Region Vaumlstra Goumltaland HTA-centre Health Technology Assessment Regional activity-based HTA 201249

Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa

Mellander S Daxberg E-L Jivegaringrd L Rezk F Sakinis A Svanberg T Sjoumlvall H

Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa [Endovascular or open surgical treatment of symptom generating atherosclerotic lesions of the external iliac artery] Mellander S1 Daxberg E-L2 Jivegaringrd L3 Rezk F4 Sakinis A5 Svanberg T6 Sjoumlvall H3

sup1 Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset sup2 Medicinska biblioteket SUOumlstra sjukhuset sup3 HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen 4 Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus 5 Verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset 6 Kliniska centralbiblioteket SUSahlgrenska sjukhuset ProjektledareCorresponding author Publicerad september2012 201249 Suggested citation Mellander S Daxberg E-L Jivegaringrd L Rezk F Sakinis A Svanberg T Sjoumlvall H Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling vid symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa [Endovascular contra open surgical treatment of symptom generating atherosclerotic lesions of the external iliac artery]Goumlteborg Vaumlstra Goumltalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset HTA-centrum 2012 HTA-rapport 201249

2(15)

Inneharingllsfoumlrteckning

Sammanfattning 4

Aktuell sjukdom och varingrd 7

Aktuell teknologi 8

Evidensproumlvning 11

Etiska aspekter 12

Organisationen 13

Ekonomiska aspekter 14

Kunskapsluckor 15

Utlaringtande fraringn HTA-kvalitetssaumlkringsgrupp 2012-03-28 Statement from the Regional HTA Centre 2012-03-28

Bilagor

Bilaga 1 Resultattabeller per utfallsmaringtt

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Bilaga 3 Litteratursoumlkningsprocessen

Presentation HTA-centrum

3(15)

Sammanfattning Metod och maringlgrupp Aringderfoumlrkalkning kan orsaka foumlrtraumlngningar (stenoser) eller stopp (ocklusion) i bland annat baumlckenartaumlrerna och ge upphov till symtom som claudicatio intermittens (foumlnstertittarsjuka) eller kritisk ischemi (manifesterar sig som vilosmaumlrtor saringr som inte laumlker eller kallbrand) Arteria iliaca externa aumlr ofta engagerad Revaskulariserande aringtgaumlrder kan utgoumlras av oumlppen kirurgi endovaskulaumlr teknik eller en kombination av baringda metoderna sk hybridingrepp Endovaskulaumlr behandling innebaumlr aringtkomst via punktion av en ljumskartaumlr (a femoralis communis) eller mer saumlllan via en armartaumlr (a brachialis) under lokalbedoumlvning I roumlntgengenomlysning identifieras lesionen och en ballong blaringses upp vid foumlrtraumlngningen daumlr man utfoumlr en Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) aumlven kallat rdquoballongvidgningrdquo PTA kombineras ofta med inlaumlggning av stent ett ballongexpanderat eller sjaumllvexpanderande metallnaumlt som deponeras inne i kaumlrlet Oumlppen kirurgi vid behandling av a iliaca externa lesioner innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass axillo-femoral bypass eller Trombendartaumlrektomi (TEA) daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och det foumlrtraumlngande placket skalas ut via en arteriotomi Om a femoralis communis ocksaring aumlr engagerad utfoumlrs ofta kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca ett saring kallat hybridingrepp Fraringgestaumlllning P I C O Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa baumlttre lika bra eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

4(15)

Studerad patientnytta och risker Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Pga det ringa antal artiklar som lokaliserades i den foumlrsta soumlkningen 1990-2011 utoumlkades soumlkningen foumlr att identifiera ytterligare jaumlmfoumlrande studier fraringn perioden 1980-1990 Naringgra ytterligare studier av denna typ som uppfyllde PICO identifierades inte Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Utfallsmaringttet var redovisat enbart foumlr hela patientgruppen daumlr a iliaca externa patienterna utgjorde en minoritet (69188 lesioner) Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade sett oumlver en femaringrsperiod signifikant baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 ) (p=0015 Kaplan-Meier log rank test) Stentning av a iliaca externa angavs vara en negativ riskfaktor dvs om naringgot torde utfallet i det blandade materialet oumlverskatta resultatet i a iliaca externa gruppen Vi identifierade ocksaring fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen oumlppetstaringende rekonstruktioner (primary patency) efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som relativt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Etiska fraringgestaumlllningar Trots otillraumlckligt vetenskapligt stoumld har behandlingstrenden under de senaste 20 aringren allt mer oumlvergaringtt till endovaskulaumlr behandling av symptomgivande lesioner i baumlckenartaumlrer Orsaken aumlr ny teknik och att endovaskulaumlr behandling oftast aumlr ett mindre invasivt ingrepp Att paring detta saumltt breddinfoumlra en ny teknik utan ordentlig dokumentation skapar etiska problem Det kan vara saring att vissa patienter i foumlrsta hand boumlr erbjudas oumlppen kirurgi snarare aumln endovaskulaumlr behandling Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av ev reocklusion aumlr ej studerade Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlrt behandlade patienter kan maumltt oumlver en femaringrsperiod ha en oumlkad risk foumlr reocklusion av kaumlrlet jaumlmfoumlrt med oumlppen kirurgisk behandling Den relativt betydande reocklusionsrisken bekraumlftas ocksaring i flera stora retrospektiva fallserier Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms dock som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

5(15)

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa [Endovascular or open surgical treatment of symptom generating atherosclerotic lesions of the external iliac artery] Mellander S1 Daxberg E-L2 Jivegaringrd L3 Rezk F4 Sakinis A5 Svanberg T6 Sjoumlvall H3

sup1 Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset sup2 Medicinska biblioteket SUOumlstra sjukhuset sup3 HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen 4 Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus 5 Verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset 6 Kliniska centralbiblioteket SUSahlgrenska sjukhuset ProjektledareCorresponding author Publicerad september2012 201249 Suggested citation Mellander S Daxberg E-L Jivegaringrd L Rezk F Sakinis A Svanberg T Sjoumlvall H Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling vid symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa [Endovascular contra open surgical treatment of symptom generating atherosclerotic lesions of the external iliac artery]Goumlteborg Vaumlstra Goumltalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset HTA-centrum 2012 HTA-rapport 201249

2(15)

Inneharingllsfoumlrteckning

Sammanfattning 4

Aktuell sjukdom och varingrd 7

Aktuell teknologi 8

Evidensproumlvning 11

Etiska aspekter 12

Organisationen 13

Ekonomiska aspekter 14

Kunskapsluckor 15

Utlaringtande fraringn HTA-kvalitetssaumlkringsgrupp 2012-03-28 Statement from the Regional HTA Centre 2012-03-28

Bilagor

Bilaga 1 Resultattabeller per utfallsmaringtt

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Bilaga 3 Litteratursoumlkningsprocessen

Presentation HTA-centrum

3(15)

Sammanfattning Metod och maringlgrupp Aringderfoumlrkalkning kan orsaka foumlrtraumlngningar (stenoser) eller stopp (ocklusion) i bland annat baumlckenartaumlrerna och ge upphov till symtom som claudicatio intermittens (foumlnstertittarsjuka) eller kritisk ischemi (manifesterar sig som vilosmaumlrtor saringr som inte laumlker eller kallbrand) Arteria iliaca externa aumlr ofta engagerad Revaskulariserande aringtgaumlrder kan utgoumlras av oumlppen kirurgi endovaskulaumlr teknik eller en kombination av baringda metoderna sk hybridingrepp Endovaskulaumlr behandling innebaumlr aringtkomst via punktion av en ljumskartaumlr (a femoralis communis) eller mer saumlllan via en armartaumlr (a brachialis) under lokalbedoumlvning I roumlntgengenomlysning identifieras lesionen och en ballong blaringses upp vid foumlrtraumlngningen daumlr man utfoumlr en Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) aumlven kallat rdquoballongvidgningrdquo PTA kombineras ofta med inlaumlggning av stent ett ballongexpanderat eller sjaumllvexpanderande metallnaumlt som deponeras inne i kaumlrlet Oumlppen kirurgi vid behandling av a iliaca externa lesioner innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass axillo-femoral bypass eller Trombendartaumlrektomi (TEA) daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och det foumlrtraumlngande placket skalas ut via en arteriotomi Om a femoralis communis ocksaring aumlr engagerad utfoumlrs ofta kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca ett saring kallat hybridingrepp Fraringgestaumlllning P I C O Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa baumlttre lika bra eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

