que intervienen en las cadenas de transmisin y que condicionan las distintas situaciones epidemiolgicas que tenemos. El cuarto captulo se revisan los aspectos esenciales de la clnica as como de los diagnsticos clnico y de laboratorio, explicndose detalladamente como hacer un diagnstico diferencial En el captulo 5 se trata sobre los diferentes tipos de vacuna que han existido y sobre la inmunogenicidad, efectividad y eficiencia de las vacunas actualmente disponibles. En el siguiente captulo, captulo 6, se abordan las bases cientficas que sustentan la eliminacin y tambin algunos obstculos y desafos que nos plantea el avance hacia la erradicacin de la enfermedad como son la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, la posible disminucin de la inmunidad con el paso del tiempo y la transmisin de la enfermedad en adultos que no haban sido vacunados y que tampoco haba tenido contacto con el virus salvaje por haber nacido en pocas con limitada circulacin del virus. En el captulo 7 se exponen con minuciosidad los cambios observados en la epidemiologa del sarampin en nuestro pas, as como los avances y retos pendientes en relacin a los sistemas de vigilancia de la enfermedad y sus indicadores. Finalmente, en el captulo 8 se exponen las actuaciones de vigilancia y de control que deben realizarse ante la sospecha de un brote de sarampin y en captulo 9 se recogen los resultados de la epidemiologa molecular aplicada al virus del sarampin como elemento esencial para caracterizar la situacin de la enfermedad tanto a nivel mundial como en Europa y en Espaa. Slo me queda expresar mi ms sincero agradecimiento a todos los autores por la calidad de sus contribuciones y a la Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Epidemiologa por alentar esta publicacin.16

CAPTULO 1 Magnitud del problemangela Domnguez Garca. Departamento de Salud Pblica. Universitat de Barcelona. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Eva Borrs Lpez. CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). Direcci General de Salut Pblica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

1. Antecedentes histricos

E

l sarampin es conocido desde muy antiguo. Ya en los jeroglficos egipcios se tiene constancia de la descripcin de la enfermedad1 y aunque no fue hasta el siglo X de nuestra era cuando Abu Becr, mdico rabe conocido como Rhazes, describi el sarampin como una enfermedad distinta de la viruela, se sabe que entre el siglo I y el XII hubo en Europa importantes epidemias de sarampin y que en algunas zonas de China, India y del Mediterrneo Oriental las epidemias llegaron a ocasionar el fenmeno de la despoblacin, ya que cuando se introduca la enfermedad en poblaciones que no haban estado expuestas durante largos periodos de tiempo la mortalidad era muy elevada. Se estima que con la llegada de los europeos al nuevo mundo murieron 56 millones de personas, sobre todo a causa del sarampin y de la viruela. En pocas ms cercanas a nuestros das, en el siglo XIX, Panum describi la epidemia ocurrida en 1846 en las islas Faroe, logrando confirmar que la transmisin de la enfermedad tena lugar a travs del aire2. En las islas Fidji, cuando en 1875 se introdujo el sarampin se observ que la letalidad fue del 26%3. La presentacin endmica de la enfermedad se produce cuando las cadenas de transmisin se mantienen durante un perodo de por lo menos un ao4. La frecuencia de las epidemias est determinada por el nmero de individuos susceptibles existentes en la comunidad y por el patrn de movilidad de la poblacin, mientras que para que el sarampin se establezca de forma endmica se requiere un tamao de poblacin que como mnimo ha de ser de 250.000 a 500.000 personas. Por ello, en las islas pequeas o en comunidades muy aisladas el virus no llega a establecerse de forma continuada, la poblacin no est expuesta al virus y cuando ste se reintroduce a partir de alguna persona enferma procedente de otra comunidad donde la enfermedad17

ngela Domnguez Garca, Eva Borrs Lpez

sea endmica se producen epidemias con una elevada tasa de ataque. Adems, como se afectan personas de todas las edades, se pueden presentar formas muy graves en los adultos, pudindose alcanzar una letalidad global superior al 25%.

