Anoproktologi

Emnekurs i gastroenterologi 02.02.2015

Hartwig Kørner Overlege/professor Gastrokirurgisk avdeling Stavanger Universitetssjukehus

Målsetting

God diagnostikk og behandling i allmennpraksis

Gode henvisninger

Gode pasientforløp – fastlege og spesialist

God oppfølging

Hvilke lidelser

Hemorroider

Kronisk analfissur

Fistler & abscesser

Fekal inkontinens

Bekkenbunn - prolaps, obstruert defekasjon

Akutte tilstander

Cancer

Klinisk evaluering

Allmennlegenes mulighet og fortrinn !

• Anamnese

• Klinisk undersøkelse

Anamnese -

kardinale symptomer

Blødning

Kløe/ubehag perianalt

Soiling

Smerter ved defekasjon

Inkontinens

Tømningsforstyrrelse

Endret defekasjon

Blødning

Ferskt rødt vs mørkt

"Mye" vs spor (vs okkult)

Relatert til defekasjon

Med eller uten smerter

Kløe

Kronisk irritasjon av perianal hud ifm konstant

fuktighet – dermatitt

Aggressiv sekret - dermatitt

Superinfeksjon med sopp

Obs hudsykdommer - psorias, lichen ruber,

kontakteksem

Økt sfinktertonus

Ledsager en rekke anoproktologiske tilstander

Soiling

Lekkasje av små mengder slim og tarmsekret

Etterlater sporer i undertøy

Ofte med kløe + høy sfinktertonus

Ikke det samme som inkontinens!

Smerter ved defekasjon

Analkanal

Skade i anoderm

Analfissur!

Bekkenbunn

Fekal inkontinens

Ufrivillig avgang av

• Luft

• Løs avføring

• Fast avføring

• "Alt" går i buksa!

Evt med urge - klarer ikke å holde igjen i 15 min

Tømningsforstyrrelse – obstruert

defekasjon

Ufullstendig tømning

"Blir ikke ferdig, må bruke hele formiddagen"

Kombinert med smerter i bekken(bunn)

Mye luft i magen

Vanskelig å skille fra irritabel tarm

Endret defekasjon

Et av de få kliniske tegn til cancer i venstre

colon/rectum

Alvorlig symptom

Hemorrhoider

• Fysiologisk - viktig for

kontinens

• Patologisk - når de

forårsaker plager

• Blødning - lyst blod og

uten smerter

• Prolabering - ubehag,

kløe, soiling, må

reponeres

Behandling av hemorrhoider

• Strikkligatur

• Minst mulig kirurgi

• Milligan

• THD

Kronisk analfissur

• Perianal kløe

• Smertefull defekasjon

• Spor av blod på tørkepapir

Kronisk analfissur - behandling

• Livsstil, matvaner, defekasjonsvaner?

• Obstipasjon?

• Fiber – ViSiblin®, Lunelax®

• Lokal smertebehandling - Xylocain®, Scheriproct®,

sinksalve

• Rectogesic® - compliance og intoleranse

• Botox injeksjon - obs forbigående luftlekkasje

• førstevalg – 80% suksessrate

Fekal inkontinens

• Forveksles ikke med soiling

• Mest blant kvinner - fødselskade

• Fortsatt tabu-belagt

• Wexner inkontinens-score

0 – 20 (helt inkontinent)

• St. Marks score

•Stoppende medikamenter

•Urge – holde igjen i 15 min

• Obs – betydelige mørketall!

Aldri Sjelden

t

Av og

til Ofte Daglig

Fast (0) (1) (2) (3) (4)

Løs

Luft

Bleie

Endrete

vaner

Pasienter med inkontinens

• Henvises ved relevante plager

• NB: 40 min konsultasjon for fekal inkontinens – ikke soiling!

