Enfermedad Arterial Oclusiva

Internos: Martina Alarcón, Carolina Concha, Esteban Jaña, Roxana Mardones

Cirugía Vascular- Noviembre 2015

EAOC Introducción y Fisiopatología

Inadecuada irrigación arterial que compromete un territorio vascular.

Ateroesclerosis: Principal causa de mortalidad en nuestro país.

Afecta principalmente la íntima daño agregación plaquetaria = formación de trombos de fibrina en sitios de exposición subendotelial.

Favorece el depósito de colesterol + tejido fibroso + trombos placa ateromatosa.  

Placa ulcerada desprendimientos y embolización de ateroma que ocluyen territorio distal empeorando el aporte sanguíneo.

Territorios Afectados

POLITERRITORIAL Cervicoencefálico ACV

Coronario IAM

Aorta abdominal y ramas viscerales ISQUEMIA MESENTÉRICA

Aorta terminal y extremidades inferiores EAOP / ISQUEMIA CRÍTICA

-Claudicación

Epidemiología

EAOC 3-10% mundial

Aumenta >20% en lo población mayor a 70%

Ateroesclerosis: mortalidad ChileHombres161/100.000 hab y 158 /100.000 habitantes para las mujeres (más muertes que cáncer y trauma)

EAOP: 5% > 50 año, 10% de los mayores de 65 años.

-Ignorancia por parte de la población: Dolor de piernas envejecimiento normal

EAOP

Patología de Evolución Crónica Perfusión Extremidades• Carácter: Degenerativo,

inflamatorio, congénito o traumático.

EEII Asintomática Aumento de la

demanda metabólica DOLOR AL CAMINAR

Progresión Dolor de reposo o de pie

FINAL incapacidad de reparación tisular:

ULCERAGANGRENA

Etiología EAOP

AterosclerosisEnf. TromboembólicaVasculitisDisecciónErgotismo

Factores de Riesgo: CARDIOVASCULAR

Tabaco OR 2.7

HTA OR 1.5

Hipercolesterolemia (> 200) OR 1.19

Diabetes mellitus OR 1.8

Otros: Obesidad, sedentarismo, hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia.

No modificables: Edad, Sexo,

Raza, antecedentes

familiares.

Aorta terminal y Extremidades Inferiores

Es el territorio más frecuentemente afectado

por la enfermedad ateroesclerótica.

• Aorto-ilíaco 30% • Femoro-poplíteo 80-90%• Vasos tibiales o distal 40-50%

3 niveles de topografía lesional:

Clínica

• Asintomática: Disminución pulsos Hallazgo• Claudicación Intermitente: dolor en EEII en relación a la actividad física que desaparece con el reposo. • Claudicación no invalidante ( > 100 mts)• Claudicación invalidante ( < 100mts)

• Fase de amenaza de pérdida para la extremidad Isquemia crítica

Claudicación Intermitente

Síntoma cardinal

Características específicas

•Siempre es gatillado por el ejercicio (dolor arterial)• Alivio con el reposo rápido (paciente recupera la capacidad de caminar)• Capacidad de caminar distancias específica: ESTEREOTIPADO (el paciente camina siempre la misma longitud a una misma velocidad)

Distancia Inicial

Distancia libre de Dolor

Distancia máxima EVOLUCIÓN

Isquemia Crítica

Úlcera que no cierra

Dolor de reposo

Dolor nocturno

necrosis

DIAGNÓSTICO

• ITB – Indice dedo del pie/brazo• PVR• Presiones segmentarias

No invasivo

• Doppler• Duplex• AngioTAC• AngioRNM

Imagenológicos

• Angiografía

Invasivos

Clínico: historia + Ex. Fco

Estudio vascular

Confirma enfermedad

Severidad y localización

Asintomáticos*

+EVNI

Índice Tobillo Brazo : S90%y E 98% - Se asocia a riesgo CV

0.91 – 1.3 NORMAL 0.91 - 0.99 borderline

0.41 – 0.9 EAO leve - moderada

0.0 – 0.4 EAO severa <0.4 dolor de reposo <0.3 gangrena

Sospecha con ITB (N) Test de ejercicio: P° tobillo >20% o 60 mmHg

No diferencia estenosis/oclusión – ESTABLECE SEVERDAD

Presiones segmentarias

PVR: cambios de volumen 85% - Permite establecer localización

* No se ve tan afectado por la calcificacion de la media

LOCALIZA SEGMENTO AFECTADO y ESTIMA GRAVEDAD

Imágenes

Modo imagen B + flujo doppler

S y E: estenosis 50% y oclusión: Ao-AIC – FemPop 88% - 94%

GRADO DE ESTENOSIS 1.5-2.0 = 30-49%

2.0-4.0 = 50-75%

LOCALIZA LESION Y GRADUA SEVERIDAD (estenosis) Permeabilidad de puentes venosos y

protésicos

AngioTAC Estenosis S y E 91% ambas

Oclusión S 90% E99%

AngioRNM S 95% - E 97%

COSTOS Y EFECTOS ADVERSOS

Angiografía (Gold standard)

Eco duplex

Screening

TASC II Sujetos con claudicadores

50 – 69 años FR CV

Todos desde los 70 años

ACC/AHA < 50 años con Diabetes + FR de ECV

Desde los 50 años con antecedentes de tabaquismo o diabetes

Desde los 65 años a todos

Manejo EAO.

El tratamiento toma en cuenta la edad y comorbilidades médicas

del paciente, actividades y limitaciones diarias, gravedad de

los síntomas, y la ubicación y extensión de la enfermedad. EAO

Revascularización.

Farmacológico.

No Farmacológica.

No farmacológico.

Ejercicios: Un ensayo temprano encontró un aumento significativamente mayor en el tiempo máximo de caminar a los seis meses de seguimiento en comparación con la angioplastia.

Duración: Se debe realizar durante un mínimo de 30 a 45 minutos al menos tres veces por semana durante un mínimo de 12 semanas. Durante cada sesión, un nivel de ejercicio que es de suficiente intensidad para provocar claudicación debería lograrse.

Dieta: Las dietas saludables están asociados con eventos de enfermedad cardiovascular más bajos.

Farmacológico.

Tratamiento anti plaquetario. Control Glicémico.

Tratamiento antihipertensivo. Tratamiento hipolipemiante.

Control factores de riesgo

cardiovasculares.

Farmacológicos.

Mejorar los síntomas y aumentar distancia sin claudicación.

Cilostazol:

• Inhibidor de la fosfodiesterasa.• Suprime la agregación

plaquetaria.• vasodilatador arterial directa.• Cilostazol 50 - 100 mg c/8-12 hrs

x día. • Efectos adversos: Cefalea, diarrea

y palpitaciones.• Aumenta la mortalidad en ICC.

Naftidrofurilo:  

• Antagonista receptor de 5-hidroxitriptamina-2.

• Mecanismo de acción poco claro.• Menos efectos adversos que

Cilostazol. • Disponible en Europa.• Naftidrofurilo 600 mg al día.

Revascularización (Endovascular o quirúrgica).

En pacientes con claudicación incapacitante. (Rutherford 2 y 3).

Como tratamiento primera línea en casos de isquemia severa con

riesgo perdida extremidad (Rutherford 4 – 6).

Cuando a pesar del tratamiento medico, hay persistencia o

progresión de los síntomas en una mayor severidad.

Endovascular:

Angioplastia percutánea.

Implante de stent

Quirúrgicos:

Endarterectomia.

Angioplastia quirúrgica.

Construcción puentes o bypass.