Emergency Care of Musculoskeletal Injuries

8/16/2019 Emergency Care of Musculoskeletal Injuries

1/207

LUANA MACOVEI

CORNELIU BOTEZ

ROLUL KINETOTERAPIEIÎN PREVENŢIA COMPLICAŢIILORDATE DE IMOBILIZAREA LA PAT

Editura „Gr. T. Popa” U.M.F. IAŞI2012


2/207

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiMACOVEI, LUANA

Rolul kinetoterapiei în prevenţia complicaţiilor date deimobilizarea la pat / Luana Macovei, Corneliu Botez - Iaşi:Editura Gr. T. Popa, 2012

Bibliogr. ISBN 978-606-544-113-2

I. Botez, Corneliu

615.825

Referen ţ i ş t i in ţ i f ic i :

Prof. Univ. Dr. VASILE BURLUIUniversitatea Apollonia Iaşi Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

Prof. Univ. Dr. RODICA MARIA PRODANUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie IaşiStr. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii„ Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sautransmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere,

fără permisiunea scrisă din partea a utorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşistr. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232301678


3/207

Dedic aceas tă lucrare celor care mi -au dat viaţă, părinţilor mei . Ei îmi dau puterea de a începe şi mulţumirea de a încheia fiecare zi.

(N. ANDRY-1741)


4/207

AUTORI:

Asist. Univ. Dr. Luana MACOVEI

Disciplina Reumatologie- BalneofizioterapieUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Medic Specialist Recuperare, medicină fizică şi balneologie Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi Doctor în Ştiinţe Medicale

Dr. Corneliu BOTEZMedic primar Medicină Internă şi ReumatologieSpitalul Clinic Militar de Urgenţă " Dr.Iacob Czihac" Iaşi Doctor în Ştiinţe Medicale


5/207

PREFAŢĂ

Multitudinea faptelor observate şi variatele aspecte sub care se prezintă complicaţiile date de imobilizarea la pat canalizează efortur ilede cercetare în numeroase direcţii, iar , în noianul de date parţiale carese acumulează, se pierde uneori ansamblul. Rezultatele muncii depusenu sunt întotdeauna pe măsura efortului prestat, munca rămâne însă pasionantă pentru cercetători, uneori cu puţine satisfacţii, dar veşnic plină de interes.

Imobilizarea la pat determină modificări complexe alestructurilor aparatului locomotor, obiectivate la nivelul musculaturii,articulaţiilor, sistemului osos dar şi la nivelul sistemului nervos.Răsunetul imobilizării asupra sistemului nervos înseamnă alterareaunor funcţii ale acestuia, cu precădere a celor care realizează controlul postural şi echilibrul.

În contextul monografiei autorii arată că imobilizarea afecteazătoate structurile şi funcţiile aparatului locomotor, fiind responsabilă deo multitudine de disfuncţii. Programul de recuperare trebuie adaptatastfel încât, pe de o parte, instituit precoce să prevină apariţia

disfuncţiilor cunoscute, iar pe de altă parte să trateze specific şi unitarcompl icaţiile diagnosticate. Autorii prezintă consecinţele cardio-vasculare, reno-urinare,

pulmonare, cutanate ale imobilizării prelungite ce reprezintă o patologie iatrogenă recunoscută; sindromul de decondiţionare, cecuprinde totalitatea modificărilor aparatului locomotor induse demobilizare, constituie un pericol mai ales prin consecinţele pe termenlung, consecinţe ce se reflectă în final în reducerea calităţii vieţii, în

creşterea gradului de dependenţă şi în lipsa satisfacţiei individuale. Refacerea echi librului şi a stabilităţii, deteriorate prinimobilizare, necesită o abordare complexă, în scopul restituirii cât mairapide şi mai eficiente a activităţilor individuale.

Această abordare impune gândirea unui program combinat,utilizând o metodologie variată, în scopul combaterii tuturor efectelornefaste ale imobilizării. Recuperarea abilităţilor posturale aleindividului este asigurată de programul de kinetoterapie, ce serveşte şi celorlalte scopuri- refacerea forţei musculare, a amplitudinilorarticulare, etc., dar şi un antrenament specific al posturii şi stabilităţii.


6/207

Kinetoterapia reface masa musaculară, realizează creştereaamplitudinilor de flexie activă şi pasivă deteriorate prin imobilizare şicreşte diferenţa dintre unghiurile mişcării pasive şi active. Kinetoterapia este cea mai nouă componentă a medicinii fizice şireprezintă metodologia activă de bază pentru consolidarea saurefacerea funcţiilor unor părţi ale corpului uman, afectate de boală saude traumatisme.

Există, desigur, o multitudine de scheme de tratament kinetic,de metodologii aplicate în numeroase boli, de scopuri terapeutice pecare şi le propune asistenţa kinetologică în faţa fiecărui bolnav în

parte . Însă, o analiză mai atentă, ne relevă un fapt surprinzător înaparenţă: obiectivele propriu-zise, cu individualitate totală, pe care le poate rezolva asistenţa kinetologică, sunt de fapt puţine.

Monografia de faţă este destinată, în primul rând, punerii la punct a problemelor complicaţiilor date de imobilizarea la pat, avândmarea calitate de a sintetiza coerent toate aspectele legate de rolulkinetoterapiei în prevenţia complicaţiilor date de imobilizarea la pat,maniera de prezentare fiind uşor accesibilă cititorului. Efortul autorilora fost acela de a pune la punct o problemă dintre cele mai complexe şia fost dublat de dorinţa de a împărtăşi şi altora fructul gândirii şi

experienţei pe care au acumulat-o. Monografia, nefiind un compendiude manualitate, cuprinde o seamă de noţiuni considerate fundamentaleîn practicarea kinetoterapiei, dar şi în prevenţia complicaţiilor date deimobilizarea la pat. Expresia concretă a acestei înalte griji oreprezintă edificarea din temelii a unui sistem complex de ocr otire asănătăţii, pe o bază materială puternică şi cu o înzestrare tehnică în pascu ultimile achiziţii ale medicinei moderne.

Cartea se remarcă printr -un stil clar, cursiv, dar concis-

concentrat.Apreciez eforturile autorilor pentru această monografiecu ocapacitate de sinteză şi claritate de expunere, aşa cum au dovedit,calităţi ce nu sunt ale oricui, şi aş dori să le pot induce hotărârea de anu se opri doar la această carte. Iaşi, 1 Iunie 2012

Prof.Univ.Dr.

Rodica Maria Prodan


7/207

Rolul kinetoterapiei în prevenţia complicaţiilor date de imobilizarea la pat

7

CUPRINS

Introducere......................................................................................................... 9CAPITOLUL II.IMPORTANŢA TERAPIEI PREVENTIVE 1.I Clasificarea prevenţiei.................................................................................. 13I.1.1.Importanţa prevenţiei................................................................................ 14I.2.Particularităţi clinice ale imobilizării prelungite în reumatologie, ortopedie-traumatologie, neurologie.................................................................

14

I.3.Corelaţii musculo-osteo- articulare în menţinerea integrităţii...................... 17CAPITOLUL IIII.ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE-GENERALITĂŢI II.1 Anatomia aparatului locomotor.................................................................. 22II.1.1.Articulaţiile.............................................................................................. 28II.1.2.Anatomia articulaţiilor............................................................................. 30II.2.Fiziologia articulaţiilor............................................................................... 35CAPITOLUL IIIIII.SISTEMUL MUSCULARIII.1.Anatomia sistemului muscular.................................................................. 38III.1.1.Muşchii membrului inferior................................................................... 39III.1.1.1.Muşchiul croitor................................................................................. 40III.1.1.2.Muşchii ischiogambieri...................................................................... 40III.1.1.3.Muşchii adductori............................................................................... 41III.1.1.4.Muşchiul popliteu................................................................................ 42III.1.1.5.Muşchii gleznei şi piciorului................................................................ 42III.1.1.6.Muşchii intrinseci plantari.................................................................... 42III.1.1.7.Muşchii extrinseci ai piciorului............................................................ 44III.2.Conformaţia exterioară............................................................................... 48III.3.Fiziologia contracţiei musculare................................................................ 54III.3.1.Proprietăţile fibrei musculare.................................................................. 54III.3.2.Calităţile caracteristice contracţiei musculare......................................... 68CAPITOLUL IVIV. SISTEMUL VENOS ŞI LIMFATIC-MEMBRELE INFERIOAREIV.1.Sângele şi limfa......................................................................................... 71IV.1.1.Anatomie................................................................................................ 71IV.1.2.Limfa....................................................................................................... 74IV.1.3.Fiziologia sângelui.................................................................................. 74IV.2.Sistemul venos.......................................................................................... 75IV.2.1.Anatomie................................................................................................ 75IV.2.2.Fiziologia sistemului venos.................................................................... 78IV.2.2.1.Circulaţia venoasă................................................................................ 78IV.3.SISTEMUL LIMFATIC............................................................................ 81IV.3.1.Anatomie................................................................................................. 81IV.3.2.Rolul vaselor limfatice............................................................................ 82

IV.3.3.Funcţiile sistemului limfatic................................................................... 83IV.4.Fiziologia sistemului limfatic.................................................................... 84


8/207


8

CAPITOLUL VV.APARATUL RESPIRATORV.I.Anatomie.................................................................................................... 86VI.1.1.Arborele bronşic- căi respiratorii......................................................... 86VI.1.2.Traheea.................................................................................................... 86VI.1.3.Bronhiile principale................................................................................ 87VI.1.4.Rădăcina pulmonului.............................................................................. 88VI.1.5.Plămânii.................................................................................................. 89VI.I.6.Arborele bronşic...................................................................................... 89VI.1.7.Alveola pulmonară.................................................................................. 91VI.2.Fiziologia aparatului respirator................................................................. 92VI.2.1.Mecanica pleuro- pulmonară................................................................... 94VI.2.2.Schimburile gazoase pulmonare............................................................ 95CAPITOLUL VI

