ENDOKRINNÍ SYSTÉMsekrece hormonů (steroidy,peptidy, aminy)zpětnovazební inhibice krevregulace aktivity růz. orgánů

HYPOFÝZA

0.5 gsella turcica kosti klínovédiaphragma sellae (dura)stopka - nervové a cévní spojení s hypothalamem

Adenohypofýza

před. lalok embryol. odvozen z dut. ústníeosinofilní A bb., bazofilní B bb., chromofobní bb.5 hormonů: ACTH, TSH, FSH+LH, prolaktin, STH

Hyperpituitarismus a adenomy hypofýzy

prolaktinom 30% z A a chromofob. FSH + LH 15% z BACTH 15% z A a chromofob.STH 5%TSH 1%

většina adenomů produkuje jen 1 hormon; až 30% adenomů nefunkčních, půs. jen tlakem:

balonovitá expanze selly usuraceprotržení diafragmy a suprasel. růst tlak

na chiasma a n. opticus imprese do mozku a paranasál. sinů poruchy vidění, bolest hlavy,

rtg změny karcinom velmi vzácný

Hormonální syndromy

prolaktin oligo-, amenorea, galaktorea, impotence STH gigantismus až 240 cm, akromegalie, makroglos. ACTH Cushingova n.: obesita, měsíc. oblič., hirsutis., hypertenze a j. (viz nadl.)

Hypopituitarizmus

po ztrátě 75% parenchymu v důsledku

1. nesekrečního adenomu (tlaková atrofie)2. ischemické nekrózy (Sheehanův sy = poporodní nekróza zvětšené hypofýzy při větším krvácení či hemor. šoku zástava laktace, neobnoví se menses)3. sy prázdné selly (empty sella sy) po zánětu, operaci, ozáření: herniace arachnoidey a liquoru do selly

Klinické projevy

• hypofyzární nanismus: pokles STH substituce• hypogonadismus (Fröhlichův sy = dystrophia adiposogenitalis - spojeno s mentál. retardací, zejm. u mužů• hypotyreóza• poruchy kůry nadledvin

Syndrom zadního laloku

příč. obvykle v hypotalamu, velmi vzácný snížený ADH diabetes insipidus (polyurie, polydypsie, dehydratace)

Kraniofaryngeom

= benig. tumor ze zbytků canalis craniopharyngicus (zbytek Rathkeho výchlipky z níž se tvoří adenohypof.) supraselární expanze často cystický, podob. strukturu má adamantinom čelisti

ŠTÍTNÁ ŽLÁZAregulována adenohypofyzárním TSHthyreoglobulin v koloidu folikulů přeměna na thyroxin (T4) a trijodthyronin (T3)parafolikulární C bb. calcitonin - podporuje ukládání Ca do kostí a brzdí resorpci kostivývoj z faryng. epitelu - ductus thyreoglossus persistence mediální krční cysta (cystis colli mediana)

Patologie

vše častější u ženzejména zvětšení - strumazvýšená sekrece - hypertyreóza, tyreotoxikózasnížená sekrece - hypotyreóza

Hypertyreóza * difuzní hyperplazie ŠŽ při M. Graves-Basedow * toxická uzlovitá struma * toxický adenom * adenom hypofýzy, por. hypothalamu, thyreoiditis

Hypertyreóza - klinické projevy

- zvýšení bazálního metabolismu- nervozita, emoční labilita- třes, pocení, hubnutí, nesnášenlivost tepla- dušnost, tachykardie, palpitace, kongestivní srdeční selhání pro thyreotoxickou kardiomyopatii (dilatačního typu)- exoftalmus

Hypotyreóza

* ztráta parenchymu (resekce, ozář., léky)* Hashimotova thyreoiditida* idiopatická (autoimunní?) hypotyreóza

Hypotyreóza - klinické projevyV DĚTSTVÍ - kretenismus endemický nedostatek jódu v horských oblastech ( jodizace soli)malý vzrůst, velký jazyk, špatné zuby, hrubé rysy

V DOSPĚLOSTI - myxedémkumulace mukopolysacharidů v koriu bledá těstovitá kůže, zejména kolem očíbradykardie, apatie, nesnáší zimu, velké rty a jazykzvětšené a selhávající srdce s výpotkem v perikardukoronární arterioskleróza pro hypercholesterolemii

THYREOIDITIS• Hashimotova thyreoiditis (= H. struma, struma lymphomatosa) nejčastější ze zánětů, autoimunní protill. proti ŠŽ až 20x častější u žen histologicky: náhrada parenchymu lymfatickou tkání s tvorbou lymf. foliklů se zárodečnými centry folikulární bb. se mění na eosinofilní, jemně zrnité onkocyty (Hürtleho bb.), struma

