Enfermedad Ósea de Paget

La enfermedad ósea de Paget es una afección ósea poco común, crónica que se genera en sólo alrededor del 1% de la población de los Estados Unidos de América y con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres (3 a 2). Las personas con la enfermedad de Paget experimentan una pronta reparación aislada del hueso, lo que causa una variedad de síntomas de los huesos más blandos para el crecimiento óseo ampliado, por lo general relacionado con uno o más huesos de la pelvis, la espalda baja (columna vertebral), las caderas, los muslos, la cabeza (cráneo) y los brazos . Las terapias médicas han demostrado ser eficaces en la reducción de la frecuencia del dolor, las fracturas y la artritis que puede causar esta condición.

Datos Importantes

La enfermedad de Paget ocurre normalmente en personas con avanzada edad y por lo general en sólo unos pocos de sus huesos.

Los huesos crecen y se ablandan, lo que provoca problemas como torceduras, huesos rotos, nervios pinzados, artritis y audición reducida.

Los métodos de tratamiento eficaces y seguros pueden ayudar a la mayoría de las personas con la enfermedad de Paget.

¿Qué es la enfermedad de Paget?

Normalmente, a medida que las personas envejecen, los huesos se reconstruyen a un ritmo más lento. Sin embargo, para aquellos que padecen la enfermedad de Paget este proceso de reconstrucción de los es más rápido. Como resultado, el hueso reconstruido posee una estructura anormal. El hueso afectado puede ser blando, lo que provoca la debilidad y la inclinación de la pelvis, la espalda (columna vertebral), las caderas, los muslos, la cabeza y los brazos. O, el hueso reconstruido puede agrandarse, por lo que es más susceptible a la artritis, la pérdida de la audición, las fracturas y molestias.

Teniendo en cuenta que esto ocurre en personas mayores de 40 años, generalmente los síntomas se confunden con los cambios asociados con el envejecimiento.

¿Qué causa la enfermedad de Paget?

La causa de la enfermedad de Paget es desconocida. En parte, esto pareciera ser hereditario, tal vez cuando se activa por la exposición a un virus.

¿Quiénes contraen la enfermedad de Paget?

Al ser un indicio hereditario, la enfermedad de Paget es más frecuente en las poblaciones europeas y sus descendientes. En el 30% de los casos, la incidencia de la enfermedad generalmente supone a más de un miembro de una familia.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Paget?

Dicha enfermedad raramente se descubre en las personas antes de que alcancen los 40 años de edad, y el número de personas que la padecen aumenta en cada grupo de edad progresiva.

Normalmente, es la aparición de los huesos en una placa de rayos X que conduce al médico realizar el diagnóstico. Los análisis de sangre realizados con mayor frecuencia muestran un aumento en el suero de la fosfatasa alcalina (SAP), el cual es un reflejo del nuevo recambio óseo rápido. Los resultados de los exámenes de orina también muestran la velocidad a la que esta reconstrucción se lleva a cabo.

Generalmente, los médicos realizan una gammagrafía ósea no invasiva para determinar el grado de daño óseo. Sólo si existen sospechas de padecer cáncer será necesario realizar una biopsia del hueso para examinarlo bajo un microscopio.

¿Cómo se trata la enfermedad de Paget?

Los enfoques de tratamiento pueden centrarse en brindar asistencia física, colocando cuñas en los zapatos, bastones como ayuda para caminar y la administración de la terapia física.

Los medicamentos que ayudan a reducir el dolor asociado con la enfermedad incluyen  paracetamol (por ejemplo Tylenol) y medicamentos antiinflamatorios, como el ibuprofeno y el naproxeno. Además, un conjunto de medicamentos denominado bifosfonatos reducen el dolor y ayudan al cuerpo a regular el proceso de formación de los huesos al estimular un crecimiento óseo más normal. Su médico le puede recetar un medicamento oral:

El alendronato (Fosamax) o etidronato (Didronel) para ingerir por vía oral todos los días durante 6 meses.

Tiludronate (Skelid) para ingerir por vía oral cada día durante 3 meses. Risedronato (Actonel) para ingerir por vía oral todos los días durante 2 meses.

Todos los medicamentos orales deben tomarse con un vaso grande de agua (de 6 a 8 onzas) al levantarse en la mañana. Los pacientes deben permanecer de pie durante los siguientes 30 minutos y no comer hasta que haya transcurrido ese tiempo. Cualquiera de estos tratamientos se pueden repetir si es necesario. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden implicar acidez y en algunas ocasiones un dolor de huesos cada vez mayor durante un período corto de tiempo.

También existen medicamentos inyectables. Los medicamentos inyectables que se pueden utilizar para la enfermedad de Paget incluyen:

El pamidronato (Aredia), que se inyecta en la vena una vez al mes o una vez cada pocos meses. La inyección toma algunas de horas. Inusualmente, puede inflamarse el ojo o haber una pérdida de hueso alrededor de los dientes (osteonecrosis).

Zoledronato (Reclast), que se inyecta en la vena una vez al año. La inyecciones demoran menos de 30 minutes. Sin embargo, investigaciones recientes muestran que las inyecciones pueden causar una mayor supresión de la actividad de la enfermedad.   

La calcitonina, una hormona que se inyecta bajo la piel varias veces por semana.

La cirugía para la artritis asociada con la enfermedad de Paget es eficaz en la reducción del dolor y mejora el funcionamiento.

No se espera que el tratamiento médico corrija algunos de los cambios que la enfermedad generó que ya han ocurrido, como la pérdida de la audición, la deformidad o la osteoartritis.

Convivir con la enfermedad de Paget

Dicha enfermedad no afecta seriamente la calidad de vida y, para la mayoría, el resultado es bueno. De hecho, gran parte de la población que padece la enfermedad no suele quejarse.

En cambio, es la reconstrucción ósea avanzada que conduce a complicaciones: dolor de huesos, cabeza alargada, brazos o piernas inclinadas, artritis (osteoartritis), dolor de espalda, pérdida de la audición, huesos rotos (fracturas), insuficiencia cardiaca, y, rara vez, un tipo de cáncer de hueso.

Puntos para tener en cuenta

El dolor vinculado con los huesos y las articulaciones, los dolores de cabeza, la pérdida de la audición, la ampliación o la curvatura de los huesos, la sensación de hormigueo o el entumecimiento pueden ser signos de la enfermedad de Paget.

Si bien se trata de una enfermedad crónica, no se extienda a nuevos huesos. En su lugar, se enfoca en uno o algunos de los huesos de la pelvis, la espalda (columna vertebral), las caderas, los muslos, la cabeza y los brazos.

Un médico tiene que evaluar las condiciones para asegurarse de que no existan problemas relacionados.

El papel del reumatólogo

Generalmente, la enfermedad de Paget genera una condición artrítica y puede ser diagnosticada y tratada por su reumatólogo, así como los profesionales de la medicina que se especializan en trastornos óseos.

Para encontrar un reumatólogo

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Para más información

La Universidad Estadounidense de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) compiló esta lista con el fin de brindarle un punto de partida para que realice investigaciones adicionales por su cuenta. La ACR no respalda ni mantiene estos sitios web, ni tampoco es responsable de la información o las declaraciones allí publicadas. Siempre la mejor opción es consultar con su reumatólogo para obtener mayor información antes de tomar decisiones sobre su tratamiento.

La Fundación Pagetwww.paget.org

La Fundación para la Artritiswww.arthritis.org/condiciones/DiseaseCenter/Pagets_disease.asp

Actualizado en febrero del 2013

Escrito por el Dr. Eric Ruderman y el Dr. John Tesser, y revisado por la Comisión de Marketing y Comunicación de la Universidad Estadounidense de Reumatología.

 

Esta hoja de datos para pacientes se proporciona solamente para brindar educación general. Las personas deben consultar a un proveedor de atención médica calificado para el asesoramiento médico profesional, el diagnóstico y el tratamiento de una afección médica o de salud.

© 2013 Universidad Estadounidense de Reumatología

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ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIADres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta153Figura 2.Enfermedad de Paget en vulva.Figura 1. Enfermedad de Paget mamaria.zación vulvar la más frecuente de todas aunquetambién se puede observar en escroto, regiónperianal, axila, ingle, región glútea, pubis,rodilla,pene, tórax, abdomen y conducto auditivo exter-no. La edad media de aparición ocurre entre los60-70 años.Enfermedad de Paget mamaria y extramamariaDermatología: Correlación clínico-patológica154Figura 3.Enfermedad de Paget mamaria. Células claras en distintos niveles de laepidermis.Figura 4.Células neoplásicas de citoplasma azulado por la presencia de mucinaintracitoplásmica. Núcleos vacuolados con pequeños nucleolos.ETIPATOGENIA

La histogénesis del tumor no es uniforme. Pue-de tener un origen epidérmico y anexial multifocalo bien puede ocurrir una extensión superficial deun adenocarcinoma subyacente. Siguiendo las opi-niones más defendidas en la literatura, podemossimplificar que la EPEM: 1. Deriva de un adenocar-cinoma in situ de las glándulas sudoríparas ecrinasy apocrinas, que migraría a la epidermis a travésde los conductos sudoríparos. 2. Surgiría comoenfermedad metastásica de adenocarcinomas dis-tantes. 3. Surgiría de la invasión por contiguidad deun adenocarcinoma de un órgano vecino (recto,cérvix, vejiga...). 4. Se originaría a partir de la pro-pia epidermis como un adenocarcinoma, perma-neciendo limitada en esta área durante un periodode tiempo variable. Esta es la teoría que en laactualidad tiene más adeptos. En resumen, tras el análisis de las técnicas deinmunohistoquímia, podemos afirmar la naturalezaglandular de las células de Paget de la EPEM,pudiendo tener su punto de partida en el aparatosecretor sudoríparo. Su origen podría ser a partirde una célula epidérmica pluripotencial que expe-rimentaría una diferenciación glandular y unatransformación maligna.CLÍNICAEl comienzo de la EPEM es lento, insidiosoexistiendo, habitualmente, prurito. Clínicamente semanifiesta como una placa eritemato-descamativa,erosionada y exudativa que al desecarse motivacostras. Bordes geográficos y bien delimitados. Endefinitiva recuerda a un eczema. La lesión puedealcanzar un gran tamaño ocupando toda la vulva ola totalidad de los pliegues inguinales o axilares(Fig. 2).DIAGNÓSTICO DIFERENCIALClínicamente, al principio del proceso, hay querealizarlo con el liquen esclero-atrófico, el pénfigoHailey-Hailey, eczemas, candidiasis, neurodermi-

tis, psoriasis invertida, y eritroplasia de Queyrat.HISTOPATOLOGÍATanto en la enfermedad de Paget mamaria comoextramamaria el patrón de disposición de las célu-las neoplásicas en la epidermis es característico(patrón pagetoide) y consiste en la infiltración delas distintas capas de la epidermis, generalmente deforma mas intensa en las mas bajas, por células decitoplasma amplio y claro, a veces eosinofílico,conteniendo núcleos vesiculares. Se disponen enforma aislada o en pequeños nidos, llegando a for-mar ocasionalmente luces glandulares. A vecestoman la morfología de células en anillo de sello.La atípia puede variar. Pueden verse mitosis atípi-cas. La epidermis casi siempre es acantósica y sueleser hiper o paraqueratósica. En los casos de Pagetanogenital puede haber una llamativa hiperplasiaepidérmica, a veces papilomatosa o imitando unfibroepitelioma de Pinkus (Figs. 3 y 4). Frecuentemente, aunque no siempre, se de-muestra la presencia de mucopolisacáridos neutroscon la reacción de Pas-diastasa o con la tinción demucicarmin en las células neoplásicas. En ocasionesla positividad con el azul alcian indica la presenciade mucopolisacáridos ácidos.Inmunohistoquímicamente, las células de Pagetse tiñen de forma variable con el antígeno carcino-embrionario (CEA), el antígeno epitelial de mem-brana (EMA), las citoqueratinas de bajo peso y laproteína 15 del fluido de la enfermedad macro-quística (GCDFP15). El Cerb-2 es característico dela enfermedad de Paget mamaria, aunque recien-temente también se ha demostrado su positividaden la extramamaria.

Sin criterios absolutos, la positividad para la cito-queratina 20 apoya que la enfermedad de Pagetextramamaria sea secundaria mientras que la positi-vidad para la GCDFP15 es característica de la extra-mamaria primaria.Para el diagnóstico histopatológico es clave elhallazgo de células neoplásicas de citoplasma claroen distintos niveles de la epidermis aisladas o enpequeños nidos (patrón pagetoide) así como reali-zar estudio inmunohistoquímico específico.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALHISTOPATOLÓGICODesde el punto de vista microscópico el diag-nóstico diferencial hay que hacerlo con aquellasneoplasias que presentan el citado patrón pagetoi-de. En los casos de enfermedad de Paget pigmen-tada el diagnóstico puede ser muy difícil con elmelanoma de extensión superficial (pagetoide), yaque incluso en algunos casos las células de Pagetpueden contener pigmento melánico en su cito-plasma. En casos de duda, la negatividad con eluso de marcadores melanocíticos como la ProteínaS100, el HMB45 y el Melan-A descarta un melano-ma.En la queratosis actínica pagetoide y la enfer-medad de Bowen, a veces hay que recurrir a lainmunohistoquímica. En estos procesos las célulasproliferadas no se tiñen con el antígeno carcino-embrionario, el antígeno epitelial de membrana yla proteína 15 del fluido de la enfermedad quísticay no se demuestra la presencia de mucina intraci-toplásmica.La reticulosis pagetoide (enfermedad de Worin-ger-Kolopp), una forma de micosis fungoide, lascélulas neoplásicas son linfocitos T y como tales se

marcan con el CD3.Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria155

ENFERMEDAD DE PAGETPor el Dr. ANTONIO BERMUDEZ MILLA (*•Nos ha parecido oportuno aprovechar la presentación de un caso de Enfer-medad de Paget, no como originalidad sino mas bien como una rareza en nuestro país, ya que según hemos sido informados en el Departamento de Patología del Hospital General San Felipe, de Tegucigalpa, el mayor Centro Asistencíal del país, solamente ha sido informado un caso y nosotros solamente hemos observado dos du-rante nuestra experiencia profesional, con la particularidad de que ambos se pre-sentaron en personas de origen extranjero, sin mezcla con nuestra raza. Haremos pues primero una serie de consideraciones generales sobre esta enfermedad para actualizarla un poco y a continuación presentaremos nuestro caso. CONSIDERACIONES GENERALESEtiología (1-2-3-4) Descrita por Sir James Paget en 1876-1877, aún se des-conoce su causa, es muy rara antes de la 4?

década y frecuente entre la 6^ y 71

*, 3% de un total de más de 4.000 autopsias, de Schmürl (tabla 7). Los casos obser-vados por nosotros fueron también después de los 60, el que presentamos en una mujer de origen totalmente español y el otro en un americano domiciliado en la Costa Norte. Se han considerado como factores etiológicos: 1.—Trauma. Se citaron algunos casos pero se ha llegado a la conclusión de que fueron meras coincidencias. 2.—Avitaminosis. Se han informado algunos casos coincidentes con cirrosis alcohólica y anormalidades en los estudios de Vit, A, de ahí que se haya consi-derado que puede haber un factor en el sistema reticoloendotelial de la médula osea y especialmente del hígado, ya que es aquí en donde el caroteno es transformado en Vit. A. Además, cuando hay hipercalcemia se corrige con la adrninistración de esta vitamina. No ha sido posible comprobar su acción etioló'gica en forma defini-tiva. 3.—Trastornos endocrinos. Se han invocado las disfunciones paratiroideas, ti-roideas y suprarrenales. El informe de Mandl sobre el efecto de la paratiroidecto-mía en la Enfermedad de Recklinhausen en 1926 fue muy demostrativo y el hecho de que la enfermedad no sea generalizada sino más bien localizada y extensamente distribuida está en contra de los factores endocrinos. 4.—Inflamatorio. La investigación histológica y en particular la distribución de las alteraciones en el sistema esquelético favorecen la génesis inflahiatoria, cró-nica. En contra está la frecuencia de la degeneración maligna. (* ) Presentado a! incorporarse en la Sociedad de Cirugía de Honduras.

(**) Del Departamento de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico Hondureno, La Policlínica y del Hospital San Felipe. Instructor de Ortopedia en la Facultad de Medicina.272 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED. HONli.

5.—Herencia. Se ha encontrado cierta relación familiar, sujetos en la misma familia, afectados de Paget u otras discrasías como diabetes, obesidad, gota y es-tatura elevada. También se han encontrado estigmas hereditarios como retinitis pig-mentosa, lo que puede indicar un componente genético en la enfermedad. 6.—Cambios vasculares. Difícilmente pueden ser la causa, pero acompañan siempre a la enfermedad, la cual coincide frecuentemente con Arterieesclerosis, Elholm informó que son comunes los trastornos vasculares en los pagéticos por un exceso de trabajo cardíaco, secundario a una excesiva vascularización de los huesos, en la misma forma que en los aneurismas arteriovenosos. Junto a los signos de fallo cardíaco, congestión venosa y presión del pulso notablemente alta, el método incluye estudios con el pletisinógrafo de Lewis Grant y demostraron gran aumento del aflujo sanguíneo a través de los huesos pagéticos, de tal modo que la sangre pari-férica circula por elíos usando la arteria nutricia, de] húmero por ejemplo, en un volumen de hasta 13.3 litros por minuto (normal 4). Se comprobó igualmente el aumento de la temperatura local a nivel de las lesiones óseas. En un caso avanzado de Paget la aplicación de un torniquete a una extremidad muy afectada, man-tenido a una presión por encima de la sisíólica y después cateterizando la aurícula derecha notaron: a) descendo de la presión de la aurícula derecha; b) disminución de la frecuencia del pulso; c) descenso de la salida de sangre cardíaca y d) mode-rada elevación de la presión diastólica (la misma respuesta que sigue a la oclusión parcial de los vasos aferentes de un aneurisma arterioveno'so). La Asociación car-diológica de Nueva York considera que todos los pagéticos podrían ser considerados como "Cardíacos potenciales''. 7.—-Factores Minerales. Moeller y Rdholm han llamado la atención so-bre la frecuencia del Paget en los trabajadores sometidos a la inhalación prolon-gada de fluorina, pero experimentalmente no ha podido probarse su influencia. 8.—-Factores Mecánicos. Es sugestiva la demostración de Schmorl acerca de la locaüzación preferentemente en las regiones sometidas a mayores presiones (sacro, columna) así como a las inserciones tendinosas y ligamentosas. Anatomía Patológica. El fenómeno principal en la Enfermedad de Paget es un proceso ostoelítico que puede comprender grandes cantidades de sustancia ósea, al grado que puede abarcar la totalidad de una diáfisis en su diámetro y en su lon-gitud, combinado con una fuerte reacción osteoblástica. Es una enfermedad loca-lizada que puede afectar un solo hueso (forma monostótíca) o varios (forma po-liostótica) pero dejando siempre algún hueso o alguna zona indemne (usualmentc el peroné, aún en casos con grandes deformaciones de la tibia). (8). Las zona? pa-géticas son blandas y se dejan cortar fácilmente con el cuchillo, el hueso pierde su arquitectura normal y las trabéculas de tejido esponjoso no se orientan según las

líneas de fuerza sino de un modo irregular, anárquico. Macroscópicamente el hue-so es más largo, engrosado, gigantesco, de superficie irregular, sumamente poroso, en piedra pómez, con espacios irregulares llenos de tejido fibroso o grasa, es frágil. Microscópicamente en el hueso compacto, las laminillas de los conductos de Havers pierden su disposición normal, concéntrica alrededor de aquellos y los conductos aparecen ensanchados, formando lagos, como consecuencia del doble proceso de aposición y destrucción los pequeños fragmentos se disponen como las piedras de un mosaico, aspecto que se hace más aparente porque las líneas de cemento se acentúan, es lo que se conoce como "estructura en mosaico de Schmorl" (3). Fig. 1. En resumen, microscópicamente hay tergiversación estructural, disposición anárquica de las travéculas, conductos de Havers ensanchados, oste-oclasia, osteoblastos, fibro-sis medular e hipervascularización. Rayos X: La imagen radiológica es también típica, debido al carácter par-celario de las lesiones, nunca universal. En los huesos planos es frecuente encontrar VOL. 32ENFERMEDAD DE PAGET27Í

Fig. Nº1.—Imagen en mosaico de Schmorl 274 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED.

el aspecto algodonoso. En general el hueso pagético presenta alternada irregular de zonas poco claras y zonas opacas. La prevalencia del proceso de destrucción de-termina la formación de cavidades múltiples, verdaderas geodas, es la imagen l

'a comise" o "a caseta" y engrasamiento de las corticales (10), (3). Figs. 2 y 3. Es frecuente la presencia de osteofitosis, cuando se localiza en la columna vertebral, -es característica la imagen de vértebra de pez, de cuña o de plato. En la práctica puede decirse que el diagnóstico se hace por el examen radiológico. Complicaciones: (1-2),I .—Deformaciones. Generalmente no se describen como complicaciones sino como formando parte de la sintomatología, pero en nuestra opinión deben con-siderarse como verdaderas complicaciones ya que interfieren en el desarrollo de las actividades diarias del enfermo, convirtiéndolo en un semi-inválido, tanto por los dolores que éstas ocasionan como por sus efectos sobre la biomecánica del aparato locomotor, como ocurre en el caso que presentamos. 2.—Fracturas. Son espontáneas o consecutivas a traumatismos leves y debi-das a la fragilidad del hueso pagético. Estas fracturas son de dos tipos: a) Las mi-crofracturas o infracciones transversales, aparecen en los huesos largos y asientan en la parte más prominente de la convexidad. Son verdaderas fracturas por sobre-carga, b) Fracturas completas, son poco dolorosas, casi siempre en los huesos largos de los miembros, pueden ser múltiples. Es frecuente la fractura subtrocantérica transversal, en rábano ( f ) . 3.—

Necrosis ósea, se presentan generalmente en el cráneo, son producidas a consecuencia de isquemia originada por las lesiones arterioescleróticas o por com-presión vascular por esclerosis ósea. Pueden revitalizarse o reabsorverse. Se han visto secuestros dentro de una geoda. 4.—Compresión espinal, puede presentarse a cualquier nivel por colapso de una vértebra y se acompaña de las manifestaciones nerviosas correspondientes al nivel de la compresión. 5.—-Degeneracián sarcomatosa. Señalada por Paget, se observa en el 10^ "e

los casos. De ordinario se trata de un sarcoma osteogénico, pero a veces puede SÍ

un fibrosarcoma o un tumor de células gigantes maligno. Estas neoplasias tiene dos características: a) tendencia a la extensión por contigüidad, a veces sin metásta-sis visceral distante; b) frecuente aparición de degeneración maligna en varios huí sos, de origen multicéntrico (1). 6.~-Litiasi? renal, se presenta en el 10% de los pagéticos, es debida al tras-torno en el metabolismo del calcio, en especial cuando se inmobiliza el paciente a consecuencia de una fractura. 7.—Trastornos cardíocirculatorios. Nos referimos a ellos al hablar de la etio-logía, es frecuente que los grandes pagéticos mueran por accidentes vasculares o insuficiencia cardíaca. 8.—Impresión basilar. Conocida también con los nombres de píatibasia o convexobasia, consiste en el telescopamiento de la columna cervical en el área ba-cilar del cráneo, que generalmente se presenta como resultado de una anomalía congénita pero puede ocurrir también a consecuencia del ablandamiento de los hue-sos de la base, por lo tanto puede presentarse en la Enfermedad de Paget, como ei la osteomalacia y en el hiperparatiroidismo ( 2 ) . 9.-—Hay que considerar finalmente las complicaciones generales como artri-tis hipertrófica, trastornos mentales, etc. Efectos de la inm-obilización.—Al inmobilízar el hueso pagético se suprime todo estímulo mecánico propioreceptivo, externo y de sobrecarga, con lo que desapa-rece el exitante fisiológico de la actividad osteoblástica, factor indispensable para la VOL. 32ENFERMEDAD DE PAGET275Fig. Nº2.—Imagen algodonosa

276DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLARF.V. MED. HOND.Fig. Nº3.—Gran invasión de huesos ilíacosVOL. 32 ENFERMEDAD DE PAGET 277

formación de hueso; la destrucción ósea prosigue con el mismo ritmo y en cambio ha cesado la reconstrucción, en consecuencia aparece una disminución de la fosfatase-mia y de la fosfatasa ósea junto con un hipercalciuria, incluso puede haber hiper-calcemia en los casos en que la cantidad de calcio a excretar es mayor al potencial clarificador del riñon o cuando se obstaculiza la función renal por una hipercal-ciura, es por esto que al inmobílizar a un pagético se corra el peligro de condenarlo a una "muerte química". Si además de inmobilizársele se le administra leche abun-dante puede producirse anuria y muerte. Síndrome humoral. (1-2).—Está caracterizado por Normocalcemia, Normo íosforemia, balance calcico normal, Hiperfosfatasemia alcalina (hasta veinte veces lo normal) y Normocatciuria. La hiperfosfatasemia traduce la actividad osteoblásti-ca, con aposición ósea exagerada y explica el que a pesar del incremento de la reab-sorción no se produzca hipercalcemia ni hipercalciuria, ya que el calcio es nueva-mente aprovechado y fijado en aposición sobre el hueso neoformado, a medida que es liberado en exceso. La hiperfosfatasemia suele alcanzar enormes cantidades, hasta 20 veces la cifra normal. La velocidad de sedimentación está elevada, presentando con frecuencia valores por encima de 40. Diagnóstico Diferencial (1-2-3-5-6).—Hay que hacerlo en primer lugar con la osteodistrofia fibrosa generalizada de Recklinhausen, la cual es mucho más rara que el Paget, se presenta antes de la 4*' década, siempre generalizada a todo el sistema óseo y con frecuencia asociada a una neoplasia benigna (adenoma) de las parati-roides, cuya extirpación determina una mejoría definitiva y eventualmente la cura-ción completa (Berner, Dresser e Hampton, Gold, Hoffmeister, Hunter, Mandl, Oehleeger, Sayneaud. etc.) ( 3 ) . Luego hay que hacerlo con a) Osteítis fibrosa quística; b) Osteomalacia; c) Osteoporosis; d) Mieloma múltiple y e) Carcinoma metastásico. Las principales ca-racterísticas se sintetizan en el cuadro adjunto, elaborado por nuestro compañero l)r. Tito H. Cárcamo. Síntomas.-—Hemos dejado la sintomatología por último, porque en general se desprende de lo que se ha descrito en cada sección y consiste generalmente en las manifestaciones deformantes, principalmente en el aumento del diámetro de la cabeza, la incurvación de las piernas y de la columna vertebral. Los principales síntomas son: 1) dolor en los huesos; aumento de la temperatura local en alguna parte; 3) cefalalgia; 4) dificulad para oír; 5) mareos: 6) rigideces; 7) debilidad; 8) fatiga al menor esfuerzo; 9) dolor para soportar el peso del cuerpo: 10) Tras-tornos visuales. Síntomas que frecuentemente son atribuidos a otras enfermedades. Evolución,—Esta es sumamente lenta, decenas de años y con frecuencia la enfermedad permanece clínicamente latente hasta que es descubierta en forma ca-

sual, bastante avanzada, por radiografías tomadas con otro propósito o en ocasión de una fractura. El paciente suele morir por 1) Degeneración sarcomatosa; 2) Complicaciones cardiopulmonares, generalmente secundarias a la deformación del . tórax; 3) Por compresión medular y 4) Por hipertensión endocraneal (muy raro) (1). Tratamiento.—Como no se conoce la etiología de la enfermedad siempre ha sido empírico, se ha llegado a emplear hasta veneno de cobra, tratamiento anti-luético. endocrino, vitaminoterapia, irradiación; rayos ultravioleta (9). Las fracturas deberán tratarse.por medio de fijación interna, de.tal manera que la inmobilización se reduzca al mínimun para evitar la hipercalcemia con to-das sus consecuencias. La mayoría de las deformaciones' serias son susceptibles de 280 DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLA REV. MED. HOND.

tratamiento quirúrgico, laminectomías decompresivas y cirugía plástica en los hue-sos, tal como la osteotomía retardada para las deformaciones de las tibias. El tratamiento general actualmente es bioquímico y varía según la fase en que se encuentre la enfermedad, como una guía nos referiremos brevemente al tra-tamiento de Kadji: FASE OSTEOLIT1CA.—En esa fase es aconsejable la instauración de un tratamiento calcificante para oponerse a la aparición de las deformidades del hueso reblandecido. Stein & Stein (2) emplean el siguiente tratamiento: 1 .—Aporte elevado de fósforo, calcio y proteínas, administrados en leche, carne, pescado, huevos, quesos y jugos de fruta. 2.—Vitamina D. 3.—Terapia de estrógenos y andrógenos, combinados para minimizar los efectos secundarios feminizantes y masculizantcs Si el proceso osteo-lítico es muy intenso puede administrarse Testoterona en dosis grandes. 4.—-Si hay dolores intensos se prescribirá Carbonato de Magnesio, 2 a 4 gra-mos diarios, con ello se mantiene el aporte mencionado, no se reduce apreciablemente la absorción mineral y se obtiene sedación de los dolores. FASE OSTEOBLASTICA.—En la práctica es la más frecuente y existe re-tención de calcio y fósforo, por consiguiente el tratamiento debe orientarse a au-mentar la eliminación del calcio y fosfatos, con lo cual se obtendrá una reducción de la densidad ósea y se emplea el magnesio corno decalsificante (2): Laslo Kadjí (1 y 2) aconseja administrarlo en forma de carbonato para que por su accióVi ca-tártica produzca abundante pérdida acuosa y reduzca el aporte calcico y fosfórico. Las determinaciones seriadas da la fosfatasa nos indicarán el curso de la evolución y efectividad del tratamiento. NUESTRO PACIENTECaso Nv

2Ü482 H. C, M. N. B.—Mujer blanca, de 66 años, española, viuda, en buen estado nutricional.