4(15)

Studerad patientnytta och risker Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Pga det ringa antal artiklar som lokaliserades i den foumlrsta soumlkningen 1990-2011 utoumlkades soumlkningen foumlr att identifiera ytterligare jaumlmfoumlrande studier fraringn perioden 1980-1990 Naringgra ytterligare studier av denna typ som uppfyllde PICO identifierades inte Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Utfallsmaringttet var redovisat enbart foumlr hela patientgruppen daumlr a iliaca externa patienterna utgjorde en minoritet (69188 lesioner) Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade sett oumlver en femaringrsperiod signifikant baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 ) (p=0015 Kaplan-Meier log rank test) Stentning av a iliaca externa angavs vara en negativ riskfaktor dvs om naringgot torde utfallet i det blandade materialet oumlverskatta resultatet i a iliaca externa gruppen Vi identifierade ocksaring fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen oumlppetstaringende rekonstruktioner (primary patency) efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som relativt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Etiska fraringgestaumlllningar Trots otillraumlckligt vetenskapligt stoumld har behandlingstrenden under de senaste 20 aringren allt mer oumlvergaringtt till endovaskulaumlr behandling av symptomgivande lesioner i baumlckenartaumlrer Orsaken aumlr ny teknik och att endovaskulaumlr behandling oftast aumlr ett mindre invasivt ingrepp Att paring detta saumltt breddinfoumlra en ny teknik utan ordentlig dokumentation skapar etiska problem Det kan vara saring att vissa patienter i foumlrsta hand boumlr erbjudas oumlppen kirurgi snarare aumln endovaskulaumlr behandling Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av ev reocklusion aumlr ej studerade Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlrt behandlade patienter kan maumltt oumlver en femaringrsperiod ha en oumlkad risk foumlr reocklusion av kaumlrlet jaumlmfoumlrt med oumlppen kirurgisk behandling Den relativt betydande reocklusionsrisken bekraumlftas ocksaring i flera stora retrospektiva fallserier Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms dock som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

5(15)

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Inneharingllsfoumlrteckning

Sammanfattning 4

Aktuell sjukdom och varingrd 7

Aktuell teknologi 8

Evidensproumlvning 11

Etiska aspekter 12

Organisationen 13

Ekonomiska aspekter 14

Kunskapsluckor 15

Utlaringtande fraringn HTA-kvalitetssaumlkringsgrupp 2012-03-28 Statement from the Regional HTA Centre 2012-03-28

Bilagor

Bilaga 1 Resultattabeller per utfallsmaringtt

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Bilaga 3 Litteratursoumlkningsprocessen

Presentation HTA-centrum

3(15)

Sammanfattning Metod och maringlgrupp Aringderfoumlrkalkning kan orsaka foumlrtraumlngningar (stenoser) eller stopp (ocklusion) i bland annat baumlckenartaumlrerna och ge upphov till symtom som claudicatio intermittens (foumlnstertittarsjuka) eller kritisk ischemi (manifesterar sig som vilosmaumlrtor saringr som inte laumlker eller kallbrand) Arteria iliaca externa aumlr ofta engagerad Revaskulariserande aringtgaumlrder kan utgoumlras av oumlppen kirurgi endovaskulaumlr teknik eller en kombination av baringda metoderna sk hybridingrepp Endovaskulaumlr behandling innebaumlr aringtkomst via punktion av en ljumskartaumlr (a femoralis communis) eller mer saumlllan via en armartaumlr (a brachialis) under lokalbedoumlvning I roumlntgengenomlysning identifieras lesionen och en ballong blaringses upp vid foumlrtraumlngningen daumlr man utfoumlr en Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) aumlven kallat rdquoballongvidgningrdquo PTA kombineras ofta med inlaumlggning av stent ett ballongexpanderat eller sjaumllvexpanderande metallnaumlt som deponeras inne i kaumlrlet Oumlppen kirurgi vid behandling av a iliaca externa lesioner innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass axillo-femoral bypass eller Trombendartaumlrektomi (TEA) daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och det foumlrtraumlngande placket skalas ut via en arteriotomi Om a femoralis communis ocksaring aumlr engagerad utfoumlrs ofta kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca ett saring kallat hybridingrepp Fraringgestaumlllning P I C O Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa baumlttre lika bra eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

4(15)

Studerad patientnytta och risker Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Pga det ringa antal artiklar som lokaliserades i den foumlrsta soumlkningen 1990-2011 utoumlkades soumlkningen foumlr att identifiera ytterligare jaumlmfoumlrande studier fraringn perioden 1980-1990 Naringgra ytterligare studier av denna typ som uppfyllde PICO identifierades inte Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Utfallsmaringttet var redovisat enbart foumlr hela patientgruppen daumlr a iliaca externa patienterna utgjorde en minoritet (69188 lesioner) Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade sett oumlver en femaringrsperiod signifikant baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 ) (p=0015 Kaplan-Meier log rank test) Stentning av a iliaca externa angavs vara en negativ riskfaktor dvs om naringgot torde utfallet i det blandade materialet oumlverskatta resultatet i a iliaca externa gruppen Vi identifierade ocksaring fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen oumlppetstaringende rekonstruktioner (primary patency) efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som relativt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Etiska fraringgestaumlllningar Trots otillraumlckligt vetenskapligt stoumld har behandlingstrenden under de senaste 20 aringren allt mer oumlvergaringtt till endovaskulaumlr behandling av symptomgivande lesioner i baumlckenartaumlrer Orsaken aumlr ny teknik och att endovaskulaumlr behandling oftast aumlr ett mindre invasivt ingrepp Att paring detta saumltt breddinfoumlra en ny teknik utan ordentlig dokumentation skapar etiska problem Det kan vara saring att vissa patienter i foumlrsta hand boumlr erbjudas oumlppen kirurgi snarare aumln endovaskulaumlr behandling Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av ev reocklusion aumlr ej studerade Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlrt behandlade patienter kan maumltt oumlver en femaringrsperiod ha en oumlkad risk foumlr reocklusion av kaumlrlet jaumlmfoumlrt med oumlppen kirurgisk behandling Den relativt betydande reocklusionsrisken bekraumlftas ocksaring i flera stora retrospektiva fallserier Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms dock som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

5(15)

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Sammanfattning Metod och maringlgrupp Aringderfoumlrkalkning kan orsaka foumlrtraumlngningar (stenoser) eller stopp (ocklusion) i bland annat baumlckenartaumlrerna och ge upphov till symtom som claudicatio intermittens (foumlnstertittarsjuka) eller kritisk ischemi (manifesterar sig som vilosmaumlrtor saringr som inte laumlker eller kallbrand) Arteria iliaca externa aumlr ofta engagerad Revaskulariserande aringtgaumlrder kan utgoumlras av oumlppen kirurgi endovaskulaumlr teknik eller en kombination av baringda metoderna sk hybridingrepp Endovaskulaumlr behandling innebaumlr aringtkomst via punktion av en ljumskartaumlr (a femoralis communis) eller mer saumlllan via en armartaumlr (a brachialis) under lokalbedoumlvning I roumlntgengenomlysning identifieras lesionen och en ballong blaringses upp vid foumlrtraumlngningen daumlr man utfoumlr en Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) aumlven kallat rdquoballongvidgningrdquo PTA kombineras ofta med inlaumlggning av stent ett ballongexpanderat eller sjaumllvexpanderande metallnaumlt som deponeras inne i kaumlrlet Oumlppen kirurgi vid behandling av a iliaca externa lesioner innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass axillo-femoral bypass eller Trombendartaumlrektomi (TEA) daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och det foumlrtraumlngande placket skalas ut via en arteriotomi Om a femoralis communis ocksaring aumlr engagerad utfoumlrs ofta kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca ett saring kallat hybridingrepp Fraringgestaumlllning P I C O Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa baumlttre lika bra eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