INTRODUCERE ÎN KINETOLOGIE VI.1.Introducere................................................................................................. 97VI.2.Generalităţi şi terminologie....................................................................... 98VI.2.1.Încadrarea kinetologiei........................................................................... 99VI.3.Obiectivele kinetologiei............................................................................. 100VI.4.Principalele tehnici folosite în kinetologie................................................ 107VI.4.1.Tehnici anakinetice................................................................................. 108VI.4.2.Tehnici kinetice....................................................................................... 110VI.4.2.1. Tehnici kinetice statice....................................................................... 110VI.4.2.2.Tehnici kinetice dinamice.................................................................... 113

VI.5.Evaluarea în kinetoterapie......................................................................... 122VI .1.Anamneza................................................................................................. 125VI.5.2.Evaluarea somatoscopi că....................................................................... 126VI.5.3.Evaluarea aparatului locomotor............................................................ 128VI.5.3.2Simptome obiective ............................................................................ 128CAPITOLUL VIICOMPLICAŢIILE IMOBILIZĂRII PRELUNGITE LA PAT VII.1.Sechele generale....................................................................................... 136VII.1.2.Tulburările psihice................................................................................ 137VII.1.3.Tulburările metabolice........................................................................... 138

VII.1.4.Tulburări fizice...................................................................................... 139VII.2.Tratamentul preventiv.............................................................................. 140VII.2.1.Masajul.................................................................................................. 141VII.2.1.1.Efectele masajului............................................................................. 141VII.2.1.2.Tehnica masajului.............................................................................. 143VII.3.Complicaţii ale aparatului locomotor ...................................................... 149VII.4.Tromboflebita........................................................................................... 153VII.5.Complicaţii pulmonare............................................................................. 161VII.6.Alte complicaţii: edemul, infecţia urinară, ileusul, escara...................... 173

BIBLIOGRAFIE 193


9/207


9

"....medicina îşi are transcendenţa ei, în sensul că ceea ce în ordine

medicală nu ar trebui să se întâmple, în realitate se întâmplă totuşi."

Gabriel Liiceanu- Declaraţie de iubire

INTRODUCERE

Imobilitatea reprezintă lipsa capacităţii de mişcare. Este o starenedorită, deoarece, în multe aspecte, este un obstacol în recuperareasau îmbunătăţirea stării de sănătate a pacientului. Imobilitatea rezultădin diferite motive:boala propriu- zisă, ce determină scădereamobilităţii, leziuni, vârsta înaintată, datorită terapiei postoperatorii,conectarea la aparate, etc.

Pierderea abilităţii de mişcare este dăunătoare din multe punctede vedere; în primul rând, determină apariţia de complicaţii fiziologicela pacient; o altă problemă este susceptibilitatea crescută pentruapariţia apatiei la persoanele ce nu îşi pot satisface necesităţile fărăajutor; şi, nu în ultimul rând, este în interesul spitalului să recuperezerapid un pacient.

Astăzi, orice complicaţie care prelungeşte spitalizarea pacientului este nedorită. Efectele negative ale imobilizării prelungiteşi ale repausului la pat au intrat în preocupările medicilor în ultimelecinci decade. Înainte de 1950 repausul la pat şi imobilizarea au fostutilizate pe scără largă în tratamentul afecţiunilor acute şi altraumatismelor.

Principiul invocat a fost cel conform căruia imobilizareafavorizează cicatrizarea şi vindecarea diferitelor leziuni. Se ignorauconsecinţele nefavorabile ale lipsei de activitate asupra părţilorindemne ale organismului.

Imobilizarea reprezintă restricţia sau limitarea activităţilor fizicela niv elul membrelor sau la nivelul întregului corp (care nu se poaterota), pacientul nu poate sta în şezut sau nu se poate deplasa; o

reducere apreciabilă a activităţii marilor funcţiuni, cele mai afectatefiind aparatele cardiovascular şi respirator.


10/207


10

Repausu l prelungit la pat şi inactivitatea scad activitateametabolică generală. Aceasta duce la scăderea capacităţii funcţionale asistemelor organismului, ceea ce se manifestă clinic prin sindromul de

imobilizare. Consecinţele imobilizării prelungite nu se regăsesc numaila nivelul unui singur aparat sau sistem. Ele sunt grupate subdenumirea de sindrom de decondiţionare, definit ca o scădere acapacităţii funcţionale a sistemului mio-artro- kinetic, în principal, darşi a celorlalte aparate şi sisteme. Ar trebu i menţionat ca un diagnosticseparat faţă de afecţiunea iniţială, cea care a dus la limitarea activităţiifizice normale.

La nivelul aparatului locomotor imobilizarea perturbă

morfologia şi funcţionalitatea tuturor structurilor componente.Imobilizarea pre lungită are efecte negative şi asupra circulaţieisanguine de întoarcere. Prin stază venoasă, în special la nivelulextremităţilor distale ale membrelor paretice, creşte presiuneahidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creeazăaderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare.

Imobilizarea articulaţiilor determină şi apariţia unui procesinflamator sinovial, aderarea sinovialei la cartilajul articular şidezvoltarea redorii articulare. Imobilizarea prelungită conduce lainvadarea articulaţiei cu un ţesut fibro-grăsos care se transformă înţesut fibros şi blochează articulaţia. În articulaţiile la care există uncontact direct între suprafeţele cartilaginoase (articulaţia femuro- patelară) apar eroziuni, necroze cu lichifierea cartilajului sau chisturiintracartilaginoase.

Dacă mobilizarea pasivă a acestor articulaţii se face în timp util,se poate spera la resorbţia ţesutului proliferativ intraarticular şi larefacerea morfologică a membranei sinoviale. Imobilizarea articularăafectează şi nutriţia cartilajului, prin perturbarea calităţilor reologiceale lichidului sinovial. Aderenţele capsulo-ligamentare, musculo-musculare sau musculo - osoase reprezintă un alt tip de manifestări periarticulare ale imobilizării, cu rol determinant în dezvoltarea redoriiarticulare.

Calcificările heterotope, manifestare frecventă în afecţiunilesistemului nervos central, reprezintă o complicaţie nedorită, care vasta permanent în atenţia recuperatorului, deoarece şi aici pericoluliatrogeniei este foarte mare. O complicaţie redutabilă care ameninţă


11/207


11

bolnavii este algoneurodistrofia membrelor paretice, în special amembrului superior.

Algoneurodistrofia reprezintă o entitate patologică în a cărei

apariţie şi întreţinere imobilizarea joacă un rol important. Se defineşte printr- un grup de simptome şi semne caracterizate prin durere,modificări tegumentare şi impotenţă funcţională.

Algoneurodistrofia reprezintă un sindrom dureros localizat maifrecvent la nivelul extremităţilor, care se însoţesc de tulburărisenzitive, motorii şi trofice variabile, constituind expresia clinică aunor tul burări neurovegetative cu hiper activitate a sistemului nervossimpatic.

Aparatul respirator este, după aparatul locomotor, o a doualocalizare de suferi nţă a omului. Bolnavului cu infirmitaterespiratorie, determinată de o afecţiune cronică, îi este necesar unansamblu de măsuri complementare şi progresive, care să vizezeameliorarea condiţiei clinice şi a condiţiei fizice globale, a

problemelor psiholog ice şi a consecinţelor socio-economice. Toateacestea reprezintă aşa-numita asistenţă de recuperare.

În general, scăderea mobilităţii duce la o ventilare inadecvată a plămânilor. Abilitatea scăzută de a expectora poate, de asemenea, săfie o problemă. Imobilizarea pacientului duce la creşterea incidenţei pneumoniei infecţioase, a acumulării de secreţii la nivelul plămânilor.În plus, creşte riscul de atelectazii pulmonare şi colaps respirator.

Cea mai mare complicaţie cauzată de imobilizarea pacientuluieste reprezentată de presiunea pe termen lung exercitată pe anumitezone ale corpului, care provoacă schimbări trofice la nivelul ţesutului,cu apariţia escarelor de decubit.Aceste escare apar cel mai des la pacienţii cu leziuni, imobili, la cei cu fractur i la nivelul pelvisului sauale membrelor. Experţii estimează o incidenţă a escarelor de decubitîntre 2 şi 28% în spitale şi în instituţii sociale, în funcţie de tipulafecţiunilor pacienţilor.

Clinostatismul atrage scăderea tonusului venos periferic car e,alături de absenţa contracţiei ritmice musculare, determină stazavenoasă; staza venoasă plus volemia scăzută determină debit sistolicscăzut.

Un pacient imobilizat are tendinţa de a urina mult mai puţin. În

consecinţă, urina se acumulează în vezica urinară şi creşte riscul deapariţie a infecţiilor urinare şi de formare alitiazei renale.


12/207


12

Imobilizarea duce, de asemenea, la deteriorarea funcţiilor la nivelintestinal.

Un pacient imobilizat în pat este expus, în plus, şi problemelorde tranzit intestinal. Tubul digestiv reacţionează prin scăderea peristaltismului intestinal şi hipotonie digestivă.

Complicaţiile apărute în urma imobilizăr ii prelungite pot afecta procesul de recuperare al pacientului. Toate sistemele organismuluireacţionează la pierderea mobilităţii.Un pacient imobilizat la patsuferă deteriorări severe la nivelul miocardului.

S-a demonstrat că inima are un randament cu 30% mai mic în poziţie de decubit faţă de poziţia de şezut. Imobilizarea creşte

probabilitatea de apariţie a trombozei şi a embolismului.În condiţiile trecerii de la clino- la ortostatism, apare o tendinţăde acumulare a sângelui în partea declivă a corpului, determinândinstalarea hipotensiunii ortostatice; pentru câteva secunde se constatăo uşoară scădere tensională, care apoi este controlată datorită unuireflex presor.

Clinostatismul prelungit perturbă serios mecanismele adaptativeale circulaţiei părţii superioare a corpului la stresul gravitaţional, înmomentul când pacientul îşi reia ortostatismul.