Enfermedad actual—Consulta el día 22 de abril de 1964 porque el Í3 su-frió una caída después de un pequeño tropiezo y se fracturó el brazo derecho que le fue tratado con un yeso colgante pero continúa con dolor y se preocupa porque eila tiene una enfermedad en los huesos. Antecedentes.—En 1940, coincidiendo con el inicio de la menopausia em-pezó a sentir dolores en ambas piernas y ligera dificultad para la marcha durante diez años padeció transtornos ginecológicos consistentes en períodos de metrorragia alternando con amenorreas prolongadas hasta que en 1952 se estableció definiti-vamente la menopausia. Desde entonces padeció frecuentemente de febrículas v ata-ques gripales que algunas veces degeneraban en bronquitis y una vez en neumonía.. Los dolores en las extremidades inferiores continuaron y fueron tratados como reu-matismo con salicilatos y cortisona, luego aparecieron dolores en la espalda. Nos in-forma su hija que en 1954 fue llevada al Hospital de Tela por estos dolores y allá le hicieron el diagnóstico de Enfermedad de Paget. La deformación de las piernas se ha acentuado mucho, en forma progresiva, al grado que en la actualidad los pies chocan uno contra otro a cada paso. La cabeza le ha aumentado notablemente de tamaño y se le ha encorvado la espalda siéndole imposible caminar erecta. No puede acos:arse en superficie dura en las posiciones supina y prona, puede hacerlo en cama blanda pero necesita ayuda para incorporarse. Ha perdido su agudeza ví-sual y auditiva. Hace año y medio fue intervenida por otoesclerosis. Además de lo expuesto ha padecido las fiebres eruptivas de la infancia; malaria, cefaleas, estre- VOL. 32 ENFERMEDAD DE PAGET 281

ñimiento, disnea de pequeños esfuerzos y dolor costolumbar: Menarquia a los 13 años, tipo 30/4, 7 embarazos, 4 a término y 3 abortos. Menopausia hace 12 años. Historia familiar.—Padre fallecido, prostático, padeció una enfermedad si-milar a la de ella. Dos de sus hijas tienen características moderadas de obesidad e hirsutismo. Su hijo varón es de elevada estatura. No tiene hábito al tabaco ni al alcohol y siempre ha vivido rodeada de comodidades. Medicamentos.—Toma Cevral, vitaminas, calcio y Sal Andrews. Examen Físico.-—Paciente el la 6década de la vida, panículo adiposo dis-tribuido irregularmente con acumulacióin en caderas y abdomen, facies de luna, acentuada deformación de la cabeza, columna y extremidades inferiores, marcha dificultosa, psiquismo despejado, P.A. 140/70, P.80, T.37.1. Cráneo.—Asimétrico, diámetro lateral aumentad por protuberancias tempo-rales, mayor en lado derecho, extendidas hasta regiones suprauriculares y mastoideas, indoloras. Se aprecian trayectos vasculares tortuosos y engrosados, pelo escaso, gris canoso. Vacie.i. —Asimétrica, cara de luna, frente amplia, nariz delgada, pequeña, con hundimiento producido por los anteojos, más marcado en lado izquierdo. Dis-minución de la fosa nasal izquierda. Oídos.

—Hipoacusia más marcada en lado izquierdo. Tórax.—Asimétrico, corto engrosamiento a nivel de clavícula derecha, ex-cursiones respiratorias disminuidas, estertores de pequeñas burbujas en ambas bases pulmonares. Corazón sin anormalidades. Extremidades superiores.—Deformidad mobilidad anormal en 1/3 superior húmero derecho, lleva aparato enyesado por debajo del foco de fractura. Extremidades inferiores.—Deformidad de ambas piernas con gran arquea-miento de la? tibias, de convexidad externa, diámetros normales. Columna vertebral.—Deformación en marcada sifosis, dolor a la presión en 4 últimas dorsales. Exámenes de Laboratorio, 23-IV-64. Hematológico: Hg-14.56 - 91%; G. R. 4.400.000, G. B. 8.900, Diferencia: N-58%, L-40%, E-2%. Orina: Transparente, amarilla, reacción ph-6, Gr. Sp. 1.016; Albúmina y Glucosa Neg. Cel. Epiteliales y Cristales de oxaiato de calcio. Química sanguínea: Glucosa 113 mg%, Calcio 9.6 mg%, Fósforo inorgáni-co 4.8 mg%, Fosfatasa Alcalina 80 U. King Armstrong. Rayos X:Húmero derecho: (Figs. 4 y 5) Fractura en unión de 1/3 próxima! con 1/3 medio de diáfisis con desplazamiento interno del fragmento distal y angulación an-terior de ambos fragmentos. Se notan zonas de osteoporosis, diseminadas en húmero, clavícula y escápula. Cráneo - Vista lateral: Imagen algodonosa típica de .Enfermedad de Paget muy avanzada, en toda la bóveda, la base se mantiene menos afectada, no hay convexobasia. Pelvis, (Fig. 3), vista anteroposterior: Se nota invasión masiva de la enfer-medad en ambos huesos ilíacos, sacro y en las epífisis femorales se notan procesos de osteólisis que han formado verdaderas geodas. E. K. G.: No se encontraron anormalidades ( f. C.S.A.) Diagnóstico: 1.—Fractura patológica húmero derecho. 282DR. ANTONIO BERMUDEZ MILLAREV. MED. HOAIU.Fig Nº4.—Fractura del humero unión 1/3 sap. con 1/3medio. Nótese el yeso colgante. F.n a imagen transtoráeica

se apreciaba gran angulación anteriorTOt. 52CIVFEKMEDAD DE PAGET283

284 DR. ANTONIO BEKMUDEZ MILLA REV. MEL>. HONÜ.

2.—-Enfermedad de Paget, tipo poliostótico. Tratamiento de la Fractura: Fi-jación intramedular con clavo de Rush; Tratamiento general: Dietético, conforme al que ha estado siguiendo hasta ahora. BIOPSIA: Fig. 1.Macroscópico; La muestra consta de tejido óseo de 3 x 2 x 1.5 cm. El tejido se corta con relativa facilidad y muestra zonas grisáseas alternando con zonas blan-quecinas. Microscópico: Los cortes muestran ia típica imagen en mosaico descrita en ¡a Enfermedad de Paget, debido a la presencia de, múltiples trabéculas de tejido osteoide, dispuestas desordenadamente y anastomosadas en diferentes áreas. Al par de Jas zonas de osteogénesis activa hay otras de osteólisis con presencia de múlti-ples células osteoblásticas. Hay también áreas de cartílago pasando a formar tejido osteoide. No hay verdaderos espacios medulares, siendo estos reemplazados por te-jido conjuntivo laxo, con abundantes capilares. No hay evidencia de degeneración sarcomatosa. (f. R. D. M.) Fig. 3. REFERENCIAS1.—PIULACHS.—Lecciones de Patología Quirúrgica. Generalidades, Tercera Parte, Tomo I: 163:1-1687.Vergara Editorial, S. A., Barcelona, 1957. 2.—I. Stein & R. Stein.—Living bone in health and disease. 327-400. J. B. Lippincot Co., Philadelphia andMontreal, 19 3.—Schmorl & Junghanns.-—La Colonn^ Vertébrale Nórmale e Patológica nella Radilogia e nella dioica:86-88. Abruzziai Editore Roma, 1959 (Traducción italiana de la edición alemana de 1952 «Die Cie-sunde und die kranke Wirvelsaule in Rontgenbild un Klinik»). 4.—Coley Bradfey L.—Diseases of the Locomotor System-Di se as es of the Bones, in Cecil & Loeb. A text-book of Medicine, Tenth Editioo; 1398-1401, 1961. W. B. Saunders Co. 5.—-Coggeshall Howard C—Difierential Diagnosis of Arthritis en Comroe's Arthritis, Fifth Edition, 221,1952. Lea & Febinger, Philadelphia. 6.—Wilson, Phtlip, Low Back Pain & Sciatica en Comroe's Arthritis, Fifth Edition, 1047, 1953, Lea &Febinger, Philadelphia, 1953.7.—Lechtenstein, Bone Tumors, Second Edition, 374-375, 1956. St. Louis, Tbe¡ Mosby Co. 8,—Benner Granville A.—The Bones, en Anderson Pathology, Second 5dition, ¡220-1223, 1953. St. Louis,The Mosby Co. 9.—R. 5steve y Alejandro Otal

Viñeta clínica:

Un hombre de 73 años consulta al médico por padecer lumbago desde hace 5 años, el que se exacerba en la estación de pie. Durante el último año, el dolor también lo siente en los glúteos y las piernas al caminar y no se alivia con el acetaminofeno. El examen neurológico no muestra signos de importancia. Las radiografías de la columna vertebral

revelan engrosamiento del patrón trabecular en varias vértebras lumbares y dorsales inferiores, y el ensanchamiento de varios cuerpos vertebrales lumbares. El nivel de la fosfatasa alcalina total en el suero es 350 U/l (rango de referencia, 40 a 125); las pruebas de la función hepática y otros análisis bioquímicos de rutina son normales.

¿Cómo se debe seguir el estudio del paciente y cómo debe tratarse?

Problema clínico

La enfermedad de Paget de los huesos es un trastorno común caracterizado por áreas focales donde la remodelación ósea está aumentada y desorganizada; afecta a uno o más huesos, preferentemente los del esqueleto axial, sobre todo la pelvis (70% de los casos), el fémur (55%), la columna lumbar (53%), el cráneo (42%) y la tibia (32%). La enfermedad de Paget es rara antes de los 55 años; su prevalencia es mayor en algunos países, afectando al 5% de las mujeres y al 8% de los hombres en la octava década de la vida.  La enfermedad aparece principalmente en descendientes de europeos y es rara en los africanos, personas del subcontinente indio y asiáticos.

Estas diferencias en la susceptibilidad probablemente tengan una base genética y coinciden con la hipótesis que postula que la enfermedad tuvo su origen en el noroeste de Europa debido a una o más mutaciones iniciales y luego se extendió a otros lugares a través de la emigración. Como desencadenante potencial se ha propuesto a la infección, debido a que en los osteoclastos presentes en esta enfermedad se han observado cuerpos de inclusión intranucleares semejantes a los de las nucleocápsidas de los paramixovirus. Sin embargo, la identidad de esas estructuras es desconocida y pueden representar agregados proteicos anormales resultantes de defectos de la autofagia.

Hay evidencia experimental de que la infección con paramixovirus de los precursores de los osteoclastos y la hiperexpresión de proteínas virales aumentan la actividad de esas células, pero los datos disponibles sobre la persistencia de la infección en los pacientes son controvertidos. En los últimos años, la incidencia y gravedad de la enfermedad de Paget ósea han disminuido, posiblemente debido a cambios de los factores ambientales que pueden mitigar la predisposición a la enfermedad, como una mejor nutrición, la reducción de la exposición a las infecciones y un estilo de vida más sedentario, los cuales han tenido el efecto de reducir la carga mecánica del esqueleto y el número de lesiones esqueléticas.

Se han identificado varias formas hereditarias raras causadas por mutaciones de los genes que intervienen en la diferenciación y la función de los osteoclastos. Casi el 15% de los pacientes con enfermedad de Paget clásica tienen antecedentes familiares de esa enfermedad, y en esos familiares la herencia ha sido autosómica  dominante, con penetrancia incompleta. El 40-50% de los pacientes con enfermedad de Paget esporádica transportan mutaciones en SQSTM1 que codifica p62, una proteína muy importante para la regulación de la función osteoclástica. También se han identificado otras variantes genéticas que confieren predisposición a la enfermedad de Paget, la mayoría de las cuales se hallan dentro o cercanas a los genes que también intervienen en la diferenciación y función de los osteoclastos.

Estrategias y evidencias

Signos y síntomas El primer indicio de enfermedad de Paget ósea suele ser la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica o una radiografía anormal incidental. El 30-40% de los pacientes tienen síntomas en el momento del diagnóstico, aunque se cree que la proporción global de pacientes sintomáticos es sustancialmente más baja (5 a 10%), ya que muchos casos nunca llegan a la atención médica. El síntoma más común es el dolor óseo, que puede estar causado por el aumento del recambio óseo o una complicación como la artrosis, la estenosis espinal o la seudofractura. Los pacientes con afectación del cráneo pueden presentar sordera. Una complicación rara es el osteosarcoma (<0,5% de los casos), pero se debe sospechar en los pacientes que tienen un aumento repentino del dolor o de la inflamación óseos. Otras complicaciones raras son la hidrocefalia obstructiva, la insuficiencia cardíaca de alto gasto y la hipercalcemia en pacientes que están inmovilizados. Los signos clínicos incluyen la deformación ósea y el calor de la piel que recubre el hueso afectado. Muchos pacientes no tienen signos apreciables de enfermedad de Paget en el examen físico.

"El primer indicio de enfermedad de Paget ósea suele ser la elevación de la concentración de la fosfatasa alcalina sérica o una radiografía anormal incidental.

El 30-40% de los pacientes tienen síntomas en el momento del diagnóstico."

DiagnósticoEl diagnóstico se puede hacer sobre la base de una radiografía con características típicas de osteólisis focal con engrosamiento del patrón trabecular, ensanchamiento óseo y engrosamiento cortical. La extensión de la enfermedad se determina mejor con la exploración ósea; puede haber afectación de otros huesos distantes de los huesos anormales que han sido identificados por las radiografías. No está indicado el uso sistemático de las imágenes por resonancia magnética o la tomografía computarizada, aunque son útiles en los pacientes en los que se sospechan complicaciones como la estenosis espinal o el  osteosarcoma.

Los análisis de laboratorio deben incluir la evaluación de la función renal y la medición de los niveles de calcio, albúmina, fosfatasa alcalina y 25-hidroxivitamina D como así evaluar la función hepática, para descartar la posibilidad de que las elevaciones de la fosfatasa alcalina tengan un origen hepático. En general, los pacientes con enfermedad de Paget ósea presentan la elevación aislada de la fosfatasa alcalina, con normalidad de otros análisis bioquímicos. Sin embargo, los niveles normales de fosfatasa alcalina no descartan el diagnóstico. La deficiencia de vitamina D es un hallazgo común, lo que probablemente refleja el hecho de que la enfermedad de Paget ósea afecta sobre todo a las personas mayores, entre quienes prevalece la deficiencia de vitamina D. Los análisis de marcadores específicos como la fosfatasa alcalina ósea específica o el propéptido amino-terminal del procolágeno tipo 1 pueden ser útiles en los pacientes que ya tienen el diagnóstico de enfermedad de Paget, para confirmar el diagnóstico y evaluar la respuesta al tratamiento. 

El diagnóstico diferencial incluye la hiperostosis frontal interna (un tumor benigno caracterizado por la esclerosis del hueso frontal), la displasia fibrosa, la artrosteítis pustulosa (que se puede manifestar por lesiones escleróticas de la clavícula y las costillas) y las metástasis osteoscleróticas. Sin embargo, la enfermedad de Paget ósea raramente se confunde con estos trastornos, y en general, no es necesario hacer una biopsia del sitio afectado para confirmar el diagnóstico.

TratamientoLa principal indicación del tratamiento antirresortivo es el dolor óseo, que se cree está causado por el aumento de la actividad metabólica. No hay evidencia de que los pacientes asintomáticos se beneficien con ese tratamiento. Los pacientes que se presentan con dolor deben ser cuidadosamente evaluados para descartar otras causas del aumento de la actividad metabólica, como los síndromes de compresión nerviosa, las seudofracturas, la artrosis secundaria u otras afecciones musculoesqueléticas. El caso más sencillo es el que presenta una fosfatasa alcalina elevada con dolor óseo localizado en un sitio afectado.

En esos casos, seguramente el dolor puede ser atribuido al aumento de la actividad metabólica y generalmente responde bien al tratamiento antirresortivo. El origen del dolor en los pacientes con enfermedad de Paget de la columna o la pelvis suele ser menos claro. El dolor de la enfermedad de Paget ósea puede aparecer en reposo y por la noche pero con frecuencia empeora con la carga de peso, lo que hace difícil diferenciarlo de la artrosis. En tales casos, es razonable iniciar una prueba terapéutica con bifosfonatos, para determinar si la actividad metabólica aumentada es un factor que contribuye al dolor. Si la reducción del dolor no es adecuada, se justifica hacer una evaluación adicional para identificar la causa y proporcionar el tratamiento adecuado.

Las seudofracturas (bandas radiolúcidas estrechas que atraviesan la corteza de los huesos largos) representan un problema distinto en el manejo de la enfermedad. Pueden desarrollarse en la corteza lateral de los huesos de los miembros inferiores que soportan peso, como el fémur, y pueden ser asintomáticas o estar asociadas al dolor óseo localizado en el sitio afectado. Algunas seudofracturas retroceden espontáneamente o permanecen estables durante períodos prolongados, mientras que otras progresan hasta una fractura patológica. La experiencia clínica indica que las seudofracturas no responden al tratamiento con calcitonina y que el tratamiento con etidronato puede aumentar el riesgo de progresión a una fractura patológica. Se desconoce cuál es el efecto de los aminobifosfonatos en las seudofracturas. Las seudofracturas asintomáticas pueden ser tratadas en forma conservadora, pero cuando el dolor aumenta en el sitio afectado, generalmente se considera que es una indicación para intentar la estabilización quirúrgica.

Bifosfonatos Los fármacos de primera elección para el tratamiento de la enfermedad de Paget de los huesos son los  bifosfonatos nitrogenados (aminobifosfonatos), como el alendronato, el pamidronato, el risedronato y el ácido zoledrónico, los que preferentemente tienen acción local y son altamente eficaces para impedir el aumento del recambio óseo, característico de la enfermedad de Paget activa. Ensayos aleatorizados han demostrado que para inhibir la remodelación ósea de la enfermedad de Paget los aminobifosfonatos son superiores a los bifosfonatos como el etidronato y el tiludronato, pero no mejoran los síntomas. Los niveles de fosfatasa alcalina comienzan a caer dentro de los 10 días  que siguen al comienzo del tratamiento con bifosfonato y alcanzan su nadir entre los 3 y los 6 meses. Mientras la fosfatasa alcalina está elevada pero aún está cayendo, los síntomas pueden mejorar y a menudo, aunque los niveles de la fosfatasa alcalina no hayan alcanzado la normalidad, se observa una buena respuesta clínica.

Hay pocos datos disponibles de comparaciones directas entre los diferentes aminobifosfonatos. En un estudio abierto de 2 años de duración se comparó la

administración intravenosa de 60 mg de pamidronato cada 3 meses con la administración oral diaria de 40 mg de alendronato, durante períodos de 3 meses; no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes cuyos niveles de fosfatasa alcalina se normalizaron  (86% y 91%, respectivamente) o en la proporción de los pacientes que tuvieron una mejoría sintomática. En un estudio aleatorizado, doble ciego, que comparó una sola infusión intravenosa de 5 mg de ácido zoledrónico con la administración oral de 30 mg de risedronato diarios durante 2 meses, la normalización de los niveles de la fosfatasa alcalina a los 6 meses se produjo en el 89% y el 58% de los pacientes, respectivamente. Los pacientes que recibieron ácido zoledrónico mejoraron más en algunos aspectos de la salud relacionados con la calidad de vida, pero los cambios observados fueron pequeños ─1 o 2 puntos, que está por debajo del umbral de 5 puntos requeridos para considerar que un cambio es clínicamente importante.

Uno a 3 días después de la infusión, los bifosfonatos intravenosos suelen causar dolor óseo transitorio, mialgias, cefaleas, náuseas, pirexia y fatiga (respuesta de fase aguda). Estos síntomas se pueden mejorar si el acetaminofeno es administrado antes y durante unos pocos días después de la infusión, pero casi siempre desaparecen en 7 días, incluso sin tratamiento. La respuesta de fase aguda es mucho menos común después de la segunda infusión y de las infusiones posteriores. También puede haber hipocalcemia, particularmente en los pacientes con un recambio óseo muy aumentado y deficiencia de vitamina D. El riesgo se puede reducir mediante la corrección de la deficiencia de esa vitamina antes del tratamiento, y suplementar con calcio y vitamina D durante las primeras 1 o 2 semanas posteriores a la infusión.

Para conseguir una absorción adecuada, los pacientes que toman bifosfonatos orales deben ayunar durante 30 minutos (en el caso del risedronato y el alendronato) o 120 minutos (en el caso del etidronato y el tiludronato) antes y después de la dosificación. Por esta razón, se acostumbra a aconsejar a los pacientes que tomen el medicamento a primera hora de la mañana. Los efectos adversos más comunes son la dispepsia (con risedronato y alendronato) y la diarrea (con tiludronato y etidronato). Algunos efectos colaterales menos comunes de los bifosfonatos son la uveítis, la erupción y la fibrilación auricular; como complicaciones raras también se han reportado la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas subtrocantéreas atípicas. Los bifosfonatos pueden causar lesión renal y están contraindicados en los pacientes con deterioro renal clínicamente significativo.

La calcitonina inhibe el recambio óseo y puede mejorar el dolor óseo de estos pacientes pero raramente se usa, salvo para quienes tienen contraindicados los bifosfonatos. Los efectos adversos como las náuseas y las oleadas de calor pueden ser muy problemáticos mientras que con el tiempo puede desarrollarse resistencia debido a la formación de anticuerpos neutralizantes. Algunos reportes aislados indican que el denosumab, un inhibidor de los osteoclastos, puede ser efectivo pero su uso no está aprobado para la enfermedad de Paget ósea. Aunque el tratamiento antirresortivo puede aliviar el dolor óseo, suele requerirse el agregado de agentes analgésicos, antiinflamatorios y antineuropáticos. Estos fármacos no han sido evaluados específicamente para el tratamiento de la enfermedad de Paget, pero la experiencia clínica muestra que pueden ayudar a controlar el dolor.

Tratamiento no farmacológicoPara el control del dolor también se usan tratamientos no farmacológicos (acupuntura, fisioterapia, hidroterapia y la electroestimulación nerviosa transcutánea) pero su efectividad no ha sido evaluada mediante estudios controlados.

La experiencia clínica sugiere que los problemas como el acortamiento y la deformidad de los miembros pueden aminorarse con el uso de soportes y dispositivos como bastones y elevadores de zapatos. Para el manejo de las complicaciones como la artrosis, las seudofracturas, las fracturas patológicas y el canal espinal estrecho puede ser necesaria la cirugía ortopédica. También se puede utilizar la osteotomía para corregir la deformidad en los miembros que soportan peso.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Paget puede ser técnicamente difícil debido a la deformidad, la artrosis y la hipervascularización, pero la evidencia surgida de series de casos indica que las fracturas óseas causadas por la enfermedad de Paget se curan en forma normal y que la cirugía de reemplazo articular tiene buenos resultados. Previo a la cirugía ortopédica y espinal se aconseja la administración de bifosfonatos, con el fin de reducir la pérdida de sangre operatoria, pero la eficacia de este enfoque aún no ha sido estudiada. Existe un temor teórico, y es que el tratamiento previo con bifosfonatos podría alterar la consolidación de la fractura y la reparación ósea; se han obtenido cierta evidencia de que éste es un problema en la práctica diaria. También se puede requerir la cirugía ortopédica para los pacientes con osteosarcoma, pero el pronóstico de esos casos es malo, aun si el tratamiento operatorio es agresivo.

La actividad metabólica y la respuesta al tratamiento se evalúan determinando los niveles de fosfatasa alcalina, aunque en los pacientes con la enfermedad localizada pero metabólicamente activa estos niveles pueden ser normales. Si el paciente tiene dolor recurrente o persistente y sus niveles de fosfatasa alcalina siguen elevados o se elevan, se debe repetir el tratamiento.

Áreas de incertidumbre

Los bifosfonatos promueven la curación de las lesiones osteolíticas y mejoran la histología ósea. Por esta razón, para evitar las complicaciones de la enfermedad, algunos médicos consideran que los bifosfonatos deben administrarse profilácticamente en los pacientes jóvenes o en aquellos con enfermedad localizada en el cráneo, las

vértebras o los huesos largos, o cercana de una articulación mayor. Sin embargo, no hay datos suficientes para determinar si este enfoque mejora los resultados a largo plazo.

Tampoco hay suficientes datos para establecer si el mantenimiento de los niveles de fosfatasa alcalina dentro de los valores normales reduce el riesgo de complicaciones. En un estudio de observación de pacientes tratados con etidronato, luego de 5 años no se hallaron diferencias significativas en las tasas de complicaciones de los pacientes con fosfatasa alcalina normal y los pacientes cuyos niveles se mantuvieron elevados, pero la proporción de pacientes que habían normalizado sus niveles de fosfatasa alcalina fue pequeña, y el estudio tuvo un poder limitado.

En otro ensayo, los pacientes se asignaron al azar para recibir tratamiento sintomático para el control del dolor óseo o, tratamiento intensivo, tratando de normalizar los niveles de la fosfatasa alcalina. En el 50% de los pacientes del grupo que recibió tratamiento sintomático y el 80% de los pacientes del grupo que recibió tratamiento intensivo, los niveles de fosfatasa alcalina se mantuvieron dentro del rango normal durante un período de 2 a 4 años, pero no hubo importantes diferencias entre ellos en cuanto a la tasa de fracturas o procedimientos ortopédicos, o en la calidad de vida. Un estudio de seguimiento de un subgrupo de pacientes cuyos niveles de fosfatasa alcalina se habían normalizado durante el ensayo comparó el uso de una sola infusión de ácido zoledrónico con un curso de 2 meses de risedronato oral. Los pacientes que recibieron ácido zoledrónico mostraron mejores puntajes de su calidad de vida y un descenso más prolongado de los niveles de la fosfatasa alcalina, pero las complicaciones no fueron evaluadas.

Guías de Sociedades científicas

La  Bone Research Society del Reino Unido publicó las recomendaciones para el manejo de la enfermedad de Paget, las cuales subrayan que la única indicación para el tratamiento antirresortivo en la enfermedad de Paget, para la cual hay evidencia firme de un beneficio clínico, es el dolor óseo, considerando que está ocasionado por una actividad metabólica aumentada (nivel de evidencia I). Las guías también señalan que los aminobifosfonatos son superiores a los bifosfonatos para disminuir los niveles de fosfatasa alcalina, pero no muestran una diferencia significativa sobre su acción sobre el dolor óseo. Los autores manifiestan que las recomendaciones de esta revisión son concordantes con las mencionadas normativas pero que también tienen en cuenta el estudio realizado por Reid et al. que es posterior a la publicación de la guía, lo que sugiere que puede haber una respuesta sintomática algo superior con el ácido zoledrónico comparado con el risedronato.