4(15)

Studerad patientnytta och risker Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Pga det ringa antal artiklar som lokaliserades i den foumlrsta soumlkningen 1990-2011 utoumlkades soumlkningen foumlr att identifiera ytterligare jaumlmfoumlrande studier fraringn perioden 1980-1990 Naringgra ytterligare studier av denna typ som uppfyllde PICO identifierades inte Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Utfallsmaringttet var redovisat enbart foumlr hela patientgruppen daumlr a iliaca externa patienterna utgjorde en minoritet (69188 lesioner) Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade sett oumlver en femaringrsperiod signifikant baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 ) (p=0015 Kaplan-Meier log rank test) Stentning av a iliaca externa angavs vara en negativ riskfaktor dvs om naringgot torde utfallet i det blandade materialet oumlverskatta resultatet i a iliaca externa gruppen Vi identifierade ocksaring fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen oumlppetstaringende rekonstruktioner (primary patency) efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som relativt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Etiska fraringgestaumlllningar Trots otillraumlckligt vetenskapligt stoumld har behandlingstrenden under de senaste 20 aringren allt mer oumlvergaringtt till endovaskulaumlr behandling av symptomgivande lesioner i baumlckenartaumlrer Orsaken aumlr ny teknik och att endovaskulaumlr behandling oftast aumlr ett mindre invasivt ingrepp Att paring detta saumltt breddinfoumlra en ny teknik utan ordentlig dokumentation skapar etiska problem Det kan vara saring att vissa patienter i foumlrsta hand boumlr erbjudas oumlppen kirurgi snarare aumln endovaskulaumlr behandling Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av ev reocklusion aumlr ej studerade Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlrt behandlade patienter kan maumltt oumlver en femaringrsperiod ha en oumlkad risk foumlr reocklusion av kaumlrlet jaumlmfoumlrt med oumlppen kirurgisk behandling Den relativt betydande reocklusionsrisken bekraumlftas ocksaring i flera stora retrospektiva fallserier Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms dock som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

5(15)

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Studerad patientnytta och risker Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Pga det ringa antal artiklar som lokaliserades i den foumlrsta soumlkningen 1990-2011 utoumlkades soumlkningen foumlr att identifiera ytterligare jaumlmfoumlrande studier fraringn perioden 1980-1990 Naringgra ytterligare studier av denna typ som uppfyllde PICO identifierades inte Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Utfallsmaringttet var redovisat enbart foumlr hela patientgruppen daumlr a iliaca externa patienterna utgjorde en minoritet (69188 lesioner) Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade sett oumlver en femaringrsperiod signifikant baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 ) (p=0015 Kaplan-Meier log rank test) Stentning av a iliaca externa angavs vara en negativ riskfaktor dvs om naringgot torde utfallet i det blandade materialet oumlverskatta resultatet i a iliaca externa gruppen Vi identifierade ocksaring fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen oumlppetstaringende rekonstruktioner (primary patency) efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som relativt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Etiska fraringgestaumlllningar Trots otillraumlckligt vetenskapligt stoumld har behandlingstrenden under de senaste 20 aringren allt mer oumlvergaringtt till endovaskulaumlr behandling av symptomgivande lesioner i baumlckenartaumlrer Orsaken aumlr ny teknik och att endovaskulaumlr behandling oftast aumlr ett mindre invasivt ingrepp Att paring detta saumltt breddinfoumlra en ny teknik utan ordentlig dokumentation skapar etiska problem Det kan vara saring att vissa patienter i foumlrsta hand boumlr erbjudas oumlppen kirurgi snarare aumln endovaskulaumlr behandling Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av ev reocklusion aumlr ej studerade Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlrt behandlade patienter kan maumltt oumlver en femaringrsperiod ha en oumlkad risk foumlr reocklusion av kaumlrlet jaumlmfoumlrt med oumlppen kirurgisk behandling Den relativt betydande reocklusionsrisken bekraumlftas ocksaring i flera stora retrospektiva fallserier Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms dock som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

5(15)

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

1a Projektgrupp fraringn verksamheten Stefan Mellander samordnare oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)Sahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Francis Rezk specialistlaumlkare tidigare Kirurgkliniken Soumldra Aumllvsborgs sjukhus Borarings numera kaumlrlkirurgsektionen lasarettet i Joumlnkoumlping Augustinas Sakinis oumlverlaumlkare verksamhet Radiologi SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1b Vem har staumlllt fraringgan Urban Wingren oumlverlaumlkare Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg

1c Ytterligare fraringgestaumlllare Lars Wiklund tidigare ansvarig verksamhetsomraringdeschef Verksamhetsomraringde Kaumlrl-Thorax SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg numera chef Omraringde 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1d Projektgrupp fraringn HTA-centrum Henrik Sjoumlvall professor huvudansvarig samt Lennart Jivegaringrd universitetslektor HTA-centrum Vaumlstra Goumltalandsregionen Goumlteborg Therese Svanberg HTA-bibliotekarie SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Eva-Lotte Daxberg bibliotekarie SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg Externa granskare Lennart Bergfeldt professor Inst foumlr medicin Kardiologen SUSahlgrenska sjukhuset Goumlteborg Mikael Dellborg professor oumlverlaumlkare Medicinkliniken SUOumlstra sjukhuset Goumlteborg

1e Foumlreligger intressekonflikter foumlr foumlrslagsstaumlllare eller naringgon i arbetsgruppen Nej

6(15)

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Aktuell sjukdom och varingrd 2a Aktuell sjukdom och dess svaringrighetsgrad

Risk foumlr permanent sjukdom eller skada och nedsatt livskvalitet Paringverkan paring funktionsfoumlrmaringga och haumllsorelaterad livskvalitet

2b Aktuella sjukdomens prevalens och incidens

Ateroskleros i a iliaca externa aumlr saumlllan isolerad utan utgoumlr ett delfenomen i en mer generell aterosklerossjukdom En isolerad foumlrtraumlngning av a iliaca externa kan i sig ge symtom men som regel aumlr fler artaumlrer drabbade och tillsammans ger detta upphov till symtomgivande benartaumlrsjukdom Andra manifestationer av ateroskleros kan vara samtidig koronarsjukdom ocheller cerebrovaskulaumlr sjukdom Man raumlknar med att naumlstan en femtedel av alla aumlldre har naringgon grad av benartaumlrsjukdom Detta gaumlller foumlr ca aringtta procent av alla mellan 60-65 aringr och siffrorna stiger till 47 procent hos patienter mellan 85-90 aringr I houmlgriskpopulationer exempelvis diabetiker raumlknar man med att benartaumlrsjukdom foumlrekommer hos 20 procent av alla oumlver 40 aringr Maumln drabbas tidigare i livet aumln kvinnor men om man inkluderar icke-symptomgivande sjukdom rapporteras fler kvinnor aumln maumln vara drabbade (Sigvant et al 2007) Prevalensen hos aumlldre maumlnniskor beraumlknas i en amerikansk studie till 15-20 hos de som aumlr aumlldre aumln 70 aringr (Selvin et al 2004) Det aumlr svaringrt att faring en riktig statistik specifikt gaumlllande a iliaca externa lesioner i det nationella kaumlrlregister Swedish Vascular Registry (Swedvasc 2012) eftersom det i aringtgaumlrdskodsystemet saknas en specifik kod foumlr aringtgaumlrd av a iliaca externa lesioner I en svensk studie var incidensen av kritisk extremitetsischemi 38100 000 personeraringr (Barani et al 2005)