Amprenta lăsatăde traumatism asupra psihicului pacientului se poate agrava sau, din contră, şterge în perioada ulterioară, deimobilizare la pat.

Un pacient imobilizat este expus riscului de depresie; stareadepresivă se accentuează,fiind generată şi întreţinută de sentimentulde dependenţă. Aceste semne de suferinţă mentală reduc şansele derecuperare sau de îmbunătăţire a stării generale de sănătate. Fiecare pas care duce la creşterea mobilităţii, şi astfel la independenţa pacientului, aduce o serie de efecte secun dare pozitive: creştereaîncrederii, a dorinţei de a continua tratamentul şi de a coopera activ cuterapeuţii.

Treptat, pacientul se adaptează la situaţia de dependenţă, elmanifestând (mascat sau evident) dezinteres pentru propria lui stare şi,mai ales, pentru posibilităţile de recuperare. La pacienţii vârstnici,starea depresivă de dezinteres este aproape regulă, fiind şi deosebit deaccentuată.

Tulburările circulatorii cerebrale aterosclerotice contribuie într -o mare măsură,fiind agravate de imobiliz are şi clinostatism.


13/207


13

CAPITOLUL I

IMPORTANŢA TERAPIEI PREVENTIVE

Medicina preventivă este un domeniu specializat al practiciimedicale, care include discipline distincte ce au în vedere grupuri populaţionale definite, în scopul promovării şi menţinerii sănătăţii şi a

stării de bine, prevenirea îmbolnăvirilor, a incapacităţii şi a decesului prematur.

Definiţia prevenţiei. " Acţiuni care au ca scop eradicarea,eliminarea sau minimalizarea impactului bolilor şi disabilităţilor.Conceptul de prevenţie este definit cel mai bine în contextul unorniveluri, numite tradiţional, prevenţie primară, secundară şi terţiară".

"Prevenţia (profilaxia) înseamnă un complex de acţiuni realizateîn absenţa bolii pentru a menţine această stare, prin depistarea şineutrali zarea factorilor nesanogeni (de risc), înainte ca aceştia să perturbe sănătatea, concomitent cu promovarea factorilor sanogeni".

I.1.Clasificarea prevenţiei Prevenţia aretrei trepte sau categorii:1.Prevenţia primară: urmăreşte preîntâmpinarea apariţiei bolii

prin măsuri aplicate mediului şi individului.Constituie obiectivulfundamental al medicinei preventive şi se realizează prin acţiunispeciale, prin programe care urmăresc depistarea şi neutralizareafactorilor de risc pentru sănătate.

Prevenţia secundară: constă în identificarea şi tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor derisc de a dezvolta boala. Este realizată concomitent cu prevenţia primară şi constă în depistarea şi dispensarizarea ("dispensarizare dereechilib rare") a persoanelor care au suportat acţiunea unor factori

nesanogeni, aflându-se în situaţia de preboală ("dezechilibruhomeostatic"), deci în faza reversibilă.


14/207


14

Profilaxia terţiară: împiedică asocierea factorilor care au dus laapariţia bolii, ocupându-se, în special, de prevenţia complicaţiilor ce pot apărea la individul deja bolnav.

În cadrul prevenţiei terţiare personalul medical monitorizează pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmăreşteevoluţia bolii, controlează tratamentul de întreţinere, apreciazăcreşterea calităţii vieţii pacientului şi acordă sprijin psihic, atât pacientului, cât şi familiei. Constă în depistarea activă şi precoce a persoanelor cu boală, în faza compensată, atipică sau care esteignorată; numai aceste categorii beneficiază de spitalizare, iar"dispensarizarea de recuperare" va urma după externare.

I.1.1.Importanţa prevenţiei Prevenţia este foarte valoroasă atunci când este aplicată în mod

corect şi cu responsabilitate. Însă, regretabil, în unele situaţii, această evaluare este

conştientizată prin contrast, atunci când nu se aplică (sau este aplicatădar nu într -un mod eficient) iar complicaţiile, inevitabil, apar.

Odată instalate, complicaţiile pot duce la agravarea stăriigenerale de sănătate a pacientului, la apariţia unor disfuncţiiinexistente până atunci, disfuncţii cu care pacientul nu estefamiliarizat, şi, fără puţină importanţă, la afectarea psihică a

bolnavului, prin scăderea motivaţională.Pentru prevenţia complicaţiilor date de imobilizarea prelungită

la pat, tratamentul kinetic trebuie început cât mai devreme cu putinţă.Întârzierea atrage după sine prelungirea duratei tratamentului, curezultate nesigure.

I.2.Particularităţi clinice ale imobilizării prelungite înreumatologie, ortopedie-traumatologie, neurologie

Imobilizarea în scop terapeutic poate cuprinde întregulorganism sau se poate limita la un segment de corp afectat de procesul patologic. Imobilizarea generală este din ce în ce mai rar recomandată,

menţionându-se indicaţia în evenimentele acute din cadrul suferinţelorsistemice (cardio-vascular, renal, pulmonar, neurologic, etc).


15/207


15

În detrimentul imobilizării generale, se recomandă imobilizarea parţială a segmentului de corp cu un anume proces patologic, punându-se accent pe antr enarea structurilor indemne şi evitarea

proceselor complexe şi parţial ireversibile ale decondiţionării. Este din ce în ce mai clar că imobilizarea nu se face laîntâmplare. Un prim aspect îl constituie durata acesteia, care tinde săse scurteze din ce în ce mai mult, astfel ca să se obţină depăşireamomentului acut fără consecinţele negative ale lipsei prelungite deactivitate.

Un alt aspect este poziţia de imobilizare, care urmăreşte nunumai reducerea la minim a solicitărilor mecanice asupra segmentului,

ci şi o atitudine funcţională, care să permită prevenirea eventualelordeformări, menţinerea aliniamentului corect şi reluarea activităţii.De aceea este corectă asocierea noţiunii de posturare la aceea de

imobilizare. Imobilizarea este o tehnică anakinetică caracterizată prinmenţinerea corpului în totalitate sau numai a unui segment în repaus,cu sau fără ajutorul unor instalaţii sau aparate. Din punctul de vedereal scopului imobilizării, deosebim imobilizarea de punere în repaus,imobilizarea de co ntenţie şi imobilizarea de corecţie.

Postu rările reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doarunor părţi ale lui, în scop terapeutic sau profilactic, pentru a corectasau a evita instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau

pentru a facilita un proces fiziologic.Durata posturării este variabilă, dar ea trebuie repetată cu

perseverenţă, până la obţinerea rezultatului scontat. Deosebim posturicorective (se adresează exclusiv ţesuturilor moi şi uneori, ţesutuluiosos în creştere) şi posturi de facilitare (posturi de drenaj bronşic, posturi facilitatorii respiratorii sau cardiace şi posturi de drenaj biliar, posturi antideclive pentru promovarea sau blocarea circulaţiei deîntoarcere).

Un tip particular de imobilizare a hemicorpului sănătos al unui pacient hemiplegic urmăreşte suprasolicitarea membrelor paretice înscopul de a promova activitatea voluntară.

Coloana vertebrală necesită imobilizare- posturare într -o seriede situaţii patologice (traumatisme, rahialgii severe , afecţiunireumatismale, scolioze).

Imobilizarea membrului superior este recomandată într -o seriede procese patologice ale umărului (afecţiuni reumatismale articulare


16/207


16

şi periarticulare, traumatisme), ale cotului (boli reumatismale,traumatisme, algoneurodistrofie, art roplastie şi leziuni ale neuronuluimotor central- cotul hemiplegic) şi ale extremităţii distale (mâna

reumatoidă, mâna hemiplegică, mâna posttraumatică). Membrul inferior se imobilizează în afecţiuni ale şoldului (bolireumatice- inflamatorii şi degenerative, traumatisme, intervenţiichirurgicale, leziuni de neuron motor central), ale genunchiului(afecţiuni reumatice, traumatisme, leziuni ale neuronului motorcentral), şi ale complexului gleznă-picior (traumatisme, leziunileneuronului motor central, defor mări ale staticii podale).

În decursul timpului, conceptul de imobilizare a suferit o

evoluţie aparte. Dacă, iniţial, imobilizării i s-au atribuit virtuţiterapeutice, considerând că mobilizarea individului este nocivă sauchiar letală, în ultimii 20 de ani au ieşit în evidenţă consecinţelenegative ale imobilizării prelungite.

Reconsiderarea atitudinii medicale în faza imobilizării a fostdeterminată de creşterea duratei de viaţă a pacienţilor ce au suferitafecţiuni acute, pentru care se recomandă imobilizare.

Au ieşit astfel în evidenţă efectele nefavorabile ale imobilizăriiasupra calităţii vieţii, a independenţei funcţionale individuale. În prezent reducerea perioadei de imobilizare după diferite afecţiuniacute este aproape axiomatică.

Ea se regăseşte în abordarea terapeutică a evenimentelor acutecardiovasculare, respiratorii, neurologice, ortopedico-traumatice,etc.Suferinţa aparatului mio-artro- kinetic în imobilizările prelungiteeste evidentă la toate nivelurile: muşchi, tendoane, ligamente, os,sistem nervos central şi periferic (ca centru de stocare, prelucrare şielaborare a informaţiei motorii).

Ea întârzie şi prelungeşte recuperarea funcţională a pacienţilor şireinserţia socio- profesională. Programele de recuperare destinate pacienţilor cu suferinţe ale

aparatului locomotor ţin seama de prezenţa consecinţelor imobilizării prelungite, ce necesită o adaptare terapeutică adecvată.

Evaluarea sechelelor imobilizării aparatului locomotor impunecoroborarea datelor examenului clinic, investigaţiilor de laborator şi paraclinice, în funcţie de care se stabileşte metodologia programuluide recuperare.