• Fokální lymfocytární thyreoiditis velmi častá, u žen většinou jen subklinické projevy (zvýšení TSH, normální T3, T4) často náhodný morfologický nález

• Subakutní granulomatózní thyreoiditis (De Quervainova) virová? granulomy s obrovskými bb. vyhojí se spontánně

• Fibrózní struma (Riedelova) tuhá idiopatická fibróza celé žlázy, prknovitě přechází do okolí extrémně vzácná

GRAVESOVA - BASEDOWOVA NEMOC

= toxická struma nejčastější příčina hypertyreózy (z difuzní hyperplasie) trias:* hypertyreóza* exoftalmus (u 2/3) - edém retrobulbárního pojiva; "maligní" ex. - nelze zavřít víčka - vředy rohovky - slepota;* pretibiální edém (u 1/6) - hlen, lymfocyty

až 7x častější u ženautoimunní mechanismus (thyroid stimulating Ab., thyroid growth stimulating Ab.)

GB struma - histologie"příliš mnoho epitelu, příliš málo koloidu"epitel vyšší, koloid bledý, "vodnatý", vakuolizovanýgirlandy (marginální usurace), ve stromatu lymfoidní infiltrátybohatá vaskularizace

STRUMA ("vole")tento pojem neříká nic o etiologii ani o povaze procesunejčastěji jde o hyperplaziinejprve difuzní, později uzlovitáčasto doprovázeno regresivními změnami

• Endemická struma při nedostatku jodu se tvoří méně hormonu kompenzatorně zvýšení TSH zvětšení (hyperplazie) žlázy

• Sporadická struma multifaktoriální, tj. jód a strumigenní potrava: zelí, květák, tuřín, kapusta opět ženy, autoprotilátky často začíná v pubertě či graviditě

Uzlovitá (nodózní) koloidní strumahmotnost až 1kg, někdy retrosternální růsthistologicky - velké folikuly s koloidem (koloidní struma), uzly, někdy prokrvácené a kalcifikovanéeufunkční str., toxická str., hypofunční str.cytologické a bioptické vyš. kvůli rozlišení od karcinomu

NÁDORY80% solitárních uzlů jsou adenomy:benigní, většinou solitární, kulovitý, opouzdřený

folikulární adenom:normofolikulární, makrofolikulární (koloidní), mikrofolikulární (fetální), trabekulární (embryonální)nefunkční a. (scintigraficky) - studený uzelfunkční a. - horký uzel (= toxický)

KARCINOMY

nejsou častéaž 3x častější u ženpo ozáření - Hirošima 7% přeživších, Černobyl, terapeutické ozařování • z folikulárních bb. dobře diferencované - folikulární, papilární málo diferencovaný - inzulární anaplastický• z C bb. medulární

• Papilokarcinom až 70% všech karcinomů diagnostickým znakem není přítomnost papil, ale tzv. „matnicová jádra" někdy jen milimetrový - tzv. mikrokarcinom prorůstání do pouzdra, jizvení psammomatózní tělíska (kalcifikace) meta do uzlin, dobrá prognóza - až v 80% 10leté přežití

• Folikulární karcinom cca 20% malignit obtížná dif.dg. od adenomu - invaze do pouzdra a cév! meta do kostí, plic, mozku

• Anaplastický karcinom 10% malignit, vysoce agresivní histologicky - malobuněčný, velkobuněčný, vřetenobuněčný exitus do 2 let

• Medulární karcinom z C bb. tvořících kalcitonin, může být familiární výskyt solidní ložiska z malých bb., tvorba amyloidu („APUD amyloid")

PŘÍŠTITNÁ TĚLÍSKAprodukují parathormon (PTH) : uvolňuje Ca2+ z kostí, snižuje Ca2+ v plazmě

Hyperparathyreózaprimární - z poruchy ve žlázesekundární - z poruchy mimo žlázu (př. ledviny) hyperkalcémie

• Primární hyperparathyreóza

adenom nebo hyperplazie př. těl., karcinom (extrémně vzácný)adenom většinou solitární, až 2 cm, opouzdřený, i zanořený do ŠŽ, thymu, tkání krku; histologicky z hlavních či oxyfilních bb.,léčba chirurgickáhyperplasie (všech tělísek)klinicky metastatická kalcifikace (pemzová plíce, žaludek, ledviny, cévy) nefrokalcinóza, urolitiázaosteomalacie, ostitis fibrosa cystica (hnědý kostní nádor)