2c Nuvarande handlaumlggning av den aktuella sjukdomen inom primaumlrvaringrdslutenvaringrdtandvaringrd De flesta patienter med symtom av benartaumlrsjukdom identifieras inom primaumlrvaringrden och remitteras till kaumlrlkirurgisk mottagning foumlr bedoumlmning En del kommer direkt fraringn akutmottagning eller fraringn annan klinik Fallen handlaumlggs av kaumlrlkirurg paring alla kaumlrlkirurgiska mottagningar i regionen och baumlgge behandlingsmodaliteterna (oumlppen kirurgi eller endovaskulaumlr teknik) aumlr tillgaumlngliga paring samtliga kaumlrlkirurgiska kliniker i regionen

2d Antal patienter som utredsbehandlas paring nuvarande saumltt per aringr

Aringr 2010 behandlades paring Sahlgrenska Universitetssjukhuset 24 patienter med lesioner i a iliaca externa och paring Soumldra Aumllvsborgs Sjukhus i Borarings behandlades fem fall Aringtgaumlrderna var antingen endovaskulaumlr aringtgaumlrd oumlppen kirurgi eller ett kombinerat hybridingrepp

2e Patientens normala vaumlg genom varingrden De flesta patienterna remitteras fraringn primaumlrvaringrden till en kaumlrlkirurgisk mottagning Om patienten bedoumlms ha aringtgaumlrdskraumlvande symptom men ej kritisk ischemi sker utredning polikliniskt med olika diagnostiska metoder saringsom ultraljud magnetkamera angiografi (MR-angio) CT-angiografi (skiktroumlntgen) eller konventionell angiografi med punktion och kateterisering Beroende paring fynd och patientens totala sjukdomsbakgrund vaumlljer sedan kaumlrlkirurgen den laumlmpligaste behandlingsmetoden Som alternativ till eller som tillaumlgg till eventuell operativ aringtgaumlrd rekommenderas roumlkstopp riskfaktorterapi och fysisk traumlning Indikationerna foumlr invasiv terapi vid symtomgivande benartaumlrssjukdom aumlr ofullstaumlndigt definierade med undantag foumlr vid kritisk ischemi

7(15)

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

2f Faktisk vaumlntetid till utredningbehandling i dagar Remisser bedoumlms inom en till tvaring dagar Patienter med lindriga symptom av typ claudicatio intermittens faringr en tid paring kaumlrlkirurgisk mottagning inom fyra till sex veckor Fall med grava ischemiska symtom bedoumlms paring mottagningen inom en vecka De faringr ett beslut om utredning och prover tas samma dag Fall som bedoumlms mycket akuta laumlggs in paring avdelning samma dag eller inom naringgra dagar foumlr utredning och aringtgaumlrd Patienter med lindrigare claudicatiosymtom men som aumlndaring bedoumlms behoumlva invasiv aringtgaumlrd kan ha vaumlntetider paring fyra till aringtta veckor foumlr diagnostik och sedan ytterligare fyra till sex veckor till behandling

Aktuell teknologi 3a Namn beteckning foumlr aktuell teknologi som detta HTA-projekt avser

Endovaskulaumlr behandling av symptomgivande stenos eller ocklusion av a iliaca externa sker med kateterteknik under roumlntgengenomlysning Aringtkomst till lesionen narings perkutant oftast med ljumskartaumlrpunktion eller mer saumlllan via punktion fraringn armen En ballong uppblaringses i det traringnga partiet av kaumlrlet (PTA) och ofta anlaumlggs aumlven en stent (ett metallnaumlt) paring insidan av blodkaumlrlet (PTA+stent)

3b VerksamhetensHTA-projektgruppens uppfattning om teknologins potentiella

vaumlrde Enligt det nationella kaumlrlregistret Swedvasc behandlas cirka 5 000 patienter aringrligen foumlr benartaumlrsjukdom Anvaumlndningen av den endovaskulaumlra tekniken har sedan boumlrjan av 80-talet oumlkat markant paring bekostnad av oumlppna ingrepp och utgoumlr idag 50-60 av den invasiva terapin Det totala antalet ingrepp har inte foumlraumlndrats (SBU 2007) Antalet ingrepp daumlr a iliaca externa lesioner ingick var i Goumlteborg och Borarings under aringr 2010 16 endovaskulaumlra ingrepp aringtta hybridingrepp och fem enbart kirurgiska ingrepp Oumlppen kirurgi av symtomgivande stenos eller ocklusion i a iliaca innebaumlr ett stoumlrre ingrepp foumlr patienten med oumlkad risk foumlr morbiditet mortalitet och laumlngre sjukhusvistelse De mindre invasiva endovaskulaumlra aringtgaumlrderna anses som regel ge kortare varingrdtid och laumlgre tidig komplikationsfrekvens Det finns ett internationellt konsensusdokument TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) (Norgren et al 2007) som delar in a iliaca lesionerna efter stigande svaringrighetsgrad fraringn typ A till typ D daumlr A aumlr den lindrigaste och D den svaringraste lesionen Indelningen sker paring bas av morfologi stenoslaumlngd och utbredning (externa communis aorta) Man rekommenderar i foumlrsta hand endovaskulaumlr behandling av typ A lesioner och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner Klara riktlinjer foumlr typ B och C finns inte och haumlr vaumlger man in patientens co-morbiditet egna oumlnskemaringl och tillgaringngen till endovaskulaumlr behandling A iliaca externa lesioner graderas generellt som allvarligare aumln isolerade a iliaca communis lesioner

8(15)

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

TASCII klassifikation

Fig TASC classification of aorto-iliac lesions CIA ndash common iliac artery EIA ndash external iliac artery CFA ndashcommon femoral artery AAA ndash abdominal aortic aneurysm (efter Norgren 2007 anvaumlnd med foumlrfattarens tillaringtelse)

En nyligen publicerad systematisk genomgaringng av tvaring kohortstudier och 17 fallserier med totalt 1 711 patienter avseende endovaskulaumlr behandling av aorto-iliacala typ C och D lesioner innehoumlll tvaring studier med retrospektiv genomgaringng av resultat efter oumlppen kirurgi respektive endovaskulaumlr behandling av TASC C och D lesioner Kaumlrllesioner i arteria iliaca externa var ej saumlrredovisade Baringda de jaumlmfoumlrande studierna visade efter tre till fyra aringr laumlgre primaumlr patency efter endovaskulaumlr jaumlmfoumlrt oumlppen kirurgisk behandling (69 versus 93 och 74 versus 93) I hela materialet inkluderande de 17 studier som saknade kontrollgrupp redovisades en primaumlr patency varierande mellan 60 och 86 men saringledes utan saumlrredovisning av externa-lesioner Sekundaumlr patency (daumlr ytterligare ingrepp utfoumlrts foumlr att uppnaring patency) rapporterades till mellan 80 och 98 efter fyra till fem aringr i hela materialet I Goumlteborg evalueras fn symptomgivande stenoser typ A och B men aumlven C och D lesioner som bedoumlms kunna vara laumlmpliga foumlr primaumlr endovaskulaumlr behandling Om a femoralis communis aumlr engagerad tillsammans med en a iliaca lesion goumlrs i allt stoumlrre utstraumlckning kombinerad kirurgi med TEA i ljumsken och samtidig endovaskulaumlr aringtgaumlrd paring a iliaca (hybridingrepp) Oumlppen kirurgi av a iliaca externa innefattar olika bypassoperationer som aorto-femoral bypass iliaco-femoral bypass femoro-femoral bypass eller TEA daumlr a iliaca externa frilaumlgges kirurgiskt och placket skalas ut via en arteriotomi

9(15)