17/207


17

I.3.Corelaţii musculo-osteo- articulare în menţinereaintegrităţii structural-funcţionale ale aparatului locomotor

Economia umană posedă ca cel mai voluminos complex,aparatul locomotor, care se impune cercetării şi atenţiei medicale prinelementele sale componente, prin rolul principal- locomoţia- care îldefineşte, prin relaţia strânsă cu mediul înconjurător, cât şi prinacţiunea modelatoare a omului asupra acestui mediu.

Aparatul locomotor este constituit din ansambluri în cadrulcărora se stabilesc numerose corelaţii morfologice şi funcţionale, dar

mai ales treptele componente, din care rezultă integritatea sastructural- funcţională.Core laţiile dintre muşchi, oase şi articulaţii trebuie privite şi

studiate prin prisma principiilor fundamentale ale biologiei moderne:determinism, evoluţionism, funcţional, integrat şi aplicat.

Ansamblurile aparatului locomotor se organizează în evoluţiafilo - şi ontogenetică în mod treptat, de la simplu la complex, într -oordine ierarhizată, progresivă, sub influenţa determinismului genetic şia factorilor multipli din mediul intern şi cel extern.

Toate elementele edificate sub influenţa solicitărilor se combinăîntre ele, realizează mecanostructuri a căror funcţie principală estemobilitatea şi rezistenţa mecanică în cadrul locomoţiei.

Integritatea structural- funcţională a aparatului locomotor esterealizată şi menţinută prin interdependenţa dintre întreg şi părţileintegrate. Ea este absolută, deoarece aparatul locomotor nu poateexista decât prin prezenţa şi buna funcţionare a sub-ansamblurilor;acestea, la rândul lor, nu pot subsista şi menţine funcţia locomotoriedecât prin integrarea lor morfologică şi funcţională într -un tot unitar.Corelaţiile sunt pe plan de egalitate: părţile şi întregul auexistenţă numai unele prin altele, legate prin geneză dinamică, fără

prioritatea sau superioritatea vreunui sub- ansamblu. Corelaţiilemorfologice musculo-osteo- articulare se realizează prin prezenţaţesuturilor conjunctive la nivelul tuturor sub- ansamblurilor aparatuluilocomotor, deoarece aceste ţesuturi sunt influenţate cel mai mult defactorii de mediu.

Orientarea fibrelor colagene, elastice şi de reticulină,impregnarea substanţei fundamentale cu condrină sau oseină, forma


18/207


18

celulelor, procesele de condro- şi osteogeneză, procesele de minera-lizare, toate su nt aspecte ale interrelaţiilor dintre factorii mediuluiintern şi extern cu organismul.

Corelaţiile funcţionale din cadrul aparatului locomotor semanifestă prin tripla reglare: chimică, endocrină şi nervoasă, deoarecemodificarea funcţională în relaţiile cu adaptarea la staţiunea verticalăse desăvârşeşte treptat, pe toate etapele intermediare, corelativ şi co-dependent cu dispozitivele nervoase neurosenzitive, neuro-senzoriale,neuromotoare miodinamice (piramidale) şi miostatice (extrapira-midale şi parapiramidale). Numai influenţele externe care determinămodificări în structura sistemului nervos pot fi, după nenumărate

generaţii, înscrise în matricea genetică, determinându-se astfelereditatea caracterelor câştigate. Sub- ansamblul muscular al aparatului locomotor reprezintă

componenta sa activă, profund specializată pentru mişcare, cucapacitate modelatoare asupra celorlalte sub- ansambluri implicate înlocomoţie.

Muşchii striaţi sunt alcătuiţi din mai multe nivele morfologice,cu o structură funcţională, adaptată în vederea realizării mişcării. Toate nivelele structurale ale muşchilor sunt alungite, realizând ostructură perfect adaptată locomoţiei. Mai mult de 50% dinsarcoplasma fibrelor musculare este transformată în formaţii fibrilarecare realizează contracţia; chiar şi sarcoplasma nefibrilară estestructurată pentru această funcţie, prin or ganizarea sistemuluicanalicular sarcoplasmatic longitudinal şi transversal.

Corelaţia dintre structură şi funcţie este evidentă la muşchi:structura miofibrilară înlesneşte contracţia, care menţine şi modificăaspectul fibrei musculare, aşa cum este cazul contracţiilor izometriceşi izotonice. Activitatea musculară este reglată pe cale chimică, endocrină,dar mai ales nervoasă. Muşchiul striat scheletic şi-a pierdutautomatismul; el cedează coordonarea funcţiei sale sistemului nervos,de la care primeşte toate comenzile. Corelaţia acestor activităţi îndiferite momente şi condiţii ale existenţei muşchiului explică, fărăîndoială, paradoxul dintre diversitatea activităţii musculare şistabilitatea sa biochimică.

Toate transformările petrecute în structura şi funcţia musculară,trecerea de la muşchiul tonic la cel tetanic, realizarea funcţiei de


19/207


19

presiune, fixare şi mişcare prin tracţiune, reprezintă tot atâteamodificări în corelaţia muşchi- sistem nervos.

Oasele sunt organe complexe, structurate morfofuncţional, cu odezvoltare îndelungată filo- şi ontogenetică, sub influenţa factorilor demediu, dar mai ales corelaţiei strânse cu dezvoltarea sistemuluimuscular, care constituie factorul modelant, stimulul funcţional şitrofic. Plecând de la scheletul fibros, sub influenţa muşchilor cufuncţie tonică şi de mişcare alternativă de şerpuire şi flexie – extensie,s-a ajuns la scheletul cartilaginos şi apoi la cel osos, alcătuit din oasescurte.Odată cu apariţia mişcărilor, prin tracţiune, se structuralizeazăcent urile membrelor şi oasele lungi, care realizează sistemul de

pârghii, atât de necesar locomoţiei (osul asigură suportul mecanic şi pârghia oricărui segment care se mişcă). Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice

(osteoid)(35%) impregnat ă cu săruri de calciu-fosfaţi de Ca (45%)care determină soliditatea, forţa şi elasticitatea osului, iar restulconţinutului (20%) este apă.

Osul este un organ într -o continuă remodelare prin două procese biologice : de distrugere (prin osteoclaste) şi refacere (prinosteoblaste). Procesul de remodelare, fiziologic, începe cu activareaosteoclastelor, a resorbţiei osoase, şi apoi cu activarea osteoblastelor, aformării matricei osului care ulterior se impregnează cu săruri decalciu. În decursul vieţii osul este în permanentă remodelare princicluri succesive de resorbţie-reformare.

Osul nou este depus, mai întâi, de osteoblaste sub formă de ţesutosteoid, care este baza organică a osului imatur. Ţesutul osteoid secalcifică sub influenţa fosfatazei alcaline pentru a forma osul fibros,dispus în travee neregulate; ulterior, osul fibros este înlocuit de osullamelar- adult funcţional structural, iar gravitaţia, ca factor mecanic ceocupă un loc special, manifestându-şi acţiunea pe verticală, determinăarhitect uralizarea traveelor osoase pe direcţia forţelor solicitatoare.

Corelaţia chimică a osului este realizată de sistemele sale biochimice, în care ionul de calciu are un rol hotărâtor în realizarearezistenţei osoase. Complexul enzimatic şi jocul antagonist alactivatorilor şi inhibitorilor determină apariţia osului normal şiregenerarea sa în cazul dezechilibrelor morfologice şi funcţionale.

Reglarea endocrină a osului este realizată de acţiunea antagonică acelor doi hormoni- calcitonina şi parathormonul.


20/207


20

Cu toate că nu pare evidentă, reglarea nervoasă are un mare rolîn structuralizarea şi funcţionarea oaselor. Celulele care alcătuiescformaţiuni le conjunctive osoase sunt sub depedenţa sistemului nervos

ce poate interveni şi în orientarea fibrelor colagene osoase, ce primeşteinformaţii atât de la proprioceptorii osoşi, cât şi de la receptoriianexaţi oaselor şi măduvei osoase, ce transmit mesaje sub influenţafactorilor locali de presiune, pentru coordonarea activităţii osului – organ.

Articulaţia este ansam blul elementelor moi prin care se unescdouă sau mai multe oase vecine. În cadrul unei articulaţii se distingmai multe nivele structurale, dependente fie de oase (suprafeţe osoase

şi cartilaje articulare), fie de elementul contractil (capsule şi ligamente articulare), dar şi de sinoviala şi cavitatea articulară; articulaţia aredouă funcţii: permite mişcarea scheletului, a unui segment faţă dealtul şi transmite forţe de la un segment la altul.

S-a demonstrat corelaţia existentă între morfologia articulară şiacţiunea modelantă a muşchilor. Mişcarea şi presiunea nu numai cămodelează suprafeţele articulare, dar le întreţin forma şi troficitateaacestora.

Mişcările voluntare, fiziologice, pe care le putem executa lanivelul articulaţiilor sunt mişcări oscilatorii sau pendulare (flexie,extensie, abducţie etc) care se realizează în jurul unor axe mecanice.

În ceea ce priveşte structura funcţională a cartilajelor articulare,distribuţia elementelor fibrilare şi dispoziţia celulelor exprimăcaracteristica tipului de cartilagii.

Compresibilitatea şi elasticitatea cartilajului sunt cele două proprietăţi care asigură rolul de amortizor pentru osul subiacent. Încartilajele intens solicitate de factorii mecanici predomină fibrelecolagene dispuse traiectorial, i ar celulele cartilaginoase realizează"cartilajul seriat".

Condrocitele se aşează în serie, fiind asemănătoare cu miciraporturi, care rezistă, în bune condiţii, factorilor de presiune. Se parecă şi cartilajul areturnover -ul lui cu re înnoire, ceea ce a r însemna căcondrocitul este activ. Fi ind aceste celule destul de rare şi răspândite,metabolismul cartilajului în integralitatea lui este foarte jos.

Relaţiile morfofuncţionale şi integrarea articulaţiilor în

ansamblul funcţional al aparatului locomotor sunt asigurate şi demultiplele legături nervoase ale articulaţiilor.