• Sekundární hyperparatyreóza

kompenzatorní hyperfunkce nejčastěji při chronické renální insuficienci (hyperfosfatemie, hypokalcemie) a při hypovitaminóze D (snížený přísun Ca2+ zvýšený parathormon hyperplasie př. těl.) - reversibilnídále při paraneoplastickém sy (viz níže)

• Hypoparatyreóza

hypokalcemie - komplikace chirurgického odstranění ŠŽ nervosvalové tetanie

NADLEDVINY

2 v 1, kůra, dřeňrozdílná geneze, struktura, funkce

• Kůra nadledvin spongiocyty produkující steroidní hormony; hyperfunkce, hypofunkce, nádory

• Hyperfunkce (hyperkorticismus) kortikosteroidy: glukokortikoidy (hlavně kortizol) Cushingův sy

mineralokortikoidy (hlavně aldosteron) hyperaldosteronismus

androgeny virilismus (adrenogenitální sy)

• Cushingův sy

obezita, měsícovitý obličej, býčí šíje, kožní striaehypertenze, svalová slabost, osteoporóza, hirsutismus a amenoreaporucha metabolismu glukózy (steroidní diabetes), psychotické poruchy

příčiny: adenom hypofýzy - zvýšení ACTH hyperplazie kůry funkční korový adenom

paraneoplastický sy - (v 10-15%) - zvýšené ACTH z nádorových bb (nejč. malobb. karcinom plic) hyperplasie kůry

iatrogenní - Cushingův sy po léčbě glukokortikoidy při kolagenózách, imunosupresi (atrofie kůry)

Morfologické projevy

• adenom kůry nadledviny - v hypofýze vysoká hladina kortizolu způsobuje hyalinní degener. B bb. Crookeovy bb. - atrofie kůry• adenom hypofýzy - hyperplasie kůry nadledvin - difusní či nodulární

Hyperaldosteronismusmineralokortikoid aldosteron - (regulace renin-angiotensinovým systémem) zvýšené vyluč. K+ a retence Na+ (hypokalemie, hypernatremie) zvýšení objemu extracel. tekutiny, krve hypertenze svalová slabost včetně myokardu (kaliopenie)primární aldosteronismus u adenomu kůry - Connův sy

Adrenogenitální sy

při adenomu, hyperplasii nebo karcinomu kůryu mladých žen maskulinizaceu mladých mužů pubertas praecox

Hypofunkce primární = insuficience po zničení kůry ( Addisonova nemoc)sekundární = insuficience při poruše hypofýzy (snížení ACTH)

Addisonova n.pokles gluko-, mineralokortikoidů i androgenůaž po zničení 90% parenchymu obou nadledvindříve většinou TBC epinephritisdnes větš idiopatická - autoimunní?, amyloidová, metastázy, náhlé vysazení steroidní léčby (kůra je atrofická!)

Morfologicky lístkovité nadledvinkyKlinickyslabost, únavnost, pigmentace kůže a sliznic melaninem, hypoglykemie, hypotenze, průjmy, hubnutístres může způsobit akutní krizi s komatem (akutní insuficience kůry nadledvin)masivní krvácení do kůry (porodní trauma, trombóza nadledv. žil, meningokoková sepse s DIC: Waterhause-Friderichsenův sy)

Nádory

adenomy - většinou nefunkční, 1-2 cmnáhodný nález při UZ, CT či při sekcihistologicky= z. fasciculatakarcinom - velmi vzácný, většinou funkční

DŘEŇ NADLEDVIN

chromafinní bb. produkující adrenalin a noradrenalinpatologie dřeně: prakticky jen 2 nádory • Feochromocytom• Neuroblastom

Feochromocytompatří do skupiny APUDomů (tu z perifer. neuroendokrinních bb.), produkuje adrenalin a noradrenalin90% ze dřeně, 10% z paraaortálních sympat. ganglií (paragangliom)„nádor 10%": 10% bilaterální, 10% extraadrenální, 10% malignígramy až kg!

histologicky: polygonální bb., EM a imunocytoch. neuroendokrinní granula; klinicky: trvalá nebo paroxysmální hypertenze (s tachykardií, pocením, bol. hlavy);

Neuroblastom velmi maligní tu dětí do 5 - 15 letze dřeně nadledvin a sympat. ganglií (krč., hrud. a břiš.)příbuzný je retinoblastomčasté nekrózy, hemoragie a kalcifikace v tu (rtg), někdy tvoří katecholaminy

histologicky: malé bb., rozetymeta do kostí a jaterpodle stupně diferenciace: neuroblastom ganglioneuroblastom ganglioneurom

LANGERHANSOVY OSTRŮVKYA-bb. (glukagon - hyperglykemie)B-bb. (inzulin)D-bb. (somatostatin - brzdí oba)PP-bb. (pankr. polypeptid (aktivuje sekreci růz. GIT enzymů)gastrin - kde?

