EMBARAZO MÚLTIPLE

EMBARAZO MÚLTIPLE

Desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos.

Fertilización de un óvulo por un

espermatozoide que se divide.

fertilización de dos o más óvulos

Monocigótico Bicigótico

EPIDEMIOLOGÍA

Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, raza blanca un 10 por mil.

Edad: edad materna mayor > R embarazo gemelar.

Antecedente de embarazo gemelar: 10 veces su posibilidad de repetirlo.

Herencia: AR materno, sin participación del padre como factor hereditario determinante.

EPIDEMIOLOGÍA

Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares.

Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigótico.

Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta después de 6 ó más meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar.

Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y A

DIFERENTES TIPOS Dos placentas (bicorial) y dos bolsas

(biamniótico)

Una placenta (monocorial) y dos bolsas (biamniótico)

Una placenta (monocorial) y una bolsa (monoamniótico)

Una placenta y una bolsa con fetos fusionados (siameses)

PATOGENIA

Los gemelos originados de un óvulo se denominan monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos (30%).

Aquellos originados de óvulos diferentes se denominan bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%). AR materno.

GEMELOS MONOCIGOTICOS

Son del mismo sexoNo son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza físicaMismas características genéticasSus huellas digitales son diferentes. Paradójicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome de Down y el otro ser normal.

Son del mismo sexoNo son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza físicaMismas características genéticasSus huellas digitales son diferentes. Paradójicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome de Down y el otro ser normal.

GEMELOS BICIGOTICOS:

Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes folículos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina.

Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos córion.

GEMELOS UNIDOS O SIAMESES:

SUPERFECUNDACION:

Es la fertilización de dos óvulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos

Podría fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.

SUPERFETACION

Es la fertilización de dos óvulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.

La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por la Ley de Hellin:

Gemelos = 1 x 80 embarazos Triples = 1 x 6.400 embarazos Cuádruple = 1 x 512.000 embarazos Quíntuples = 1 x 40.960.000 embarazos

El empleo de drogas inductoras de la ovulación y los procedimientos de fertilización asistida ha aumentado la incidencia de embarazos múltiples.

Los gemelos monocigóticos son más pequeños y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los bicigóticos.

Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos, dolor lumbar, várices, constipación, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal.

Los movimientos fetales son más precoces e intensos en el gemelar y múltiple que en el único.

El 75% de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación.

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE MONO Y POLICIGOTICOS

Dg precoz. Gestaciones monocoriales → prematuridad,

muerte uterina, malformaciones Primer trimestre

Membrana de separacion mas gruesa en gemelos bicorionicos >2mm, imagen en pico o λ.

Monocoriales unión fina, signo de la T. Segundo trimestre

Distinto sexo Placentas separadas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada.

Polihidramnios Macrosomía fetal Tumores asociados al

embarazo (miomas, quistes de ovario, quiste hidatídico

CONTROL PRENATAL

↓actividad física y el reposo diario en cama por períodos prolongados a partir de las 24 semanas

↓actividad física y el reposo diario en cama por períodos prolongados a partir de las 24 semanas

↑ 11-13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calórico debe alcanzar 3.000 cal/día.

Preeclampsia grave o eclampsia, considerarse la interrupción del embarazo independientemente de la EG

SEGUIMIENTO CLÍNICOPrimera visita:•Antes de las 12 sem. Mejores resultados obstétricos

Numero de visitas•Cada 4 sem hasta la semana 36.•Cada 2 sem hasta 38•Posteriormente semanal

Anamnesis:•APF•APF•AGO•FUR, FPP•Presencia de DIU•Ingesta previa de farmacos•Habitos•Valorar aceptación del embarazo•Existencia de síntomas secundarios

Exploración físicaPeso, talla, IMC, PA

Exploración generalAuscultación cardiopulmonar, palpación abdominal,

exploración tiroidea, ex. de pelvis, extremidades inferiores

Exploración ginecológicaPruebas analiticas

Exudado vaginal, citologiaHemograma completoGrupo sanguineo y Rh

Serología Toxoplasma, rubeola, VIH

VISITAS SUCESIVASSangrado vaginal

Percepción de mov fetales:20 semDolor abdominal y contracciones uterinas

Síntomas urinariosSíntomas de preeclampsia

MADURACIÓN PULMONAR

Prematuridad Complicaciones: inmadurez pulmonar,

infecciones, anomalías neurológicasEl síndrome hipertensivo del embarazo es una de las complicaciones de > presencia.

Maduración: dos ciclos de 2 dosis de 12 mg de betametasona.

Amniocentesis para la búsqueda de madurez pulmonar fetal puede

ser realizada en un solo saco

Madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo único

COMPLICACIONESMATERNAS

COMPLICACIONES FETALES

36 sem gemelar 34 sem triple31 sem cuadruple

COMPLICACIONES INTRAPARTO

MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE

Para decidir la vía del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores:

TRABAJO DE PARTO

Personal medico entrenado MFE a los productos Mantener vía endovenosa periférica

(hemorragias) Tener hemoderivados (transfusión sanguínea) TP pre termino 2 g ampicilina IV c/6 h Ecografo determinar posición del 2 feto luego

del parto del 1ro Anestesista Pediatra

PARA DECIDIR LA VÍA DE PARTO EG Presentación de los fetos Grado flexión cefálica Peso fetal Complicaciones fetales Mono o bicigoticos Pariedad Pelvis materna Condiciones del cuello uterino HTA Ubicación placentaria

FORMA DE TERMINACIÓN DEL PARTO

1er feto se encuentra

Cefalica o pelviana: conducta como si fuera feto unico

Transverso: cesarea

2do feto Cefalica : via vaginalPelviana: via vaginal,

version externaTransverso rotarlo

maniobras externas a longitudinal, versión

internaCefalico/cefalico

vaginal

Cesárea: transverso, procidencia de cordon, anted de cesarea anterior, cabeza supera dimension del canal`parto, fetos pequeños

Cada vez más insistente la indicación de operación cesárea a todo embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal

Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordón umbilical para evitar una hemorragia del 2º o siguiente feto.

Período de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para obtener un mejor pronóstico del 2º feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obstétrica activa

Alumbramiento ideal es el espontáneo, ante la sospecha hipotonía uterina + metrorragia proceder a la extracción manual de la placenta