Conclusiones y recomendaciones

El paciente descrito en la viñeta tiene signos radiográficos típicos de enfermedad de Paget ósea y niveles elevados de fosfatasa alcalina, lo que sugiere un aumento de la actividad metabólica, pero el paciente también tiene síntomas sugestivos de estenosis espinal. En los pacientes con enfermedad de Paget, el tratamiento con bifosfonatos está indicado cuando hay dolor localizado en un hueso afectado y es atribuible al aumento de la actividad metabólica; la enfermedad asintomática no requiere tratamiento. No se sabe si en este paciente la causa del dolor es la enfermedad de Paget. Sería razonable hacer el tratamiento con un bifosfonato oral (risedronato o un bifosfonato intravenoso

como el ácido zoledrónico), después de comprobar los niveles de la 25-hidroxivitamina D y suplementarla si los niveles son bajos; la ausencia de una respuesta después de 3-4 meses de tratamiento despierta la sospecha de otra causa del dolor, lo que requeriría una evaluación adicional y otro tratamiento.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

DIAGNÓSTICO

La enfermedad de Paget (EP), descrita en Inglaterra por JamesPaget1

en 1877, también llamada osteítis deformante, es unaenfermedad del esqueleto en cuya primera fase aumenta la resor-ción ósea producida por los osteoclastos (fase osteolítica-destructi-va) seguida de formación de un nuevo hueso, duro, denso y menosvascularizado que el anterior (fase osteoblástica-esclerótica)2

, pro-duciéndose un tejido óseo anómalo, muy propenso a la deformi-dad y las fracturas.Después de la osteoporosis, es el transtorno óseo más frecuente,con una prevalencia en España de alrededor del 1,5% en la pobla-ción mayor de 65 años. Puede afectar a un solo hueso (monostáti-ca) o a varios (poliostótica), caso este último en el que generalmen-te es asimétrica. Afecta a los huesos que están sometidos a un mayor estrés, como la pelvis, el fémur, el cráneo, la tibia, las vérte-bras, etcétera.La etiología es desconocida aunque existen dos hipótesis. Laprimera se basa en el hallazgo de inclusiones víricas (paramixovi-rus) en el núcleo de los osteoclastos de pacientes con EP3

. Sin em-bargo, otros estudios no encuentran esta evidencia4

. La segundasugiere en la EP una fuerte tendencia a la agregación familiar5,6

, ytambién se encuentra una asociación de esta enfermedad con va-rios grupos de antígenos de histocompatibilidad.DIAGNÓSTICO CLÍNICOCuando la enfermedad es sintomática, lo más frecuente es que ha-ya dolor, generalmente sordo y continuo, acompañado de sensa-ción de calor local, que no desaparece con el reposo. Las posiblescomplicaciones son la afección craneal (sordera por afección del

Enfermedad de Paget ósea

A. Cabrera Garcíaa

, C. Quintana Luzónb

y J. Vázquez Piquéba

Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.b

Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. El Espinillo, Área 11. Madrid. España.VII par craneal, aumento del diámetro de la cabeza, cefalea), alte-raciones bucodentales, luxación atloaxoidea, artrosis, cifosis, cálcu-los renales, compresión medular, insuficiencia cardíaca congestiva,deformidad ósea (es muy típica la “tibia en sable”), fracturas pato-lógicas y degeneración sarcomatosa que no alcanza el 1%2,7

de loscasos.Es importante diferenciar dos tipos de dolor: a)el dolor de re-ciente aparición, de presentación aguda y que calma en reposo,que obliga a descartar una fractura; y b)el aumento pronunciado yconstante del dolor, que persiste en reposo y durante la noche apesar de tratamiento adecuado, acompañado de un aumento des-mesurado de los valores de fosfatasa alcalina, una masa en partesblandas en la zona adyacente a la lesión y alteraciones radiológicas,todo lo cual nos debe hacer sospechar un sarcoma.DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS COMPLEMENTARIASEl diagnóstico de sospecha suele realizarse al encontrar en los aná-lisis sistemáticos que la fosfatasa alcalina sérica está aumentada oalteraciones en una radiografía solicitada por dolor óseo, mecánicou otros motivos. Luego se ha de realizar el diagnóstico diferencial(tabla I)2,8

. Nosotros tuvimos la experiencia de dos casos clínicosque ilustran las dos formas de presentación más frecuentes de estaenfermedad.El primero se trataba de una mujer de 68 años con anteceden-tes de obesidad (índice de masa corporal [IMC], 35,27) y cervico-artrosis sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Presentabaedemas maleolares con fóvea en miembros inferiores de 20 días deevolución con resto de exploración física normal. Los análisis de-Diagnóstico diferencial del aumento de la fosfatasa alcalinaEmbarazoJóvenes y ancianosHiperfosfatasemia benigna familiarEnfermedades relacionadas con el huesoOsteomalaciaEnfermedad de PagetMetástasis óseasHiperparatiroidismo primario

Alteraciones hepáticas y del árbol biliarHepatitis, cirrosis: ↑x 2-3 veces el valor normalColestasis intra o extrahepática: ↑x3-10 veces el valor normalInsuficiencia renalFármacosAlopurinol, colchicina, ibuprofeno, levodopa, morfina, warfarina, etc.Calcio Fósforo Fosfatasa alcalina RadiologíaOsteomalacia↓↓↑OsteopeniaLíneas de Looser o pseudofracturasE. Paget Normal Normal↑↑Patrón típicoHay ↑del huesoMetástasis óseas↑↑, normal↑Patrón destructivoNo ↑del huesoHiperparatiroidismo primario↑↓, normal↑, normal Reabsorción ósea subperióstica en múltiples zonasTABLA I 56 JANO 14-20 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.467

(798)mostraron como único parámetro alterado una fosfatasa alcalina de673 U/l, con calcio sérico, fósforo y PTH dentro de la normalidad.La serie radiológica ósea demostró ilion, isquion y pubis izquierdocon áreas de mayor densidad ósea junto a otras imágenes osteolíti-cas que sugerían posible EP (fig. 1). En la gammagrafía ósea reali-zada con 99m

Tc-MDP se apreció una captación patológica a nivelde la hemipelvis izquierda. La paciente estaba asintomática, por loque no se instauró tratamiento.El segundo caso fue el de una mujer de 66 años con obesidad(IMC, 35,84) y diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial sin re-percusión visceral, incontinencia urinaria de esfuerzo y hernia dehiato. No refería alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos. Pre-sentaba coxalgia derecha desde hacía dos meses, que cedía parcial-mente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La exploracióndemostraba limitación de la cadera derecha para la rotación internay externa. La radiografía de cadera objetivó un aumento de la corti-cal y lesiones osteoblásticas en el fémur derecho (fig. 2). Los análisis

demostraron: fosfatasa alcalina de 300 U/l, con isoenzima ósea del80%, intestinal del 10% y hepática del 10%, glucosa de 155 mg/dl,con VSG normal y PCR y FR negativos. En la gammagrafía ósearealizada con 99m

Tc-MDP se observó un cúmulo patológico del ma-terial radiactivo en el fémur D. Se instauró tratamiento con calcito-nina intranasal 200, una inhalación cada 24 h. A los cuatro meses lafosfatasa alcalina es de 247, con mejoría de los síntomas.Radiológicamente, en las primeras fases nos vamos a encontrarcon imágenes osteolíticas, mientras que después se pueden vercambios escleróticos sobre la lesión osteolítica previa. En fasesmuy avanzadas predominan las lesiones escleróticas y puede haberun aumento del tamaño del hueso. Las lesiones líticas en el cráneoadoptan una forma redondeada (osteoporosis circunscrita), la ter-minación diafisaria de los huesos tiene un aspecto en V bien deli-mitado y en la columna se presenta como la típica “vértebra enmarfil” (vértebra completamente blanca)9

.La gammagrafía ósea es muy útil para valorar la extensión de laenfermedad y, aunque tiene una gran sensibilidad para detectar le-siones iniciales, carece de especificidad diagnóstica.TRATAMIENTONo todos los pacientes necesitan un tratamiento específico. Las in-dicaciones de tratamiento en la EP2,10

se recogen en la tabla II.1. Medidas generales. Los pacientes se benefician de la reduc-ción de peso (si hay sobrepeso) y la utilización de bastones y fár-macos analgésicos y AINE.2. Tratamiento farmacológico. Hay varios tipos de fármacos su-presores10,11

que inhiben la resorción ósea; algunos bifosfonatospueden frenar la velocidad de recambio óseo.Tratamiento con calcitonina. El 25% de los pacientes es rebeldea este medicamento. La dosis diaria, intramuscular o subcutáneaes de 100 U de calcitonina de salmón, 0,5 mg de calcitonina huma-na o 400 U vía transnasal, en días alternos durante 3 a 6 meses. Losefectos secundarios como náuseas, vómitos y rubefacción facial sonfrecuentes. La mejoría clínica es rápida, y la disminución de la fos-fatasa alcalina y la hidroxiprolinuria (el 50-60% de los valores ini-ciales) es máxima hacia el sexto mes de tratamiento, aunque tras susupresión se aprecia una rápida recaída clínica y bioquímica.Bisfosfonatos (BFF). En España disponemos del etidronato(400 mg/día en dosis única) y alendronato (40 mg/día) por vía oraldurante 6 meses, y pamidronato por vía intravenosa. Los efectos

adversos son epigastralgia, esofagitis, diarrea y defecto focal de mi-neralización con dosis de más de 10 mg/kg/día vía oral, por lo quese desaconseja en pacientes con fracturas corticales o que presen-ten lesiones líticas en la radiografía. La mejoría clínica, que ocurreen un 80% de los pacientes, y la reducción de la fosfatasa alcali-na en un 50% son observables hacia el tercer mes de comenzar eltratamiento. El efecto del alendronato persiste durante un períodomayor que el que proporcionan la calcitonina y el etidronato.En general se prefiere los BFF de segunda generación. La cal-citonina es útil para el alivio rápido del dolor. En pacientes muysintomáticos se administran simultáneamente calcitonina y BFF, ycuando el dolor está controlado, se retira la calcitonina y se conti-núa el tratamiento con los BFF.3. Tratamiento quirúrgico.Se realiza si hay fractura del cuellofemoral, compresión radicular, huesos muy deformados o cuandola enfermedad motive una gran impotencia funcional.El objetivo del tratamiento es intentar que los valores de fosfa-tasa alcalina sean normales y reducir así las complicaciones futuras.Enfermedad de Paget óseaA. Cabrera García, C. Quintana Luzón y J. Vázquez Piqué

DIAGNÓSTICOAumento de la cortical y lesiones osteoblásticas en el fémur de-recho.Figura 2Áreas de densidad radiológica aumentada alternando con áreasosteolíticas en ilion, isquion y pubis.Figura 1Indicaciones de tratamientoInsuficiencia cardiacaHipercalcemia/hipercalciuriaDolor o deformidad óseaComplicaciones articulares o neurológicasEn personas asintomáticas en localizaciones de riesgocráneo (riesgo de sordera, afectación de otros pares crenealesvértebras (riesgo de compresión medular o reticular)huesos largos de miembros inferiores, sobre todo en las zonas próximas aarticulaciones (riesgo de fracturas o artrosis)En personas asintomáticas según la edad:< 60 años con FA 2 veces al valor de referenciaPreparación para la cirugía ortopédica (riesgo de sangrado)FA: fosfatasa alcalina.TABLA II 60 JANO 14-20 MARZO 2003. VOL. LXIV N.º 1.467

(802)El seguimiento se realiza con la determinación de la fosfatasa alca-lina sérica cada 6 meses. Bibliografía1. Batlle-Gualdo E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las enfermedades del aparatolocomotor en España. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev EspReumatol 1998;3:91-105.1. Jay V. Sir James Paget. Surgeon to Queen Victoria. Arch Pathol Lab Med1999;123:995.2. Morales A, Bachiller J. Enfermedad de Paget. En: Manual S.E.R. de las enfer-

medades reumáticas. 3.ª ed. ¿Ciudad?: Ed. Panamericana, 2000.3. Singer FR, Mills BG. Evidence for a viral etiology of Paget’s disease of bone.Clin Orthop 1983;178:245.4. Ralston SH, Digiovine FS, Gallagher SJ. Failure to detect paramyxovirus se-quences in Paget’s disease of bone using the polymerase chain reaction. J BoneMiner Res 1991;6:1243-8.5. Morales A, Rey JS, Corres J, García JM, López G. Frecuency and characteris-tics of familial aggregation of Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res1995;10:663-670.6. Siris ES, Ottman R, Flaster E, Kelsey JL. Familial agregation of Paget’s diseaseof bone. J Bone Miner Res 1991;6:495-500.7. Lyles K, Siris E, Singer F, Meunier P. A clinical approach to diagnosis and ma-nagement of Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res 2001;16:1379-87.8. Sánchez J, Soriano E, Girona R, Pérez P, Viñets C. ¿Por qué aumentan las fos-fatasas alcalinas? Aten Primaria 2002;29:241-5.9. Pedrosa C, Casanova R. Sistema musculoesquelético: lesiones óseas generaliza-das. En: Diagnóstico por imagen. Compendio de Radiología Clínica. Ed. Mac-Graw-Hill Interamericana, 1998; p. 606-2

¿Qué es la enfermedad ósea dePaget?La enfermedad de Paget causa el crecimiento excesivo y el debilitamiento de los huesos. Uno puede tener la enfermedad de Paget en cualquier hueso del cuerpo, pero la mayoría de las personas la tienen en la columna, la pelvis, el cráneo o en los huesos de las piernas. La enfermedad puede afectar uno o varios huesos, pero no afecta todo el esqueleto. Los huesos afectados pueden quebrarse con facilidad y la enfermedad puede causar otros problemas de salud.¿Quién tiene la enfermedad de Paget?Cerca de un millón de personas tienen la enfermedad de Paget en los Estados Unidos. Esta enfermedad es más frecuente entre personas mayores de edad y entre personas cuyas familias provienen del norte de Europa. Es más común en los hombres que en las mujeres.¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Paget?Los médicos no están seguros de cuál es la causa de la enfermedad de Paget. En algunos casos piensan que es un virus. También puede presentarse en miembros de una misma familia. Su médico puede sugerirle a sus hermanos, hermanas e

hijos que se hagan unos análisis de sangre cada 2 ó 3 años a partir de los 40 años de edad para comprobar si tienen esta enfermedad.¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Paget?Muchas personas no saben que tienen la enfermedad de Paget porque sus síntomas son leves. Para otras personas las señales y síntomas pueden incluir:l

dolorl

huesos agrandadosl

fracturas de huesol

degeneración del cartílago de las articulaciones.Si usted tiene la enfermedad de Paget en los huesos de las piernas, puede que tenga las piernas arqueadas. Si la enfermedad afecta los huesos de la columna, se le puede encorvar la columna.Revisada en mayo de 2009

¿Qué es la enfermedad ósea de Paget?2Las personas que tienen la enfermedad de Paget en los huesos del cráneo a veces tienen:l

dolor de cabezal

sorderal

aumento del tamaño de la cabeza.Los síntomas empeoran gradualmente, pero la enfermedad no llega a afectar otros huesos.¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Paget?La mayoría de las veces se diagnostica al hacer una radiografía. Su médico también puede pedir que le hagan:l

un análisis del nivel de fosfatasa alcalina de la sangre. Las personas que tienen la enfermedad de Paget tienen un nivel elevado de esta enzima en la sangre.l

una tomografía ósea (bone scan). Esta tomografía puede mostrar qué huesos están afectados por la enfermedad.Obtener un diagnóstico y tratamiento a tiempo puede ayudar a que algunos síntomas no

empeoren.¿Qué otras condiciones médicas pueden ocurrir?La enfermedad de Paget puede hacer que surjan otros problemas médicos, como:l

artritis – Los huesos de los muslos pueden arquearse y hacer presión en las articulaciones cercanas. El aumento de tamaño del hueso puede causar un desgaste mayor de las articulaciones. En estos casos el dolor puede ser debido a la enfermedad de Paget y a la artritis.l

sordera – La sordera puede ocurrir cuando la enfermedad de Paget afecta el cráneo o el hueso que rodea al oído interno. El tratamiento de la enfermedad puede reducir o detener el avance de la sordera. Los audífonos también pueden ayudar.l

enfermedades cardiacas – En los casos graves de la enfermedad de Paget, el corazón tiene que trabajar más para hacer llegar la sangre a los huesos afectados.l

cálculos de riñón (piedras) – Los cálculos de riñón ocurren más frecuentemente en las personas que tienen la enfermedad de Paget.l

problemas del sistema nervioso – El hueso pagético puede presionar el cerebro, la médula espinal o los nervios. Esto puede reducir el flujo de la sangre al cerebro y a la médula espinal y causar dolor.l

cáncer de hueso – En raras ocasiones las personas que padecen la enfermedad de Paget tienen cáncer de hueso. Esto puede causar dolores repentinos o hacer que aumente el dolor de hueso.l

dientes aflojados – Si usted tiene esta enfermedad en los huesos de la cara, los dientes pueden aflojarse. Esto hace que sea difícil masticar la comida.l

pérdida de la vista – En raras ocasiones las personas que tienen la enfermedad de Paget en el cráneo pueden tener cierta pérdida de la vista.¿Qué es la enfermedad ósea de Paget?3¿Qué especialistas tratan la enfermedad de Paget?

La enfermedad de Paget afecta muchas partes del cuerpo. Para tratar esta enfermedad usted puede necesitar de uno o varios especialistas, tales como:l

endocrinólogos (médicos que tratan las enfermedades metabólicas de los huesos como la enfermedad de Paget)l

reumatólogos (médicos que tratan la artritis y otras enfermedades de las articulaciones)l

cirujanos ortopédicos (médicos que tratan las enfermedades de huesos)l

neurólogos (médicos que tratan las enfermedades del cerebro y los nervios)l

otorrinolaringólogos (médicos que tratan las enfermedades del oído, la nariz y la garganta).¿Cómo se trata la enfermedad de Paget?La enfermedad de Paget se trata con medicamentos y con cirugía. También son importantes el ejercicio físico y la alimentación equilibrada.MedicamentosHay dos tipos de medicamentos aprobados para tratar de la enfermedad de Paget:l

bifosfonatos – Estos medicamentos ayudan a aliviar el dolor y a que no se agrave la enfermedad.l

calcitonina – Es una hormona producida por la glándula tiroidea. Se puede usar en algunos pacientes pero no es tan eficaz como los bifosfonatos y se usa con menos frecuencia.CirugíaA veces la cirugía es necesaria para tratar las fracturas, las deformidades de los huesos o la artritis aguda: l

fracturas – Puede que para fijar un hueso roto se necesite hacer una operación quirúrgica.l

deformaciones de los huesos – Puede que se reduzca el dolor en articulaciones como la rodilla con una operación quirúrgica para enderezar los huesos. l

artritis aguda – Se trata a las personas que tienen artritis aguda con medicamentos y con fisioterapia. Cuando éstos no dan resultado, puede ser necesario un remplazo de la rodilla o de la cadera.DietaLas personas que tienen la enfermedad de Paget no necesitan seguir un régimen alimenticio especial. Sin embargo, para mantener los huesos fuertes, usted debería tomar 1,200 mg de calcio y por lo menos 400 unidades internacionales de vitamina D al día. Después de los 70 años de edad, debería tomar 600 unidades internacionales de vitamina D al día. Si usted ha tenido cálculos (piedras) de riñón, pregúntele a su médico cuánto calcio y vitamina D debe tomar al día. ¿Qué es la enfermedad ósea de Paget?4Ejercicio El ejercicio físico ayuda a formar huesos fuertes, evita que se aumente de peso y mantiene la movilidad de las articulaciones. Antes de iniciar un programa de ejercicio físico, consulte con su médico. Para más información acerca de la enfermedad de Paget y otras enfermedades relacionadas, comuníquese con el:Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés)2 AMS CircleBethesda, MD 20892–3676Teléfono: 202–223–0344Llame gratis: 800–624–BONE (800–624–2663) TTY: 202–466–4315Fax: 202–293–2356Correo electrónico: NIAMSBoneInfo@mail.nih.govSitio Web: www.niams.nih.govLa información que aparece en esta publicación se resumió en un formato de fácil lectura, y se tomó de una publicación más extensa del NIAMS. Para pedir la versión en inglés, Information for Patients About Paget’s Disease of Bone, por favor llame al NIAMS a los números que están arriba. Para ver el texto completo o para ordenarlo en línea, visítenos en la Web a: www.niams.nih.gov/bone. El Centro Nacional de Información agradece la ayuda de la Fundación Paget (www.paget.org) en la preparación de esta publicación.

Para su informaciónEn esta publicación puede encontrar información sobre medicamentos que se usan para tratar la enfermedad aquí mencionada. Hemos brindado la información más actualizada disponible al momento de la impresión. Es posible que desde entonces haya surgido más información sobre estos medicamentos.Para obtener la información más actualizada o para hacer preguntas sobre cualquiera de los medicamentos que está tomando, llame gratis a la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados

Enfermedad de Paget, Osteopatias medicamentosas e intoxicaciones. Dr. Jaume Pomés Talló Hospital Clínic Enfermedad de Paget, enfermedad de etiología desconocida, se ha relacionado con virus, por la presencia de cuerpos de inclusión intranucleares (parecidos a los producidos por los paramixovirus). Los Judios Ashkenazi tienen una alta incidencia y también presentan el marcador sanguíneo HLA-DR2, por ello los factores genéticos no pueden descartarse. Afecta aproximadamente al 3% de la población de más de 40 años y al 11 % después de 80 años, (sólo un 4% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen menos de 40 años). Existe un discreto predominio en varones. Siendo frecuente en Australia, Inglaterra y Europa, moderadamente frecuente en EEUU y muy rara en Asia y Africa. Se caracteriza por un excesivo y anormal remodelado óseo con fases de actividad y fases quiescentes o inactivas. La patología inicial en el Paget es un aumento de la actividad osteoclástica, que se describe como fase lítica (incipiente activa) el tejido medular es sustituido por tejido fibrovascular. Posteriormente aumenta la actividad osteoblástica y desciende la osteoclástica, fase mixta (activa). La ultima fase es la fase blástica (última inactiva) donde la actividad osteoclástica es prácticamente inexistente y la actividad osteoblástica va declinando, el tejido fibrovascular que sustituía al tejido medular es nuevamente reemplazado por medula amarilla con mayor contenido graso (suele referirse como médula atrófica).

La enfermedad puede ser inicialmente monostótica (10 a 25% de los casos), pero tiene tendencia a afectar a más de un hueso pudiendo estar en distintas fases de actividad en un mismo paciente. Cuando es monostótica predomina en el esqueleto axial. Si es poliostótica tiene tendencia a afectar más el lado derecho y a extremidades inferiores, cuando afecta a la pelvis suele hacerlo de manera asimétrica. Clínica Un 25% de los pacientes son asintomáticos. Pueden presentar calor local, dolor en el hueso afecto, de predominio nocturno y no relacionado con el ejercicio. Aumento de tamaño del hueso con deformidades óseas y alteraciones de la alineación de la columna. Sintomatología nerviosa por compresión, particularmente en el cráneo (sordera, alteraciones visuales, incontinencia,..). Síntomas cardiovasculares; presencia de Shunts, calcificaciones valvulares, etc... Fractura patológica: Rigidez limitación movilidad articular. La radiología representa los distintos cambios patológicos. La gammagrafía muestra hiperactividad en todas las fases. La Resonancia y el TC muestran cambios similares a la radiología en el Paget no complicado con mantenimiento de la médula amarilla. Complicaciones de la enfermedad de Paget: Debilidad ósea: Deformaciones óseas y fracturas. Artrosis. Síntomas neurológicos. Afectación neoplásica, con una incidencia de 1% (componente de partes blandas). Repercusiones hemodinámicas. Laboratorio Suero (Aumento fosfatasas alcalinas e hidroxiprolina). Orina (Aumento de hidroxiprolina). IMAGEN DE LA ENFERMEDAD DE PAGET NO COMPLICADA. Radiología Fase osteolítica:Calota craneal, predomino frontal y Occipital (se conoce como Osteoporosis circunscrita) Afecta tanto a la tabla interna como externa del díploe. Mientras que la displasia fibrosa afecta a la tabla externa. No se aprecia esclerosis periférica.

En los huesos largos se origina en el hueso subcondral y el borde de progresión es plano y sin esclerosis, en menos ocasiones existe afectación sólo diafisaria (tibia). Fase mixta: Engrosamiento y patrón grosero tanto del hueso trabecular como del hueso cortical, con predominio de afectación de las líneas de estrés con desestructuración. En columna predomina la trabécula vertical similar a los hemangiomas, refuerzo de los platillos tibiales configurando la vértebra en marco. También existe un aplanamiento de la concavidad anterior del cuerpo vertebral. Fase blástica El aumento óseo es particularmente común en esta fase, en el cráneo las áreas de esclerosis cruzan las líneas de sutura. En las vértebras puede presentarse como una vértebra blástica, con el diagnóstico diferencial de metástasis, linfoma y cordoma. Gammagrafía Clásicamente muestra captación en las tres fases, es sensible pero no específica, la captación es más precoz que la imagen radiológica y es de utilidad en la enfermedad poliostótica. En la fase inactiva puede demostrar captación no patológica mientras que la imagen persiste radiográficamente. CT Deben de conocerse las manifestaciones de esta enfermedad, que puede descubrirse de manera incidental en el estudio de otras patologías. Áreas de lisis muestran una disminución del número de trabéculas normales y engrosamiento cortical. La desorganización y el engrosamiento del patrón trabecular, áreas de esclerosis se visualizan durante las fases osteoblásticas. No se evidencia destrucción cortical ni masas de partes blandas. MR La médula ósea es variable en función de la fase de la enfermedad. En la fase lítica o mixta el espacio medular es heterogéneo secundario a la sustitución del hueso medular por tejido fibrovascular. (T1 descenso de la señaly aumento en T2) con focos de señal intermedia secundarios a la médula ósea. El volumen del canal óseo disminuye por engrosamiento de la cortical. La fase tardía presenta una disminución de la señal en todas las secuencias que corresponde a esclerosis. COMPLICACIONES NO NEOPLASICAS

Debilidad ósea con deformaciones. Fracturas incompletas: múltiples imágenes lineales en la cortical en la superficie convexa de los huesos largos (con callo inmaduro) a diferencia de las fracturas de Looser que se originan en las superficies cóncavas (tejido osteoide). Cuando las fracturas progresan lo hacen en sentido horizontal (Banana fracturas) Algunos autores sugieren la realización de biopsia de la zona de fractura para excluir malignidad. Artrosis Cadera con protrusión central. Depósito de cristales; gota y Condrocalcinosis. COMPLICACIONES NEOPLASICAS Representa el 1% de los pacientes, se produce después de años de la enfermedad. Importancia de la aparición de dolor local, tumefacción o aparición de una fractura. Las localizaciones frecuentes son cadera, pelvis y hombro, raramente en craneo. Los tumores más frecuentes son el osteosarcoma, el fibrohistiocitoma, el condrosarcoma, el linfoma y el angiosarcoma también se han diagnosticado. OSTEOPATIAS MEDICAMENTOSAS Osteoporosis Corticoides, Heparina, Gonadotropina, Hormonas que frenan la TSH. Osteomalacia Anticonvulsivantes, Barbitúricos, Difenilhidantoinas, Antiácidos que fijan el fosforo, Gel hidróxido de aluminio, Bifosfonatos (altas dosis + de 6 meses). Fluorosis Años de antiinflamatorios no esteroideos. Tratamiento antiosteoporótico con fluoruro de sodio (más de dos años). Agua de Vichy Catalán. Retinoides (Vitamina A) Empleados en el tratamiento del acne y la psoriasis. Intoxicaciónpor cloruro de vinilo. Limpiadores de tanques manufactura de plásticos. Hemangiosarcoma hepático. Fenómeno de Raynaud. Erosiones óseas. Banda radiolucente en falanges distales. file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrador/Mis%20documentos/Descargas/imageswwwwwwwwwwwwww.jpeg

Tratamiento de la enfermedad ósea de PagetLeticia Lojo Oliveiraa, , Antonio Torrijos Eslavaa

a Unidad Metabólica Ósea, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Palabras clave

Enfermedad ósea de Paget. Osteítis deformante. Tratamiento. Bifosfonatos.

Resumen

La enfermedad ósea de Paget es el paradigma de alteración focal esquelética con remodelado óseo acelerado. A lo largo de los años se han utilizado diferentes fármacos para el control de la actividad pero, desde la introducción de los bifosfonatos en la terapéutica de esta enfermedad, éstos se han convertido en el tratamiento de elección. A lo largo de esta revisión se abordarán de manera actualizada las indicaciones terapéuticas, los fármacos disponibles y la monitorización de la respuesta.

Artículo

Introducción

La enfermedad ósea de Paget (EOP), también conocida como osteítis deformante, fue descrita por primera vez en 1876 por el cirujano inglés (James Paget)1. Se trata de una alteración focal esquelética en la que el remodelado óseo está acelerado, con un

aumento inicial de la resorción ósea seguida de una actividad osteoblástica excesiva. Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamaño del hueso con un patrón defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, más susceptible a las fracturas y deformidades.

Su etiología es desconocida. La hipótesis etiopatogénica actual es compleja, incluye un fenómeno de sensibilización inicial por una agente ambiental que, con el condicionante genético adecuado daría lugar al desarrollo de la enfermedad2.

Su diagnóstico es raro antes de los 40 años, y en la mayoría de las series predomina en varones. Su distribución geográfica es irregular con áreas de alta prevalencia, detectándose en la mayoría de las series una tendencia a la agregación familiar3.

La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos, siendo la afectación poliostótica la forma predominante. Los síntomas principales, cuando están presentes, son el dolor y la deformidad ósea. El diagnóstico se realizará con la obtención de imágenes características mediante radiología simple, y con la gammagrafía con Tecnecio99 podremos realizar un mapa topográfico de la enfermedad. Sólo se recurrirá a otras técnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnósticas. La evaluación de marcadores bioquímicos de recambio óseo dará información indirecta tanto de la actividad de la enfermedad, como de la respuesta terapéutica.

Por sus características patogénicas la base del tratamiento de la EOP son los fármacos antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalización del recambio óseo. Desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, estos agentes se han convertido en el tratamiento de elección4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 tanto por su mejor perfil de eficacia como por su seguridad frente a la calcitonina que era el antirresortivo utilizado hasta entontes.

Objetivos e indicaciones terapéuticas

Antes de comentar los principales fármacos disponibles y sus características individuales vamos a definir los objetivos del tratamiento y sus principales indicaciones.

El objetivo del tratamiento será el control de los síntomas y la normalización de los marcadores de remodelado, todo ello sin alterar la mineralización y normalizando la estructura ósea11. Lo que se intenta conseguir es la prevención de futuras complicaciones con una intervención terapéutica precoz, hecho que por el momento carece de evidencia.

Indicaciones terapéuticas

Actualmente podemos decir que hay indicaciones ampliamente aceptadas, recogidas en consensos, recomendaciones y guías4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14 que serían las siguientes:

• Pacientes sintomáticos (dolor óseo por la enfermedad o secundario a fracturas por fragilidad, artropatía, síndromes neurológicos compresivos, insuficiencia cardiaca por alto gasto).

• Tratamiento preoperatorio de cirugía electiva sobre hueso pagético con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas intraoperatorias.

• Hipercalcemia. Aparece con poca frecuencia y se produce en pacientes con afectación extensa y tras periodos de inmovilización prolongada.

• Afectación de áreas críticas con susceptibilidad para el desarrollo de complicaciones graves (huesos largos, base del cráneo, columna vertebral especialmente por encima de L2, y zonas adyacentes a grandes articulaciones, lesiones líticas)

El dilema de la indicación terapéutica en la EOP se presenta en sujetos asintomáticos pero con datos de actividad bioquímica o por imagen. El tratamiento tiene como fin evitar el desarrollo de complicaciones con una intervención precoz. Estas recomendaciones están basadas en estudios de poca potencia estadística y consideraciones teóricas. De hecho en 2010 se presentaron los datos del estudio PRISM15, un estudio en el que se compararon dos estrategias de tratamiento con bifosfonatos. Una estrategia intensiva en la que se trataban pacientes con elevación de fosfatasa alcalina estuviesen o no sintomáticos, siendo el objetivo primario la normalización bioquímica. Y otra, en la que se trataban sólo a pacientes sintomáticos. Lo que se pretendía era determinar si la estrategia intensiva, en la que se trataban pacientes asintomáticos pero con actividad bioquímica, prevenía el desarrollo de complicaciones futuras. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las necesidades de recambio protésico, número de fracturas, pérdida de audición ni en una mejora de la calidad de vida. Si bien hay que decir que el estudio tiene limitaciones en el diseño y en el escaso tiempo de seguimiento (3 años de media), así como que entre los bifosfonatos utilizados no se encontraba el ácido zoledrónico que es el fármaco más potente de los que disponemos en la actualidad.

Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseñados a largo plazo para determinar la realidad de la prevención del desarrollo de complicaciones en la EOP y para disponer de datos que puedan condicionar de forma determinante las decisiones terapéuticas.

De todas formas, y aun a pesar de la falta de evidencia, la tendencia es a tratar a este tipo de pacientes en los que se presupone mayor riesgo de futuras complicaciones.

Tratamiento farmacológico Moduladores de la actividad

La base del tratamiento de la EOP es la utilización de agentes antirresortivos con el fin de disminuir el elevado recambio óseo y la actividad del osteoclasto. A lo largo de los años se han utilizado distintos fármacos, pero desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, éstos se han convertido en el tratamiento antirresortivo de elección.

Todos los bifosfonatos comparten una estructura química común (dos moléculas de fosfato unidas a un átomo de carbono). Son análogos sintéticos de los pirofosfatos con potencia antirresortiva y actúan disminuyendo el remodelado y la resorción ósea. El efecto antiosteoclástico se consigue tanto por frenar la diferenciación de células precursoras comunes como por favorecer la apoptosis de osteoclastos maduros. Según su estructura se clasifican dependiendo de si contienen un grupo amino o no (Tabla 1. Clasificación de los bifosfonatos en función del grupo amino), habiendo demostrado los bifosfonatos aminados un mejor perfil de eficacia y de seguridad.