DIABETES MELLITUS (úplavice cukrová)

!! 5% populace ČR !!chronická porucha metabolismu cukrů, tuků a bílkovinpři nedostateč. tvorbě inzulinu B-bb. hyperglykémie glykosurie, polyuriepříčiny: idiopatické (genetické) sekundární (zničení L.o. zánětem, chirurgií, tu, hemochromatózou)

Idiopatický DMtyp I: inzulin-dependentní, juvenilní 10%typ II: non-inzulin-dependentní, adultní 90%

dispozice genetickáobezita (80% DMII jsou obézní, 60% obézních má poruchy metabol. cukrů)gravidita, stres, virové infekce7. nejč. příč. smrti - stoupá!

Patogeneza DMinzulin ovlivňuje utilizaci glukózy v bb., tvorbu glykogenu v játrech a svalech, vznik triglyceridů z glukózy a také syntézu proteinů

B(beta) bb. netvoří dostatek inzulinu hyperglykémieglykosurie + ketóza + acidóza intoxikace ketolátkamidiabetické komaDM I - inzulin chybí, B bb. zničeny autoimunitou, virovou infekcí, ???přežití - exogenní inzulin (inzulin-dependentní DM)DM II kombinace mírného poškození sekrece s rezistencí bb. na inzulin

Morfologie• Pankreas změny v L.o. nemusí být žádné, někdy zmenšení či úbytek L.o., jindy zmnožení a zvětšení - u novorozenců diabetických matek někdy APUD amyloid v L.o. degranulace v B bb. (EM) lymfocytární infiltrát v L.o. („insulitis")

• Cévy

od kapilár po aortuza 10-15 let od vzniku DM jsou cévní poruchy výrazné!

*ztluštění BM a zúžení lumina kapilár: diabetická mikroangiopatie v kůži, retině, nervech, svalech, glomerulech*arterioloskleróza - hyalinní změny v arteriolách, morfol. shodné s hypertonickými, někdy kombinace*arterioskleróza - vystupňovaná ve velkých tepnách IM (nejč. příčina smrti u diabetiků)diabetická gangréna DK (10x častější amputace než u nediabetiků)

• Ledviny(druhá nejč. příč. smrti diabetiků je selhání ledvin)nefroskleróza (arteriosklerotická, arteriolosklerotická)

Diabetická nefropatie 4 léze - glomerulární, cévní, tubulární, pyelonefritická* glomeruloskleróza difus. nebo nodulární (Kimmelstiel - Wilsonova): ztlušt. BM a hyalinóza v glomerulech* arterio- a arterioloskleróza ledv. cév; nekróza papil* ukládání glykogenu do bb. tubulů (světlé Armaniho bb.) a steatóza* pyelonefritida častější než u nediabetiků

• Oči

diabetická retinopatie diagnostická pro DM (oční pozadí)na podkladě cévních změn: exsudace, edém, krvácení, mikroaneurysmata, fibrózakatarakta čočky (zákal)glaukom až slepotanález na očním pozadí koreluje se změnami na ledvinách (monitoring)

• Nervydiabetická neuropatie - nejčastěji na dolních končetináchcévní změny: poškození motorických i senzitivních funkcí

• Ostatnístetóza jater, „glykogenová jádra"necrobiosis lipoidica kůžeimunosuprese šipka infekce

Klinicky nemocný přichází s "3x poly"

polyuriepolydypsiepolyfagie

laboratorně hyperglykemie, glykosurietyp I - příznaky od dětství, typ II - kolem 40 r.prům. délka života diabetika je o 7 - 9 r. kratší, zejm. u typu I

Syndromy mnohotných endokrinních nádorů

(MEN - multiple endocrine neoplasia; polyendokrinní sy, polyadenomatóza)

familiární - autosomálně dominantní dědičnosthyperplasie, adenom nebo karcinom

• MEN I (Wermerův sy) hypofýza, příšt. těl., L.o. (hyperkalcemie, hypoglykemie, hypergastrinemie) - nehojící se peptický vřed žaludku (Zollinger - Ellisonův sy)• MEN II (=MEN IIa)(Sippleho sy) medulární Ca ŠŽ, feochromocytom• MEN III (MEN IIb) = MEN II + kožní neurinomy