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr saringledes applicerbar paring symtomgivande a iliaca externa lesioner med diagnoskoderna claudicatio intermittens (I 739) och kritisk ischemi (I 702) Tekniken har funnits under maringnga aringr Nya tekniska framsteg saringsom baumlttre roumlntgenutrustning nya katetrar och stentar har gjort att andelen endovaskulaumlra ingrepp successivt oumlkat med aringren Det finns faring studier med separatredovisning av resultaten av endovaskulaumlr intervention vid a iliaca externa lesioner Enstaka fallserier visar att foumlrekomst av a iliaca externa engagemang aumlr en riskfaktor foumlr saumlmre primaumlr patency vid kombinerad sjukdom i arteriae iliaca communis och externa (Se punkt 5a) Det aumlr viktigt att paringpeka att den senast publicerade artikeln som identifierats i denna HTA rapport aumlr daterad 2005 Endovaskulaumlr behandlingsteknologi aumlr under staumlndig utveckling I samtliga fallserier har huvudsakligen rigida ballongexpanderade stentar av staringl anvaumlnts en stenttyp som i dagslaumlget anvaumlnds saumlllan Numera dominerar sjaumllvexpanderande stentar som aumlr mer flexibla och anses ha avsevaumlrt mindre benaumlgenhet foumlr restenoser och stentfrakturer Ett flertal moderna stentar (bla drug eluting stents) ingaringr i flera paringgaringende multicenterstudier Positiva initiala resultat har rapporterats men laringngtidsresultat finns inte publicerade

3c Fokusera fraringgan foumlr aktuellt HTA-projekt i en mening Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra eller baumlttre behandlingsresultat som oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd

3d Ange PICO P= Patients I= Intervention C= Comparison O= Outcome P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av arteria iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall 7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument

3e Aumlmnesord Sv Arteria iliaca externa endovaskulaumlr behandling symtomgivande aringderfoumlrkalkning Eng External iliac artery endovascular treatment symptomatic atherosclerotic disease

10(15)

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2

Evidensproumlvning 4 Sammanfattning av litteratursoumlkning -

Redovisas av biblioteket i bilaga 3 Tvaring bibliotekarier utfoumlrde under juni 2011 litteratursoumlkningar fraringn 1990 och framaringt i databaserna PubMed Cochrane Library EMBASE samt ett antal kompletterande HTA-databaserI oktober 2011 uppdaterades litteratursoumlkningen med aringren 1980-1990 samt med artiklar publicerade efter originalsoumlkningen i juniLitteratursoumlkningarna kompletterades med genomgaringng av referenslistor i relevanta artiklar Sammanlagt identifierades 1191 artiklar efter borttag av dubbletter varav 1007 abstracts kunde sorteras bort av bibliotekarier och projektgrupp 120 artiklar sorterades bort av bibliotekarierna efter fulltextlaumlsning 64 artiklar skickades vidare till gruppen 9 av dessa utgoumlr underlag foumlr rapporten varav 1 aumlr en kontrollerad studie (kohort) som har granskats enligt mall Oumlvriga artiklar aumlr fallserier som ej granskats med mall Artikelgranskningen baseras paring SBUs granskningsmallar foumlr kohortstudier (se referenslista)Soumlkstrategier inklusions- och exklusionskriterier limitering och urvalsprocess redovisas i detalj i bilaga 3 tillsammans med referenslistor Soumlkning samt bortsortering av abstracts genomfoumlrdes av tvaring bibliotekarier (TS och E-LD) i samraringd med HTA-gruppen och HTA-centrum

5a Beskriv kortfattat kunskapslaumlget foumlr teknologin

Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av oumlppenkirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta okontrollerade fallserier med fler aumln 100 patienterartaumlrer med saumlrredovisning av a iliaca externa och med beskrivning av risker och komplikationer med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien (Timaran et al 2003) bedoumlms vara av laringg kvalitet med osaumlker intern och extern validitet Huvudskaumllet till detta aumlr att grunden foumlr allokering till respektive behandlingsgrupp aumlr oklar naringgon randomisering skedde inte Studien redovisade baumlttre patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen efter ett aringr (89 vs 85 ) tre aringr (86 vs 72 ) och fem aringr (90 vs 60 ) (p=0015 med log-rank test) Grupperna var dock inte helt jaumlmfoumlrbara vad gaumlller indikation foumlr aringtgaumlrd det fanns signifikant fler patienter med claudikatio i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (83 64 p=0014) Komplikationsfrekvensen i kirurgigruppen var 5 procedurrelaterade och 83 allmaumlnna och i den endovaskulaumlra gruppen 135 procedurrelaterade och 2 allmaumlnna I den endovaskulaumlra gruppen var foumlrekomst av lesioner i a iliaca externa samt kvinnlig koumln oberoende riskfaktorer foumlr saumlmre patency efter den endovaskulaumlra behandlingen Oberoende prediktor foumlr saumlmre patency var i baringda grupperna ett daringligt infrainguinalt avfloumlde Aringtta relativt stora fallserier (203-667 patienter) redovisade resultat av endovaskulaumlr behandling Uppfoumlljningstiderna varierade kraftigt Primaumlrt lyckat behandlingsresultat efter endovaskulaumlr behandling var relativt uniformt (93-99 ) och bedoumlmdes jaumlmfoumlrbart med oumlppen kirurgi Fem fallserier saumlrredovisar patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency efter ett aringr var 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 dvs resultat som numeriskt staumlmmer vaumll med den jaumlmfoumlrande studien

11(15)

Komplikationer finns ej saumlrredovisade foumlr endovaskulaumlra interventioner paring a iliaca externa Frekvensen komplikationer vid endovaskulaumlra ingrepp paring communis ocheller externa redovisas anges till 39-141 Av redovisade patencysiffror framgaringr att ocklusion efter endovaskulaumlr behandling ses i 9 ndash 26 efter ett aringr 22 ndash 38 efter tvaring aringr 31 ndash 49 efter tre aringr och 43 ndash 53 efter fyra aringr Den enda identifierade jaumlmfoumlrande studien visade att endovaskulaumlr behandling hade en laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner efter ett till fem aringr aumln oumlppen kirurgisk behandling Slutsatsen bedoumlms ha otillraumlckligt vetenskapligt stoumld (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt (amputationsfrekvens saringrlaumlkning smaumlrtor haumllsorelaterad livskvalitet) saknas underlag i form av jaumlmfoumlrande studier Vetenskapligt underlag saknas ocksaring foumlr att jaumlmfoumlra komplikationsfrekvenser mellan endovaskulaumlr behandling och oumlppen kirurgisk behandling av a iliaca externa stenoserocklusioner

5b Resultattabeller per utfallsmaringtt - bilaga 1 (Appendix 1 Outcome tables )

5c Exkluderade artiklar - bilaga 2 (Appendix 2 Excluded articles)

5d Paringgaringende vetenskapliga studier En soumlkning i clinicaltrialsgov (2011-09-20) med soumlkorden iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries gav 48 traumlffar Inga av dessa var relevanta foumlr fraringgestaumlllningen

6 Vilken specialitetsfoumlrening eller sektorsraringd rekommenderar teknologin

Socialstyrelsen Specialistfoumlreningar Sektorsraringd Annat

TASC II (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) Internationellt konsensus med riktlinjer foumlr behandling av patienter med perifer artaumlrsjukdom (Sigvant et al 2007) ger riktlinjer foumlr endovaskulaumlr behandling av typ A och oumlppen kirurgi foumlr typ D lesioner

Etiska aspekter 7 Etiska aspekter

Den endovaskulaumlra tekniken aumlr primaumlrt billigare men kan paring sikt eventuellt ge saumlmre resultat Att informera patienten om detta aumlr svaringrt eftersom underlaget aumlr bristfaumllligt Dilemmat illustrerar de etiska problem som skapas genom breddinfoumlrande av nya tekniker paring bristfaumllligt vetenskapligt underlag

12(15)

Organisationen 8a Naumlr kan den nya teknologin boumlrja anvaumlndas

Endovaskulaumlr behandling av symptomatiska lesioner paring a iliaca externa aumlr redan etablerad

8b Anvaumlnds teknologin paring andra sjukhus i VGR eller Sverige Metoden aumlr redan infoumlrd paring sjukhusen inom VGR och i Sverige