Tabla 1. Clasificación de los bifosfonatos en función del grupo amino.

BIFOSFONATOS NO AMINADOS

BIFOSFONATOS AMINADOS

EtidronatoTiludronatoClodronato

PamidronatoAlendronatoRisedronatoIbandronatoNeridronatoOlpadronatoÁcido zoledrónico

Los bifosfonatos comercializados en España con aprobación para su uso en la EOP son: pamidronato, risedronato y ácido zoledrónico (aminados) y del grupo de no aminados el etidronato y el tiludronato (Tabla 2. Dosis de los BP aprobados en España). Existen otros bifosfonatos que han demostrado eficacia en la enfermedad de Paget pero que no se han comercializado con esta indicación en nuestro país (alendronato, ibandronato, neridronato, olpadronato y clodronato).

• Primera generación de bifosfonatoso Los bifosfonatos no aminados han sido desplazados por los aminados

como tratamiento de elección, y sólo se utilizarán en caso de contraindicación a dichos compuestos.

o El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en la EOP y demostró una reducción del remodelado óseo superior a la calcitonina que era el agente antirresortivo utilizado hasta ese momento16. Sin embargo la detección de alteraciones en la mineralización ósea secundaria a la utilización de etidronato limitó la dosis y el tiempo de utilización (no debe exceder los 6 meses). Además se observó una reactivación precoz de la enfermedad y la aparición de resistencias en algunos pacientes17.

o El tiludronato presentaba una potencia superior al etidronato sin la aparición de alteraciones en la mineralización consiguiendo una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 30,5 y el 76,1% que se mantiene a los 12 meses en hasta el 69% de los pacientes18, 19, 20, 21, 22.

o El clodronato no tiene indicación para la EOP en España. La eficacia es similar a la del etidronato, aunque con periodos de remisión más prolongados. Tampoco se han visto efectos en la mineralización ósea23, 24.

• Aminobifosfonatoso El tratamiento de la enfermedad de Paget sufrió un giro con la

publicación en 1979 de un estudio con pamidronato oral25. Producía un rápido efecto antirresortivo, consiguiendo en unos meses la reconstitución de la formación ósea normal. Este estudio dio paso a una serie de publicaciones sobre el uso del pamidronato en la EOP tanto por vía oral como intravenosa que demostraban su superioridad frente a los bifosfonatos no aminados26, 27, 28, 29, 30, 31. La pauta aprobada actualmente es la intravenosa (dosis en Tabla 2). No se han descrito alteraciones de la mineralización ósea pero sí se han detectado resistencias en el retratamiento con este fármaco32.

o Posteriormente se produjo el desarrollo de otro aminobifosfonato, el alendronato . Su eficacia se estableció en dos ensayos clínicos randomizados, uno frente a placebo33 y otro frente a etidronato34, mostrando una normalización de la FAT en hasta un 60-70% de los pacientes a los 6 meses. En 2004 se publicó un estudio comparativo de alendronato oral frente a pamidronato intravenoso35. No se encontraron diferencias entre ambos grupos terapéuticos cuando se trataba de pacientes no tratados con bifosfonatos, pero el alendronato se mostraba superior en pacientes que habían sido tratados previamente con

pamidronato. El alendronato no tiene indicación para la EOP en nuestro país.

Paralelamente al alendronato, se desarrolló el risedronato demostrando su eficacia en estudios abiertos36, 37, 38 y frente a etidronato39 con una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 66 y el 80%. Actualmente el risedronato es el único aminobifosfonato de administración oral que tiene indicación en nuestro país para la EOP.

El bifosfonato de más reciente introducción en el tratamiento de la EOP es el ácido zoledrónico . Es el bifosfonato que más afinidad ha mostrado por la hidroxiapatita in vitro y el antirresortivo más potente de los que disponemos en la actualidad40, 41. Se administra en una única infusión intravenosa de 5mg. Se realizaron dos ensayos randomizados comparando el ácido zoledrónico en infusión única con risedronato oral42. Se objetivó una mejor respuesta del ácido zoledrónico a los 6 meses respondiendo el 96% de los pacientes frente al 74,3% en el grupo con risedronato, así como una respuesta más rápida y mantenida. Confirmándose estos resultados en un estudio de extensión realizado a los 2 y 5 años.

Posteriormente, en 2007 se publicaron los resultados de un estudio de comparación entre los distintos bifosfonatos intravenosos43. Con respecto al pamidronato, que es el otro bifosfonato intravenoso con indicación en nuestro país para la EOP, el zoledrónico se mostraba más eficaz y con una respuesta más precoz, necesitándose con el pamidronato más infusiones y desarrollándose resistencias al tratamiento. Todavía se necesitan más estudios que amplíen la evidencia, pero actualmente el ácido zoledrónico es el bifosfonato con mejores resultados tanto en inducción como en el mantenimiento de la remisión.

• Otros fármacoso Aunque los nuevos bifosfonatos son fármacos con un buen perfil de

seguridad y relativamente bien tolerados, hay situaciones en las que no podremos utilizarlos.

o En estos casos la calcitonina, hormona peptídica con capacidad de inhibir la resorción ósea, podría ser de utilidad. Se utilizaba en el tratamiento de la EOP, pero por la aparición de recaídas tras la suspensión del tratamiento y su efecto plateau aproximadamente a los 4-6 meses, ha quedado relegada con la aparición de los bifosfonatos a una utilización marginal.

o Otras terapias como el nitrato de galio sólo se utilizan en pacientes con complicaciones graves resistentes a los nuevos bifosfonato ya que presenta un efecto limitado y aparición de recidivas frecuentes44. Y la plicamicina o mitramicina ha dejado de emplearse por su toxicidad renal, medular y hepática45.

• Calcio y vitamina Do Otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EOP es la

suplementación con calcio (1.000mg) y vitamina D (400-800 UI) a los pacientes que reciban tratamiento con antirresortivos con el fin de evitar la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundarios.

o Las dosis estándar serían las indicadas, pero habrá que individualizar mediante controles analíticos, e intensificar la suplementación en el caso del ácido zoledrónico en los días pre y post infusión.

Tabla 2. Dosis de los bifosfonatos aprobados en España para la EOP.

ETIDRONATO 5 mg/kg/d, 6 meses, vía oralTILUDRONATO 400 mg/d, 3 meses, vía oralRISEDRONATO 30 mg/dí2 meses, vía oral

PAMIDRONATO30 mg/semana (6 dosis) o una primera dosis 30mg y luego 60mg / 2 semana (3 dosis) (dosis total 180-210 mg)

ÁCIDO ZOLEDRÓNICO

5mg intravenosos en dosis única

Tratamiento sintomático

Aparte del tratamiento específico, habrá que manejar de forma eficaz la sintomatología. El síntoma principal a controlar será el dolor, que no siempre será derivado de la actividad de la enfermedad, sino que puede ser secundario a complicaciones y lesiones instauradas. Se utilizarán principalmente antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, siendo de utilidad en algunos casos los antidepresivos tricíclicos.

Por otra parte, tampoco debemos olvidarnos del tratamiento ortésico, dispositivos auditivos, bastones, etc., que ayudarán a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento quirúrgico

Hay cinco indicaciones principales de tratamiento quirúrgico5, 46:

1. Fracturas 2. Deformidades: realización de osteotomías cuando provoquen dolor de difícil

control o se asocien con fisuras óseas. 3. Artropatía pagética: artroplastia cuando la sintomatología no se controle de

forma eficaz con tratamiento médico. 4. Neuropatías y mielopatías por atrapamiento. 5. Degeneración neoplásica.

Monitorización de la respuesta terapéutica

Los biomarcadores de remodelado óseo estiman de forma indirecta la actividad de la enfermedad47, 48, 49 y por tanto se utilizan en la valoración de la respuesta al tratamiento conjuntamente con la respuesta clínica. Actualmente y a pesar del desarrollo de nuevos marcadores, la fosfatasa alcalina total (FAT) sigue siendo el marcador de elección para la monitorización de la respuesta al tratamiento4, 5, 7, 9,50, 51. Históricamente se definió la respuesta terapéutica como un descenso de al menos un 25% de la FAT, sin embargo, con los fármacos actuales, la mayoría de los estudios establecen sus objetivos de respuesta en la normalización de los marcadores bioquímicos o en su defecto, la disminución de al menos un 75% del valor inicial13.

Sin embargo y dado el espectro de presentaciones de la EOP, habrá casos en los que otros marcadores serán de mayor utilidad que la FAT. En pacientes con afectación

monostótica con FAT normal o pacientes con hepatopatía se recomienda la utilización de marcadores más sensibles como la fosfatasa alcalina ósea (FAO) o el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP)50, 51.

Con respecto al papel de la gammagrafía ósea en la monitorización de la respuesta terapéutica, ésta ha quedado relegada a casos puntuales por la radiación a la que se expone el paciente y por el retraso de aproximadamente seis meses con respecto a la respuesta bioquímica. En pacientes con EOP monostótica y con marcadores de remodelado óseo normales al inicio, podría ser de utilidad de 6 a 12 meses tras el tratamiento.

En cuanto a los intervalos de monitorización con biomarcadores habrá que individualizar en función del tratamiento y las características individuales del paciente. Pero un posible esquema sería la monitorización analítica trimestral los primeros 6 meses y posteriormente cada 6 meses4, 5.

Retratamiento

La necesidad de un nuevo ciclo de tratamiento viene dada por un aumento, nuevamente, del remodelado óseo. La aparición de síntomas secundarios a la enfermedad o el aumento de los biomarcadores comentados en el apartado anterior, serán los parámetros con los que se medirá la actividad. Por lo tanto y, de acuerdo con la evidencia disponible9, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento cuando hay:

• Recurrencia de la sintomatología y/o • Aumento de la FAT por encima de la normalidad o más del 25% del nadir

alcanzado.

Puntualizar que, dado que el efecto del tratamiento con bifosfonatos aparece generalmente de 3 a 6 meses tras el inicio, será prudente esperar 6 meses antes de determinar la necesidad de una nueva intervención terapéutica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 30 Mayo 2011 Aceptado 9 Junio 2011

Autor para correspondencia. leticialojooliveira2@yahoo.es

Bibliografía

1.Paget J. On a form of chronic inflammation of bone (osteítis deformans). Med Chir Trans. 1877;60:37-64. 2.Ralston SH. Pathogenesis of Paget's disease of bone. Bone. 2008 Nov;43:819-25. 3.Morales Piga A, Rey Rey J, García Sagredo JM, López-Abente G. Frequency and characteristics of the familial aggregation in Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 1995;10:1-8.

4.Lyles KW, Siris FR, Singer FR, Meunier PJ. A clinical approach to diagnosis and management of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2001;16:1379-87. 5.Selby PL, Davie MW, Ralston SH, Stone MD. Guidelines on the management of Paget's disease of bone. Bone. 2002;31:366-73. 6.Walsh JP. Paget's disease of bone. Med J Aust. 2004;181:262-5. 7.Whyte MP. Paget's disease of bone. N Engl J Med. 2006;355:593-600. 8.Roodman GD, Windle JJ. Paget disease of bone. J Clin Invest. 2005;115:200-8. 9.Siris ES, Lyles KW, Singer FR, Meunier PJ. Medical management of Paget's disease of bone: indications for treatment and review of current therapies. J Bone Miner Res. 2006;21(Suppl 2):P94-8. 10.Selby PL. Guidelines for the Diagnosis and Management of Paget's Disease: A UK Perspective. J Bone Miner Res. 2006;21(Suppl 2):92-3. 11.Takata S, Hashimoto J, Nakatsuka K, Yoshimura N, Yoh K, Ohno I, et-al. Guidelines for diagnosis and management of paget's disease of bone in Japan. J Bone Miner Metab. 2006;24:359-67. 12.A Physician's Guide. Guide to The Management of Paget's Disease of Bone. A Publication of The Paget Fundation. For Paget's Disease of Bone and Related Disorders [consultado Abr 2011]. Disponible en: http://www.paget.org. 13.Devogelaer JP, Bergmann P, Body JJ, Boutsen Y, Goemaere S, Kaufman JM, et-al. Management of patients with Paget's disease: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporos Int. 2008 Aug;19:1109-17. 14.Meunier PJ, Vignot E. Therapeutic strategy in Paget's disease of bone. Bone. 1995;17(Suppl 5):489S-91S. 15.Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH, PRISM Trial Group. Randomized trial of intensive bisphosphonate treatment versus symptomatic management in Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2010;25:20-31.

16.Altman RD, Johnston CC, Khairi MR, Wellman H, Serafini AN, Sankey RR. Influence of disodium etidronate on clinical and laboratory manifestations of Paget's disease of bone (osteitis deformans). N Engl J Med. 1973;289:1379-84. Medline17.Khairi MR, Altman RD, De Rosa GP. Sodium etidronate in the treatment of Paget's disease of bone. A study of long-term results. Ann Intern Med. 1977;87:656-63. Medline18.Roux C, Gennari C, Farrerons J, Devogelaer JP, Mulder H, Kruse HP, et-al. Comparative prospective, double-blind, multicenter study of the efficacy of tiludronate and etidronato in the treatment of Paget's disease of bone. Arthritis Rheum. 1995;38:851-8. Medline19.McClung MR, Tou CK, Goldstein NH, Picot C. Tiludronate therapy Paget's disease of bone. Bone. 1995;17(Suppl 5):S493-6. 20.Fraser WD, Stamp TC, Creek RA, Sawyer JP, Picot C. A double-blind, multicentre, placebo-controlled study of Tiludonate in Paget's disease of bone. Postgrad Med J. 1997;73:496-502.

Medline21.Morales A, Abraira V, Rey JS, Abajo S. Factores que determinan la intensidad de la respuesta al tratamiento con tiludronato en la enfermedad de Paget. Med Clin (Barc). 1998;110:254-8. 22.Torrijos A, Gamero F, García J, Fernández J, Diaz G, Marín E. Respuesta al tiludronato de la enfermedad de Paget (resumen). Rev Esp Reumatol. 2002;29:246-7. 23.Douglas DL, Duckworth T, Kanis JA, Preston D, Beard DJ, Smith TWD, et-al. Biochemical and clinical responses to dichloroethylene diphosphonate (CI2MDP) in Paget's disease of bone. Arthritis Rheum. 1980;23:1185-92. 24.Delmas PD, Chapuy MC, Vignon E, Charon S, Briancon D, Alexandre C, et-al. Long term effects of dichloromethylene diphosphonate in Paget's disease of bone. J Clin Endocrinol Metab. 1982;54:837-44. 25.Frijilink OLM, te Velde J, Bijvoet OLM, Heynen G. Treatment of Paget's disease with (3-amino-1-hydroxypropylidene)-1,1-bisphosphonate (APD). Lancet. 1979;799-803. 26.Bijvoet OLM, Frijlink WB, Jie K, Van der Linden H, Meijer CJLM, Mulder H, et-al. APD in Paget's disease of bone. Arthritis Rheum. 1980;23:1193-204. 27.Vellenga CJLR, Pauwels EKJ, Bijvoet OLM, Frijlink WB, Mulder JD, Hermans J. Quantitative bone scintigraphy in Paget's desease treated with APD. Br J Radiol. 1985;58:1165-72. 28.Harinck HIJ, Papapoulos SE, Blanksma HJ, Moolenaar AJ, Vermeij P, Bijvoet OLM. Paget's disease of bone: early and late responses to three different modes of treatment with aminohydroxypropylidene bisphosphonate (APD). BMJ. 1987;295:1301-5. Medline29.Fraser TRC, Ibbertson HK, Holdaway IM, Rutland M, King A, Dodd G, et-al. Effective oral treatment of severe Paget's disease of bone with APD; a comparison with combined calcitonin and EHDP. Aust N Z J Med. 1984;14:811-8. Medline30.Dodd JW, Ibbertson HK, Fraser TRC, Holdaway IM, Wattie D. Radiological assessment of Paget's disease of bone after treatment with bisphosphonates EHDP and APD. Br J Radiol. 1987;60:849-59. Medline31.Anderson DC, Richardson PC, Kinsley-Brown J, Freemont AJ, Hollis S, Denton J, et-al. Intravenous pamidronate: evolution of an effective treatment strategy. Semin Arthritis Rheum. 1994;23:273-5. Medline32.Joshua F, Epstein M, Major G. Bisphosphonate resistance in Paget's disease of bone. Arthritis Rheum. 2003;48:2321. Medline33.Reid IR, Nicholson GC, Weinstein RS, Hosking DJ, Cundy T, Kotowicz MA, et-al. Biochemical and radiologic improvement in Paget's disease of bone treated with alendronate-a randomized, placebo-controlled trial. Am J Med. 1996;101:341-8. Medline

34.Siris E, Weinstein RS, Altman R, Conte JM, Favus M, Lombardi A, et-al. Comparative study of alendronate versus etidronate for the treatment of Paget's disease of bone. J Clin Endocrinolo Metab. 1996;81:961-7. 35.Walsh JP, Ward LC, Stewart GO, Will RK, Criddle RA, Prince RL, et-al. A randomized clinical trial comparing oral alendronate and intravenous pamidronate for the treatment of Paget's disease of bone. Bone. 2004;34:747. 36.Hosking DJ, Eusebio RA, Chines AA. Paget's-disease of bone-reduction of disease activity with oral risedronate. Bone. 1998;22:51-5. 37.Singer FR, Clemens TL, Eusebio RA, Bekker PJ. Risedronate, a highly effective oral agent in the treatment of patients with severe Paget's-disease. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:1906-10. 38.Siris ES, Chines AA, Altman RD, Brown JP, Johnston CC, Lang R, et-al. Risedronate in the treatment of Pagets-disease of bone-an open label, multicenter study. J Bone Miner Res. 1998;13:1032-8. 39.Miller PD, Brown JP, Siris ES, Hoseyni MS, Axelrod DW, Bekker PJ. A randomized, double-blind comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Paget's disease of bone. Am J Med. 1999;106:513-20. 40.Nancollas GH, Tang R, Phipps RJ, Henneman Z, Gulde S, Wu W, et-al. Novel insignhts into actions of bisphosphonates on bone: differences in interactions with hydrosyapatite. Bone. 2006;38:617-27. Medline41.Dunford JE, Thompson K, Coxon FP, Luckman SP, Hahn FM, Poulter CD, et-al. Structure-activity relationships for inhibition of farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in vivo by nitrogen-containing bisphosphonates. J Phamacol Exp Ther. 2001;296:235-42. 42.Reid IR, Miller P, Lyles K, Fraser W, Brown JP, Saidi Y, et-al. Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease. N Engl J Medd. 2005;353:898-908. 43.Merlotti D, Gennari L, Martini G, Valleggi F, De Paola V, Avanzati A, et-al. Comparison of different intravenous bisphosphonate regimens for Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2007 Oct;22:1510-7. Medline44.Bockman RS, Wihelm F, Siris E, Singer F, Chausmer A, Bitton R, et-al. A multicenter trial of low dose of gallium nitrate in patients with advanced Paget's disease of bone. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:590-600. 45.Wimalawansa SJ. Dramatic response to plycamicin in a patient with severe Paget's disease refractory to calcitonin and pamidronate. Semin Arthritis Rheum. 1994;4:267-8.

Medline46.Parvizi J, Klein GR, Sim FH. Surgical management of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2006;21(Suppl 2):P75. 47.Álvarez L, Guañabens N, Peris P, Monegal A, Bedini JL, Deulofeu R, et-al. Discriminative value of biochemical markers of bone turnover in assessing the activity of Paget's disease. J Bone Miner Res. 1995;10:458-65.

48.Álvarez L, Peris P, Pons F, Guañabens N, Herranz R, Monegal A, et-al. Relationship between biochemical markers of bone turnover and bone scintigraphic indices in assessment of Paget's disease activity. Arthritis Rheum. 1997;40:461-8. 49.Patel S, Coupland CAC, Stone MD, Hosking DJ. Comparison of methods of assessing response of Paget's disease to bisphosphonate therapy. Bone. 1995;16:193-7. 50.Álvarez L, Guañabens N, Peris P, Vidal S, Ros I, Monegal A, et-al. Usefulness of biochemical markers of bone turnover in assessing response to the treatment of Paget's disease. Bone. 2001;29:447-52. 51.Álvarez L, Ricós C, Peris P, Guañabens N, Monegal A, Pons F, et-al. Components of biological variation of biochemical markers of bone turnover in Paget's disease of bone. Bone. 2000;26:571-6.

Enfermedad de Paget de seno

Puntos clave

La enfermedad de Paget de seno es un tipo de cáncer poco común que afecta la piel del pezón y, por lo general, el círculo más oscuro de piel de su derredor llamado areola.

Casi siempre, las personas con enfermedad de Paget de seno tienen también uno o dos tumores en el interior del mismo seno.

La enfermedad de Paget de seno puede diagnosticarse erróneamente al principio debido a que los primeros síntomas son semejantes a los causados por una afección benigna de piel.

La situación de las personas diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno depende de una variedad de factores que incluyen la presencia o ausencia de cáncer invasor en el seno afectado y, en caso de haber cáncer invasor presente, si este se ha diseminado o no a los ganglios linfáticos cercanos.

1. ¿Qué es la enfermedad de Paget de seno?

La enfermedad de Paget de seno (también conocida como enfermedad de Paget del pezón y enfermedad de Paget mamaria) es un tipo de cáncer poco común que afecta la piel del pezón y, por lo general, el círculo más oscuro de piel de su derredor el cual se llama areola. La mayoría de las personas con enfermedad de Paget de seno tienen también uno o dos tumores en el interior del mismo seno. Estos tumores del seno son carcinomas ductales in situ o cáncer invasor de seno (1–3).

La enfermedad de Paget de seno recibe el nombre del médico británico del siglo XIX Sir James Paget, quien, en 1874, observó una relación entre los cambios en el pezón y el cáncer de seno. (Algunas otras enfermedades reciben el nombre de Sir James Paget, como la enfermedad de Paget ósea [del hueso] y la enfermedad de Paget extramamaria, la cual incluye la enfermedad de Paget de la vulva y la enfermedad de Paget del pene. Estas otras enfermedades no están relacionadas

con la enfermedad de Paget de seno. Esta hoja informativa trata solamente de la enfermedad de Paget de seno).

Las células cancerosas conocidas como células de Paget son un signo revelador de la enfermedad de Paget de seno. Estas células se encuentran en la epidermis (capa superficial) de la piel del pezón y de la areola. Las células de Paget a menudo tienen una apariencia grande, redonda, al microscopio; se pueden encontrar como células aisladas o como grupos pequeños de células en el interior de la epidermis.

2. ¿Quiénes presentan la enfermedad de Paget de seno?

La enfermedad de Paget de seno se presenta tanto en mujeres como en hombres, pero la mayoría de los casos ocurren en mujeres. Cerca de 1 a 4% de todos los casos de cáncer de seno incluyen también la enfermedad de Paget de seno. La edad promedio al tiempo del diagnóstico es de 57 años; no obstante, la enfermedad se ha detectado en adolescentes y en personas con casi 90 años de edad (2, 3).

3. ¿Qué causa la enfermedad de Paget de seno?

Los médicos no entienden por completo lo que causa la enfermedad de Paget de seno. La teoría más aceptada es que las células cancerosas de un tumor en el interior del seno viajan por los conductos de leche al pezón y a la areola. Esto explicaría por qué la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno casi siempre se encuentran juntos (1, 3).

Una segunda teoría es que las células en el pezón o en la areola se vuelven cancerosas por sí solas (1, 3). Esto explicaría por qué algunas personas padecen enfermedad de Paget de seno sin tener un tumor en el interior del mismo seno. Además, es posible que la enfermedad de Paget de seno y los tumores en el interior del mismo seno se presenten de manera independiente (1).

4. ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Paget de seno?

Los síntomas de la enfermedad de Paget de seno a menudo se confunden con los síntomas de algunas afecciones benignas de la piel, como dermatitis o eccema (1–3). Estos síntomas pueden ser los siguientes:

o picazón, cosquilleo o enrojecimiento en el pezón o en la areolao piel descamada, con costras o engrosada en o alrededor del pezóno pezón aplanadoo secreción del pezón que puede ser amarillenta o sanguinolenta

Debido a que los primeros síntomas de la enfermedad de Paget de seno pueden sugerir la presencia de una afección benigna de la piel y debido a que la enfermedad es poco común, es posible que el diagnóstico inicial sea equivocado. Las personas con enfermedad de Paget de seno a menudo han tenido síntomas durante varios meses antes de recibir el diagnóstico correcto.

5. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Paget de seno?

Una biopsia del pezón permite a los médicos diagnosticar correctamente la enfermedad de Paget de seno. Existen varios tipos de biopsia del pezón, incluyendo los procedimientos que se describen a continuación.

o Biopsia exfoliativa, en la que se usa una placa de vidrio u otro instrumento para raspar suavemente las células de la superficie de la piel.

o Biopsia por rasurado, en la que se usa un instrumento como una hoja de afeitar (navaja) para quitar la capa superior de la piel.

o Biopsia de sacabocados, en la que se usa un instrumento circular cortante, llamado sacabocados, para quitar una parte de tejido en forma de disco.

o Biopsia en cuña, en la que se usa un bisturí para extraer una cuña pequeña de tejido.

En algunos casos, el médico puede extirpar todo el pezón (1). Un patólogo examina luego las células o el tejido al microscopio en busca de células de Paget.

La mayoría de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen también uno o más tumores en el interior del mismo seno. Además de solicitar una biopsia del pezón, el médico deberá hacer un examen clínico del seno para ver si hay bultos u otros cambios en el seno. Tanto como 50% de las personas que tienen enfermedad de Paget de seno tienen un bulto en el seno que se puede palpar durante un examen clínico del seno. El médico puede solicitar otras pruebas de diagnóstico, como una mamografía de diagnóstico, una ecografía o una exploración de resonancia magnética en busca de posibles tumores (1, 2).

6. ¿Cómo se trata la enfermedad de Paget de seno?

Durante muchos años, la mastectomía, con o sin la extirpación de los ganglios linfáticos de la axila del mismo lado del pecho (conocida como disección de ganglios linfáticos axilares), se consideraba como la cirugía regular para la enfermedad de Paget de seno (3, 4). Se llevaba a cabo este tipo de cirugía porque casi siempre se encontraba que los pacientes con la enfermedad de Paget de seno tenían uno o más tumores en el interior del mismo seno. Incluso si solo había un tumor, ese tumor podía estar ubicado a varios centímetros del pezón y de la areola y no habría sido extirpado por la cirugía en el pezón o en la areola solamente (1, 3, 4).

Sin embargo, los estudios han demostrado que la cirugía conservadora de seno, que incluye la extirpación del pezón y de la areola, seguida de radioterapia a todo el seno, es una opción segura para personas con enfermedad de Paget de seno que no tienen un bulto palpable en el seno o cuyas mamografías no muestran un tumor (3–5).

A las personas con enfermedad de Paget de seno que tienen un tumor en el seno y se están sometiendo a una mastectomía, se les debe ofrecer que se hagan una biopsia de ganglio linfático centinela para ver si el cáncer se ha diseminado a los

ganglios linfáticos axilares. Si se encuentran células cancerosas en uno o varios ganglios linfáticos centinela, puede ser necesario hacer una cirugía de ganglios linfáticos axilares más extensa (1, 6, 7). Dependiendo del estadio o etapa y de otras características del tumor de seno subyacente (por ejemplo, la presencia o ausencia de afectación de los ganglios linfáticos, los receptores de estrógeno y de progesterona en las células tumorales y la sobreexpresión de la proteína HER2 en las células tumorales), se puede recomendar también la terapia adyuvante, que consiste en quimioterapia y terapia hormonal o una de las dos.

7. ¿Cuál es el pronóstico para las personas con enfermedad de Paget de seno?

El pronóstico para las personas con enfermedad de Paget de seno depende de varios factores, incluso los siguientes:

o si hay o no un tumor en el seno afectadoo si hay uno o más tumores en el seno afectado, si esos tumores son

carcinomas ductales in situ o cánceres invasores de senoo si hay cáncer invasor de seno en el seno afectado, el estadio de dicho

cancer

La presencia de cáncer invasor en el seno afectado y la diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos están asociadas con una supervivencia precaria.

Según el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (Surveillance, Epidemiology, and End Results) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), la supervivencia relativa a 5 años para todas las mujeres en Estados Unidos que fueron diagnosticadas con enfermedad de Paget de seno de 1988 a 2001 fue de 82,6%. Esto se compara con una supervivencia relativa a 5 años de 87,1% para mujeres diagnosticadas con cualquier tipo de cáncer de seno. Para las mujeres que tenían tanto la enfermedad de Paget de seno como cáncer invasor en el mismo seno, la supervivencia relativa a 5 años disminuía según iba en aumento el estadio del cáncer (estadio I, 95,8%; estadio II, 77,7%; estadio III, 46,3%; estadio IV, 14,3%) (1, 3, 8, 9).

8. ¿Cuáles son los estudios de investigación en curso sobre la enfermedad de Paget de seno?

Los estudios clínicos controlados aleatorizados, considerados como el "criterio de referencia" en la investigación del cáncer, son difíciles de llevar a cabo para la enfermedad de Paget de seno dado que son muy pocas las personas que padecen esta enfermedad (4, 10). No obstante, las personas que tienen enfermedad de Paget de seno pueden llenar los requisitos para participar en estudios clínicos para evaluar tratamientos nuevos para el cáncer de seno en general, para evaluar nuevas formas de usar tratamientos existentes para el cáncer de seno o estrategias para prevenir la recidiva de cáncer de seno.

Puede encontrar información disponible en inglés sobre estudios clínicos en curso de tratamiento del cáncer de seno en la lista de estudios clínicos de cáncer

del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Para limitar los resultados de la búsqueda puede usar "Paget disease" como término clave.

De otro modo, puede comunicarse con el Servicio de Información sobre el Cáncer del NCI al 1–800–422–6237 (1–800–4–CANCER) para obtener más información sobre estudios clínicos.