21/207


21

La nivele structurale există numeroşi receptori care transmitinformaţii sistemului nervos, unde are loc coordonarea şitransformarea lor lor în comenzi de mişcare, în impulsuri vasomotoriişi trofice. Sunt cunoscute atrofiile musculare şi dezordineleextremităţilor osoase în urma apariţiei unei hidartroze, a rupturilorligamentare sau a imobilizării prelungite.

Privită astfel, integrarea morfologică şi funcţională realizeazăechilib re dinamice care asigură integritatea aparatului locomotor.

În aceste condiţii, excitaţiile primite de la sistem constituiefactorii funcţionali; dacă echilibrul este tulburat, unii dintre factoriifuncţionali devin agenţi morfogenetici, prin intermediulsistemului

nervos, faţă de care substanţa vie acţionează în mod activ,modificându-se prin readaptare.Orice factor agresor produce dezechilibre care se manifestă prin

modificarea constituţiei anatomice şi fiziologice; în aceste condiţiilocomoţia se readaptează cu ajutorul modificărilor metabolice, amicro- şi macrostructurilor, prin plasticitatea funcţională, realizabilăchiar şi la adult.

Deci consecinţele imobilizării prelungite se regăsesc la toateaparatele şi sistemele, fiind grupate sub denumireade sindrom dedecondiţionare.

Imobilizarea perturbă morfologia şi funcţionalitatea tuturorstructurilor componente osoase, şi determină reducerea maseimusculare; sistemul nervos central se caracterizează prin proprietateadenumită plasticitate neuronală, responsabilă de recuperarea precoce a pacienţilor cu leziuni nervoase centrale.

Pentru aceste considerente, practica medicală trebuie să ţinăseama de corelaţiile musculo-osteo- articulare, să cunoască echilibreledinamice ale aparatului locomotor, care îi menţin integritateastructural funcţională, să caute să le restabilească atunci când este posibil sau să dirijeze, spre o nouă adaptare, dezechilibrele apărute.

În tratamentul ortopedic sau chirurgical al unor leziuniaccidentale sau degenerative musculo-osteo-articulare, prin modifi-carea direcţiei şi poziţiei unor oase prin plantarea diferită a unormuşchi, tendoane şi ligamente, apar solicitări mecanice diferite care produc modificări morfofuncţionale ale aparatului locomotor.

Terapeutul are menirea de a dirija aceste modificări încât ele săse integreze în noile echilibre create.


22/207


22

CAPITOLUL II

II.ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE-GENERALITĂŢI

Sistemul osos, scheletul, reprezintă suportul material almecanismelor mişcării, pârghiile cu ajutorul cărora se execută lucrulmecanic. Osul trebuie privit ca un organ, el fiind sediul unor schimbăridinamice, prin resorbţie şi construcţie continuă; este un depozit desăruri minerale, cu ajutorul căruia se realizează hemostaza sanguină,

dar şi un furnizor de proteine, în caz extrem.Osul este un organ ce are rol atât în susţinerea corpului, cât şi înlocomoţie. Statica şi locomoţia, sub toate formele lor, determină şi înos, prin greutatea corpului şi prin jocul forţelor musculare (tonusul şicontracţia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformând osulîntr -o mecanostructură de tipul “construcţiilor minime absolute”.

II.1. Anatomia aparatului locomotorAnatomia aparatului locomotor şi implicit a mişcărilor pune în

acţiune trei sisteme principale: oasele, elementele scheletului, uniteîntre ele prin articulaţii, mobilizate de muşchi. Urmărirea dezvoltăriiaparatului locomotor arată că structurile se nasc, se perfecţionează şise alterează continuu.

Aparatul locomotor- aparatul specializat, îndeplineşte funcţialocomotorie a organismului, fiind alcătuit dintr -un complex de organe,structuri şi funcţii diferite. Corpul omenesc este format din 206segmente osoase, peste 430 de muşchi striaţi, 310 articulaţii, reţeauanervoasă cu căile aferente şi eferente şi reţeaua vasculară, ce irigăaceste organe.

Scheletul membrului inferiorMembrul inferior are trei segmente:coapsa, al cărui schelet este

format din femur; gamba, al cărui schelet este format din tibie şifibula; piciorul, în scheletul căruia găsim tarsul, metatarsul şifalangele.

-Femurul -este cel mai lung os din întregul schelet, pereche şi


23/207


23

nesimetric, ce prezintă o diafiză şi două epifize. Orientat - medial: suprafaţa sferică articulară;

- posterior: marginea cea mai aspră. Epifiza superioară prezintă: - capul femurului are forma sferică şi este orientat în sus şi

medial, se articulează cu cavitatea cotiloidă; - colul ce formează cu diafiza unghiul de înclinaţie (125°-

130°); axul colului formează cu axul epifizei infer ioare unghiul dedeclinaţie (12°).

Mărirea unghiului de înclinaţie are ca rezultat ducerea membrului inferior în abducţie (coxa valga). Micşorarea lui imprimă

adducţia membrului inferior (coxa vara). Mărirea unghiului de declinaţie pune membrul inferior în rotaţiemedială. Micşorarea lui duce membrul inferior în rotaţie laterală;

-Trohanterul mare (lateral) pe care se înseră muşchii pelvitro-hanterieni; prezinta 3 feţe (anterioară- externă, posterioară-internă,superioară)

- Trohanterul mic pe partea pos teroinferioară a colului; dăinserţie muşchiului iliopsoas.

Corpul este prismatic, triunghiular.Prezintă trei feţe ( anterioară, laterală, medială ) şi trei margini

(medială, laterală, posterioară sau linia aspră). Linia aspră se bifurcăinferior şi se trifurcă superior. Pe această linie aspră se înseră nouămuşchi ai coapsei.

Epifiza inferioară este masivă, fiind formată din doicondili .Anterior condilii converg spre o suprafaţă articulară (faţa patelară), iar posterior sunt despărţiţi de fosa intercondilară.

Condilul medial este mai îngust şi descinde mai jos decât cellateral. Astfel coapsa formează cu gamba un unghi obtuz de 170°-175°deschis lateral. Când condilul medial descinde prea mult, rezultă ooblicitate mai mare a femurului, cu proiecţia medială a genunchiului.Micşorarea unghiului lateral sub 145° conduce la genu valgum.Invers, când unghiul dintre coapsă şi gambă e deschis medial, seformează genu varum.

Fiecare condil are 3 feţe: articulară ;

intercondiliană (delimitează fosa intercondiliană, pentruinserţia ligamentelor încrucişate ale genunchiului);


24/207


24

cutanată prezintăepicondili (respectiv medial şi lateral), pentru inserţia ligamentelor colaterale ale articulaţieigenunchiului.

TibiaOrientare: - se aşează în jos epifiza mai mică;

- medial, prelungirea ei;- anterior, marginea cea mai ascuţită.

Corpul este prismatic, triunghiular.Prezintă trei feţe ( medială, laterală, posterioară ) şi trei margini:

anterioară (se bi furcă superior), medială, interosoasă (dă inserţie

muşchilor interosoşi). Faţa medială nu este acoperită de muşchi şi se palpează sub piele. Corpul tibiei are două curburi ce-i dau aspectulliterei S.

Epifiza superioară este voluminoasă şi formată dindoi condili ,unul medial şi unul lateral.

Fiecare condil prezintă: o faţă articulară superioară pentru articulaţiile cu condiliifemurali;

o faţă anterioară comună; eminenţa intercondiliană (spina tibiei ). Anterior de aceasta seaflă aria intercondiliană anterioară (pentru ligamentulîncrucişat anterior), iar posterior se aflăaria intercondiliană

posterioară (pentru ligamentul încrucişat posterior); o circumferinţă ce prezintă lateral o faţă articulară pentru capulfibulei, iar anterior tuberozitatea tibiei .Epifiza inferioară este mai puţin dezvoltată, are formă cuboidală,

neregulată şi prezintă şase feţe: o faţă superioară; o faţă inferioară (articulară cu talusul); o faţă anterioară (pe care alunecă tendoanele extensorilor); o faţă posterioară; o faţă laterală ce prezintă incizura fibulară pentru articulaţia cufibulă; o faţă medială ce se prelungeşte cu maleola medială.

FibulaOrientare: - se aşează în jos epifiza turtită;


25/207


25

- medial, faţa articulară a acesteia; - posterior, marginea epifizei prevăzută cu o fosă.

Corpul este prismatic triunghiular prezentând trei feţe şi treimargini.Epifiza superioară este formată dincapul fibulei ce se prelungeşte cu un vârf pe care se înseră muşchiul biceps femural.Prezintă o faţă articul ară pentru tibie. Este legată de corp princol,înconjurat lateral de nervul fibular comun.

Epifiza inferioară este formată din maleola laterală ce coboarămai mult decât cea medială. Prezintă o bază, un vârf, o faţă laterală şiuna medială. Cele două oase sunt unite, pe toată lungimea lor, printr -

un ligament interosos întins de la marginea medială a fibulei la cealaterală a tibiei. Superior sunt în contact mobil printr -o articulaţieadevărată formată dintr -o suprafaţă ovalară pe capul fibulei şi osuprafaţă corespunzătoare situată pe faţa laterală a circumferinţeicondililor tibiali. Ca mijloace d e unire există o capsulă şi douăligamente (anterior şi posterior).Este o articulaţie de tip condilian.

Inferior există o sindesmoză tibiofibulară; oasele sunt în contact prin două suprafeţe fără cartilaj, acoperite de un strat fin de periost şiîntre care se găseşte ţesut fibros.Ele sunt unite printr-un ligamentanterior şi unul posterior.

PatelaEste un os scurt inclus în tendonul cvadricepsului. Faţa sa

anterioară se poate palpa sub piele. Pe faţa posterioară se găseşte osuprafaţă articulară ce corespunde trohleei femurale. Rolul său principal este de a proteja tendonul muşchiului cvadriceps în structuracăruia este inclusă.