2. El sarampin en el siglo XXEs en el siglo XX cuando mayores avances se consiguen en relacin al conocimiento de la etiologa de la enfermedad y a sus posibilidades de prevencin. En 1911, Goldberger y Anderson lograron inyectar material procedente de enfermos a monos y reproducir en ellos la enfermedad, con lo cual la naturaleza infecciosa de la misma quedaba demostrada2. Posteriormente, en 1954, Enders y Peebles marcaron un punto de inflexin en cuanto a la prevencin, al lograr propagar el virus salvaje en clulas de tejido renal humano como paso previo a los trabajos que permitieron desarrollar una vacuna que, finalmente, estuvo disponible en 19635. A principios de siglo, cuando no se dispona de vacuna ni tampoco de antibiticos para tratar las infecciones secundarias y cuando la malnutricin infantil era un problema generalizado, la letalidad del sarampin era superior a 10 por mil. A partir de la dcada de los 50, la letalidad fue disminuyendo hasta situarse a los niveles actuales de aproximadamente 1 por mil6; no obstante, en los pases de renta baja la letalidad de algunos brotes alcanza valores globales de 10 por cien, pudiendo ser en menores de 1 ao de ms de 15 por cien7. La vacuna cambi de manera relevante la epidemiologa del sarampin. En la era prevacunal, las epidemias se producan a intervalos regulares y cuando mayor tamao tena la poblacin ms cortos eran los intervalos. En Estados Unidos se ha pasado de una incidencia anual de 315 por 100.000 en la era prevacunal a menos de 1 por 100.000 a partir de 19922. Gracias a la vacuna y a los programas de vacunacin que se pusieron en marcha inicialmente en los pases desarrollados, la reduccin de la morbilidad y de la mortalidad fueron espectaculares, hasta el punto que en 1966 se propuso en Estados Unidos el objetivo de eliminacin de la enfermedad8 y se reformularon los objetivos en 1978 y en 19939. En los primeros veinte aos de vacunacin, se estima que slo en Estados Unidos y aunque las coberturas no eran elevadas (61% en 1985),10 se evitaron 52 millones de casos, 5.200 muertes y 17.400 casos de retraso mental11. Tambin se observ un cambio en la epidemiologa, pasndose de una situacin en la que menos del 10% de los casos se producan en mayores de 10 aos, a otra en la que ms del 40 % de los casos se producan por encima de dicha edad. Este es un dato importante18

Magnitud del problema

porque el riesgo de morir a causa del sarampin es mximo en los menores de 1 ao, pero a partir de esa edad se incrementa a medida que aumenta la edad12. En el ao 2000 se estima que se produjeron a nivel mundial 39,9 millones de casos, 777.000 defunciones y 28 millones de Aos de Vida Perdidos Ajustados por Discapacidad (AVPAD)13. Un hecho a destacar es que en algunas regiones del mundo, el sarampin es responsable de una importante proporcin de las defunciones que se producen en menores de 5 aos: en frica supone el 2% y en el sudeste asitico el 1%14. Sin embargo, aunque se ha conseguido eliminar la enfermedad endmica de zonas geogrficas ms o menos extensas como Finlandia15, Estados Unidos9, Canad16, Mjico17 o Espaa18, a nivel mundial el sarampin es todava la segunda causa de muerte entre las enfermedades que se pueden prevenir por vacunacin (Figura 1.1), solamente precedida por la enfermedad neumoccica19 y la cuarta causa de muerte en nios menores de 5 aos (Figura 1.2) precedida por las neumonas, las diarreas y el paludismo20.

Figura 1.1

Distribucin de la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles en menores de 5 aos a nivel mundial, 2002*

* Se estima que se produjeron 2,5 millones de muertes en menores de 5 aos por enfermedades inmunoprevenibles. **Difteria, hepatitis B, encefalitis japonesa, enfermedad meningoccica, poliomielitis y fiebre amarilla. Fuente: CDC, 200619.

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ngela Domnguez Garca, Eva Borrs Lpez

Figura 1.2

Causas de muerte en los nios menores de 5 aos a nivel mundial, 2000-03

En Europa, las polticas de vacunacin con dos dosis que han ido adoptando los pases han comportado un descenso muy importante en el nmero de casos en la ltima dcada del siglo XX, pasndose de ms de 300.000 casos notificados en 1991 a menos de 40.000 en el ao 2000, lo cual supone un descenso del 87% (Tabla 1.1). Sin embargo, este descenso no ha sido homogneo, ya que se ha producido fundamentalmente en los pases de Europa Occidental, mientras que en los pases de Europa Central y del Este el descenso ha sido inferior al 50%21.