Bibliografía selecta

1. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the Breast. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

2. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget's disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513–521.

[PubMed Abstract]

3. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget's disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581–590.

[PubMed Abstract]

4. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget's disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Annals of Surgical Oncology 2005;12(5):391–397.

[PubMed Abstract]

5. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9):2142–2149.

[PubMed Abstract]

6. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget's disease of the breast. Annals of Surgical Oncology 2007;14(3):1020–1023.

[PubMed Abstract]

7. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget's disease in the era of sentinel lymph node biopsy. American Journal of Surgery 2006;192(4):481–483.

[PubMed Abstract]

8. Ries LAG, Eisner MP. Cancer of the Female Breast. In: Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al., editors. SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988–2001, Patient and Tumor Characteristics. Bethesda, MD: National Cancer Institute, SEER Program, 2007. Retrieved April 10, 2012.

9. Chen CY, Sun LM, Anderson BO. Paget disease of the breast: changing patterns of incidence, clinical presentation, and treatment in the U.S. Cancer 2006;107(7):1448–1458.

[PubMed Abstract]

10. Joseph KA, Ditkoff BA, Estabrook A, et al. Therapeutic options for Paget's disease: a single institution long-term follow-up study. Breast Journal 2007;13(1):110–111

Enfermedad ósea de Paget

PUNTOS CLAVE

La enfermedad de Paget es la enfermedad metabólica del hueso más frecuente después de la osteoporosis. Puede afectar a uno o varios huesos de la anatomía produciendo áreas de recambio óseo aumentado.

La mayoría de las veces es asintomática y se diagnostica de forma incidental al hallar una fosfatasa alcalina elevada en un análisis.

El síntoma más frecuente es el dolor. El diagnóstico requiere una radiografía simple sugestiva de la enfermedad

en al menos una localización. Los bifosfonatos aportan un control eficaz del dolor y producen una

reducción del recambio óseo, hecho en el que se basa la indicación para prevenir complicaciones a largo plazo.

No hay evidencia hasta el momento de que el tratamiento intensivo con bifosfonatos pueda ayudar a prevenir complicaciones a largo plazo.

La monitorización de la respuesta al tratamiento es clínica y analítica a través de la fosfatasa alcalina.

El médico de familia puede llevar a cabo el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.

También puede tomar la decisión de iniciar tratamiento sintomático o específico para el dolor. Igualmente puede empezar tratamiento antirresortivo en el caso de que la localización pueda comportar complicaciones a largo plazo.

EL PROBLEMA

La enfermedad ósea de Paget es un trastorno crónico focal del hueso caracterizado por áreas de recambio óseo aumentado que pueden afectar a uno o varios huesos del esqueleto1,2. Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente después de la osteoporosis3 aunque, como en el caso presentado, la mayoría de las veces es asintomática y se descubre incidentalmente. Aparece raramente antes de los 40 años, su frecuencia aumenta con la edad, y es ligeramente más común en hombres que en mujeres4.

 

En el esqueleto normal del adulto, la homeostasis se mantiene por el equilibrio entre la actividad resortiva de hueso por parte del osteoclasto y la actividad formadora del

osteoblasto. En la enfermedad de Paget, la función de resorción ósea del osteoclasto está magnificada, de manera que hay un aumento en el número, el tamaño y la actividad resortiva de éste. En un intento por compensar este fenómeno, el osteoblasto fabrica más hueso, pero a costa de una calidad deficiente y una arquitectura desorganizada. El hueso resultante es estructuralmente débil y deformado, con mayor riesgo de fractura y puede alterar los órganos adyacentes5. Los huesos más frecuentemente afectados son la pelvis (70%), el fémur (55%), la columna lumbar (53%), el cráneo (42%) y la tibia (32%), aunque cualquier hueso puede verse afectado2,6.

 

La causa de este exceso de actividad osteoclástica no ha sido completamente aclarada pero parece ser el resultado de la interacción entre factores ambientales y genéticos. No hay duda de que los factores genéticos desempeñan un papel importante. Entre el 5 y el 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad4 y el riesgo de desarrollar la enfermedad de Paget del hueso en familiares de primer grado se ha estimado entre 7 y 10 veces mayor que en la población general. También se han descrito familias en las que se hereda como rasgo autosómico dominante con alta penetrancia en la sexta y séptima décadas de la vida2,7.

 

Hay grandes diferencias étnicas y geográficas en la prevalencia de la enfermedad2. En el Reino Unido se da la mayor prevalencia mundial (afecta al 8% de los hombres y al 5% de las mujeres en la octava década de la vida8), pero también es frecuente en el sur y oeste de Europa, en Norteamérica y en Australia9. En cambio, es rara en Escandinavia, India, China, Japón y otros países del sudeste asiático2. La prevalencia estimada en España es del 1,1 al 1,6% y su distribución geográfica es irregular, con zonas de alta prevalencia en áreas geográficas rurales con gran aislamiento y marcada endogamia, como se observa en varias provincias contiguas de la Meseta Central (Sierra de la Cabrera en Madrid, 6,4%; zona de Vitigudino en Salamanca, 5,7%)7,10,11.

 

¿CUÁNDO DEBEMOS SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD DE PAGET?

La forma de presentación más frecuente es como hallazgo incidental de una fosfatasa alcalina aumentada en una analítica o de una radiografía con alteraciones típicas en pacientes a los que se estudia por algún otro motivo.

 

En general se acepta que sólo el 5% de los pacientes tienen síntomas, pero las estimaciones varían considerablemente1,12. En la tabla 1 se recogen las formas de presentación de la enfermedad de Paget y en la tabla 2 las complicaciones según su frecuencia1,2,4,12.

 

El dolor es el síntoma más comúnmente presente en la enfermedad de Paget del hueso, aunque es difícil determinar con certeza si la causa es el aumento del recambio óseo propio de la enfermedad o consecuencia de sus complicaciones, como la artrosis o los síndromes de compresión nerviosa1 o de comorbilidades que se asocian con frecuencia. Clásicamente, el dolor óseo debido a la enfermedad de Paget se describe como leve-moderado, sordo, continuo, con tendencia al empeoramiento durante la noche y con la carga sobre la extremidad afectada2,5. Los pacientes con enfermedad de Paget tienen un riesgo significativamente aumentado de artrosis adyacente a un hueso afectado y

estudios epidemiológicos han mostrado que el riesgo de necesitar una prótesis de cadera es 3,1 veces superior a los controles de la misma edad12.

 

Los osteosarcomas, u otros sarcomas esqueléticos, se desarrollan en menos del 1% de los pacientes con enfermedad de Paget, pero prácticamente todos los que aparecen en adultos mayores de 60 años lo hacen en pacientes con la enfermedad. Un dolor

constante y de intensidad progresiva o la aparición de una nueva masa o una fractura repentina deben hacer sospechar una transformación maligna4,12.

 

La hipercalcemia puede aparecer en enfermos de Paget inmovilizados o deshidratados. Fuera de estas situaciones, debe sospecharse la presencia de alguna enfermedad concomitante, como el hiperparatiroidismo primario. También pueden darse síndromes de robo vascular por aumento del flujo sanguíneo al hueso, y si esto acontece a nivel de la columna dorsal, puede causar paraplejia. Por este mismo mecanismo se considera que puede producirse un fallo cardíaco por el alto gasto que supone el aumento de flujo en los huesos afectados2,12.

 

La exploración física con frecuencia es normal, aunque en pacientes con enfermedad avanzada se pueden observar deformidades óseas y si está en fase activa, a menudo se aprecia aumento de la temperatura en la piel suprayacente12.

 

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO?

El diagnóstico de la enfermedad de Paget es fundamentalmente radiológico1 reforzado por el hallazgo de una FA sérica aumentada.

 

La radiografía simple muestra lesiones características (figura 1) que, junto al cuadro clínico y las alteraciones bioquímicas, suelen llevar al diagnóstico: engrosamiento de las corticales, osteoporosis circunscrita, imágenes escleróticas y/o líticas, pérdida de la diferenciación corticomedular, aumento del tamaño del hueso, engrosamiento de huesos anchos. También es de elección en el estudio de nuevas localizaciones del dolor y en el diagnóstico de complicaciones secundarias. Cuando no resulta determinante, la tomografía computarizada puede ser útil, sobre todo si es de alta resolución.

 

La gammagrafía ósea es más sensible que la radiografía para detectar lesiones de enfermedad de Paget, pero su menor especificidad hace que el diagnóstico requiera confirmación con radiografía convencional en al menos una localización (grado de recomendación C). La gammagrafía permite valorar la extensión y la actividad de la enfermedad.

 

En muy pocas ocasiones se requiere la toma de una biopsia ósea para establecer el diagnóstico, aunque puede ser útil para diferenciarlo de metástasis osteoblásticas u osteosarcomas (grado de recomendación C)1,2.

 

La fosfatasa alcalina total está elevada en el 85-95%1,2 de los pacientes con enfermedad de Paget sin tratamiento. Hay una fuerte correlación entre la magnitud del aumento de la fosfatasa alcalina y la actividad de la enfermedad medida por gammagrafía ósea1. Por este motivo, se recomienda que la FA total se utilice como marcador estándar de la actividad de la enfermedad de Paget, tanto en el momento del diagnóstico como en su seguimiento (grado de recomendación B). Muchos enfermos con FA normal tienen enfermedad monostótica, pocos huesos afectados o enfermedad metabólicamente inactiva1,2.

 

La FA tiene dos fuentes fundamentales, el hígado y el hueso. Un aumento aislado sin elevación concomitante de la gammaglutamil transpeptidasa en una persona adulta no embarazada es probablemente de etiología ósea. La causa más frecuente en ancianos es la enfermedad de Paget, a menudo subclínica13. En la tabla 3 aparecen las condiciones en que puede detectarse una FA elevada4,13,14.

 

Sólo en pacientes con enfermedad confirmada radiológicamente sin elevación de la FA total sérica y en aquellos con enfermedad hepatobiliar asociada se recomienda el uso de FA específica del hueso como marcador de recambio óseo (grado de recomendación B)1. Otros marcadores específicos de resorción ósea útiles en estos casos2 son menos accesibles en Atención Primaria (AP).

¿CUÁNDO DEBEMOS HACER TRATAMIENTO ESPECÍFICO?

Las indicaciones clásicas de tratamiento de la enfermedad de Paget se detallan en la tabla 43,4,6;algunas de ellas se basan en evid

encias de baja calidad12 porque hasta el momento15 no se habían hecho estudios potentes para establecer si la terapia con bifosfonatos puede ayudar a prevenir las complicaciones de la enfermedad2.

 

El dolor es la única indicación para la cual hay evidencia sólida de que un tratamiento específico se asocia con una mejora clínica (grado de recomendación A). No se han estudiado sistemáticamente los efectos de la terapia de la enfermedad de Paget sobre las fracturas; por eso, el tratamiento con el único objetivo de reducir el riesgo de fracturas no está indicado (grado de recomendación C).Tampoco está justificado para mejorar la curación del hueso tras una fractura (grado de recomendación C).

 

No están claros los efectos del tratamiento sobre las deformidades (grado de recomendación C), aunque la terapia con bifosfonatos puede estar indicada en el manejo de las deformidades faciales causadas por la enfermedad de Paget (grado de recomendación B). Como a menudo es difícil distinguir el dolor óseo de la enfermedad de Paget del derivado de la artrosis en una articulación adyacente, parece razonable tratar a los pacientes de los que se desconoce el origen de su dolor (grado de recomendación C).

 

También se debería considerar para minimizar el riesgo de sordera en pacientes con afectación de la base del cráneo (grado de recomendación B) y en los que tengan síntomas neurológicos como resultado de enfermedad de Paget vertebral. Si el tratamiento farmacológico fracasa, debe considerarse la descompresión quirúrgica (grado de recomendación B).

 

Clásicamente, se recomienda el tratamiento antirresortivo antes de la cirugía electiva sobre el hueso con enfermedad de Paget para reducir el sangrado intraoperatorio; otros estudios descriptivos lo contradicen. Nunca se ha estudiado en un ensayo clínico.

 

En el caso de la hipercalcemia en pacientes con enfermedad de Paget, y a partir del beneficio observado del tratamiento con bifosfonatos en hipercalcemias debidas a otras causas, debería indicarse el tratamiento (grado de recomendación B).

 

No hay evidencia de que el tratamiento afecte al desarrollo o a la progresión del sarcoma sobre una lesión de enfermedad de Paget.

 

TRATAMIENTO ANTIRRESORTIVO

Los bifosfonatos aprobados en España para el tratamiento de la enfermedad de Paget son etidronato, risedronato y tiludronato como fármacos de administración oral, y el pamidronato de administración intravenosa, autorizado para esta indicación en los casos refractarios a otros tratamientos. Entre ellos, el etidronato ha mostrado menor eficacia que los demás por lo que no se recomienda su uso en la enfermedad de Paget (grado de

recomendación B)1.

 

La calcitonina ha quedado relegada por los bifosfonatos a un uso marginal por su menor potencia, mayor tasa de recaídas y perfil de efectos adversos.

 

En la tabla 5 se exponen las dosis y la duración recomendada de los bifosfonatos autorizados1,2,4,12. El alendronato no está autorizado para esta indicación en España, aunque sí en Estados Unidos por la Food and Drug Administration.

 

La monitorización de la respuesta al tratamiento es clínica, por el control del dolor, y analítica, midiendo el recambio óseo a través de la fosfatasa alcalina1,2,4,12. En general, se acepta que una disminución del 25% en la FA total representa una respuesta significativa (grado de recomendación C)1. Los niveles más bajos FA se alcanzan a los 3-6 meses del inicio de la terapia antirresortiva1,4,12, por lo que se recomienda realizar controles cada 3 meses en los primeros 6 meses de tratamiento y a partir de entonces a intervalos de 6 meses (grado de recomendación C)1.

 

Aunque no hay estudios específicos que evalúen el retratamiento de la enfermedad de Paget cuando hay recaída, existe consenso en que el retratamiento está indicado si reaparecen o persisten los síntomas, especialmente el dolor, y si los valores de las FA aumentan un 25% por encima de los niveles más bajos alcanzados (grado de recomendación C)1,4.

 

¿CÓMO ACTUAR EN EL CASO EXPUESTO?

En la figura 2 se muestra el algoritmo de actuación en AP en los pacientes asintomáticos en los que se detecta incidentalmente una elevación de la FA, que es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad de Paget.

Se propone la realización una radiografía simple de columna lumbar y pelvis porque son las ubicaciones más frecuentes de la enfermedad6,12 y, además, son las que determinarían el inicio de un tratamiento específico para la prevención de complicaciones a largo plazo1. En el paciente asintomático, se reservaría la realización de gammagrafía ósea a los casos en que la radiografía convencional fuera negativa en estos huesos, puesto que la confirmación diagnóstica requiere igualmente una radiografía sugestiva de, por lo menos, una localización12. De esta manera, podría detectarse una afectación en los huesos de la base del cráneo, que también sería indicación de tratamiento para la prevención de complicaciones futuras1.

 

Consideramos que el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Paget debe hacerse en el ámbito de la AP en la mayoría de los casos. Sería necesaria la derivación al reumatólogo si existieran dudas diagnósticas o si no hubiera una respuesta clínica y analítica adecuada al tratamiento específico, y al traumatólogo o al neurocirujano según la localización si se requiriera tratamiento quirúrgico.

 

INCERTIDUMBRES

¿Es necesario hacer una gammagrafía ósea siempre?

Las guías de práctica clínica1,6,16 recomiendan la gammagrafía ósea en el momento del diagnóstico para conocer la extensión y la actividad de la enfermedad. Sin embargo, como la confirmación del diagnóstico en la pelvis y la columna lumbar ya comporta la indicación de tratamiento antirresortivo para evitar el riesgo de complicaciones, la realización de dicha prueba podría obviarse. Por otro lado, la monitorización de la respuesta terapéutica es clínica y analítica mediante la fosfatasa alcalina sérica.

 

La gammagrafía ósea requiere la confirmación diagnóstica de una radiografía simple, es menos accesible en AP y no está exenta de riesgos por la inyección de contraste y la radiación que supone (200 veces una radiografía de tórax17). Por este motivo, en pacientes asintomáticos como el que nos ocupa y que son mayoritarios, se reservaría su indicación a los casos de fosfatasa alcalina alta con radiología de pelvis y columna lumbar negativas y a los que ayude a resolver dudas diagnósticas.

 

¿Puede hacerse tratamiento exclusivamente sintomático de la enfermedad de Paget?

La publicación, en enero de 2010, de los resultados del estudio PRISM15 abre nuevas perspectivas en este sentido. Es el primer ensayo clínico diseñado para evaluar específicamente los efectos del tratamiento antirresortivo sobre la calidad de vida y las complicaciones de la enfermedad de Paget del hueso a medio plazo (mediana 3 años, rango de 2 a 4 años).

Los estudios realizados hasta la fecha basaban sus conclusiones en la disminución de los niveles de FA como marcador de la actividad de la enfermedad más que en resultados clínicos. El estudio PRISM, que compara el tratamiento intensivo con bifosfonatos con el manejo sintomático de la enfermedad de Paget establecida, revela que no hay evidencia de que niveles bajos de FA supongan ventajas clínicas. Durante el tiempo de seguimiento no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al control del dolor, aparición de signos y síntomas propios de la enfermedad y de sus complicaciones, necesidad de cirugía ortopédica o a la progresión de la sordera. La única diferencia significativa se observó en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que fue mayor en el grupo de manejo sintomático, pero tampoco se detectaron más efectos adversos ni mejora en la calidad de vida en ninguno de los dos grupos.

El estudio presenta como principal limitación el tiempo de seguimiento, 3 años, que puede ser insuficiente para observar la aparición de las complicaciones que pueden desarrollarse a más largo plazo. Otro punto débil es la falta de potencia para detectar diferencias más pequeñas, pero que clínicamente pueden resultar relevantes, en la aparición de unas complicaciones que de por sí son poco frecuentes.

Estas conclusiones pueden suponer una redefinición de las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad de Paget y, sin ninguna duda, ponen de manifiesto la

necesidad de revaluar la evidencia disponible a la luz de ensayos clínicos potentes y de duración suficiente.

En el caso del tratamiento indicado exclusivamente para el control del dolor, sería razonable empezar con analgésicos y AINE y hacer terapia con bifosfonatos sólo en caso de fracaso, sobre todo si se tiene en cuenta la creciente evidencia de los efectos adversos de los bifosfonatos utilizados a largo plazo, en forma de mayor incidencia de osteonecrosis de mandíbula o de fracturas atípicas18,19.

 

¿Podría estar indicado el tratamiento antirresortivo de mantenimiento?

Puesto que no hay estudios que demuestren los beneficios de tratar elevaciones de fosfatasa alcalina en ausencia de síntomas para prevenir complicaciones futuras, tampoco hay evidencia para recomendar dosis de mantenimiento tras un ciclo de tratamiento con los bifosfonatos recomendados con el objetivo de mantener la FA dentro de los límites de la normalidad4. El estudio PRISM no ha demostrado que niveles más bajos de FA se acompañen de mejores resultados clínicos en los 3 años de seguimiento15.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Selby PL, Davie WJ, Ralston SH, Stone MD. Guidelines on the Management of Paget’s Disease of Bone. Bone. 2002;31:366-73.

La mejor revisión global de la enfermedad de Paget.

Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH for the PRISM Trial Group. Randomized trial of intensive bisphosphonate treatment versus symptomatic management in Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res. 2010;1:20-31.

Un ensayo clínico que, a pesar de las limitaciones ya comentadas, puede significar un cambio en las opciones de tratamiento de la enfermedad.

The Paget Foundation. For Paget’s disease of bone and related disorders. http://www.paget.org

Un excelente recurso electrónico tanto para profesionales como para pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Selby PL, Davie WJ, Ralston SH, Stone MD. Guidelines on the Management of Paget’s Disease of Bone. Bone. 2002;31:366-73.

2. Ralston SH, Langston AL, Reid IR. Pathogenesis and management of Paget’s disease of bone. Lancet. 2008;372:155-63.

3. Torrijos A. Tratamiento de la enfermedad de Paget. Reumatol Clin. 2007;3 Suppl 1:18-22.

4. Whyte MP. Paget’s disease of bone. N Engl J Med. 2006;355:593-600.5. Deftos LJ. Treatment of Paget’s Disease-Taming the Wild Osteoclast. N Engl J

Med. 2005;353:872-5.6. Lyles KW, Siris ES, Singer FR, Meunier PJ. A clinical approach to diagnosis

and management of Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res. 2001;8: 1379-87.

7. Del Pino-Montes J. La enfermedad de Paget: la historia interminable. Reumatol Clin. 2007;3 Suppl 1:13-7.

8. van Staa TP, Selby P, Leufkens HG, Lyles K, Sprafka JM, Cooper C. Incidence and natural history of Paget’s disease of bone in England and Wales. J Bone Miner Res. 2002;17:465-71.

9. Detherdidge FM, Guyer PB, Barker DJ. European distribution of Paget’s disease of bone. BMJ. 1982;285:1005-8.

10. Guañabens N, Garrido J, Gobbo M, Morales-Piga A, Del Pino J, Torrijo A, et al; Paget Study Group. Prevalence of Paget’s disease of bone in Spain. Bone. 2008;43(6):1006-9.

11. Del Pino-Montes J, García de Yébenes MJ, Torrijos A, Morales A, Carbonell J, Farrerons J, et al; Paget Study Group. Características de la enfermedad ósea de Paget en España. Datos del Registro Nacional de Paget. Reumatol Clin. 2009;5(3):109-14.

12. Langston AL, Ralston SH. Management of Paget’s disease of bone. Rheumatology. 2004;43:955-9.

13. Samellie WSA, Forth J, Ryder S, Galloway MJ, Wood AC, Watson ID. Best practice in primary care patology: review 5. J Clin Pathol. 2006;59: 1229-37.

14. Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 8th ed. Baltimore, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

15. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH for the PRISM Trial Group. Randomized trial of intensive bisphosphonate treatment versus symptomatic management in Paget’s disease of bone. J Bone Miner Res. 2010;1:20-31.

16. Adami S, Bartolozzi P, Brandi ML, Falchetti A, Filipponi P, Gonnelli S, et al. [Italian guidelines for the diagnosis and treatment of Paget’s disease of bone.] Reumatismo. 2007; 59(2):153-68.

17. Bordas JM, Forcada J, García JA, Joaniquet FX, F Pellisé, Mazeres O, et al. [Patologia de la columna lumbar en l’adult.] En: Guies de pràctica clínica i material docent. Institut Català de la Salut. Generalitat de Catalunya; 2004.

18. Anónimo. Butll Farmacovigilància Catalunya. 2005;3:9-11. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esbfvg032005.pdf

19. Anónimo. Butll Groc. 2009;3:1-4. Disponible en: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg223.09e.pdf

ComentariosAna Vall-llossera | 31-03-2011

Una vez descartada con RX la presencia de lesiones de enfermedad de Paget en las localizaciones más frecuentes, pelvis y columna lumbar, habría que hacer una gammagrafía ósea para descartar la afectación de otros huesos.

DAVID LOPEZ | 02-03-2011 Muy bueno el articulo, mi unica duda es ante sospecha de EP analitica, las rx a pedir siempre seran primero pelvis y columna, y si sale normal, pedimos otras? cuales?

MARTA PASCUAL | 11-02-2011 He tenido un caso reciente de enfermedad de Paget vertebral y el artículo y bibliografía me ha aclarado muchas dudas.Gracias

MIGUEL ANGEL ABOAL | 13-01-2011

¿Qué es la enfermedad ósea de Paget? Esenciales: hojas informativas de fácil lectura Publication available in:

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Revisada en mayo de 2009

La enfermedad de Paget causa el crecimiento excesivo y el debilitamiento de los huesos. Uno puede tener la enfermedad de Paget en cualquier hueso del cuerpo, pero la mayoría de las personas la tienen en la columna, la pelvis, el cráneo o en los huesos de las piernas. La enfermedad puede afectar uno o varios huesos, pero no afecta todo el esqueleto. Los huesos afectados pueden quebrarse con facilidad y la enfermedad puede causar otros problemas de salud.

¿Quién tiene la enfermedad de Paget?¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Paget?¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Paget?

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Paget?¿Qué otras condiciones médicas pueden ocurrir?¿Qué especialistas tratan la enfermedad de Paget?¿Cómo se trata la enfermedad de Paget?Para más información a cerca de la enfermedad de Paget y otras condiciones relacionadas con esta enfermedadPara su información

¿Quién tiene la enfermedad de Paget?

Cerca de un millón de personas tienen la enfermedad de Paget en los Estados Unidos. Esta enfermedad es más frecuente entre personas mayores de edad y entre personas cuyas familias provienen del norte de Europa. Es más común en los hombres que en las mujeres.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Paget?

Los médicos no están seguros de cuál es la causa de la enfermedad de Paget. En algunos casos piensan que es un virus. También puede presentarse en miembros de una misma familia. Su médico puede sugerirle a sus hermanos, hermanas e hijos que se hagan unos análisis de sangre cada 2 ó 3 años a partir de los 40 años de edad para comprobar si tienen esta enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Paget?

Muchas personas no saben que tienen la enfermedad de Paget porque sus síntomas son leves. Para otras personas las señales y síntomas pueden incluir:

dolor huesos agrandados fracturas de hueso degeneración del cartílago de las articulaciones.

Si usted tiene la enfermedad de Paget en los huesos de las piernas, puede que tenga las piernas arqueadas. Si la enfermedad afecta los huesos de la columna, se le puede encorvar la columna.

Las personas que tienen la enfermedad de Paget en los huesos del cráneo a veces tienen:

dolor de cabeza sordera aumento del tamaño de la cabeza.

Los síntomas empeoran gradualmente, pero la enfermedad no llega a afectar otros huesos.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Paget?

La mayoría de las veces se diagnostica al hacer una radiografía. Su médico también puede pedir que le hagan:

un análisis del nivel de fosfatasa alcalina de la sangre. Las personas que tienen la enfermedad de Paget tienen un nivel elevado de esta enzima en la sangre.

una tomografía ósea (bone scan). Esta tomografía puede mostrar qué huesos están afectados por la enfermedad.

Obtener un diagnóstico y tratamiento a tiempo puede ayudar a que algunos síntomas no empeoren.

¿Qué otras condiciones médicas pueden ocurrir?

La enfermedad de Paget puede hacer que surjan otros problemas médicos, como:

artritis – Los huesos de los muslos pueden arquearse y hacer presión en las articulaciones cercanas. El aumento de tamaño del hueso puede causar un desgaste mayor de las articulaciones. En estos casos el dolor puede ser debido a la enfermedad de Paget y a la artritis.

sordera – La sordera puede ocurrir cuando la enfermedad de Paget afecta el cráneo o el hueso que rodea al oído interno. El tratamiento de la enfermedad puede reducir o detener el avance de la sordera. Los audífonos también pueden ayudar.

enfermedades cardiacas – En los casos graves de la enfermedad de Paget, el corazón tiene que trabajar más para hacer llegar la sangre a los huesos afectados.

cálculos de riñón (piedras) – Los cálculos de riñón ocurren más frecuentemente en las personas que tienen la enfermedad de Paget.

problemas del sistema nervioso – El hueso pagético puede presionar el cerebro, la médula espinal o los nervios. Esto puede reducir el flujo de la sangre al cerebro y a la médula espinal y causar dolor.

cáncer de hueso – En raras ocasiones las personas que padecen la enfermedad de Paget tienen cáncer de hueso. Esto puede causar dolores repentinos o hacer que aumente el dolor de hueso.

dientes aflojados – Si usted tiene esta enfermedad en los huesos de la cara, los dientes pueden aflojarse. Esto hace que sea difícil masticar la comida.

pérdida de la vista – En raras ocasiones las personas que tienen la enfermedad de Paget en el cráneo pueden tener cierta pérdida de la vista.

¿Qué especialistas tratan la enfermedad de Paget?

La enfermedad de Paget afecta muchas partes del cuerpo. Para tratar esta enfermedad usted puede necesitar de uno o varios especialistas, tales como:

endocrinólogos (médicos que tratan las enfermedades metabólicas de los huesos como la enfermedad de Paget)

reumatólogos (médicos que tratan la artritis y otras enfermedades de las articulaciones)

cirujanos ortopédicos (médicos que tratan las enfermedades de huesos) neurólogos (médicos que tratan las enfermedades del cerebro y los nervios)

otorrinolaringólogos (médicos que tratan las enfermedades del oído, la nariz y la garganta).

¿Cómo se trata la enfermedad de Paget?

La enfermedad de Paget se trata con medicamentos y con cirugía. También son importantes el ejercicio físico y la alimentación equilibrada.

Medicamentos

Hay dos tipos de medicamentos aprobados para tratar de la enfermedad de Paget:

bifosfonatos – Estos medicamentos ayudan a aliviar el dolor y a que no se agrave la enfermedad.

calcitonina – Es una hormona producida por la glándula tiroidea. Se puede usar en algunos pacientes pero no es tan eficaz como los bifosfonatos y se usa con menos frecuencia.

Cirugía

A veces la cirugía es necesaria para tratar las fracturas, las deformidades de los huesos o la artritis agud:

fracturas – Puede que para fijar un hueso roto se necesite hacer una operación quirúrgica.

deformaciones de los huesos – Puede que se reduzca el dolor en articulaciones como la rodilla con una operación quirúrgica para enderezar los huesos.

artritis aguda – Se trata a las personas que tienen artritis aguda con medicamentos y con fisioterapia. Cuando éstos no dan resultado, puede ser necesario un remplazo de la rodilla o de la cadera.

Dieta

Las personas que tienen la enfermedad de Paget no necesitan seguir un régimen alimenticio especial. Sin embargo, para mantener los huesos fuertes, usted debería tomar 1,200 mg de calcio y por lo menos 400 unidades internacionales de vitamina D al día. Después de los 70 años de edad, debería tomar 600 unidades internacionales de vitamina D al día. Si usted ha tenido cálculos (piedras) de riñón, pregúntele a su médico cuánto calcio y vitamina D debe tomar al día.

Ejercicio

El ejercicio físico ayuda a formar huesos fuertes, evita que se aumente de peso y mantiene la movilidad de las articulaciones. Antes de iniciar un programa de ejercicio físico, consulte con su médico.