Sistemul locomotor, alături de sistemul nervos, organele de simţşi sistemul endocrin, integrează organismul în mediul de viaţă. Sistemul locomotor are ca funcţie principală mişcarea şi este

alcătuit din sistemul osteo-articular (componenta pasivă) şi sistemulmuscular ( componenta activă).

Sistemul osos îndeplineşte roluri de susţinere, protecţie,locomoţie, hematopoeză şi depozit de substanţe minerale.

Sistemul muscular este principalul efector al organismului.

Cele două sisteme lucrează în "echipă", după sistemul pârghiilor.


26/207


26

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme şi dimensiunidiferite, ceea ce demonstrează relaţia dintre aspectul lor exterior şifuncţiile care le revin.

Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se împart întrei tipuri : oase lungi, oase scurte, oase plate.Oasele lungi sunt formate dintr- un tub de substanţă osoasă

compactă, având în centru un canal medular şi la cele douăextremităţi, mai mari ca volum, câte un bloc de substanţă spongioasă,înconjurată de un strat de substanţă compactă.

Ele acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor realizamişcări rapide şi de mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc

scheletul membrelor.Oasele scurte sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite deun strat de substanţă compactă. Rolul lor este de a suporta elasticgreutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la menţinereaechilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi delicate ale mâinii (oaselecarpiene).

Oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unorcavităţi care protejează organele importante (cutia craniană) sau larealizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau oferămuşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie (omoplatul).

Indiferent de tipul lor, suprafaţa oaselor nu este perfect netedădecât în anumite porţiuni. În rest, prezintă numeroase neregularităţi,linii, suprafeţe rugoase, apofize, tuberozităţi, spine etc., care servescdrept zone pentru inserţiile musculare. Forma şi dimensiunile acestorasunt dependente de forţele cu care trag grupele musculare şi direcţiaacestor forţe.

Osul lung prezintă următoarele structuri: periostul, cartilajularticular, ţesutul compact, ţesutul spongios, canalul medular şicartilajul de creştere.

a. Periostul este un manşon fibros de culoare albicioasă, cu ouşoară nuanţă spre galben, de grosimi diferite, în funcţie dedimensiunile osului, şi înconjură diafiza, metafizele, o parte dinepifize, continuându-se cu capsula articulară.

Periostul vine în contact direct cu toate formaţiunile (tendoane,

aponevroze, muşchi, vase şi nervi). În urma unor eforturi excesive de


27/207


27

alergare, sărituri etc. periostul reacţionează, instalându-se periostita posttraumatică, ce apare în special la tibie.

b. Cartilajul articular acoperă extremităţile articulare ale osului,are o culoare sidefie, este suplu, elastic, are gros imi variate, în raportcu forţele de presiune pe care le suportă.

c.Osul propriu-zis , ce se găseşte sub periost, prezintă la exterioro lamă de ţesut compact de grosimi diferite, fiind perforat denumeroase orificii prin care trec vasele de diferite mărimi.

d. Ţesutul spongios , de forma unui burete, cu cavităţi mai marisau mai mici, umplute cu măduvă, rezultă dintr -o serie de trabeculeosoase orientate diferit, fiind în contact între ele în anumite puncte.

Osul spongios dispune de un potenţial ridicat de mobilizare aelementelor componente, având o capacitate de reconstrucţie maimare.

e.Canalul medular din diafiză şi metafize are pereţii foarteneregulaţi, cu numeroase creste şi lacune, conţine măduva osului, vaseşi nervi.

f. Cartilajul de creştere (ca rtilajul de conjugare), cu rol îndezvoltarea oaselor, în special în lungime; datorită proprietăţilorvâscoelastice, cartilajul de conjugare joacă un rol important asuprasegmentelor osoase, asemănându-se cu discurile intervertebrale.

Lamelele osoase care participă la alcătuirea ţesutului ososcompact şi spongios apar formate din sisteme haversiene, perforate decanalele Havers. Un sistem haversian se poate asemăna cu o reţea alecărei noduri sunt reprezentate de osteoblaste. Un grup de lameleconcentrice cu canalul lor central, osteoblastele cu osteocitele lor,formează osteonul, unitatea funcţională a ţesutului osos.

Elementele osteon ului sunt în strânsă interdependenţăfuncţională şi corelaţie cu tot organismul, şi sunt unităţile în care serealizează schimburile între osul propriu- zis şi fluidele corpului.

Reţeaua vasculară osoasă este reprezentată de artere, vene şivase limfatice, fiind în strânsă legătură cu reţelele vasculare aleţesuturilor vecine.

Mecanismul osificării -osificarea reprezintă procesul prin careţesutul conjunctiv se transformă în ţesut osos, datorită fixării provizorii a sărurilor minerale fosfocalcice cristaline pe suportul

protidic tisular organizat şi devenit calcafin.


28/207


28

Osificarea este un proces de creştere a organismului, un procesgeneral obişnuit de remaniere, care prezintă continuu două laturimajore contradictorii: osificarea şi remanierea.

II.1.1. Articulaţiile"Articulaţia este un organ complex, a cărui funcţie este aceea de

a permite deplasarea a două oase, unul faţă de celălalt, astfel încât săse realizeze mişcarea unui segment al corpului nostru".

Înainte de a prezenta dezvoltarea propriu- zisă a articulaţiilor,vom face o trecere în revistă sumară a formării ţesuturilor ligamentare,

de legătură între capetele viitoarelor oase articulare.În stadiul membranos (modelul mezenchimal al viitoarelor piesescheletice) primordiul oaselor este continuu, omogen structurat şiconstituit din mezenchim condensat.

Primele elemente individuale ale viitoarelor oase pot firecunos cute atunci când îşi face apariţia precartilagiul din centrele decondrificare sau când încep să funcţioneze centrele de osificare dinaria osului membranos. În ambele eventualităţi, ţesutul mezenchimaldintre aceste centre se poate dezvolta şi constitui ţesutul de legătură alviitoarelor articulaţii (ligamentele). În aceste zone celulelemezenchimale se alungesc, se înmulţesc rapid, se dispun unele lângăaltele sub forma de înşiruiri paralele şi edifică mai târziu fibre elasticeşi de colagen.

Dacă ţesutul mezenchimal dintre capetele viitoarelor oase secondrifică, cum se întâmplă în cazul articulaţiilor condrocostale,rezultă o articulaţie cartilaginoasă (sincondroză).

Dacă la pubertate sau chiar mai târziu acest ţesut se va osificase va constitui o sino stoză, ce apare în mod obişnuit între diafragm şiepifiza oaselor lungi.

Modelul de formare al articulaţiilor sinoviale (diartrozele) esteceva mai complicat. De obicei articulaţia se formează între capeteleviitoarelor oase, iar la edificarea ei poate par ticipa şi porţiuneacartilaginoasă a oaselor. Nu există nici un indiciu vizibil asupralocului viitoarei articulaţii înainte de a se fi diferenţiat tiparelecartilaginoase ale viitoarelor oase.

Primele urme ale elementelor scheletice apar în săptămâna acincea, sub forma unor condensări mezoblastice în sânul mugurilor


29/207


29

membrelor. La nivelul acestor condensări îşi face apoi apariţia unoarecare număr de centre de condrificare, mezenchimul dintre eleformând un ţesut omogen numit zonă intermediară. În cursul

dezvoltării diatrozelor se disting, în această zonă intermediară, treistraturi: două straturi condrogene în continuitate cu pericondrulviitoarelor elemente scheletice şi o zonă vasculară ce se continuă la periferie cu mezenchimul înconjurător, mezechimul sinovial, limitatde viitoarea capsulă fibroasă.

După ce tiparele cartilaginoase s-au construit, mezenchimuldintre capetele pieselor cartilaginoase adiacente proliferează şi seformează interzona (mezenchimul interzonal). În timp ce în centrul

interzonei celulele mezenchimale sunt turtite, cele de la periferie suntmai mari şi se continuă cu pericondrul modelelor cartilaginoase aleoaselor. Prin creşterea pieselor cartilaginoase se comprimă parteacentrală a interzonei, iar concomitent, în părţile perifer ice ale acesteia,se constituie o cavitate.

Celulele mezenchimale din centrul interzonei dispar, astfel căcele două extremităţi ale modelelor cartilaginoase intră în contact.Este perioada în care cavitatea articulară devine distinctă şicorespunde săptămânii a 6-a. Ţesutul mezenchimal care înconjoarăarticulaţia în dezvoltare şi care se continuă cu pericondrul sediferenţiază într -o teacă membranoasă, care poate deveni, pe de o parte, ligamentul capsular sau capsula articulară, şi pe de altă parte prin m odificările locale, îngroşări şi schimbări de poziţie, va danaştere sistemului ligamentar articular. Celulele mezenchimale cecăptuşesc suprafaţa interioară a pereţilor articulari şi capsula formeazăun mezoteliu turtit ce va constitui membrana sinovială.

În unele articulaţiisinoviale se pot dezvolta intra articular niştestructuri accesorii, proeminând în cavitatea sinovială, ele fiindreprezentate de meniscuri sau discuri complete sau parietale. Acestease formează pe seama unor părţi ale manşonului fibros capsular şi a

pericondrului printr- un proces de condrificare ce se extinde în spaţiulintra- articular. Când se formează cavitatea sinovială, ea se extinde şi peste suprafaţa acestor cartilagii accesorii.

II.1.2.Anatomia articulaţiilor Articulaţia reprezintă ansamblul elementelor care uneşte două

sau mai multe extremităţi osoase.


30/207


30

Clasificările articulaţiilor sunt multiple, şi deci imperfecte; eleau la bază criterii embriologice, funcţionale sau morfologice, fiecaremai mult sau mai puţin justificate. Pe criterii microscopice şi ţinând

cont de aspectele funcţionale, după gradul de mobilitate, articulaţiilese împart în: sinartroze şi diartroze.