3. Retos que plantea el sarampin en el siglo XXIA pesar de que en los ltimos veinte aos se han producido incrementos muy importantes en las coberturas vacunales y de que a medida que aumentan las coberturas de vacunacin se van disminuyendo el nmero de muertes por sarampin (Figura 1.3), los retos que plantea en sarampin en el siglo XXI son todava muchos22. En mayo de 2003 la Asamblea Mundial de la Salud adopt una resolucin que instaba a los pases miembros a que en el ao 2005 se redujeran las de20

Magnitud del problema

Tabla 1.1. Nmero de casos de sarampin notificados en la Regin Europea de la OMS segn la Subregin, 1991 y 2000 Subregiones Europa Occidental Europa Central y del Este Nuevos estados independientes N de casos de Sarampin 1991 237.658 31.585 43.164 312.407 2000 14.871 17.228 7.234 39.333 93,7 45,5 83,2 87,4 Descenso (%)

TotalFuente: Spika JS et al., 200321.

Figura 1.3

Evolucin del nmero anual de defunciones por sarampin y de coberturas vacunales a nivel mundial, 1980-2005

Fuente: Wolfson LJ, et al., 200722.

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ngela Domnguez Garca, Eva Borrs Lpez

funciones por sarampin que se haban producido en el ao 1999, estableciendo que deba considerarse prioritario un conjunto de 45 pases (Tabla 1.2) en los que el problema del sarampin era ms importante23.

Tabla 1.2. Relacin de los 45 pases considerados prioritarios por la OMS y la UNICEF para la reduccin de la mortalidad por sarampin Afganistn, Angola, Blangadesh, Benin, Burkina Faso, Burma, Burundi, Camboya, Camern, Republica central Africana, Chad, Congo, Costa de Marfil, Republica democrtica del Congo, Djibouti, Guinea Ecuatorial, Eritrea, Etiopia, Gabn, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, India, Indonesia, Kenya, Republica democrtica popular de Laos, Liberia, Madagascar, Mal, Mozambique, Nepal, Nger, Nigeria, Paquistan, Papua Nueva Guinea, Ruanda, Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Togo, Uganda, Tanzania, Vietnam, Zambia.Fuente: WHO, 200123.

Globalmente, el objetivo se ha conseguido, ya que el descenso alcanzado en el nmero de defunciones ha sido del 60%, pero en la Regin del Sudeste Asitico el descenso ha sido slo del 27%. Lgicamente, este hecho est en relacin con las coberturas de vacunacin, que globalmente han pasado del 71% en 1999 al 77% en 2005, pero que en el sudeste asitico slo fueron del 65% en 2005 (Tabla 1.3). Debe destacarse que los AVPAD siguen siendo muy elevados en el Sudeste Asitico y en frica, suponiendo el 50% y el 36% respectivamente del total de AVPAD (Tabla 1.4). A los logros alcanzados han contribuido, sin duda alguna, las denominadas Actividades Suplementarias de Inmunizacin (ASI), que pretenden ofrecer una segunda oportunidad de vacunacin antisarampin a los nios comprendidos entre los 9 meses y los 14 aos de edad. Esta segunda oportunidad es necesaria para aumentar la probabilidad de que cada nio reciba por lo menos una dosis y para aumentar la proporcin de nios que estn completamente protegidos porque hayan recibido dos dosis. Hay que tener en cuenta que cuando la primera dosis se ha recibido a los 9 meses de edad no todos los nios desarrollan una respuesta protectora, por lo que la administracin de una segunda dosis posteriormente aumenta la probabilidad de alcanzar una inmunidad protectora24. Durante el ao 2005 un total de 171 pases ofrecieron a los nios un segunda oportunidad, ya fuera mediante campaas masivas o mediante la introduccin de la segunda dosis de vacuna antisarampin o triple vrica en los calendarios de vacunacin sistemtica frente a los 125 que lo haban hecho en 1999 (Figura 1.4)22.22

Tabla 1.3. Cobertura de la primera dosis de vacuna antisarampin y nmero estimado de muertes por Regin de la OMS, 1999 y 2007 1999 2005

Pas N defunciones (IC*) Tasa Cobertura Mortalidad& Vacunal (%) N defunciones (IC*) Tasa Mortalidad

Cobertura Vacunal (%)

Descenso en defunciones por sarampin (%)

frica

50

506.000 (370.000-658.000) 177 65 168