Para más información a cerca de la enfermedad de Paget y otras condiciones relacionadas con esta enfermedad:

Institutos Nacionales de la Salud, Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas

2 AMS CircleBethesda,  MD 20892-0001Teléfono: 202-223-0344Llame gratis: 800-624-BONE (2663)TTY: 202-466-4315Fax: 202-293-2356Correo electrónico: NIHBoneInfo@mail.nih.govSitio Web: http://www.bones.nih.gov

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Tratamiento de la enfermedad ósea de PagetLeticia Lojo Oliveiraa, , Antonio Torrijos Eslavaa

a Unidad Metabólica Ósea, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Palabras clave

Enfermedad ósea de Paget. Osteítis deformante. Tratamiento. Bifosfonatos.

Resumen

La enfermedad ósea de Paget es el paradigma de alteración focal esquelética con remodelado óseo acelerado. A lo largo de los años se han utilizado diferentes fármacos para el control de la actividad pero, desde la introducción de los bifosfonatos en la terapéutica de esta enfermedad, éstos se han convertido en el tratamiento de elección. A lo largo de esta revisión se abordarán de manera actualizada las indicaciones terapéuticas, los fármacos disponibles y la monitorización de la respuesta.

Artículo

Introducción

La enfermedad ósea de Paget (EOP), también conocida como osteítis deformante, fue descrita por primera vez en 1876 por el cirujano inglés (James Paget)1. Se trata de una alteración focal esquelética en la que el remodelado óseo está acelerado, con un aumento inicial de la resorción ósea seguida de una actividad osteoblástica excesiva. Como consecuencia de esto, se produce deformidad y aumento del tamaño del hueso con un patrón defectuoso y desorganizado (hueso plexiforme) y por tanto, más susceptible a las fracturas y deformidades.

Su etiología es desconocida. La hipótesis etiopatogénica actual es compleja, incluye un fenómeno de sensibilización inicial por una agente ambiental que, con el condicionante genético adecuado daría lugar al desarrollo de la enfermedad2.

Su diagnóstico es raro antes de los 40 años, y en la mayoría de las series predomina en varones. Su distribución geográfica es irregular con áreas de alta prevalencia, detectándose en la mayoría de las series una tendencia a la agregación familiar3.

La mayoría de los pacientes se muestran asintomáticos, siendo la afectación poliostótica la forma predominante. Los síntomas principales, cuando están presentes, son el dolor y

la deformidad ósea. El diagnóstico se realizará con la obtención de imágenes características mediante radiología simple, y con la gammagrafía con Tecnecio99 podremos realizar un mapa topográfico de la enfermedad. Sólo se recurrirá a otras técnicas de imagen en aquellos casos que planteen dudas diagnósticas. La evaluación de marcadores bioquímicos de recambio óseo dará información indirecta tanto de la actividad de la enfermedad, como de la respuesta terapéutica.

Por sus características patogénicas la base del tratamiento de la EOP son los fármacos antirresortivos con los que se intenta conseguir la normalización del recambio óseo. Desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, estos agentes se han convertido en el tratamiento de elección4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 tanto por su mejor perfil de eficacia como por su seguridad frente a la calcitonina que era el antirresortivo utilizado hasta entontes.

Objetivos e indicaciones terapéuticas

Antes de comentar los principales fármacos disponibles y sus características individuales vamos a definir los objetivos del tratamiento y sus principales indicaciones.

El objetivo del tratamiento será el control de los síntomas y la normalización de los marcadores de remodelado, todo ello sin alterar la mineralización y normalizando la estructura ósea11. Lo que se intenta conseguir es la prevención de futuras complicaciones con una intervención terapéutica precoz, hecho que por el momento carece de evidencia.

Indicaciones terapéuticas

Actualmente podemos decir que hay indicaciones ampliamente aceptadas, recogidas en consensos, recomendaciones y guías4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14 que serían las siguientes:

• Pacientes sintomáticos (dolor óseo por la enfermedad o secundario a fracturas por fragilidad, artropatía, síndromes neurológicos compresivos, insuficiencia cardiaca por alto gasto).

• Tratamiento preoperatorio de cirugía electiva sobre hueso pagético con el fin de evitar complicaciones hemorrágicas intraoperatorias.

• Hipercalcemia. Aparece con poca frecuencia y se produce en pacientes con afectación extensa y tras periodos de inmovilización prolongada.

• Afectación de áreas críticas con susceptibilidad para el desarrollo de complicaciones graves (huesos largos, base del cráneo, columna vertebral especialmente por encima de L2, y zonas adyacentes a grandes articulaciones, lesiones líticas)

El dilema de la indicación terapéutica en la EOP se presenta en sujetos asintomáticos pero con datos de actividad bioquímica o por imagen. El tratamiento tiene como fin evitar el desarrollo de complicaciones con una intervención precoz. Estas recomendaciones están basadas en estudios de poca potencia estadística y consideraciones teóricas. De hecho en 2010 se presentaron los datos del estudio PRISM15, un estudio en el que se compararon dos estrategias de tratamiento con bifosfonatos. Una estrategia intensiva en la que se trataban pacientes con elevación de fosfatasa alcalina estuviesen o no sintomáticos, siendo el objetivo primario la normalización bioquímica. Y otra, en la que se trataban sólo a pacientes sintomáticos.

Lo que se pretendía era determinar si la estrategia intensiva, en la que se trataban pacientes asintomáticos pero con actividad bioquímica, prevenía el desarrollo de complicaciones futuras. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las necesidades de recambio protésico, número de fracturas, pérdida de audición ni en una mejora de la calidad de vida. Si bien hay que decir que el estudio tiene limitaciones en el diseño y en el escaso tiempo de seguimiento (3 años de media), así como que entre los bifosfonatos utilizados no se encontraba el ácido zoledrónico que es el fármaco más potente de los que disponemos en la actualidad.

Por lo tanto, se necesitan estudios bien diseñados a largo plazo para determinar la realidad de la prevención del desarrollo de complicaciones en la EOP y para disponer de datos que puedan condicionar de forma determinante las decisiones terapéuticas.

De todas formas, y aun a pesar de la falta de evidencia, la tendencia es a tratar a este tipo de pacientes en los que se presupone mayor riesgo de futuras complicaciones.

Tratamiento farmacológico Moduladores de la actividad

La base del tratamiento de la EOP es la utilización de agentes antirresortivos con el fin de disminuir el elevado recambio óseo y la actividad del osteoclasto. A lo largo de los años se han utilizado distintos fármacos, pero desde la introducción en 1970 de los bifosfonatos, éstos se han convertido en el tratamiento antirresortivo de elección.

Todos los bifosfonatos comparten una estructura química común (dos moléculas de fosfato unidas a un átomo de carbono). Son análogos sintéticos de los pirofosfatos con potencia antirresortiva y actúan disminuyendo el remodelado y la resorción ósea. El efecto antiosteoclástico se consigue tanto por frenar la diferenciación de células precursoras comunes como por favorecer la apoptosis de osteoclastos maduros. Según su estructura se clasifican dependiendo de si contienen un grupo amino o no (Tabla 1. Clasificación de los bifosfonatos en función del grupo amino), habiendo demostrado los bifosfonatos aminados un mejor perfil de eficacia y de seguridad.

Tabla 1. Clasificación de los bifosfonatos en función del grupo amino.

BIFOSFONATOS NO AMINADOS

BIFOSFONATOS AMINADOS

EtidronatoTiludronatoClodronato

PamidronatoAlendronatoRisedronatoIbandronatoNeridronatoOlpadronatoÁcido zoledrónico

Los bifosfonatos comercializados en España con aprobación para su uso en la EOP son: pamidronato, risedronato y ácido zoledrónico (aminados) y del grupo de no aminados el etidronato y el tiludronato (Tabla 2. Dosis de los BP aprobados en España). Existen otros bifosfonatos que han demostrado eficacia en la enfermedad de Paget pero que no se han comercializado con esta indicación en nuestro país (alendronato, ibandronato, neridronato, olpadronato y clodronato).

• Primera generación de bifosfonatoso Los bifosfonatos no aminados han sido desplazados por los aminados

como tratamiento de elección, y sólo se utilizarán en caso de contraindicación a dichos compuestos.

o El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en la EOP y demostró una reducción del remodelado óseo superior a la calcitonina que era el agente antirresortivo utilizado hasta ese momento16. Sin embargo la detección de alteraciones en la mineralización ósea secundaria a la utilización de etidronato limitó la dosis y el tiempo de utilización (no debe exceder los 6 meses). Además se observó una reactivación precoz de la enfermedad y la aparición de resistencias en algunos pacientes17.

o El tiludronato presentaba una potencia superior al etidronato sin la aparición de alteraciones en la mineralización consiguiendo una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 30,5 y el 76,1% que se mantiene a los 12 meses en hasta el 69% de los pacientes18, 19, 20, 21, 22.

o El clodronato no tiene indicación para la EOP en España. La eficacia es similar a la del etidronato, aunque con periodos de remisión más prolongados. Tampoco se han visto efectos en la mineralización ósea23, 24.

• Aminobifosfonatoso El tratamiento de la enfermedad de Paget sufrió un giro con la

publicación en 1979 de un estudio con pamidronato oral25. Producía un rápido efecto antirresortivo, consiguiendo en unos meses la reconstitución de la formación ósea normal. Este estudio dio paso a una serie de publicaciones sobre el uso del pamidronato en la EOP tanto por vía oral como intravenosa que demostraban su superioridad frente a los bifosfonatos no aminados26, 27, 28, 29, 30, 31. La pauta aprobada actualmente es la intravenosa (dosis en Tabla 2). No se han descrito alteraciones de la mineralización ósea pero sí se han detectado resistencias en el retratamiento con este fármaco32.

o Posteriormente se produjo el desarrollo de otro aminobifosfonato, el alendronato . Su eficacia se estableció en dos ensayos clínicos randomizados, uno frente a placebo33 y otro frente a etidronato34, mostrando una normalización de la FAT en hasta un 60-70% de los pacientes a los 6 meses. En 2004 se publicó un estudio comparativo de alendronato oral frente a pamidronato intravenoso35. No se encontraron diferencias entre ambos grupos terapéuticos cuando se trataba de pacientes no tratados con bifosfonatos, pero el alendronato se mostraba superior en pacientes que habían sido tratados previamente con pamidronato. El alendronato no tiene indicación para la EOP en nuestro país.

Paralelamente al alendronato, se desarrolló el risedronato demostrando su eficacia en estudios abiertos36, 37, 38 y frente a etidronato39 con una reducción de la fosfatasa alcalina de entre el 66 y el 80%. Actualmente el risedronato es el único aminobifosfonato de administración oral que tiene indicación en nuestro país para la EOP.

El bifosfonato de más reciente introducción en el tratamiento de la EOP es el ácido zoledrónico . Es el bifosfonato que más afinidad ha mostrado por la hidroxiapatita in vitro y el antirresortivo más potente de los que disponemos en la actualidad40, 41. Se administra en una única infusión intravenosa de 5mg. Se realizaron dos ensayos randomizados comparando el ácido zoledrónico en infusión única con risedronato oral42. Se objetivó una mejor respuesta del ácido zoledrónico a los 6 meses respondiendo el 96% de los pacientes frente al 74,3%

en el grupo con risedronato, así como una respuesta más rápida y mantenida. Confirmándose estos resultados en un estudio de extensión realizado a los 2 y 5 años.

Posteriormente, en 2007 se publicaron los resultados de un estudio de comparación entre los distintos bifosfonatos intravenosos43. Con respecto al pamidronato, que es el otro bifosfonato intravenoso con indicación en nuestro país para la EOP, el zoledrónico se mostraba más eficaz y con una respuesta más precoz, necesitándose con el pamidronato más infusiones y desarrollándose resistencias al tratamiento. Todavía se necesitan más estudios que amplíen la evidencia, pero actualmente el ácido zoledrónico es el bifosfonato con mejores resultados tanto en inducción como en el mantenimiento de la remisión.

• Otros fármacoso Aunque los nuevos bifosfonatos son fármacos con un buen perfil de

seguridad y relativamente bien tolerados, hay situaciones en las que no podremos utilizarlos.

o En estos casos la calcitonina, hormona peptídica con capacidad de inhibir la resorción ósea, podría ser de utilidad. Se utilizaba en el tratamiento de la EOP, pero por la aparición de recaídas tras la suspensión del tratamiento y su efecto plateau aproximadamente a los 4-6 meses, ha quedado relegada con la aparición de los bifosfonatos a una utilización marginal.

o Otras terapias como el nitrato de galio sólo se utilizan en pacientes con complicaciones graves resistentes a los nuevos bifosfonato ya que presenta un efecto limitado y aparición de recidivas frecuentes44. Y la plicamicina o mitramicina ha dejado de emplearse por su toxicidad renal, medular y hepática45.

• Calcio y vitamina Do Otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EOP es la

suplementación con calcio (1.000mg) y vitamina D (400-800 UI) a los pacientes que reciban tratamiento con antirresortivos con el fin de evitar la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundarios.

o Las dosis estándar serían las indicadas, pero habrá que individualizar mediante controles analíticos, e intensificar la suplementación en el caso del ácido zoledrónico en los días pre y post infusión.

Tabla 2. Dosis de los bifosfonatos aprobados en España para la EOP.

ETIDRONATO 5 mg/kg/d, 6 meses, vía oralTILUDRONATO 400 mg/d, 3 meses, vía oralRISEDRONATO 30 mg/dí2 meses, vía oral

PAMIDRONATO30 mg/semana (6 dosis) o una primera dosis 30mg y luego 60mg / 2 semana (3 dosis) (dosis total 180-210 mg)

ÁCIDO ZOLEDRÓNICO

5mg intravenosos en dosis única

Tratamiento sintomático

Aparte del tratamiento específico, habrá que manejar de forma eficaz la sintomatología. El síntoma principal a controlar será el dolor, que no siempre será derivado de la actividad de la enfermedad, sino que puede ser secundario a complicaciones y lesiones instauradas. Se utilizarán principalmente antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, siendo de utilidad en algunos casos los antidepresivos tricíclicos.

Por otra parte, tampoco debemos olvidarnos del tratamiento ortésico, dispositivos auditivos, bastones, etc., que ayudarán a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento quirúrgico

Hay cinco indicaciones principales de tratamiento quirúrgico5, 46:

1. Fracturas 2. Deformidades: realización de osteotomías cuando provoquen dolor de difícil

control o se asocien con fisuras óseas. 3. Artropatía pagética: artroplastia cuando la sintomatología no se controle de

forma eficaz con tratamiento médico. 4. Neuropatías y mielopatías por atrapamiento. 5. Degeneración neoplásica.

Monitorización de la respuesta terapéutica

Los biomarcadores de remodelado óseo estiman de forma indirecta la actividad de la enfermedad47, 48, 49 y por tanto se utilizan en la valoración de la respuesta al tratamiento conjuntamente con la respuesta clínica. Actualmente y a pesar del desarrollo de nuevos marcadores, la fosfatasa alcalina total (FAT) sigue siendo el marcador de elección para la monitorización de la respuesta al tratamiento4, 5, 7, 9,50, 51. Históricamente se definió la respuesta terapéutica como un descenso de al menos un 25% de la FAT, sin embargo, con los fármacos actuales, la mayoría de los estudios establecen sus objetivos de respuesta en la normalización de los marcadores bioquímicos o en su defecto, la disminución de al menos un 75% del valor inicial13.

Sin embargo y dado el espectro de presentaciones de la EOP, habrá casos en los que otros marcadores serán de mayor utilidad que la FAT. En pacientes con afectación monostótica con FAT normal o pacientes con hepatopatía se recomienda la utilización de marcadores más sensibles como la fosfatasa alcalina ósea (FAO) o el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP)50, 51.

Con respecto al papel de la gammagrafía ósea en la monitorización de la respuesta terapéutica, ésta ha quedado relegada a casos puntuales por la radiación a la que se expone el paciente y por el retraso de aproximadamente seis meses con respecto a la respuesta bioquímica. En pacientes con EOP monostótica y con marcadores de remodelado óseo normales al inicio, podría ser de utilidad de 6 a 12 meses tras el tratamiento.

En cuanto a los intervalos de monitorización con biomarcadores habrá que individualizar en función del tratamiento y las características individuales del paciente. Pero un posible esquema sería la monitorización analítica trimestral los primeros 6 meses y posteriormente cada 6 meses4, 5.

Retratamiento

La necesidad de un nuevo ciclo de tratamiento viene dada por un aumento, nuevamente, del remodelado óseo. La aparición de síntomas secundarios a la enfermedad o el aumento de los biomarcadores comentados en el apartado anterior, serán los parámetros con los que se medirá la actividad. Por lo tanto y, de acuerdo con la evidencia disponible9, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento cuando hay:

• Recurrencia de la sintomatología y/o • Aumento de la FAT por encima de la normalidad o más del 25% del nadir

alcanzado.

Puntualizar que, dado que el efecto del tratamiento con bifosfonatos aparece generalmente de 3 a 6 meses tras el inicio, será prudente esperar 6 meses antes de determinar la necesidad de una nueva intervención terapéutica.

Enfermedad de Paget - definición, causas, síntomas y tratamiento| by Juliet Cohen | July 11, 2007

La enfermedad de Paget es la segunda enfermedad común del hueso. La enfermedad de Paget es un desorden crónico del hueso que es debido a la interrupción y a la formación irregulares del tejido fino del hueso. La enfermedad ocurre por todo el mundo, pero es más común en Europa, Australia, y Nueva Zelandia -- donde se ve en el hasta 5% de la población mayor. La enfermedad de Paget puede hacer los huesos ampliarse y debilitarse y puede dar lugar a dolor óseo, a artritis, a deformidad del hueso y a fracturas. Los hombres y las mujeres son aproximadamente igualmente afectados. El predominio de la enfermedad de Paget se extiende a partir del 1.5 hasta el 8% dependiendo de edad y del país de la residencia. El predominio de la enfermedad de Paget familial (donde más de un miembro de la familia tiene la enfermedad) se extiende a partir del 10 hasta el 40% en diversas partes del mundo. Se localiza generalmente a un hueso, pero puede implicar muchos huesos. La causa real de la enfermedad de Paget no se sabe. La enfermedad de Paget también se conoce como deformans del osteitis. La enfermedad puede localizar a uno o dos áreas dentro del esqueleto, o llegar a ser extensa. Con frecuencia, los huesos de la pelvis, de la pierna, de la espina dorsal, del brazo, o del hueso del collar están implicados. El efecto sobre el cráneo puede agrandar la pérdida principal del tamaño y de oído de la causa, si los nervios craneales son dañados por el crecimiento del hueso.

La enfermedad de Paget puede afectar a solamente uno o dos áreas de tu cuerpo, o puede ser extensa. La enfermedad de Paget tiende para aparecer en familias. Puede estar presente en tanto como 25 por ciento a 40 por ciento de los parientes alguien con la enfermedad. Es también más común en la gente de la pendiente anglosajona. Muchos pacientes no saben que tienen enfermedad de Paget porque tienen un caso suave sin síntomas. A veces, los síntomas se pueden confundir con los de la artritis o de otros

desórdenes. Los síntomas pueden presentarse del efecto sobre niveles del calcio en la corriente de la sangre. Cuando la enfermedad de Paget es activa en varios huesos, los osteoclasts overactive pueden lanzar bastante calcio del hueso mientras que lo rompen tragan para causar un nivel elevado del calcio en la sangre. Esta complicación rara pudo causar fatiga, la debilidad, la pérdida de apetito, el dolor abdominal, o el estreñimiento. Un doctor puede también detectar la enfermedad de Paget de su efecto sobre el corazón si exceso de la fuente de la sangre se desvía a los huesos overactive en casos severos. Cuando el dolor es severo e implacable en un área afectada por la enfermedad de Paget, la enfermedad pudo haber degenerado en un cáncer del hueso. El sarcoma de Paget (cuadro 6) ocurre en solamente cerca de 1 por ciento de pacientes con la enfermedad de Paget. Estos pacientes son generalmente más viejos de 70 años de la edad. Este tipo de tumor malo del hueso es muy agresivo y lleva un pronóstico pobre.

La enfermedad de Paget ocurre lo más frecuentemente en la espina dorsal, el cráneo, la pelvis, los muslos, y las piernas más bajas. La enfermedad de Paget se puede causar por una infección lenta del virus (es decir, paramyxoviruses tales como sarampión y virus syncytial respiratorio). Enfermedad de Paget del hueso, aunque han descubierto varios genes que aparecen ser ligados al desorden. Los factores hereditarios se parecen influenciar si eres susceptible a la enfermedad. Los factores ambientales pueden también desempeñar un papel. Varios estudios han postulado que los virus, particularmente paramyxoviruses tales como virus del enfermedad canino o del sarampión, desempeñan un papel en patogenesia, pero la evidencia definitiva para esto está careciendo. Probablemente, la incidencia que declina de la enfermedad de Paget refleja una declinación en unas o más influencias ambientales hasta ahora no identificadas. La proteína SQSTM1/p62 es un activador selectivo del factor NFB de la transcripción, que desempeña un papel importante en la diferenciación del osteoclast y la activación en respuesta a los cytokines Alinea-ligand e interleukin-1.Mutations en el gene SQSTM1/p62 son por lo tanto una causa plausible de la enfermedad de Paget. Las mutaciones de la DNA de Germline (presente en cada osteoclast) causan la enfermedad del hueso que es focal en naturaleza.

Médico están tratando generalmente la enfermedad de Paget. El tratamiento incluye es aspirin, otras medicaciones antiinflamatorias, medicaciones del dolor, y las medicaciones que retardan el índice del volumen de ventas del hueso, tal como calcitonin (Calcimar, Miacalcin), del etidronate (Didronel), del alendronate (Fosamax), y del pamidronate (Aredia). La cirugía se utiliza principalmente para tratar las complicaciones de la enfermedad de Paget. Una droga más nueva, risedronate (Actonel), aparece tener un efecto de gran alcance contra la enfermedad de Paget severo. Miacalcin es administrado por la inyección; 50 a 100 unidades diarias o 3 veces por la semana por 6-18 meses. Didronel (etidronate disodium) -- Tableta; el régimen aprobado es el magnesio 200-400 una vez diario por 6 meses; la dosis más alta (magnesio 400) se utiliza más comunmente; ningún alimento, bebidas, o medicaciones por 2 horas antes y después que toman. Fosamax (sodio del alendronate) -- Tableta; magnesio 40 una vez diariamente por 6 meses; los pacientes deben esperar por lo menos 30 minutos después de tomar antes de comer cualquier alimento, de beber cualquier cosa con excepción del agua del grifo, de tomar cualquier medicación, o de acostarse (el paciente puede sentarse). Comer una dieta sana con el suficientes calcio y vitamina D y conseguir ejercicio son componentes importantes en mantener movilidad esquelética de la salud y del empalme.

¿Qué es la enfermedad de paget?La enfermedad de Paget es una afección de los huesos que se caracteriza por la producción anárquica de un tejido óseo cuya estructura es tosca, densa y menos resistente de lo normal.

 Dossier completo

Osteoporosis Enfermedades infecciosas

La enfermedad de Paget provoca una alteración del proceso normal de formación del hueso, que origina, en los huesos afectados, la aparición de zonas alternas de poca y de mucha densidad. Afecta a uno o a varios huesos, pero nunca a todo el esqueleto.Es una enfermedad frecuente que aparece en el 3% de las personas de más de 40 años.Su frecuencia aumenta con la edad y llega al 10% después de los 80 años.

Causas

La renovación ósea normal implica un equilibrio preciso entre la acción de las células óseas que destruyen la trama del hueso (osteoclastos) y la de las células que, en todo momento, la reconstruyen (osteoblastos). Por lo tanto, el hueso, que es una estructura viva y no inerte, se encuentra en constante reorganización. Normalmente, esta reorganización es lenta y limitada. En la enfermedad ósea de Paget, los osteoclastos se disparan y destruyen el hueso de manera totalmente desordenada. La reparación por los osteoblastos, que se efectúa muy rápidamente a brotes, da lugar a una arquitectura irregular. El aspecto del hueso al microscopio y su imagen radiológica reflejan esta alteración del desarrollo óseo.El origen de este desequilibrio entre la formación y la destrucción del tejido óseo sigue siendo desconocido. Existe, sin duda, una predisposición genética (formas familiares, enfermedad de Paget en gemelos, etc.). También se ha planteado la hipótesis de una causa infecciosa, eventualmente vírica, pero no se ha aportado ninguna certeza.

 Artículos

Síntomas y tratamiento de los tumores óseos

Signos

Con frecuencia, la enfermedad de Paget no provoca molestias ni síntomas, y sólo se descubre cuando se practica una radiografía por algún otro motivo.Cuando cursa con síntomas, en la mayoría de los casos se trata de dolor o de aumento de la sensibilidad a nivel de los huesos afectados. El signo que llama más la atención es una deformación física, directamente visible durante la exploración clínica del paciente: aumento del volumen de la bóveda craneal, con prominencia de las protuberancias frontales, o hipertrofia progresiva de la tibia, que se deforma y se curva.La afectación de determinados huesos puede ser responsable de complicaciones particulares, como la sordera si la enfermedad se extiende al oído interno. De la misma

manera, las lesiones de la columna vertebral pueden provocar compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, responsable de los dolores de espalda o, mucho más raramente, de parálisis de las extremidades inferiores.Cuando está afectada la pelvis, puede aparecer dolor y limitación motora de las caderas. En casos más raros, se puede manifestar insuficiencia cardíaca y desarrollarse un cáncer en el tejido óseo enfermo.

Evolución

La evolución de la enfermedad de Paget se acompaña a menudo de un gran número de complicaciones: trastornos nerviosos debidos a la compresión de nervios, fisuras o incluso fracturas óseas, lesiones de las articulaciones (especialmente de las caderas).La complicación más grave es la aparición de un tumor canceroso en el hueso afectado por la enfermedad de Paget. Se trata habitualmente de un sarcoma, aunque también son posibles otros tipos de tumor (tumor óseo de células gigantes, mieloma, linfoma, metástasis de un tumor procedente de otro órgano, etc.). Esta complicación aparece en el 1% aproximadamente de los casos, pero, cuando la enfermedad está extendida, puede llegar al 5-10% de los casos.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Paget es fundamentalmente suprimir la hiperactividad de las células responsables de la destrucción de la trama ósea (osteoclastos). Se usan diversos medicamentos. La calcitonina, una hormona secretada por ciertas células de la glándula tiroides, interrumpe la destrucción del hueso. Se administra únicamente en forma de inyección, lo que limita su utilización.

Los bisfosfonatos, que también impiden la destrucción ósea, son mucho más fáciles de usar, por lo que se han convertido en el tratamiento de elección de la enfermedad de Paget.

¿Qué huesos se afectan?

La enfermedad de Paget puede afectar a uno o a varios huesos. Cualquier hueso es susceptible de afectación, pero los del cráneo y los del tronco son los más implicados, especialmente el sacro, la columna lumbar y la pelvis. En los huesos largos (fémur y tibia, en particular), la enfermedad comienza en el extremo del hueso y progresa hacia la parte media (diáfisis). Ni siquiera en las formas más extendidas, la enfermedad afecta a la totalidad del esqueleto.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el examen radiológico. El hueso afectado por la enfermedad de Paget es más denso que el hueso normal y está más o menos deformado. Su estructura es menos homogénea y es más opaco a los rayos x. En la radiografía, las zonas anormalmente condensadas aparecen en blanco. La tomografía (TAC), que permite observar el órgano bajo diferentes ángulos, muestra aspectos similares, pero aporta una información más precisa. La gammagrafía, al revelar el metabolismo

excesivo de ciertos huesos, localiza rápidamente el conjunto de las lesiones de la enfermedad de Paget. Algunas pruebas biológicas pueden ser útiles para apreciar la gravedad de la enfermedad (por ej., valoración de la fosfatasa alcalina en la sangre).Cuando persiste la duda sobre la naturaleza de la enfermedad, se puede obtener una muestra de hueso (biopsia), que pone de manifiesto la reorganización característica de la enfermedad.

Gammagrafía ósea. Este examen de los huesos revela el metabolismo excesivo de ciertos huesos (en amarillo y rojo).Enfermedad de Paget del fémur derecho. El fémur derecho adquiere la forma típica en “cayado de pastor”, con deformación del muslo.

Otras Enfermedades musculares y esqueléticas:

Artritis Artrosis Dolor Escoliosis Esguinces

Enfermedad Ósea de Paget

Enviar por correo electrónico Escribe un blog Compartir con Twitter Compartir con Facebook Compartir en Pinterest 10:07 Publicado por Odontología Virtual Etiquetas: Enfermedad Ósea de Paget, Medicina Bucal, Odontología Virtual

Caracterizada por una remodelación ósea anormal que ocasiona deformaciones morfológicas macroscópicas. Puede afectar uno o varios huesos. A los 90 años el 10% de la población se halla afectada.

Clínica

Es una enfermedad de evolución lenta, progresiva e invalidante, que se manifiesta en la edad madura. Las alteraciones en la cabeza, cuando ésta se afecta, son importantes.

Es habitual la implicación de los huesos maxilares y faciales en los cuadros poliostóticos. La deformidad de los huesos maxilares y malares junto con el crecimiento de la bóveda craneana confieren al enfermo el aspecto de "Cara de León" (facies leonina).

El crecimiento progresivo de las apófisis alveolares maxilares es característico y da como resultado un relieve excesivo del labio superior, el desplazamiento de los dientes, la aparición de diastemas entre ellos y, finalmente, el "signo de la dentadura", que equivale al "signo del sombrero", pues, al crecer las apófisis alveolares, las prótesis dentales removibles resultan pequeñas y el enfermo necesita renovarlas periódicamente.

Hay Hipertensión Arterial y riesgo de Insuficiencia Cardíaca debido al shunt arteriovenoso que puede establecerse a través del tejido fibroso altamente vascularizado neoformado en el hueso.

En el cráneo, después de la fase osteolítica, apreciable por fenómenos de osteoporosis circunscrita bien delimitados, se comprueba actividad reparadora y esclerótica.

En la radiografía, las áreas de esclerosis tienen aspecto de "bolas de algodón" rodeadas de zonas menos densas.