Sinartrozele sunt articul aţii fixe. Caracteristica morfologică principală este lipsa unei cavităţi reale, per manente, morfologicconstituită, iar funcţional, mobilitatea articulaţiei este minimă sauabsentă.

În această categorie sunt cuprinse:

sindesmozele : cu ţesut fibros între extremităţile osoase(exemplu suturi craniene); sincondrozele : cu ţesut cartilaginos între extremităţile

osoase (exemplu simfiza pubiană); sinostozele : cu ţesut osos între capetele osoase (exemplu

osificarea la ad ult a sindesmozelor şi a sincondrozelor).Această categorie de articulaţii serveşte în primul rând creşterii

organismului pri n crearea posibilităţilor de expansiune a oaselor lanivelul extremităţilor sau marginilor articulare. Nu trebuie pierdut dinvedere nici faptul că în cursul evoluţiei o sindesmoză devine osinostoză.

Cea de- a doua categorie se caracterizează prin existenţa uneicavităţi reale, cavitatea sinovială, permanentă, structură care creează premizele mecanice ale procesului de alunecare a două suprafeţe.Această categorie a articulaţiilor mobile participă activ la procesele destatică şi dinamică ale segmentelor organismului, cu importanţămajoră în funcţia aparatului locomotor.

Diartrozele sunt articulaţii cu grad variabil de mobilitate. Seclasifică în:

amfiartroze: cu mobilitate redusă, semimobile. Între capeteleosoase care se articulează se interpune o formaţiunefibrocartilaginoasă (exemplu între vertebre, între oasele tarso-metatarsiene).

artrodiile: se mai numesc articulaţii sinoviale, au o mare

mobilitate, amplitudinea mişcărilor executate la acest niveldepinzând şi de forma suprafeţelor articulare.


31/207


31

Elementele care intră în componenţa unei articulaţii sinovialesunt:

a.Cavitatea articulară - este spaţiul virtual dintre capetele

oaselor unei articulaţii şi capsula articulară, care menţine în contactsuprafeţele articulare. b.Capsula articulară - leagă capetele oaselor ca manşon.

Conţine ţesut fibros şi este căptuşită de membrana sinovială,membrana seroasă, bogat vascularizată şi inervată. Este o structurăconjunctivă, constituită din două foiţe, mai mult sau mai puţinevidente, în funcţie de tipul de articulaţie.

La exterior se găseşte o foiţă fibroasă, rezistentă, lipsită de

elasticitate, ale cărei fibre de colagen se continuă cu cele ale periostului. Uneori această foiţă prezintă mici fante de discontinuitate.La interior se află foiţa internă sau membrana sinovială, lucioasă şilubrefiată, bogată în capilare sanguine şi limfatice.

c.Suprafaţa articulară - de diferite forme: sferică (capulfemurului), formă de manşon (trohleea humerusului), concavă(cavitatea glenoidă a capului).

d.Ligamentele articulare - formaţiuni fibroase, care întărescarticulaţia.

e.Cartilajul articular - diartrodial sau de încrustare,format dinţesut cartilaginos hialin, cu rol de amortizare a presiunii exercitate degreutatea corpului şi de protecţie a suprafeţelor articulare; îmbracăextremităţile osoase înăuntrul articulaţiilor şi este un cartilaj hialin.Este armat de o reţea de fibre de colagen care sunt dispusearhitectural în aşa fel încât să suporte forţele, uneori foarte mari, ce seexercită asupra lui. Grosimea cartilajului este variabilă, fiind mai mareîn zonele de presiune mai ridicată.

Cartilajul prezintă două caracteristici esenţiale pentru funcţia sa,fiind compresibil şi elastic, jucând astfel rolul unui amortizor. f.Lichidul sinovial - lubrefiant (diminuează frecarea şi

favorizează alunecarea), este secretat de membrana sinovială. Conţineelemente celulare, printre care macrofage. Pe lângă rolul său nutritiv pentru cartilajul articular, posedă pe acela de lubrefiant, indispensabilmişcării articulare.


32/207


33/207


33

traumatismelor articulare, ceea ce obligă la numeroase precauţii întratamentul de recuperare al articulaţiilor bolnave.

Cu această bogăţie de inervaţie, articulaţia apare ca un veritabil

organ senzorial periferic, înregistrând modificările cele mai variate:gravitaţionale, mecanice, termice, osmotice, etc.Provine d e la nervii micşti care inervează şi celelate organe ale

aparatului locomotor (oase, muşchi), precum şi tegumentul regiuniicorespunzătoare.

Articulaţiile dispun de un număr mai mic de fibre nervoasemotorii, dar de un n umăr mare de fibre nervoase senzitive. Singurelefibre nervoase motorii (eferente) care pătrund în articulaţie sunt de

natură simpatică, provenind din postganglionul simpatic şi însoţescvasele sanguine.Ele joacă rol în vasomotricitate, reglând închidereasau deschiderea numeroaselor anastomoze intracapsulare.

Vascularizaţia articulaţiilor este caracterizată printr -o abundenţăde anastomoze arterio-venoase.

Există o ţesătură comună a tuturor articulaţiilor, indiferent defuncţia şi particularităţile structurale; ea constă în interpunerea întrecapetele osoase a ţesutului cartilaginos şi a unor varietăţi de ţesutconjunctiv.

Această caracteristică determină unele aspecte propriiarticulaţiilor în unele condiţii parafiziologice sau patologice, în speţăîn cadrul procesului inflamator şi regenerativ.

În toate formele de sinartroză capetele osoase sunt "coafate" decartilagiu hialin, a cărui fibre de colagen au continuitate cu cele dinţesutul osos, pe de-o parte şi cu cele din ţesutul fibros, pe de altă parte.Prin structura mai complexă şi implicaţiile clinico-patologicediatrozele sau articulaţiile sinoviale au constituit obiectul a numeroasecercetări microscopice.

Cartilajul articular este de tip hialin. Privit filogenetic, dintretoate ţesuturile, este cel mai bătrân organism, deoarece s-a transmis dela vertebratele cele mai primitive, fără să prezinte modificăriimportante; durează tot timpul vieţii.

Cartilajul articular este avascular, deşi nu are posibilităţi de

cicatrizare sau regenerare. La periferia cartilajului pătrund doar câtevavase oarbe, care, practic, su nt ca şi inexistente pentru nutriţie. Este un


34/207


34

ţesut braditrof, cu un metabolism foarte scăzut; rezistă mai bine decâtţesutul osos la diverşi factori agresivi.

Cartilajul articular este lipsit de inervaţie şi de aceea agresiunile,de orice natură ar fi ele, nu pot să determine senzaţii dureroase.Patologia cartilajului articular rămâne pasivă şi tăcută. Beneficiază detrei proprietăţi mecanice, care-i sunt indispensabile:este compresibil,elastic şi poros. Stratul super ficial este mai transparent, iar cel profundmai opac, pierzându-se în întregime spre periferie într -un ţesut fibros,asemănător cu cel al tendoanelor. În cursul evoluţiei suferă o serie deremanieri, care fac din el un organ specific.

Condrocitul articular are caracterele unei celule cu proprietăţi de

sinteză şi secreţie având reticul endoplasmatic rugos şi complex Golgi bine dezvoltate.Pe măsura îmbătrânirii condrocitele prezintă organite tot mai

reduse, unele încep să degenereze, iar cele care sunt imediatîncorporate în ţesutul osos sunt înglobate într -o "cicatrice" fibrilară(Silberberg).

Nutriţia condrocitelor se face prin difuziunea materialelor prinsubstanţa fundamentală.

Faţă de particularităţile histofiziologice ale cartilagiului articularse ridică problema capacităţii regenerative a acestuia. Pot fi luate înconsiderare două tipuri lezionale, cele cu afectare exclusivă acartilagiului şi cele cu afectare condro-osoasă.

În prima categorie, datorită capacităţii mitotice reduse acartilajului, leziune a practic nu se repară, cu excepţia localizărilor dinvecinătatea zonei de ataşament a capsulei sinoviale, unde există celulecu potenţial de diferenţiere în condroblaste. În rest este posibilă numaio producere de substanţă fundamentală la periferia leziunii.

Toate structurile care intră în alcătuirea articulaţiilor suferămodificări regresive în raport cu vârsta. Cele mai evidente apar lanivelul zonei centrale a cartilagiilor. Datorită capacităţii minime demitoze a condrocitelor şi deci a posibilităţii de înlocuire a lor, odată cuvârsta scade şi capacitatea lor de sinteză, în special a condroitin-sulfatului. Aceasta duce la o alterare a matricei, care se traduce prinevidenţierea microscopică a fibrelor de colagen, modificare denumităfibrilarea cartilagiului.

Odată cu vârsta apar însă şi modificări proliferative, în special lanivelul zonei de tranziţie, caracterizate prin hiperplazie, calcificare şi


35/207


35

osificare, rezultatul fiind apariţia osteofitelor. Combinarea celor douătipuri de modificări ale senescenţei alternează funcţionalitateaarticulaţiilor.

II.2.FIZIOLOGIA ARTICULAŢIILOR Urmărirea dezvoltării aparatului locomoto r arată că structurile

nasc, se perfecţionează şi se alterează continuu. Mişcările articulare sunt limitate de forma extremităţilor

osoase, de elementele fibrocapsulare şi de întinderea formaţiunilormusculare. Mişcările articulare sunt determinate de forma articulaţiilor

şi se împart în patru grupe principale.Oasele unei articulaţii pot executa următoarele mişcări:

1.Mişcarea de alunecare. Se observă în articulaţiile plane alediartrozelor, adesea imperceptibile. O mişcare aparte de alunecare estemişcarea ce are loc în articulaţia sacro-iliacă în timpul sarcinii.

2.Mişcari de rotaţie. Acestea sunt de două feluri : a) simple , cândmişcarea se face în axul mişcării articulare, ca la umăr, sau înarticulaţia radio-humerală, sau b)cu deplasarea osului în jurul altuios, aşa cum radiusul se roteşte faţă de cubitus.