8c Medfoumlr den nya teknologin enligt projektgruppen konsekvenser foumlr personalen Stoumlrre andel av verksamheten kan bedrivas paring angioradiologieller hybridsal Detta kan ocksaring minska behovet av operationssalar Den endovaskulaumlra tekniken oumlkar behovet av roumlntgengenomlysning vilket innebaumlr en oumlkad straringlningsexposition av personalen

8d Paringverkan foumlr andra kliniker eller servicefunktioner paring sjukhuset eller i oumlvriga VGR Endovaskulaumlr metod minskar behovet av operationssalar och antalet postoperativa oumlvervakningsplatser och foumlrvaumlntas ge kortare varingrdtider aumln oumlppen kirurgi

13(15)

Ekonomiska aspekter 9a Nuvarande kostnader

Denna rapport har specifikt studerat ett segment av symtomatisk benartaumlrsjukdom daumlr kaumlrllesioner i a iliaca externa ingaringr som en del av problematiken Ofta har patienten aterosklerotiska foumlraumlndringar aumlven inom andra kaumlrlomraringden som samtidigt behandlas varfoumlr patienter med renodlade a iliaca externa lesioner aumlr relativt faring 2010 aringtgaumlrdades 24 patienter i Goumlteborg med antingen isolerade a iliaca externa lesioner eller daumlr detta ingick som en del av problematiken 12 ingrepp var enbart endovaskulaumlra med medianvaringrdtiden 15 dygn och mediankostnaden 62 000 SEK Aringtta patienter genomgick hybridingrepp med medianvaringrdtiden sju dygn och mediankostnaden 191 250 SEK Fyra fall opererades primaumlrt med oumlppen kirurgi Medianvaringrdtiden foumlr dessa var sex dygn och kostnaden 112 478 SEK Ovanstaringende siffror avser endast foumlrsta behandlingstillfaumlllet och inkluderar inte ev reintervention Behandlingskostnaden foumlr att uppraumlttharinglla patency under fem aringr kan inte bedoumlmas

9b Foumlrvaumlntade kostnader med nya teknologin Den endovaskulaumlra behandlingen medfoumlr materialkostnader som aumlr beroende av vilka katetrar som anvaumlnds och i vilken utstraumlckning stent anlaumlggs vid aringtgaumlrd Behandlingskostnad inklusive material paring roumlntgen foumlr endast PTA aumlr i dagslaumlget ca 16 000 SEK och vid stentinlaumlggning ca 33 000 SEK Varingrdtiden foumlr en okomplicerad endovaskulaumlr behandling aumlr i regel ca tvaring dagar medan kirurgisk behandling medfoumlr laumlngre varingrdtid Vid behov av reintervention kan denna kostnad foumlrvaumlntas foumlrdubblas

9c Totala kostnadsfoumlraumlndringar Garingr ej att bedoumlma

9d Finns utrymme foumlr merkostnader inom egen budget verksamhetomraringdesjukhus) Ej aktuellt

9e Finns publicerade haumllsoekonomiska analyser Nej

14(15)

Kunskapsluckor 10a Viktiga vetenskapliga kunskapsluckor

Det saknas randomiserade studier som direkt jaumlmfoumlr kirurgi och endovaskulaumlr aringtgaumlrd

10b Finns det inom er verksamhet intresse foumlr att initiera studier inom omraringdet Det aumlr idag troligen omoumljligt att genomfoumlra en randomiserad jaumlmfoumlrelse mellan oumlppen kirurgi och endovaskulaumlr teknik eftersom den senare redan kan anses infoumlrd som rutin

15(15)

Utlaringtande och sammanfattande bedoumlmning fraringn Kvalitetssaumlkringsgruppen Endovaskulaumlr eller oumlppen kirurgisk behandling av symtomgivande aterosklerotiska lesioner i arteria iliaca externa Fraringgestaumlllning Aringderfoumlrkalkning (atheroskleros) i yttre ljumskartaumlren (a iliaca externa) aumlr ett relativt vanligt delfenomen vid atherosklerotisk benartaumlrsjukdom I svaringra fall kan detta leda till bensaringr vaumlvnadsdoumld och i vaumlrsta fall framtvinga amputation Patienterna har som regel symptom i form av anstraumlngningsrelaterade smaumlrtor i benet (rdquofoumlnstertittarsjukardquo) Tillstaringndet behandlas operativt antingen genom oumlppen operation daumlr man ersaumltter kaumlrlet med en kaumlrlprotes eller med saring kallad endovaskulaumlr kateterburen teknik daumlr man garingr in via en annan pulsaringder dilaterar det foumlrtraumlngda segmentet och laumlgger in ett sjaumllvexpanderande naumlt som bidrar till att haringlla kaumlrlet oumlppet Den endovaskulaumlra tekniken som aumlr betydligt mindre invasiv och leder till kortare varingrdtider har efterhand etablerats som rutinmetod och andelen oumlppen kirurgi har kraftigt reducerats Denna teknikoumlvergaringng har skett paring basen av ett relativt svagt vetenskapligt underlag och det finns ett intryck ute i verksamheten att endovaskulaumlr teknik innebaumlr en oumlkad risk foumlr att kaumlrlfoumlrtraumlngningen skall komma tillbaka dvs en laumlgre andel primaumlrt oumlppetstaringende kaumlrl vid uppfoumlljning Syftet med HTA-analysen aumlr att ta fram det vetenskapliga underlaget foumlr att ersaumltta oumlppen operation med endovaskulaumlr teknik PICO P=Patients I= Intervention C= Comparison O=Outcome Ger endovaskulaumlr behandling av symtomgivande aterosklerotiska stenoser eller ocklusioner i arteria iliaca externa lika bra baumlttre eller saumlmre behandlingsresultat aumln oumlppen kirurgisk aringtgaumlrd P= Vuxna patienter (gt18 aringr) med symtomgivande aterosklerotisk ocklusion eller stenos av a iliaca externa I= Endovaskulaumlr behandling av ailiaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr C= Oumlppen kirurgi av a iliaca externa stenosocklusion med eller utan samtidig kirurgisk eller endovaskulaumlr behandling av annan artaumlr O= Primaumlrt utfall

Klinisk foumlrbaumlttring (dvs 1 oumlkad garingngstraumlcka 2 lindring av vilovaumlrk 3 laumlkning av saringr eller 4 amputationsfrihet) 5 Primaumlrt oumlppetstaringende rekonstruktion (primary patency) vid uppfoumlljning 6 Komplikationer Sekundaumlrt utfall

7 Haumllsorelaterad livskvalitet uppmaumltt med validerade instrument Resultat av HTA-processen Evidenslaumlge Den systematiska litteratursoumlkningen identifierade endast en icke-randomiserad retrospektiv kohortstudie som direkt jaumlmfoumlrde resultaten av kirurgi med endovaskulaumlr aringtgaumlrd och daumlr a iliaca externa i viss maringn var separatredovisad Daumlrutoumlver identifierades aringtta fallserier med fler aumln 100 patienter och med saumlrredovisning av ingrepp paring a iliaca externa samt beskrivning av utfall och biverkningar med endovaskulaumlr behandling Den enda direkt jaumlmfoumlrande studien hade andelen oumlppetstaringende rekonstruktion vid uppfoumlljning (primary patency) som primaumlrt utfallsmaringtt Ett stort problem med studien var att grunden foumlr allokering till respektive