• Utredes med endoanal UL, evt analmanometri

• Bekkenbunnstrening hos spesialfysioterapeut

• evt ViSiblin, Imodium ved behov

• Sjeldent aktuelt med sfinkterrekonstruksjon

• Evt nevromodulerende behandling

• sakral nervestimulering

• tibialis stimulering

Bekkenbunn-sykdommer

• Funksjonelle forstyrrelser –

spastisk bekkenbunn

• Prolaps av rectum

• Obstruert defekasjon

• intern prolaps

• Rectocele

• Enterocele

• Utredes med defekografi

• Kan i noen tilfeller behandles kirurgisk

Akutte tilstander

• Trombosert hemorrhoide

• Abscess

• Intersfinkterisk abscess

• Perianal abscess

• Dyp bekkenabscess - ischiorektal abscess

• Analspasme sekundær til fissur, abscess eller annen

smertetilstand

Trombosert hemorrhoide

• insideres/evakueres innen 24 timer

• deretter konservativ behandling

• nitro/rectogesic

• lokalanestetica

• NSAID

• forebygge obstipasjon

Abscesser

• Svært forskjellig presentasjon

• fra «plagsom» til farlig avhengig av lokalisasjon

Intersfinkterisk abscess

• Cryptoglandulær abscess mellom intern og ekstern

sfinkter

• Smerter - ingenting å se

• Evt. indurert ømt område i analkanal

• Endo-anal UL

• Utvikler seg ubehandlet til perianal abscess/fistel

Perianal abscess

• akutt manifestasjon av

infeksjon

• de fleste er subkutane

med typisk fremtoning

• rubor, tumor, dolor, calor

• incisjon/drenasje

• ofte vanskelig i

loalanestesi

Ischiorektal abscess

• Dyp abscess under bekkenbunnsmuskulatur

• Bekkensmerter

• Feber

• Lite å se/palpere

• Obs sepsis!

• Diagnose å tenke på som mulighet!

• CT bekken, bred drenasje

Perianal fistel

• de fleste enkle fistler etter cryptoglandulær abscess

• kronisk infeksjonsfokus som vedlikeholder inflammasjon

og fistulering

• Må henvises til gastrokirurg

• kartlegging m/ UL (MR)

• Sanering; ofte drenerende seton

• evt advancement flap/LIFT

Komplekse fistler

• Mb Crohn

• kan være eneste / første manifestasjon

• ofte komplisert med sideganger

• samarbeid mellom gastrokirurg og gastroenterolog

NB: Typisk sykdomsdebut av Crohn hos tenåringer!

Cancer

• Cancer recti - adeno-

CA

• Cancer ani -

plateepitel-CA

• Lav terskel til mistanke

uten «paranoia»

• Allmennlegen kan

fange opp ca 50%!

Undersøkelse i allmennpraksis

Inspeksjon

Sideleie - "fosterstilling"

Perineum må "komme frem"

Maserert/eksematøs hud?

Hudtagger - marisker?

Tumorsuspekte forandringer?

Rectal eksplorasjon

Bør gjøres i prinsipp hos alle pasienter med

anorektale symptomer

Ca 50% av alle rectum tumores i nedre halvdel

Indre hemorrhoider palperes ikke

Spesielt når pasienten har blødninger

Alle pasienter med palpable funn fortjener en

rectoskopi

Henvisninger

Svært viktig for en hensiktsmessig håndtering av

pasienter

Alle henvisninger av pasienter med blødning fra

rectum genererer rett til helsehjelp innen 6 uker

Pasienter med høy sannsynlighet for kreft skal

prioriteres - vurdering av henvisning innen 5 dager

og rask utredning

Vi trenger gode henvisninger for en god

samhandling

Den gode henvisningen

• Anamnesen i korte trekk

• Funn ved undersøkelse

• inspeksjon

• palpasjon

• Forventninger - ingen «quick fix» - minst mulig kirurgi

Dialog er viktig for oss!

Den gode henvisningen

Anamnese: nyoppstått vs langvarig?

Blødning - fersk eller gammelt blod?

Rett til helsehjelp innen 6 uker!

Endret defekasjonsmønster?

Undersøkelsesfunn - palpable forandringer?

NB: hemorroider paperes ikke

Pakkeforløp - tarmkreft

• Risikogrupper

• tidligere eller pågående kreftsykdom i tarm

• inflammatorisk tarmsykdom

• Begrunnet mistanke – henvisning pakkeforløp

• uavklart blødning fra tarm

• funn av tumor/polypp ved rectoskopi

• endring av stabilt avføringsmønster over 4 uker

• (uspesifikke symptomer – “diagnostisk pakkeforløp”)

• ett eller flere kriterier

Henvisning til pakkeforløp

• Eventuell økt risiko for tarmkreft

• Detaljerte symptomer og funn fra objektive undersøkelser • abdominal palpasjon

• rektaleksplorasjon

• eventuelt rektoskopi samt gynekologisk undersøkelse hos kvinner

• Hemoglobinverdi

• Undersøkelse på okkult blod i avføringen

• Opplysning om pasientens almenntilstand

• andre sykdommer og medisiner

• merkes ”Pakkeforløp”

• fra mottatt henvisning til første fremmøte – 9 kalenderdager

Sammenfatning

• Proktologiske sykdommer – folkesykdom

• Hos de fleste ubehagelig men ufarlig

• Et mindretall av pasienter har alvorlig sykdom/cancer

• God anamnese

• God undersøkelse

• God tolkning av pasientens situasjon

• Alder

• Kjønn

• Prevalens av sykdom

• God henvisning til spesialist

• Realistiske forventninger – minst mulig kirurgi