Mişcarea de rotaţie este internă sau externă după cum se roteşteosul respectiv faţă de axul membrului sau al trunchiului. Spunem axulsagital al trunchiului fiindcă există mişcări de rotaţie externă şi internăale trunchiului şi ale extremităţii cefalice.

3.Mişcări de opoziţie. În mişcarea de opoziţie unul dintresegmen tele osoase se imobilizează faţă de celălalt segment, cu careformează o articulaţie, într -un anumit sens şi în sensul opus. Acestemişcări se clasifică în raport cu planul faţă de care au loc:

a) flexie-extensie (exemplu braţ-antebraţ)-sunt mişcări care se produc paralel cu planul sagital. Mişcările de flexie sunt mişcări deîndoire faţă de poziţia ortostatică tip, mişcări care în linie reflexăaparţin reflexului nociceptiv de flexie. Mişcările deextensie suntmişcările care au loc în sensul îndreptării poziţiei ortostatice şi

chiar a exagerării ei. Mişcările de flexie au loc prin închiderea


36/207


36

unghiului anterior, cu excepţia genunchiului, articulaţiile picioruluişi a degetelor de la picior.b) abducţie -adducţie -sunt mişcările care se petrec în plan frontal, perpendicular pe planul sagital, după cum mişcarea se face însensul îndepărtării sau apropierii de planul acesta.

4.Mişcarea de circumducţie - este o mişcare de frondă, în caresegmentul articular distal descrie în spaţiu un con, cu baza mai maresau m ai mică, vârful căruia aflându-se în axul articulaţiei.

Mişcarea este caracteristică pentru articulaţiile umărului şişoldului, dar ea se poate produce şi la nivel carpian, şi într -o oarecare

măsură şi la picior.Mişcarea de rotaţie a antebraţului, în care radiusul se roteşte în jurul cubitusului, se numeşte mişcare de pronaţie (rotaţia internă) şimişcare de supinaţie (rotaţia externă). La nivelul piciorului, flexiagleznei are loc prin închiderea unghiului anterior, în timp ce flexia

piciorului din artic ulaţia medio-tarsiană are loc prin închidereaunghiului plantar.

Pentru a deosebi aceste noţiuni, unii folosesc termenii de flexiedorsală a piciorului şi flexie plantară a piciorului (care presupune şiextensia gleznei). Piciorul are mişcări de abducţie şi adducţie şimişcări de rotaţie, internă şi externă. Mişcarea de adducţie a piciorului, combinată cu rotarea internă se numeşte inversie sau, prinanalogie cu mâna, supinaţia piciorului.

Procesul de reeducare şi recuperare funcţională cere ocunoaştere precisă a biomecanicii fiecărei articulaţii în parte, agradului de mişcări posibile, a limitelor lor şi a axului în care ele se

petrec.

Deoarece oasele sunt structuri rigide, care se pot mişca datorităarticulaţiilor sinoviale, au fost asemănate cu sistemele de pârghii,funcţionând pe acelaşi principiu.

În organism există trei categorii de pârghii, caracterizate printrei mărimi: punctul de sprijin(S), reprezentat de articulaţie; forţaactivă (F), reprezentată de muşchii care se contractă şi rezistenţa (R),reprezentate de oase.


37/207


37

Fig 2. Pârghii osteo -musculare

Câteva aspecte histofiziologice ale articulaţiilorStructura microscopică a articulaţiilor reprezintă rezultanta

dezvoltării ontogenetice şi a funcţionalităţii acestor entităţi,supuse permane nt acţiunii unor factori mecanici, demicroclimat circulator,endocrino- umorali şi chiar nervoşi. De aici rezultă variatele moduri deorganizare structurală a articulaţiilor, "plasticitatea " lor legată de

vârstă, sex, ocupaţie, etc. Trebuie semnalat că din punct de vedere histologic, deşiarticulaţia este o structură complexă, ea este în exclusivitate de naturăconjunctivă, bine vascularizată şi inervată. Microscopia evidenţiază înconsecinţă diverse varietăţi de ţesut conjunctiv:os, cartilagiu, ţesutconjunctiv dens, lax.

Clasificările articulaţiilor sunt multiple, şi deci imperfecte; ele aula bază criterii embriologice, funcţionale sau morfologice.Pe criteriimicroscopice şi ţinând cont de aspecte funcţionale ele se împart însinartroze şi diartroze.

Sinantrozele servesc creşterii organismului prin crearea posibilităţilor de expansiune a oaselor la nivelul extremităţilor saumarginilor articulare.

Diartrozele participă activ la procesele de statică şi dinamică asegmentelor organismului, cu importanţă majoră în funcţia aparatuluilocomotor.


38/207


38

CAPITOLUL III

III. SISTEMUL MUSCULAR

Ca element activ al aparatului locomotor, musculatura striatăscheletică asigură deplasarea elementelor osoase pasive cu rol de pârghii în cadrul unor mişcări complexe. Muşchii schletici au proprietăţi legate de diversitatea populaţională a fibrelor musculare,diversitate creată de factorii genetici, hormonali şi de pattern -ul motor

folosit. Ei reprezintă elementul motor al mişcării.Prin contracţia realizată, muşchii pot fi consideraţi veritabili"transformatori" de energie, convertind energia chimică potenţială încele mai diverse forme de energie actuală: mecanică, termică sausonoră.

Efectele arhitecturii musculare asupra funcţiei musculare pot firezumate astfel: "forţa musculară este proporţională cu suprafaţa desecţiune fiziologică şi rapiditatea de răspuns a muşchiului este proporţională cu lungimea fibrei musculare".

Dacă forţa muşchiului este dată de calitatea şi cantitateamaterialului contractil (fibra musculară) rezistenţa lui la rupere estedată de scheletul fibros. Muşchiul nu este capabil să se regenereze.

Muşchiul îşi datorează activitatea (contracţia) pe de o partefactorilor neurali, iar pe de altă parte proprietăţilor sale,respectivmecanicii musculare, a ar hitecturii muşchiului respectiv şi locului deinserţie al lui. De aceste trei componente depinde forţa musculară.

Punctul de inserţie al muşchilor, în raport cu articulaţia,reprezintă unul din elementele esenţiale în realizarea forţei şi mişcării.Muşchiul dezvoltă o forţă lineară pe direcţia fibrelor şi tendonului lui.Dar mişcarea în articulaţie este rotatorie şi este rezultatul nu numai aforţei muşchiului, ci şi al braţului momentului rezultantă denumită"torque".

Întreaga activitate musculară, respectiv activitatea tonică,contractilă statică şi dinamică, necesită un consum energetic continuu.Acest consum energetic se face pe seama oxigenului şi aportului de

substanţe energetice (zaharurile şi grăsimile).


39/207


39

Evaluarea musculară trebuie să ne dea răspunsul asupra valoriiforţei musculare, a rezistenţei musculare, a tonusului muscular, asuprainervării musculare, a controlului motor şi integrităţii anatomice amusculaturii.

III.1.Anatomia sistemului muscular Sistemul muscular este format din muşchi, care sunt organe

active ale mişcării. Acest rol este realizat de către musculaturascheletică (somatică), ce are în structura sa ţesut muscular striat.

III.1.1.Muşchii membrului inferior liber

Muşchii coapsei; Muşchii regiunii anterioare a coapsei (extensor) ; Muşchiul cvadriceps.

Muşchiul cvadriceps este un muşchi bipenat, situat anterior şi setermină prin tendonul comun pe tuberozitatea tibiei. Prezintă 4 capetede origine : 3 uniarticulare (vastul medial, lateral şi intermediar) şiunul biarticular (dr eptul femural). Se termină printr -un tendon comuncare înglobează patela şi se fixează prin intermediul ligamentelor

patelare pe tuberozitatea tibiei.- dreptul femural prezint ă două capete ale tendonului de

origine: unul vertical (direct) pe spina iliacăanterosuperioară şi altul orizontal (reflectat),deasupra

sprâncenei acetabulare .- vastul lateral (cel mai voluminos) se înseră pemarginea

laterală a liniei aspre ;- vastul medial se înseră pemarginea internă a liniei aspre .

Porţiunea inferioară este mai voluminoasă, formând o proeminenţă deasupra şi medial de genunchi, vizibilă maiales când muşchiul e relaxat;

- vastul intermediar este situat direct pe corpul femurului în2/3 superioară;

Acţiune : ansamblul muscular realizeazăextensia genunchiului .Vaştii participă parţial larotaţia tibiei şi tracţionează lateral patela pegenunchiul flectat (vast intern - rotaţie internă; vast extern - rotaţie

externă ). Pe genunchiul extins nu sunt posibile rotaţii; acţiunea vaştilor


40/207


40

este de a stabiliza genunchiul şi patela . Aceşti muşchi sunt consideraţica ligamente active ale genunchiului .

Dreptul femural are o acţiune cuplată asupra coapsei şi

genunchiului. Dacă bazinul este parţial fix realizează flexia coapsei şiextensia genunchiului (exemplu, în mers). Dacă punct fixeste femurulsau tibia, realizeazăanteversia bazinului şi extinde genunchiul.

III.1.1.1.Muşchiul croitor-este cel mai lung muşchi din corp şieste situat în regiunea anterioară a coapsei. Trece peste douăarticulaţii, având origine pe spina iliacă anterosuperioară şiterminându-se printr- o expansiune aponevrotică pe faţa medială a

tibiei , formând planul superficial allabei de gâscă. Acţiune: flexia gambei şi a coapsei , având şi o acţiune cuplată pe cele două articulaţii. Considerând iliacul ca punct fix, realizează flexia, rotaţia externă şi abducţia coapsei, precum şi flexia şi rotaţiainternă a tibiei . Considerând membrul inferior punctul fix, încontr

Documents

Emergency Care of Musculoskeletal Injuries