Sida 2 av 2

ingrepp inte framgick Studien som bedoumlmdes vara av laringg kvalitet redovisade i det blandade materialet signifikant baumlttre primary patency i kirurgigruppen aumln i den endovaskulaumlra gruppen (ett aringr 89 vs 85 tre aringr 86 vs 72 och fem aringr 90 vs 60 )(p=0015 Kaplan Meyer log rank test) Vi identifierade daumlrutoumlver fem stora fallserier daumlr man saumlrredovisade andelen primary patency efter endovaskulaumlr behandling av a iliaca externa Primaumlr patency var efter ett aringr 74-91 efter tvaring aringr 62-78 efter tre aringr 51-69 och efter fyra aringr 47-57 siffror som staumlmmer relativt vaumll med data fraringn den jaumlmfoumlrande studien I tre av dessa anges dessutom foumlrekomst av externastenos explicit som en statistiskt signifikant riskfaktor foumlr laumlgre primary patency Komplikationer och risker Komplikationsfrekvensen i den enda jaumlmfoumlrande studien var 155 i den endovaskulaumlra gruppen och 133 i oumlppen kirurgigruppen I oumlppen kirurgigruppen foumlrekom allmaumlnna komplikationer i 83 av fallen jaumlmfoumlrt med 2 i den endovaskulaumlra gruppen Ekonomiska aspekter Faktisk mediankostnad foumlr 24 ingrepp gjorda i Goumlteborg under 2010 var foumlr endovaskulaumlra ingrepp (n=12) 62 000 SEK inklusive material foumlr ingrepp med oumlppen kirurgi (n=4) 112 478 SEK och foumlr hybridingrepp (n=8) 191 250 SEK Endovaskulaumlr teknik innebar saringledes en betydande reduktion av den faktiska kostnaden foumlr foumlrsta behandlingstillfaumlllet Kostnader foumlr aringtgaumlrd av eventuell reocklusion aumlr ej studerade Etiska fraringgestaumlllningar Oumlvergaringngen till endovaskulaumlr teknik maring ha skett paring basen av ett bristfaumllligt vetenskapligt underlag men tekniken aumlr nu infoumlrd och aringtergaringng till tidigare teknik aumlven i form av studier kan av patienten upplevas som etiskt problematisk Samlad bedoumlmning av evidenslaumlget Endovaskulaumlr behandling kan sett oumlver en femaringrsperiod resultera i laumlgre andel oumlppetstaringende rekonstruktioner jaumlmfoumlrt med resultaten vid oumlppen kirurgisk behandling Det vetenskapliga stoumldet foumlr denna slutsats bedoumlms som otillraumlckligt (GRADE oplus ) Foumlr oumlvriga utfallsmaringtt saknas jaumlmfoumlrande studier med saumlrredovisning av a iliaca externa

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen har ett uppdrag att yttra sig oumlver genomfoumlrda HTA i Vaumlstra Goumltalandsregionen Yttrandet skall innefatta sammanfattning av fraringgestaumlllning samlat evidenslaumlge patientnytta risker samt ekonomiska och etiska aspekter foumlr den studerande teknologin Projektet har paringgaringtt under perioden 2011-06-15ndash2012-03-28 Sista uppdatering av artikelsoumlkning oktober 2011

Foumlr HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen 2012-03-28

Christina Bergh Ordfoumlrande

HTA-kvalitetssaumlkringsgruppen Christina Bergh Professor oumlverlaumlkare

Anders Larsson Med dr oumlverlaumlkare

Maria Skogby Med dr varingrdenhetschef

Thomas Franzeacuten Bibliotekschef

Christian Rylander Med dr oumlverlaumlkare

Annika Strandell Docent oumlverlaumlkare

Magnus Hakeberg Professor oumlvertandlaumlkare

Ola Samuelson Docent oumlverlaumlkare

Therese Svanberg HTA-bibliotekarie

Lennart Jivegaringrd Universitetslektor oumlverlaumlkare

Petteri Sjoumlgren Med dr tandlaumlkare

Kjell-Arne Ung Docent oumlverlaumlkare

Peter Johansson Med dr oumlverlaumlkare

Henrik Sjoumlvall Professor oumlverlaumlkare

Margareta Warreacuten Stomberg Universitetslektor

Statement from HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Endovascular or open surgical treatment of symptomatic atherosclerotic lesions in the external iliac artery Question at issue Sclerosis of the external iliac artery (ailiaca externa) is relatively common in atherosclerotic disease In severe cases this can lead to ulceration necrosis and in the worst case necessitate leg amputation Patients usually have symptoms of exertion-related pain in the leg (intermittent claudicatio) This condition is usually treated surgically either by open surgery in which the replacement of the affected vessel with a vascular prosthesis or with endovascular technique where access is gained via another artery the constricted segment is dilated and usually a self-expanding net a so called endovascular stent is introduced to keep the vessel open The endovascular technique which is much less invasive and leads to shorter hospital stays has gradually established itself as a routine method and the use of open surgery has been greatly reduced This technology transfer is based on a relatively weak scientific evidence and there is an impression among vascular surgeons that it may lead to a lower percentage of patent vessels at follow-up (reduced primary patency) The aim of the HTA analysis is to clarify the scientific basis for the replacement of open surgery with endovascular techniques in patients with symptomatic atherosclerotic disease of the external iliac artery PICO ( Patient Intervention Comparison Outcome) Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenoses or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments

Summary of the health technology assessment Level of evidence The systematic literature search identified only one non-randomized retrospective cohort study that directly compared the results of open surgery with endovascular technique and with separate reporting of results for the external iliac artery In addition we identified eight case series with more than 100 patients and with separate reporting of intervention on the external iliac and descriptions of outcomes and adverse events with endovascular treatment The only comparative study had the proportion of open reconstruction at follow-up (primary patency) as the primary outcome measure A major problem of this study was that the basis for allocation to each intervention was not clear The study which was judged to be of low quality reported in the mixed material a significantly (P = 0015 Kaplan Meyer log rank test) better patency in the surgical group than in the endovascular group at one year (89 vs 85) three years (86 vs 72) and five years (90 vs 60) We also identified five large case series that separately reported the proportion of open reconstruction (primary patency) after endovascular treatment of the external iliac artery Primary patency was after one year 74-91 after two years 62-78 after three years 51-69 and after four years 47-57 figures which agree well with the comparative study In three of these studies it is explicitly stated that the presence of external stenosis is a statistically significant risk factor for a lower primary patency Complications and risks Complication rates in the only comparative study were 155 in the endovascular group and 133 in the open surgery group In the open surgery group there were general complications in 83 of cases compared to 2 in the endovascular group Ethical aspects The transition to endovascular technique seems to have occurred on the basis of weak scientific evidence but the technology is now in place and return to open surgery even in the form of studies will pose a significant ethical problem Economical aspects Actual median cost for the 24 interventions made in Gothenburg in 2010 were for endovascular intervention (n = 12) 62000 SEK including materials for open surgery (n=4) 112478 SEK and for hybrid procedures (n=8) 191250 SEK Endovascular techniques thus led to a significant reduction of the actual cost of the initial treatment Long-term costs remain unknown Concluding remarks Endovascular treatment may have a lower percentage of open standing reconstructions after one to five years compared to open surgical treatment The scientific evidence for this conclusion is insufficient (GRADE + ) For the other outcome measures included in our PICO there are no comparative studies containing separate results for lesions of the external iliac artery

The Regional Health Technology Assessment Centre (HTA-centrum) of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden (VGR) has the task to make statements on HTA reports carried out in VGR The statement should summarise the question at issue level of evidence efficacy risks and economical and ethical aspects of the particular health technology that has been assessed in the report HTA was accomplished during the period of 2011-06-15 ndash 2012-03-28 Last search updated in October 2011 On behalf of the HTA quality assurance group in Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Goumlteborg Sweden 2012-03-28 Christina Bergh Professor MD Head of HTA-centrum of Region Vaumlstra Goumltaland Sweden HTA quality assurance group Region Vaumlstra Goumltaland Sweden Christina Bergh MD Professor

Anders Larsson MD PhD

Maria Skogby RN PhD

Thomas Franzeacuten Head of hospital library

Christian Rylander MD PhD

Annika Strandell MD PhD

Magnus Hakeberg OD Professor

Ola Samuelsson MD PhD

Therese Svanberg HTA-librarian

Lennart Jivegaringrd MD Senior university lecturer

Henrik Sjoumlvall MD Professor

Margareta Warreacuten Stomberg Senior university lecturer

Peter Johansson MD PhD

Petteri Sjoumlgren DDS PhD

Kjell-Arne Ung MD PhD

Appendix 1a Outcome variable primary patency

Results Primary patency (absolute and )