La lámina dura del alveolo se pierde y en ocasiones se aprecian fenómenos de reabsorción radicular, hipercementosis, anquilosis dental y calcificaciones pulpares.

DiagnósticoSe establece a partir de las manifestaciones clínicas, las manifestaciones radiológicas y de otros métodos de diagnóstico por la imagen, las alteraciones bioquímicas y la biopsia ósea.

TratamientoEl Objetivo es inhibir la reabsorción mediante la administración de calcitonina, difosfonatos y mitramicina.

La evolución de esta enfermedad es lenta. Las complicaciones principales son:

Fracturas patológicas Artrosis Complicaciones neurológicas Complicaciones cardiovasculares Litiasis renal y sialolitiasis Degeneración neoplásica hacia el sarcoma (un fuerte dolor, que

no se calma con analgésicos, o una fractura pueden ser la primera señal de la transformación)

Hemorragias e infecciones

 

 

 

 

 

Enfermedad de Paget en Chile: una serie de 15 pacientes

Gilberto González V1, Francisca Brusco G1,

Eugenio Arteaga U1, José Rodríguez P1, Sergio Jacobelli G2, Loreto Massardo V2, Cristián Ortiz M3, Oscar Contreras O4.

Paget disease of bone. Report of 15 cases

 

Background: Paget disease of bone (PD) is a localized disorder of bone remodeling, which leads to bone fragility and deformity. In Chile PD is uncommon. Aim: To study clinical and demographic characteristics of patients with PD seen in the Clinical Hospital of the Catholic University. Patients and methods: Patients with typical radiological and clinical features of PD referred to our institution during the last decade were included in this review. Results: We obtained data from 15 patients with PD (ten males, eight Chilean, six European and one Asian), eleven of them were diagnosed during the last 3 years. The mean age at diagnosis was 68,7±11,1 years old. No one had first degree relatives with PD. Bone pain was the main complaint in 13 patients and elevated total alkaline phosphatases in the other two. The average duration of the symptoms prior to diagnosis was 38,8 months. Eight patients had monostotic lesions; the most commonly involved sites were the pelvis, spine and femur. Radiological evaluation disclosed sclerotic changes in all patients as well as bone deformity and osteoarthritis in eight patients. Total alkaline phosphatases were elevated in 14 cases (mean: 4 times over the upper normal limit). Conclusions: When compared to series of the Northern hemisphere, PD in Chile is characterized by an older age at diagnosis, a higher frequency of symptomatic presentation, advanced radiological involvement and greater proportion of complications. PD should be suspected in every patient, Chilean or foreigner, with bone pain or elevated alkaline phosphatases (Rev Méd Chile 2003; 131: 491-7). (Key Words: Alkaline phosphatase; Osteitis deformans; Paget disease, extramammary)

Recibido el 7 de enero, 2003. Aceptado el 18 de marzo, 2003. Departamentos de Endocrinología1, Inmunología Clínica y Reumatología2, Traumatología3 y Radiología4. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La enfermedad de Paget (EP) u osteítis deformante es un trastorno focal del hueso de etiología desconocida. En la EP el sitio esquelético comprometido se caracteriza por presentar una actividad anormalmente aumentada de los osteoclastos o células encargadas de destruir hueso. Esta actividad osteoclástica aumentada estimula secundariamente una formación ósea exagerada y desorganizada, lo que resulta en un hueso de menor resistencia mecánica. En su fase avanzada, la EP origina un hueso más vascularizado y frágil, susceptible de complicaciones como dolor, fracturas, deformación, artrosis, degeneración neoplásica y compresiones neurales. Ocasionalmente la EP provoca también complicaciones sistémicas como hipercalcemia e insuficiencia cardíaca de débito alto. El diagnóstico de la EP se debe considerar frente a un cuadro clínico o hallazgo radiológico compatible o también cuando se detectan fosfatasas alcalinas elevadas1-3.

En países cuya población es de origen anglosajón, se ha estimado una prevalencia de la EP entre 0,5 y 8,3% en mayores de 55 años4-6. En otros grupos étnicos la ocurrencia de la EP es considerada excepcional. Así, en Chile la información respecto de la EP es anecdótica7,8 y por tanto su presentación clínica en nuestro medio no ha sido bien definida.

El objetivo de esta comunicación es describir los principales hallazgos demográficos y clínicos de una serie de 15 pacientes con EP atendidos en nuestra institución, con el

propósito de ilustrar sobre la presentación de esta enfermedad en nuestro medio y promover el oportuno reconocimiento de futuros casos.

PACIENTES Y MÉTODO

Se incluyeron todos los pacientes con EP definida por clínica y radiología compatible referidos al Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile para atención o exámenes en los últimos 10 años. Los hallazgos radiológicos fueron confirmados por uno de los autores (OC), radiólogo especializado en enfermedades óseas metabólicas. Se revisó la ficha clínica y se contactó a médicos tratantes y/o pacientes para completar encuesta de variables demográficas y clínicas. Para determinar el origen étnico de los pacientes, se investigó el país de nacimiento y ambos apellidos de cada progenitor así como el lugar de nacimiento de los abuelos. Se consideran chilenos aquellos pacientes con apellidos españoles, con padres y abuelos nacidos en Chile. Se encuestó a los enfermos dirigidamente acerca de antecedentes familiares de EP, la duración de los síntomas y hallazgo de anormalidades en exámenes previos al diagnóstico. La extensión, distribución y complicaciones de la enfermedad se basó en el estudio radiológico disponible con o sin cintigrafía ósea correspondiente.

Los resultados se expresan como porcentajes o promedios con desviación estándar.

RESULTADOS

Se reunieron los antecedentes de 15 de 16 pacientes con EP referidos a nuestra institución en los últimos 10 años. Todos ellos disponían de radiografías para reevaluación y en 10 de los 15 se contó además con cintigrafía ósea. Se revisó la ficha clínica de los 15 pacientes, 11 de los cuales fueron evaluados por primera vez en los últimos 3 años.

La Tabla 1 muestra los hallazgos demográficos principales de estos 15 pacientes, destacando que la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 68,7 años, con un intervalo de 48 a 87 años y que en ningún caso existió el antecedente familiar de EP. Respecto al origen étnico de nuestros pacientes, 8 nacieron en Chile, de ambos padres con apellidos españoles y nacidos también en Chile. No hay apellidos araucanos en esta serie. Una paciente nacida en Chile tenía un abuelo europeo y del resto, cinco eran residentes de origen europeo y uno de origen asiático.

La Tabla 2 resume las características clínicas de la serie, observándose que en casi la totalidad de los casos la enfermedad fue detectada en etapa sintomática, con una latencia promedio de 3 años desde el inicio de los síntomas al diagnóstico. Hubo similar proporción de casos con compromiso mono y poliostótico, predominando el compromiso del esqueleto axial.

Respecto a los hallazgos de laboratorio (Tabla 3), es importante consignar que 14 de los 15 pacientes tenían fosfatasas alcalinas totales elevadas al diagnóstico con un promedio de 4 veces sobre el valor normal; de estos pacientes, 8 tenían determinaciones previas de fosfatasas alcalinas, estando elevadas en todos. Estos exámenes se habían realizado 18 a 180 meses antes del diagnóstico de EP. El paciente que tenía fosfatasas alcalinas totales normales presentaba elevación de la isoenzima ósea.

Por otra parte, desde el punto de vista radiológico, todas las lesiones estaban en fase esclerótica y en 8 pacientes se detectaron complicaciones como artrosis y/o deformación ósea asociada.

Las Figuras 1 a 4 muestran hallazgos seleccionados en estudios de imagen observados en esta serie. En la Figura 1 se observa el compromiso radiológico típico de EP en el húmero, apreciándose la esclerosis y expansión ósea, así como el engrosamiento cortical. La Figura 2 corresponde a la imagen cintigráfica de la misma paciente, destacando la captación correspondiente del isótopo, propio de la actividad osteoblástica aumentada en tal sitio. La Figura 3 muestra los hallazgos en radiografía simple de una paciente con compromiso pélvico unilateral. El cintigrama de la Figura 4, revela un compromiso poliostótico, ejemplificando la utilidad de este examen para estudiar la extensión del proceso.

Figura 1. Radiografía de brazo derecho. Hay alteración de la estructura ósea que compromete 2/3 proximales del húmero, caracterizada por expansión ósea, engrosamiento cortical y trabecular. Destaca a nivel de epífisis humeral una extensa área radiolúcida, marginada por esclerosis.

Figura 2. Cintigrama óseo de la paciente de la Figura 1. Captación intensa exclusiva en húmero derecho, que se correlaciona con la afectación radiológica.

Figura 3. Radiografía de pelvis anteroposterior que muestra engrosamiento cortical y trabecular en hueso ilíaco izquierdo y rama iliopubiana del mismo lado.

Figura 4. Cintigrama óseo de paciente con compromiso poliostótico. Obsérvese la intensa captación a nivel de columna vertebral dorsal y lumbar, ambas escápulas, pelvis bilateral y ambos fémures. Estos últimos presentan deformación típica en "cayado de pastor", consistente en encurvamiento de convexidad externa.

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que la EP no es excepcional en Chile, ocurriendo la mitad de las veces en pacientes chilenos. Las principales características demográficas y clínicas de la EP en esta serie de 15 pacientes fueron: a) edad más avanzada al diagnóstico; b) presentación sintomática predominante; c) compromiso radiológico avanzado; y d)

frecuencia elevada de complicaciones locales. En relación a series extranjeras, la extensión, localización y expresión bioquímica de la EP en esta serie fue similar.

La EP es más frecuente en países del hemisferio norte. Estudios de vigilancia radiológica en distintas ciudades europeas de pacientes hospitalizados mayores de 55 años revelaron una prevalencia del 4,6% en Inglaterra, 2,4% en Francia, 1,7% en Irlanda, 1,3% en España y Alemania del Este y 0,5% en Italia y Grecia4. En nuestro país no contamos con estudios de prevalencia y la información al respecto es anecdótica. En 1998 se comunicó un caso clínico7 y en 1994 se comunicó la ocurrencia de 7 casos observados durante 17 años en un hospital universitario de Santiago8. El disponer sólo de 15 casos de EP en una década en un centro de alta complejidad ratifica lo infrecuente de esta enfermedad en nuestro medio; sin embargo, debe destacarse que 11 de estos pacientes se diagnosticaron en los últimos 3 años. Este aumento en el diagnóstico en los últimos años podría explicarse por el mayor número de exámenes bioquímicos y radiológicos que se realiza la población general, así como por una mayor sospecha radiológica de esta patología. La influencia del laboratorio en el diagnóstico de la EP se observó en Rochester, USA, donde la incidencia de EP mostró un aumento luego de la introducción del perfil bioquímico automatizado en 1972, el que permitió el diagnóstico de EP por la elevación de fosfatasas alcalinas en pacientes asintomáticos hasta entonces9.

La etiología de la EP es desconocida. Se postula una causa genética por la diferente distribución étnica y por la presencia de antecedente familiar hasta en 40% de los casos. Aunque algunos estudios familiares muestran agregación de la enfermedad en loci de los cromosomas 2, 5, 10 y 18, el o los genes involucrados no han sido identificados aún10. Las variaciones regionales de incidencia de EP dentro de un mismo país y las variaciones temporales en una misma región1 1 hacen suponer la presencia de factores ambientales en la etiología de la EP. La presencia de estructuras intranucleares similares a nucleocapsides virales en los osteoclastos de pacientes con EP, es la base para suponer que esta enfermedad es consecuencia de infección ósea por virus lento, lo cual sin embargo no ha sido confirmado12. La ausencia de antecedente familiar de EP en nuestra serie sugiere una mayor influencia de factores ambientales en nuestros casos.

Mientras la distribución por sexo de nuestros 15 casos muestra un predominio masculino con una razón de 3:2, similar al descrito en casuísticas más numerosas11, la edad y la presentación clínica de estos casos difiere de éstas. Así, la edad al diagnóstico de nuestros pacientes es una década más tarde de los 58 años promedio de una serie norteamericana13. Del mismo modo, respecto a la presentación clínica, 87% de nuestros pacientes fueron diagnosticados en fase sintomática, lo cual es superior a 27% y 41% comunicado en series mayores9,3. Ambos factores, edad más tardía y compromiso más avanzado de la EP al diagnóstico, podrían explicarse en parte por menor conocimiento de esta enfermedad a nivel local.

La extensión y localización del compromiso óseo en nuestros casos es similar a lo publicado, salvo por la ausencia de compromiso de calota; sin embargo hay 5 pacientes que no tienen cintigrama óseo, por lo que no se descarta compromiso a ese nivel. Guyer estudió radiografías de 1.864 pacientes con EP y comunicó compromiso de pelvis en 76%, columna lumbar en 33%, de sacro en 28%, calota en 28%, fémur en 25%, húmero en 23%, columna dorsal en 20%, columna cervical en 13% y costillas en 3%14, demostrando la preferencia por el esqueleto axial.

El estudio bioquímico de nuestros pacientes demostró elevación de las fosfatasas alcalinas totales en 14 de ellos. El paciente que tenía fosfatasas alcalinas totales normales tenía elevación de la isoenzima ósea. La importancia de estas enzimas es que siempre se encuentran elevadas y sirven para monitorizar la actividad del proceso y respuesta al tratamiento. Ellas son el reflejo de la actividad osteoblástica aumentada. Este hallazgo bioquímico junto al compromiso radiológico, evidenciable en radiografía simple e interpretado por radiólogo experimentado en enfermedades óseas, son suficientes para el diagnóstico1,2. Respecto al valor del cintigrama óseo en el diagnóstico, éste no presenta hallazgos específicos como la radiografía simple; su mayor utilidad es demostrar otros probables sitios afectados. Además, debe recordarse que el aumento de captación focal del isótopo en este estudio puede persistir posterior a la remisión clínica de la enfermedad.

La biopsia ósea no es necesaria para el diagnóstico en la mayoría de los casos. Así, en esta serie sólo se realizó en 2 de los 15 pacientes; ambos casos eran varones con patología prostática concomitante en quienes debía descartarse compromiso metastásico. Este es el principal diagnóstico diferencial de EP. El hueso con EP es hipervascularizado y por tanto susceptible de hemorragia post biopsia, por ello ésta debe ser reservada para casos muy especiales como los aquí mencionados y previo a ésta puede intentarse tratamiento farmacológico antirresortivo que podría disminuir el riesgo de hemorragia.

Aunque no presentamos datos del tratamiento realizado en nuestros pacientes con EP, dada la falta de seguimiento adecuado en algunos de ellos, debe mencionarse que en el último tiempo se han producido avances significativos en el tratamiento de la EP. En primer lugar, debe precisarse que el hallazgo de EP no significa necesariamente que ésta deba tratarse. De acuerdo con Singer15 las indicaciones actualmente aceptadas para el tratamiento médico en EP son: a) dolor óseo; b) preparación para cirugía ortopédica; c) hipercalcemia debida a inmovilización; d) cardiopatía sintomática, originada por el alto flujo secundario a hipervascularización en el sitio afectado; e) déficit neurológico por compresión y f) como profilaxis de complicaciones cuando existe compromiso metabólicamente muy activo en sitios riesgosos. El tratamiento médico de la EP se realiza con fármacos antirresortivos, es decir, agentes que frenan la actividad osteoclástica aumentada en los huesos comprometidos. En la Tabla 4 se describen los fármacos antirresortivos actualmente aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la EP1. La calcitonina ha sido progresivamente desplazada en el tratamiento de la EP por los bisfosfonatos, los que tienen actividad antirresortiva más potente16,17. La elección del fármaco específico dependerá de la gravedad de la enfermedad, así como de la existencia de enfermedades digestivas u otras que contraindiquen la vía oral, dado el riesgo de los bisfosfonatos orales (alendronato principalmente) de inducir esofagitis y/o úlcera esofágica. Además, siempre los pacientes deben ser suplementados también con calcio (1000 mg/d) y vitamina D (400-800 UI/d) para evitar hipocalcemia y/o déficit de mineralización.

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ENFERMEDAD DE PAGET

 

 

La enfermedad de Paget (EP) es una enfermedad del tejido óseo, al que afecta de forma focal, caracterizándose por una anomalía de la remodelación ósea que es excesiva y anárquica. La EP es, junto a la osteoporosis, la osteopatía más frecuente en los países de nuestro entorno.

Es singular la presencia de osteoclastos gigantes con un número de núcleos superior al habitual y el aspecto de rompecabezas del tejido óseo neoformado. La enfermedad tiene predilección por los varones, de forma discreta, aumentando la prevalencia con la edad y alcanzando un pico máximo en torno a los 65 años. Muchos pacientes no requieren tratamiento porque la enfermedad es localizada y asintomática. La presencia de inclusiones virales en las células osteoclásticas de estos pacientes puede indicar una etiopatogenia infecciosa en una edad temprana y en sujetos predispuestos genéticamente.

 

Epidemiología

 

Afecta, básicamente, a individuos mayores de 60 años siendo excepcional antes de los 40. En algunas series, el 67 por ciento de los casos oscilaba entre los 60 y 80 años. En estudios autópsicos, la prevalencia de la enfermedad en la población se halla entre el 3 y el 5 por ciento, aumentando cuando el estudio se limita a individuos de edad avanzada y existiendo entonces un leve predominio en las mujeres. La distribución geográfica mundial es irregular y hay zonas en las que es excepcional. En Inglaterra es frecuente, acumulándose los diagnósticos en determinadas zonas. Existe una fuerte tendencia a la agregación familiar, compatible con una herencia autosómica dominante o con un mecanismo multifactorial (genético y ambiental). La presencia de inclusiones parecidas a virus (paramixovirus como el sarampión, virus respiratorio sincitial o del moquillo canino) en el citoplasma y el núcleo de los osteoclastos, con positividades de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos de los paramixovirus, hacen altamente sugestiva su relación con una infección ósea por virus. La distribución universal de los paramixovirus y la relativa localización de la enfermedad hacen pensar en una predisposición personal a desarrollarla, que no ha sido confirmada por los estudios del sistema HLA.

 

The epidemiology of Paget's disease in Britain: is the prevalence decreasing? Cooper C, Schafheutle K, Dennison E, Kellingray S, Guyer P, Barker D J Bone Miner Res 1999 Feb;14(2):192-7

Para estimar los cambios asociados con la edad y la prevalencia de la EP en Gran Bretaña, los autores del artículo han realizado un análisis radiológico de la enfermedad en 10 centros sanitarios británicos de distintas ciudades, utilizando radiografías y métodos radiológicos idénticos a los utilizados en un estudio previo de 1974. De los archivos del periodo 1993-1995, se obtuvieron radiografías abdominales de la pelvis, sacro, cabezas femorales y vértebras lumbares de los sujetos mayores de 55 años. Las radiografías (9828, 4625 hombres, 5203 mujeres) de las 10 ciudades fueron evaluadas por el radiólogo que participó en el estudio de 1974. Así se obtuvo una prevalencia

aproximada de la EP de un 2 por ciento con un predominio masculino (1.6 varones por cada mujer), diferencia que aumentó con la edad (6.9 y 5.8 por ciento entre hombres y mujeres mayores de 85 años, respectivamente). En 1994, la presencia de la EP en las 10 ciudades era sólo el 40 por ciento de los casos observados durante el estudio de 1974. El declive en la prevalencia estaba claro en todos los centros, pero era más marcado en aquéllos centros con prevalencias altas en el estudio original. Los autores sugieren que este estudio de la EP en 10 ciudades británicas arroja una prevalencia ajustada a la edad de 2.5 por ciento entre los hombres y 1.6 por ciento entre las mujeres mayores de 55 años, con un gran decremento en la tasa entre 1974 y 1994. Este declive hace pensar en una contribución medioambiental a la etiología de esta enfermedad que, consideran, requiere una investigación ulterior.

 

Fisiopatología y Anatomía Patológica

 

Una característica de esta enfermedad es el aumento de la resorción ósea seguido de un incremento compensatorio de la síntesis (el recambio óseo puede llegar a ser 20 veces mayor de lo normal). En una fase inicial, puede predominar la resorción (fase osteoporótica, destructiva u osteolítica), seguida de una fase mixta en la que la formación ósea se acopla a la destrucción. A medida que disminuye la actividad osteoclástica aumenta la formación de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase osteoblástica o esclerótica).

Se considera que la principal alteración fisiopatológica radica en el aumento de la generación y en la hiperactividad de los osteoclastos. El aumento del recambio óseo depende de la extensión de la enfermedad y se relaciona con el aumento de las concentraciones plasmáticas de fosfatasa alcalina ósea.

El estudio anatomopatológico del hueso pagético muestra, como hallazgo macroscópico característico, la presencia de lesiones líticas y/o blásticas (osteosclerosis) que se pueden acompañar de deformación e hipertrofia localizadas. El estudio microscópico de las lesiones líticas pone de manifiesto un aumento típico en el número y tamaño de los osteoclastos, los cuales suelen contener más de diez núcleos. Los osteoblastos son más numerosos y de mayor tamaño. En el examen con microscopio electrónico se pueden observar en los osteoclastos inclusiones citoplasmáticas y nucleares de tipo tubular (microcilindros) que recuerdan las que aparecen en células infectadas por paramixovirus u otros corpúspulos virales. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blásticas se observa un tejido desestructurado con líneas de cemento entrecortadas que recuerdan un rompecabezas. El estudio histológico está justificado en caso de duda diagnóstica.

 

Increased nucleolar organizer regions in osteoclast nuclei of Paget's bone disease. Chappard D, Retailleau/Gaborit N, Filmon R, Audran M, Basle MF. Bone 1998;22(1):45-9

La etiología de la EP ósea todavía es desconocida, aunque varios autores apuntan hacia una etiopatogenia viral. Con microscopía electrónica se han hallado características inclusiones nucleares y citoplasmáticas en los osteoclastos de los enfermos pagéticos que muestran una gran similitud con las nucleocápsides de los paramixovirus. Se observa degeneración sarcomatosa en el 2 por ciento de los pacientes afectos por la EP. La región del organizador nuclear es la parte del nucleolo involucrada en la síntesis de ribosomas, conteniendo proteínas no-histonas que pueden teñirse con plata (AgNORs) durante la interfase nuclear. El número de AgNOR se correlaciona con la actividad proliferativa de las poblaciones celulares, tanto normales como malignas. Las células cancerígenas tienen un aumento de la demanda de RNA ribosómico, encontrándose correlaciones entre la producción de RNA ribosómico y entre los antígenos AgNORs y los antígenos proliferativos. Los autores del artículo han adaptado el método de tinción para las biopsias de tejidos óseos de pagéticos sin decalcificar, para la microscopía óptica y para la microscopía electrónica. Se realizaron secciones óseas de diez enfermos de Paget, sin tratamiento previo con bifosfonatos. También se realizaron estudios similares en diez pacientes afectos por enfermedades de características patológicas similares con aumento del número de osteoclastos, como el hiperparatiroidismo secundario y primario, siendo utilizados como controles. El AgNORs aparecía como puntos negros dentro del nucleolo de los núcleos de los osteoclastos y se numeraron fácilmente. Un máximo de dos o tres puntos podía verse en los núcleos de los ostoeoclastos controles. En los osteoclastos pagéticos, el número de AgNOR fue aumentado significativamente (6.80 +/- 2.57 puntos vs 2.12 +/- 1.07 en los controles). Las inclusiones virales dentro de los núcleos aparecían teñidas débilmente y no se podían confundir con AgNORs. El número elevado de AgNORs en los núcleos de los osteoclastos pagéticos refleja una abundancia mayor de ribosomas. Como el osteoclasto pagético es muy activo, la síntesis citoplasmática de proteínas aumenta al máximo. Un aumento en AgNORs no refleja la actividad proliferativa de la célula porque los osteoclastos surgen por la fusión de sus precursores. Los autores del artículo postulan que (a) otro mRNA (de origen del viral/oncogen) podría transcribirse activamente en los pacientes afectados por la EP requiriendo más ribosomas; o (b) un genoma/oncogen viral promueve alteración del mecanismo nuclear/nucleolar.

 

Cuadro clínico

 

Actualmente, el diagnóstico de EP es casual en más del 60 por ciento de los casos, en pacientes que son explorados por otros motivos. En tales enfermos, la sospecha diagnóstica suele estar motivada por una elevación inexplicable de la fosfatasa alcalina y/o la observación de una imagen radiológica típica. En los casos en los que el diagnóstico se realiza por síntomas relacionados con la enfermedad, la alteración de la cadera (síndrome de cadera) es la más frecuente, seguida, en orden decreciente, por la lumbalgia, el dolor y la deformidad craneales, la cifosis progresiva, la limitación de la movilidad del hombro y las fracturas. Al ser una enfermedad que afecta a individuos mayores de 60 años, incide en un segmento de población en el que los síntomas del aparato locomotor son muy frecuentes, siendo difícil el diagnóstico diferencial. Así, el 80 por ciento de los pacientes afectos de EP experimentan síntomas no relacionables con la enfermedad y sí, en cambio, con los fenómenos degenerativos articulares o

afecciones de las partes blandas. La enfermedad activa y sus consecuencias acompañan al paciente a partir del momento del diagnóstico, por lo que no son infrecuentes períodos de observación superiores a 20 años. Los individuos asintomáticos y sin signos de actividad de la afección siguen asintomáticos durante largos períodos de observación, mientras que los sintomáticos y con acusados signos de actividad (fosfatasa alcalina e hidroxiprolinuria superiores al 100 por ciento de la normalidad) son los más expuestos a la aparición de nuevos síntomas. El síndrome de cadera constituye la manifestación más relevante y se caracteriza por la aparición de dolor funcional (mecánico) y limitación progresiva de la movilidad de dicha articulación, consecuencia de la varización del cuello femoral y de las modificaciones del tamaño de la cabeza y del acetábulo. Los síntomas característicos de la enfermedad derivan de la alteración de la remodelación ósea: el dolor óseo de tipo inflamatorio, la deformidad por aumento del tamaño y de la plasticidad del hueso, el calor y los ruidos vasculares por el hiperaflujo sanguíneo del hueso afecto. Por estos motivos, los síntomas de la EP se identifican fácilmente cuando se afectan huesos de localización subcutánea, como la tibia y los del cráneo, pero no cuando los huesos comprometidos son más profundos, aumentando la dificultad diagnóstica. La localización craneofacial es frecuente y los síntomas predominantes son la sordera, la cefalea, los ruidos vasculares, la epífora y, excepcionalmente, los dolores neurálgicos. Existen cuadros neurológicos más complejos en relación con la hidrocefalia secundaria a la platibasia por hundimiento occipital, la isquemia medular en relación con fenómenos de robo vascular transitorios o compresivos por fracturas vertebrales. Otras manifestaciones clínicas son el desajuste de la articulación del hombro - en las localizaciones humerales epifisarias, que motiva una artrosis secundaria - la insuficiencia cardíaca hipercinética - infrecuente, aunque se observa en las formas muy activas y poliostóticas - y la cifosis armónica en la afección de varias vértebras dorsales. Se puede producir una elevación del gasto cardiaco. La proliferación de vasos sanguíneos, necesarios para el metabolismo óseo, produce un aumento del flujo sanguíneo en el hueso. Así, si la enfermedad afecta a más del treinta por ciento del esqueleto, se puede producir una elevación del gasto cardiaco, aunque raras veces se produce insuficiencia cardiaca.Algunos autores afirman que las fracturas son poco frecuentes y se localizan en las vértebras dorsales y en el cuello femoral. Son posibles las seudofracturas en la convexidad de los huesos largos. Las deformidades óseas eran en el pasado la marca de la enfermedad; se producen por la tracción de grupos musculares potentes y por el crecimiento óseo. Las más características son la incurvación lateral de las tibias y del húmero, la platibasia y el crecimiento craneal. La complicación más grave de la enfermedad es la degeneración sarcomatosa, apareciendo en menos del 2 por ciento de los pacientes y es la principal causa de sarcoma óseo del adulto. La degeneración sarcomatosa se produce habitualmente en forma de osteosarcoma, aunque también es posible la aparición de un fibrosarcoma, y debe sospecharse ante la aparición de dolor muy intenso, de características inflamatorias, en un hueso afecto, junto a un incremento acelerado de los parámetros de actividad de la enfermedad, sobre todo de fosfatasa alcalina, en especial si los síntomas se localizan en el fémur, húmero, cara o pelvis. La degeneración sarcomatosa se produce siempre en el área afectada por la EP, por lo que su demostración radiológica es difícil. Se ha observado que el tumor de células gigantes tiene una significativa prevalencia en la enfermedad. Recientemente, se le han reconocido peculiaridades clínicas e histológicas de benignidad y se le denomina "tumor reparador de células gigantes". Las localizaciones epifisarias en la rodilla provocan la aparición lenta de una artropatía degenerativa por el desajuste articular y por la inestabilidad ligamentaria debida a las alteraciones de los ejes de la articulación.

 

Orbital chondrosarcoma developing in a patient with Paget disease. Mooy CM, Naus NC, de Klein A, van den Bosch WA, Paridaens DA. Am J Ophthalmol 1999 May;127(5):619-21

La degeneración sarcomatosa es una de las complicaciones más temibles de la EP. Los autores del artículo han descrito las características radiológicas, histopatológicas y citogenéticas de una paciente de 64 años de edad a la que se le diagnosticó un condrosarcoma orbitario en el contexto de una EP. Esta mujer presentó una rápida proptosis de su ojo derecho. Se llevaron a cabo análisis con tomografía axial computerizada, exámenes histopatológicos, y análisis citogenéticos de la masa tumoral. Los datos que arrojaron los distintos cortes radiológicos de la tomografía axial computerizada de los huesos craneales frontal y temporal mostraron los cambios típicos de la EP, consistentes, sobre todo, en un aumento de la densidad ósea. Un tumor de partes blandas en la pared orbitaria lateral derecha era compatible con un sarcoma de Paget. En los estudios histológicos, mediante fluorescencia e hibridación "in situ" se confirmó el diagnóstico de condrosarcoma. Según los autores, este es el único caso documentado de condrosarcoma orbitario desarrollado en un paciente con EP. Los autores afirman que las lesiones sarcomatosas son mucho más frecuentes en otras localizaciones óseas en estos pacientes. El diagnóstico de condrosarcoma de cualquier localización debe hacernos sospechar una EP.