Author year Country Study design Number of patients Age Number w claudicatio critical ischemia Type of lesion (iliaca externa communis or both)

Follow up time Withdrawalslost to follow up Intervention

(endovascular technique)

Control (surgery)

Quality

Timaran 2003 US Retro-spective open cohort study

188 (69 EIA) 59 years (range 36-88) Stentgroup (n=136) 6436 Surgery group (n=52) 8317 TASC B and C only 69 (70 TASCB 30 TASC C)178(33 TASC B 67 TASC C)

3-64 months (Mean 27 months) Not stated

Not stated separately for EIA

After 5 years 60 primary patency

p=0015 for mixed group

Clinical outcome data not stated separately for EIA group

After 5 years 90 primary patency

Low

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Becquemin 1999 Case series

France 78 external iliac 83 common iliac (2 years)

2 235 patients (2 years)

68

13

0

99 (2 years)

Majority TASC A+B Retrospective analysis Accounts separately for external and common iliac lesions but finds no significant difference in patency (P=0 3) Length of stenosis independent factor for primary patency

Galaria 2005 Case series

US 53plusmn 4 (all 5 years) 27plusmn 8 (all 10 years) 22276 patients (10 years)

7

13

13

38 (10 years)

TASC A+B Retrospective study Reports lower cumulative patency in external iliac than in combined or common ilac only lesions Significance not stated Hypertension hypercholesterolemia och poor runoff associated with primary failure

Hassen-Khodja 2001 Case series

France 57plusmn11 external 70plusmn9 common iliac (4 years) Amputation frequency not stated

6 0 (not stated)

0

95 (4 years) TASC classification not stated Retrospective study External iliac lesions identified as independent risk factor for less favourable outcome (plt 005)

Johnston 1993 Case series

Canada Not stated Not stated

39 totally

03

Not stated

TASC classification not stated Retrospective study External lesions + female gender (P=0006) significant risk factor for failure Poor runoff independent risk factor for occlusion (P=0002)

Palmaz 1992 Case series

US Not stated Not stated

99 totally 19

61 (1year)

TASC classification not stated Prospective study Results not given separately for external iliac artery

Park 2005

44 (10 years)

0 6 totally Case series

Korea 87 3 years (all) 83 5 years 61 7 years 49 10 years Amputation frequency not stated

Presented according to SCVIR (comparable with TASC A-D) Retrospective analysis External lesion (p=0028) ext+comm lesion (p=0048) stent diameter (p=0032) and poor runoff (p=0048) risk factor for occlusion in multivariate model

Appendix 1b Outcome variables Complications Author year Study design

Country Primary patency Amputation numbertotal

Complications (in hospital) Procedure-related General

Mortality 30 days On follow-up

Comment

Strecker 1996 Germany 85 3 years (all) 79 5 years Amputation frequency not stated

115 totally 0

76 (4 years)

TASC classification not stated Retrospective analysis Factors favouring 3-year patency short stenosis and stenosis not occlusion

Sullivan 1997 US Not stated 14 1 03

Not stated

TASC klassification not stated Prospektive study States patency for external versus common iliac lesions no significant difference

Timaran 2003 Stent 85 (1 year) 72 (3 year) 64 (5 year) Surgery 89 (1 year) 86 (3 year) 86 (5 year) Amputated after 5 years 5 totally

Stent 135 2 Surgery 5 83

Stent 0 Surgery 0

Overall survival After 5 years = 75 No significant differencebetween groups p=037)

TASC B+C Retrospective cohort study Independent factors poor runoff RR=25 95 KI 14-42 p=0001

Surgery had better long time patency than stenting if poor runoff (P=005) but less systemic complications (p=002)

Stentgroup ndash external lesion RR= 22 95 Kl 12-39 p=0007 - female gender

RR=21 95 KI 12-36 p=0011

Bilaga 2 Exkluderade artiklar

Studie

Anledning till exklusion

Bosch 2000 Outcomes for external iliac lesions not stated

Bunt 1986 Outcomes for external iliac lesions not stated

Chang 2008 lt 100 (31) EIA-cases

Davies 2011 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dosluoglu 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Dougherty 2003 Outcomes for external iliac lesions not stated lt 100 cases (16)

Hans 2008 Outcomes for external iliac lesions not stated

Higashiura 2009 Clinical outcomes not stated for EIA group

Indes 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Jongkind 2010 Outcomes for external iliac lesions not stated

Kudo 2005 lt 100 cases (50)

Kwasnik 1987 Outcomes for external iliac lesions not stated

Murphy 2004 Outcomes for external iliac lesions not stated

Powell 2000 lt100 cases (44)

Simonetti 1985 Outcomes for external iliac lesions not stated

Tegtmeyer 1991 Outcomes for external iliac lesions not stated

Wilson 1989 Outcomes for external iliac lesions not stated

HTA-centrum 2012-08-27

Appendix 3 Search strategy study selection and references Question(s) at issue Is endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic stenosis or occlusions of the external iliac artery better as good as or less effective than open surgery for relevant treatment outcomes PICO P = Adult patients (gt 18 years) with symptomatic atherosclerotic occlusion or stenosis of the external iliac artery I= Endovascular treatment of ailiaca external stenosis occlusion with or without concomitant surgery or other endovascular treatment of other inguinal arteries C = Open surgery of a external iliac stenosis occlusion with or without concomitant surgical or endovascular treatment of other inguinal arteries O = Primary Outcome Clinical improvement (ie 1 increased walking distance 2 relief of pain at rest 3 wound healing or 4 need for amputation 5 Open reconstruction at follow-up (primary patency) 6 Complications Secondary Outcome 7 Health-related quality of life measured by validated instruments Search strategies PubMed 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries AND occlusion[tiab] OR occlusions[tiab] OR occlusive[tiab] OR stenosis[tiab] OR stenotic[tiab] OR constrictions pathologic[MeSh] OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease AND Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty OR Angioplasty balloon[MeSH] OR stent OR stents OR Stenting OR Stentgraft NOT Editorial[ptyp] OR Letter[ptyp] OR Comment[ptyp] OR case reports[ptyp] Limits English Danish Norwegian Swedish Publication year 1990 - 805 results Search updated 2011-10-13 148 results

1

EMBASE (OVID SP) 2011-06-30 (Iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries)mp OR exp iliac artery AND exp artery occlusion OR occlusionsmp OR exp stenosis occlusion and obstruction OR occlusivemp OR stenosismp OR exp stenosis OR stenoticmp OR pathologic constrictionsmp OR Peripheral Arterial Diseasemp OR exp peripheral occlusive artery disease OR Aortoiliac diseasemp AND (Endovascular OR Atherectomy OR Angioplasty)mp OR Angioplasty balloonmp OR exp percutaneous transluminal angioplasty OR exp atherectomy OR (stent OR stents OR stentgraft OR stenting)mp OR exp stent Limits (human and embase and (danish OR english OR norwegian OR swedish) and yr=1990- Current) 1255 results Search updated 2011-10-13 120 results The Cochrane Library 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries in Title Abstract or Keywords 146 results

Cochrane reviews 3 Other reviews 5 Technology Assessments 1 Economic evaluations 14 Clinical trials 123 In Clinical trials the following words were added to the search (occlusion OR occlusions OR occlusive OR stenosis OR stenotic OR Peripheral Arterial Disease OR Aortoiliac disease)tiabkw OR MeSH descriptor Constriction Pathologic explode all trees OR MeSH descriptor Peripheral Arterial Disease explode all trees Search updated 2011-10-13 27 results CRD 2011-06-30 iliac artery OR iliac arteries OR arteria iliaca OR iliacal arteries 30 results

DARE 9 NHS EED 15 HTA 6 Other HTA-databases 2011-06-30 SBU (Statens beredning foumlr medicinsk utvaumlrdering) NOKS (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) DACEHTA (Danish Centre for Health technology Assessment) CADTH (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

2