 

Paget's disease of bone: rheumatologic complications. Altman RD Bone 1999 May;24(5 Suppl):47S-48S

El dolor y las demás manifestaciones clínicas asociadas son las razones más importantes que hacen que los enfermos afectados por la EP acudan al médico. Posiblemente, la causa más frecuente de este dolor sea la osteoartritis inducida directamente, o de una forma más indirecta, por la EP. El diagnóstico diferencial con otras artropatías puede ser sumamente complicado. Muchas veces, la EP es diagnosticada por exclusión y después de un periodo sintomático de varios años. El médico de atención primaria, según los autores del artículo, debe ser capaz de establecer el origen del dolor porque el tratamiento puede ser diferente. El dolor axial o de espalda es muy común y se debe ser lo suficientemente cuidadoso en el momento del diagnóstico, antes de atribuir el dolor a la EP, ya que se pueden originar puntos de discrepancia en el resultado del tratamiento entre el médico y el paciente. Los tratamientos actuales pueden ser capaces de paliar los síntomas dolorosos originados por el crecimiento distorsionado de los huesos en la enfermedad. Las terapias modernas de las unidades del dolor pueden favorecer los resultados, haciendo el manejo de esta patología multidisciplinario.

 

Diagnóstico

 

Muchas veces se realiza por exclusión. Se basa en la demostración de una imagen radiológica característica, acompañada o no de síntomas y de la alteración de los parámetros biológicos de resorción-formación óseas. Las dificultades diagnósticas se plantean ante una degeneración sarcomatosa, en el diagnóstico diferencial de una osteoporosis circunscrita aislada y en el de las metástasis osteoblásticas, especialmente del carcinoma de próstata, enfermedad con la que coincide al afectar a un grupo de población muy similar.

Radiológico

Es característica por la coincidencia en un mismo hueso de los siguientes datos: a) áreas líticas; b) áreas blásticas, y c) aumento de tamaño óseo y deformidad. Estas alteraciones radiológicas dan al hueso afecto un aspecto basto muy característico que traduce fielmente las alteraciones histopatológicas. Habitualmente, la pelvis es el hueso que se afecta con más frecuencia, seguido del fémur, huesos del cráneo, tibia, columna lumbosacra y dorsal, costillas y clavícula. La alteración de los huesos del cráneo en la fase lítica produce una afectación característica denominada osteoporosis circunscrita, mostrando áreas de radiotransparencia nítida en los huesos frontal, parietal y occipital.

Si las lesiones craneales evolucionan adquieren un aspecto de condensación algodonosa, observándose en los huesos largos una esclerosis intensa y un patrón trabecular muy irregular. En la pelvis no es posible distinguir las fases, siendo su aspecto habitual el de esclerosis. En el síndrome de cadera se observan las lesiones pagéticas y una disminución de la interlínea articular medial, junto a esclerosis y osteofitosis, que son alteraciones propias de la artrosis secundaria. El cuerpo vertebral puede adoptar una forma característica (patrón de marco) al aumentar las estrías verticales y el refuerzo periférico, dando un aspecto "cúbico" de las vértebras. Existen formas blásticas puras denominadas "vértebras de marfil".

Un rasgo radiológico muy frecuente, básico para el diagnóstico diferencial con otros procesos, es el aumento local del tamaño óseo, secundario a la formación de hueso cortical subperióstico. Los huesos largos se arquean, el cráneo se ensancha y aumenta de grosor el diploe externo, apareciendo en la pelvis engrosamiento característico del orificio pelviano superior. Las áreas líticas producen una expansión de la cortical que puede sugerir malignidad, pudiéndose definir con la tomografía computerizada las lesiones atípicas. La gammagrafía con bifosfonatos marcados con 99mTc es de gran ayuda en la confección del mapa de la enfermedad, ya que identifica con gran precisión todas las áreas afectas. Así, con la ayuda de la gammagrafía ha descendido notablemente el porcentaje de casos monostóticos; en la serie del autor, sólo 3 de 40 eran monostóticos, lo cual representa el 7,5 por ciento del total.

 

Computed tomography of Paget disease of the skull versus fibrous dysplasia. Tehranzadeh J, Fung Y, Donohue M, Anavim A, Pribram HW Skeletal Radiol 1998 Dec;27(12):664-72

Para los radiólogos es, muchas veces, un desafío el análisis de los cortes que muestra la tomografía axial computerizada del cráneo sin radiografías simples previas y sin antecedentes clínicos. Las lesiones craneales de la displasia fibrosa (FD) pueden confundirse, a menudo, con las halladas en la EP. Los autores del artículo pretenden conocer las similitudes y las diferencias radiológicas de estas patologías para poder establecer un diagnóstico diferencial con la tomografía axial computerizada craneal de los pacientes que están afectados, definiendo las características radiológicas que la tomografía computerizada puede ofrecernos. Los autores del artículo examinaron con TAC el cráneo de ocho pacientes de EP y de 18 casos de displasia fibrosa (13 casos de huesos craneales y faciales, cinco casos de huesos faciales) comparándose los resultados con los obtenidos en diez casos controles. Hallaron diez signos radiológicos similares y diez signos radiológicos que mostraban diferencias entre las dos enfermedades. Los rasgos distintivos, según la frecuencia de aparición se graduaron en: (1) la alteración de la densidad, (2) la simetría, (3) la afectación de los senos paranasales, (4) el espesor de la cortical craneal, (5) la afectación del hueso esfenoides, (6) la alteración de la cavidad orbitaria, (7) la afectación de la cavidad nasal, (8) la presencia de una masa en tejido blando, (9) la afectación maxilar, y (10) la presencia de imágenes similares a las quísticas. Estos 10 signos, según los autores, mejoran la habilidad del radiólogo para diferenciar FD y PD.

Analítico

La EP no suele modificar el hemograma ni la VSG. La actividad celular de la enfermedad altera las pruebas del laboratorio relacionadas con la formación ósea, como la fracción ósea de la fosfatasa alcalina y la proteína Gla (osteocalcina), y las de resorción, hidroxiprolinuria o la FART. Las elevaciones de estos parámetros de resorción y/o formación ósea traducen la situación de la enfermedad y oscilan con ella. Así, son normales en las formas inactivas y alcanzan cifras 20 ó 30 veces superiores en fases muy activas de formas muy extensas. Tanto los datos bioquímicos de formación (fosfatasa alcalina, osteocalcina, procolágeno) como de resorción ósea (hidroxiprolina, fosfatasa ácida, piridolina y deoxipiridolina) suelen incrementarse, siendo parámetros diagnósticos orientativos de la enfermedad. De manera característica estos marcadores del recambio óseo alterado se acompañan de una calcemia y una fosforemia normales, al igual que la PTH inmunorreactiva. Algunos pacientes con la enfermedad muy activa, inicialmente, pueden presentar aumento de la calciuria y, rara vez, hipercalcemia moderada. Sólo se observan estas hipercalcemias en fases muy activas, en las degeneraciones sarcomatosas y en formas moderadamente activas en pacientes inmovilizados. La enfermedad se controla de manera objetiva mediante la observación de los parámetros mencionados. Debe recordarse que los parámetros biológicos de actividad son normales en el nueve por ciento de los pacientes, correspondientes a formas inactivas, y que casi la mitad de los casos cursa con elevaciones de los parámetros de actividad superiores al 100 por ciento de la normalidad.Los reactantes de fase aguda, como la VSG y la proteína C reactiva, sólo se alteran en formas muy extensas y muy activas.

 

Novel serum markers of bone resorption: clinical assessment and comparison with established urinary indices. Woitge HW, Pecherstorfer M, Li Y, Keck AV, Horn E, Ziegler R, Seibel MJ. J Bone Miner Res 1999 May;14(5):792-801

Aunque las mediciones de los valores urinarios de los productos de la degradación del colágeno proporcionan estimaciones válidas de resorción del hueso, su aplicación clínica es complicada debido a la pronunciada variabilidad analítica y biológica. Por consiguiente, se han desarrollado inmunoensayos para la determinación de tales parámetros en suero. En este estudio, los autores del artículo evalúan la actuación de tres nuevos marcadores séricos de actividad ósea, como los telopéptidos séricos C-terminal y N-terminal del colágeno tipo I (S-CTX y S-NTX) y la sialoproteína ósea. Se compararon los resultados con las mediciones de piridinolina urinaria total, la deoxipiridinolina total, con el telopéptido C-terminal urinario de el colágeno tipo I (U-CTX) y el telopéptidos N-terminal urinario del colágeno tipo I (U-NTX). La población estudiada comprendía hombres sanos (27), mujeres premenopáusicas (30) y postmenopáusicas (31), pacientes con trastorno hepático (24), fracaso renal (30), sin cáncer de mama (24) y con cáncer mamario (30), metástasis óseas, osteoporosis vertebral primaria (27), hiperparatiroidismo primario (16), enfermedad ósea de Paget activa (18), mieloma múltiple (18), y pacientes con hipercalcemia de origen maligno antes y después del tratamiento con pamidronato (28). Los cambios en los marcadores séricos y urinarios fueron similares en la mayoría de las enfermedades óseas de origen metabólico. Sin embargo, la diferencia de los niveles de los marcadores séricos entre los controles sanos y los pacientes afectos de osteoporosis vertebral primaria, o hiperparatiroidismo primario, aumentó. En el mieloma múltiple, todos los marcadores séricos y urinarios se elevaron (p<0.05). En carcinoma de mama la afectación ósea reflejó incrementos significativos en todo los marcadores (p<0.01), exceptuando los valores de U-CTX y S-CTX. En la hipercalcemia de origen maligno, los cambios inducidos por el pamidronato en los biomarcadores eran pronunciados para U-CTX y S-CTX y S-NTX. La disfunción hepática y el fracaso renal se asociaban a niveles elevados de todos los marcadores séricos (p<0.05). Los autores afirman que las medidas séricas reflejan resorción del hueso de una forma similar que las obtenidas por mediciones de los marcadores urinarios. Puesto que los marcadores de suero superan algunas de las limitaciones de los marcadores urinarios, su uso mejora la valoración de las patologías óseas.

 

Tratamiento

 

Se han de tratar sólo los enfermos sintomáticos. Como ya se ha mencionado previamente, un gran número de pacientes no requiere tratamiento al ser la enfermedad localizada o asintomática. Se investiga sobre nuevos tratamientos en la EP, aunque el tratamiento actual se basa en el manejo de bifosfonatos y de calcitonina. Estos fármacos producen un efecto supresor sobre la actividad de la EP inhibiendo la resorción. La alteración del recambio óseo produce ciertas manifestaciones, como el dolor primario, hipercalciuria e hipercalcemia e insuficiencia cardiaca, que pueden ser tratadas con inhibidores de la resorción. Las indicaciones del tratamiento son el dolor persistente, la compresión nerviosa, deformidad ósea de progresión rápida que dificulta la marcha, hipercalcemia e hipercalciuria, insuficiencia cardiaca, fracturas óseas de repetición y la falta de fusión de

los fragmentos.Si el paciente es sintomático y los signos de actividad son leves, los síntomas pueden estar en relación con fenómenos degenerativos articulares. En estos casos el tratamiento debe limitarse a la prescripción de analgésicos (paracetamol) y/o antiinflamatorios. Si los síntomas tienen las características propias de la EP y hay signos de actividad biológica moderada o intensa, debe iniciarse un tratamiento con fármacos moduladores de la actividad ósea. Se utilizan como moduladores óseos la calcitonina, el etidronato y la mitramicina. Si se utilizan semanas antes de la cirugía ortopédica, pueden reducir el sangrado. También responden al tratamiento supresor las fisuras corticales y las fracturas. La calcitonina de salmón por vía subcutánea, y el etidronato, tienen similar intensidad de acción si se emplean como primera elección terapéutica, aunque la calcitonina tiene superior eficacia en la supresión del dolor y en ulteriores tratamientos en enfermos ya tratados. Las dosis más elevadas de etidronato en períodos largos se acompañan de osteomalacia, por lo que su uso no es aconsejable.En formas muy activas, y después de agotar la respuesta a dosis superiores de calcitonina o a la administración simultánea de etidronato y calcitonina, se puede ensayar la mitramicina, en perfusión intravenosa. Cuando se utiliza la mitramicina la actividad de la enfermedad decrece de forma espectacular, con mejorías clínicas importantes. Su efecto a medio plazo es menos espectacular, ya que a los 4-6 meses reaparece la actividad de la enfermedad. La duración del tratamiento, tanto con calcitonina como con etidronato, raras veces debe superar los 6 meses, puesto que ambos fármacos pierden actividad o presentan efectos adversos en períodos más prolongados. Su duración exacta es difícil de precisar y está condicionada por la mejoría de los síntomas y de los parámetros de actividad. Hoy en día y con los nuevos difosfonatos (clodronato, alendronato, pamidronato...) la enfermedad puede inactivarse durante períodos prolongados, por lo que en el futuro, el tratamiento de la enfermedad y sus indicaciones variarán sustancialmente, al poder alterar por fin, de forma sensible, su historia natural. También se está valorando la actividad que los bifosfonatos tienen en las enfermedades con resorción ósea aumentada, como diversas neoplasias osteolíticas.

 

A randomized, double-blind comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Paget's disease of bone. Paget's Risedronate/Etidronate Study Group. Miller PD, Brown JP, Siris ES, Hoseyni MS, Axelrod DW, Bekker PJ Am J Med 1999 May;106(5):513-20

Los autores del artículo han tratado de comparar la eficacia y tolerabilidad del risedronato oral y del etidronato en el tratamiento de la enfermedad ósea de Paget, en varios centros de los Estados Unidos. Así, 62 pacientes de 12 centros en América del Norte recibieron 30 mg diarios, durante dos meses, de risedronato y otros 61 pacientes recibieron etidronato, 400 mg diarios, durante seis meses en un estudio aleatorio, doble-ciego. Se obtuvieron los valores plasmáticos de la fosfatasa alcalina total y de la fosfatasa alcalina ósea, además del control de las cifras de deoxipiridinolina urinaria durante 12 a 18 meses.A los 12 meses se normalizaron los valores de la fosfatasa alcalina plasmática en el 73 por ciento de los pacientes tratados con risedronato comparado con el 15 por ciento obtenido de los pacientes tratados con el etidronato (p<0.001). El tiempo medio de la

normalización de los valores plasmáticos fue de 91 días en los pacientes tratados con risedronato y de más de 360 días para los pacientes tratados con etidronato (p<0.001); las recaídas fueron de un 3 por ciento en el grupo del risedronato y de un 15 por ciento en el grupo del etidronato (p<0.05). Al mes del segundo ciclo, el 18.53 por ciento de los pacientes tratados con el risedronato y el 14 por ciento del grupo del etidronato permanecían en remisión bioquímica. Los valores de la deoxipiridinolina urinarios se normalizaron en el 87 por ciento de pacientes tratados con risedronato y en el 57 por ciento de pacientes tratados con etidronato (p<0.01); los valores séricos de la fosfatasa alcalina ósea se normalizaron en el 73 por ciento de pacientes tratados con risedronato y en el 18 por ciento de los pacientes tratados con etidronato (p<0.001). Los pacientes que habían recibido etidronato previamente tuvieron una respuesta lenta al etidronato, pero no al risedronato. La disminución del dolor fue estadísticamente significativa en el grupo del risedronato, pero no en el grupo del etidronato. Se toleraron bien ambas drogas. Los autores concluyen afirmando que, aunque el tratamiento con etidronato es eficaz, el risedronato ofrece una terapia de menor duración, remisión más prolongada y favorable reducción significativa del dolor, proporcionando remisión adicional en aquellos pacientes que no respondieron de forma favorable al tratamiento previo con etidronato.

 

Treatment of Paget's disease of bone with alendronate. Lombardi A Bone 1999 May;24(5 Suppl):59S-61S

Los autores del artículo afirman que el tratamiento oral con alendronato provoca una marcada supresión del recambio óseo y produce una mejoría clínica en los pacientes con EP. Los niveles de fosfatasa alcalina sérica disminuyeron intensamente a partir del tratamiento, siendo más pronunciada que la observada con el tratamiento de etidronato y calcitonina, que suelen reducir los niveles plasmáticos de la fosfatasa alcalina un promedio de un 40 a un 50 por ciento. La administración del alendronato reduce, también, notablemente los niveles urinarios de los marcadores de resorciónal tiempo que mejora radiológicamente la osteolisis pagética. La mayoría de los pacientes tratados con alendronato normalizó el nivel plasmático de fosfatasa alcalina a los seis meses de tratamiento. Es probable que la duración de la respuesta al tratamiento esté en relación con la duración de remisión. Por consiguiente, aquellos pacientes que responden al tratamiento con alendronato, sobre todo aquellos que normalizaron sus niveles de fosfatasa alcalina, probablemente mantendrán la remisión bioquímica durante varios años. De hecho, datos inéditos preliminares parecen indicar que el alendronato es capaz de producir remisión bioquímica a largo plazo en la mayoría de pacientes. Además de su eficacia, seguridad y tolerabilidad, el alendronato perfila como un fármaco muy práctico en el tratamiento de la EP, según afirman los autores.

 

Bisphosphonates in the treatment of malignant bone disease. Berenson JR, Lipton A Annu Rev Med 1999;50:237-48

Aquellos tumores que promueven la lisis ósea suelen tener una activación de los osteoclastos y un aumento de la resorción ósea. Los osteoclastos pueden activarse directamente por la producción de factores endógenos por un tumor maligno o por otras células no malignas. Los bifosfonatos, fármacos que se utilizan en el tratamiento de la EP, reducen la actividad osteoclástica y, de esta manera, la resorción ósea. Desde que estos agentes se mostraron efectivos en el tratamiento de otras enfermedades asociadas con el incremento de la resorción ósea, incluso la hipercalcemia y la EP relacionadas con el cáncer, diversos estudios han intentado analizar el papel que los bifosfonatos desempeñan en los pacientes con metástasis óseas osteolíticas. Los autores del artículo realizaron un estudio aleatorio, doble-ciego mostrando la eficacia de estos fármacos en la reducción de las complicaciones esqueléticas de aquellos pacientes con metástasis óseas por cáncer de mama y mieloma múltiple, aunque recomiendan una mayor profundización en esta posible nueva indicación.

ENFERMEDAD DE PAGET Etiología y Patogenia. La enfermedad de Paget, u osteitis deformante, esun trastorno crónico, lentamente progresivo y de etiología desconocida pese a las muchas teorías que se han formulado con el correr de los años. Paget creía que la enfermedad era inflamatoria, y su punto de vista es sostenido por algunos autores posteriores. Estas teorías acerca de su origen incluyen autoinmunidad, anomalías endocrinas, etc. Características Clínicas Los maxilares se encuentran afectados en el 17 % de los casos, por lo general, de manera bilateral y simétrica, pero es dos veces más frecuente en el maxilar superior que en la mandíbula; también se puede encontrar, crecimiento de maxilar, mandíbula y cráneo. En la Cavidad Bucal las afecciones son comunes. El agrandamiento de la cresta alveolar en un paciente desdentado determina que las prótesis pierdan paulatinamente su asiento, puede ser el primer síntoma de la enfermedad. Los dientes pueden migrar, ocasionalmente se aflojan, y pueden desarrollarse diastemas. Características Radiográficas Las imágenes radiográficas características de laúltima etapa de la enfermedad, se relacionan con una disposición irregular del hueso recién formado, que produce un patrón de parches Dr.Hugo Tejada Pradell 2 Medicina Estomatológica _________________________________________________________________________________ radiopacos denominado “copos de algodón“. En los ma

xilares, este patrón se asocia con hipercementosis radicular, pérdida de la lámina dura, pérdida del espacio del ligamento periodontal y resorción de raíces.Histopatología Se desarrolla un patrón histológico característico, conocido como” mosaico “ó “sierra “, debido a la formación irregular de hueso, con numerosas líneas cementarias ó inversas. Tratamiento Es sintomático; consiste en analgésicos; también son efectivos la calcitonina y el bisfofonato, que son antagonistas de la Paratohormona, ya que evitan la resorción y el depósito óseo, lo que produce reducción en los índices bioquímicos,de fosfatasa alcalina e hidroxiprolina.

Osteítis deformantePara otros usos de este término, véase Osteítis.

Osteítis deformante

Clasificación y recursos externos

CIE-10 M 88

CIE-9 731.0

OMIM 602080

DiseasesDB 9479

MedlinePlus 000414

MeSH D010001

 Aviso médico

La osteítis deformante o enfermedad de Paget es una enfermedad inflamatoria del tejido óseo no metabólica de causa desconocida, aunque se piensa que puede representar una neoplasia benigna de las células formadoras del hueso que conlleva un alto riesgo de generar un osteosarcoma agresivo.1 También se ha sugerido una causa viral que produce un exceso de destrucción y restauración ósea a la que se asocian deformidades porque la restauración se realiza de forma desordenada. Más del 3 por ciento de las personas mayores de 50 años presentan lesiones aisladas, aunque la enfermedad clínicamente importante es mucho menos frecuente. La posibilidad de que la enfermedad se presente varias veces en la misma familia es alta.

Esta enfermedad fue descrita por primera vez en 1876 en una reunión de la Sociedad Médico Quirúrgica, en Inglaterra, por Sir James Paget, cirujano británico muy reconocido. Conocida como enfermedad de Paget, esta enfermedad ósea no debe confundirse con la enfermedad de Paget extramamaria o con la enfermedad de Paget de seno, que son dos padecimientos malignos que también llevan el nombre de este médico.

Índice

1 Anatomía patológica 2 Etiología 3 Manifestaciones clínicas 4 Tratamiento 5 Hallazgos radiológicos 6 Pruebas de laboratorio 7 Epidemiología 8 Véase también 9 Bibliografía 10 Referencias

Anatomía patológica

La principal característica de la enfermedad es un aumento de la resorción y de la formación de hueso. En su fase precoz, la resorción predomina con lo que se pierde densidad ósea. Esta fase se denomina a menudo fase destructiva u osteoporótica y suele cursar con un balance de calcio negativo. Este predominio de la resorción va seguida de la formación de hueso nuevo, progresivamente más denso a medida que se reduce la resorción llegándose finalmente a un balance de calcio positivo. La remodelación ósea está enormemente aumentada en la fase precoz de la enfermedad, hasta 20 veces su valor normal.

El hueso pagético se caracteriza macroscópicamente por la presencia de lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas. Microscópicamente se observa un aumento en el número y tamaño de los osteoclastos, con múltiples núcleos pleomórficos. Cuando se estudia el hueso de las lesiones blásticas se observa un tejido desestructurado con líneas de cemento entrecortadas que parecen un mosaico. Se observa un incremento en la producción de interleukina L6 y las células son más sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3.

La mayor remodelación ósea se correlaciona con un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina que son más altos en la enfermedad de Paget que en cualquier otro caso (excepto en el caso de una hiperfosfatasemia hereditaria). Las concentraciones de calcio y fosfato son normales debido la deposición de estas sustancias sobre el hueso neoformado y por la regulación de la hormona paratiroidea. La resorción ósea implica no solo sustancias minerales sino también orgánicas y productos como la hidroxiprolina o complejos de hidroxipiridio que no son reutilizados para la formación de hueso nuevo y que se eliminan en la orina. Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr) y desoxipiridinolina (D-Pyr) liberados del colágeno durante la resorción osteoclástica se

utilizan como marcadores para diagnosticar la condición aunque suele ser suficiente la determinación de la fosfatasa alcalina que está muy aumentada.

Etiología

No se conocen las causas de la enfermedad. Algunas de sus manifestaciones pueden ser suprimidas con glucocorticoides, salicilatos y fármacos citotóxicos pero no hay evidencia de que se trate de un proceso inflamatorio. El hecho de que se hayan encontrado inclusiones en el citoplasma y núcleo de los osteoclastos que se asemejan a las nucleocápsides del virus de la rubéola, con positividad de los anticuerpos monoclonales hacia los antígenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso por estos virus. Evidencia adicional de que los virus de la rubeóla podrían estar implicados en la génesis de la enfermedad son los resultados de algunos estudios in vitro en los que células CD34+ derivadas de médula ósea normal transducidas con el gen de la nucleocápside del virus de la rubeóla se diferencian en osteoclastos polinucleados que reabsorben hueso. Sin embargo, la distribución universal de los paramixovirus y la localización preferente en determinadas áreas geográficas hace pensar que debe intervenir, adicionalmente, algún factor genético.

Se ha detectado enfermedad de Paget en familias, y se ven afectados individuos de varias generaciones con un patrón hereditario consistente con una transmisión autosomal dominante. En algunas familias se ha mapeado la enfermedad en el locus 18q21-22, pero esto no ocurre en otras, lo que indica una heterogenidad genética.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget depende del estadio de la enfermedad y de los huesos que están implicados. En la mayor parte de los casos la enfermedad es asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías de cabeza o de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevación anormal de la fosfatasa alcalina. En otros sujetos se observa una hinchazón o deformación de los huesos largos y desarrollan una cojera debida a la diferencia en la longitud de las piernas. El ensanchamiento del cráneo no es observado en la mayor parte de los enfermos, a menos que usen sombrero. Muchos individuos permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo, mientras que los sintomáticos y con mayores niveles de hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina sérica son los más propensos a la aparición de nuevos síntomas. Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas que a veces pueden ser agudos. La localización craneofacial conlleva frecuentemente sordera por implicación directa de los huesecillos del oído interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epífora y excepcionalmente dolores neurálgicos. Puede producirse complicaciones más serias de la enfermedad cuando el crecimiento óseo en la base del cráneo (platibasia) comprime el cerebelo.

El flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas por la enfermedad de Paget debido a la elevada vascularización del hueso pagético, que va acompañada por una vasodilatación cutánea que se refleja en un aumento de temperatura que se observa clínicamente. Cuando la enfermedad ha progresado hasta implicar un tercio o más del esqueleto el aumento del flujo de sangre ocasiona un aumento del gasto cardíaco que raramente progresa a una insuficiencia cardíaca. Las

fractura patológicas pueden producirse en cualquier estadio de la enfermedad aunque son más frecuentes en la fase destructiva de la misma. Pueden producirse espontáneamente o como consecuencia de cualquier trauma ligero. Las fracturas completas (*) son a menudo transversas como si el hueso se hubiera quebrado como un pedazo de tiza.

Aunque la excreción de calcio no cambia significativamente suele estar algo aumentada en la fase resortiva lo que explicaría la mayor incidencia de cálculos renales observada en estos pacientes. La hiperuricemia y la gota son frecuentes en estos pacientes.

La complicación más grave es la degeneración sarcomatosa cuya incidencia es £1%y es la principal causa del sarcoma óseo del adulto. Los sarcomas más frecuentes se observan en el fémur, el húmero, el cráneo, los huesos faciales y en la pelvis. La degeneración ósea se produce generalmente en forma de osteosarcoma (*) aunque también es posible un fibrosarcoma o un condrosarcoma. La aparición súbita de dolor muy intenso, aumento del dolor existente o aumento explosivo de la fosfatasa alcalina puede hacer sospechar de un sarcoma. La confirmación radiológica puede ser difícil por lo que se recurre a la TC y a la RMN. Los tumores son multicéntricos en un 20% de los casos. Una vez aparecido el tumor, la prognosis es mala: la cirugía ablativa no suele tener muchos éxitos y los osteosarcomas derivados de la enfermedad de Paget, rara vez responden a la quimioterapia.

Tratamiento

Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y no tener síntomas. El tratamiento comienza a ser necesario cuando hay complicaciones como dolor persistente a algunos huesos, compresión neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formación de cálculos renales y la repetición de fracturas.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroídicos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados.

Los bifosfonatos pueden inhibir la resorción ósea y son generalmente bien tolerados. El etidronato es moderadamente efectivo aliviando los síntomas pero no reduce los parámetros bioquímicos marcadores de la enfermedad. El etidronato también inhibe la mineralización ósea pero produce osteomalacia. Los últimos bifosfonatos como el tiludronato, el pamidronato, el risedronato y sobre todo el alendronato son mucho más potentes que el etidronato y no originan defectos en la mineralización.

El alendronato y el risedronato se administran por vía oral, pero son muy pobremente absorbidos por el tracto digestivo y deben ingerirse en ayunas, 30 minutos antes de cualquier comida para evitar una interferencia con los alimentos. El pamidronato se utiliza por vía intravenosa en forma de infusión a razón de 30 mg/día. Las respuestas a estos bifosfonatos son bastante rápidas y los niveles urinarios de hidroxiprolina y compuestos de piridinio caen rápidamente. La fosfatasa alcalina también disminuye seguidamente. Estos cambios suelen ir acompañados de fiebre que remite rápidamente.

Los pacientes tratados con bifosfonatos deben recibir suplementos de calcio (entre 1 y 1.5 g) y 400 U.I de vitamina D. En 6 meses de tratamiento, se observan mejoras radiográficas sobre la lesiones líticas.

La calcitonina se utiliza mucho menos desde la introducción de los bifosfonatos. Sin embargo, la calcitonina es todavía útil en aquellos enfermos que no toleran los bifosfonatos. La administración de calcitonina humana, de cerdo o de salmón reduce la hiperfosfatasemia alcalina y la excreción urinario de hidroxiprolina. La administración de calcitonina disminuye el dolor debido a la supresión de la lesión pagética, pero también por mecanismo analgésico central. Las dosis de calcitonina suelen ser de 50 a 100 UI diarias administradas por vía subcutánea, aunque a veces es posible reducir las dosis a 3 días a la semana. Las dosis de la calcitonina en spray nasal suelen ser de 200 UI/d.

Hallazgos radiológicos

Enfermedad de Paget del coxal derecho. Hombre de 80 años.

Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son, por el general afectados. Los más característicos se encuentran en el raquis y el cráneo: en el raquis se puede observar una trabeculación basta vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas. En el cráneo se observan zonas radiolucentes en los huesos frontales, parietales y occipitales. En la fase avanzada hay un ensanchamiento y engrosamiento de todo el cráneo con zonas con manchas de mayor densidad. En los huesos largos, se observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte convexa de la tibia y el fémur, que representan zonas líticas. Los cambios en la pelvis reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma.